Pulmologija

Pedijatrijska pulmologija
Poglavlje 1
Nestorović Branimir
EMBRIONALNI RAZVOJ
Antenatalni razvoj. Poznavanje embrionalnog razvoja je neophodno za ra-
zumevanje disfunkcija respiratornog sistema deteta, bilo da se radi o razvojnim
anomalijama ili noksama koje dovode do akutnih ili hroničnih poremećaja. U
slučaju kongenitalne dijafragmalne hernije i cisti u plućima, bez poznavanja
embriologije je nemoguće razumeti mehanizam nastajanja bolesti. U bolesti
hijalinih membrana, poremećaj nastaje kao posledica nedovoljne sinteze sur-
faktanta itd.
Klasično, embrionalni razvoj pluća se deli na četiri stadijuma (Nomina
Embryiologica, 1974). Ova podela je didaktička, jer pojedini stadijumi prelaze
jedan u drugi, trajanje im je promenljivo i zavisi od faktora vezanih za majku
ili fetus. Ipak, važno je da se zapamte tri zakona embrionalnog razvoja koja je
dao Reid (1966). Oni glase:
1. Bronhijalno stablo se razvija do konačnog broja grananja do 16 nedelje
gestacije
2. Razvoj alveola se nastavlja i postnatalno i završava do osme godine
(po novim izučavanjima ranije, do 2,5 godine)
3. Razvoj krvnih sudova prati razvoj disajnih puteva.
Prvi stadijum razvoja je embrionalni i traje do pete nedelje gestacije. Oko
28-og dana gestacije, na ventralnoj strani embrionalnog creva se pojavljuje
pupoljak, koji se deli na dva manja i urasta u okolni mezenhim. Ovaj pupoljak
je sačinjen kao prosta cev, obložena jednim redom epitelnih ćelija. Tkivo diver-
tikuluma će dati epitel bronhijalnog stabla i alveole, dok se okolno mezenhim-
sko tkivo diferencira na strukturno tkivo zida disajnih puteva (rskavica, mišići,
adventicija, vezivno tkivo itd). Oba manja pupoljka (koji će kasnije činiti levi i

Nestorović Branimir i saradnici
desni glavni bronh) se stalno dihotomo dele i izdužuju, dajući nove generacije
disajnih puteva. Do kraja šeste nedelje gestacije, podela je dostigla nivo seg-
mentnog bronha, a pluća se sastoje od pet lobusa. Proces rasta je kompleksan
i posledica je interakcija rastućih disajnih puteva i okolnog mezenhima. Tako
pupoljci rastu u pravcu koji je odredjen ekspresijom adhezivnih molekula
na ćelijama mezenhima, a sa druge strane se sam mezenhim diferencira u
odgovarajuću vrstu potpornog tkiva specifičnog za disajne puteve. Poremećaj
u bilo kom od ova dva procesa, dovodi do poremećaja u razvoju pluća. Ta-
kodje, krvni sudovi rastu uz disajne puteve, pa se tako do kraja sedme nedelje
gestacije stvaraju plućne arterije i vene.
U drugom stadijumu razvoja, koji traje do sedamneste nedelje gestacije,
nastavlja se dihotomo grananje disajnih puteva.Do kraja ovog stadijuma stvara
se konačan broj od 23 generacija. Od desete nedelje, pojavljuju se u zidu disajnih
puteva i rskavica, mišići, submukozne žlezde i druge strukture. Epitel, koji je
bio kuboidan, počinje polako da se diferencira na trepljaste i peharaste ćelije.
Obzirom da je lumen disajnih puteva ispunjen tečnošću, na preseku pluća
podsećaju na tkivo tiroideje, pa se tako ovaj stadijum i naziva pseudoglandularni
(slika 1.1.).
Treći stadijum počinje oko
17 nedelje gestacije i naziva se
kanalikularnim. Naziv odražava
izgled pluća, u kojima se vidi
izduživanje disajnih puteva,
koji poprimaju izgled cevčica.
U ovoj fazi razvoja se dogadjaju
tri bitne promene: nastaje aci-
nus (kao osnovna funkcionalna
jedinica pluća), diferenciraju
se pneumociti tipa II (u kojima
započinje sinteza surfaktanta) i
dolazi do adaptacije kapilarne
mreže oko acinusa. Acinus
čine terminalna bronhiola i sve
respiratorne strukture ispod nje
(duktusi, sakusi i alveole), za-
Slika 1.1. Izgled pluća u pseudoembrionalnom jedno sa pripadajućim venskim,
stadijumu. Čine ih kanalići obloženi kuboidnim arterijskim i limfnim sudovima.
epitelom, koji na preseku deluju kao tiroideja On je osnovna funkcionalna i
(otuda naziv). anatomska jedinica za razmenu
gasova (slično nefronu u bu-

bregu). Epitel disajnih puteva postaje zaravnjen i istanjen, a od terminalnih

bronhiola nastaje acinus. Disajni putevi su od ove faze ispunjeni tečnošću. Nju
sekretuju epitelne ćelije, u količini od oko 2-4 ml/kg u minuti, a sastav je sličan
plazmi (osim visokog sadržaja kalijuma), što ukazuje da se radi o ultrafiltratu.
Ova tečnost iz pluća prelazi delom u amnion, a delom biva progutana.
Epitelne ćelije šalju svoje produžetke kroz bazalnu membranu, stimulišući
posebnu vrstu fibroblasta (koja sintetiše elastična vlakna). Na taj način su
odredjena kasnija elastična svojstva pluća. Epitelne i endotelne ćelije stupaju
u interakciju i sa drugom vrstom fibroblasta, koja sintetiše kolagen. Postoji i
humoralna regulacija. Tako bombezin (peptid koji dovodi do oslobadjanja gas-
trina u digestivnom traktu), stimuliše rast pneumocita tipa II i mezenhimskih
ćelija i diferencijaciju epitelnih. Somatomedini (IGF molekuli) stimulišu rast
svih ćelija, dok insulin i neki lekovi (fenobarbiton) imaju inhibitoran efekat.
Veličina prostora za rast plućæa je takodje veoma važan faktor. Tako kod kon-
genitalne dijafragmalne hernije, restrikcija u ranom periodu razvoja dovodi
do smanjenja broja disajnih puteva, dok skolioza (koja nastaje postnatalno),
Tabela 1.1.Pregled stadijuma razvoja pluća
Stadijum Trajanje Karakteristike

Embrionalni Do 4-te nedelje Razvoj disajnih puteva do
gestacije segmentnih bronha
Pseudoglandularni Do 17-te nedelje Dostizanje konačnog broja
disajnih puteva
Kanalikularni Do 26-te nedelje Razvoj acinusa, remod-
elovanje krvnih sudova u
plućima
Alveolarni Do rodjenja Sinteza surfaktanta,
uvećavanje broja alveola,
diferencijacija disajnih
puteva
smanjuje definitivan broj alveola. Ovo može biti i od pozitivnog značaja. Uko-
liko se do druge godine života učini pneumektomija, doći će do nadoknade
broja alveola putem umnožavanja preostalih. Ukoliko se resekcija učini posle
četvrte godine života, kompenzacija se postiže povećavanjem veličine, ali ne
i broja alveola. Bilateralna agenezija i hipoplazija bubrega, kao i intrauterina
hemolitična bolest fetusa, smanjuju broj alveola. Zračenje ili infekcije u ranom
periodu života ili intrauterino, definitivno smanjuju broj alveola u kasnijem
životu. Konačno, važan faktor je i količina amnionske tečnosti (zato kod oligo-
hidramniona postoji hipoplazija pluća). Nije jasno da li je kritičan faktor količina
ili sastav amnionske tečnosti. Izgleda da je važnija količina, jer u atreziji larinksa

(u kojoj postoji povećana količina amnionske tečnosti), pluća su znatno veća, a

veći je i broj alveola. I fetalni disajni pokreti su od ključne važnosti za pravilan
ravoj pluća. Postoje eksperimenti koji pokazuju da ablacija frenikusa (čime
se onemogućavaju fetalni pokreti),
izrazito utiče na razvoj pluća.
Primena kortikosteroida ante-
natalno izrazito stimuliše razvoj
pluća, verovatno stimulisanjem
razvoja pneumocita tipa II, kao i
ubrzavanjem istanjenja alveolarnih
septa u alveolarnoj podfazi razvoja.
Medjutim, iako se sazrevanje alveola
na ovaj način ubrzava, konačan broj
je snižen posle primene kortikos-
teroida. Većina studija pokazuje da
antenatalna primena steroida ne utiče
na plućne funkcije u sedmoj godina
života, mada treba napomenuti da
plućne funkcije nisu osetljiv pokaza-
telj rasta pluća. I postnatalna primena
steroida ubrzava alveolarnu podfazu
razvoja.
Ishrana je važan faktor, pa pro-
Slika 1.2. Alveolarna faza razvoja pluća.
Pojavljuju se prvivazdušni prostori i iako
tein-kalorijska malnutricija dovodi
nema pravih alveola, respiratorni epitel je
do smanjenja disajnih volumena u
toliko istanjen da se preko njega može vršiti kasnijem životu. Medjutim, pluća
razmena gasova. su manje osetljiva na malnutriciju
u toku razvoja od ostalih organa i
pojačavanje ishrane dovodi do brze
nadoknade izgubljenog. Gladovanje u postnatalnom životu povećava osetljivost
pluća na različite nokse (infekciju, toksičnost kiseonika itd).
Na tabeli 1.2. su dati faktori rasta za koje se danas smatra da imaju značaja
u rastu i diferencijaciji pluća.
Zavisno od stadijuma razvoja u kome nastaje poremećaj, javiće se
odgovarajuće kongenitalne anomalije (o tome će kasnije biti više reči). U
stadijumu razvoja traheobronhijalnog stabla, nastaju stenoza traheje ili atrezija
larinksa, traheje i ezofagusa. Arterio-venske anomalije ili kongenitalne ciste
nastaju tokom poremećaja u ovoj fazi, dok u toku pseudoglandularne faze
nastaju plućna sekvestracija, hipoplazija, cistična adenomatozna malformacija.
Nesrastanje pleuro-peritonealne membrane uzrok je kongenitalne dijafragmalne

hernije. Plućna hipoplazija je anomalija koja često nastaje u kanalikulanom

stadijumu, ali i u kasnijim fazama razvoja (usporen ili anomalan razvoj alveo-
kapilarne membrane može dovesti do nastajanja respiratornog distres sindroma
na rodjenju).
Tabela 1.2. Faktori rasta i diferencijacije pluæa
Faktor rasta Uloga

Fibroblastni i keratocitni faktori Neophodni za grananje i diferenci-
rasta jaciju traheobronhijalnog stabla
Insulinu slični faktor rasta (ILGF) i Rana faza grananja disajnih puteva
faktor rasta krvnih pločica
Faktor rasta B iz krvnih pločica Rast parenhima pluća
Transformišići faktor rast (TGF-a) Rast parenhima i grananje disajnih
puteva
Transformišući faktor rasta (TGF-b) Morfogeneza tokom grananja
Vaskularni endotelni faktor Angiogeneza
Granulocitni-monocitni faktor Recirkulacija surfaktanta
stimulacije kolonija (GM-CSF)
Postnatalne promene. Na rodjenju, površina respiratornog epitela je oko 3

m2. Posle rodjenja, broj alveola i njihova površina se dramatično povećavaju.
Ranije se smatralo da se ovaj proces odigrava sve do osme godine života, ali
su novije studije pokazale da je on znatno kraći. Tako se u skoro sve dece,
razvoj alveola završava do druge godine. Na rodjenju, terminalna bronhiola
se grana u tri generacije respiratornih bronhiola, a potom slede dve generacije
tranzitornih duktusa, od kojih se svaki grana u grozd sakusa. Tako jedna ter-
minalna bronhiola daje 16 grozdova sakusa, sa ukupno 176 terminalnih sakusa
(23 generacija grananja). Iz njih nastaju prve alveole, koje su vrlo plitke i tek
oko 40 dana života liče na definitivne. Do kraja drugog meseca života, alveole
"bubre" na svim delovima sakusa, uključujući samu terminalnu bronhiolu. U
kasnijem životu, alveole nastaju na drugi način. Na terminalnoj bronhioli se
javljaju divertikuli, koji probijaju bazalnu membranu i diferenciraju se u velike
(tzv. "adultne") alveole.Paralelno sa rastom i umnožavanjem alveola, kapilarna
mreža u septama se remodeluje, što dovodi do smanjenja njihove debljine
na polovinu prvobitne vrednosti. Smatra se da se broj alveola uvećava od
30 miliona u 29-oj nedelji gestacije, na preko 150 u trenutku rodjenja (mada
postoji razmimoilaženje oko ovih brojeva). Ovo je tek trećina konačnog broja
alveola. Oko osme godine života, respiratorna površina je 32 m2, a u odraslog
je preko 72 m2.

Uporedo sa povećavanjem broja alveola, dolazi i do rasta i diferencijacije

disajnih puteva. Jedino su trepljaste ćelije prisutne na rodjenju u većem broju,
dok su rskavica, mišići, submukozne žlezde i peharaste ćelije oskudne. Broj
peharastih æćelija počinje da se naglo uvećava posle prvih nekoliko meseci,
dok se veći broj submukoznih žlezda javlja tek krajem prve godine. Stoga dete
u prvim mesecima života nema produkciju mukusa. Veća količina elastičnih
vlakana se pojavljuje na ulazu u alveole tek posle pete godine života. Mišićno
tkivo se javlja u značajnijim količinama posle osmog meseca, a i tada samo u
proksimalnim disajnim putevima. Rast disajnih puteva nije uniforman. Veliki
disajni putevi rastu znatno brže od manjih, pa se dijametar velikih utrostruči
do pubreteta, a bronhiola samo udvostruči. Ukupni kapacitet pluća se uvećava
dvadeset puta, dok se prečnik disajnih puteva povećava svega dva do tri puta.
Debljina zida disajnih puteva je (usled odsustva drugih tkiva) manja nego u
veće dece. Od rodjenja do 15 godina života, dijametar velikih bronhiola se
udvostručava, a debljina njihovog zida utrostručava, dok se količina potpornog
tkiva u zidu uvećava četiri do pet puta. Stoga u male dece postoji stalna sklonost
ka kolapsu disajnih puteva, koja se sa rastom postepeno gubi.
Uporedo sa promenama u plućnom parenhimu, javljaju se i promene u
vaskulaturi. Treba se podsetiti
da pluća odrasle osobe imaju
dvostruku vaskularizaciju. Krv u
donosi kako plućna, tako i bron-
hijalne arterije. Ova dva sistema
komuniciraju anastomozama na
nivou kapilara, koji se nalaze
proksimalno od terminalne bron-
hiole. Krv se iz pluća drenira
takodje bilo plućnim venama
(u levo srce), bilo bronhijalnim
Slika 1.3. Shematski prikaz velike bronhiole u venama u v. azygos (odatle u
uzrastu novorodjenčeta (krajnje levo), u petoj desno srce).
(srednja slika) i 15 godini života (krajnja desno). U petoj nedelji gestacije,
Količina mišićnog tkiva (označena crno) se pojavljuje se šest pari aortnih
povećava, a debljina zida takodje. lukova. Od šestog, levog luka
nastaje plućna arterija, a krv iz
pluća se drenira u zajednièki ple-
ksus pluća i prednjeg creva. Do 16-te nedelje gestacije, razvijaju se uporedo sa
disajnim putevima i krvni sudovi. Arterije se razvijaju do preacinusnih, a uz to
postoji i nekoliko prekobrojnih arterija, koje snabdevaju parenhim, ne prateći
pri tome grananje disajnih puteva. U poslednjim fazama gestacije, arterije se

razvijaju u tzv. intraacinusnu mrežu. Posle rodjenja, prekobrojne arterije se

znatno umnožavaju i direktno snabdevaju alveole krvlju (zaobilazeći intraci-
nusne krvne sudove). U toku trudnoće, velike arterije su u čitavim plućima
uglavnom iste gradje, elastična vlakna predominiraju (zato se i zovu elastične
arterije). Izmedju nekoliko slojeva elastičnih vlakana su smeštena mišićna.
Prema periferiji, elastična vlakna postaju sve manje izražena, a predominiraju
mišićna. Ove arterije se zovu prelazne. Na periferiji, elastična vlakna potpuno
nestaju, a najmanje grane postepeno gube i mišićna vlakna, pa njihov zid čine
endotel i adventicija. Suprotno disajnim putevima, debljina krvnih sudova u
fetusa i neonatusa je dvostruko veća od one u odraslih. Posle rodjenja, u krvnim
sudovima pluća se javlja vazodilatacija, sa naglim padom pritiska u plućnoj
arteriji. Posle toga, dolazi do remodelovanja krvnih sudova, sa smanjenjem
debljine zida. Sa deset meseci života, debljina krvnih sudova je ista kao u
odraslih.
Literatura:
1. Kotecha S: Lung growth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000, 82:
F69.
2. Langston C i sar (1984): Human lung growth in late gestation and in ne-
onate. Am Rev Res Dis, 129: 607.
3. Hislop A: Fetal and neonatal anatomical development. U knjizi: Greenough
A, Milner AD, Roberton NRC: Neonatal respiratory disorders. Arnold, London,
1996.

Hipokrat je verovao da je funkcija

pluća u hladjenju srca.

Poglavlje 2
ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA
Nos
Disajne puteve možemo podeliti na donje (traheobronhijalno stablo) i gornje

(one koji povezuju donje sa spoljnom sredinom). Gornji počinju nosem, spolja
vidljivim nozdrvama. Oko 1,5 cm od ulaza nozdrva se nalazi najuže mesto u
nosu, tv. unutrašnji ostium (ili nazalna valvula), čiji je poprečni presek svega
0,3 cm2 u odrasle osobe. Svrha postojanja ovog suženja je u tome da iza njega
nastane turbulentan tok vazduha (poststenotični mlaz), koji će impaktirati sve
krupnije čestice u udahnutom vazduhu na nazalne turbine. Nijedna čestica veća
od 10 mikrona ne prolazi nos, a sve ispod 2 mikrona ne mogu biti zadržane u
njemu. Na taj način se obavlja funkcija filtracije udahnutog vazduha. Prednje
dve trećine šupljine nosa su prekrivene pločastim i prelaznim epitelom,a posle

toga sledi tipičan respiratorni epitel (slika 2.1.). Cilije se na epitelnim ćelijama
pojavljuju iza prednje ivice donje nosne turbine, a najgušće su u zadnjim
delovima nosa i u paranazalnim sinusima. Kod novorodjenčadi, cilije su gusto
rasporedjene u čitavom nosu, a kasnije ih ima najviše tamo gde je protok vazduha
najmanji (u donjim nosnim hodnicima). Struktura cilija je slična strukturi repa
spermatozoida. Cilije nose uhvaćeni materijal (mukocilijarni klirens) do farink-
sa, za oko 30 minuta, gde biva progutan. Druga vrsta čelija, čija distribucija
odgovara cilijarnim su peharaste. One luče sluz u koju se utapaju razne čestice
i potom izbacuju pokretima cilija. Zato je njihova koncentracija veća u zadnjim
delovima nosa, a prosečna gustina im je slična kao u traheji (oko 4 000 do 7 000
/ mm2). Bazalna membrana u nosu je često izmenjena (zadebljana) i u zdravih
osoba, a posebno u rinitisu (objašnjenje leži verovatno u činjenici da retko ko
ima sasvim normalnu strukturu i funkciju nosa). Lamina propria nosa je bogata
krvnim sudovima. Arteriole su specifične po tome što im nedostaje unutrašnja
elastična membrana, pa bazalna membrana endotela direktno naleže na glatku
muskulaturu. One su takodje, znatno poroznije od drugih arteriola u telu. Obe
ove karakteristike čine da krvni sudovi nosa lakše i brže reaguju na medijatore,
hormone ili lekove od drugih krvnih sudova. Kapilari imaju široke fenestracije,
što omogućava brzu i laku ekstravazaciju tečnosti iz njih pri stimulaciji. Ve-
liku količinu sekreta svaraju i dva tipa submukoznih žlezda (prednje serozne
i seromukozne). Prvih ima svega 100-150 na svakoj strani. One imaju duge,
izvijugane izvodne kanaliće, koji se otvaraju na nivou unutrašnjeg ostijuma i
luče (kako im i ime kaže) serozan sekret. Seromukozne su znatno obilnije i liče
na one koje se nalaze u dubljim delovima respiratornog trakta. Ima ih oko 100
000 u nosu,a broj je konstantan tokom života (tako da dete luči istu količinu
sekreta kao odrastao čovek, ali usled veličine nosa deteta ima se utisak da se
radi o mnogo većoj). Jedan manji deo nazalnog sekreta luče i peharaste ćelije.
Ovako velika količina sekreta u nosu je neophodna da bi se uhvatile čestice i
rastvorili udahnuti štetni gasovi rastvorljivi u vodi (npr.SO2).
Jedna od karakteristika krvnih sudova nosa je i postojanje velikih venskih
kavernoznih sinusa, pretežno lokalizovanih na donjim turbinama. Njihov tonus
održava simpatikus i oni su u normalnom stanju polukontrahovani. Služe da
zagreju i ovlaže vazduh u nosu (deluju kao rezervoari krvi i pune se sužavajuæći
lumen nosa kada je protok vazduha brži). Ukoliko je to neophodno, krv može
potpuno zaobići kapilare u nosu i vratiti se u venski sistem preko arteriovenskih
anastomoza. Sličan fenomen se sreće u krvnim sudovima na prstima i usnama.
U normalnim uslovima, oko polovine protoka krvi kroz nos zaobilazi kapilare
u mukozi. Kako vazduh prolazi kroz uske nosne prolaze, on se u kontaktu
sa nazalnom mukozom zagreva i ovlažuje. Veličinu šupljine reguliše kako je
rečeno, tonus simpatikusa. Svakih 2-4 sata, jedna nozdva se sužava, a druga
10
Slika 2.1. Struktura respiratorne sluzokože. Krajnje levo i desno su vidljive trepljaste ćelije,
a vrh cilija je zaronjen u tečnost koja pokriva epitel i pomeraju je svojim pokretima. Druga
sa levo je peharasta ćelija, koja luči mukus, koji pokriva respiratorni eopitel, a vidljive su i
cilindrične ćelijebez treplji, sa mikrovilima na površini (druga sdesna).
širi. Normalne osobe ne primećuju ovaj ritam, ali je on prenaglašen u obolelih

od rinitisa ili sa većom devijacijom septuma. Velika količina krvi (oko polovina
ukupne) ne ide u kapilarnu mrežu, već anastomozama dospeva u kavernozne
sinuse, koji su napunjeni krvlju i deluju kao radijatori. Stepen promena u lumenu
nosa, izazvan promenama u količini krvi u sudovima nosa je veliki i volumen
slobodnog prostora se smanjuje za 66% kada se ovi sudovi napune krvlju u
veoma kratkom periodu. Druga važna funkcija nosa je zagrevanje udahnutog
vazduha. Još je Ingelstedt (1956) izmerio da spoljni vazduh temperature oko
23 C i vlažnosti oko 40%, biva zagejan do 32 C na ulazu u glotis i ovlažen do
o O
98% tokom prolaska kroz nos. Ovo zapažanje je duhovito opisao Toremalm da
“Jedan ušrmk na nos menja zimu Skandinavije u leto na Floridi”. Poznato je
da je rashladjivanje disajnih puteva, važan faktor u nastajanju astme izazvane
naporom i hiperventilacijom. Druge funkcije nosa su olfaktorna (o kojoj ovde
neæće biti reči) i tzv.”funkcija kasice”, koja obuhvata uštedu od oko 100 ml
vode dnevno u organizmu. Ova voda se kondenzuje u prednjem delu nosa
pri izdahu na nos (jer je tu temperatura za oko 3-4 C niža nego u plućima).
O
Kada je hladno kondenzuje se veća količina vode (veća razlika u temperaturi)

i to je jedan od razloga zašto nam zimi nos curi i kada nismo prehladjeni.
Paranazalne šupljine
Paranazalne šupljine su evaginacija nazalne mukozne membrane (što znači

da su obložene istom vrstom epitela). Frontalni sinusi se javljaju izmedju 6 i 12
11
meseci uzrasta, a maksilarni i etmoidni i ranije. Sfenoidni sinusi su vidljivi oko

3 godine. Relativno često postoji hipoplazija sinusa ili čak i potpuno odsustvo.
Takodje, mogu postojati i asimetrični maksilarni sinusi, pa i šupljine koje su
podeljene septama i grebenima. Anomalije razvoja sinusa su posebno česte u
pacijenata sa rascepom usne i nepca ili Treacher-Collins sindromom. Funkcije
sinusa su smanjivanje težine lobanje (jer su ispunjeni vazduhom), popravljanje
rezonancije glasa pri govoru, učešće u ovlaživanju i zagrevanju vazduha, zaštita
mozga od traume (vazdušni jastuk) i termička izolacija baze lobanje (etmoidni
i sfenoidni). Mukocilijarnim klirensom se onemogućava zadržavanje sekreta u
sinusima, te pri svim oštećenjima ovog mehanizma dolazi do lakšeg nastajanja
sinuzitisa.
Farinks i larinks
Oko regiona uvule,

tip epitela se opet menja
i cilijarni biva zamen-
jem pločasto slojevitim.
Iznad adenoida se može
naći i pločast epitel, koji
omogućuje lakšu pen-
etraciju antigena do lim-
foidnog tkiva (koje čini
deo BALT sistema). Na
ovo mesto mukocilijarno
kretanje donosi veći deo
materijala uhvaćenog u
Slika 2.2. Prikaz mukocilijarnog klirensa iz paranazalnih nosu. Na donjem delu
sinusa. Pokretima cilija epitela unutar sinusa, mukus se iz- larinksa, epitel se menja u
bacuje u srednji nosni hodnik, odakle ga pokreti cilija nose pseudoslojeviti, trepljasti.
ka nazofarinksu gde biva progutan. Pri tome, pokreti cilija
su sada naviše, prema
orofarinksu. Lumen larinksa je odredjen rskavicom i mišićima, koji učestvuju
u aktima gutanja i govora. Postoje tri rskavice (krikoidna, jedina u čitavom
respiratornom traktu koja obuhvata potpuno lumen disajnog puta, tiroidna, od
koje nastaje epiglotis i dve aritenoidne, koje se napred uzglobljavaju sa krikoid-
nom). Esencijalna funkcija larinksa je, osim fonacije, i njegova sposobnost
da se zatvori tokom akta gutanja, sprečavajući ulazak hrane u disajne puteve.
Mišići u larinksu sa druge strane, dilatiraju ga tokom inspirijuma, i sužavaju
12
tokom ekspirijuma. Smatra se

da je njihova funkcija sta-
bilizacija ovog disajnog puta
tj. sprečavanje opstrukcije.
Stimulacija larinksa može ta-
kodje, reflleksno da dovede
do bronhokonstrikcije kod
astmatičara. Larinks ima važnu
ulogu u fonaciji, ali o tome neće
biti govora.
Traheobronhijalno stablo
Traheja i glavni bronhi

spadaju u sprovodni sistem
pluća i oni su zaduženi za
sprovodjenje vazduha u delove
pluća u kojima se obavlja raz-
mene gasova. Jedan deo disa-
jnih puteva (bronhi) sadrže
rskavicu u zidu, a manji disajni
putevi (bronhiole) su bez nje.
Grananje disajnih puteva deli
pluća na funkcionalne jedinice.
Tako od traheje nastaju dva
glavna bronha (levi i desni).
Slika 2.3. Shematski prikaz larinksa otpozadi i Desni se deli na tri lobarna
odozgo. Napred se vidi epiglotis, a sa strane su bronha, a delovi pluća koje oni
ariepiglotisni nabori. Pri pogledu odozgo se snabdevaju vazduhom se na-
vide dve aritenoidne rskavice, od kojih se napred zivaju lobusima (slika 2.4.).
pružaju vokalni ligamenti, koji čine potporu glas-
nim žicama. Levo postoje dva lobusa
(gornji i donji), a desno tri
(gornji, srednji i donji). Lobarni bronhi se dele u segmentne (a njihove funkcion-
alne jedinice su segmenti). Segmenata ima 10 u oba plućna krila (deset desno,
a devet levo). Distalno od segmenata su lobulusi, koji nastaju od segmentne
bronhiole (svaka daje 3-5 terminalnih grančica). Najsitnije grančice (terminalne
bronhiole) snabdevaju vazduhom acinus, kao najmanju funkcionalnu jedinicu
pluća. U acinusu se obavlja razmena gasova, pri čemu vazduh tokom udaha
dospeva samo do početka jedinice, a odatle se u alveole širi difuzijom, duž
gradijenta pritiska.
Dimenzije disajnih puteva se smanjuju što se više udaljavaju od traheje.
13
Treba napomenuti da grananje nije simetrično. Od svakog većeg disajnog puta

nastaju dva manja, ali su oni različitog prečnika. Stoga se mogu naći bronhije iste
veličine, koje pripadaju različitim generacijama. Ovo je najpre zapazio Weibel,
a potvrdili Horsfield & Cumming (1967). Oni su utvrdili da postoji oko 234
000 distalnih bronhiola, uz 30 generacija grananja (25 od lobulusa do traheje,
3 od lobulusa do
distalne respira-
torne bronhiole i
2 do terminalnih
bronhiola). Prečnik
traheje varira od
osobe do osobe i
zavisno od uzrasta
i pola, ali je već pri
prečniku preko 1
cm otpor protoku
vazduha u njoj
minimalan. Ugao
grananja izmedju
disajnih puteva
prečènika preko 2
mm je izmedju 30
i 36 . Manji disajni
O
putevi imaju veći

ugao grananja (43 O
za one izmedju 1
i 2 mm, a 50 za O
manje). Idealan
ugao (da bi otpor
protoku bio mini-
malan) je 37,30 , O
pa je vidljivo da
su najmanji disa-
jni putevi sa na-
jpovoljnijim odno-
som. Razlog je u
Slika 2.4. Prikaz lobusa i lobulusa pluća (gore pogled spreda, dole
njihovoj veličini i
otpozadi). Potrebno je napomenuti da su granice izmedju lobusa
potpune u svega oko trežine ljudi, tako da su pojedini lobus često
broju, pa ako bi ih
srasli, bez pleure izmedju.
bilo više, otpor na
periferiji pluća bi
14
bio ogroman. Od traheje do perifernih disajnih puteva, poprečni presek raste

oko 440 000 puta, ali 96% ovog ogromnog povećanja odlazi na poslednje
grane. Usled mekših (manje rskavice) disajnih puteva deteta, a uz to i znatno
manjih, otpor u perifernim disajnim putevima je znatno viši u dece u odnosu
na odrasle . Da bi se perifernim disajnim putevima deteta pružila podrška, oni
imaju znatno više glatkih mišića nego odrasli.
Respiratorni deo pluća (acinus)
Termin acinus je skovao Rindfleisch (1872) i on predstavlja strukturu

oko 7 mm veličèine u odraslog, koničnog oblika. U plućima ima oko 24 700
acinusa. Svaki sadrži izmedju 14
000 i 40 000 alveola, a veličina
alveola je oko 250 mikrona. Aci-
nus je osnovna jedinica u kojoj se
odvija razmena gasova. Tu udah-
nuti vazduh dolazi u kontakt sa
kapilarnom mrežom oko alveole
i prelazi u krvotok. Stoga se ovo
mesto funkcionalno oznaava kao
alveo-kapilarna membrana. Nju
sa jedne strane čini epitel alveole,
sastavljen od 3 vrste ćelija (slika
2.8). Pneumociti tipa I su veoma
tanke ćelije, koje pokrivaju oko
90 % površine alveola. Jedra su
obično smeštena blizu septi, a
pružaju brojne produžetke, koji se
prepliću sa sličnim produžecima
drugih pneumocita tipa I. Dužina
produžetaka je i do 50 mikrona,
tako da alveole liče na korpu od
Slika 2.5. Shematski prikaz disajnih puteva prema pruća. Ove ćelije su veoma tanke
Weibelu. Prvih 16 generacija grananja su tzv. (oko 0,1 do 0,5 mikrona), nemaju
sprovodni putevi, a ostatak su prelazni i respira- sposobnost deljenja. Pneumociti
torni disajni putevi. tipa 2 su kockastog oblika i ima
ih znatno više od prethodnih (ali
usled manje površine zauzimaju
manje mesta u alveolama). Obično se nalaze na mestima spoja susednih al-
veola. Metabolički su veoma aktivne i sintetišu surfaktant. Na površini imaju
mikrovile, koji su važni za protok jona preko ćelijske membrane. Surfaktant čine
fosfolipidi (78%), holesterol (12%), proteini (9%) i masne kiseline. Njegov
poluživot u plućima je oko 10-14 sati i izbacuje se mukocilijarnim klirensom
i uklanjanjem od strane alveolarih makrofaga. Pneumociti tipa 3 (“četkaste
ćelije”) nisu sasvim sigurno dokazani u plućima ljudi, a misli se da su možda
15
receptorske ćelije (hemoreceptori ili

