IZJAVA O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

Radi ostvarivanja prava na ostvarivanje olakšica za studente slabijeg socio-ekonomskog stanja

socijalne potrebe uz Obrazac o studentima slabijeg socio-ekonomskog stanja sukladno Pravilniku o
načinu plaćanja školarine i olakšica za studente slabijeg socio-ekonomskog statusa, studente s
invaliditetom te studente koji pripadaju potencijalno ranjivim skupinama pod kaznenom i
materijalnom odgovornošću dajem sljedeću izjavu:
Upoznat/a sam da zajedničko kućanstvo čine bračni drugovi, izvanbračni drugovi, djeca i drugi
srodnici ili druga zajednica osoba koji zajedno žive i prijavljeni su na istoj adresi prebivališta i
podmiruju troškove života bez obzira na srodstvo. Izjavljujem da zajedničko kućanstvo čine:

Student/ica – podnositelj/ica prijave za ostvarivanje olakšice za studente slabijeg

socio-ekonomskog statusa:

I. , ,
(Ime i prezime student/ice) (Ime oca/majke i prezime) (datum rođenja)

,
OIB (adresa prebivališta)

Prihode ostvaruje / nema prihoda , vrsta prihoda

(zaokruži) (ukoliko ih ostvaruje)

Ostali članovi zajedničkog kućanstva – srodnici Studenta/ice:

Vrsta prihoda koje

Ime Adresa
Srodstvo sa Datum ostvaruje /
RB (ime oca/majke) OIB prebivališta
studentom/icom rođenja nema prihoda
i prezime

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovoj izjavi istiniti i potpuni te ovlašćujem
Poljoprivredni fakultet u Osijeku da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o
zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu ostvarivanja olakšica i potpora za studente slabijeg
socio-ekonomskog statusa.

Mjesto, datum

(potpis studenta/ice podnositelja/ice prijave)