LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA (LPM/AM 37) Pin 2/2004)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Dalam Negeri

BORANG PERPINDAHAN CALON I/ Antara Negeri

PEPERIKSAAN UPSR TAHUN 2017

Borang ini hendaklah dipenuhkan dalam 6 salinan (Bagi calon sekolah sila sertakan satu salinan Surat Permohonan / Kelulusan Pertukaran Sekolah). 5
salinan borang ini dan Dokumen Kerja Kursus, PEKA dan PAFA calon hendaklah dihantar / diserahkan kepada Guru Besar / Pengetua sekolah baru.
Guru Besar / Pengetua sekolah baru hendaklah melengkapkan Bahagian B dan menghantarkannya ke Jabatan Pelajaran Negeri dalam 4 salinan.

BAHAGIAN A : (Dipenuhkan oleh sekolah asal calon)

No. Sekolah 1
Nama Sekolah S K T A P A N G
Nama Calon N U R U L A K M A H A N I B I N T I A D I K H U Z A I R I L
No KP/SB 0 5 0 4 1 0 0 7 0 3 6 6 MATA PELAJARAN YANG DIDAFTARKAN
Angka Giliran DA 3 5 3 1 1 3 0 KOD MATA PELAJARAN KOD MATA PELAJARAN
Tarikh Lahir 1 0 0 4 0 5 HHBBTT O11 BAHASA MELAYU (PEMAHAMAN)
1 - Melayu/Bumiputra 2 - Cina 3 - India 4 - Lain-
Keturunan 1 lain 5 - Bukan Warganegara O12 BAHASA MELAYU (PENULISAN)
Agama 1 1 - Islam 2 - Lain-lain O13 BAHASA INGGERIS (PEMAHAMAN)
Jantina 2 1 - Lelaki 2 - Perempuan O14 BAHASA INGGERIS (PENULISAN)
O15 MATEMATIK
Saya sahkan segala maklumat dalam borang ini adalah betul O18 SAINS

DOKUMEN KERJA KURSUS, PEKA & PAFA

(Tandatangan dan Cap Guru Besar/Pengetua) Sila tandakan X bagi dokumen Kerja Kursus, PEKA & PAFA yang disertakan

UPSR PMR SPM/STPM

PAFA PAFA PAFA

PEKA PEKA ULBS
PLBS KH PIL 1/2/3/4
No. Tel: 09-7651173 GEOGRAFI
SEJARAH
Tarikh : 26 MAC 2017 PLBS

BAHAGIAN B : (Dipenuhkan oleh sekolah yang menerima calon)

No. Sekolah
Nama Sekolah
Nama Calon
No KP/SB Adalah disahkan bahawa pelajar ini telah mendaftar di sekolah ini dan semua
dokumen Kerja Kursus, PEKA dan PAFA telah diterima. Bersama ini disertakan
kiriman wang atau wang pos.
No. ___________________bernilai RM _______________
untuk bayaran wang perpindahan calon.

No. Tel:
(Tandatangan dan Cap Guru Besar/Pengetua) Tarikh:

BAHAGIAN C: (untuk kegunaan JPN yang menerima calon) BAHAGIAN D: (untuk kegunaan JPN calon mendaftar)
Catatan: Hanya perlu diisi bagi perpindahan calon antara negeri

(Tandatangan dan Cap KPP Penilaian & Peperiksaan) (Tandatangan dan Cap KPP Penilaian & Peperiksaan)

Rekod calon telah dikemaskini pada: Rekod calon telah dikemaskini pada:

BAHAGIAN E: (untuk kegunaan PPD yang menerima calon) BAHAGIAN D: (untuk kegunaan JPN calon mendaftar)
Catatan: Hanya perlu diisi bagi perpindahan calon antara negeri

(Tandatangan dan Cap Pegawai Peperiksaan PPD) (Tandatangan Pegawai yang menguruskan)

Rekod calon telah dikemaskini pada: Rekod calon telah dikemaskini pada:
PERINGATAN:
Guru Besar/ Pengetua perlu melaksanakan proses perpindahan calon seperti biasa sekiranya ada permohonan walaupun tarikh tutup perpindahan.