J-receptori). Druga komponenta alveo-
kapilarne membrane su endotelne ćelije
kapilara pluća. One su tanke i po mnogo
čèemu slične pneumocitima tipa 1, a
imaju brojne fenestre (otvore).
U intersticijumu se nalaze i periciti,
kontraktilne ćelije koje obavijaju alveo-
larne kapilare. One su možda važne u
regulaciji protoka krvi (kontrakcijom
smanjuju lumen kapilara). Interstici-
jum (prostor izmedju bazalne mem-
brane epitelnih i endotelnih ćelija) je u
najvećem delu pluća virtuelan prostor, jer
su ove dve membrane srasle. U drugim
delovima pluća u njemu se nalaze kola-
gen i elastin i ćelijski elementi (nervi,
fibroblasti, periciti). Njegov značaj je
dvostruk, on daje stabilnost i elastična
Slika 2.6. Shematski prikaz ukupnog
svojstva plućnom parenhimu, a kroz
poprečnog preseka disajnih puteva.
njega se obavlja kretanje tečnosti u lim-
Vidljivo je da najveći poprečni presek
imaju periferni disajni putevi u prelaznoj
fne sudove pluća. Elastična i kolagena
i respiratornoj zoni (RZ).
vlakna u intersticijumu čine tzv. fibrozni
kontinuum, koji ima tri dela. Periferni se
nalazi subpleuralno, aksijalni počinje od
hilusa i prati bronhijalni sistem i arterije, dok parenhimatozni daje potporu zidu
alveole. Oko ulaza u alveolu, ovo fibrozno tkivo čini prsten, na kome se spajaju
parenhimatozno i aksijalno vezivno tkivo. Pri udahu, parehimsko vezivno tkivo
se rasteže, vukući za sobom parenhimski sistem i dovodeći do širenja alveola.
U ekspirijumu elastična vlakna dovode do kontrakcije alveola. Na vrhu acinusa
počinju limfni sudovi pluća, koji sakupljaju tečnost koja se kreće preko alveo-
kapilarne membrane. Oni se sakupljaju i usmeravaju ka duktus thoracicusu.
Od ukupne debljine alveo-kapilarne membrane od 2 mikrona u odraslog oko
40% čini intersticijum, a ostatak epitelne i endotelne ćæelije. Stoga je protok
gasova preko nje izuzetno brz.
Alveolarna površina je neravna, sa kapilarima koji bukvalno štrče u lumenu
alveole. Pri izdahu, površina alveole se nabora, a septe preklapaju. Ovakvo
ponašanje alveola. uz postojanje površinskog napona uslovljava da pos-
16
toji sklonost alveola ka

kolapsu. Van Neergaard
je još 1929. teoretski
pretpostavio da mora
postojati supstanca koja
snižava površinski napon.
Ta supstanca je surfak-
tant, koji oblaže alveole,
dok se ispod njega nalazi
sloj tečnosti. On čini da je
površina alveola glatka,
čak i u ekspirijumu i
sprečava njihov kolaps
pri malim količinama
vazduha u njima.
Možemo rezimirati
da su glavne funkcije
disajnih puteva su a)
zadržavanje udahnutih
čestica, b) efikasna do-
Slika 2.7. Prikaz acinusa kao osnovne respiratorne jedinice.
prema gasova u alveole i
r.b. - respiratorna bronhiola koja dovodi vazduh u njega,
al.d. - alveolarni duktus koji je zajednički hodnik u koga se
njihovo uklanjanje iz njih
uliva više sakusa (grozdova alveola), at - predvorje sakusa,
i c) da pruže mehaničku
a.s. - alveolarni sakus, a - alveola, p.a. - pluća arteriola, potporu parenhimu. Prva
p.v. - plućna venula, l - limfni sudovi, l.n. - mesta spajanja funkcija zavisi od muko-
limfnih sudova. cilijarnog klirensa (efi-
kasno delovanje cilijar-
nog aparata) i lokalnih
imunih mehanizama. Druga funkcija zavisi od geometrije grananja disajnih
puteva, njihovog poprečnog preseka i promena u lumenu kao posledici kontrak-
cije ili relaksacije glatke disajne muskulature. Treća zavisi od strukture disajnih
puteva. Oni imaju troslojni omotačè (mukoza, glatki mišići i adventicija, od
kojih svaki ima odredjena svojstva).
Mehanika disanja
Da bi gas ulazio i izlazio iz alveola, potrebno je savladati različite sile

(elastična, frikciona i inerciona svojstva zida grudnog koša, plućnog tkiva i disa-
jnih puteva). Pritisak koji je potreban da pokrene ulazak vazduha u pluća stvara
se radom disajne muskulature. Glavni disajni mišić u dece je dijafragma. Njenim
radom se omogućava udisanje oko 2/3 disajnog volumena u sedećem položaju,
17
a oko 75% u stojećem (jer je

tada disanje efikasnije). Ostali
disajni mišići mogu da omoguće
život ukoliko postoji paraliza
dijafragme, ali bez većih fizičkih
naprezanja. U novorodjenčeta,
posle paralize frenikusa (kao
porodjajne povrede), postoji
respiratorni distres, a oporavak
nastupa posle oko 6 meseci. Di-
jafragmu čine dva tipa vlakana,
tip 1 (sporo kontrahujuća, sa
visokim oksidativnim metaboliz-
mom i rezistentna na zamaranje)
i tip 2 ( brzo kontrahujuća, sa
niskim stepenom oksidativnog
metabolizma i lako zamarajuća).
Slika 2.8. Izgled alveokapilarne membrane. Ona je U odojčeta ima mnogo više lako
ekstremno tanka (oko 2 mikrona), a čine je mem- zamarajućih (25% u odnosu
brana endotelne ćelije (jedro označeno sa EN), na oko 50% kod odraslog).
pneumocita tipa 1 (EP) i intersticijum izmedju njih Pri udahu, dijafragma se kon-
(IN). U alveokapilarnu membranu spada i tanak trahuje, potiskujući abdomi-
sloj surfaktanta. U lumeni kapilara je označen eri- nalni sadržaj naniže. Donji deo
trocit. toraksa se pri tome širi, dodatno
povećavajući zapreminu pluća.
Interkostalni mišići pomažu
ovaj proces, povlačeći rebra naviše i time dodatno povećavajući zapreminu
toraksa. U inspirijumu, unutrašnji interkostalni mišići u prvih pet medjure-
barnih prostora (parasternalni) i spoljni interkostalni mišići zadnjeg dela
toraksa se kontrahuju i olakšavaju udah. U toku forsiranog disanja, aktivi-
raju se svi spoljni, a tokom otežanog ekspirijuma svi unutrašnji interkostalni
mišići. Akcesorni mišići (skalenusi i sternokleidomastoideus na vratu) imaju
malu ulogu u mirnom disanju. Usled povećavanja zapremine grudnog koša,
pritisak u njemu pada i vazduh ulazi u pluća. Pluća prate rastezanja toraksa
jer je pritisak u pleuri negativan u odnosu na atmosferski, tako da su ona
priljubljena uz zid toraksa. Disajni rad dijafragme i interkostalnih mišića je
u miru mali (oko 5% bazalnog metabolizma) i troši se da savladaju tri sile:
komplijansa (rastegljivost) zida grudnog koša i samog parenhima pluća, ot-
por protoku vazduha kroz disajne puteve i inercija gasa u disajnim putevima.
18
Komplijansa nije konstantna

vrednost, već zavisi od zaprem-
ine gasa u toraksu. Pluća su na-
jrastegljivija pri malim i umeren-
im volumenima gasa u toraksu,
a ove vrednosti se smanjuju što
se ta količina povećava. Tokom
detinjstva, komplijansa grud-
nog koša se stalno smanjuje,
dostižuæi vrednosti bliske onima
kod odraslih oko adolescencije.
Razlog visoke komplijanse u
dece je u činjenici da je toraks
na rodjenju potpuno rskavičave
strukture, samim tim veoma mek.
Jedan deo komplijanse čine i sile
površinskog napona, koje teže da
dovedu do kolapsa alveola. Ovde
Slika 2.9. Izgled kapilarne mreže u zidu kapi- je izuzetno važna uloga surfak-
lara. Alveokapilarna membrana je tanko tan- tanta, koji smanjuje površinski
ka da se i ne vidi, pa izgleda kao da eritrociti napon, a time povećava kom-
protičukroz samu alveolu.
plijansu. Stoga u bolesti hija-
linih membrana novorodjenčeta,
pluća postaju veoma nerastegljiva i imaju veliku sklonost ka kolapsu. Otpor
tokom disanja nastaje usled frikcije vazduha sa zidovima disajnih puteva.
Nos nosi oko 50% ukupnog otpora, a larinks (pri disanju na usta) oko 25%.
Iako bi se oèekivalo da otpor u disajnim putevima eksponencijalno raste sa
smanjivanjem njihovog dijametra, to se ne dogadja. Tako od ukupnog otpora
koji otpada na intratorakalne puteve, 80% je onaj u disajnim putevima preko
2 mm dijametra. Razlog je u èinjenici da otpor ostaje konstantan ukoliko je
površina oba novonastala bronha za više od 1,4 puta veća od površine iz-
vornog bronha (što je slučaj u plućima čoveka). Stoga se sa povećavanjem
broja grana, površina poprečnog preseka bronhijalnog stabla povećava, a
otpor pada. Tako periferni disajni putevi učestvuju veoma malo u ukupnom
otporu u disajnim putevima. Inercija vazduha označava potrebu da se na gas
u mirovanju primeni sila, da bi se pokrenuo. U mirnom disanju, sa frekven-
com ispod 80/minuti, inercija gasa je od veoma malog znaèaja. U uspravnom
položaju, volumen toraksa se menja podjednako zahvaljujući pomeranju di-
jafragme nadole i rastezanju zida toraksa. Medjutim, u novorodjenčeta (koje
inače ima veoma mek toraks), pri ležanju na ledjima, povećanje volumena
toraksa se obavlja skoro isključivo na račun potiskivanja abdominalnih organa
dijafragmom. U slučajevima otežanog disanja, može se čak desiti da nastupi
paradoksalno pomeranje zida grudnog koša (uvlačenje u inspirijumu). Stoga je
ležeći položaj izuzetno nepovoljan za negu deteta sa respiratornim distresom.
Ekspirijum je za razliku od inspirijuma pasivna radnja. Elastična vlakna u
19
intersticijumu se skraćuju,
smanjujući zapreminu torak-
sa dok je dijafragma relak-
sirana. U naporu i tokom
postojanja opstrukcije dis-
ajnih puteva, ekspirijum
postaje aktivan (kontrakcija
trbušnih mišića i unutrašnjih
interkostalnih potiskuje di-
jafragmu naviše i povećava
pritisak u toraksu). Mišići
prednjeg trbušnog zida (rek-
tus, transversus abdominis i
oba kosa mišića) su najjači
ekspirijumski mišići. Akti-
viraju se samo ako postoji
otežan ekspirijum. Njihova
uloga je posebno jasna u
kašlju (stoga decu često
Slika 2.10. Dijafragma ima normalno oblik sedla. Kada pri dugotrajnom i jakom
se njena mišićna vlakna kontrahuju, ona se ispravlja i kašlju boli stomak). Suština
potiskuje abdominalni sadržaj naniže. disajnih vežbi jeste upravo u
treniranju prednjih trbušnih
mišića, da bi se efikasnije izdahnuo vazduh.
Oko polovina elastičnih svojstava pluća potiče od prisustva elastičnih
vlakana u njima. Ostatak zavisi od same organizacije parenhima, koga čine mil-
ioni sitnih balončića (alveola). Oni imaju sklonost ka kolapsu, usled delovanja
sile površinskog napona. Laplaceov zakon (Laplas) govori da će sklonost ka
kolapsu biti veća u manjim alveolama. Ovo bi bez kompenazacije dovelo do
toga da manje alveole stalno kolabiraju i prelivaju svoj sadržaj u veće. Rešenje
ovog problema nudi sloj tečnosti koji se nalazi u njima i oblaže ih iznutra.
Naime, još početkom veka je primećeno da kada se pluća ispune vodom, ona
se skoro dvostruko lakše rastežu (tj. za to toliko se smanjuje sklonost ka nji-
hovom kolapsu). U tečnost koja se nalazi na površini alveola se dodatno luči i
jedna lipidna supstanca (surfaktant), koga luče pneumociti tipa II. On je svojim
hidrofilnim krajem uronjen u sloj tečnosti, a drugi kraj je slobodan u vazduhu.
Time on dopunski dovodi do smanjenja sile površinskog napona i smanjuje
sklonost alveola ka kolapsu.
Elastična svojstva pluća se označavaju pojmom komplijanse koja je
20
respipročna vrednost elastic-

iteta. Ukoliko se komplijansa
meri u trenutku kada nema
disajnih pokreta, naziva se
statičkom, a tokom disanja
dinamičkom (o tome više u
poglavlju o testovima plućnih
funkcija).
Ukoliko bi elastična svo-
jstva pluća zavisila samo od
elastičnih vlakana, pri manjim
plućnim volumenima bi mali
disajni putevi lako kolabi-
rali, ispražnjujući vazduh
Slika 2.11. Objašnjenje za elastična svojstva alveola u veće. Ovo se ne dogadja
(plućnog parenhima). One su u normalnom stanju zahvaljujući prisustvu kola-
kolabirane, te udisanje vazduha dovodi do širenja genih vlakana, koja su glavni
(slično tkivu ženskih najlon čarapa). Ovo stvara silu faktor stabilnosti disajnih
koja teži da po prestanku delovanja sile rastezanja, puteva (posebno pri većim
vrati alveole u početni položaj. volumenima u plućima). U
sprečavanju kolapsa delova
plućnog parenhima, važnu ulogu igra i medjuzavisnost plućnog parenhima.
Kada jedan deo pluća kolabira, pritisak se menja u okolnom tkivu, težeći da
ponovo reekspandira kolabirani deo. Jedan deo alveola ipak kolabira pri ek-
spirijumu i progresivno se otvara tokom inspirijuma. Otvaranje alveola pomaže
i otvaranje disajnih puteva, jer su one vezane za njihov zid i povlače ga tokom
ekspirijuma. Ovaj kontinuitet disajnih puteva i alveola je od izuzetnog značaja
za ventilaciju. Alveole zahtevaju prohodne disajne puteve da bi se punile i
praznile, a disajni putevi zahtevaju normalne vazdušne prostore da bi se kroz
njih obavljao protok vazduha. Značaj ovog odnosa pokazuju dve bolesti. U
deficitu alfa-1 antitripsina, postoji smanjena elastičnost plućnog parenhima
(usled degradacije elastina). Ovo dovodi do smanjene komplijanse pluća, sa
sužavanjem disajnih puteva (i opstrukcijom), kao posledicom smanjene re-
traktilne sile okolnog tkiva, koja drži bronhiole otvorenim. U astmi, obrnuto,
postoji opstrukcija disajnih puteva, ali usled hipoventilacije dolazi do smanjenja
rastegljivosti pluća.
Konačno, potrebno je napomenuti jednu važnu razliku izmedju inspirijuma i
ekspirijuma : povećan napor (rad) u inspirijumu povećava protok vazduha kroz
disajne puteve, dok u ekspirijumu pri umerenim zapreminama gasa u toraksu,
protok je nezavistan od napora.
Distribucija ventilacije
Udahnuti gas se ne rasporedjuje ravnomerno u plućima. Najpre, izve-
sna količina uopšte ne dospeva do respiratornih delova (delova u kojima se
21
odvija razmena gasova). Ova količina se naziva mrtvim prostorom, a njegova

zapremina je odredjena zbirom svih volumena u sprovodnom sistemu pluća.
U odraslih je mrtvi prostor oko 15% disajnog volumena, ali je u dece znatno
veći (u mlade odojčadi može dostići i 30%).
Vazduh koji dospeva u respiratornu zonu pluća, takodje se ne rasporedjuje
ravnomerno. Ukoliko se računa na jedinicu plućnog parenhima, bazalni delovi
pluća dobijaju za oko 50% više gasa od apikalnih. Razlog je u činjenici da su
alveole u apikalnim regionima više distendirane od onih u bazalnim (jer je
pritisak u pleuri tu niži), pa su manje
rastegljive. Medjutim, u ponekim
regionima na bazi pluća, dolazi
tokom ekspirijuma do zatvaranja
disajnih puteva i alveola, tako da
su ti regioni takodje hipoventilirani.
U ekspirijumu, najpre se elimiše
vazduh iz donjih delova pluća, a pri
kraju ekspirijuma je pretežan udeo
onog iz gornjih. Ukoliko je ekspiri-
jum brz, pražnjenje gornjih i donjih
delova je skoro identično.
Kolateralna ventilacija
Izmedju susednih acinusa pos-
toji izvesna razmena gasova. Ona se
obavlja preko Kohnovih pora (koje
Slika 2.12. Model pluća. Pluća se mogu spajaju jednu alveolu sa susednom
zamisliti kao balon unutar gvozdenog zvona, drugog acinusa). Kohnove pore iz-
čiji je donji kraj pokretan. Pritisak u balonu gleda nedostaju u novorodjenćadi.
(plućima) je jednak atomsferskom, dok je iz- Važniji su Lambertovi kanali, od
medju zvona i balona (pluća i toraksa) niži od kojih jedni spajaju respiratorne bron-
atmosferskog. Ovaj pritisak (intrapleuralni) hiole sa alveolarnim duktusom, a
drži pluća rastegnutim. Kada se klip na don- drugi veže disajne puteve i lobularne
jem kraju zvona pokrene naniže, i balon se bronhiole. Oba tipa nisu nadjena u
rasteže, jer negativan pritisak izmedju njega dece ispod 4 godine uzrasta. Ovo je
i klipa prevazilazi elastična svojstva balona. razlog za lakše nastajanje emfizema
Naravno, da bi se balon sasvim naduvao, u manje dece, pri postojanju opstruk-
neophodno je pritisak izmedju balona i zvona tivnih plućnih bolesti ili atelektaza
bude nešto negativniji tokom udaha u odnosu kod inflamatornih ili opstruktivnih
na onaj tokom izdaha. oboljenja.
22
Slika 2.13. Levo se vidi pneumocit tipa II, sa lamelarnim telima (L) koja sarže surfaktant.
desno je prikazana molekularna struktura surfaktanta i način na koji se rasporedjuje duž
alveolarne tečnosti.
Difuzija gasova u alveolama

Proces prelaska kiseonika u krv iz alveolarnog vazduha je pasivan. Parci-
jalni pritisak kiseonika u alveolama je oko 100 mmHg, a u mešovitoj krvi je
oko 40 mmHg. Površina za razmenu gasova je izmedju 10 i 100 m2 (zavisno
od uzrasta), gradjent je visok, a debljina alveokapilarne membrane mala, tako
da se difuzija odvija skoro trenutno. Stoga je zasićenje eritrocita kiseonikom
maksimalno kada su prešli tek 1/3 puta kroz alveolarnu kapilarnu mrežu. Vreme
prolaska eritrocita kroz plućne kapilare je oko 0,75 sec. Kiseonik stalno prelazi
iz alveole u kapilare, jer se u krvi vezuje za hemoglobin i time uklanja, a gradi-
jent ostaje konstantan. Stoga je prelazak kiseonika u krv zavistan od difuzije
(tj. osobina alveo-kapilarne membrane) i perfuzije (brzine protoka krvi kroz
kapilare). Obzirom da je difuzioni kapacitet CO2 još viši od kiseonika, on skoro
trenutno prelazi iz kapilarne mreže u alveolarni vazduh.
Protok krvi kroz pluća
Grananje plućne arterije prati grananje bronhijalnog stabla, do kapilara,
koji se potom sakupljaju u plućne vene, koje se ulivaju u levu pretkomoru.
U plućnom askularnom sistemu vlada nizak pritisak (oko 15 mmHg). Stoga
su krvni sudovi tankih zidova, sa malom količinom mišića u njima. Ovo čini
sistem veoma zavisnim od okolnog pritiska, koji vlada u plućnom parenhimu
(sudovi se šire ili kolabiraju pri udahu i izdahu), kao što je prikazano na slici
2.14. Protok krvi nije jednak u svim regionima pluća, kao što nije jednaka
ni ventilacija. U stojećem položaju, gornja 3 cm pluća skoro uopšte nemaju
perfuziju krvlju. Ovo je posledica delovanja gravitacije. Što se silazi niže, re-
gioni postaju sve bolje vaskularizovani (donja trećina pluća ima veoma visok
protok). Pri zamaranju se povećava protok kroz sve regione. Pluća se prema
protoku krvi ogu podeliti na tri zone. U prvoj, apikalnoj zoni, pritisak u alveo-
23
lama je veći i od onog u plućnoj arteriji i još više od onog u plućnim venama.
Mikrovaskulatura pluća biva pritisnuta od strane okolnog parenhima i protok
krvi je minimalan (javlja se samo tokom sistole). U srednjim regionima tzv.
drugoj zoni, pritisak u plućnoj arteriji je viši od onog u alveolama, a oba su viša
od onog u plućnim venama. Kao posledica toga, protok krvi je intermitentan,
kroz sudove koji se otvaraju kada pritisak u plućnoj arteriji prevazidje onaj u
alveolama (u inspirijumu) i zatvaraju kada je manji od njega(u ekspirijumu).
Treću zonu čine krvni sudovi u bazalnim delovima pluća, gde su i pritisak u
plućnoj arteriji i onaj u plućnim venama viši od alveolarnog. Stoga je protok
neprekidan, a povećavanje protoka se odigrava distenzijom već otvorenih
krvnih sudova. Postoji još jedno mesto kuda protiče krvi, a to su ekstraalveo-
larni krvni sudovi, pu kojima je otpor protoku veoma visok. Proticanje staje
tokom inspirijuma, a radi se o najnižim delovima pluća (recesusima). Krv se
može aktivnom vazokonstrikcijom arteriola preusmeriti iz delova u kojima je
ventilacija mala u dobro ventilirane regione (posredstvom hemijskih medijatora
koji se oslobadjaju u odgovoru na hipoksiju). Ovo je i razlog opšte vazokon-
strikcije u plućima fetusa i visokog otpora u njima, što preusmerava krv od
pluća na duktus. Po rodjenju, usled povišenja parcijalnog pritiska kiseonika u
krvi, dolazi do vazodilatacije krvnih sudova pluća.
Transport gasova
Kiseonik se prenosi revezibilnim vezivanjem za hemoglobin (20 ml/ 100
ml krvi) i manjim delom rastvoren u krvi (0,3 ml/100 ml). Tkiva mogu da
ekstrahuju velike
količine kiseonika
iz krvi bez znatni-
jeg pada saturacije
u tkivima. Pri vi-
sokom koncentrac-
ijama, vezivanje
CO2 za hemo-
globin povećava
afinitet za ki-
seonik, smanjujući
Slika 2.14. Krvni sudovi unutar parenhima se mogu podeliti na otpuštanje kiseoni-
one koji se nalaze ekstra-alveolarno ili one unutar septa (prika- ka. Konačno, na
zani nazubljenom linijom). Lumen onih van alveola je uglavnom disocijaciju ki -
konstantan, uz širenje tokom inspirijuma (trakcija od strane okol- seonika od hemo-
nogparenhima), dok je lumen drugih zavistan od pritiska u alve- globina uticaj ima
i prisustvo organo-
24
fostata (2,3-difosfoglierat), koji nastaju tokom glikolize. Hipoksija povećava

koncentraciju ovih molekula, a to smanjuje afinitet hemoglobina za kiseonik, pa
se oslobadja veća količina
kiseonika u perifernim
tkivima. Oko 60% ug-
ljen dioksida se prenosi
u obliku bikarbonata
(CO2 i voda daju ugljenu
kiselinu, koja disocira na
jon vodonik i bikarbonat),
vezan za proteine plazme
oko 30% i rastvoren u
krvi oko 10%.
Odnos ventilacije i
perfuzije
I perfuzija i venti-
lacija se povećavaju od
apeksa pluća ka bazama,
ali ne podjednako. Na
bazi je perfuzija veća od
ventilacije, pa je odnos
ventlacije prema per-
Slika 2.15. Efekat krvnog i alveolarnog pritiska na region-
fuziji oko 0,6. Suprotno
alni protok krvi kroz pluća. U zoni 1, pritisak u alveolama je
tome, na vrhu pluća je
viši od onog u krvnim sudovima, pa protoka krvi praktično
i nema. U zdravih osoba, ova zona je veoma mala i loka-
ventilacija skoro 3 puta
lizovana u vrhovima pluća. U zoni 2, pritisak u alveolama
veća od perfuzije. Opšti
je niži od krvnog pritiska u arteriolama, ali niži od onog odnos na nivou čitavih
u venulama kojen apuštaju parenhim. Ovde je protok krvi pluća je oko 0,85. U svim
promenljiv i varira u zavisnosti od visine alveolarnog pri- alveolama, u kojima je
tiska. U zoni 3, pritisak u kapilarama je viši od onog u al- odnos ventilacije prema
veolama. Zdrava osoba ima najveži broj alveola u zoni 3. U perfuziji veći od 1,0 raz-
zoni 4, intersticijum ograničava diltaciju arteriola i venula, mena gasova je veoma
pa je protok manji nego u prethodnoj zoni. slaba, pa se one ponašaju
kao fiziološki mrtvi pros-
tor. Ovakvi regioni pluća funkcionišu zato kao intrapulmonalni šantovi (krv
protiče kroz njih, ali se ne oksigeniše). Stoga u svim stanjima u kojima postoji
poremećen odnos izmedju ventilacije i perfuzije, dolazi do povećanja razlike
izmedju pritiska kiseonika u alveolama i krvi tj. do hipoksije. Stoga se davan-
jem kiseonika može popraviti hipoksija (jer se kiseonik povećano ekstrahuje iz
alveola, nadoknadjujući manjak ventilacije). U slučaju da su šantovi posledica
direktnog protoka krvi iz arterijske u vensku mrežu, bez prolaska kroz pluća,
dodatak kiseonika ne može popraviti hipoksiju.
25
Kontrola disanja
Ritam disanja odredju-
ju čelije u ponsu i meduli,
koje se nazivaju respira-
tornim centrom.Ovu ak-
tivnost modifikuju impulsi
iz viših cerebralnih struk-
tura (strah, uzbudjenje
itd), lokalnih intrakrani-
jalnih receptora (visok
intrakranijalni pritisak us-
porava disanje), receptora
u plućima i toraksu (pad
Slika 2.16. Krvni sudovi pluća se skupljaju u odgovoru kiseonika ih stimuliše, kao
na hipoksiju. Kalijumski kanal (Kv) koji leži u membrani i hiperkapnija i acidoza),
mišića krvnih sudova pluća se otvara kao reakcija na mehanoreceptoria (ima
hipoksiju. Ovo dovodi do depolarizacije membrane i va- ih tri tipa, na rastezanje,
zokonstrikcije. J receptori i iritativni).
Respiratorni centar ima
dve grupe neurona, jednu u meduli (daju ritmičnost disanja) i drugu u ponsu
(apneustički koji prekidaju udah i pneumotaksični, koji odredjuje dubinu dis-
anja). Usled nezrelosti respiratornog centra, u odojčadi i novorodjenčadi (a
posebno prematurusa), javljaju se često apneje.
Literatura:
1.Grippi MA: Pulmonary pathophysiology. J.B. Lippincot, Philadelphia,

1995.
2. West JB: Respiratory physiology. Williams & Wilkins, Baltimore, 1979.3.
Proctor DF, Andersen I (Eds): The upper airway physiology and enviroment.
Elsevier, Amsterdam, 1982.
4.Godfrey S, Baum JD (Eds): Clinical pediatric physiology. Blackwell,
Oxford, 1979.
5.Davies A, Moore C: The respiratory system. Churchill Livingstone, Ed-
inburgh, 2003.
26
Poglavlje 3
Nestorović Branimir, Laban-Nestorović Suzana
FIZIKALNI PREGLED DETETA

SA OBOLJENJEM DISAJNIH OR-
GANA
Simptomatologija bolesti pluća u dečjem uzrastu
Postojanje razlika izmedju pluća deteta i odraslog čoveka odredjuje i razlike

u simptomatologiji. Što je dete manje, i simptomi su manje specifični i izraziti,
a sa rastenjem se približavaju onima u odraslog. Veoma često se kod neprogre-
sivnih oboljenja pluća simptomatologija tokom rasta i razvoja čak ublažava.
Ovo ne mora da znači da bolest ulazi u poboljšanje, već samo da se drugačije
manifestuje, usled izmene fizioloških mehanizama. Danas se smatra da najveći
broj hroničnih plućnih bolesti u zrelom dobu ima koren u detinjstvu, odnosno
kako je lepo rekao Emerson: “Patologija odraslih je arheologija detinjstva”.
27
Anamneza. Najčešći simptomi oboljenja disajnih puteva su kašalj, dispneja,

iskašljavanje sputuma, hemoptizije, bol u grudima, sviranje u grudima i stridor.
U odojčeta i malog deteta su česti i nespecifični simptomi, npr. slabije uzimanje
obroka, mlitavost, gubitak glasa i ubrzano disanje. U svakog deteta se mora
utvrditi da li su simptomi nastali akutno ili su rekurentni (ili hronični), da li su
progresivni i da li reaguju na primenjenu terapiju. Pri tome, pojedini simptomi
u malog deteta pre spadaju u znake (npr. dispneja, koja je subjektivni osećaj
gušenja), ali se tradicionalno svrstavaju u simptome.
Kašalj. To je refleksna radnja, koju pokreće stimulacija epitela farinksa,
larinksa, traheje i bronha, ali i parijetalne pleure. Kašalj izazvan faringitisom
obično je suv i uporan, mada ponekad može biti i paroksizmalan i eksplozivan.
Laringealni je grub i liči na lajanje psa. Ukoliko potièe od iritacije sluzokože
traheje, obično je suv, praćen bolom (kasnije se može javiti i sputum). U
slučaju da je uzrok kašlja u manjim disajnim putevima, obično je praćen
zviždanjem u grudima. Kod pertusisa je paroksizmalan, sa zacenjivanjem,
sličan je onom kod cistične fibroze. Produktivni je znak plućne tuberkuloze,
bronhiektazija (ponekad u sklopu cistične fibroze), gljivičnih infekcija pluća,
kompresije traheje, kongestivne srčane slabosti, astme. Kašalj tokom obroka
može biti znak aspiracije malih količina hrane (inkoordinacija mišića farink-
sa, traheoezofagealna fistula, ahalazija, itd.). Noćni kašalj je čest simptom
astme.
Sputum. Odojčad i mala deca ne iskašljavaju sputum, već ga obično gutaju,
pa se može videti u stolici ili u povraćenom sadržaju. Ukoliko se uoči, važno
je zapaziti boju (žuto-zelena označava gnojni proces), prisustvo krvi i miris
(putridan miris sugeriše anaerobnu infekciju).
Hemoptizije. Deca retko iskašljavaju krv, a kada je ovaj simptom prisutan,
obično krv potiče iz gornjih disajnih puteva. Ako to nije slučaj, reč je o oz-
biljnom oboljenju pluća ili traumi. Osim krvi koja potiče iz nazofarinksa (npr.
epistaksa), ostali uzroci su bronhiektazije, apsces, tuberkuloza, edem pluća,
srčana insuficijencija, cistična fibroza, teži bronhitis. Redak uzrok je plućna
hemosideroza.
Bol u grudima. I ovo je redak simptom u dece, a u manjeg deteta ga je teško
verifikovati. U alveolama nema receptora za bol, tako da procesi u plućnom
parenhimu ne izazivaju bol. Bol izazvan oboljenjem pleure je oštar, poput
uboda nožem i zavistan je od udisanja ili izdisanja vazduha, zrači u rame i vrat
(ukoliko je proces u centralnom delu dijafragme). Kod traheitisa i bronhitisa
je u vidu žarenja i obično je lokalizovan sup ili parasternalno. Duboki bol u
grudima znak je oboljenja jednjaka ili medijastinuma. Čest uzrok bola u toraksu
su i interkostalna neuralgija, mijalgija ili procesi u rebarnim rskavicama.
Dispneja. Pod dispnejom se podrazumeva subjektivni osećaj otežanog dis-
28
anja. U manjeg deteta se procenjuje kroz ubrzano disanje, upotrebu pomoćne

disajne muskulature, retrakcije mekih tkiva itd. Obzirom da se radi o simptomu,
ukoliko su ovi znaci prisutni u odojčeta, govorimo o respiratornom distresu (što
je sinonim za dispneju). Akutna dispneja je obično izazvana srčanom insufici-
jencijom (i tada postoji obilan nalaz na plućima), pneumonijom, pleuralnim
izlivom, pneumotoraksom, masivnom atelektazom, akutnom opstrukcijom
disajnih puteva itd. Hronična dispneja je uglavnom posledica hroničnih pneu-
mopatija, npr. cistične fibroze. Ukoliko se javlja u sklopu dugotrajne srčane
insuficijencije, pogoršava se pri uspravljanju, usled smanjenja minutnog
volumena i posle obroka (kompresija pluća punim želucem). Najvažniji uzrok
intermitentne dispneje je astma. Dispneja se javlja i u jednom broju ekstrapul-
monalnih oboljenja, kao što su metabolička acidoza, poliomijelitis, mijastenija,
anemija, febrilna stanja, hemoragije, itd.
Sviranje u grudima. Sviranje u grudima može biti i simptom (kada ga čuju
roditelji obolelog) i znak (kada se čuje samo stetoskopom) . Za ovaj simptom se
èešće upotrebljava engleski termin wheezing (čita se vizing). Postojanje wheez-
inga upućuje na postojanje opstrukcije intratorakalnih disajnih puteva (najviše
srednjih i malih). Pri normalnom
disanju, linearna brzina vazduha u
traheobronhijalnom stablu nije do-
voljna da dovede do pojave wheez-
inga, niti bilo kakvog drugog zvuka
koji se čuje bez stetoskopa. Disanje
postaje čujno i okolini tek kada usled
suženja disajnih puteva, nastane tur-
bulentni protok vazduha.
Ukoliko se u obzir uzme ukupan
poporečni presek disajnih puteva,
najuži deo disajnih puteva (dakle oni
u kojima je otpor proticanju vazduha
najveći) predstavljaju traheja i prve
četiri generacije bronha. Posle
četvrte generacije, poprečni presek
disajnih puteva se naglo povećava.
Na najužem mestu (traheji i velikim
Slika 3.1. Mehanizam nastajanja stridora. Uko- bronhima) će mala promena brzine
liko postoji suženje lumena larinksa, vazduh protoka dovesti do nastajanja tur-
sporije ulazi tokom inspirijuma. Kao kompen- bulentnog protoka vazduha, a time
zacija, kontrakcija dijafragme je jača. Ovo i wheezinga. Ovo se dogada u dva
dovodi do povećanja brzine proticanja vazduha
sluèaja:
kroz larinksa, a time na mestu suženja pritisak
a. Kod opstrukcije malih disajnih
pada. Ovo dovodi do daljeg sužavanja larinksa,
a time nastajanja tubrulentnog protoka vazduha
puteva (slika 3.2.). Ukoliko je veći
kroz disajne puteva i visokotonskog zviždanja.
broj malih disajnih puteva opstru-
iran, zaostaje veća količina vazduha
29
u alveolama. Da bi se istisnuo, potrebna je kontrakcija pomoćne disajne musku-

