UNITED INDIA INSURANCE COMPANY LIMITED

ENDORSEMENT SCHEDULE
GROUP HEALTH POLICY
UIN NO. IRDA/NL-HLT/UII/P-H/V.1/236/13-14

Policy Number 2229002818P106549230 Department Health

Previous Policy
2229002817P107551085 
Number

Type of Policy Group Health Policy Business Channel code BRC0000265 

Policy Start Date 27/07/2018 Policy End Date 26/07/2019

Endorsement No 32 Endorsement Effective Date 26/07/2019

M/s R SYSTEMS INTERNATIONAL

Insured's Name Issuing Office 222900
LTD

Address PLOT NO - 40, BLOCK- C, SECTOR- Office Address 218-222, KSHITIJ COMPLEX, IIND
59, NOIDA FLOOR,
SECTOR-4, VAISHALI, GHAZIABAD -
GAUTAM BUDDHA NAGAR 201010
UTTAR PRADESH GHAZIABAD
201307 201010
UTTAR PRADESH

SAC Code: 9971 

Customer GST/UIN No.: 09AABCR9541B1ZG 
Office GST No.: 09AAACU5552C1ZH 
Debit Note No. & Date: 19105823044D01 & 26/07/2019 
Original Invoice No. & Date: 2818I106549230 & 20/08/2018 
Amount Subject to Reverse Charges-NIL

Insured Request No. & Date 201907263178514 & 26/07/2019

Endorsement Type Addition Endorsement

Endorsement Premium : 69,419.00

Endorsement CGST(9%) : 6,248.00
Endorsement SGST(9%) : 6,248.00
Endorsement Stamp Duty : 0.00
Total Endorsement Premium : 81,915.00
REASON FOR ENDORSEMENT: AT THE REQUEST OF THE INSURED, IT IS HEREBY DECLARED AND AGREED THAT 115 LIVES.... FROM...
HEMANT KUMAR BERA .... TO.... B/O JYOTI KUMARI RAJPUT.... ARE ADDED TO THE POLICY AS PER LIST
W.E.F. DATE OF JOINING. CORRECTION IN DETAILS ARE UPDATED IN THE POLICY AS PER LIST.
INCONSEQUENCE THEREOF AN ADDITIONAL PREMIUM OF RS.81915/- (INCLUDING GST) IS BEING
CHARGED FROM THE INSURED. ALL OTHER TERMS AND CONDITIONS OF THE POLICY REMAINS
UNALTERED.
 
ENDORSEMENT WORDING: Notwithstanding anything contained herein to the contrary it is hereby declared and agreed that
in consideration of the payment of additional premium of 81915 the following group stands included
under the within mentioned policy with effect from 26/07/2019.

