RSUO PASARREBO

CLINICALPATHWAY
l OGO RS JI. l 8. SlmatupangNo. 30 Jakartanmur 13160
Tel . 840 1127 Fa,. 841 1159 Nama : penis Kef.mln :
Umur : Med. Record :
Diagnosi s Kerja : BEKAS SEKSIO SESAREA : Perkiraan Harl Rawat :

TATA LA KSANA Poliklinik R. Rawat R. Rawat R. Rawat R. Rawat R, Rawat steve

Hari 1 Hatl2 Hari 3 Hari 4 Hari S
Pemertksaan Fisik/Visite V RD 100.000.00
Diagnosis Utam a
Penverta
Komnllkasl
Asse smenKlinis Visite V V V V V RD 500,000.00
Konsulat asi:
Penva kit daJarn V Rp 100,000.00
Anestesl V RD 100,000 .00
Darag rutin, GDS, urin lengkap V RD 150,000 .00
Masa pernben gkuan I perdarahan V Rp 20,00 0.00
%01, SGPT. Ureum -Kreatinin darah V Rp 100,000 .00
Pemeriksaan Penunjang: HBsAg V Rp 50,000 .00
CTG V Rp 150,000.00
USG V Rp 300,000.00

Oksi en V Rp 50,000.00
IVFD V RD 50,000 .00
Partus socoten V
Tindakan
Ekstraksi vakumjfo rsep V
seksio sesarea V RD l ,80H01.17

Oksitosin V V Rp 20,000.00
M etergin V V RD 20,000.00
Ce lo taxim 3K12 Uhar i) V V Rp 90,000.00
Obat Ketcorofen 3x1 supp (1 hari V V Rp 90,000.0 0
Asam mefenamat 3)(500 me V V V Rp 2,700.00
Amoksisilin 3)(500 mJ!: V V V Rp 9,000.00
Hematinlk !x l tab V V V Rp 15,000 .00
Nutrts! Minum/MB MLjMB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest/Jalan Duduk/Jalan Jalan Jalan Jalan
Kesada ran
Hasll (Outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan & r encana pemula ngan Penielasan perialanan penvakitdan inform consen Kontrol poliklinlk
Var;ans

I otal Blava Rp 3,621,101.17

Nama Peraw at Diagnosis: W OE ICO 10 Jents tind akan Kode rC09 CM
u tama
Nama & KodeDokt er Penverta
Kom likasi
v erlflkasl Keuangan

'"

 R5UD PA5AR REBD

CLINICAL PATHWAY
LOGO R5 JI. TB. Simat upang No. 30 Jakart a Tlm ur 13760
Telp. 840 1127 Fax. 841 1159 Nama : [Jenls Kelamln :
Umur : IM ed. Record :
Diagnosis Kerj a : DEMAM DENGUE Perklraan Hari Rawat :

TATA LAK5ANA R. Rawal R. Rawal R. Rawa l R. Rawal Biaya

Polikli nik
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Pemerlksaan Fisik/V isite Rp 67,477. 6B

Hemat ologi (Hb, HI , Trornb osit) V V V V Rp 150,000.00

laboratorium

Radiologi

Kons ultasiGizi Rp 17,16B.47

Konsultasi

Pasang Inl us V V V V Rp 2BO,525.96

Tindakan

Parasela mo l (3d) V V V V Rp 6,000 .00

Inlus calra n (3. 500c(1 V V V V Rp 180,00000
Obat -obatan
Blood set V Rp 20,000 .00
I.V. Kateter V Rp 20,00000
TKTP Rp 1BO,ooO.OO
Diit

-Baring
Mobilisasi -Duduk
-Jalan
-Keadaan Um um Baik
-Demam (. )
Luaran!P ulang - Pen darahan (-)
kesadaran menurun

Diagnosis Akhir ICOX

Diagnosis Utama
DiagnosisPenyerta
Diagnosis Penyerta
Diagnosis Penye rt a
Komplikasi
Keluar Tanggal
Jeni s Tin dakan ICD 9 CM
Foto Thor ax
Scan
EKG

Ookt er PenanMung Jawab Peraw at Rp 921,172.1 1

.............................................

,..

 RSUDPASARRE80
CLINICAL PATHWAY
lOGO RS JI. T8. Slmatupang No. 30 Jakarta Tlmur 13760

Tel p.840 1127 Fax. 84 1 1159

Nama : [Jenls Kelamin I: :
Umur : IMed. Record : :
Diagnosis Kerja : l 5 T RO K E ISKEMIK Perklnan H." Rawat :

