LP/Am 50 Pin.

1/2011

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN ............................... TAHUN ..............

BORANG AKUAN PENERIMAAN TAKLIMAT SERTA PENGISYTIHARAN DIRI

1. Saya ....................................................................... yang dilantik sebagai

....................................................... Mengaku bahawa saya telah menerima taklimat peraturan
dan arahan tentang pengurusan dan pentadbiran keselamatan bahan sulit peperiksaan yang
disampaikan oleh *Encik/Puan/Cik ......................................................................... dari
Lembaga Peperiksaan / Jabatan Pendidikan Negeri pada tarikh ............................................
di ..................................................................................................................................................

2. Saya memahami serta dan akan mematuhi segala peraturan dan arahan yang disampaikan.

3. Saya mengaku menerima/ mengendalikan dokumen terperingkat. Saya faham bahawa

dokumen yang diterima perlu dikendalikan mengikut prosedur keselamatan. Saya tidak boleh
membocorkan atau menyebabkan kebocoran apa-apa maklumat SULIT dan RAHSIA tentang
dokumen terperingkat ini.

4. Saya juga sedar akan implikasi perundangan akibat tidak mematuhi peraturan dan arahan
yang saya terima.

5. Saya dengan ini mengesahkan bahawa tiada ahli keluarga saya yang mengambil peperiksaan
...................................................... tahun ini di mana-mana pusat peperiksaan.
ATAU
Saya mengesahkan bahawa ahli keluarga *( suami / isteri / anak / adik -beradik ) saya
*Tuan/Puan/Encik/Cik .................................................................... mengambil peperiksaan
.. ............. tahun ini di pusat peperiksaan ........................................ ......................................

TANDATANGAN :
NOMBOR KAD PENGENALAN :
JAWATAN HAKIKI :
NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH :

TARIKH :

Nota:
1. Potong mana-mana yang tidak berkenaan (*)
2. Sekiranya terdapat lebih daripada seorang ahli keluarga yang mengambil peperiksaan sila tulis pada helaian tambahan