REPUBLIKA HRVATSKA

…………………………………………………………..………………………….………………………………………..………………………………………..………………………………….…….…………..………………… u ……………………………………………………………………………………………
(naziv osnovne škole)

KLASA:
URBROJ:

ISPISNICA IZ OSNOVNE ŠKOLE

Za ispis iz ………………………………………..……….……. (……………………) razred školske godine……………………………… ./……………………………… .

IME I PREZIME
Datum
Osobni identifikacijski broj
PODACI O UČENIKU

rođenja
Mjesto i država rođenja

Državljanstvo Nacionalnost

Prebivalište
Škola i razred koju je
prethodno završio
Ime (djevojačko prezime) i
PODACI O RODITELJIMA

prezime majke
Ime i prezime oca

Adresa roditelja i broj telefona oca majke

Broj telefona na radnom mjestu oca majke

Zanimanje oca majke

zanimanj
Ime i prezime skrbnika
SKRBNIKU
PODACI O

e
skrbnika
Adresa i broj telefona

RAZLOG ISPISA IZ ŠKOLE:

OSNOVNA ŠKOLA U KOJU SE

UČENIK UPISUJE:
Adresa škole:
Napomena:

POSEBNI PODACI (PREMA ZAHTJEVU ŠKOLE): podmirene sve obaveze prema školi (udžbenici,školska knjižnica,prehrana
učenika).

Suglasan sam da škola može provjeriti točnost učenikovih osobnih podataka u državnom tijelu nadležnom za poslove
uprave u svrhu upisa učenika/ce u školu.

Roditelji: Razrednik: M.P. Ravnatelj:

____________________ _____________________ ___________________

____________________

U ______________________ , _____________________ godine