lature. Ovo za posledicu ima povećanje peribronhijalnog pritiska, koji sužava
traheju i velike bronhe. Rendgenski je pokazano da se kod opstrukcije malih
disajnih puteva traheja može suziti za 1/3, pa i 1/2 svog prečnika. Obzirom da su
traheja i bronhi deteta mekši nego u odraslog, oni će i lakše kolabirati, tako da je
wheezing mnogo češći simptom u odojčadi i male dece, nego u veće dece i odras-
lih. Mada bi teorijski wheezing trebalo da se čuje samo u ekspirijumu, može biti
ponekad prisutan i u inspirijumu, usled postojanja mukusnih čepova u traheji i
bronhima.
Tabela 3.1. Uzroci wheezinga u detinjstvu
Uzrok Učestalost
Opstruktivne bolesti malih disajnih puteva
Akutne
Akutni virusni bronhiolitis Čest
Mikoplazma infekcije Relativno česte
Rekurentne ili perzistentne
Astma Vrlo česta
Inhalacioni bronhitis i bronhio- Česti
litis
Cistična fibroza Relativno retka
Obliterantni bronhiolitis Redak
Bronhomalacija Retka
Opstruktivne bolesti velikih disajnih puteva i trehaje
Akutne
Strana tela u traheji, bronhu ili Relativno česta
jednjaku
Rekurentne ili perzistentne
Strana tela u traheji, bronhu ili Relativno česta
jednjaku
Vaskularni prstenovi Retki
Kompresija tumorima, limfnim Retka
švocorima ili cistama
30
b. Kod opstrukcije traheje i velikih disajnih puteva. U ovom slučaju je

suženje izazvano ili procesom u samoj traheji i/ili bronhu (npr. strano telo) ili
kompresijom spolja (tumor, uvećane limfne žlezde i drugi procesi).
Na tabeli 3.1. prikazana su stanja pri kojima se sreće wheezing. Mada
se čuje i u mnogim drugim oboljenjima, astma ostaje daleko najčešći uzrok
wheezinga u detinjstvu i na nju treba misliti u svakog deteta sa perzistentnim
ili rekurentnim sviranjem u grudima. Posebno treba obratiti pažnju na wheez-
ing koji se javlja noću, posle zamaranja ili uzbudenja, a prolazi posle davanja
bronhodilatatora. Ukoliko karakter wheezinga ne liči na astmu indikovana su
dodatna ispitivanja (snimak pluća, teleradiografija srca, bronhoskopija i plućna
funkcionalna ispitivanja itd.).
Stridor. Stridor se javlja u stanjima u kojima postoji opstrukcija gornjih
disajnih puteva (larinks i gornji deo traheje). Misli se da nastaje usled vibracije
glasnih žica ili dinamičke kompresije ekstratorakalnog dela traheje, usled nas-
tajanja negativnog pritiska ispod mesta suženja traheje pri inspirijumu. Pošto
je traheja male dece i odojčadi mnogo mekša nego u odraslih i stridor lakše
nastaje, kao i retrakcija sternuma (jer je i zid toraksa mnogo mekši nego u
odraslih). Ukoliko je suženje traheje ili larinksa manjeg stepena, stridor se ne
čuje pri mirnom disanju. Medjutim, pri fizičkoj aktivnosti ili ubrzanom disanju,
koji povećavaju brzinu protoka vazduha, stridor postaje čujan. Najčešći uzroci
stridora dati su na tabeli 3.2.
Ječanje. Ovaj zvučni fenomen
je izazvan delimičnim zatvaranjem
glasnih žica tokom ekspirijuma.
Izgleda da je reč o pokušaju da
se na taj način održi visok pri-
tisak u alveolama i spreči nji-
hov kolaps. Klasično se čuje kod
respiratornog distres sindroma
novorodjenčeta, ali i kod drugih
oboljenja koja zahvataju alveole,
npr. kod pneumonije. Ječanje nije
izazvano bolom.
Hrkanje. Ovaj zvučni fenomen
nastaje usled delimične opstrukcije
gornjih disajnih puteva. Javlja se u
snu i kod zdrave dece, ali ukoliko
Slika 3.2. Mehanizam nastajanja wheezinga. je udruženo s apnoičnim krizama,
Kod opstrukcije malih disajnih puteva, usled znak je postojanja opstruktivne
nemogućnosti izlaska vazduha iz pluća, ekspiri- apneje u snu.
jum postaje aktivna radnja. Pritisak dijafragme Otežano hranjenje. Hranjenje
povečava priritsak u plućima, a ovo dovodi do deteta sa oboljenjem disajnih organa
sužavanja velikih intrapulmonalnih disajnih može ponekad biti veoma otežano,
puteva. velika brzina protoka kroz sužene disa- jer gutanje remeti normalno disanje.
jne puteve daje zviždanje različite frekvencije Dete mora da pravi pauze tokom
(različit dijametar disajnih puteva) disanja, a veća količina hrane u
31
želucu otežava disanje.

Ograničenje fizičke aktivnosti. Obično u dece sa ozbiljnijim oboljenjima
pluća postoji veće ograničenje fizičke aktivnosti.
Tabela 3.2. Najčešći uzroci wheezinga u detinjstvu.
Uzrok Učestalost
Akutni uzroci
Akutni laringotraheitis Vrlo čest
Akutni epiglotitis Čest
Strana tela larinksa Retka
Difterija Vrlo retka
Angioneurotski edem Vrlo retka
Retrofaringealni apsces Vrlo retka
Perzistentni
Infantilni larinks Veoma čest
Subglotična stenoza, hemangiom Relativno česti
ili membrana larinksa
Paraliza glasnih žica Retka
Cista larinksa Retka
Rascep larinksa vrlo retka
Poremećaj fonacije. Promuklost je najčešće znak virusnog faringitisa, a

ukoliko duže traje upućuje na hroničnu infekciju, neoplazmu, granulom ili
kompresiju n. recurensa. Nazalni govor se sreće kod atrezije hoana ili hiper-
trofije adenoidnih vegetacija. Oslabljen glas, uz hipersalivaciju, može biti prvi
znak epiglotitisa.
Fizikalni pregled deteta s oboljenjem disajnih organa
Fizikalni pregled deteta s oboljenjem pluća počinje inspekcijom, kojom se

utvrduje stanje uhranjenosti, visina, bledilo i drugi znaci iz opšteg statusa.
Posebno treba obratiti pažnju na stanje svesti, jer i hipoksija i hiperkapnija
mogu da dovedu do nastajanja letargije i kome. Pri tome, ne postoji korelacija
izmedju stepena hiperkapnije i stepena pomućenja svesti. Takodje, nije lako
diferencirati efekte hipoksije od efekata hiperkapnije. Potom treba učiniti pre-
32
gled kože, kojim se utvrdjuje bledilo (anemija) ili cijanoza. Cijanozu je ponekad
teško videti, a najbolja mesta za pregled su usne, druge mukoze, koža i nokti.
Veoma je važno znati da cijanoza zavisi od apsolutnog nivoa redukovanog
hemoglobina, te se neće javljati u anemičnih pacijenata. Naime, cijanoza se
javlja kada zasićenje krvi kiseonikom padne ispod 80-85%. Medjutim, 80 %
saturacije hemoglobina kiseonikom u pacijenta sa 90 g/l hemoglobina znači
prisustvo 18 g/l redukovanog hemoglobina, dok ista saturacija u deteta sa 160
g/1 hemoglobina znaci prisustvo 32 g/l redukovanog hemoglobina. Stoga će
dete sa 32 g/l redukovanog hemoglobina imati veći stepen cijanoze nego ono
sa 18 g/l, što ne znači i da je njegova hipoksija teža (već je obrnuto). Uko-
liko je cijanoza uzrokovana poremećajem odnosa perfuzije i ventilacije, može
se korigovati davanjem 100% kiseonika. Na koži se mogu videti i petehije,
hemangiomi, edemi ili subkutani emfizem.
Obavezno se moraju pažljivo pregledati prsti, da bi se utvrdilo eventualno
postojanje maljičastih prstiju. Smatra se da oni nastaju usled prekomernog rasta
veoma vaskularizovanog tkiva ispod i oko nokta. Stanje je potpuno reverzibilno
i gubi se ukoliko se otkloni uzrok. Inače, maljičasti prsti su potpuno bezbolni
i skoro uvek se javljaju obostrano Jedini izuzetak je ako su posledica lokalnih
poremećaja krvotoka (npr. na jednoj ruci se vidjaju u aneurizmi aorte ili kod
postojanja AV fistule). Znaci po kojima se maljičasti prsti diferenciraju dati su
na slici 3.2., a uzroci su dati na tabeli 3.3. Ponekad se se mogu razviti veoma
brzo, čak i za samo desetak dana (npr. kod apscesa pluća). Promene se najpre
vidaju na palčevima nogu. Ponekad se može videti i hipertrofična plućna oste-
oartropatija, u kojoj se duž falangi i dugih kostiju subperiostalno stvara nova
kost.
Tabela 3.3. Uzroci nastajanja maljičastih prstiju
Oboljenja disajnih Oboljenja kardiovasku- Ostali uzroci

organa larnog sistema
Bronhiektazije Cijanogene urodjenje Ciroza jetre
Apsces pluća srčane mane Opstruktivne hiperbi-
Tuberkuloza (sa kevr- Periferne AV fistule lirubinemije
nama) Ulcverozni kolitis
Adultni tip emfizema Regionalni enteritis
pluća Mulitpla crevna pol-
ipoza
Tireotoksikoza
Benigna familijarna
pojava
Oblik grudnog koša zavisi od uzrasta (bačvast oblik u odojčeta

se postepeno menja u adultni, elipsast na poprečnom preseku - slika
33
3.3.). Dva najčešća poremećaja oblika su pectus excavatum (udu-

bljenje sternuma) i pectus carinatum (kokošije grudi, sa izbačenim ster-
numom) . Nijedan od ovih poremećaja nije vezan za rahitis, kako se
često misli. Kod dece koja su imala rahitis, može se na mestu pripoja dijafragme
na zid toraksa videti brazda (koja nastaje usled stalnog povlačenja mekih rebara
dijafragmom) i koja daje grudnom košu zvonast oblik (Harrisonova brazda).
Inspekcijom se na toraksu mogu videti i:

a) Retrakcije mekih tkiva toraksa (interkostalni prostori, suprasternalna jama
itd), tokom inspirijuma kod opstrukcije gornjih disajnih puteva. U odojčadi
se najviše zapaža na donjem delu toraksa, gde se pripaja dijafragma. Ukoliko
se retrakcije javljaju samo sa jedne strane, radi se o npr. paralizi dijafragme
(uvlačenje se javlja na suprotnoj strani od paralize) ili pleuralnom izlivu/pneu-
motoraksu (uvlačenje se javlja sa iste strane).
b) Izbočenje mekih tkiva tokom ekspirijuma, pri postojanju aktivnog ek-
spirijuma (kod intratorakalne opstrukcije disajnih puteva).
c) Upotreba pomoćne disajne muskulature (sternokleidomastoideusa i
skalenusa). Jedan od znakova upotrebe pomoćne disajne muskulature je i
lepršanje nozdrva.
d) Ukoliko postoji opstrukcija disajnih puteva, abdominalni mišići poka-
Slika 3.3. Normalno izmedju korena nokta i prsta postoji ugao od oko 10 do 20 stepeni. Ako
se naslone dva palca kako je prikazano na levoj slici, izmedju korena oba nokta će postojati
deltoidni prostor. Ukoliko postoje maljičasti prsti, bubri vaskularno tkivo ispod korena nokta,
pa se ovaj ugao gubi, tako da koreni noktiju naležu jedan na drugi (Šramrotov znak). Ukoliko
se pritisne koren ovakvog nokta, ona tone, a po prestanku pritiska sevraća u početni položaj
(fenomen tonjenja).
34
zuju paradoksalno kretanje (uvlačenje tokom inspipirijuma, izbacivanje tokom

ekspirijuma).
Inspekcijom grudnog koša se može zapaziti tip disanja (abdominalni do
7—8 godina, potom torakalni). Stoga se u odojčadi broj respiracija procenjuje
merenjem eksurzija abdomena (stavi se šaka na abdomen i broje pokreti abdo-
mena), a kod starije dece auskultacijom. Broj respiracija zavisi od uzrasta i dat
je na tabeli 3.4. Iako su disajni pokretni najčešće ritmični, postoje varijacije
u ritmu i dubini disanja. Odojčad često imaju promenljiv ritam disanja (brza
promena ritma od 40 respiracija na minut, na svega 5-10). Normalan ritam
i dubina disanja se naziva eupneja, a povremeni „uzdasi” (duboki udasi)
se javljaju u svim uzrastima i predpostavlja se da pomažu ravnomernoj dis-
tribuciji surfaktanta u alveolama. U novorodjenčeta se mogu zapaziti apneje
(prekid disanja od nekoliko sekundi), kao znak nezrelosti respiratornog centra
ili zamora respiratorne muskulature. U srčanoj insuficijenciji ili oboljenjima
bubrega, može se sresti Cheyne-Stokesovo (čita se Čejn-Štoksovo) disanje.
Pacijent diše plitko, a potom se disajni pokreti pojačavaju, sve dok ne nastane
prava hiperpneja (ubrzano i duboko disanje). Potom se disanje usporava i
slabi, sve do apneje. Ovo se periodično ponavlja. Kussmaulovo disanje je
jako i duboko, ali sa promenljivim ritmom i javlja se kod dijabetske acidoze
ili teških anemija iskrvarenja. Biotovo disanje je potpuno iregularno i javlja se
kod teških poremećaja centralnog nervnog sistema.
Frekvenca disanje je u direktnoj korelaciji sa otporom u disajnim putevima,
i tim je veća što je otpor veći. Takodje, povećana je u svim stanjima sa sman-
jenom rastegljivošću toraksa ili pluća. Isto tako, svako stanje praćeno hipov-
entilacijom dovodi do nastajanja tahipneje, da bi se održao odnos ventilacije
i perfuzije. Ukoliko postoji izražena upotreba pomoćne disajne muskulature,
odojče pri svakom udahu klima glavicom (mišići vrata u pokušaju rastezanja
toraksa povlače glavu).
Inspekcijom grudnog koša se konstatuje da li su disajni pokreti simetrični
(kod pneumotoraksa ili velikog pleuralnog izliva ova strana zaostaje pri dis-
anju).
Tabela 3.4. Prosečna frekvenca disanja u dečjem uzrastu
Uzrast Frekvenca u snu U burnom stanju Razlika izmedju

sna i budnog
stanja
6-12 meseci 30/minut 60/minut 30/minut
2-4 godine 20/minut 30/minut 10/minut
6-8 godina 18/minut 25/minut 7/minut
10-12 godina 16/minut 22/minut 6/minut
Palpacija ima značaja u odredjivanju položaja traheje. Izvodi se stavljanjem
35
kažiprsta u suprasternalnu (jugularnu) jamu i opipavanjem desno i levo prostora

izmedju traheje i sternokleidomastoidnog mišića. Traheja je pomerena prema
strani oboljenja kod atelektaze, a na suprotnu kod velikog pleuralnog izliva,
pneumotoraksa ili hidropneumotoraksa. Takodje, može se pipati prenošenje
zvučnih vibracija tokom normalnog govora (vokalni fremitus). Ispitivač stav-
lja šake na grudni koš i prati vibracije koje nastaju tokom normalnog govora
(pacijent izgovara npr. „dvadeset dva”, nekoliko puta). Vokalni fremitus je
oslabljen kod razmicanja parijetalne od visceralne pleure (nema prenošenja
zvuka), tj.kod pleuralnog izliva, pneumotoraksa itd. Takodje je oslabljen kod
blokade lumena segmentnog bronha tumorom ili stranim telom.
Perkusija grudnog koša se obavlja direktno (ova vrsta se danas retko koristi
i zahteva veliko iskustvo ispitivača) i indirektno (prstom čekićem se udara po
prstu plesimetru) i pri tome se osluškuje zvuk koji nastaje (slika 3.4.). Normalan
perkutorni zvuk je rezonantan, a ukoliko postoji povećana količina vazduha
u plućima (emfizem) ili pleuri (pneumotoraks), biće timpaničan. Perkutorni
zvuk (potmuo ili tmuo) se dobija ukoliko postoji smanjena količina vazduha
(atelektaza, pneumonija, tumor itd.).
Perkutuje se nad interkostalnim prostorima (ne nad rebrima, jer je u tom
slučaju perkutorni zvuk oslabljen), od gore prema dole. Gornji lobusi se pro-
jektuju (ukoliko se perkutorno ovde utvrdi promena zvuka) od klavikule do
sredine toraksa (visina mamila) napred, u aksili u gornjem delu, a pozadi u
visini gornje trećine toraksa. Ostali deo pripada donjim lobusima, osim desno
pojasa širine oko 2 cm napred u visini mamila, gde se projektuje srednji režanj
(on se uopšte ne projektuje pozadi). Potmulost jetre je u odojčadi desno na
šestom rebru, mada se zvuk menja već oko četvrtog. Levo timpaničan zvuk ,
koji pripada želudačnom mehuru, počinje takodje na šestom rebru (sem ako
je dete obilno jelo).
Auskultacija pluća je najvažniji deo pregleda. Obavlja se najčešće zvonom
na stetoskopu, iako su mnogi lekari navikli na membranu (iako ona kao čvrsto
telo bolje prenosi visokofrekventne šumove, pa je pogodnija za auskultaciju srca,
posebno šumova na srcu). Pedijatrjski stetoskopi nisu ništa bolji (u akustičkom
smislu), od onih za odrasle, samo je njihova veličina primerenija veličini pluća
deteta. Stetoskopi nisu idealni prenosioci zvuka, jer selektivno pojačavaju
zvukove niže od oko 100 Hz, a utišavaju visokofrekventne.
Početak pregleda se odnosi na odredjivanje odnosa inspirijuma prema
ekspirijumu. Obzirom da je inspirijum aktivna radnja (potrebna je kontrakcija
dijafragme da se sabiju abdominalni organi i na taj način poveća zapremina
toraksa, a time padne pritisak u njemu), a ekspirijum pasivna (vazduh izlazi
iz pluća tako što se ona zahvaljujući svojim elastičnim svojstvima vraćajo u
početno stanje), svako sužavanje disajnih puteva, odraziće se najpre na ekspiri-
36
jum. On će se po trajanju produžiti (normalan odnos je 5:2 kod odojčeta ili

2:1 kod većeg deteta u korist
inspirijuma).
Potom se sluša disajni šum.
Inspirijumska komponentna
šuma nastaje verovatno u
lobarnim i segmentnim bron-
hima, dok je mesto nastajanja
ekspirijumske komponente
proksimalnije (traheja i gornji
disajni putevi). Misli se da
šum nastaje usled turbulent-
nog protoka vazduha, što je
i razlog da se pojačava pri
suženju disajnih puteva ili
hiperventilaciji. Intenzitet
šuma nije isti nad čitavim
toraksom, najbolje se čuje
apikalno napred, a potom se
Slika 3.4. Oblik grudnog koša na preseku. Unutrašnja
intenzitet smanjuje prema
linija je kontura u fetusa od 7 meseci geastacije, a od
bazama. Pozadi se najbolje
unutra prema spolja su presek toraksa na rodjenju, sa čuje na bazama, a slabi prema
5 meseci uzrasta, sa 3,5 godine i u odraslog. vrhovima pluća. Frekvenca
disajnih šumova u dece je
znatno viša nego u kasnijem
životu (puerilno disanje po Laenecu). Nad trahejom i u jugularnoj jami se čuje
jak huk, koji nastaje usled brzog, turbulentnog protoka kroz nju. Ovaj tok dovodi
do vibracija zida traheje, koje se prenose na tkiva iznad i oko nje. Izmedju
jačine trahealnog šuma i brzine protoka vazduha kroz dušnik, postoji direktna
korelacija (što je zvuk jači, protok je brži). Ukoliko se trahealni huk čuje bilo
gde nad plućnim parenhimom, označava konsolidaciju (nepostojanje vazduha
u plućima). Vazduh je relativno slab provodnik zvuka, dok čvrsta tela zvuk
iz velikih disajnih puteva skoro neizmenjen prenose do stetoskopa. Ovaj huk
se kod kolapsa ili konsolidacije gornjih lobusa uvek čuje, jer su oni blizu zidu
toraksa (pa je daljina na koju se zvuk prenosi do stetoskopa mala). Takodje,
njihovi bronhi su usmereni naniže tj. skoro nikada nisu začepljeni sekretom,
pa nema smetnji prenošenju zvuka. Kod konsolidacije u donjim lobusima,
bronhijalno disanje će se čuti samo ako je bronh koji vodi do konsolidovanog
dela pluća prohodan (nema stranog sadržaja u lumenu bronha).
Disajni šum se ispred usta pri normalnom, mirnom disanju jedva čuje. Ra-
zlog je u lošem prenošenju zvuka duž stuba vazduha u traheji i usnoj duplji do
stetoskopa. Ukoliko je disanje ubrzano ili otežano ili u svim stanjima sa suženjem
disajnih puteva, normalan disajni šum je usled povećane turbulencije lako čujan
(ponekad i bez stetoskopa). Kod emfizema je oslabljen (smanjena gustina
plućnog parenhima tj. veća vazdušnost). Ponekad je disajni šum amforičan (kao
37
pri disanju u duboku posudu).

Ovaj tip disanja označava pris-
ustvo neke šupljine u plućnom
parenhimu. Normalan disajni
šum se nad periferijom pluæa
čuje slabo, niske je frekvencije,
a pri kraju ekspirijuma se skoro
potpuno gubi. Razlog je što on u
stvari predstavlja trahealni huk,
koji se kroz vazduh u plućima
prenosi do stetoskopa. Kako je
vazduh slab provodnik zvuka,
tako je i disajni šum nad plućnim
parenhimom oslabljen i niže
frekvence (jer vazduh posebno
slabo provodi zvukove više frek-
vence). Pri hiperventilaciji, disa-
Slika 3.4. Indirektna perkusija. Prstom čekićem jni šum može biti jako pooštren,
se udara i potom se brzo povlači, da se izbegne pa se ponekad zamenjuje sa
prigušivanje vibracija. trahealnim hukom. Stoga uvek
treba uporediti karakter onog
šuma sa onim koji je prisutan
nad trahejom. Ukoliko u pleuri postoji sadržaj (vazduh kod pneumotoraksa
ili tečnost kod pleuritisa), postoji prekid prenošenja zvuka, te je disajni šum
sasvim nečujan.
Postoje i dokazi koji osporavaju ovo tradicionalno shvatanje o nastanku
disajnog šuma u traheji. Tako, pri udisanju smese helijuma i kiseonika (čime
se otpor proticanju vazduha smanjuje za oko trećinu) trahealni huk se sman-
juje u amplitudi (tj. jačini) za skoro polovinu. Medjutim, na periferiji, disa-
jni šum se smanjuje za sveka oko 1%% (što se jedva može primetiti tokom
auskultacije).
Normalni govor se kao i šumovi, slabo čuje pri auskultaciji pluća nad pluænim
parenhimom. Ukoliko se čuje dobro, prisutna je konsolidacija. Govorni zvuci
su bronhofonija, egofonija i šapatna pektorilokvija. Šapatna pektorilokvija
označava pojavu da se visoko frekventni šumovi, kakvi nastaju pri šaputanju,
prenose lako kroz konsolidovano plućno tkivo, tako da se normalan govor čuje
sasvim jasno. Čvrsta tkiva i konsolidovani parenhim posebno dobro provode
zvukove visokih frekvencija (pored toga što uopšte bolje prenose zvuk). Uvek
treba proveriti nalaz na drugoj strani, radi lakše procene da li pektorilokvija
postoji ili ne. Bronhofonija je pojava da se normalan govor čuje jače i jasnije
38
pri slušanju nad plućnim parenhimom (ovakav govor se može čuti normalno
ako se stetoskop stavu u jugularnu jamu deteta). Bronhofonija se takodje sreće
kod konsolidacije plućnog parenhima, posebno u gornjim lobusima. Egofonija
je poseban oblik bronhofonije, koji se javlja u stanjima koja dodatno smanjuju
apsorptivni efekat parenhima pluća (npr. uz konsolidaciju postoji i umereno
veliki pleuralni izliv). Tada se najbolje prenose glasovi koji sadrže zvukove
najviših frekvencija, tako da je govor nazalni (liči na meketanje ovce, pa otuda
i naziv - egofonija znači jareći glas). Npr. glas E zvuči kao A. Ukoliko je pleu-
ralni izliv veliki, nema uopšte prenošenja glasa na periferiju, te su govorni
zvuci odsutni.
Tabela 3.5. Prikaz inspirijumskih pucketanja
Rana inspirijumska Kasna inspirijumska

Nastaju pri opstruktivnim disajnim Nastaju uglavnom kod restriktivnih
putevima, u relativno velikim disa- plućnih bolesti, uglavnom u perif-
jnim putevima ernim disajnim putevima
Relativno su niske frekvence i lako Relativno visoke frekvence, dosta
se čuju, najbolje u donjim lobusima teško se čuju, najbolje u donjim i
srednjim lobusima
Dobro se prenose, čuju se pri stav- Loše se penose, ne čuju se pri stav-
ljanju stetoskopa ispred otvorenih ljenom stetoskopu ispred otvorenih
usta usta
Ne menjaju se pri kašlju ili promeni Menjaju se pri kašlju i promeni
položaja tela položaja tela
Propratni nalaz na plućima čèine pucketanja i zviždanja. Pucketanja su

(kako im samo ime kaže) kratki, eksplozivni, nemuzikalni zvuci, frekvence
izmedju 200 i 400 Hz, koji podsećaju na zvuk kakav stvara izlazak mehurića
iz gaziranih pića. Misli se da nastaju naglim izjednačavanjem pritiska u disa-
jnim putevima, usled čega se oni naglo i eksplozivno otvaraju. Naime, tokom
otvaranja disajnog puta, jednog trenutka sile koje vuku zidove nadvladavaju
njegovu rastegljivost i on se otvara naglo. Pri tome nagli ulazak vazduha stvara
zvuk, koji nazivamo pucketanjem. Nije sasvim jasno da li već otvoreni disajni
putevi ostaju otvoreni do kraja inspirijuma ili se otvaranje i zatvaranje ponavljaju
tokom disanjnog ciklusa. Druga teorija o nastajanju pucketanja ukazuje da se
ona javljaju pri iznenadnoj promeni lumena disajnih puteva. Pucketanja se dele
na rana i kasna inspirijumska (tabela 3.5.). Misli se da kasna nastaju u malim
disajnim putevima tokom inspirijuma u pacijenata sa intersticijalnom plućnom
fibrozom ili intersticijalnim edemom pluća ili tokom ekspirijuma u pacijenata
sa fibrozirajućim alveolitisom. Mogu se čuti i kod pneumonija u fazi oporavka.
Mehanizam nastajanja kasnih inspirijumskih pucketanja leži u smanjenoj
39
rastegljivosti intersticijuma, koji tokom inspirijuma ne dozvoljava otvaranje

disatlnih disajnih puteva sve dok se pritisak u njima ne poveća izrazito. Tada se
nadvladava krutost inter-
sticijuma koji okružuje
disajne puteva, pa se
oni otvaraju. Rana in-
spirijumska pucketanja
se čuju u prvoj polo-
vini inspirijuma i često
to k o m ek s p ir iju ma,
a ponekad se gube ili
menjaju tokom kašlja.
Ukoliko se čuju posle
kašlja, verovatno se radi
o suženju bronha koje
nije izazvano sekretom
Slika 3.5. Snimak amplituda pritiska normalnog plućnog
šuma (udah i izdah) zabeležen u zadnjem desnom delu
u disajnim putevima.
pluća zdravog čoveka.
Misli se da nastaju u ve-
likim disajnim putevima
i nikada se ne čuju u
drugoj polovini inspirijuma. Ukoliko su disajni putevi suženi (kao kod astme),
oni kolabiraju na kraju ekspirijuma i ostaju zatvoreni i posle početka inspirijuma.
Medjutim, relativno lako se otvaraju
kada se pritisak poveća na početku ek-
spirijuma (slika 3.6.), što stvara zvuk.
Rano inspirijumsko pucketanja je često
udruženo sa ekspirijmskim pucketanji-
ma, a ponekad se ekspirijumsko pucket-
anje pojačava prema kraju ekspirijuma
i prelazi u wheezing (kratko polifono
zviždanje). Pucketanja se mogu se javiti
i u zdravih ljudi npr. napred pri bazama
tokom sporog udisanja vazduha posle
dubokog ekspirijuma.
Pucketanje se još može čuti kod
pleuritisa (pleuralno trenje po staroj
klasifikaciji) ili u pneumotoraksu
Slika 3.6. Mehanizam nastajanja ranog
(ponekad istovremeno sa srčanim
inspirijumskog pucketanja. Objašnjenje u
radom) u blizini leve ivice sternuma.
tekstu.
Često se ovo pucketanje pojačava na
40
kraju ekspirijuma ili pri naginjanju bolesnika na obolelu stranu.

Zviždanja su kontinuirani zvuci (duži od 250 msec), muzikalnog karaktera
(pucketanja su diskontinuirana i nemuzikalna), koji se mogu čuti i pri slušanju
sa stetoskopom ispred otvorenih usta ili na zidu toraksa. Zviždanje nastaje samo
u velikim disajnim putevima, bez obzira da li je mesto opstrukcije lokalizovano
u velikim ili malim disajnim putevima. Medjutim, tačan mehanizam nastajanja
nije sasvim jasan. Najčešće se govori o treperenju zida disajnih puteva usled
promena pritiska u njima. Ukoliko je zviždanje prisutno u ekspirijumu, označava
opstrukciju intratorakalnih disajnih puteva. Naime, ukoliko postoji suženje
traheje i velikih bronha, usled postojanja suženja dolazi do ubrazavanja toka
vazduha u njima. Ovo dovodi do nastajanja turbulencije. Ukoliko je opstrukcija
lokalizovana u malim disajnim putevima, u ekspirijumu nastaje dinamička
opstrukcija traheje i velikih bronha (da bi se vazduh istisnuo iz pluća, ekspiri-
jum postaje aktivan, pa se povećava pritisak u toraksu- ovo rezultira pritiskom
spolja na disajne puteve). Karakter wheezinga je drugačiji u manje dece nego
u odraslih, možda usled veće količine sekreta u disajnim putevima u odnosu
na odrasle. Što je trajanje wheezinga duže, to je stepen opstrukcije u disajnim
putevima veći. Medjutim, može postojati i značajna bronhoopstrukcija, a bez
prisustva wheezinga. Objašnjenje za ovu pojavu je dato na slici 3.7.
Stoga trajanje wheezinga ima veliki klinički značaj, dok intenzitet nije od
velike važnosti.
Tabela 3.6. Akustička podela zviždanja u plućima
Prema frekvenciji Niskotonska

Visokotonska
Prema složenosti Monofona (jedna frekvenca)
Polifona (više frekvenci)
Prema trajanju Kratkotrajna (diskontinuirana)
Dugotrajna (diskontinuirana)
Prema lokalizaciji Inspirijumska
Ekspirijumska
Inspirijumsko zviždanje se javlja kod opstrukcije gornjih (ekstratorakalnih)

disajnih puteva i naziva se stridorom. Stridor je monofoni zvuk, dok je wheez-
ing monofon, ali ponekad i polifon. Kod monofonih zvižduka uvek se čuje
samo jedan ton u istom trenutku (iako mogu biti različite frekvence), dok je
kod polifonih prisutan veliki broj tonova različite frekvence.
Najbolje je da se pri pregledu pluća poštuje sledeći redosled:

1. Posmatrati simetričnost disajnih pokreta,dubinu i frekvencu disanja.
2. Palpirati položaj traheje.
41
3. Perkutovati duž medioklavikularne, prednje i zadnje aksilarne i medioska

pularne linije, od gore nadole. Perkutovati uvek uporedno (levo i desno,
uporediti karakter zvuka).
4. Nikad ne auskultovati nad re-
brima (niti perkutovati).
5. Auskultovati najpre apekse pluća,
a potom duž istih linija kao i kod
perkusije, auskultovati svaki in-
terkostalni prostor, simetrično.
6. Auskultovati pluća sa čvrsto
prislonjenim stetoskopom, na
zid grudnog koša. Ukoliko je
stetoskop ovlaš prislonjen, a
dete oznojeno, mogu frikcijom
nastati zvuci koji podsećaju na
pucketanja ili pleuralno trenje.
7. Nikad ne auskultovati nad re-
brima (niti perkutovati), auskul-
tovati svaki interkostalni prostor,
simetrično.
Slika 3.7. Objašnjenje zašto jačina wheezinga 8. Slušati tip disanja. U slučaju
nije u korelaciji sa stepenom opstrukcije. Uko- suspektnog bronhijalnog disanja,
liko nema opstrukcije, pritisak unutar disaj- uporediti zvuk sa onim nad tra-
nog puta i onaj koji deluje spolja u plućima hejom.
su izjednačeni. Ukoliko je disajni put blago 9. Poslušati da li ima pucketanja.
sužen, brzina protoka se smanjuje, pritisak na Pucketanja koja se čuju na bilo
mestu suženja opada, pa je disajni put sklon kom drugom mestu, osim napred
kolapsu. Stoga je u blagoj opstrukciji wheez- u donjim lobusima su uvek
ing intenzivniji nego što je stepen opstrukcije. patološka.
U izrazitoj opstrukciji, na mestu suženja je 10. Opipati taktilni fremitus.
otpor proticanju vazduha jako veliki, pa je 11. Ukoliko pacijent saradjuje, ispi-
pritisak visok. Ovo dovodi do širenja disaj- tati da li postoji šapatna pekto-
nog puta tokom ekspirijuma, pa je wheezing rilokvija.
znatno slabiji nego što bi se očekivalo od ste-
pena opstrukcije.
Literatura:
1. Pasterkamp H i sar: Respiratory sounds . Am J Resp Crit Care Med. 1997,
42
156: 974.
2) Nestorovic B, Laban-Nestorovic S: Pedijatrijska propedevtika, Privredne

publikacije, Beograd, 1997.
3) Phelan PD i sar: Respiratory illness in children. Blackwell, Oxford, 1982.
4)Novi pristup u tumačenju auskultacijskog nalaza na plućima.Lek, Beograd,

1979.
43
René Théophile Hyacinthe Laennec (rod-

jen 1781, umro 1826) dao je prvu klasi-
fikaciju fizikalnog nalaza na plućima, kon-
struisao prvi stetoskop.
44
Poglavlje 4
Branimir Nestorović, Suzana Laban-Nestorović
DIJAGNOSTIKA
Pored fizikalnog pregleda, u proceni stanja disajnih organa deteta je neo-

phodno učiniti i dopunska ispitivanja. Neka od njih direktno vizualizuju stanje
pluća i drugih delova respiratornog trakta, dok druga ukazuju na postojanje
specifičnih oboljenja i poremećaja. U prvu grupu spadaju rendgenske tehnike,
bronhoskopija i testovi plućne funkcije, a u drugu analize sputuma, krvi, lavaže
bronha, kožno testiranje i brojne druge metode.
Radiološka dijagnostika
Moderne tehnike vizualizacije disajnih organa (tzv. imaging tehnike) spadaju

medju najkorisnije dijagnostičke procedure u pedijatrijskoj pulmologiji. One
se koriste kako u postavljanju dijagnoze, proceni stepena razvoja bolesti, tako
i u praćenju toka specifičnog poremećaja. Treba uvek imati na umu da će za
45
najveći broj slučajeva, dovoljan biti samo običan snimak pluća.