TATA LAKSANA R. Rawat R. Raw at R. Rawat R. Raw at R. Rawat R. Rawat Bia ya

Poliklinik
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6-14

PemeriksaanFisik/V isite Rp 67,47768

Hemat ologi lengk ap V Rp 150,000.00
Profillemak( kol t ot, HDL,LDL, TG) V Rp 100,000.00
laboratorium Gula darah puasa dan 2 jam pp V Rp 75,000.00

pro fil urin ( Ur, kr dan asam urat) V Rp 75,000 00

Home ostas is V Rp 100,00000
-Thorax PA V V Rp 32,90059
Radiologi

Ct Scan Kepala
V V Rp 32,926 .01
- Cardiologi V V Rp 100,000 .00

- Rehabilita si Me dik V Rp 100,000 00

Konsultasi V V V V V Rp 600,000 .00
Penvakit dalam V
Paru V V V V V V Rp 600 ,000.00
8edah Saraf V V V V V V Rp 600 ,000.00
EKG V V V V V V Rp 220 ,367.85
kraniotomi V V V V V V Rp 1.860,66754
Tindakan
Pasang Inf us V V Rp 46,754.33
Pasang Kateter V Rp 29,911 68
Aspilet 1x1 V V V V V V Rp 5,6 14.00
ClTICHOUN 3XSOO M G iv V V V V V V Rp 2,100,000 .00
ASERING/8 JAM V V V V V V Rp 840 ,000.0 0
AMLODIPIN 1X S-lD MG V V V V V V Rp 140,000.00
USINOPRIL 1X 5- 10 M G V V V V V V Rp 140,000.00
Obat- obatan
simvast at in 1)(1 V V V V V V Rp 70,000.00
gemfi bro zil 1x3DO V V V V V V Rp 70,000 .00
c1opi dogrel 1x1 V V V V V V Rp 140.00 0.00

-Lunak Rp 210 ,000 .00

Oiit

-Bar ing
Mobilisasi -Duduk
-Jalan
-Keadaan Umum Balk
- Demam (-)
Luaran/P ulang
- Pendarahan (-)
. Nafsumakan membaik

DiagnosisAkhlr
ICD X
Diagnosis Uta rna

Diagnosis Penyerta

Diagnosis Penyerta

DiagnosisPenyerta

Komplikasi
Keluar Tanggal
JenisTindakan ICD 9 CM
FoteThorax
Sca n
EKG

Dokte r Penanggung Jawab Perawa t Rp 8,506 ,619.67

.......................................

'"

 RSUDPASARREBO
CLINICAL PATHWAY
LOGO RS JI.TB.Simatupang No. 30 Jakarta Tlmur 13760
Telp. 840 1127 Fax. 84111S9 Nama : [Jenls Kelamln I: :
Umur : IMed. Record : :
Diagnosis Kerja : ST R 0 K£ HEMORAGIK . Perklra an Hari Rawat :
TATA LAKSANA R. Rawat R. Rawat R. Raw at R. Rawat R. Rawal R. Rawat Biaya
Polik linik
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari4 Hari 5 Hari 6- 14
Pemeriksaan Fisik/Visite Rp 67 ,477.6B
Hem ato logi lengkap V Rp 150,000 .00
Profil lemak( kol tot, HOL,LOL, TG) V Rp 100,000 .00
Laboratoriurn Gula darah pua sa dan 2 j am pp V Rp 75,000.00
profil urin ( Ur, kr dan asam ural) V Rp 75,000.00
Homeostasis V Rp 100,00000
- Thorax PA V V Rp 32.900.59
Radiologi
Ct Scan Kepala V V Rp 32.926.01
- Car diologi V V Rp 100,000.00
- Rehabilila si M edik V Rp 100,000 .00
Konsultasi
Penyakit daiam V V V V V V Rp 600,000.00
Paru V V V V V V Rp 600,000.00
Bedah Saraf V V V V V V Rp 600 ,000.00
EKG V V V V V V Rp 220.367 85
kraniotomi V V V V V V Rp 1,860,667 .54
Tindakan
Pasang Infu s V V Rp 46,754.33
Pasang Kal et er V Rp 29.911 6B
Ma nil ol V V V V V V Rp 1,400,000.00
CITICHOLIN3X500 MG Iv V V V V V V Rp 2.100 .000 00
ASERING/ 8 JAM V V V V V V Rp 840 ,000 00
AM LOOIPIN l X 5-10 M G V V V V V V Rp 140,000 .00
L1 SINOPRIL1X 5·10 MG V V V V V V Rp 140,000 00
Obat-o batan
simvastatin 1xl V V V V V V Rp 70.000.00
gemfib ro zi! lx300 V V V V V V Rp 70.000 00
Phenitoin V V V V V V Rp 30,000.00
Ceftriaxone V V V V V V Rp 30,000 00

-Lunak Rp 210,000 .00

Oiil
TKTP
-Baring
Mobilisasi -Ouduk
-Jalan
· Keadaan Um um Baik
- Demam (.)
l uaran/ Pulang • Pendarahan (. )
kesadaran membaik
• Nafsu makan me mbaik
Diagnosis Akhir ICOX
DiagnosisUtama
Diagnosis Penyerta
Diagnosis Penyerta
Diagnosis Penyerta
Komplikasl
Keluar Tanggal
JenisTindakan ICD 9 CM
Feto Thorax
Scan
EKG

Dokter Penanggung Jaw ab Perawat Rp 9,821.005.67

dr. Gotot Sumantrl, SpS

'"

