Agencija za obalni linijski pomorski promet

Zahtjev za izdavanje Otočne iskaznice za pomorski prijevoz putnika1

(Popunjava Agent)

Korisnik prava na povlašteni prijevoz Naziv i oznaka mjesta zaprimanja zahtjeva

OIB:
(ovdje obvezno zalijepiti
fotografiju dimenzija 35x45 mm)
Ime: Broj zahtjeva

Prezime:
Potpis ovlaštene osobe Agenta

Podaci o zahtjevu: Prvi zahtjev Produljenje

Zamjena zbog: gubitka/krađe promjene podataka oduzimanja neispravnog rada oštećenja

Temelj za priznavanje prava na povlašteni prijevoz:

Dijete2 Predškolac A2,3 Predškolac B2,3 Učenik2

Student Redovni korisnik4 Umirovljenik Osoba starija od 65 godina

Podaci o korisniku:
Otok: KONTAKT PODNOSITELJA ZAHTJEVA
Mjesto: Telefon:
Ulica i kućni broj: Mobitel:
Poštanski broj: E-mail:
(Obvezno popuniti najmanje jedan podatak)

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu istiniti, točni i potpuni te ovlašćujem Agenciju za obalni linijski pomorski promet da iste ima pravo provjera-
vati kod nadležnih službi, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim valjanim propisima, a u svrhu ostvarivanja prava na povlašteni prijevoz osoba u
obalnom linijskom pomorskom prometu sve dok je to potrebno za postizanje namjena radi kojih su podaci prikupljeni, obrađeni i spremljeni.
U slučaju nepodudaranja navedenih podataka u ovom zahtjevu s podacima dobivenim provjerom kod nadležnih službi ovlašćujem Agenciju za obalni linijski pomorski promet da koristi podatke
dobivene od nadležnih službi u svrhu ostvarivanja prava na povlašteni prijevoz osoba i individualizaciju otočne iskaznice.
Iskaznica će biti popunjena podacima dobivenim iz registra prebivališta koji se vodi u MUP-u. Za rezidente EU jednako vrijedan dokument kojim dokazuju svoje pravo na povlašteni prijevoz je dozvola
za boravak i rad izdana od strane MUP-a RH. Svaka zlouporaba može prouzročiti ništavnost/oduzimanje kartice.

Izjava kojom ovlašćujem da preuzme karticu

(ime i prezime) (OIB)
uz predočenje identifikacijskog dokumenta.

Ime i prezime podnositelja zahtjeva Datum podnošenja zahtjeva

Potpis podnositelja zahtjeva

1 Pravo na povlašteni prijevoz ostvaruje se temeljem važećeg Zakona o prijevozu u linijskom i povremenom obalnom pomorskom prometu i važećeg Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na povlašteni prijevoz
na linijama u javnom pomorskom prijevozu.
2 Za maloljetne osobe zahtjev potpisuje roditelj ili skrbnik.
3 A - predškolac koji pohađa obvezni predškolski program na otoku svog prebivališta
B - predškolac koji pohađa obvezni predškolski program izvan otoka svog prebivališta
4 Redovni korisnik je osoba s prebivalištem na otoku koja nije dijete, predškolac, učenik, student, umirovljenik ili osoba starija od 65 godina.