Rendgenski snimak gornjih disajnih puteva je od velike koristi u proceni
postojanja sinuzitisa. Obzirom da se već sa dve godine mogu videti maksilarni
i prednji etmoidni sinusi, dok se zadnji etmoidni i fronalni razvijaju kasnije,
u male dece se snimak sinusa radi u tzv. mento-okcipitalnom položaju (tj.
rendgenski zrak prolazi od brade ka okcipitalnom regionu, jer se tako najbolje
prikazuju prve dve vrste paranazalnih šupljina). U starije dece, radi se klasičan
fronto-okcipitalni snimak, na kome se dobro vide maksilarni i fronalni sinusi.
Znaci sinuzitisa su zadebljanje sluzokože veće od 4 mm, eventualno zasenčenje
šupljine sinusa ili prisustvo nivoa tečnosti u njemu. U slučaju postojanja op-
strukcije gornjih disajnih puteva, može se načiniti lateralni snimak vrata. Pri
tome, vrat se mora nalaziti u većem stepenu ekstenzije. Normalno, debljina
mekih tkiva ispred kičme mora biti manja od debljine kičmenih prstenova.
Ovaj snimak se izbegava kod akutnog epiglotitisa, jer zabacivanje glave može
dovesti do refleksnog zaustavljanja disanja.
Pluća se obično snimaju postero-anteriorno, u dubokom inspirijumu. U
neonatusa i mladjeg odojčeta, bolji je antero-posteriorni snimak. Ukoliko je
moguće, treba ga učiniti sa detetom u uspravnom stavu. Tada vazduh (npr. kod
pneumotoraksa) prelazi naviše, tečnost naniže (lakše se otkriva izliv), a krvni
sudovi u medijastinumu i plućima se prikazuju u pravom stanju. Ležeći stav
se preporučuje u male dece, u kojih je saradnja slaba, pa se lakše zadrže u toku
snimanja kada leže.
Izuzetno je važno da snimak bude simetričan, jer okretanje deteta tokom
snimanja može da dovede do privida postojanja izgleda patološkog stanja i
gde ga nema. U dubokom inspirijumu, dijafragma treba da leži izmedju petog
i šestog rebra, spreda (slika 4.1.). Treba obratiti pažnju da li je aeracija oba
plućna krila jednaka i da li postoje patološka zasenčenja u plućnim poljima.
Obratiti pažnju na eventualno curenje vazduha (intersticijalni emfizem, pneu-
motoraks, pneumomedijastinum itd.). Ukoliko se upotrebi viša voltaža, mogu
se prikazati i veliki disajni putevi (slika 4.2.). Ova tehnika je posebno važna
kod sumnje na stenozu traheje ili prisustvo stranog tela u njoj. Ponekad može da
ukaže i na neke anomalije u razvoju velikih disajnih puteva. Lateralni snimak
se ne radi rutinski, već samo ukoliko postoji sumnja na proces koji se ne može
videti spreda (npr. hiperinflacija, koja se na lateralnom snimku vidi u zadnjem
delu dijafragme, bronhiektazije kod cistične fibroze, plućna sekvestracija, ciste
itd.). Ukoliko se ne vide tela pršljenova na lateralnom snimku, postoji sumnja
na neku meko-tkivnu masu u zadnjem medijastinumu. Ukoliko dete proguta
barijum, moguća je dopunska vizualizacija medijastinalnih struktura, procena
kompresije od strane npr. desnog aortnog luka, postojanje hijatus hernije ili tra-
heoezofagealne fistule itd. Odsustvo prolaska kontrasta iz traheje ne isključuje
46
medjutim traheoezofagealnu fistulu.
Tabela 4.1. Indikacije za snimak pluća
Postavljanje djagnoze Praćenje toka bolesti

Pneumonija Tuberkuloza
Strana tela Hronične plućne bolesti
Stridor
Sumnja na strano telo
Kardiološka oboljenja
Sumnja na medijastinalne mase
U opisivanju nalaza na snimku pluća, treba tražiti karakteristične obrasce.

Atelektaza predstavlja kolaps dela plućnog parenhima, različite veličine.
Radiološki karakterističan za nju je znak siluete, tj. prekrivanje neke od linija
na snimku senkom atalektaze (tabela 4.2.). Ostali znaci zavise od veličine
atelektaze. Ukoliko postoji kolaps lobusa, postoji smanjen volumen plućnog
krila sa te strane, a sa suprotne postoji hiperinflacija. Plućne fisure i traheja
su pomerene ka strani atelektaze, a ipsilateralna hemidijafragma je merena
naviše. Plućna polja nad atelektazom su smanjene prozračnosti (bela pluća).
Vazdušni bronhogram (tj. vazduh u lumenu disajnih puteva) se ne vidi.
Ukoliko su u pitanju gornji lobusi, oni se vide odmah uz hilus (slika 4.2.).
Alveolarne (parenhimske) senke su manje homogena zasenčenja koja se
vide kod infiltrativnih promena u plućnom parenhimu. Mogu biti segmentna
ili lobarna ili u obliku krila slepog miša (leptira). Za razliku od atelektaze, kod
njih se kroz zasenčenje vidi vazdušni bronhogram. Osnovni tipovi su prikazani
na tabeli 4.2.
Tabela 4.2. Znak siluete kod atelektaze specifičnog lobusa
Lokalizacija atelektaze Ivica koja se ne prikazuje na PA

snimku
Gornji desni lobus Desna ivica ascedentne aorte
Desni srednji lobus Desna ivica srca
Desni donji lobus Desna hemidijafragma
Levi gornji lobus Aortno dugme i gornja leva ivica
srca
Levi donji lobus Čeva ivica srca
Intersticijalni crtež pokazuje tri osnovna tipa, a to su linearni, nodularni ili

saćasti, a postoje i preklapanja izmedju njih. Linearni se vidi kao fina mreža
47
koje prolazi kroz parenhim. Ova mreža predstavlja zadebljano vezivno tkivo,
a linije se nazivaju se Kerleyevim linijama. Tip A ovih linija se vidja u gornjim
lobusima, one su tanke i dugaèke, a tip B u donjim (one su kratke, 1-2 cm i
dosta debele). Nodularne promene čine definisani čvorići, veličine od 1-5 mm,
ravnomerno rasporedjeni u parenhimu. Saćaste promene nastaju usled destruk-
cije plućnog parenhima i najčešće se vide u donjim lobusima.
Veliki čvorovi u parenhimu mogu predstavljati benigne tumore (hamar-

tome), infekcije (tuberkuloza ili pneumonija) ili retko u dece, maligne tumore.
Od konsolidacije se razlikuju tako što se kroz senku nodula ne vidi vazdušni
bronhogram.
Uvećanje hilusa nije uvek lako definisati i prepoznati, sem ukoliko je veoma
veliko. Levi hilus je normalno nešto veći od desnog. Uvećanje hilusa se može
videti u limfomima, postojanju levo-desnog šanta na srcu, kod plućne hi-
pertenzije, insuficijencije levog srca, cistične fibroze, primarne tuberkuloze ili
Slika 4.1. Prikaz snimka pluća tokom ekspirijuma (levo) i inspirijuma (desno). Dijafragma
treba da pri punom inspirijumu leži izmedju petog i šestog rebra. Leva hemidijafragma je
nešto niža od desne. Tokom ekspirijuma traheja može biti lako izvijugana i izboèena, a plućna
polja su šira. Srčana senka i širina medijastinuma je znatno veća u ekspirijumu. Simetričnost
snimka se proverava položajem sterno-klavikularnih zglobova i položajem traheje (mora
ležati u polju koje ograničavaju paralelne linije povučene kroz sterno-klavikularne zglobove).
Snimak je načinjen tokom kateterizacije srca (vidi se kateter).
infektivne mononukleoze.
Proširenje medijastinuma je najčešće u male dece posledica benigne hiper-
48
plazije timusa, a redje limfoma, neuroblastoma, ciste, primarne tiberkuloze.
Tabela 4.2. Radiološka distribucija alveolarnih senki
Segmenta distribucija Oblika leptira ili slepog miša

Pneumonija Akutna stanja Hronična stanja
Segmentna atelektaza Edem pluća Sarkoidoza
Pneumonija Limfom
Na kraju, potrebno je zapaziti karakteristike plućne vaskulature. Normalno

se plućna vaskularna šara bolje zapaža u donjim lobusima, a retko se vidi u
perifernoj trećini plućnih polja. Ukoliko se krvni sudovi u gornjim lobusima
bolje zapažaju nego u donjim, to može biti znak plućne venske hipertenzije,
sa edemom pluća i pleuralnim izlivom. Kod arterijske hipertenzije, postoji bi-
lateralno naglašen hilus. U slučaju prisustva levo-desnog šanta, postoji plućna
pletora, tj. naglašenost krvnih sudova pluća. U desno-levom šantu, krvni sudovi
se skoro uopšte ne prikazuju.
Obzirom da se trodimenzionalne strukture pluća i medijastinuma projektuju
u dvodimenzionalnu ravan, dolazi do superponiranja senki na snimku, što može
dovesti do dijagnostičkih zabuna. Iz tog razloga se radi, kada se želi tačan
prikaz uvećanih limfnih žlezda ili lokalizacija cista u plućima tomografsko
snimanje. U njemu se rendgenski zraci fokusiraju na odredjenu dubinu, tokom
dužeg vremenskog intervala (oko 1 sekunde). Veoma je važno da dete bude
nepokretno tokom tomografije, jer se inače dobijaju nejasni snimci. Manje dete
se mora sedirati pre snimanja.
Nezaobilazan deo rendgenskog preglada predstavlja i skopija. Trajanje
pregleda mora biti što je moguće kraće, da se smanji izlaganje deteta zračenju.
Snimanje nalaza na video traku omogućuje da se kasnije nalaz detaljno na miru
razgleda. Skopija se koristi kada se ne može precizno lokalizovati okruglasta
senka u toraksu, je omogućava sagledanje njenog položaja,. vezu sa drugim
strukturama i pokretljivost. Drugi razlog je procena pokretljivosti dijafragmeili
klaćenje medijastinuma kod prisustva stranog tela u disajnim putevima (slika
4.3.i 4.4.).
Ukoliko postoji pleuralni izliv, kupola dijafragme sa te strane pokazuje
smanjenu pokretljivivost.
Bronhografija
To je invazivna procedura, koju je najbolje raditi tokom bronhoskopije u

specijalizovanim ustanovama. Posebno je korisna u proceni stanja disajnih
puteva, naročito ako se planira resekcija nekog zahvaćenog dela. Klasična in-
dikacija je postojanje bronhiektazija, mada je poslednjih godina sve više zamen-
juje CT toraksa. Uvek je potrebno da se kontrast ubrizgava samo jednostrano,
49
i da se posle intervencije ostatak

kontrasta aspirira iz bronhijalnog
stabla.
Ultrazvuk
Ultrazvukom se mogu dosta

dobro prikazati medijastinum,
pleura i delovi pluća blizu pleure.
Ovo ga čini upotrebljivim u
djagnostici, iako ne može da
prikaže sam parenhim toraksa.
Za pregled je potrebna dobra
obuka, a takodje je neophodna
i interpretacija nalaza, bez koje
će lekar koji nije familijaran sa
metodom biti bespomoćan. Za
Slika 4.2. Atelektaza gornjeg desnog lobusa. pregled sekoriste sonde od 3,5
Senka je uz uz hilus i prekriva luk aorte. mHz (aza pregled dubinskih
struktura) i 7,5 MHz (za pregled
površinih struktura). Ultrazvuk je uvek sekundarna dijagnostička metoda, posle
rendgenskog snimka.
Posebno je koristan u dokazivanju patološkog sadržaja u pleuri (bilo izliva,
bilo vazduha). Pneumonije koje se probližavaju torakalnom zidu se takodje
mogu lepo prikazati (slika 4.5.).
I medijastinalne limfne žlezde se mogu lepo prikazati, kao i različite
cistične formacije. Subksifoidni pristup u M-modu omogućava da se prikaže
pokretljivost pleure u realnom vremenu.
Kompjuterizovana tomografija
Ova metoda je u ekspanziji u dečjoj pulmologiji, a broj indikacija je

veoma veliki. Može da otkrije skoro sve urodjene anomalije razvoja pluća i
traheobronhijalnog stabla. Stenoza traheje duža od 5-10 mm se može veoma
lako prikazati.Za pojedine, kao što je pluća sekvestracija, predstavlja danas
skoro najvažniju metodu. U dijagnostici bronhiektazija, CT je skoro pot-
puno istisnuo bronhografiju. Takodje sve prostorne lezije (ciste, tumori, ap-
scesi, pleuralni procesi) se izuzetno lako pirkazuju na CT pregledu toraksa.
Ukoliko je neophodno da se prikaže neki intersticijalni proces, klasičan
CT nije dovoljan, već se koristi onaj sa visokom rezolucijom (HR-CT).
50
Nuklearna magnetna rezonanca
Ova metoda ima ograničene domete u dijagnostici plućnih oboljenja, jer je

stepen rezolucije niži nego kod CT-a. Disajni pokreti takodje onemogućavaju
jasno prikazivanje parenhima pluća. Osnovne indikacije su procesi u medijas-
tinumu ili urodjene anomalije razvoja.
Plućna angiografija
Ona je vrlo invazivna, ali je i dalje metoda izbora za prikazivanje vaskularnih

anomalija, posebno za AV fistule ili za pluænu sekvestraciju. Obično se radi
pre hirurške intervencije, kojom se planira korekcija anomalije.
Brohoskopija i bronhoalveolarna lavaža
Uvodjenje fleksibilne fiberoptièke bronhoskopije u pedijatrijsku pulmo-

logiju je značajno pomoglo upoznavanje etiopatogeneze brojnih patoloških
procesa i povećalo pouzdanost i sigurnost u dijagnostici. U odnosu na rigidni
instrument fleksibilni bronhoskop ima dve najznačajnije prednosti: nije neo-
phodna opšta anestezija deteta i opseg disajnih puteva u kojima se može obav-
ljati dijagnostika je značajno veći. Stoga je dijagnostika procesa lokalizovanih
u distalnim disajnim putevima veoma olakšana. Jedino što se ne može postići
fleksibilnom bronhoskopijom i gde je rigidna neprikosnovena, jeste ekstrakcija
stranih tela iz disajnih puteva (nju nikada ne treba ni pokušavati sa fleksibilnim
instrumentom). Preciznost dijagnostike fleksibilnom bronhoskopijom je visoka.
Druga važna primena fleksibilne bronhoskopije je uzimanje bronhoalveolarne
lavaže (BAL). Princip ove metode jeste da se tokom bronhoskopije u periferne
disajne puteve ubaci odredjena količina fiziološkog rastvora, a potom se on
aspirira. Ovaj uzorak se može koristiti za mikrobiološku obradu (kod sumnje
na infektivna oboljenja pluća), a takodje i za odredjivanje ćelijskog sadržaja u
lavaži. Normalno predominiraju alveolarni makrofagi (izmedju 75 i 90% svih
ćelija), a slede limfociti (4-7%), neutrofili (1-5%), epitelne ćelije (do 18%) i
eozinofili (oko 1%) (Heaney i sar, 1996). U astmi postoji izrazito povišenje
broja eozinofila, a kod plućnih fibroza postoji dominacija limfocita.
Metode nuklearne medicine
Postoji nekoliko metoda koje se koriste u pulmologiji i omogućavaju

1. Procenu regiolne ventilacije i perfuzije
2. Transporta gasova ili tečnosti preko alveokapilarne membrane
3. Stanje mukocilijarnog klirensa
4. Procenu stepena zapaljenja
51
Regionalna venti-
lacija se ispituje udianjem
radioaktivnog ksenona 13.
Kao intertan gas sa malim
stepenom rastvorljivosti,
on se brzo rasporedjuje
unutar pluća. Kada pacijent
počne da udiše vazduh,
ksenon se ispira iz pluća.
Ukoliko postoji retencija u
nekom delu pluća, ispiranje
gasa je iz njega sporije, što
ukazuje na poremećaj ven-
Slika 4,3. Shematski prikaz skopije u parezi frenikusa tilacije. Pri izvodjenju testa
desno. Levo se vidi položaj dijafragme u inspirijumu. trebalo bi imati na umu da
Pri kašlju (desno) se leva dijafragma pomera kranijal- je radioaktivnost značajno
no, a desno malo kaudalno. viša u dece (novorodjenče
prima tokom testa 10 puta
veću dozu nego odrastao).
Druga metoda proučavanja regionalne ventilacije se sastoji u udisanju
kriptona 81m, posle čega se gama kamerom snima njegova distribucija. U
područjima bez venti-
lacije nema punjenja
markerom.
Perfuzija se
ispituje davanjem
obeleženih makroag-
regata albumina (teh-
necijum 99c) kao in-
travenska injekcija. Pri
veličini čestica albu-
mina izmedju 25 i 50
mikrona, oni ostaju
zaglavljeni u kapilari-
ma pluća. Obično se Slika 4.4. Strano telo sa ventilnim mehanizmom. U inspiri-
daje količina koja je jumu (levo) stanje dijafragme je normalno. U ekspirijumu se
dovoljna da embolizuje desna dijafragma ne pomera, leva se pokreće blao kranijalno,
oko promila plućnih a medijastinum se klati ulevo.
kapilara, a što je do-
voljno da se dobije jasna slika o vaskularnom stablu pluća (slika 4.7.).
Za ispitivanje mukocilijarnog klirensa daju se obeleženi eritrociti, koji
52
se inhaliraju, a potom meri brzina njihove eliminacije. Ona je u traheji oko 5-7
mm/minut.
Konačno, davanjem aerosola rastvorljivog u vodi, može se procenjivati
brzina kojom on difunduje iz alveole u krvni sud. Ubrzan klirens se sreće kod
respiratornog distresa novorodjenčeta, infekcija pluća, poremećaja sinteze
surfaktanta, fibroze pluća itd. Ispitivanje se obavlja pertehnegasom.
Testovi plućne funkcije
Spirometrijsko ispitivanje plućne funkcije datira iz 1846. godine, kada je

u Engleskoj John Hutchinson konstruisao prvi spirometar i započeo merenje
vitalnog kapaciteta. Glavni zamah u ispitivanju su dali Tiffeneau i Pinelli
(1947) godine uvodeći merenje forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj
sekundi ekspiracije (FEV1). Merenje prosečne brzine protoka vazduha iznad
odredjenog opsega volumena (25-75%) vitalnog kapaciteta uveli su Leuallen
i Fowler (1955). Merenje vršnog
ekspiratornog protoka uvode Wright
i McKerrow 1959. godine. Hyatt,
Schilder i Fry su 1957. godine kon-
struisali krivulju protok-volumen i
tako omogućili precizniju analizu
maksimalnog ekspiratornog pro-
toka.
Najjednostavniji način merenja
je pomoću spirometra. Merenja na
njemu mogu biti statička (u kom
slučaju mermo samo volumene
koje pacijent izduva) i dinamička
(kada se mere volumeni u vremenu).
Najčešće se u toku spirometrije
kombinuje statičko merenje volu-
Slika 4.5.Ultrazvučni prikaz učinjen iz don- mena sa odredjivanjem volumena
jeg desnog epistrijuma. Vidi se pleuralni izliv izdahnutog vazduha tokom vremena
koji se nastavlja na pneumonične promene (FEV).
(strelice). Pluća možemo da zamislimo
kao rezervoar koji sadrži promen-
ljivu količinu vode (slika 4.8.). U normalnom stanju, ovaj sud je ispunjen sa
oko 40% vode, a količina tečnosti koja se nalazi u njemu posle mirnog ek-
spirijuma se naziva funkcionalnim rezidualnim kapacitetom (FRC). Ukoliko
osoba udahne maksimalno, sud je pun tečnosti i ova ukupna količina se naziva
totalnim plućnim kapacitetom (total lung capacity ili TLC).
Ukoliko dete učini maksimalni ekspirijum, isprazni se oko 75% vode u
sudu, a bez obzira na uloženi napor, zaostaje oko 25%. Količina koja se može
izduvati maksimalnim ekspirijumom se označava vitalnim kapacitetom (VC), a
53
ona koja zaostaje i posle maksimalnog ekspirijuma rezidualnim volumenom

(RV). Ukoliko se vitalni kapacitet (VC) meri tokom jakog ekspirijuma (mini-
malno 4-5 sekundi intenzivnog du-
vanja), naziva se forsiranim vitalnim
kapacitetom (FVC). Volumen koji se
može izduvati tokom prve sekunde
se naziva forsiranim volumenom
izdahnutim u prvoj sekundi (FEV1).
Ovi parametri su zavisni uglavnom od
visine deteta i mogu se uporediti sa
normalnim vrednostima (tabela 4.3.).
Iako se radi o zapremini vazduha
koja ulazi i izlazi iz pluća tokom dis-
anja, ona može poslužiti kao merilo
stanja disajnih puteva. Naime, prema
primeru sa slike 4.7., ukoliko postoji
suženje otvora kroz koji voda ističe,
biće smanjena i količina koja će izaći
Slika 4.6.NMR prikaz mikotične anemurizme tokom prve sekunde (FEV1). Normal-
u deteta sa kompleksnom srčanom manom. no se u ljudi izdahne tokom forsiranog
ekspirijuma tokom prve sekunde oko
85% VC. To znači da bi normalan
odnos FEV1/VC trebalo da bude upravo toliko (naziva se još i Tiffeneau indek-
som, čita se Tifno). Smanjenje ovog indeksa označava postojanje suženje disajnih
puteva (opstrukci-
ja). Mora se medju-
tim, biti oprezan sa
tumačenjem Tifno-
indeksa. Ukoliko
je VC smanjen
proporcionalno sa
FEV 1 , parametar
je normalan, a ipak
postoji poremećaj
ventilacije. Da se
vratimo primeru
Slika 4.7. Prikaz normalnog ventilacione (levo) i perfuzione scin-
sa sudom za vodu,
tigrafije (desno). Vidi se ravnomerna distribucija gasa, kao i al-
bumina što označava da nema područja bez ventilacije, niti bez
ukoliko je sud man-
perfuzije.
ji nego što je nor-
54
malno, može iz njega isteći 85% tečnosti u prvoj sekundi, pa će odnos FEV1/VC
biti normalan. Pri tome, postoji ozbiljan poremećaj ventilacije.
Tabela 4.3. Najvažniji pluæni volumeni u dece (prema više izvora).
Visina (cm) FVC (l) FEV1 (l)

Dečaci Devojčice Dečaci Devojčice
100 0,92 0,92 0,84 0,84
110 1,24 1,22 1,13 1,13
120 1,57 1,53 1,44 1,43
130 1,94 1,86 1,76 1,71
140 2,35 2,27 2,13 2,11
150 2,81 2,74 2,51 2,51

160 3,40 3,31 3,00 3,00
170 4,04 3,91 3,57 3,52
Ovaj primer jasno ilustruje nedostatke klasičnih spirometara sa dobošem,

kojima su se ranije merile plućne funkcije. Stoga se oni danas veoma retko
koriste, a testovi plućne funkcije se najčešće izvode pneumotahografom. Ovi
aparati elektronski mere brzinu protoka kroz cev u koju duva ispitanik. Protok
se potom elektronski interpolira u volumene. Na taj način se dobijaju dve vrste
krivih. U prvoj, izračunati volumen se uporedjuje u odnosu na vreme (slika 4.8.),
a u drugoj se uporedjuju brzine protoka tokom manevra forsiranog ekspirijuma
u odnosu na volumen izdahnutog vazduha (slika 4.9.). Takodje, ovakvi aparati
registruju i inspirijumske protoke, pa se može dobiti i inspirijumski vitalni
kapacitet (IVC). On ne zavisi od opstrukcije disajnih puteva, pa ukoliko je
IVC veći od forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), postoji opstrukcija disajnih
puteva. Manevar forsiranog ekspirijuma (koji mora trajati najmanje 3 sekunde)
može izvesti već dete od šeste godine života, mada su rezultati dosta promenljivi
sve do kraja osme godine.
Tokom forsiranog ekspirijuma se dobijaju volumeni u jedinici vremena, koji
pokazuju dinamiku disajnog procesa. Ovi parametri su prikazani na slici 4.8.
Ukoliko postoji opstrukcija disajnih puteva, količina izdahnutog vazduha će se
smanjivati, a odnos FEV1 prema FVC će biti manji od 85% (ovo je već objašnjeno
napred). Nas medjutim, interesuje i brzina kojom se sud prazni, tj. brzina isti-
canja vode. Uporedjivanjem brzine isticanja vazduha sa količinom vazduha u
plućima (FVC) dobija se tzv. kriva protok/volumen, koja je prikazana na slici 4.9.
Maksimalni protoci tokom ekspirijuma zavise od nekoliko faktora. Najpre, bitnu
ulogu igra veličina pluća (krupne osobe imaju više vrednosti, nego sitne). Stoga
55
Slika 4.7. Prikaz najvažniji plućnih volumena. Ukoliko pluća zamislimo kao sud ispunjen
vodom, na slici levo se vidi normalno stanje (količina koja zaostaje posle mirnog ekspirijuma
se naziva funkcionalnim rezidualnim volumenom i prikazana je šrafirano). Talasasta linija
označava količinu vazduha koja ulazi tokom mirnog udaha i izdaha. Ukoliko se načini maksi-
malni udah (sud se ispuni do vrha), dobijamo parametar totalni plućni kapacitet (TLC). Ukoliko
sada osoba načini maksimalni ekspirijum, u plućima će ipak zaostati izvesna količina vazduha
(koju nazivamo rezidualnim volumenom ili RV). Razlika izmedju TLC i RV čini maksimalnu
količinu vazduha koja se može udahnuti (ili izdahnuti) i koja se zove vitalni kapacitet (VC).
Svi ovi parametri se izražavaju u litrima ili mililitrima.
se vrednosti izračunavaju u odnosu na visinu tela. Drugi faktor jeste zapremina

pluća u trenutku merenja. Tako su protoci mereni na nivou TLC mnogo viši
nego oni mereni u trenutku kada se u plućima nalazi malo vazduha (FRC).
Treba imati na umu, da brzina protoka ne zavisi linearno od napora. To znači
da posle odredjenog napora, pojačavanje duvanja ne dovodi do porasta u brzini
protoka. Tako dete ne treba da duva najjače što može, već umerenom jačinom.
Konačno, ukoliko se dobijene vrednosti protoka koriguju u odnosu na ove
parametre, vrednosti koje se dobijaju merenjem najviše zavise od prisustva
ili odsustva odredjenog plućnog oboljenja. Povećavanje u otporu proticanju
vazduha (astma, cistična fibroza i druge bolesti) ili smanjivanje elastičnosti
pluća (emfizem), dovešće do smanjenja protoka u disajnim putevima bez
obzira u kom trenutku ekspirijuma se mere tj. pri svakom plućnom volu-
menu. Prvi deo krive protok-volumen (od početka ekspirijuma do MEF75%)
je zavistan od saradnje deteta, i stoga su PEFR i MEF75% niski ukoliko dete
nema dobru tehniku izvodjenja manevra. Izmedju MEF75% i MEF25%, oblik
krive ne zavisi toliko od saradnje deteta, koliko od prečnika disajnih puteva, te
56
su ove vrednosti realan pokazatelj eventualne opstrukcije (isprekidana linija na

slici 4.9). I oblik krive ukazuje na poremećaj. Normalno je blago konveksna,
dok je u slučaju postojanja opstrukcije konkavna. Ovo može pomoći u diferen-
ciranju opstrukcije od slabe saradnje deteta. Na slici nije prikazan FEF25-75%,
koji predstavlja integrisanu vrednost protoka izmedju MEF25% i MEF75%.
Ovaj parametar je takodje, malo zavistan od saradnje deteta i odražava funkciju
sitnijih disajnih puteva. Iako su protoci senzitivniji parametar od FEV1 i njihova
varijabilnost je znatno veća. Stoga se moraju poznavati granice normalnih
vrednosti za pojedine parametre plućne funkcije. Na tabeli 4.4. su dati opsezi
normalnih vrednosti plućnih funkcija prema Sly & Robertsonu, (1990).
Poremećene plućne funkcije mogu biti po opstruktivnom i restriktivnom
tipu ili su mešavina ova dva. Za njihovo objašnjenje, možemo se opet vratiti
na analogiju sa sudom ispunjenom vodom (slika 4.10.). U opstruktivnom tipu
poremećaja ventilacije, kapacitet suda je nepromenjen (TLC normalan), ali je
Tabela 4.4. Opseg normalnih vrednosti plućnih funkcija u dečjem

uzrastu
Parametar Normalna vrednost (% tablične

vrednosti prema uzrastu)
FVC 80-120
FEV1, PEFR, MEF75% >80
FEF25-75%, MEF25% >66
MEF25% >56
TLC 80-120
vreme pražnjenja duže (postoji suženje u izvodnoj cevi). Stoga je količina vode
koja istekne tokom 3-4 sekunde manja, pa je smanjen FVC. Iz odnosa TLC,
FVC i RV, jasno sledi da RV mora biti povećan. Odnos FEV1 prema FVC je
manji od 0,75. Ovakav nalaz se sreće u astmi, cističnoj fibrozi, emfizemu.
U restriktivnim oboljenjima pluća, veličina suda je mala, ali u odnosu na
veličinu, FEV1 i protoci su normalni. Tako je odnos FEV1 prema FVC normalan,
a protoci su smanjeni proporcionalno smanjenju TLC. Ovakav nalaz je kod
skolioze, intersticijalne fibroze ili hipersenzitivnom pneumonitisu.
U opremljenijim ustanovama se mogu odredjivati i plućni otpori i volu-
meni.
Za merenje otpora se često koristi tehnika prekida disanja. U toku nor-
malnog disanja, pacijent prestaje da diše nekoliko delova sekunde. U tom
trenutku dolazi do naglog porasta pritiska u alveolama. Merenjem pritiska
tokom mirnog disanja i tokom prekida disanja, miže se izračunati otpor po
posebnoj formuli.
57
Slika 4.8. Osnovni parametar koji se dobija tokom manevra forsiranog ekspirijuma je forsirani
ekspirijumski volumen u prvoj sekundi (FEV1). To je zapremina vazduha koja se izdahne tokom
manevra u toku jedne sekunde i normalno je 85% ukupnog izdahnutog volumena (forsirani
vitalni kapacitet ili FVC). Ukoliko postoji suženje disajnih puteva, isteći će manja količina
vazduha (srednji dijagram). Kod resitriktivnih poremećaja disanja, vrednosti oba parametra
su snižene, jer je smanjena zapremina pluća (krajnje desni dijagram)
Vrhunac merenja plućnih funkcija predstavlja telesna pletizmografija. Pacijent

