國立清華大學風險評估表(請參照風險評估說明檔) 留存三年 2012.10.

05 初版

系所中心 實驗場所名稱 評估日期 評估人員簽名 聯絡電話 審核者簽名(實驗室負責人)

製程/實驗名稱：

4. 6.
1.實驗或製程
2.辨識危害及後果 3.現有防護設施 評估 控制後預
及名稱
風險 估風險
作業條件 風 5.降低風險所採取之控制措施 風
嚴 可 嚴 可
實驗或製 危害 危害可能造成後果 險 險
編號 作業 作業 機械/設 能源/化學 作業 工程控制 管理控制 個人防護具 重 能 重 能
程名稱 類型 之情境描述 等 等
週期 環境 備/工具 物質 資格 度 性 度 性
級 級
說明 依據相對危害類 係指可避免或降 係指可降低危害 指可避免人員與 實驗室依風險評估結果規劃及實
依據
實驗 型描述可能造成 低危害事件發生 事件發生可能性 危害源接觸，或減 施降低風險之控制措施
全實
頻率 後果之情境 可能性或後果嚴 或後果嚴重度之 輕人員接觸後之
驗項 例如：
重度之裝置或設 管理措施 後果嚴重度的個
例如 目可 可參考風險評估
備 人用防護器具 工程控制方式降低危害事件發生
一般 能產 說明二(2.2) 例如：
幾次/ 可能性或減輕後果嚴重度，
安全 生之 例如： 例如：
週 教育訓練、
衛生 危害 如連鎖停機系統、釋壓裝置、隔音
漏電斷路器、 呼吸防護(何種類
幾次/ 抽風櫥 教育 各類合格證、 裝置、警報系統、護欄
可參 型)
月 或 訓練 接地設施、
考風 健康檢查、 管理控制方式降低危害事件發生
防護衣(何種等
手套箱 危害 險評 消防設施、 可能性或減輕後果嚴重度，
由實 能源指放 通識 緊急應變程序、 級)
所使用 估說
驗室 或 射性物質 教育 承液盤、 如機械設備自動檢查、教育訓練、
請依實驗 之設備 明二 人員進出許可、 手部防護(何種類
自行 略 略 略 標準作業程序、工作許可、安全觀 略 略 略
名稱填寫 附有抽 皆須表 化學品應 訓練 (2.2) 通風排氣裝置、 型)
編碼 上鎖/掛簽、 察、安全教導、緊急應變計畫及其
氣設備 列 全數表列 毒化
列冊 洩漏偵測器、 安全面罩、 他相關作業管制程序
之工作 例： 各種標準作業程
物緊
實驗台 例： 緊急遮斷閥 序（SOP） 安全眼鏡、
急應 人體從建築物、施
變通 墜落/ 工架、機械、設 防火櫃 工作指導書 護目鏡、
識級 滾落 備、梯子、斜面等
定期檢查、 安全鞋、
教育 處墜落
訓練 作業人員全程監 安全帶、
例： 容器、裝置因物 視
安全帽
理的壓力而破
物體 裂之情況，包含
破裂 壓壞在內

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 包含起因於暴
例： 露於輻射線、有
害光線之障
與有 害、一氧化碳中
害物 毒、缺氧症及暴
等之 露於高壓、低壓
接觸 等有害環境下
之情況

指接觸帶電體
例： 或因通電而人
感電 體受衝擊之情
況
※本風險評估表經核備後請實驗室確實實施。
※填表請參閱風險評估說明檔案，環安中心網頁表格下載  安全衛生組風險評估說明檔及相關表格
※化學物質應全數表列，如品項過多請填於下方。
化學物質全品項：
※表格如不敷使用請自行增加。

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