 RSUD PASAR REBO

CLINICAL PATHWAY
LOGORS n . TB. Sim atup iJng No, 30 Jakart.J Tlmur 13760
TeID. 840 1127Fax. 84111S9 Nama : Jenls Kelamln :
Umur : IMed. Record I:
..
IDiagnos is Kerja : KATARAKLOCALANASTESI Perklraan OPERASI KHU5US : OPERASI • PULANG
.....-.
TATALAKSANA Poliklinlk R. Rawat . R. Rawst R. Rawat ft Raw at R. flaw~t moy.
Hari 1 Hart 2 ~t 13 Ho~ 4 H .~ 5

INDIKASI :

V1SUS V Rp 25.000.00
nNSI Wk. TO > 160/1001,KDnsulke Poll Jan,un. V Rp 15.000.00
Pemerlksaa n Flslk/Visite UMUR> 60 TH, KONSUL KEPOll JANTUNG V Rp 29.000.00
KERATOMETRI V ; Rp 35.000.00
BIOMETRI V . Rp 35.000.00
DPL(HEMATOLOGI) V Rp 25.000.00
LEO V Rp 15,000.00
PTT V Rp 20.000.00
APTT V Rp 20.000.00
lab oratorium
GO S (GlukosaSewaktu), IIka GDS> 200, Konsul Poli PO V Rp 20.000.00

• Thorax PA V Rp 32.900.59
Radlolcgl
.

•SpeslallsJantune V RD 100.000.00

Konsultasi • Speslalls Penyaklt Dalam V RD 100.000.00

• seestausParu (811.1 Ada Keluhan Flslk Batuk. Asthma dan LED> 451 V Rp 100.000.00

• PHACO EMULSI5FlKASI BILASUOAHADA ALATPHACO) V Rp 3.035.571.83

Tindakan • ECCE + IOL(BILA BElUM PUNYAPHACO V

PREOP
• Alpra zolam Tab 1 Tab Malam Rp 5.000.00

POSTOP 3 JAM SEnLAH ooeras!

· Flosa 2 J e re s Tlap Jam sI d Pkl. 21.0 0 W ID V Rp 35.000.00
Obet-obat an
• Polvdex 2 Tetes TiapJam sId Pkl. 21.00 WIB V Rp 35.000.00
• Octb aleon 2 Tetes [llhat Kebutuhan V Ro 35.000.00
• Antlo blUk 3 x sao Mg [rergantu ng Has il Ope ras lnva) V RO 1.500.00
• AntJ Inflama sl (Te rgantung Hasil Opereslnva) V Rp 1.500.00
• Vitamin Tereantunz Hastl Operestnval V Rp 500.00

Dilt
·Lunak Rp 225.DOO .00

·a.,I""
Mooilisa si ·Ouduk
-Jala n
-Kead aen Um um B.a lk
-Dema m ~
luaran/Pulang
- Pendarahan -
'. Nafsu makan membalk
Dlagno sls Akhlr ICDX
Dlaenc sis Utama
Diagno sis Pen verta
Diagnosis Penyerta
Dlean csls Penverta
Komplikasl
Keluar Ienggal
Jenls lindakan ICD9CM
Foto Tho rax

Dokter PenanlUl:unR:Jawa b Perawat Ro 3.945.972.42

dr . 5rl Oetaml, 5pM

'>.
 RSUO PASA RREBO
CLINICAL PATHWAY
lOGORS JI.TB. Simatupang No. 30 Jakarta Timur 13760
Tela . 840 1127 f ax. 841 1159 Nama : Jenis Kelamln I: :
Umur : Med . Record I: :
Diagnosis Kerja : DEMAM TIFOID I Perklr aan Harl Rawat :
TATA LAKSANA Poliklin ik R. Rawat R. Rawat R. Rawat R. Rawat R. Rawat R. Rawat R. Rawat R. Rawat R. Rawat R. Rawat Bi. y.
Har! 1 Hari 2 Hari 3 Har! 4 Had 5 Hari 6 Hari 7 Hari 8 Harl 9 Hari 10
Pemertksaan Fisik/V isite Rp 48.198.34
Hematolcgllengkap V Rp 150.000.00
Test. Widal V V Rp 200.000.00
la boratori um IgM & I, G V V RD 150.000.00
biakan emoedu V Rp 75.000.00

Radiologi

Kcnsultasl
Pasan a lnfus V V V Rp 70 .131.49
Tindakan

Parasetam ol3 xl V V V V V V V V V V Rp 12.030.00

Obat-obaten Clora fenikol4xl V V V V V V V V V V Rp 12.000 00

-Lunak V V V V V V V Rp 315.000.00
Diil
-Makanan btase V V V Rp 45.000.00
· Baring V V V V V
Mobllisasl ·Duduk V V

-Jalan
V V V
-Kead aan Um um Bail

. Oem. m l·)

Luaran/Pulang
. Pendarahan (.
- Nafsu makan membaik

Diagnosis Akhlr
ICOX

Dlaanosls Utama

DiaRnosis Penverta

Diagnosis Penverta

Dlaznosis Penverta

Komplikasi

Keluar Tanggal
JerusTindakan IC0 9CM

Pete Thorax

Scan
EKG

Dokter Penaneeun Jawab Peeawa t Rp 1,077.359 83

.......................................

'"