se smešta u staklenu, potpuno zatvorenu kabinu. i diše normalno na pneumota-
hograf. Komore za pletizmografiju imaju ili kkonstantnu zapreminu ili je u njima
konstantan pritisak (prvi tip je znatno češći). Obzirom da znamo zapreminu kab-
ine, kao i pritisak u njoj, merenjem pritiska pri disanju, lako možemo izračunati
totalni gasni volumen u plućima (TGV). Iz dobijene vrednosti totalnog volumena
gasa u toraksu (TGV) i vitalnog kapaciteta (VC), izračunavaju se totalni kapacitet
pluća (TLC) i rezidualni volumen (RV). Vitalni kapacitet je maksimalna količina
vazduha koja može da se izdahne posle maksimalnog udaha, a rezidualni volumen
je količina vazduha koja zaostane posle maksimalnog ekspirijuma u plućima.
Totalni kapacitet je zbir VC i RV, i predstavlja ukupnu količinu vazduha u
plućima.Dok je RV veoma varijabilan parametar u dečjem uzrastu, TLC
spada u najkonstantnije. Snižen je kod parenhimskih oboljenja pluća i u
58
Slika 4.9. Ukoliko se meri brzina proticanja vazduha tokom forsiranog ekspirijuma (F) u odnosu
na ukupno izduvanu količinu (FVC), dobija se kriva protok volumen. Maksimalni protok u ek-
spirijumu (PEFR) označava maksimalnu brzinu tokom ekspirijuma, a MEF su brzine protoka
u trenutku kada je u plućima ostalo još 75%, 50% i 25% FVC. Ukoliko postoji opstrukcija,
oblik krive se menja (isprekidana linija), a vrednosti protoka se smanjuju.
neuromuskularnim poremećajima. Može biti povišen u bronhoopstruktivnim

oboljenjima (astma, cistična fibroza). Odnos RV/TLC (normalno < 35%)
je povišen u stanjima u kojima dolazi do kolapsa disajnih puteva pri većim
plućnim volumenima.
U dece se često sprovodi testiranje zamaranjem, bilo na pokretnoj traci
(tredmilu), biciklu ili slobodnim trčanjem. Zamaranje se sprovodi nekoliko
minuta, tako da se postigne frekvenca srčanog rada od najmanje 170/minutu.
Mere se plućne funkcije pre i posle zamaranja, a može se (u dece sa oboljen-
jem parenhima pluća), meriti i saturacija kiseonika u krvi. Pozitivnim testom
se smatra pad vrednosti FEV1 veći od 10% početne vrednosti. Treba imati na
umu da ponavljani manevri forsiranog ekspirijuma mogu u dece sa astmom da
dovedu do pojave bronhoopstrukcije.
Već je pomenuto da se testovi plućnih funkcija mogu izvoditi samo u dece
preko 6-8 godina. U ostalim uzrastima, potrebna je izuzetno komplikovana i
skupa oprema. Medjutim, i u manje dece (preko 3 godine uzrasta), može se
pratiti vršni ekspirijumski protok (PEFR) mini peak flowmeterom (čita se mini
pik floumetar). Ovaj aparat je vrlo jednostavan (vidi poglavlje o astmi) i jeftin.
Duvanje u njega se razlikuje od manevra forsiranog ekspirijuma. Naime, posle
maksimalnog inspirijuma, potreban je jak i kratak ekspirijum (a ne dug kao
kod forsiranog ekspirijuma). Naime, maksimalna brzina protoka se tokom for-
siranog duvanja postiže na samom početku ekspirijuma. Stoga nije neophodno
59
dugo duvanje, već jak i kratak manevar (kao kada se gasi svećica na torti). Na
ovaj način dolazi do pomeranja membrane na aparatu u odredjeni položaj,
sa koga se očitava dobijena vrednost. Obzirom da postoji korelacija izmedju
maksimalne brzine protoka vazduha u disajnim putevima tokom ekspirijuma
i otpora u njima, sniženje PEFR ukazuje na opstrukciju većih disajnih puteva.
Poseban značaj pikfloumetrija ima u praćenju stanja astme, pa je detaljnije
opisana u tom poglavlju.
Merenje otpora u disajnim putevima ima mnogo manji značaj u pedijatriji.
Osim visoke varijabilnosti parametra, usled bačvastog oblika grudnog koša u
dece se u TGV uglavnom uračunava i gasni mehur u želucu, a ukoliko dete
nadima i obraze tokom duvanja, zapremina je znatno veća od realne. Tako je
TGV skoro uvek značajno (lažno) veći nego što je to slučaj. Smatra se da bi
telesnu plezmografiju bilo najbolje raditi tek od uzrasta 12 godina.
Odredjivanje gasova u krvi
Poslednjih godina je razvijena tehnika odredjivanja parcijalnog pritiska

kiseonika i ugljen dioksida iz mikro-uzoraka. Originalna metoda po Astrupu
se ne koristi već dugo, pa je pogrešno analizu gasova u krvi nazivati Astrupom.
Za odredjivanje gasova se koristi uglavnom kapilarna krv, pri čemu se deo tela
iz koga se ona vadu mora dobro zagrejati ili trljanjati. Krv se najčešće uzima iz
jagodice prsta ili ušne đkoljke (osim kod novorodjenčeta gde je vadjenje krvi iz
prsta strogo zabranjeno usled opasnosti od osteomijelitisa). Merenje obuhvata
merenje pH (pomoću dve srebrne elektrode se meri razlika potencijala izmedju
referentnog rastvora i krvi), parcijalnog pritiska ugljen dioksida (gas difunduje
u elektrodu, koja je iepunjena rastvorom birkarbonata- ovo menja pH vrednost
koja se potom meri) i parcijalnog pritiska kiseonika (ovde kiseonik difunduje
u elektrodu koja sadrži srebrnu žicu potopljenu u kalijum hlorid - reakcija ki-
seonika sa elektronima koji nastaju u elektrodi proizvodi razliku potencijala).
Sniženje parcijalnog pritiska kiseonika (PaO2) ispod 8 kPa (60 mmHg)
označava postojanje hipoksije. Osnovni razlozi su:
1. Poremećaj odnosa ventilacije i perfuzije
2. Hipoventilacija alveola
3. Snižen procenat kiseonika u udahnutom vazduhu
4. Postojanje desno-levog šanta (na srcu ili intrapulmonalno).
Odredjivanje parcijalnog pritiska ugljen dioksida (PaCO2) omogućava pro-
cenu odnosa izmedju produkcije i izlučivanja ovog gasa. Normalne vrednosti
su od 4,7 do 6,0 kPa (35-45 mmHg). Nivoi iznad 8 kPa (6o mmHg) uka-
zuju na tešku hiperkapniju. Porast PaCO2 je uglavnom vezan za respiratorne
poremećaje, mada i metabolički poremećaji mogu da povise ili snize vrednosti
60
Slika 4.10. Prikaz tipova poremećaja ventilacije. Na gornjoj slici je prikazana normalna
ventilacija, sa normalnom krivom i odnosnom Tifno indeksom oko 0,8. Na srednjoj slici je
opstruktivni poremećaj, gde je vreme pražnjenja produženo usled sužavanja otvora kroz koji
fluid ističe. Na kraju ekspirijuma zaostaje jedna količina fluida u posudi (povećan RV), brzina
protoka je smanjena, a takodje i tifno indeks je ispod 0,7. Na najnižoj slici se vidi poremećaj
ventilacije u resitrikciji. Sud je smanjen, a brzina isticanja je normalna. Stoga se u prvoj sekundi
isprazni skoro sva tečnost pa je Tifno indeks blizak 1.
(povećavanjem ili snižavanjem koncentracije bikarbonata u serumu, jer organi-

zam teži da odnos ugljen dioksida i bikarbonata održi konstantnim). U klinici,
najčešći su kombinovani poremećaji gasova npr. respiratorna acidoza na koju
se nadovezuje metabolička.
Osim direktnog odredjivanja gasova u krvi, podaci se mogu dobiti i iz tran-
skutanog praćenja tzv. pulsnim oksimetrom. Oksimetrija ima veoma dobru
korelaciju sa odredjivanjem gasova, razlika u dobijenim vrednostima se kreće
svega 2-3%.
Mikrobiološke metode
Postavljanje specifične mikrobiološke dijagnoze zavisi najviše od pravilnog
61
uzimanja uzorka i od znanja o normalnoj flori respiratornog trakta. Iako se u

bolesnika sa infekcijama donjih disajnih puteva često rade brisevi nazofarinksa
ili ždrela, oni najčešće ne pokazuju stvarnog uzročnika. Bolje je pokušati sa
identifikacijom iz sputuma. U manje dece, koja ne znaju da iskašlju sputum,
može se reprezentativan uzorak dobiti uzimanjem dubokog brisa nazofarinksa
neposredno posle kašlja. Obavezno je da se sputum pre zasejavanja oboji po
Gramu. Više od 25 skvamoznih ćelija u 1 vidnom polju malog uveličanja
ukazuje na neadekvatan uzorak. Dobar uzorak je kada su prisutni polimorfonuk-
leari i monotona ili relativno monotona morfologija bakterija na preparatu
Još su bolji uzorci koji se dobijaju aspiracijom trahealnog sekreta (iako su
i oni najčešće kontaminirani) ili tokom bronhoskopije. Medjutim, čak i bron-
hoalveolarna lavaža identifikuje stvarnog uzroènika u svega 60-80% slučajeva.
Bolja je tehnika četke (“protected brush”), gde se na vrhu katetera kojim se
uzorak uzima nalazi kapica, koja ga štiti od kontaminacije tokom prolaska kroz
gornje disajne puteve. Najbolji (ali i daleko najinvazivniji) način je perku-
tanom biopsijom pomoću igle ili tokom otvorene biopsije pluća. Tokom sna,
sekret iz disajnih puteva se izbacuje mukocilijarnim klirensom u orofarinks i
biva progutan. Stoga aspirat želudaènog soka rano ujutru, pre doručka, može
biti dragocen u utvrdjivanju prisustva acidorezistentnih bacila mikobakterije
tuberkuloze (i pouzdaniji je od BAL-a).
Prisustvo polimorfonukleara u uzorku govori u prilog bakterijske infekcije,
a eozinofilija ukazuje na alergijsku etiologiju. Makrofagi sa granulama siderina
(siderofagi) su karakterističan nalaz u plućnoj hemosiderozi.
Poslednjih godina postoje i brzi testovi, koji otkrivaju antigen odredjenih
bakterija u brisu ždrela (streptkok) ili izlučen urinom (pnemokok). Oni imaju
veliku vrednost za inicijalnu terapiju.
Znatno su komplikovanije i teže metode kojima se dokazuje virusna infekcija.
Najpouzdanija je kultivacija virusa na kulturi (ali se ona retko radi), a češće se
koriste metode za dokazivanje antigena ili metoda PCR (polimeraza reakcija,
koja je veoma senziitivna, ali pokazuje često lakžno negativne rezultate).
Ostale dijagnostièke metode (alergološe kožne probe, tuberkulinski i zno-
jni test itd) biće opisane u poglavljima o posebnim bolestima u kojima se
koriste.
Literatura:
1. Hughes WT, Buescher ES: Pediatric procedures. 2nd edition. Philadelphia,

WB Saunders, 1980.
62
2. Sly DP, Robertson CF: A review of pulmonary function testing in children.

J Asthma 1990, 27: 137.
3. Clausen JL: Pulmonary function testing in children. Grune & Stratton, New
York, 1984.
63
Wilhelm Konrad Roentgen (1945-1923)

izumitelj rendgenske cevi.
64
Poglavlje 5
Nestorović Branimir, Suzana Laban-Nestorović
TERAPIJSKI PRINCIPI
Antibakterijska terapija
Godinama unazad, pacijenti su lečeni velikim količinama antibiotika.

Obzirom na činjenicu da je većina respiratornih infekcija izazvana virusima,
potrebno je antibiotike koristiti racionalno i kritično. Pri izboru antibiotika,
neophodno je uzeti u obzir veći broj faktora (tabela 5.1.). Uvek bi trebalo
težiti da se najpre postavi etiološka dijagnoza, jer je tada antibiotska terapija
optimalna.
Za najveći broj bakterijskih infekcija, neophodno je odrediti minimalnu
inhibitornu koncentraciju (MIK). Iz ekonomskih razloga, mikrobiološke labo-
ratorije ne testiraju sve antibiotike, već se koriste tzv. predstavnici klasa (npr.
oksacilin za ispitivanje rezistencije pneumokoka na penicilske i cefalosporinske
antibiotike).
65
Tabela 5.1. Faktori od kojih zavisi izbor antibiotika
Mikroorganizam Pacijent Loklizacija i veličina

infekcije
Osetljivost na antibi- Uzrast Sinusi
otike Alergija na lekove Apscesi ili empijemi
Odnos sa normalnom Imunološki status
florom Istovremena primena
Sposobnost perzisten- drugih lekova
cije unutar fagocita Prethodna antibitska
terapija
Jedan od faktora koji je vezan za pacijenta jeste funkcija ostalih organskih

sistema (tabela 5.2.).
Tabela 5.2. Podešavanje doze antibiotika zavisno od stanja drugih organa
Oboljenja bubre- Oboljenja jetre sa Oboljenja i jetre i Neurološki

ga (klirens manji hiperbilirubine- bubrega poremećaji
od 30 ml/min) mijom
Aminoglikozidi Hloramfenikol Ceftriakson Imipenem
(gentamicin, Ttetraciklini Cefoperazon
amikacin itd) Klinadmicin Karbenicilin
Beta-laktamski Rifampicin Tikarcilin
antibiotici Perfloksacin Azlocilin
Karbenicilin, Mezlocilin
tikaricilin Piperacilin
Glikopep-
tidi (vankomicin,
teikoplanin)
Tetraciklini
Sulfonamidi
Anatomska lokalizacija takodje odredjuje izbor antibiotika. Važno je znati
66
koje bakterije mogu da prežive izvan fagocita. Npr. pneumokok, stafilokok ili
E.coli ne mogu da prežive van fagocita u prisustvo antibiotika, dok mikobak-
terija tuberkuloze, listerija ili salmonela mogu da prežive delovanje antibiotika
jer se nalaze u fagocitima. Za njihovo lečenje se moraju stoga koristiti antibiotici
koji prodiru u fagocite (eritromicin, rifampicin ili hinoloni).
Ukoliko se želi visoka koncentracija antibiotika, on se primenjuje parenter-
alno. Pri tome, mora se uvek pročitati uputstvo za davanje (brzo davanje
vankomicina dovodi do crvenila čitavog tela usledoslobadjanja histamina, a
ceftriaksona može dovesti do stvaranja žučnih kamenova).
Iako se mnogo koriste kombinacije antibiotika, njih bi trebalo sačuvati sa
infekcije sa mešovitom florom ili u slučejavima kada se želi sprečiti razvoj
rezistencije (npr. aminoglikozidi ili cefalosporini III generacije mogu dati sa
imipenemom značajno smanjiti mogućnost nastajanja rezistencije).
Razmatranja o antibioticima prevazilaze okvire ovog teksta, ali su na tabeli
5.3. date glavne indikacije u pedijatrijskoj pulmologiji za beta laktamske anti-
biotike, kao najčešće korišćene lekove.
Tabela 5.3. Kliničke indikacije za primenu beta laktamskih antibiotika u

bakterijskim infekcijama disajnih puteva
Antibiotik Klinička indikacija Način primene

Penicilin Streptokokni faringitis Oralno, i.m.
Benzil penicilin Pneumokokna pneu- I.m. ili i.v.
monija
Klokascilin Stafilokokna pneu- I.m. ili i.v.
monija
Amoksicilin Otitis media acuta Oralno ili i.m.
Akutni epiglotitis
Cefuroksim, cefaklor Akutni otitis media Oralno
Streptokokni faringitis
Ceftazidim Egzacerbacija cistične I.m. ili i.v.
fibroze
Karbapenem Egzacerbacija cistične I.v.
fibroze
Antivirusna terapija
Mogućnosti lečenja virusnih infekcija su znatno manje nego u slučaju

bakterijskih. Ribavirin je sintetisan još 1970. godine, a primenjuje se uvidu
aerosola ili oralno. Kao aerosol se koristi u lečenjuteških oblika akutnog virus-
67
nog bronhiolitisa, tokom 3-5 dana. Za sada je primena odobrena samo u dece
sa urodjenim srčanim manama ili bronhopulmonalnom displazijom ili nekom
poremećajem imuniteta. Može se dati peroralno (u dozi od 20-35 mg/kg dnevno
i u teškim oblicima pneumonija izazvanih virusom influence ili parainfluence,
posebno u imunokompromitovanih osoba. Aciklovir je antivirusni lek koji
deluje na herpes viruse, uglavnom varicella zoster i herpes simpex. Daje se
kod pneumonije izazvane varicella-zoster virusom, u dozi od 5 mg/kg dnevno
3 x dnevno, dne nedelje. Valaciklovir i famciklovir su oblici leka koji se me-
tabolisanjem pretvaraju u aciklovir. Ganciklovir je lek koji ima znatno jače
dejstvo na citomegalovirus od aciklovira. Stoga se daje imunokompromitovanim
osobama sa citomegalovirusnom pneumonijom (5 mg/kg dnevno u dve dnevne
doze, najmanje tri nedelje). Foskarnet je sledeći lek iz grupe lekove koji deluju
na hepresviruse, kao i cidofovir.
Posebna grupa su inhibitori neuraminidaze, čime se inhibira oslobadjanje
virusa iz inficiranih ćelija. Zanamivir se usled loše apsorcpije primenjuje u
obliku aerosola, osetltamvir se daje oralno. Oba leka se koriste u lečenju influ-
ence A i B, posebno u rizičnim populacijama.
Imunoprofilaksa
Najefikasnija imunoprofilaksa respiratornih infekcija su vakcinacije.

Zahvaljujući njima, difterija je danas skoro nepoznata bolest.
Veoma uspešna vakcina je takodje ona protiv hemofilusa influence tipa b.
Ovaj serotip H.influenzae izaziva preko 90% svih sistemskih infekcija ovom
bakterijom. Bakterija kolonizuje nazofarinks oko 10% odojčadi, a u zimskim
mesecima u dece koja se nalaze u kolektivu, taj broj može može dostići i
50%. Obzirom da su polisharidi kapsule bakterije slab antigen u dece u ranom
uzrastu, oni se konjuguju na različite nosače. Ovim se povećava imunogenost
i omogućava sinteza dovoljne količine antitela već u prvim mesecima života.
Vakcina se daje u 3 doze u prvoj godini života (2-3-4 mesec ili 2-4-6 mesec),
a mnogi autori preporučuju davanje 2-og dana života, potom sa 4 i 14 meseci.
U dece preko godine dana uzrasta se daje samo jedna doza. Vakcinacija se
preporučuje do pete godine života, kasnije nema značaja.
Klasična vakcina za pertusis je takodje praktično iskorenila veliki kašalj,
bolest koja je nosila visok morbiditet i mortalitet. Danas se često primenjuje
primenjuje acelularna vakcina, koja sadrži 2 ili 3 izolovana antigena Borde-
tellae pertusis. Ona ima mnogo manje neželjenih efekata, ali je vakcina koja
sadrži ubijene uzročnikeklinički znatno efikasnija. Obzirom da različite acelu-
larne vakcine sadrže različite proteine, teško ih je uporedjivati, a ne mogu se
kombinovati (npr. započeti sa vakcinom jednog proizvodjača, pa nastaviti sa
68
druom vakcinom).
Zbog visoke učestalosti oboljevanja i težine kliničke slike, od posebne
važnosti je razvijanje vakcine protiv pneumokoka. Ova bakterija je izuzetno
često prisutna u nazofarinksu zdrave dece (procene govore da 90% zdrave dece
ima bar jednom pozitivan bris na pneumokok do pete godine života). Postoji
preko 90 serotipova pneumokoka, pri čemu već vakcina protiv 23 pruža priličan
stepen zaštite, posebno u rizičnim grupama pacijenata (asplenija, imunodefici-
jencije, nefrotski sindrom itd). Nova vakcina koja sadrži sedmovalentan kon-
jugat pneumokoka (Prevnar) pruža viši stepen zaštite od klasične (oko 90%).
Od 2000. godine je vakcina preporučena za rutinsku vakcinaciju sve zdrave
odojčadi (jedna doza).
Vakcinaciju protiv gripa komplikuje činjenica da virus svakih nekoliko
godina menja sastav aminokiselina kapsule, što otežava stvaranje efikasne vak-
cine. Za epidemije su odgovorni serotipovi A i B, dok je serotip C od manjeg
epidemiološkog značaja. Oko 40% dece se svake godine inficira virusima A
ili B. U veće dece, bolest se može komplikovati težim pneumonijama, dok u
odojčadi sa hroničnim oboljenjima pluća (npr. bronhopulmonalna displazija)
bolest protiče pod veoma teškom kliničkom slikom.Postoje dva tipa vakcina
- spravljena od celog virusa inaktivisanog formaldehidom ili etrom ili ona u
kojoj se lipidno sloj uklonjen, pa se u vakcini nalaze pojedinačne komponente
virusa - tzv. split vakcina. Imunogenost obe vakcine je slična, pod uslovom
da se vakcinacija ponovi posle mesec dana. Danas postoji i tzv. vakcina od
subjedinica, koja je dobijena direktnom izolacijom hemaglutinina iz virusa.
Ova vakcina ima efikasnost i do 80%. Efikasnost vakcina je u dečjem uzrastu
nejasna, Ne preporučuje se u dece ispod 6 meseci,. a ispod 13 godina se može
primenjivati samo split vakcina.
Sekretolici i antitusici
Ekspektoransi su lekovi koji poboljšavaju pokretanje mukusa. Najbolji

ekspektorans je inhaliranje hipertonog rastvora kuhinjske soli (3-6%) preko
električnog inhalatora.Sa ovakvom terapijom je potrebna opreznost u slučaju
postojanja bronhijalne astme, jer se može indukovati napad. U takvih pacijenata
se u rastvor može dodati beta-2 agonist.Medikamenti (ipekakuana, kalijum
jodid, amonijum hlorid, gvajak gume) nisu od dokazane vrednosti i najbolje
ih je izbegavati.
Mukolitici cepaju velike molekule u mukusu i olakšavaju njihovo
iskašljavanje. U ovu grupu spadaju N-acetil cistein, S-karboksimetilcitein, er-
dostein i rhDNaza. Najčešće se koristi N-acetilcistein, oralno ili u obliku rastvora
za inhalaciju. Novi lek iz ove grupe, erdostein pokazuje značajno bolja svojstva
od N-acetilcisteina. Još nije dostupan u našoj zemlji. Rekombinantna humana
DNaza (rhDNaza) ili alfa-dornaza je enzim koji razgradjuje DNK kiselinu koja
potiče od uginulih leukocita. primarna ndikacija je cistična fibroza. Efikasnost
je ograničena visokom cenom preparata.
Mukokinetici su lekovi koji ubrzavaju mukocilijarni klirens. U ovu grupu
69
spada surfaktant,
ambroksolol i teo-
filin. Ambroksolol
je derivat bromhek-
sina , a smatra se da
deluje stimulacijom
sinteze surfaktanta
u pneumocitima
tipa II.
Mukoregula-
tori su lekovi koji
smanjuju stvaran-
je mukusa. Ovde
spadaju iprat-
ropium bromid
(antiholinergik) i
makrolidi (koji di-
reknim delovanjem
smanjuju sintezu
mukusa).
Antitusici su
Slika 5.1. Čestice veće od 8 mikrona se impaktiraju u velikim
lekovi koji suzbi-
disajnim putevima, te su nekorisne u terapiji. Čestice izmedju 0,5
mikrona i 8 mikrona (posebno ispod 3 mikrona) mogu dospeti u
jaju refleks kašlja.
male disajne puteve. Sasvim male (ispod 0,5 mikrona) difuzijom
Stoga se mogu
dospevaju i u alveole. upotrebljavati samo
ukoliko je kašalj
neprodktivan. O
kašlju će biti kasnije više reči, a ovde samo treba napomenuti najvažnije an-
titusike. kodein se upotrebljava kod jakog, spazmodičnog kašlja u dece preko
2godine(doza 5 mg na 6 sati do 6-te godine, 10 mg do 12-te godine, 20 mg na
6 sati posle toga). Dekstrometorfin ne dovodi do zavisnosti kao kodein, nema
veća neželjena dejstva. Doza je 2,5 do 7,5 mg na 6 sati do 6-te godine, 5-10 mg
do 12 godine, 15 mg posle toga. Noskapin je sličan dekstrometorfanu. Difen-
hidramin je klasični, sedativni antihistaminik sa antitusivnim efektima.
Inhalaciona terapija
Inhalatorna ili aerosolna terapija je veoma važna u dečjem uzrastu. Spisak

lekova i indikacija koje su jasno utvrdjene je dat na tabeli 5.4.
70
Primarni cilj inhalacione terapije je da se medikament transportuje u obliku

čestica do dela pluća gde bi trebalo da ostvari efekat. Medjutim, primena inha-
liranih lekova nije jednostavna i zavisi od dve vrste faktora ‑ fizičkih osobina
čestica leka i subjektivnih i objektivnih osobina pacijenta (stepen saradnje,
fiziološke osobine njegovog disajnog sistema itd.). Zavisno od veličine, inha-
lirane čestice imaju različitu sudbinu (slika 5.1.).
Tabela 5.4. Primena inhaliranih lekova u pedijatriji
Medikament Indikacija
Antiinflamatorni lekovi Astma
(inhalirani steroidi) Bronhopulmonalna displazia
Subglotisni laringitis
Cistična fibroza
Bronhodilatatori Astma
(beta-2 agonisti) Cistična fibroza
Modulatori funkcije hloridnih Cistična fibroza
kanala (amilorid)
Enzimi (alfa-dornaza, antiproteaze, Cistična fibroza
alfa-1 antitripsin) Deficit alfa-1 antitripsina
Ribavirin Akutni virusni bronhiolitis
Mukolitici Cistična fibroza
Antibiotici Bronhiektazije
Cistična fibroza
Pneumocystis carinii pneumonia
Optimalna veličina čestica za inhalacije je prečnik oko pet mikrona (čestice

veće od 10 mikrona se po pravilu impaktiraju u sluzokožu gornjih disajnih
puteva i ne dospevaju do pluća). Pri tome, treba imati na umu da je mala razlika
u prečniku, udružena sa veoma velikim povećavanjem čestice (radi se o lopti,
pa porast prečnika značajno povećava veličinu). Medjutim, svi do sada poznati
aerosoli u medicini su heterodisperzni (tj. sadrže čestice veoma velikog raspona
veličina). Velike čestice čine najveći deo leka i ta doza nikada ne stiže do pluća
. Radi se o česticama većim od 8 mikrona, koje se talože u gornjim disajnim
putevima i bifurkaciji velikih bronha. Posebno su “vruće tačke” larinks (gde
se zadržava 75% čestica) i karina, gde se deponuje najveći deo čestica koje su
prošle gornje disajne puteve. Što je standardna devijacija oko srednje veličine
čestica manja (poželjna veličine čestica je ispod pet mikrona, a najbolja izmedju
jedan i tri mikrona), to je aerosol bolji. Ovakve male čestice dospevaju lako u
periferne disajne puteve. Medjutim, da bi se u njima i zadržale, neophodno je
da se posle udisanja nekoliko sekundi zadrži fah. Time se omogućava da se one
sedimentuju na površinu mukoze. Veličina čestica zavisi od vrste generatora
71
čestica (električni nebulizator, merno‑dozni inhalator sa ili bez komore itd.).

Medjutim, i aerosoli sa sličnom srednjom veličinom čestica pokazuju velike
varijacije u stepenu depozicije u plućima, zavisno od geometrije disajnih organa,
mehanike disanja itd. (npr. što je udah dublji, veća količina čestica dospeva do
perifernih delova pluća).
Danas se upotrebljavaju tri vrste sistema za stvaranje aerosola:
1) Merno‑dozni inhalator (MDI) sa propelansima, sa ili bez inspirijumskih
valvula (Autohaler) i posebnih produžetaka (spejsera),
2) Inhalatori sa suvim prahom (tzv. aerosoli koji nastaju zahvaljujući inspiri-
jumskom protoku), i to sa po jednom dozom leka (spinhaler) i sa više doza
(Diskhaler, Turbohaler, Diskus) i
3) Nebulizatori sa mehaničkom disperzijom čestica, putem ultrazvuka ili mlaza
vazduha (džet‑nebulizatori).
Električni inhalatori
(nebulizatori) mogu
biti kompresorski i
ultrazvučni. Iako su
u ltr az v u čn i n eš to
bo1ji, kompresorski
zadovoljavaju potrebe
najvećeg broja obole-
lih. Veličina čestica
koje stvaraju zavisi od
vlažnosti i atmosfer-
skog pritiska, zaprem-
ine tečnosti koja se
stavlja u nebuliza-
tor, osobina rastvora
(rastvarač leka ima
veliki uticaj), pritiska
gasa koji pokreće neb-
ulizator itd. Takodje,
sama veličina mole-
Slika 5.2. Pricip rada kompresornog nebulizatora. Pumpa kula leka ima veoma
generiše protok vazduha koji sgtvara negativan pritisak i usi-
veliki značaj (tako
sava rastvor, raspršujući ga u vodu aerosola.
se mnogo lakše neb-
ulizuju čestice beta-2
agonista, nego npr. kromoglikata, koji se na ovaj način skoro i ne daje). Kom-
presorski nebulizatori pretvaraju u aerosol oko 0,1‑0,5 ml tečnosti na minut. Da
bi ovo postigli, oni moraju da imaju protok vazduha od 6-8 l/min, pri pritisku
72
od 1,5 bara. Što je kompresor jači, a brzina protoka veća, to je veličina čestica
manja, a trajanje inhalacije kraće. Smatra se da se sva ordinirana količina leka
mora inhalirati tokom 10 minuta, a u prvih 5 minuta se mora nebulizovati bar
50% ukupne količine. Optimalna količina tečnosti koja se stavlja u posudu
kompresorskog nebulizatora treba da bude oko 4 ml (oko 1 ml ostaje zarobljen
u samom aparatu). Ovakva količina obezbedjuje da se oko 2/3 doze aersola
stvori tokom 7-8 minuta (Newman, 1989). Aerosol se može dati na usta (nas-
tavkom) ili na usta i nos (maskom). Iako će odredjena količina čestica dospeti
do perifernih disajnih puteva i bez saradnje pacijenta, bolje je ako on može
da diše na sledeći način: dubok i spor udah, kratkotrajno zadržavanje daha
(nekoliko sekundi) i brz i kratak ekspirijum. Pri ponavIjanim korišćenjima
nebulizatora, mora se strogo voditi računa o održavanju higijene aparata.
Svi pojedinačni delovi se moraju stalno prati i držati u posebnim kesicama,
a sastavljaju se neposredno pred inhalaciju. Bočice sa lekovima treba držati
zatvorene i u frižideru. Otvorene bočice baciti posle četiri nedelje od otvaranja.
Jedan inhalator treba da koristi samo jedna osoba, a povremeno delove držati
nekoliko sati u vodonik‑peroksidu. Jedna studija je pokazala da je 50% kućnih
inhalatora bilo kolonizovano sa bakterijama ili budjima.
Merno‑dozni inhalatori (MDI) ili popularne pumpice su praktičnije, jer
su uvek spremne za upotrebu. Nema opasnosti od infektivne kontaminacije
sadržja, koji se nalazi pod konstantnim pritiskom od 400 kPa (3,5 atmosfere).
Propelanti su fluorisani hlorougljenici ili propan. Pri pritiskanju MDI, oslob-
adja se svaki put ista količina leka, izmedju 25 i 100 mikrolitara (otuda i ime).
Na samom izlasku iz spreja, čestice
su preko 30 mikrona u prečniku.
Medjutim propelanti brzo isparavaju,
usled velike brzine isticanja (preko
150 km/sat), pa se poželjna veličina
čestica dostiže već posle nekoliko
predjenih santimetara . Poslednjih
godina su MDI punjeni HFA jedin-
jenjima. Veoma je važno da se MDI
ne drže na hladnom, jer tada daju
čestice velike težine (najbolje je da su
zagrejani na temperaturi bliskoj teles-
Slika 5.3. Tehnika primene MDI. Lek se noj). Njihov nedostatak je u potrebi
nalazi u metalnom kanisteru unutar plastičnog za koordinacijom pritiska na sprej
omotača. Po skidanju zaštitne kapice, stavlja i mehanike udisanja aerosola (slika
se u usta (posle ekspirijuma). Sprej se aktivira 5.3.), koju je nemoguće postići kod
pritiskom nadole, a potom lek udiše polako i dece mladje od šest do sedam godina.
dugo. Na kraju inspirijuma se dah zadrži do
1o sekundi, da se čestice leka sedimentiraju.
Da bi se ovaj problem prevazišao,
Primena zahteva dobru koordinaciju, od pri- Koriste se komore tzv. spejseri (slika
tiska do početka udisanja ne sme da prodje 5.4.). Njihova svrha je da povećaju
više od 2 sekunde. volumen distribucije aerosola i spreče
njegovo lepljenje u ustima (mlaz
73
Slika 5.4. Prikaz Babyhalera, najpoznatije komore za udisanje aerosola u dečjem uzrastu.
Komora se stavlja sa maskom na usta deteta (1), a MDI (7) u ulegnuće (6). Posle pritiska na
MDI, lek se nalazi raspršen unutar komore. Odatle se udiše mirnim disanjem, inspirijumska
valvula (5) se otvara pri udisanju i propušta lek, a ekspirijumska (4) se otvara tokom ekspiri-
juma. rezervni ventili su dati pod oznakom 2.
spreja može biti usmeren naviže i zalepiti veći deo leka za nepce). Takodje,
produžavanje dužine puta čestica omogućava da se najteže sedimentiraju u
komori. Prisustvo inspirijumske valvule otklanja potrebu za koordinacijom
disanja. Stepen depozicije čestica pri primeni ekspandera je oko 2 puta veći,
nego pri primeni samo MDI. Medjutim, nebulizatori su nezamenljivi u pacije-
nata sa veoma teškim napadima, koji uopšte ne mogu da udahnu lek iz komore
ili ukoliko je potrebna visoka koncentracija beta-2 agonista. Oba slučaja su
zastupljena u akutnim teškim napadima. Takodje, čestice koje se oslobadjaju
iz MDI tokom prolaska kroz disajne puteve upijaju vodu i povećavaju se, tako
da je krajnja veličina nepoznata.
Kod inhalatora sa suvim prahom, lek se nalazi u čistom obliku (nema
propelanta) i uzima se tako što pacijent stvara usisavajući pritisak svojim in-
spirijumom. Najpoznatiji su Diskus (lek se nalazi u diskoidnom inhalatoru) i
Turbuhaler (lek je pakovan u aparatu oblika metka). Iako su mali i zgodni za
primenu u putu i školi, efikasnost im je manja od MDI sa spejserom. Takodje,
ponekad pacijenti mogu da uzimaju znatno manje doze leka, jer ne postižu
stepen udisanja kakav je poželjan. Stoga je efikasnost promenljiva, a obzirom
da su znatno skuplji od MDI, nisu stekli takvu popularnost.
Oksigenoterapija
Arterijska hipoksija, definisana kao sniženje saturacije hemoglobina ki-
74
seonikom u arterijskoj krvi je osnovna indikacija

