REPUBLIKA HRVATSKA  

…………………………………………………………..…………..……………….………………………………………..……………………………………….. ………………………………….…….…………..………………………….……………..………………………………………………………………… 
                             (naziv i sjedište  škole) 

Matični     
 
broj 
 

UPISNICA U SREDNJU ŠKOLU 
za upis u ………………….………….……. (……..……) razred školske godine ……..….... / ……..…....  . 
                                                
IME I PREZIME   
PODACI O UČENIKU 

Datum 
Osobni identifikacijski broj   
rođenja 
Prebivalište    Državljanstvo 

Mjesto i država rođenja    Nacionalnost 

Škola i razred koju je    
prethodno završio 
 

 
RODITELJIMA/SKRBNICIMA 

Ime i djevojačko prezime majke 
PODACI O       

 
Ime i prezime oca 

Zanimanje  oca  majke 

 
Adresa roditelja 
Ime i prezime,   
zanimanje i adresa skrbnika 
 

Zanimanje 
STANOVANJU 

Ime i prezime stanodavca   
PODACI O  

stanodavca 
 
Adresa stanodavca 

 
 

Ž E L I M   U P I S A T I 
Program                  
obrazovanja / zanimanje: 
 

STRANI JEZICI KOJE 
………………………………………………………………….      …………………………………………………………………………. 
SAM PRETHODNO   
UČIO  …………………………….……………………………………       ………………………………………………………………………… 

STRANI JEZICI KOJE  ………………………………………………………………….      …………………………………………………………………………. 
ŽELIM UČITI   
…………………………….…………………………………… 
OBAVEZNI PROGRAM 
(zaokruži)                        a)  VJERONAUK                                                            b)  ETIKA 

Posebni podaci (prema zahtjevu škole): 
 
 
 

Suglasan sam da škola može provjeriti točnost mojih podataka u Državnom tijelu nadležnom za poslove uprave.  
 

U …………………………………………………………………… ,  ………………………………. godine.                ………..……………………….…….…………..………………………………………………… 
                                                                                                                                                                                                                                                                Potpis učenika – roditelja/skrbnika