TPA Sl.No Sum Date Of Preexisting

Sl.No. Name Age Gender Relationship Premium
Name Group Insured Joining Illness
 Vidal 
Health
 Shubha 
TPA  24   4   38  Female   Spouse   800000  27/07/2018       
Bindal
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Gurubaksh 
TPA  10115   1   29   Male   Self   400000          
Singh
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Amarpal 
TPA  10115   2   70   Male   Father   400000          
Singh
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Satendar 
TPA  10115   3   65  Female   Mother   400000          
Kaur
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Vanya 
TPA  433   3   0   Female   Daughter   400000          
Rawat
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10345   4   Sohan Devi   53  Female   Mother   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10345   5   Nutan   29  Female   Spouse   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10346   1   Sumit Jagia   38   Male   Self   600000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10346   2   Krisha Jagia   10  Female   Daughter   600000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10346   3   Garv Jagia   7   Male   Son   600000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shashi 
TPA  10346   4   38  Female   Spouse   600000          
Jagia
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Gaurav 
TPA  10348   1   35   Male   Self   400000          
Saxena
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Garima 
TPA  10348   2   35  Female   Spouse   400000          
Nigam
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health  Baby Of 
TPA  322   3  Rashmi  0   Female   Daughter   400000          
PVt Bisht-1
Ltd.
 Vidal 
Health  Baby Of 
TPA  322   4  Rashmi  0   Female   Daughter   400000          
PVt Bisht-2
Ltd.
 Vidal 
Health
 Rubi 
TPA  9998   3   0   Female  Daughter   400000          
Chauhan
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 B/O 
TPA  795   5   0   Male   Son   400000          
Preiyamveda
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  786   5   B/O Aarti   0   Male   Son   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10223   4   Sunil Jain   0   Male   Father   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health  B/O Jyoti 
TPA  1158   5  Kumari  0   Female   Daughter   400000          
PVt Rajput
Ltd.
 Vidal 
Health
 Hemant 
TPA  10289   1   26   Male   Self   400000          
Kumar Bera
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Arun Kumar 
TPA  10289   2   51   Male   Father   400000          
Bera
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10289   3   Vishnu Bera   44  Female   Mother   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Virendra 
TPA  10298   2   63   Male   Father   400000          
Kaurav
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Anita 
TPA  10298   3   50  Female   Mother   400000          
Kaurav
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Monika 
TPA  10298   4   32  Female   Spouse   400000          
Kaurav
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Chandan 
TPA  10300   1   37   Male   Self   600000          
Mishra
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Anika 
TPA  10300   2   2   Female   Daughter   600000          
Mishra
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Anwesha 
TPA  10300   3   7   Female   Daughter   600000          
Mishra
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10300   4   Swati Mishra  30  Female   Spouse   600000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Abhinav 
TPA  10303   1   35   Male   Self   400000          
Saxena
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Mr. Ratan 
TPA  10303   2   59   Male   Father   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Mrs. Shaila 
TPA  10303   3   60  Female   Mother   400000          
Kulshrestha
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Ribhav 
TPA  10303   4   1   Male   Son   400000          
Saxena
PVt
 Ltd.
 Vidal 
Health
 Mrs. Rini 
TPA  10303   5   32  Female   Spouse   400000          
Srivastava
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Mahesh 
TPA  10304   1   30   Male   Self   400000          
Varde
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Gurusidh 
TPA  10304   2   72   Male   Father   400000          
Varde
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Sangita 
TPA  10304   3   63  Female   Mother   400000          
Varde
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Piyush 
TPA  10306   1   27   Male   Self   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10306   2   Jaishivi   1   Female   Daughter   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Poonam 
TPA  10306   3   27  Female   Spouse   400000          
Devi
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Ankur 
TPA  10308   1   30   Male   Self   400000          
Shukla
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 ZEESHAN 
TPA  10309   1   30   Male   Self   400000          
SURIZAI
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10310   1   Sharif Khan   28   Male   Self   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10313   1   Kapil Verma   38   Male   Self   600000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10313   2   Pihu Verma   6   Female   Daughter   600000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health  Hari 
TPA  10313   3  Shankar  65   Male   Father   600000          
PVt Verma
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10313   4   Usha Verma   63  Female   Mother   600000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shweta 
TPA  10313   5   35  Female   Spouse   600000          
Verma
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Paras 
TPA  10315   1   24   Male   Self   400000          
Bansal
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Hariom 
TPA  10315   2   54   Male   Father   400000          
Bamsal
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Sangria 
TPA  10315   3   49  Female   Mother   400000          
Bansal
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Ashish 
TPA  10316   1   38   Male   Self   600000          
Tripathi
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10316   2   Arjit Tripathi   6   Male   Son   600000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Poonam 
TPA  10316   3   33  Female   Spouse   600000          
Tiwari
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10319   1   Rahul Rawat  29   Male   Self   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Ramesh 
TPA  10319   2   58   Male   Father   400000          
Chandra
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Geeta 
TPA  10319   3   48  Female   Mother   400000          
Rawat
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shefali 
TPA  10322   1   26  Female   Self   400000          
Kapoor
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Deepak 