za primenu kiseonika. Tip oksigenoterapije za-
visi najvećim delom od stepena težine hipoksije,
kao i od toga da li je nastupila akutno ili je u
pitanju hroničan poremećaj.
Cilj primene kiseonika je da se koriguje
hipoksija, nezavisno od činjenice da li istovre-
meno postoji hiperkapnija ili ne. Teži se da se
parcijalni pritisak kiseonika održi izmedju 50 i
60 mmHg (7 i 8,3 kPa), što odgovara saturaciji
od oko 80-90%. Obzirom da je koncentracija
kiseonika u atmosferskom vazduhu 21%,
povećavanje saturacije se može postići tako
da se pacijentu poveæa frakcija udahnutog
kiseonika (FiO2) tj. da davanjem čistog ki-
seonika, njegova koncentracija u udahnutom
Slika 5.5. Turbuhaler, aparat za vazduhu bude veća od 21%. Time se poboljšava
udisanje lekova u obliku suvog njegova ekstrakcija iz vazduha i saturacija.
praha. Kiseonik se može primenjivati na dva načina,
preko nazalne kanile ili maske.
Nazalne kanile su prikazane na
slici 5.6. Regulacija primena ki-
seonika preko kanila se vrši regu-
lacijom brzine protoka gasa, na
boci ili nastavku u zidu iz central-
nog izvora gasova. Ova brzina se
izražava u litrima u minutu. Lako
se reguliše od malih protoka (1-2
l/min), nema opasnosti od retencije
ugjen dioksida, jeftina je i lako se
primenjuje. Medjutim kanile nose
i odredjene probleme. Najpre, u
dece je nos često zapušen ili ona
plaču, pa se suze slivaju kroz nos.
Potom, ukoliko dete diše na usta,
manja količina kiseonika dospeva
Slika 5.5. Diskus, noviji aparat za udisanje le- u pluća. Najvažnije je medjutim
kova u obliku suvog praha. to, što je primenom kanile, veoma
teško regulisati stvarnu količinu
kiseonika koju pacijent dobija.
Naime, protok kiseonika je uvek konstantan, dok je respiratorni volumen paci-
jenta različit, od deteta do deteta, tako i u istog deteta tokom vremena. Mala
deca će tako dobijati mnogo više kiseonika nego velika pri istoj brzini protoka.
Takodje, mala deca često dišu iregularno. I na kraju, putem nazalnih kanila se
FiO2 može samo umereno povećati (izmedju 30 i 50% u udahnutom vazduhu).
I ove više koncentracije se mogu postići pri visokim brzinama protoka (8 l/min
75
i više). Ovo može dovesti

do iritacije sluzokože nosa,
krvarenja iz njega i dru-
gih komplikacija. Stoga
se u pacijenata u kojih je
potrebna veća vrednost
FiO2,može staviti nazalni
kateter (slika 5.7.).Njim se
postiže slična frakcija udah-
nutog kiseonika pri manjim
protocima (obično izmedju
4 i 7 l/min)
Drugi način primene
Slika 5.6. Prikaz nazalne kanile (gornja slika). Nastavci
oksigenoterapije je preko
za nos su obeleženi sa A, dok se vazduh doprema iz creva
maski (slika 5.7). U njoj
ovlaživača (B). Na donjoj slici je prikazan pravilan način
se konstantna količèina
primene kanila, pri kome se traka vezuje oko glave, a
udahnutog kiseonika meša
kanile smeštaju u obe nozdrve.
sa okolnim vazduhom u un-
apred odredjenom odnosu
(ovo je moguće zahvaljujući
precizno isečenim otvorima na maski). Postoje tako fabrički pripremljene
maske za davanje FiO2 od 24, 24, 28, 31,35, 40 i 50% kiseonika. Da bi se
ostvarila visoka koncentracija udahnutog kiseonika, neophodno je da protoci
budu znatno viši nego u sluèaju nazalnih kanila. Medjutim, ovako visoki pro-
toci stvaraju obilje vazduha bogatog kiseonikom oko usta i nosa, tako da je
uspešnost terapije veoma visoka. Ilustracije radi, da bi se primenila vazduh sa
24% kiseonika preko maske, potrebno je pomešati 23,5 l /min sobnog vazduha
sa 1 l/min kiseonika iz uredjaja.
Ukoliko je potrebno da FiO2 bude preko 50%, moraju se primeniti specijalne-
maske u kojima pacijent ne udiše ponovo vazduh koji je već izdahnuo u masku.
Ovo se postiže dodavanjem na masku kese. U nju utiče kiseonik, a takodje iz
njega ga pacijent i udiše, preko posebne valvule, koja se otvara samo pri ud-
isanju. Pri izdisanju, ova valvula se zatvara, a otvara se druga, koja propušta
vazduh u okolnu sredinu. Na ovaj način se kontracija udahnutog kiseonika
može povećati sve do 90%.
Fizioterapija
Fizioterapija respiratornih oboljenja deteta obuhvata veći broj procedura

i postupaka. U dečjem uzrastu ona je uglavnom pasivna (odojčad, besvesna
76
Slika 5.7. Prikaz maski za primenu oksigenoterapije. Levo je obična maska. kiseonik dolazi
kroz crevo u masku, a kroz otvore sa strane se meša sa okolnim vazduhom, dajući konstantan
procenat udahnutog kiseonika. Za visoke koncentracije udahnutog vazduha, neophodna je
primena specijalnih maski, kod kojih se ne udahnuti vazduh ne meša sa onim koji je izdahnut.
Objašnjenje o načinu kako je to postignuto je dato u tekstu.
stanja, mentalno hendikepirana deca itd). Ovde spadaju posturalna drenaža

(o kojoj će više reči biti kod bronhiektazija), perkusija, vibracije i torakalna
kompresija. sve ove metode imaju za cilj da olakšaju pokretanje i eliminisanje
sekreta iz disajnih puteva deteta. oslednjih godina je u primeni i kombinacija
oralne visokofrekventne ventilacije sa perkusijom. Ovde se detetu daje da udiše
vazduh čiji pritisak oscilira, a potom se vrši perkusija toraksa. Ova metoda
nije pokazala prednosti nad koncvencionalnim metodama. Jedna od metoda je
izazivanje asistiranog kašlja, u kome se stimuliše prirodni refleks kašlja .
Mnogo su efikasnije tehnike aktivne fizioterapije. Tehnike aktivnog disaj-
nog siklusa i forsiranog ekspirijuma (ACBT/FET) je veoma efikasna tehnika.
tehnika se sastoji u tome da pacijent najpre mirno diše, koristeći pretežno
abdominalnu muskulaturu. Potom sledi dubok inspirijum, sa zadržavanjem
vazduha u plućima minimalno 3 sekunde. Potom sledi forsirani ekspirijum, što
pri otvorenom larinksu dovodi do dobre eliminacije sekreta. Autogena drenaža
nije svuda prihvaćena. PEP terapija sa maskom se široko primenjuje u lečenju
cistične fibroze. tehnika kombinuje primenu PEP maske (pozitivan pritisak
na kraju ekspirijuma) sa aerosolnom terapijom. Princip metode je u svaranju
povećanog pritiska tokom ekspirijuma, tj. pacijent diše protiv pritiska koji se
stvara u maski, tako da odnos inspirijuma prema ekspirijumu bude 1:3 ili 1.4.
Posle 20-tak udaha i izdaha, maska se skida i pokušava iskašljavanje sekreta.
Posebna varijanta je PEP sa maskom koja generiše visoke pritiske (HI-PEP).
Poslednja varijanta obuhvata PEP masku sa oscilirajućim vrednostima priti-
saka.
77
Literatura:
1. Zach M: Paediatrische inhalationstherapie. Pediatr praxis, 1996, 51:
671-84.
2. Majima Y: Mucoactive medications and airway disease. Pediatr Respir
Rev 202, 3: 104.
3.Levine MM, Woodrow GC, Kaper JB, Cobon CS: New generation vac-
cines. Dekker, New York, 1997.
4. Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds): Principles and practice of
pediatric infectious diseases. Curchill Livingstone, New York, 1997.
78
Poglavlje 6
OBOLJENJA NEONATALNOG
PERIODA
Inntrauterino, razmena gasova se obavlja preko placente. Da bi bila efi-

kasna, postoji nekoliko adaptacionih mehanizama. Prvo, fetalni hemoglobin
poseduje značajno veći afinitet za kiseonik od adultnog. Ovo, uz činjenicu da
je prisutan u visokim koncentracijama (prosečna vrednost je 180 g/l), čini da
fetalna krv nosi i do 60% više kiseonika po jedinici zapremine, u odnosu na
odrasle. U povećavanju efikasnosti razmene gasova, važnu ulogu igra i tzv.
Bohrov efekat (pri otpuštanju ugljen dioksida sa hemoglobina, smanjuje se pH,
što doprinosi povećavanju afiniteta za vezivanje kiseonika). Fetalna cirkulacija
je prilagodjena mehanizmu razmene gasova. Samo 10% cirkulišućeg volumena
krvi prolazi tokom trudnoće kroz pluća. Razlog je u veoma visokom otporu
protoku u plućnim krvnim sudovima. Kao posledica toga, pritisak u desnom
srcu je blizak sistemskom, pa su leva i desna komora podejdnake debljine
zida i kontraktilnosti. Na rodjenju, dolazi do dramatičnih promena. Sa prvim
udahom započinje proces prilagodjavanja ekstrauterinom životu. On ima tri
79
komponente: uspostavljanje aeracije pluća, perfuzije pluća i centralne kontrole

disanja.Pomenuto je da su pluća tokom trudnoće, ispunjena tečnošću. Ukupna
količina se kreće oko 30 ml. Tokom prolaska kroz porodjajni kanal, pritisak
na grudni koš deteta istiskuje oko 1/3 tečnosti. Po izlasku, toraks se vraća u
početni položaj, što olakšava nastajanje prvog udaha. Stimulusi za uspostav-
ljanje disanja su različiti i kreću se od termalne i taktilne stimulacije, preko
hipoksije i hiperkapnije u krvi (koje nastaju tokom porodjaja) do porasta intra-
vaskularnog pritiska posle podvezivanja pupčanika. Po uspostavljanju disanja,
ostatak tečnosti se resorbuje delimično u limfne sudove pluća, a delimično
preko alveo-kapilarne membrane. Najveći deo tečnosti se resorbuje unutar
6 sati od rodjenja, a proces je skoro završen sa tri dana uzrasta. Uporedo sa
punjenjem pluća vazduhom, dolazi i do dramatičnog pada otpora u plućnoj
cirkulaciji. Jedan od važnih faktora u tom procesu je povećavanje parcijal-
nog pritiska kiseonika, koji je moćan vazodilatator. Takodje, podvezivanje
pupčanika smanjuje pritisak u desnom srcu. Ovo, uz lokalni uticaj povišenog
pritiska kiseonika i sintezu prostaglandina E1 i E2, dovodi do zatvaranja duktusa.
Centralna kontrola disanja se postiže preko aferentnih impulsa iz receptora za
rastezanje i hemoreceptora (centralnih u hipotalamusu i perifernih u karotidnom
telu i luku aorte). Hemoreceptori reaguju na hipoksiju i hiperkapniju. Disanje
zavisi i od temperature okoline i hipoksije, pa deca u toploj okolini pri hipoksiji
reaguju hiperventilacijom, dok u hladnoj hipoventiliraju. Disanje se javlja već
u fetusa starog 11 nedelja, a sa napredovanjem trudnoće, pokreti su sve češći.
Pred porodjaj, disajni pokreti se javljaju tokom nešto manje od 50% vremena
tokom dana. Od refleksa koji učestvuju u kontroli disanja, najvažniji je Hering-
Breuerov. U ovom refleksu rastezanje pluća dovodi do inhibicije daljeg udaha.
Rastezanje interkostalnih mišića opet dovodi do stimulacije disanja. Poremećaj
u bilo kom od ovih procesa adaptacije može dovesti do ozbiljnih posledica po
novorodjenèe. Oni će biti opisani u daljem tekstu.
Klinički pristup novorodjenčetu sa kardiorespiratornim distresom
Vidljivo je da je proces uspostavljanja disanja vezan kako za respiratornu

funkciju, tako i za pravilan rad kardiovaskularnom sistema. Stoga će poremećaji
bilo kog dovesti do nastajanja istih simptoma. Faktori koji predisponiraju za
nastajanje kardiorespiratornog distresa su brojni i povezani su sa oboljen-
jima majke ili poremećajima u deteta. Ukoliko majka ima dijabetes melitus,
hipretenziju, oboljenje bubrega ili toksemiju, šansa da će dete imati poremećaj
adaptacije kardiorespiratorne funkcije je znatno viša. Prematuritet nosi veoma
visok rizik, kao i različite intrauterine infekcije. Prerano pucanje vodenjaka,
80
carski rez i primena lekova tokom porodjaja ima takodje štetne posledice na
uspostavljanje normalne disajne funkcije. Stoga je veoma važno da se u anam-
nezi deteta sa kardiorespiratornim poremećajem vodi računa o ovim stanjima.
Takodje, brojna stanja u deteta, posebno urodjene anomalije razvoja remete
procese adaptacije.
U fizičkom pregledu deteta sa kardiorespiratornim distresom, vrlo lako se
mogu zapaziti ključni znaci ovog stanja: cijanoza, retrakcije mekih tkiva, ek-
spirijumsko ječanje i tahipneja. I deca rodjena na vreme i prematurusi imaju
prvih dana života nešto distendiran toraks. Ovo je posledica zadržavanja izvesne
količine vazduha tokom uspostavljanja aeracije i postepeno se gubi tokom ne-
koliko dana. U dece sa bolešću hijalinih membrana, toraks postepeno kolabira,
posebno u predelu aksila. Ovo se naročito vidja posle drugog dana života i posl-
edica je nastajanja atelektaza. Deca sa aspiracijom mekonijuma ili tranzitornom
tahipnejom, imaju nasuprot tome veoma distendiran toraks. Akrocijanoza se
može videti i u neke zdrave dece prvih dana života, ali spada u prve simptome
poremećene funkcije pluća i kardiovaskularnog aparata. Izraženost retrakcije
mekih tkiva zavisi od stepena hiperinflacije, tako da se najbolje vidi u bolesti
hijalinih mebrana.
U dece sa emfizemom, mnogo je izrazitija tahipneja, koja dostiže i preko
100 respiracija u minutu. Povećana sekrecaija pljuvačke ukazuje na postojanje
atrezije ezofagusa i/ili traheoezofagusne fistule. Skafoidan abdomen se vidja kod
dijafragmalne hernije. Težak distres koji se popravlja naglo posle ubacivanja
tubusa, ukazuje na atreziju hoana. Obojenost usta i nosa mekonijumom uka-
zuje na rizik od nastajanja aspiracije. Ovo je posebno slučaj u prenesene dece.
Apneja može nastati usled centralnih poremećaja disanja ili jer je rad za disanje
Slika 6.1. Osnovni obrasci promena na rendgenskom snimku pluća novorodjenčeta sa respi-
ratornim distresom. A predstavlja normalan snimak, B sa promenjenom gustinom (B1 gustina
vazduha, B2 gustina vode), C obrazac senki (C1 pravilno rasporedjene, C2 nepravilno).
81
preveliki. Uzrok se ne može odrediti kliničkim pregledom (javlja se kod bolesti

hijalinih membrana, ali i sepse, moždanog krvarenja itd). Tahipneja je posebno
visoka u dece sa malom porodjajnom težinom ili prematurusa. Ekspirijumsko
ječanje se ne sreće u dece sa veoma malom težinom. U pojedine dece može
se radi pokušaja razlikovanja uzroka cijanoze (respiratorni ili kardiovasku-
larni), primeni kraće vreme oksigenoterapija sa visokim koncentracijama. U
početnim fazama hijalinih membrana, saturacija raste (u srčanim oboljenjima
ovaj porast izostaje). Takodje, mogu biti prisutni neki znaci koji ukazuju na
kardiovaskularnu etiologiju distresa. Npr. deca sa cijanogenim urodjenim
srčanim manama najčešće su bledo cijanotična, dok se ovakva boja kože javlja
u plućnim poremećajima tek u kasnim fazama. Pouzdanost ovih znakova je
relativno mala u svakodnevnom radu.
Palpacijom grudnog koša može se otkriti tril, a u stanjima šoka periferni
puls je slab ili odsutan. Auskultacija pluća je od malog značaja u uzrastu
novorodjenčeta, jer se zvukovi dobro prenose i čuju se svuda nad toraksom.
Stoga je od većeg značaja snimak pluća. Medjutim, veoma je važna auskultacija
srca, kojom se otkrivaju šumovi. Perkusija nije od značaja i najbolje je uopšte
je ne izvoditi.
Snimak pluća je neophodan u sve dece sa kardiorespiratornim poremeæajima,
ali ga lekar mora pažljivo interpretirati. Prva svrha snimka je da isključi stanja
distresa koja se tretiraju hirurški (lobarni emfizem, dijafragmalna hernija itd).
Nalaz mrljastih i trakastih senki je
teško interpretirati u neonatalnom
periodu, jer odražavaju područja
atelektaza ili prepunjenosti krvnih
sudova pluća. Lekar ne treba da
ponavlja snimke prečesto, dok ne
nadje karakterističnu sliku za odred-
jeno oboljenje. Karakteristične
promene na rendgenu su prikazane
na slici 5.1.
Difuzno zasenčen snimak (B1)
se lako prepoznaje. Odmah po
rodjenju je normalan, jer su pluća
još ispunjena tečnosšću, ali kasnije
može da označava hidrotoraks,
retko ali urgentno stanje. Ostala
Slika 6.2. Prikaz pneumotoraksa nije se ne vidi diferencijalna dijagnoza ovakov
jasno na PA snimku. Pri ležanju na boku se jas- snimka je data na tabeli 6.1.
no izdvaja sloj vazduha.
82
Tabela 6.1. Uzroci "belog toraksa" u neonatalnom uzrastu
Atelektaza Alveole ispun- Pomeranje Tečnost u pleuri

jene tečnošću plućnog tkiva
Hipoplazija Edem pluća Dijafragmalna Hidro-hilo-he-
pluća Masivna as- hernija mato
Hijaline mem- piracija toraks
brane Hemoragija
Pneumonija
"Crni toraks" najčešće označava postojanje pneumotoraksa ili alveolarnog
emfizema. Pneumotoraks se ponekad ne može videti, sem ukoliko se dete postavi
da leži na zdravu stranu, , kada se vazduh izdiže i jasno prikazuje (slika 6.2.).
Ukoliko se vide difuzne senke u plućima one se iz didaktičkih razloga dele
na okrugle i na trakasto-mrljasto-nodularne. Hijaline membrane daju klasično
trakasto-mrljasti izgled, ali se slična slika vidja i u pneumoniji izazvanoj strep-
tokokom grupe B, kao i kod plućne hemoragije.
Ukoliko se vide veliki okrugli prostori ispunjeni vazduhom, potrebno je da se
u obzirom uzmu brojna stanja (tabela 6.2.). Grupe, nepravilno rasejane senke po
čitavim plućima obostrano su uglavnom karakteristika aspiracije mekonijuma.
I pneumonije ili plućna hemoragija mogu dati sasvim nepravilno rasporedjene
senke na plućima novorodjenčeta.
Tabela 6.2. Radiološka dijagnoza jednostranog alveolarnog emfizema
Distribucija Radiološki Uzrok

znakovi
Idiopatski Gornji, Atelektaza Uglavnom idiopatski, retko
lobarni em- ponekad donjeg lo- kompresija bronha
fizem srednji lobusi busa
Bronhogena Obično Jednostrani Bronhogena cista
cista čitava strana emfizem,
pomeranje
ezofagusa i
medijasti-
numa
Masivna Obično Emfizem Kongenitalna anoma-
dilatacija srednji režanj i jako lija plućne artreije ili
plućne ar- desno ili naznačen poststenotična dilatacija
terije gornji levi hilus
83
Iako najveći broj dece sa respiratornim distresom po rodjenju ima bolest

hijalinih membrana, treba imati na umu i druge poremećaje. Usled mogućnosti
postojanja neonatalne pneumonije, uvek je neophodna antibiotska terapija, a
po isključenju hirurških uzroka distresa (snimak) u diferencijalnoj dijagnozi se
najčešće sreću tri stanja: aspiracija mekonijuma, prolazna tahipneja i urodjene
srčane mane.
Principi terapije distresa su:
Obezbediti prolaznost disajnih puteva. Iako je opstrukcija gornjih disajnih
puteva redak uzrok distresa, neophodna je povremena sukcija sekreta. Mukusni
čepovi u donjim disajnim putevima su retki u neonatusa, pa ne treba pokušavati
aspiraciju iz traheje i donjih disajnih puteva.
Oksigenoterapija. Svaka primena kiseonika duža od 4 sata zahteva pažljivo
praćenje saturacije hemoglobina kiseonikom. Razlog je mogućnost nastajanja
retrolentalne fibroplazije ili bronhopulmonalne displazije.
Asistirana ventilacija. Najčešće se primenjuje kontinuiran pritisak koji
dovodi do distenzije disajnih puteva. Treba izbegavati pritiske preko 5 cm
vodenog stuba, jer postoji opasnost od barotraume. U slučaju respiratorne
insuficijencije, primenjuje se mehanička ventilacija.
Korekcija acido-baznog statusa. Ona se postiže adekvatnom ventilacijom, ali
ako je cijanoza jako izražena (pH ispod 7,2), a dete je na asistiranoj ventilaciji,
mogu se dati i bikarbonati.
Suzbijati šok. Ovo se postiže suzbijanjem dehidracije, infekcija i nastajanja
diseminovane intravaskularne koagulacije.
Poremećaji uspostavljanja aeracije
Prolazna tahipneja novorodjenčeta. Pre tridesetak godina su Avery i sarad-

nici (1966) opisali osam beba sa prolaznom tahipnejom, koju su oni pripisali
usporenom uklanjanju tečnosti iz njihovih pluća. Ovaj poremećaj se posebno
često javljao posle carskog reza (izostaje kompresija toraksa tokom vaginalnog
porodjaja) i u prematurusa. Deca ubrzo po rodjenju razvijaju tahipneju (često
znatno preko sto respiracija u minuti), retrakcije mekih tkiva, ječanje. Grudni
koš je bačvast, cijanoza je (ukoliko postoji) uglavnom blaga, a auskultatorni
nalaz na plućima je uredan. Većina dece ima i hipoproteinemiju, što je možda
doprinoseći faktor u usporenoj eliminaciji tečnosti iz alveola. Simptomi prolaze
do četvrtog dana života. Snimak pluća, na kome se vidi samo fini reikularni
crtež, doprinosi da se ovo benigno stanje diferencira od bolesti hijalinih mem-
brana, pneumotoraksa posle porodjaja i drugih oboljenja. Od terapije je najčešće
potrebno samo kratkotrajna oksigenoterapija.
Ovaj poremećaj je primarno uzrokovan nedostatkom surfaktanta. Funkcija
84
je smanjivanje površinskog napona u alveolama, o čemu je napred bilo više

reči. Naime, prema Laplasovom zakonu, kada se površina alveola smanjuje
tokom ekspirijuma, površinski napon raste. Ukoliko ne bi bilo neke materije
koja ga smanjuje, većina alveola bi potpuno kolabirala na kraju ekspirijuma.
Surfaktant se nalazi deponovan u lamelarnim telima u pneumocitima tipa II,
i uglavnom je lipidnog sastava (fosfolipidi oko 80%, holesterol i gliceridi
oko 10% i proteini takodje 10%). Posle izlučivanja u alveole, biva ponovo
recikliran u pneumocitima tipa II. Najvažniji sastojak je fosfatidil-holin, a
tim je aktivniji, što je zasićeniji. Male količine surfaktanta se mogu naći već
sa 23-24 nedelje gestacije, značajne tek posle 30-te. Početak disanja posebno
stimuliše stvaranje ove materije. Ukoliko je dete rodjeno pre vremena ili
je bilo izloženo perinatalnom stresu, sinteza surfaktanta će biti nedovoljna
ili će njegov sastav (zasićenje fosfatidil holina ili odnos prema drugim lipi-
dima) biti neadekvatan. Na smanjenje proizvodnje surfaktanta posebno utiču
hipoksija, hipotermija i acidoza. Upravo zato je učestalost ovog oboljenja je oko
1% u dece rodjene na vreme, a preko 10% u prematurusa (rodjenih pre 37-me
nedelje gestacije). U nedostatku surfaktanta, dolazi do kolapsa alveola i progre-
sivnog nastajanja atelektaza. Ovo remeti odnos ventilacije i perfuzije i dovodi
do nastajanja hipoksije i acidoze. Krv prolazi kroz atelektatična područja, ne
oksigenišući se (postoje intrapulmonalni šantovi).Usled toga nastaje cijanoza.
Komplijansa pluća opada, pa se povećava disajni rad. Acidoza i smanjen protok
krvi kroz pluća dovode sada do daljeg smanjivanja sinteze surfaktanta, pa se
tako uspostavlja začarani krug (slika 6.2.).
Usled lezije kapilara, dolazi do eksudacije plazme, koja se taloži u alveolama
Slika 6.2. Uprošćena patogeneza nastanka bolesti hijalinih membrana (objašnjenje u tek-
stu).
85
i malim disajnim putevima. Ona se boji homogeno na histološkim preparatima,

otuda i potièe naziv “hijaline membrane”. Poremećaj se klinički uočava ubrzo
po rodjenju (oko 2 sata). Dete diše brzo, postoji uvlačenje mekih tkiva i ječanje
u ekspirijumu. Ječanje se ne javlja u svakom ekspirijumu, a češće je što je stanje
deteta ozbiljnije. Izražena je upotreba pomoćne disajne muskulature, ali usled
mekog toraksa dolazi do nastajanja paradoksalnog disanja (retrakcija toraksa
pri inspirijumu, a širenje pri ekspirijumu). Većina pacijenata je u kardiovasku-
larnom kolapsu i hipotermiji.
Snimak pluća obično pokazuje progrediranje promena (četiri stepena po
Couchardu, kako je prikazano na tabeli 6.3.
Tabela 6.3. Radiološki stadijumi hijalinih membrana
I stepen Emfizem sa retikulogranuliranim crtežom

II stepen Isto kao stadijum I, ali se vidi vazdušni bronhogram
III stepen Isto kao stadijum II, uz gubljenje granica srca i dijafragme
IV stepen Totalna atelektaza, "bela pluća"
Kada usled iscrpljivanja disa-

jnih mišića, usled povećanog
rada, počne da se javlja hipok-
sija i acidoza, nastupa vazokon-
strikcija plućnih krvnih sudova.
Ovo dovodi do nastajanja ek-
strapulmonalnih šantova (krv
se iz desnog srca vraća u levo
kroz duktus i foramen ovale).
Time se već postojeća cijanoza
dodatno pogoršava. Ova deca
često imaju izrazitu hiperbi-
lirubinemiju, što uz acidozu
i hipoksiju povećava rizik od
oštećenja centralnog nervnog
sistema. U lakšim slučajevima,
stanje se pogoršava tokom 48 ili
Slika 6.3. Bela pluća u premataurusa sa IV ste- 72 časa, a potom dolazi do pro-
penom respiratornog distresa izazvanog hija- gresivnog spontanog poboljšanja.
linim membranama. Obično pre poboljšanja dolazi
86
do povećanja diureze. Medjutim, moguće je da se u toj fazi javi srčana insu-

ficijencija. Razlog je u naglom padu plućnog otpora, što dovodi do reverzije
šanta kroz duktus, pa se velika količina krvi iz aorte vraća u desno srce. Stoga
je u ovoj fazi važno dati inbibitore sinteze prostaglandina ili hirurški zatvoriti
duktus. Deca sa težim oblicima razvijaju plućnu insuficijenciju i zahtevaju
mehaničku ventilaciju.
Terapija dece sa bolešću hijalinih membrana je kompleksna, a ovde æe biti
izneti samo principi lečenja vezani za disajni sistem (detalje o drugim vidovima
terapije treba potražiti u neonatalnim priručnicima). Osnovni vid terapije je da-
vanje kiseonika, bilo kao CPAP (kon-
tinuirani pozitivan pritisak) ili IPPV
(intermitentna ventilacija sa pozi-
tivnim pritisakom). Potrebno je da se
pažljivo proceni rizik od neželjenih
efekata intubacije i ventilacije. Posl-
edice intubacije mogu biti subglotièna
stenoza i sekundarna infekcija pluća.
Komplikacije mehaničke ventilacije
su ozbiljne. Oko 15-40% dece raz-
vija pneumotoraks, koga može pratiti
i pneumomedijastinum. Takodje,
vazduh može da prodre i u interstici-
jum (plućni intersticijalni emfizem
ili PIE). Oba stanja pogoršavaju
hipoksiju i cijanozu. Iz ovog razloga
parcijalni pritisak kiseonika ne treba
Slika 6.4. Mnogobrojne mikroskopske lezije da se normalizuje potpuno, dovoljno
dovode do curenjavazduha koje prati inter-
je držati ga iznad 7 kPa. Ovo posebno,
sticijum (PIE). Obično se uz ovakvu sliku
jer sam kiseonik ima toksičan efekat
razvija i pneumotoraks (levo na ovom sn-
imku)
na pluća i posle duže primene u
visokim koncentracijama može da
dovede do nastajanja bronhopulmo-
nalne displazije. Ukoliko postoji acidoza težeg stepena (pH ispod 7,20), može
se u dece sa zadovoljavajućom respiratornom funkcijom primeniti i infuzija
bikarbonata. Sve vreme pratiti unutrašnju sredinu i korigovati vodeno-sonu
ravnotežu. Od pre desetak godina, u terapiji se primenjuje i sintetski surfaktant.
Uz sve pozitivne efekte ovakve terapije, ona izgleda da samo skraćuje klinički
tok bolesti i dovodi do njenog ublažavanja, što je nedovoljno ako se imaju na
umu cena preparata i oprema potrebu za aplikovanje.
U prevenciji bolesti hijalinih membrana se godinama koriste kortikosteroidi,
koji stimulišu pneumocite tipa II na sintezu surfaktanta. Pozitivni rezultati se
vidjaju samo u dece rodjene u kasnijem gestacionim periodu (kod kojih je bolest
relativno blaga). Uz to, primena steroida ima brojna neželjena dejstva.
87
Prognoza bolesti je dobra i preko 95% dece preživi sa očuvanim intelektu-

alnim i plućnim funkcijama.
Poremećaji uspostavljanja perfuzije
Perzistentna plućna hipertenzija. Ovaj poremećaj se naziva i perzistentnom

fetalnom cirkulacijom, da bi se ukazalo da ne dolazi do pada otpora u plućnoj
vaskularnoj mreži (što je karakteristično za fetalnu cirklaciju). Bolest može
biti primarna (nasledna), usled poremećenog razvoja plućnog vaskularnog
stabla, a po patogenezi se razlikuju tri tipa. Funkcionalni se sreće kod sepse,
aspiracije mekonijuma i perinatalne hipoksije. Uzrokovan je oslobadjanjem
vazokonstriktornih supstanci (citokina, endoksina, eikosanoida). Muskularni
je posledica hronične uteroplacentarne insuficijencije, i kako mu ime kaže,
postoji hipertrofija mišićnog sloja krvnih sudova pluća. Treći tip se javlja kod
hemirelaksacije dijafragme ili kongenitalne dijafragmatske hernije (postoji
hipoplazija pluća i krvnih sudova sa te strane).
Za razliku od bolesti hijalinih membrana, gde su najčešće obolela nedonesena
deca, perzistentna plućna hipertenzija se javlja u donesene dece. Ona posle
rodjenja postaju cijanotična, tahipnoična (povremeno se vidjaju i apneje), a
na srcu se čuje sistolni šum. Po svim kliničkim manifestacijama, bolest liči na
bolest hijalinih membrana. Medjutim, u nekih uprkos adekvatnoj respiratornoj
potpori i mehaničkoj ventilaciji, dolazi do pogoršavanja i smrti. Snimak pluća
je uredan, a dijagnoza se postavlja ehokardiografski (nalazi se veliki desno-
levi šant i visok pritisak u plućnoj arteriji). U umrle dece, na autopsiji se vidi
izrazito zadebljavanje mišićnog sloja plućnih arterija. Nije jasno da li se radi
o fenomenu koji je posledica intrauterine asfikcije ili se razvija postnatalno.
Terapija je potporna (oksigenoterapija i mehanička ventilacija). Od plućnih
vazodilatatora se primenjuje tolazolin (1-2 mg/kg), prostaciklin (2-20 ng/kg
kao kontinuirana infuzija), magnezijum sulfat. Sa vazodilatatornom terapijom
trebalo bi biti oprezan, jer je moguć izrazit pad sistemskog krvnog pritiska i
cerebralna ishemija. Poslednjih godina se dobri rezultati postižu sa udisanjem
azot monoksida. Smrtnost je oko 10-20%. Nije jasno da li se u kasnijem životu
češće javljaju vaskularna oboljenja, ali u visokom procentu se javlja oštećenje
sluha.
Nedostatak komponenata surfaktanta. Opisani su pacijenti sa genetskim
deficitom SP-B i SP-B (surfactant protein), koji posle rodjenja razvijaju sliku
hijalinih membrana. Bolest je autosomno recesivna, a učestalost heterozigota
(nosilaca) je oko 1:600 do 1:1000.Bolest ima težak tok, uprkos primeni sur-
faktanta.
88
Poremećaji u uspostavljanju centralne kontrole disanja
Rekurentne apneje. Nezrelost perifernih refleksa, kao i samog centralnog

nervnog sistema dovode do poremećaja u uspostavljanju centralne kontrole
disanja. Apneje su veoma su česte u prematurusa. Apneja je prema definiciji
Američke akademije za pedijatriju (1978) prestanak disanja koji traje duže od
20 sekundi ili kraće od toga, ukoliko je praćen značajnom bradikardijom. Osim
nezrelosti centra za disanje, apneja je veoma čest pratilac i drugih bolesti (in-
trakranijalnih krvarenja, pneumonija, anomalija gornjih disajnih puteva itd).
Ukoliko se ne nadje uzrok apneje, ona se može tretirati oralnim teofilinom,
ali uz veliku opreznost, usled toksičnosti leka. Ukoliko su epizode apneje
učestale i teške, indikovana je veštačka ventilacija dok se ne otkloni uzrok
apneje.
Pored pravih apneja, postoji i periodično disanje. Ovaj tip disanja je
karakteriše dužim intervalima normalnog disanja (koji traju kraće od 30 sekun-
di), prekidanih apnejama dužim od 2 sekunde.Uzrok je često blaga hipoksija,
te se poremećaj gubi posle primene malih koncentracija kiseonika.
Na ovom mestu treba pomenuti i sindrom iznenadne smrti odojčeta, iako
se ne radi o pravom neonatalnom poremećaju kontrole disanja (kako se ranije
smatralo). Pogodjena su deca izmedju jedne nedelje i jedne godine uzrasta,
koja umiru u kolevci, bez vidljivog razloga. Najčešće bivaju zatečena umrla
u krevetu ujutru, bez znakova borbe ili distresa. Na obdukciji se nalaze samo
malobrojne petehije na intratorakalnim strukturama i nešto tečnosti u alveolama.
Bolest se češće javlja u prematurusa, u porodicama u kojima je jedno dete već
umrlo od iste bolesti i u nižim socijalnim slojevima. Tipična sezona javljanja
su zimski meseci, a postoji i udruženost sindroma sa infekcijama izazvanim
respiratornim sincicijalnim virusom. Najverovatnije objašnjenje etiopatogeneze
bolesti je kombinacija blage opstrukcije gornjih disajnih puteva (infekcijom ili
usled položaja tokom spavanja), kombinovana sa nezrelošću centra za disanje.
Tako je poslednjih godina preporuka da deca spavaju ne potrbuške, već na je
boku, smanjila učestalost poremećaja za preko 60 %.
Poremećaji nastali kao posledica perinatalnih problema
Pneumotoraks. Porodjaj predstavlja veoma dramatičan dogadjaj za dete.

