REPUBLIKA HRVATSKA

PRIMORSKO - GORANSKA ŽUPANIJA

OPĆINA VIŠKOVO OV-039-2 /1

Zahtjev za sufinanciranje nabave radnih bilježnica za učenike osnovnih škola za šk. god. 2021./2022.

Podnosim zahtjev za dijete/djecu (zaokružiti):

A. jedan učenik osnovne škole B. dva učenika osnovne škole C. troje učenika osnovne škole D. više od tri učenika osnovne škole

(obavezno zaokružiti):
A - Roditelj nije u braku odnosno roditelj je razveden
B - Roditelji su u braku odnosno u izvanbračnoj zajednici

1. Roditelj / skrbnik / udomitelj - Podnositelj zahtjeva

Ime Prezime OIB

Ulica/trg Kućni broj

Poštanski broj Mjesto

E-mail Mobitel

2. Roditelj

Ime Prezime OIB

Ulica/trg Kućni broj

Poštanski broj Mjesto

E-mail Mobitel

IBAN račun za uplatu Banka

Podaci o djetetu/djeci, osnovnoj školi i utrošenom iznosu za nabavku radnih bilježnica

1.
Ime djeteta Prezime djeteta OIB

Datum rođenja Adresa djeteta

Naziv škole Razred Utrošen iznos za

radne bilježnice
2.
Ime djeteta Prezime djeteta OIB

Datum rođenja Adresa djeteta

Naziv škole Razred Utrošen iznos za

radne bilježnice
3.
Ime djeteta Prezime djeteta OIB

Datum rođenja Adresa djeteta

Naziv škole Razred Utrošen iznos za

radne bilježnice
1/2
 REPUBLIKA HRVATSKA
PRIMORSKO - GORANSKA ŽUPANIJA
OPĆINA VIŠKOVO OV-039-2 /2

Uz zahtjev prilažem:
1. Uvjerenje o pohađanju škole (sa naznakom razreda), (potrebno ukoliko škola nije dostavila popis učenika)
2. Preslika IBAN računa roditelja/skrbnika
3. Dokaz da je roditelj razveden - pravomoćna presuda o razvodu braka ili plan o zajedničkoj skrbi (preslika) ili ako je u
postupku razvoda braka - potvrda nadležnog suda da je pokrenut postupak za razvod braka
4. Račun o kupnji radnih bilježnica
5. Izjava da učenik ne ostvaruje pravo na sufinanciranje radnih bilježnica po nekoj drugoj osnovi

IZJAVA: Izjavljujem pod kaznenom i materijalnom odgovornošću da moje dijete/djeca ______________________________

___________________________ nije/nisu ostvarilo/ostvarili pravo na sufinanciranje radnih bilježnica po nekoj drugoj osnovi.

Viškovo, ______________________
Potpis podnositelja zahtjeva

Privola

Ovim putem dajem privolu da se moj broj mobitela odnosno telefona i moja e-mail adresa isključivo koriste u svrhu obavještavanja o
preuzimanju rješenja za predmetni zahtjev.

Potpis podnositelja zahtjeva

Zaštita podataka:

Voditelj obrade je Općina Viškovo, Vozišće 3, Viškovo, 051/503-770, pisarnica@opcina-viskovo.hr

Kontakt podaci službenika za zaštitu podataka: gracijano.gregorovic@opcina-viskovo.hr, 051/503-771

Svrha: Svi podaci navedeni na ovom Zahtjevu obrađivati će se u svrhu rješavanja prava na sufinanciranje nabave radnih bilježnica za
učenike osnovnih škola, a temeljem Odluke o sufinanciranju nabave radnih bilježnica za učenike osnovnih škola. („Službene novine Općine
Viškovo“ broj 8/20).
Primatelji osobnih podataka: Ministarstvo unutarnjih poslova, Ministarstvo financija i Ministarstvo pravosuđa i uprave

Opoziv privole: Napominjemo da možete u svako doba, u potpunosti ili djelomice, bez naknade i objašnjenja odustati od dane privole i
zatražiti prestanak aktivnosti obrade osobnih podataka (broj mobitela/telefona i e-mail adrese). Opoziv privole možete podnijeti osobno u
pisarnici Općine Viškovo, poštom na gore navedenu adresu Općine Viškovo ili e-poštom na adresu pisarnica@opcina-viskovo.hr
Razdoblje čuvanja podataka: Navedeni podaci biti će pohranjeni u razdoblju propisanim propisanim Planom klasifikacijskih oznaka i
brojčanih oznaka stvaratelja i primatelja akata Jedinstvenog upravnog odjela Općine Viškovo za 2021. godinu.
Prava ispitanika: Ispitanik ima pravo od voditelja obrade zatražiti pristup osobnim podacima i ispravak ili brisanje osobnih podataka ili
ograničavanje obrade ili prava na ulaganje prigovora na obradu takvih te prava na prenosivost podatka. Također ukoliko ispitanik smatra da
mu je povrijeđeno neko pravo zajamčeno Općom uredbom o zaštiti podataka može Agenciji za zaštitu osobnih podataka podnijeti prigovor
odnosno zahtjev za utvrđivanje povrede prava.

NAPOMENA: NEPOTPUNI I NEPOTPISANI ZAHTJEVI NEĆE SE ZAPRIMATI.

2/2