TPA  10323   1   27   Male   Self   400000          
Baluni
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Himanshu 
TPA  10290   1   29   Male   Self   400000          
Tewari
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Mohita 
TPA  10290   2   29  Female   Spouse   400000          
Sachdeva
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Tanmay 
TPA  10292   1   33   Male   Self   400000          
Jain
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10292   2   Kratika Jain   29  Female   Spouse   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Himanshu 
TPA  10293   1   36   Male   Self   400000          
Dixit
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10293   2   Digvijay Pal   70   Male   Father   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10293   3   Aarav Dixit   6   Male   Son   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Anshu 
TPA  10293   4   34  Female   Spouse   400000          
Sharma
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10294   1   Anjul Jain   27   Male   Self   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Vinod 
TPA  10295   1   36   Male   Self   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10295   2   Ram Nath   67   Male   Father   400000          
PVt
 Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10295   3   Shiv Kumari   62  Female   Mother   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Ujjwal 
TPA  10295   4   4   Male   Son   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10295   5   Vijval Kumar   7   Male   Son   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10295   6   Kusum   32  Female   Spouse   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shakti 
TPA  10297   1   31   Male   Self   400000          
Sangwan
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Surender 
TPA  10297   2   65   Male   Father   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10297   3   Vijay Kumari  59  Female   Mother   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Mayur 
TPA  10298   1   32   Male   Self   400000          
Kaurav
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Ganesh 
TPA  10323   2   48   Male   Father   400000          
Baluni
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Avinash 
TPA  10327   1   30   Male   Self   400000          
Pathak
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10327   2   Swarna   0   Female   Daughter   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shweta 
TPA  10327   3   26  Female   Spouse   400000          
Kumari
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Love 
TPA  10328   1   29   Male   Self   400000          
Sachdeva
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Gulshan Rai 
TPA  10328   2   59   Male   Father   400000          
Sachdeva
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10328   3   Raj Rani   60  Female   Mother   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Anant Deo 
TPA  10329   1   33   Male   Self   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shreyansh 
TPA  10329   2   1   Male   Son   400000          
seth
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shristy 
TPA  10329   3   27  Female   Spouse   400000          
Kumari
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 TPA  10333   1   Anuj Kumar   30   Male   Self   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Diksha 
TPA  10333   2   6   Female   Daughter   400000          
Thakur
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Urvashi 
TPA  10333   3   4   Female   Daughter   400000          
Thakur
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10333   4   Man Singh   52   Male   Father   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10333   5   Rama Devi   51  Female   Mother   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shobha 
TPA  10333   6   24  Female   Spouse   400000          
Singh
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shailendra 
TPA  10334   1   42   Male   Self   600000          
Chauhan
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shalabh 
TPA  10335   1   35   Male   Self   400000          
Rajput
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10335   2   Naipal Singh   60   Male   Father   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shakuntala 
TPA  10335   3   58  Female   Mother   400000          
Rajput
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10335   4   Sanshray   7   Male   Son   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10335   5   Shruti   35  Female   Spouse   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health  Prabhu 
TPA  10336   1  Narayan  34   Male   Self   400000          
PVt Mishra
Ltd.
 Vidal 
Health
 Vaanya 
TPA  10336   2   2   Female   Daughter   400000          
Mishra
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10336   3   Dipty Mishra  31  Female   Spouse   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Parmod 
TPA  10338   1   31   Male   Self   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Yash 
TPA  10338   2   1   Male   Son   400000          
Bhardwaj
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Aarti 
TPA  10338   3   31  Female   Spouse   400000          
Sharma
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Sachin 
TPA  10339   1   39   Male   Self   400000          
Goyal
PVt
Ltd.
  Vidal 
Health
TPA  10339   2   Neha Goyal   34  Female   Spouse   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Sachin 
TPA  10341   1   28   Male   Self   400000          
Tyagi
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Jagdish 
TPA  10341   2   68   Male   Father   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Vajindra 
TPA  10341   3   64  Female   Mother   400000          
Rani
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10341   4   Gunjan   30  Female   Spouse   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Shivam 
TPA  10342   1   28   Male   Self   400000          
Singh
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Himanshu 
TPA  10343   1   28   Male   Self   400000          
Gupta
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Hemant 
TPA  10343   2   53   Male   Father   400000          
Kumar gupta
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Sunita 
TPA  10343   3   50  Female   Mother   400000          
Gupta
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
 Ashok 
TPA  10345   1   31   Male   Self   400000          
Kumar
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10345   2   Snehal   0   Female   Daughter   400000          
PVt
Ltd.
 Vidal 
Health
TPA  10345   3   Niranjan Lal   56   Male   Father   400000          
PVt
Ltd.

Subject otherwise to the terms, exceptions, conditions and limitations of this policy

For and on behalf of

    United India Insurance Company Limited
     
   
    Authorised Signatory

Printed By : ARP46674 @ 30/07/2019

Underwritten By : ARP46674 ( DO UW CUM CASHIER )