Prolaskom kroz porodjajni kanal, ono trpi visok pritisak na toraks, što može
dovesti do nastajanja traumatskog pneumotoraksa. Spontani pneumotoraks se
sreće u oko 1,5% dece rodjene vaginalnim porodjajem. Klinički znaci zavise
od količine oslobodjenog gasa i njegove lokalizacije. Usled pomeranja medi-
jastinuma kod velikog pneumotoraksa, dolazi do poremećaja u radu srca i oksi-
genaciji, pa nastaju hipoksija i cijanoza. Najteži oblici mogu dovesti do apneje
ili aresta.Ukoliko je vazduh prodro i u intersticijum, javlja se hiperinflacija tog
plućnog krila. U blažim slučajevima se javlja samo tahipneja i uvlačenje mekih
prostora toraksa. Pneumomedijastinum je retko takav da dovodi do ozbiljnijih
posledica.
89
Tokom pregleda se konstatuje oslabljen plućni zvuk sa strane pneumo-

toraksa, ali ovaj znak može i da potpuno izostane (jer je toraks deteta mali i
dobro provodi zvuk sa suprotne strane). Na rendgenu se vidi retikularna šara
(intersticijalni emfizem), a pneumotoraks se najbolje vidi tokom ekspirijuma u
ležećem položaju(slika 6.2).. Ukoliko je pneumotoraks tenzioni, medijastinum
je pomeren na suprotnu stranu. Kada je količina vazduha mala (ispod 20%
prostora toraksa), a dete izgleda dobro i ima uredne gasne analize, potrebno je
samo praćenje. U težim oblicima, neophodna je punkcija i evakuacija vazduha.
Ovo je relativno redak slučaj.
Aspiracija mekonijuma. Desetak procenata novorodjene dece defecira
mekonijum u amnionsku tečnost. Ukoliko dete prodiše pri prolasku kroz po-
rodjajni kanal, aspiriraće ga u traheju (to se dogadja u preko 60% dece koja su
rodjena sa amnionskom tečnošću koja je obojena mekonijumom).Ovaj strani
sadržaj u traheji i velikim disajnim putevima dovodi do njihove opstrukcije, a
u malim do nastajanja hemijskog pneumonitisa (mekonijum čine fetalna kosa,
progutana amnionska tečnost, sekreti
creva i mukozne ćelije). Obzirom da
se mekonijum ponaša kao strano telo,
u skoro polovine slučajeva se javlja i
pneumotoraks. Klinička slika se razvija
nekoliko sati po porodjaju, sa tahipnejom,
retrakcijama mekih tkiva i progresivnom
cijanozom. Snimak pluća (slika 6.5.)
pokazuje mrljaste senke u parenhimu i
hiperinflaciju.
Terapija je simptomatska i sastoji se od
aspiracije mekonijuma iz velikih disajnih
puteva i potporne terapije (uključujući an-
tibiotike, da se spreče bakterijske komp-
likacije). U nekim slučajevima, postoji i
Slika 6.5. Sindrom aspiracije me- izrazito visok otpor u plućnoj vaskulaturi.
konijuma. Vidi se hiperinflacija usled Prognoza je odlična u blažim oblicima,
zapušenja disajnih puteva mekoniju- dok se u dece koja su imala ozbiljniju
mom. aspiraciju može u kasnijem životu javiti
astma kao pozna komplikacija.
Neonatalna pneumonija. Plućne infekcije tokom perioda novorodjenčeta
mogu nastati intrauterino, perinatalno ili postnatalno. Intrauterine pneumonije
su uglavnom deo sistemskih infekcija npr. citomegalovirusom, toksoplaz-
mom, listerijom itd. Ova deca se radjaju mrtva ili uz znake pneumonije imaju
ubrzo po rodjenju simptome vezane za primarnu infekciju. Infekcije nastale
90
perinatalno obično nastaju ascedentno, od majke na dete tokom prolaska kroz

porodjajni kanal. Rizik faktori za njihovo nastajanje su stoga prevremeno
pucanje vodenjaka, prevremeni porodjaj ili akušerske manipulacije, atkodje
i ponavljane urinarne infekcije u majke. Uzročnik se prenosi ili direktno
prenošenjem preko kože i sluzokoža, bilo aspiracijom tokom prolaska kroz
porodjajni kanal , a moguća je i infekcija hematogenim putem, kroz inter-
vilozne prostore placente. Postnatalne se prenose sa osoblja na dete ili tokom
invazivnih procedura (intubacije, kateterizacije umbilikalnih krvnih sudova itd).
Iako je mehanizam nastajanja drugačiji, perinatalne i postnatalne imaju iste
uzročnike (E.coli, Pseudomonas aeruginosa, streptokok grupe B, stafilokok,
Klebsiellapneumoniae itd.), klinička slika je slična, kao i terapija. .Jedina razlika
se odnosi na vreme pojavljivanja simptoma. Kod perinatalnih pneumonija, oni
se javljaju već unutar nekoliko sati od porodjaja, a kod postnatalnih kasnije
(posle 2-3 dana). U krvnoj slici dominiraju leukocitoza ili leukopenija, a pos-
toji i CRP više od 10 mg/l. Najozbiljnija neonatalna pneumonija je izazvana
streptokokom grupe B. Oko 15% žena nosi ovu bakteriju u svom porodjajnom
kanalu, a oko 1% dece ovih majki razvija infekciju. Medjutim, bolest je
važna zbog svoje ozbiljnosti. Oko polovina inficiranih (1-2 sluèaja na 1 000
živorodjene dece) razvija sliku fulminantne pneumonije, čija smrtnost je preko
50% (u nekim serijama i preko 75%). Klinička slika je slična perzistentnoj
plućnoj hipertenziji, jer primena kiseonika ne uspeva da popravi stanje gasova
u krvi. Rengenska slika u težim oblicima je slična onoj kod bolesti hijalinih
membrana. Ovi pacijenti obièno imaju brzu progresiju u ventilatornu insufici-
jenciju. Blaži oblici imaju mrljaste senke i izlive u kostofreničnim sinusima.
Uz kliničku sliku pneumonije, postoje i znaci sepse i diseminovane intravasku-
larne koagulacije, sa šokom. Kao komplikacija se često javlja pneumotoraks.
Hemokultura i aspirat traheje pokazuju prisustvo streptokoka grupe B. Ukoliko
dete umre, patološki nalaz je veoma sličan bolesti hijalinih membrana, uz
izrazitu vazokonstrikciju plućnih krvnih sudova. Medjutim, stanje se diferencira
prisustvom ogromne količine leukocita u plućima. Iako je organizam senziti-
van na penicilin, preporučuje se da se uz njega (100 000 jedinica/kg dnevno),
da i neki aminoglikozid. Uz antibiotike se primenjuje i oksigenoterapija,
korekcija unutrašnje sredine, po potrebi mehanička ventilacija. Chlamydia
trachomatis je relativno čest uzročnik neonatalne pneumonije, i na nju uvek
treba misliti kada dete ima i konjuktivitis. Klinička slika je relativno blaga,
a na snimku pluća postoji pojačan perihilarni crtež. Na ovaj tip pneumonije
uvek treba misliti kada dete ne reaguje na primenjenu antibiotsku terapiju.
Plućna hemoragija. Ona nastaje uglavnom kao posledica postojanja DIK-a
ili kod prekomerne primene intravenske rehidracije. Najčešće se javlja izmedju
drugog i četvrtog dana života, sa kliničkom slikom respiratornog distresa, ali
dete ima i krvarenja iz nosa, usta i drugih mesta. Tečnost koja se nalazi u plućima
je hemoragijski edem pluća, a patoanatomski se može nalaziti u alveolama,
intersticijumu ili na oba mesta. Promene na rendgenu su različite, a terapija je
pored simptomatske usmerena na korekciju poremećaja koagulacije.
91
Poremećaji respiratornog trakta nastali kao posledica

urodjenih anomalija razvoja
Kongenitalne plućne limfangiektazije. Ovaj redak poremećaj je

prvi opisao Virchow. Radi se o primarnoj razvojnoj anomaliji ili je
ona posledica opstrukcije plućne venske drenaže ili izlaznog trakta
leve komore. Retko je deo generalizovanih limfangiektazija, kada je
zahvaćenost pluća blaža nego u prethodnim oblicima. Dečaci su češće oboleli,
a klinička slika je respiratorni distres, koji se pojavljuje ubrzo po rodjenju.
Stanje dece se stalno pogoršava, pa najveći broj umire tokom prvih nekoliko
dana ili nedelja. U slučaju da deca prežive ovaj period, dolazi do postepenog
pogoršavanja plućnih funkcija i postepenog razvoja cor pulmonale. Opisani su
i slučajevi lokalizovanih limfangiektazija u samo jednom ili dva lobusa.
Kongenitalna dijafragmalna hernija. U ovom poremećaju, usled nerazvi-
jenosti dijafragme, abdominalni sadržaj prelazi u toraks. Učestalost je 1 : 2 000
živorodjene dece. Dijafragma nastaje izmedju 8-me i 10-te nedelje fetalnog
života i raste sa prednje strane da bi se u sredini spojila sa dorzalnim mezenteri-
jumom prednjeg creva. Ovaj deo čini kupolu dijafragme. Iz njega lateralno
i unazad rastu pleuroperitonealni nabori, koji kompletiraju prečagu izmedju
trbušne i abdominalne duplje. Zadnji deo dijafragme se zatvara na kraju, levi
kasnije od desnog. Ukoliko se ne zatvori, tu ostaje trouglasti otvor (foramen
Bochdaleki), i tu nastaje najčešći tip
dijafragmalne hernije.Redje se hernija
nalazi retrosternalno (foramen Morgagni)
ili paraezofagealno. U oko šestine sluèa-
jeva dijafragma se spaja, ali je tanka i ne
uspeva da zadrži abdominalne organe
(tada govorimo o kongenitalnoj even-
traciji dijafragme). Eventracija može
biti i stečena (kod paralize frenikusa).
Slično kongenitalnoj dijafragmalnoj
herniji, kongenitalna eventracija dija-
fragme je znatno češća sa leve strane (što
verovatno ukazuje na neke zajedničke
etiološke faktore). Medjutim, klinička
slika i prognoza ova dva stanja su veoma
različiti. Većina dece sa eventracijom je
asimptomatska, a poremećaj se nadje na
Slika 6.6. Bogdaleckova hernija levo. slučajno načinjenom snimku pluća. Takvi
pacijenti navodno kasnije u životu imaju
92
probleme sa uzimanjem hrane, osećaj nadutosti u stomaku i slične poremećaje.

Teško je reći koliko je eventracija uzrok tegobama, a koliko one proističu iz
saznanja o postojanju eventracije. Asimptomatski pacijenti ne zahtevaju nikakvu
terapiju. Manji broj ima kliničku sliku u neonatalnom periodu, koja podseća na
dijafragmalnu herniju. Kongenitalna dijafragmalna hernija je veoma ozbiljno
oboljenje, sa visokim mortalitetom već u neonatalnom periodu. Naime, posto-
janje hernije ostavlja plućnom krilu sa te strane veoma mali prostor za razvoj,
pa ono ostaje displastično i hipoplastično. Pored toga, i drugo plućno krilo
nije sasvim normalno (jer postoji kompresija usled pomeranja medijastinuma).
Ubrzo po rodjenju, dete pokazuje ozbiljan respiratorni distres. Snimak pluća
obično odmah ukazuje na poremećaj (slika 6.6.), a potvrda se može dobiti na
pasaži sa barijumom. Detetu se ubacuje odmah nazogastrična sonda, a smešta
se da legne na obolelu stranu (da se smanji pomeranje medijastinuma). Oksig-
enoterapije je neophodna, a sve ostale manipulacije treba smanjiti na minimum.
Iako se danas stanje prepoznaje i operiše znatno ranije, prognoza je i dalje loša
za decu u kojih se simptomi jave u prva dva dana života (preko 60%). Razlog
je očigledno u velikom stepenu hipoplazije pluća. Operacijom se pokušava
zatvaranje defekta na dijafragmi i time uklanjanje kompresije pluća od strane
abdominalnog sadržaja. Postoperativno se često javljaju kardiovaskularni
problemi, posebno perzistentna plućna hipertenzija. Ponekad se dijafragmalna
hernija manifestuje znatno kasnije u životu (u oko 5% slučajeva), najčešće
kada se crevo u toraksu rotira ili uklješti. Ponekad se poremećaj nadje i tokom
slučajnog snimanja pluća. U dece koja se operišu u neonatalnom periodu i
prežive, dostizanje relativno normalnih plućnih funkcija se javlja krajem prve
godine života. Medjutim, perfuzija plućnog krila sa strane na kojoj se nalazila
hernija ostaje smanjena čitav život. Takodje, u dece umrle kasnije od drugih
uzroka, histološki se može utvrditi da postoji trajni poremećaj u strukturi pluća.
Najveći broj te dece nema neke specifične respiratorne probleme.
Kongenitalni lobarni emfizem. U ovom poremećaju dolazi do kolapsa lo-
barnog bronha, koji funkcioniše kao ventil, propuštajući vazduh u pluća tokom
inspirijuma, ali ne dozvoljavajući da izadje tokom ekspirijuma. Usled toga
dolazi do razvoja izrazitog emfizema u tom lobusu, sa potiskivanjem ostalih
struktura unutar toraksa. Najčešće su zahvaćeni gornji lobusi. Etiopatogeneza
je nejasna. U nekim slučajevima se može utvrditi odsustvo ili slabost rskavice
u zidu bronha, a mnogi autori veruju da postoji i nedovoljna količina elastiènih
vlakana u pogodjenom lobusu. U oko šestine dece sa kongenitalnim lobarnim
emfizemom, postoji i udružena srčana mana. Simptomi se obično manifestuju u
prvoj nedelji života, sa slikom respiratornog distresa. Klinički se može zapaziti
nejednako širenje toraksa, a povremeno se čuje wheezing. Ponekad se bolest ne
manifestuje u neonatalnom periodu, a simptomi se javljaju tek u dobu odojčeta ili
čak u školskom uzrastu. Rendgenski snimak (slika 6.7.) je karakterističan, mada
se ponekad u prvim danima života može videti i drugačiji nalaz. Naime, usled
usporene eliminacije tečnosti iz zahvaćenog lobusa, on je zasenčen (umesto
prekomerno transparentan).Ukoliko postoji tipičan rendgenski nalaz, retko
su indikovana bilo kakva druga ispitivanja. U neonatalnom periodu i u mlade
93
odojčadi, bronhoskopija i bronhografija

su kontraindikovane, jer mogu dovesti
do pogoršavanja distresa. Diferencijalna
dijagnoza obuhvata pneumotoraks ili
ciste pluća. Za razliku od pneumo-
toraksa, uvek se može videti prisutan
plućni crtež u distendiranom lobusu, a
ciste nikada ne slede anatomske obrise
lobusa. Osim toga, često imaju jasno
ocrtane ivice. Medjutim, u ponekim
reseciranim lobusima se može videti
da istovremeno postoje kongenitalni
lobarni emfizem i kongenitalne ciste.
U veće dece, ponekad okluzija bronha
stranim telom ili mukusom (tokom na-
pada astme) ili spolja kompresija bronha
Slika 6.7. Kongenitalni lobarni emfizem uvećanim limfnih žlezdama, mogu dati
sa desne strane. Vidi se kako je potpuno hiperinflaciju nekog lobusa. Pažljiva
pomereno ulevo srce i medijastinum, kao anamneza i prateće karakteristike os-
i preostalo levo plućno krilo. Čitav pros- novne bolesti pomažu u diferencijaciji.
tordesno i gornji deo levo zauzima desni Ponekad kompresija bronha u cističnoj
gornji lobus. adenomatoznoj malformaciji, koja je
opisana u poglavlju o urodjenim anoma-
lijama razvoja) može da dovede do nastajanja ventilnog emfizema u zahvaćenom
lobusu. Terapija kongenitalnog lobarnog emfizema je hirurška i sastoji se u
uklanjanju celog zahvaćenog lobusa. Ona se izvodi urgentno u dece sa progre-
sivnim respiratornim distresom, a kontraindikovano je pokušavati da se punktira
emfizem. U dece sa udruženom urodjenom srčanom manom, najpre se mora
učiniti lobektomija, pa tek potom korekcija mane (ili se to čini istovremeno).
Ovo jer distres izaziva promene u plućima. Prognoza posle operacije je odlična,
mada oko 10% dece može posle izvesnog perioda imati istu kliničku sliku u
drugom lobusu. Poneki pacijenti imaju rekurentni wheezing i kašalj mesecima
posle operacije, iako nema nikakvih promena na snimku pluća. Poneka deca
imaju godinama posle operacije opstruktivnu krivu protok-volumena, mada
nemaju neke naročite simptome. Ovo ukazuje da su promene u bronhijalnom
stablu u njih generalizovane, mada se u ekstremnom obliku manifestuju samo
na jednom lobusu. Manje je jasno da li treba uklanjati lobus u dece koja su
starijeg uzrasta, a nemaju simptome (ili su oni minimalni). U nekim serijama je
utvrdjeno da najveći broj ovakve dece pokazuje smanjivanje emfizema tokom
vremena, mada se u pojedinih pacijenata javljalo brzo uvećavanje (sa znacima
94
kompresije okolnih). Rizik od infekcije obolelog lobusa nije veliki. Poseban

problem je u dece u koje se kongenitalni lobarni emfizem ne može diferencirati
od kongenitalnih cista, jer se one po pravilu uvek operativno uklanjaju. Stoga
većina autora preporučuje lobektomiju u sve dece, jer ona nosi mali rizik (dok
bolest može imati kasnije neugodne komplikacije i progresiju).
Atrezija ezofagusa i traheoezofagealna fistula. Ovo stanje je do pre nekoliko
decenija bilo fatalno u skoro sve obolele dece. Napredak u dijagnostici i hirurškom
zbrinjavanju je značajno izmenilo ovakvo stanje. Iako postoji više tipova traheo-
ezofagealne fistule (vidi sliku 6.8.), daleko je najčešći tip sa atrezijom ezofagusa
i prezentacijom u prvim satima posle rodjenja. Usled atrezije jednjaka, saliva
se ne guta, pa dete ima pre-
komerno lučenje sekreta na
usta. Pošto dete ne guta ni amni-
onsku tečnost tokom intrauterin-
og života, postoji polihidroamni-
on. Saliva, a ukoliko dete počne
da dobija obroke i hrana, se
preliva u nivou glotisa u pluća
i dovodi do aspiracionog sin-
droma (dete se zagrcne, kašlje
i poplavi posle hranjenja).
Usled uduvavanja vazduha
iz disajnih puteva u želudac,
obično postoji i distenzija
abdomena. Za dijagnozu je
n e o p h o d n o d a s e u s v a-
kog deteta sa obilnom sali-
Slika 6.8.Dva najčešće tipa traheo-ezofagealne fis- vacijom u prvim satima od
tule. Tip A je daleko najčešći (85% svih slučajeva), a rodjenja, plasira nazogastrièni
tip B je drugi po učestalosti (8%). Ostali su retki. kateter. Kod atrezije on se
tipično zaustavlja na oko 10 cm
od nozdrva. Da bi se izbeglo
da se kateter savije u ezofagusu i da pogrešan utisak da se nalazi u želucu,
potrebno je ponekad da se kroz njega ubrizga mala količina kontrasta i načini
snimak. Ovo se mora uraditi veoma oprezno, jer i kontrast može dospeti u
pluæa. Odmah po učinjenom snimku, kontrast treba aspirirati iz jednjaka. Ako
se dijagnoza na postavi na vreme, usled aspiracije će se razviti ozbiljna pneu-
monija. Posle nekoliko dana, počeće da se iz želuca preliva kiselina kroz fistulu
u pluća, dovodeći do hemijskog pneumonitisa. Osnovni uzrok mortaliteta ove
dece su upravo plućne komplikacije. Stoga je veoma važno, da se odmah po
postavljanju dijagnoze ubaci sukcioni kateter u jednjak i da se sekret sve vreme
evakuiše. Ako dete razvije pneumoniju, operaciju treba odložiti sve do izlečenja
plućnog poremećaja. Ozbiljnu komplikaciju predstavlja i nastajanje trahe-
omalacije, posebno u predelu oko fistule. Ovo dovodi do nastajanja dinamičke
intratorakalne opstrukcije, a u poneke dece dolazi do potpunog zatvaranja tra-
heje tokom ekspirijuma. Naravno da sve vreme važi stroga zabrana uzimanja
95
obroka. Većina dece koja prežive operaciju i postoperativne komplikacije, ima

u kasnijem životu probleme sa disajnim oboljenjima. Opisani su poremećaji
ventilacije (periferna opstrukcija), funkcije traheje i smanjenje plućnih volu-
mena. U dece koja imaju dugotrajan kašalj i wheezing kao posledicu fistule,
sprovodi se palijativna terapija (zgušnjavanje obroka dodavanjem skroba ili
pirinča, ležanje sa podignutom glavom posle obroka itd).
Hronični plućni poremećaji
Da neki plućni problemi počinju već u dobu novorodjenčeta i imaju hroničan

tok, poznato je više godina. Oni se danas na osnovu novih saznanja o etio-
patogenezi dele najčešće prema klasifikaciji japanskih autora (Ogawa i sar),
datoj na tabeli 6.4. dele na sedam tipova. Tip I odgovara bronhopulmonalnoj
displaziji, tip III tzv. Wilson-Mikity sindromu, dok se tip IV i V sreću u dece sa
postojanjem perzistentnog duktusa, pneumonijom i sepsom. U prilog navedenoj
klasifikaciji govori odredjivanje proinflamatornih citokina (a posebno inter-
leukina 8, IL-8) u bronhoalveolarnoj lavaži. Njihov nivo je nizak u tipovima I
i II, što ukazuje da se zapaljenski proces razvija posle rodjenja, dok je povišen
u tipovima IV i V (što govori u prilog intrauterinom početku bolesti). Iako je
poremećaj zapaljenske prirode, vreme pojave i način prevencije i dijagnostike
se razlikuju. Tipovi I i II se razvijaju posle
bolesti hijalinih membrana, pa je preven-
cija specifična za ovu bolest. Ukoliko to
nije ostvarljivo, pokušava se sa ranom
primenom sintetskog surfaktanta. U dece
koja zahtevaju mehaničku ventilaciju,
neophodno je da se ona sprovodi nekom od
metoda koje ne dovode do većeg oštećenja
pluća (visokofrekventna npr). Mnogi au-
tori preporučuju da se u ovih pacijenata
primeni odmah i kortikosteroidna tera-
pija, radi suzbijanja zapaljenskog procesa.
Ukoliko se bolest ipak razvije, tok će biti
identičan BPD (mada teži nego kod dece
rodjene na vreme).
Tip III se razvija intrauterino. Smatra
Slika 6.9. Tipičan snimak kod bronhop- se da povećano oslobadjanje citokina
ulmonalne displazije.Pored fibroznih dovodi u ove dece do ranijeg sazrevanja
područja (posebno apikalno), vide se sistema surfaktanta (on ima normalno i
periferno područja sa emfizemom. protivzapaljenska dejstva), pa ona para-
96
doksalno nemaju bolest

hijalinih membrana po
rodjenju. Medjutim, pošto
postoji oštećenje pluća, pri
pokušaju veštačke venti-
lacije (a ponekad i spon-
tano), može doći do razvoja
emfizema i neravnomerne
ventilacije. Ovo se rendgen-
ski manifestuje mehuras-
tim promenama u čitavim
plućima. U ove grupe nema
posebne terapije. Primena
steroida je bez efekta, pa
je neophodno rano dijag-
Slika 6.10. Histologija bronhopulmonalne displazije. nostikovanje intrauterine
U gornjem desnom uglu se vide područja pluća infil- infekcije i njeno lečenje.
trisana neutrofilima, sa promenema u krvnim sudovima Tipovi IV i V se razvijaju
i zadebljavanjem intersticijuma. posle perzistentnog duktus
arteriozusa (koji se često
javlja u veoma male dece pri prekomernoj intravenskoj primeni tečnosti) ili za-
paljenskih procesa u plućima ili sepsi. Stoga se mora pratiti eventualna perzisten-
cija duktusa, a zapaljenje pluća lečiti brzo i agresivno. Problem je u činjenici da
je rano otkrivanje zapaljenskih procesa u plućima u ovom uzrastu teško, jer često
u početku izostaju bilo kakvi respiratorni simptomi. Neki autori preporučuju
da se u dijagnostici koristi tzv. skor reaktanata akutne faze zapaljenja (APR).
Njega čine odredjivanje C-reaktivnog proteina, haptoglobina i alfa-1 kiselog
glukoproteina. Povišenje dva od ova tri se smatra dijagnostièkim.
Tabela 6.4. Klasifikacija hronične plućne bolesti prematurusa
Prethodno oboljenje Snimak pluća Tip bolesti

Respiratorni distres Tipičan Tip I
sindrom Atipičan Tip II
Bez respi- Intrauter- Tipičan Tip III
ratornog ina infek-
distresa cija
Bez infek- Atipičan Tip IV
cije
Mešoviti uzroci Tip V
97
Uprkos svom napretku u izučavanju i lečenju, rani mortalitet ove dece je i

dalje visok (dostiže i 50%), a u značajnog broja promene se povlače tek posle
više godina.
Bronhopulmonalna displazija (BPD) je opisana 1967 (Northway i sar), u grupi
dece koja su imala oboljenje hijalinih membrana, a bili su lečeni kiseonikom
i nalazili se na mehaničkoj ventilaciji. Ovaj hronični poremećaj se nastavlja
direktno na stanje radi kog je terapija i primenjivana. Dete ostaje zavisno od
primene kiseonika, a osim hipoksije i hiperkapnije, postepeno se razvijaju hiper-
inflacija i fokalna zasnečenja. U svojoj originalnoj studiji, Northway je opisao
četiri stadijuma oboljenja. Prvi se ne može razlikovati od oboljenja hijalinih
membrana, a u drugom je prisutno potpuno homogeno zasenčenje plućnog par-
enhima. U trećem postoje male, transparentne ciste, koje se najpre pojavljuju
oko hilusa, da bi potom zahvatile čitav parenhim. U četvrtom stadijumu, pos-
toje mrljaste i trakaste senke na plućima. Iako ne prolaze svi pacijenti kroz sve
stadijume, krajnji ishod je isti. Često se preskaču stadijumi 2 i 3, posebno ako
etiologija oboljenja nisu hijaline membrane. Takodje, postojanje komplikacija
(pneumonija, pneumotoraks, srčana insuficijencija itd), znatno komplikuje
uklapanje bolesti u stadijume na osnovu rendgenskih manifestacija. Konačno,
danas se znatno redje sreće takav stepen hiperinflacije u stadijumu 4, kakav su
originalno opisali američki autori. Većina dece koja imaju BPD, pokazuje fine
trakaste senke, koje se šire od hilusa i pokrivaju plućni parenhim.
"Novi" oblik hronične plućne bolesti prevremeno rodjenog deteta se sreće
u veoma nezrele odojčadi. sedam do deset dana od prekida mehaničke venti-
lacije, stanje deteta počinje da se pogoršava , uz znake respiratornog distresa i
povećanom potrebom za kiseonikom.
Učestalost BPD se kreće od 6-25% dece na mehaničkoj ventilaciji, a viša je
što je dete manje telesne težine. Etiologija nije sasvim jasna, ali je očigledno
da trauma usled mehaničke ventilacije i dugotrajne oksigenoterapije igra bitnu
ulogu. Pokazano je povećano oslobadjanje proiflamatornih citokina u plućima
dece sa BPD, koji na mesto lezije dovode brojne polimorfonukleare i makrof-
age. Oni dovode do oštećenja tkiva, a lipidni medijatori i enzimi povećavaju
vaskularnu propustljivost. Posle akutne, zapaljenske faze, postepeno se razvija
plućna fibroza. a patološka slika ukazuje na promene na mukozi (hiperplazija i
metaplazija), intersticijumu (edem i firboza, uz zadebljanje bazalne membrane)
i alveolama (eksudacija sadržaja, uz infiltraciju alveolarnim makrofagima).
Usled toga, postoje delovi pluća u hiperinflaciji, izmedju njih su atelektaze.
Mogu postojati i promene na krvnim sudovima, koje odražavaju plućnu hi-
pertenziju.
Kriterijumi za postavljanje dijagnoze BPD variraju od autora do autora, ali
98
nejveći broj navodi sledeće:

1. Period od najmanje tri dana mehaničke ventilacije, tokom prve nedelje
života
2. Postojanje retrakcija toraksa, pucketanja nad plućnim parenhimom posle
28-og dana života
3. Potreba za primenom kiseonika da bi se održao parcijalni pritisak kiseonika
u krvi preko 50 mmHg (7kPa) i posle 28 dana života
4. Postojanje mrljastih i trakastih senki na snimku pluća.
Klinički se BPD manifestuje kao usporeno gubljenje respiratornog distresa
i potrebom za oksigenoterapijom i/ili mehaničkom ventilacijom i posle prvih
mesec dana života. Ova deca slabo napreduju, imaju izrazitu hipersekreciju
mukusa u velikim disajnim putevima. U gasnim analiizama pokazuju hroničnu
kompenzovanu retenciju ugljen dioksida, ali povremeno mogu upasti u epizode
cijanoze. Usled poremećaja akta gutanja, često imaju i aspiraciju, sa sekunda-
rnim pneumonijama.
U diferencijalnoj dijagnozi BPD najpre dolaze neonatalne pneumonije,
posebno virusne. Takodje, aspiracioni sindromi (npr. u sklopu traheoezofagealne
fistule) mogu davati sličnu kliničku i rendgensku sliku. Anomalije plućnih
krvnih sudova se diferenciraju po prisustvu simptomatologije od rodjenja, dok
se BPD javlja tek posle perioda ventilatorne potpore.
U dece sa BPD je neophodno ponavljano praćenje trahealnog aspirata, kako
radi ranog otkrivanja sekundarne infekcije, tako i radi praćenja citološkog
statusa (deca sa progresijom promena, imaju često posle desetog dana života
obilje neutrofila u aspiratu).
U profilaksi nastanka BPD u dece na mehaničkoj ventilaciji i produženoj
oksigenoterapiji, daju se vitamini E i A. Prvi deluje kao antioksidans, smanjujući
toksičnost radikala kiseonika, a drugi ubrazava oporavak sluzokože. U izves-
nom procentu slučajeva, od koristi je i davanje egzogenog surfaktanta. Primena
ambroksolola, koji stimuliše sintezu surfaktanta, ima sličan povoljan efekat.
Davanje steroida parenteralno, najkasnije 24 sata pre rodjenja, takodje smanjuje
učestalost BPD.
U lečenju BPD se koriste kiseonik (da se spreči razvoj hipoksije), odgovarajući
kalorijski unos i održavanje vodeno-sone homeostaze, diuretici (da se spreči
razvoj edema pluća), steroidi, redje sistemski, a češće u vidu inhaliranih stero-
ida. Obzirom na uzrast, najviše je korišćen budezonid u nebulizovanom obliku,
u dozama oko 1 000 mcg dnevno. Terapija mora trajati duže vremena (više
meseci). Uz to se u epizodama pogoršavanja moraju dati i bronhodilatatori,
kao i oralni teofilinski preparati.
Prognoza je uglavnom povoljna i plućna funkcija se postepeno oporavlja
tokom naredna tri meseca života. U pojedine dece promene traju znatno duže,
i manifestuju se hroničnom opstrukcijom malih disajnih puteva i nastankom
bronhijalne hiperreaktivnosti.
99
Literatura:
1. Hallidey H: A review of postnatal cosrticosteroids for treatment and

prevention of chronic lung idsease in preterm infants. Prenat Neonatal
Med(1997), 2:237.
2. Ogawa Y i sar: Epidemiology and clasification of chronic lung disease.
Pediatr Pulmonol (1997), Suppl. 16:25.
3. Whitelaw A: Intervention after birth asphyxia. Arch Dis Child (1989),
64:66.
4. Yu VYH (Ed): Respiratory disorders in newborn. Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1986.
100
Poglavlje 7
Dragan Zamaklar, Branimir Nestorović
URODJENE ANOMALIJE RAZVO-

JA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA
Da bi bolje upoznali respiratorne probleme koji se javljaju kod urodjenih

anomalija gornjih disajnih puteva, moramo se zadržati kratko na embriogenezi
ovog regiona. Ona je složena i ne sasvim razjašnjena, a može se sumirati kao
slici 7.1. U toku razvoja kraniofacijalnog regiona, nastaje pet ektodermalno-
mezodermalnih pupoljaka: jedan frontonazalni (mn i ln), dva maksilarna (max)
i dva mandibularna (man). Ovi pupoljci se spajaju duž odredjenih linija i tako
formiraju lice, sa usnim i nosnim strukturama. Linije spajanja pupoljaka pred-
stavljaju upravo mesta na kojima dolazi do poremećaja u razvoju.
Urodjeni rascep usne i nepca. Embriološki se u razvoju usne duplje najpre
101
pojavljuju usne i desni i deo

tvrdog nepca (ove tri strukture
se označavaju kao primarno
nepce). Kasnije se od mak-
silarnih pupoljaka razvijaju
i dva palatinalna nastavka,
koji se spajaju i stvaraju
tvrdo i meko nepce i uvulu.
Ove strukture se označavaju
pojmom sekundarno nepce. U
slučaju delovanja remetećih
faktora ovog procesa (a oni su
od genetskih do metaboličkih
i sredinskih), pojaviće se
rascep. Najveći broj dece
sa rascepom nema nikakav
vidljiv uzročni faktor.
Različit pristup klasi-
fikaciji rascepa je doveo na
nastajanja konfuzije. Na os-
novu embrioloških saznanja,
najčešće se koristi klasifikac-
Slika 7.1. Embriogeneza maksilofacijalnog regiona. ija na četiri grupe.
Mn i ln predstavljaju deo centralnog masiva (lateralni i I grupa je izolovani rascep
medijalni nosni puplja), max pupljak maksile, a man pu- primarnog nepca. Kod ove
pljak mandibule. Iz lateralnih pupoljaka nastaju oći. grupe anomalija linija rascepa
može da se pruža od crvenog
dela usne (vermiliona) do početnog dela tvrdog nepca (foramen incizivum).
Unutar ove grupe rascepi se dele na jednostrane, obostrane i medijalne. Po
svom intenzitetu, rascepi mogu biti suptotalni i totalni.
II grupa je izolovani rascep sekundarnog nepca. Deca sa ovim tipom mane
mogu da imaju rascep koji se pruža od resice (uvula) do početnog dela tvrdog
nepca (foramen dele na jednostrane, obostrane i medijalne. Po svom intenzitetu,
rascepi mogu biti suptotalni i totalni. i submukozni. Zavisno na kojoj strani se
nalaze, mogu biti jednostrani i obostrani.
III grupa su udruženi rascepi primaranog i sekundarnog nepca. Kod ovog
tipa anomalija rascepi mogu biti u različitim kombinacijama po svom stepenu
i strani. Zahvataju istovremeno primarno i sekundarno nepce (slika 7.2.).
IV grupa su tzv. retki kraniofacijalni rascepi. Oni su na sreću najredji. Po
102
svom intenzitetu i nakaznom izgledu spadaju u najteže. Zavisno od smera

pružanja linije rascepa mogu se podeliti na oro-okularne, oro-nazo-okularne,
oro-aurikularne itd.
Deca sa ovim anomalijama imaju mnogobrojne probleme (nakazni izgled,
smetnje pri uzimanju hrane i disanju, poremećaje u razvoju vilice, otežan
govor itd.). Zbog toga je lečenje multidisciplinarno (moraju da budu uključeni
hirurzi, pedijatri, ortodonti, logopedi, otorinolarigingolozi, psiholozi itd).
Lečenje počinje već u porodilištu i traje do završetka rasta kraniofacijalog
regiona (18-20 godina života). Majka se mora obučiti da hrani dete pomoću
pipete, kašičice ili malog šprica (prethodno staviti malo hrane na obraz radi
izazivanja refleksa gutanja). Za takav način hranjenja treba dosta strpljenja i
vremena. Retko je indikovana nazogastrična sonda. Već u porodilištu treba
obaviti detaljan pregled, jer deca sa rascepima u oko 20% imaju udužene mane
(najčešće CNS-a, srca, pluća, urinarnog trakta ili drugih organa. Obzirom da su
rascepi orofacijalne regije obično praćeni rascepom gornje, redje donje vilice i
da je rast vilica poremećen, potrebno je konsultovati ortodononta (radi primeni
ekstra ili intraoralnih proteza). Ortodonski tretman je dugotrajan i sprovodi se
i pre i posle operacije. Hirurško lečenje se sprovodi po sledećem redosledu:
rekonstrukcija usne (cheiloplastica) oko kraja 4-te nedelje života, rekonstrukcija
nepca (palatoplastica) oko l0-12-tog meseca. Logopedski tretman započinje se
odmah iza operacije. I u preoperativnom i postooperativnom periodu ova deca
imaju smetnje od strane respirator-
nog trakta i zahtevaju angažovanost
pedijatra.
Respiratorne smetnje kod dece
sa rascepima primarnog i sekunda-
rnog nepca mogu se posmatrati u
dva vremenska perioda, pre i posle
operacije. Respiratorne smetnje u
preoperativnom periodu su različite
i zavise od tipa rascepa. Ukoliko se
radi o izolovanom rascepu prima-
rnog nepca, ta deca obično nemaju
smetnje. Medjutim, kod dece sa
totalnim rascepom primarnog nepca
ili udruženih rascepa primarnog i
sekundarnog i kod kraniofacijalnih,
tegobe su obično izrazite. U ove
dece je prisutna široka komunikac-
ija izmedju nosa i usta, pa usisano
mleko dospeva u nos. Ovde iritira
Slika 7.2. Gore je prikazan izolovan rascep sluzokožu, a tim je predisponira i
usne, a dole potpuni rascep mekog i tvrdog za nastajanje učestalih infekcija.
nepca (tip III). Moguće je i da se usled nadražaja
103
sluzokože javlja stimulacija nervnih mehanizama u nosu, sa nastajanjem

nazalne hiperreaktivnosti i vazomotornog rinitisa. Ova deca imaju vrlo često
recidivantne otitise ili sekretorni otitis. Takodje, imaju usled aspiracije mleka
u disajne organe i infekcije donjih disajnih puteva.
Stoga se moraju hraniti oprezno, malim količinama hrane, a ukoliko dete
aspirira, odmah ga podići za noge i lupkati po ledjima da se aspirirani sadržaj
izbaci. Posle svakog obroka izvršiti toaletu oro- i nazofarinksa. Najbolje je
isprati nos slezom iz šprica. Povremeno kontrolisati bris nosa i ždrela u ove
dece i lečiti eventualnu infekciju. Povremeno pregledati dete da se isključi
neka komplikacija od strane donjih disajnih puteva (aspiracioni bronhitis ili
pneumonija).
U postoperativnom periodu, posle rekonstrukcije usne i nepca anatomski
odnosi se relativno normalizuju. Očekivalo bi se da ta deca mogu lakše da dišu
na nos i da su prethodno navedeni problemi rešeni. Medjutim, zapaženo je da
se kod dece sa rascepom usne i nepca mogu razviti znaci nazalne opstrukcije.
Uzroci nazalne opstukcije posle operacije mogu biti:
1) Male nozdrve,
2) Rotirani donji kraj nosnih lateralnih rskavica, čime se sužava nosni
hodnik.
3) Pojava “valvule” u nozdrvi. Intranazalnim pregledom se uočava kožni
nabor na nosnom krilu, koji sužava prolaz iz vestibularnog dela nosa u nosni
kanal,
4) Devijacija septuma.
5) Hipetrofija nosnih školjki (conchae nasales). Pored nosnih konhi,
septuma i spoljašnje valvule, značajnu ulogu u regulaciji protoka vazduha ima
zona unutrašnje valvule. Ona se definiše kao prostor izmedju kaudalnog kraja
gornje lateralne rskavice nosa i septuma. Ova zona se dinamično sužava pri
inspirijumu i širi kod ekspirijuma. U dece sa rascepom usne i nepca, u ovoj zoni
se javlja suženje zbog edema mukoze konhe, devijacije septuma i mlitavosti
gornjih alarnih rskavica.
6) Kongestija mukoze nosnih hodnika. Ova deca imaju tzv. “adenoidni
izgled”. Diše na usta, koja su stalno poluotvorena, deluju usporeno i neza-
interesovano. Uvećane vegetacije opstruiraju Eustahijeve tube i olakšavaju
nastajanje sekretornog otitisa.
7) Poremećaj koštanih struktura maksilofacijalnog kompleksa.
Terapija navedenih komplikacija je uglavnom hirurška. Ukoliko su adenoidne
vegetacije jako uvećane, indikovana je adenektomija. U dece sa rascepom se
posle operacije može javiti velofaringealna insuficijencija ili fistula nepca. Fis-
tule se javljaju usled delimične dehiscencije suturne linije posle palatoplastike,
koja može da uzrokuje manji ili veći otvor na nepcu koji se označava kao fistula.
104
Ukoliko su fistule veće, hrana i vazduh iz nosne šupljine odlaze u nosni prostor.
Zbog toga se javlja nazalni govor, a regurgitovana hrana se pojavljuje na nosnom
otvoru. Pored toga, hrana se zadržava u nosnom hodniku gde se raspada, pa ovi
pacijenti imaju foetor ex ore. Velofaringealna insuficijencija nastaje ponekad
posle palatoplastike, jer nepce ne odvaja oro- od nazofarinksa, tako da hrana
i vazduh iz usta preko orofarinksa odlaze u nosni prostor. Pacijent sa ovom
postoperativnom sekvelom otežano i nerazgovetno govori i ponekad mumla.
Regurgitacija hrana je masivna, pa je i fetor jak. Rinoreja je obilnija, a sklonost
ka infekcijama disajnih puteva veća. Obe komplikacije se leče hirurški.
Pierre-Robinov sindrom. Racep sekundamog nepca sa znacima akutne

opstrukcije gornjih disajnih puteva srećemo kod Pierre-Robin sindroma (slika
7.3.). Dete sa ovom anomalijom ima specifičan izgled, a karakteriše ga trijas
simptoma:
1) Mikrognatija (hipoplazija mandibule)
2) Glosoptoza (rela-
tivna makroglosija)
3) Rascep sekundar-
nog nepca.
Novorodjenče sa
ovim sindromom obično
otežano diše i ima smet-
nje sa gutanjem, jer zbog
mikrognatije, baza jezika
je kratka (jezik lako za-
pada unazad). Opstruk-
cija se dešava u momentu
inspirijuma, jer jezik
opstruira epiglotis po
mehanizmu valvule. In-
spiratorna opstrukcija se
manifestuje retrakcijom
Slika 7.3. Izgled deteta sa Pirre Ribinovim sindromom. interkostalnih prostora,
uvlačenjem juguluma i
epigastrijuma. Disanje
je čujno. U anamnezi postoje podaci o napadima gušenja i cijanoze u periodu
mirovanja ili spavanja. Smenjivanje mirnih faza i ataka gušenja može dovesti
dete u stanje totalne iscrpljepljenosti. Ako hipoksično-cijanotične krize potraju
duži vremenski period može doći i do oštećenja CNS. Ponekad možemo videti
novorodjenče, koje ima Pierre-Robin sindrom, ali nema u početku nikakve
105
respiratome tegobe. Medjutim, kako raste, jezik se vrlo brzo uvećava (relativna
makroglosija). Usled nenormalnog oslonca jezika dolazi do zapadanja i kliničih
znakova opstrukcije disajnih puteva, u periodu do 8 nedelja života. Drugi prob-
lem kod ove anomalije mogu biti smetnje sa gutanjem koje nastaju kao posledica
disproporcije jezika i njegove baze. Zbog toga se ta deca guše pri gutanju, za-
cenjuju se i povraćaju, mogu da aspiriraju. Diferencijalno dijagnostički treba
isključiti postojanje traheohronhijalne fistule i atrezije hoana. Mogu postojati
udružene mane od strane CNS, srca, pluća (cor pulmonale), urinarnog trakta itd.
Ako su smetnje u deteta minimalne, nije potreban nikakav tretman. Medjutim,
ako novorodjenče otežano diše i guta, kao prvi terapijski postupak treba ga
postaviti potrbuške (u tom slučaju jezik i vilica padaju napred, čime se izbe-
gava opstrukcija disajnih puteva).
Ukoliko promena položaja ne po-
mogne, sledeći korak je fiksiranje
jezika u anteropoziciji (postavl-
janjem trakcione suture, gde se
konac provuče kroz jezik i fiksira
za pelenu ili kožu ili postavljanjem
štipaljke na jezik čime se spreèava
zapadanje). U hitnim slučajevima
može se postaviti i zihernadla kroz
jezik. Fiksacija jezika traje 10-18
meseci.
Atrezija hoana. Atrezija hoana
(tj. prekid komunikacije izmedju
nosne šupljine i nazofarinksa)
može biti jednostrana ili obostrana
(oko 40% svih). Skoro 4/5 dece sa
Slika 7.4. Lateralni snimak glave deteta sa Pierre ovom anomalijom ima i udružene
Robinovim sindromom. Vidi se unazad pomerena
malformacije, koje se označavaju
hipoplastična mandibula, sa zabačenim korenom
kao CHARGE sindrom. Njega
jezika i skoro potpuno opstruiran ulaz u larinks.
čine kolobom zenice (C), urodjena
srčana mana (H), Atrezija hoana
(A), psihomotorna retardacija (R), genitourinarne malformacije (G) i anoma-
lije ušiju (E). Obzirom da novorodjena deca dišu isključivo na nos, obostrana
dovodi do nastajanja teškog respiratornog distresa odmah po rodjenju. Dijagnoza
se lako postavlja pokušajem da se kroz nos proturi kanila. Da bi se izbeglo da
se ona savije u nosu i lažno da slika da je nos prolazan, neophodno je da se vidi
pozadi u farinksu. Rano postavljanje dijagnoze je veoma važno, jer ovakvoj deci
106
ubacivanje tubusa u larinks spasava život. Klinička slika unilateralne atrezije

je znatno lakša. Korekcija atrezije je hirurška.
Traheo-ezofagusna fistula. Ova anomalija ima više varijanti, a opisana je u
neonatalnoj patologiji. Javlja se i u sklopu VATER sindroma (V-anomalije verte-
bralnog stuba, A-anusa, T-traheje, R-rektuma). Postojanje fistule omogućava da
se kiseli želudačni sadržaj vraća iz ezofagusa u traheju, a ovo ima za posledicu
nastajanje rekurentnih pneumonija. Sa druge strane, usled postojanja atrezije,
on se dilatira i pritiska traheju. Povremeno se iz dilatiranog dela hrana vraća
i aspirira u pluća. Stoga se simptomi javljaju neposredno po rodjenju. Dete
tokom obroka počinje da se davi, guši i plavi. U redjim oblicima, bez atrezije
ezofagusa, dolazi do aspiracije hrane, a usled prolaska vazduha u creva nastaje
distenzija abdomena. Dijagnoza se postavlja rendgenski, a dete se mora operisati
što pre (da bi se sprečilo oštećenje pluća usled rekurentnih aspiracija). U nekim
slučajevima, bolest ima hroničan tok i liči na hronične pneumopatije. Stalne
aspiracije malih kolićina hrane mogu dovesti na kraju do razvoja intersticijalne
fibroze i/ili bronhiektazija.
Infantilni larinks. U oko 2/3 svih slučajeva stridora u dečjem uzrastu prisutan
je infantilni larinks. Raniji termin “laringomalacija” se danas izbegava, jer je
jasno da u mnogim slučajevima nema omekšavanja larinksa. U najvećeg broja
dece izgleda da je larinks (posebno glotisni region), neproporcionalno mali.
Patofiziologija nastajanja poremećaja se može objasniti pomoću slike 7.5.
Slika 7.5. Infantilni larinks. Zapaziti preklapanje ariepiglotisnih nabora (larinks se sklapa
kao "zatvoreni cvet" tokom inspirijuma).
U proceni stridora i utvrdjivanju diferencijalne dijagnoze, od koristi je

mnemonička formula SPECS-R (Hollinger, 1998). Skraćenica SPECS-R se
odnosi na:
- težinu opstrukcije (S na engleskom severity)
- progresiju (P)
- poremećaje u uzimanju hrane (eating na engleskom znači hranjenje)
- cijanozu (C)
- poremećaje sna (S za sleep, tj. san)
107
- slovo R označava takav nalaz na snimku larinksa (lateralnom snimku

vrata), koji ukazuje na specifičnu anomaliju, koja bi mogla biti indikacija za
endoskopiju. U proceni stridora mogu biti od koristi i tzv. Hollingerovi zakoni
(tabela 7-1.). Naravno da postoje i odstupanja i oni su samo orijentacione
prirode.
Klinička slika infan-
tilnog larinksa je dosta
karakteristična. Stridor se
javlja unutar prvog meseca
života, ponekad već posle
rodjenja. U blažim oblicima
se javlja oko 6-8 nedelja star-
osti, u sklopu nekih virusnih
infekcija. Iako je skoro uvek
samo inspirijumski, oko 20%
dece ima i ekspirijumsku kom-
ponentu. Intenzitet stridora se
menja i najjači je tokom plača
i uzbudjenja. Usled otežanog
Slika 7.6. Trouglasti otvor normalnog larinksa inspirijuma, može se javiti de-
odojčeta je oko 7 x 4 mm (površina oko 14 mm ). Uko-
2 formitet grudnog koša. Iako su
liko nastane otok sluzokože od svega 1 mm, površina neki autori opisivali mentalnu
se smanjuje na svega 5 mm (tj. 35% početne). Još su
2 retardaciju kao udruženu kara-
dramatičnije promene u subglotičnom regionu (on je kteristiku infantilnog larinksa,
prečnika oko 4 mm, površine oko 12 mm2 ). Samo jedan ona u najvećem broju slučajeva
milimetar suženja, izaziva stoga redukciju površine na izostaje. Intenzitet stridora je
svega 3 mm2 tj. 25% početne površine). Ovako veliki skoro uvek umeren i retko
stepen suženja dovodi do nastajanja turbulentnog su potrebne neke ozbiljnije
protoka i stridora. intervencije. Stridor se tokom
vremena smanjuje, i obično
iščezava do kraja prve godine
života. Posle tog perioda se može javiti u sklopu virusnih infekcija disajnih
organa. Ove karakteristike daju nizak SPECS-R skor za infantilni larinks.
Ukoliko stridor nema ove karakteristike, već se pogoršava tokom vremena,
ozbiljno remeti život i napredovanje deteta, mora se misliti na neki drugi uzrok
opstrukcije larinksa (tabela 7.2.). Ovde treba pomenuti i postojanje stenoze
traheje, papiloma larinksa ili rascep larinksa, kao retka stanja na koja treba
misliti u diferencijalnoj dijagnozi infantilnog larinksa. U dece koja su dugo bila
intubirana, može doći do poststenotične stenoze larinksa (ali je ovde prisutan
anamnestički podatak o intubaciji).
108
Obostrana paraliza glasnih žica je sledeći po učestalosti uzrok kongeni-

talnog stridora. Javlja se pri oštećenju vagusa (urodjene srčane mane, hid-
rocefalus, traume itd), a u oko
polovine slučajeva je idiopatska
(bez vidljivog uzroka). Dete ne
može da kašlje, često aspirira hranu.
Stanje deteta je teško, oko polovine
slučajeva zahteva trahostomiju,
a najčešće je neophodna hirurška
korekcija.
Subglotični hemangiom je u
oko polovine slučajeva udružen sa
hemangiomima na koži. Simptoma-
tologija pokazuje najpre progresiju,
a potom se smanjuje (jer hemangi-
om ima tendenciju ka smanjivanju).
Trećina ece ma tegobe već na rod-
Slika 7.6. Obostrana paraliza glasnih žica. jenju, a u ostalih se stridor javlja
Vide se blisko priljubljene, paralizovane glasne kasnije.Na bronhoskopiji se vidi
žice, sa malim prostorom za disanje. plavičasto-crvena meka masa na
lateroposteriornom delu subglotisa.
Ukoliko je opstrukcija velika, in-
dikovana je hirurška intervencija (traheostomija, krioterapija, laserska ablacija
hemangioma, ekscizija). U nekim slučajevima rana prima sistemskih steroida
može da dovede do dramatične redukcije hemangioma.
Veoma teška mana je zadnji rascep larinksa 8slika 7.7.) u kome zbog stalne
aspiracije hrane dolazi do rekurentnih pneumonija i ukoliko se dete brzo ne
operiše, smrtnog ishoda. ishod zavisi od stepena rascepa (oko 40% u stepenu
I, a skoro 95% u IV
stepenu).
Subglotična steno-
za može biti urodjena
ili stečena. Takodje,
može se nalaziti u
membranoznom ili
rskavičavom delu
larinksa. Simptomi
obično nisu prisutni
na rodjenju, već se
razvijaju kasnije. Pre-
ma stepenu težine se
primenjuje Cottonova
Slika 7.7. Zadnji rascep larinksa. Može zahvatati samo inter- klasifikacija (I ste-
aritenoidni prostor (I stepen), do potpunog rascepa (IV stepen) pen do 50% suženja
lumena, II stepen od
109
50-70%, III stepen do 99% lumena, a

u IV nema uopšte lumena). Dilatacija
ili operacija nisu efikasne, te je terapija
samo konzervativna.
Praktične preporuke za postupak sa
detetom koje ima perzistentan stridorsu
sledeće:
- deca sa niskim SPEC-R skorom
(blagim, neprogresivnim stridorom)
nisu kandidati za ispitivanje,
- u dece sa stridorom i posebno,
otežanim aktom gutanja, neophodno
je učiniti snimak akta gutanja sa
barijumom. Ovim se otkriva vasku-
Slika 7.8. Endoksopski prikaz umerene larni prsten ili postojanje cista na bazi
subglotične stenoze larinksa. jezika,
- lateralni snimak vrata može poka-
zati kompresiju gornjih disajnih puteva
cistama,
-laringoskopija je metoda izbora za ispitivanje dece sa perzistentnim stri-
dorom. Nalaz kod infantilnog larinksa je karakterističan (postoji dug epiglotis,
oblika grčkog slova omega, koji kolabira zajedno sa ariepiglotičnim naborima
i sužava ili potpuno zatvara lumen). Laringoskopijom se mogu videti mesta
stenoze, hemangiomi, ciste, membrane i svi drugi strukturni i funkcionalni
poremećaji.
Tabela 7.1. Hollingerovi zakoni
Odnos stridora u budnom stanju Inspirijumski prema ekspirijumskom

prema snu stridoru
Opstrukcija jača u snu potiče od Inspirijumska opstrukcija je ekstra-
opstrukcije farinksa, posebno hiper- torakalna (infantilni larinks, obos-
trofije adenoida i tonzila) trana paraliza glasnih žica)
Opstrukcija jača u budnom stanju Ekspirijumska intratorakalna (bron-
potiče od larinksa ili traheje, poseb- homalacija)
no se pogoršava sa naporom
110
Literatura:
1) Bardach J, Morris H: Multidisciplinary management of cleftlip and palate,

W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990.
2) Mc Carthy J: Plastic Surgery, Vol 4, W.B. Saunders Company, Philadelphia,
1990.
3)Benjamin B: Evaluation of choanal atresia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985,
94: 429.
4) Hollinger LD: Etiology of stridor in the neonate, infant and child. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1980, 89: 397.
111
Laurence Hollinger je izuzetno doprineo up-

oznavanju patologije gornjih disajnih puteva.
112
Poglavlje 8
V. Djukić, B. Nestorović
ODABRANA STANJA U OTORI

NOLARINGOLOGIJI
Otitis externa
Infekcije ušnog kanala do bubne opne obično su izazvane najčešće sa Pseu-
domonas aeruginosaom (oko polovine slučajeva), a redje sa E.coli, proteusom,
enterobakterom. Ukoliko se javi furunkul ili celulitis, uzročnici su stafilokok
ili streptokok, a u oko 10% slučajeva se nalaze gljivice (najčešće Aspergilus).
Bolest se najčešće javlja tokom leta, usled boravka na bazenu ili moru. Kar-
dinalni simptomi su bol u uvu i sekrecija iz njega. U pacijenata sa malignim
oboljenjima, otitis eksterna može imati veoma težak tok. Lečenje se sastoji u
lokalnoj primeni antibiotika (bacitracin-polimiksin sa steroidima).
Otitis media
Otitis media (OM) je akutno ili hronično zapaljenje sluznice srednjeg uva,
113
Eustahijeve tube, kavuma srednjeg uva i svih ćelija mastoidnog nastavka. Bolest
se može proširiti na okolne kosti, a ponekad izazvati egzo- i endokranijalne
komplikacije. Zapaljenja srednjeg uva se dele na: 1) Akutni otitis media, 2)
Rekurentni otitis media, 3) Otitis media sa izlivom u šupljini srednjeg uva i 4)
Hronični otitis media sa izlivom. Pojavi otitisa najčešće prethodi neka respira-
torna infekcija u gornjim disajnim putevima, a u oko 50% slućajeva se proces
u srednjem uvu komplikuje izlivom (efuzijom). Ukoliko zapaljenje traje duže
od 12 nedelja, označava se kao hronični otitis.
Akutni otitis media u većini zemalja spada medju najčešće bolesti radi kojih
se deca javljaju lekaru. Smatra se da do treće godine života, 25-40% infekcija
gornjih disajnih puteva biva komplikovano sa OM. Dojenje značajno smanjuje
učestalost ovog poremećaja tri do pet puta), dok su faktori rizika za pojavu
bolesti pasivno ušenje (posebno ako majka puši pored deteta), alergija, muški
pol, difunkcija Eustahijeve tube i rascep nepca. Za razumevanje nastajanja OM,
neophodno je poznavanje fiziologije srednjeg uva Slika (8.1.). Vazduh u srednje
uvo dospeva preko Eustahijeve tube, koja je normalno kolabirana. Nju otvara
kontrakcija jednog od mišića koji učestavuju u žvakanju, plaču, smehu ili zevan-
ju (m. tensor veli palatini).
Ukoliko je kontrakcija
ovog mišića nedovoljna,
Eustahijeva tuba ostaje
stalno zatvorena, što stvara
negativan pritisak u sred-
njem uvu. Ovo pogoduje
nastajanju efuzije. Sklon-
ost male dece i odojčadi ka
OM proizilazi iz činjenice
da se u zidu Eustahijeve
tube nalazi znatno manje
rskavice nego u većeg
deteta ili odraslog, pa ona
lakše kolabira. Takodje,
usled oblika kranijuma,
Slika 8.1. Struktura srednjeg uva. kontrakcija m. tensora veli
palatini je znatno manje
efikasna nego u kasnijem
životu (ugao pod kojim
vuče tubu je tup). Pored slabosti zida tube i nedovoljne kontrakcije mišića koji
je otvaraju, tuba može biti opstruirana i nekim procesom u njenom lumenu
(zapaljenje, alergija, cilijarna disfunkcija itd). Stoga je etiopatogeneza OM
114
kompleksna.
U oko 70% slučajeva se iz sadržaja dobijenog paracentezom mogu izolovati
bakterije, najčešće pneumokok, hemofilus i moraksela. Od virusa su utvrdjeni
svi respiratorni virusi koji izazivaju
rinitis.
Simptomi bolesti su lokalni:
bol, nagluvost, postojanje šumova
u ušima. Opšti simptomi su slabo
izraženi, sem kod novorodjenèadi ili
odojèadi kod kojih je sluzokoža ka-
vuma deblja, tube šira i horizontal-
nije postavljena, neuromuskularne
reakcije intenzivnije. Ovakva deca
imaju febrilnost, anoreksiju, proliv,
a u uznapredovalim sluèajevima
slika liči na težak gastroenterokoli-
tis (sa dehidracijom, lošim opštim
Slika 8.2. Razlika u položaju Eustahijeve tube stanjem itd).
izmedju odraslog i malog deteta. Obzirom da sva deca sa OM
imaju znake rinitisa, veoma je važno
proceniti da li je on infektivni ili
alergijski. Ukoliko simptomi traju dugo, a dete ima svrab u nosu ili jutarnje
napade kijanja, potrebno je pomisliti na alergiju (potvrditi alergološkim testi-
ranjem). Posebno je značajno misliti i na alergiju na mleko i jaja, a ne samo
inhalatorne alergene. Ovo je posebno slučaj kod sekretornog otitisa media (vidi
kasnije). U takvim slučajevima je indikovan pregled bubne opne i procena njene
pokretljivosti (timpanometrija).
Pri kliničkom pregledu može se konstatovati hiperemija ili zamućen izgled
bubne opne, koja je ili napeta ili uvučena sa znacima perforacije i sekretom u
spoljnom ušnom kanalu (slika 8.3.).
Bolna osetljivost tragusa kod akutnog
zapaljenja srednjeg uva nije pouzdan
znak i danas se retko izvodi. Svako
dete koje je uznemireno, kao i ono
koje ima bolove u drugim delovima
tela, reagovaće na pipanje tragusa uvek
plačem. Ovo može zavesti lekara ili
roditelje.
Dijagnostički i terapijski postupak
je prikazan na algorimu sa slike 8.4.
Lek izbora je amoksicilin, sa ili bez
klavulonske kiseline, najmanje 7 dana
Slika 8.3. Izgled bubne opne kod otitisa me-
dia. Bubna opna je napeta i hiperemična.
u dozi od 90 mg/kg dnevno. Važna je
i primena kapi za nos, koje treba da
smanje otok sluzokože i otvore Eusta-
115
Slika 8.4. Algoritam za postupak u akutnom otitisu. Antibiotik izbora je amoksicilin (90 mg/
kg dnevno, da se prevazidjena smanjena otpornost pneumokoka na penicilinske preparate.
Alteranmtive su azitromicin (20 mg/kg) ili cefalosporini.
hijevu tubu. Osnova algoritma je u činjenici potvrdjenoj brojni studijama da u

skoro 80% dece sa akutnim otitisom bolest prolazi samo uz terapiju ibuprofenom
i nazalnim dekongestivima. Danas se stoga savetuje da se antibiotici započnu
tek posle dva dana simptomatske terapije, ukoliko simptomi otitisa perzistiraju.
Kapi za nos (alfa-adrenergička sredstva) su izuzetno važne u lečenju akutnog
otitisa. Primenjuju se oko 3-4 dana, kasnije postoji opasnost od rhinitis medi-
camentosa (tj. otok sluzokože nosa izazvan kapima). U dece do tri godine se
primenjuje isključivo efedrin, a preko tog uzrasta imidazolske kapi, najbolje
u vidu raspršivača. U retkim slučajevima, ukoliko je pritisak u srednjem uvu
veliki, a reakcija na medikamentnu terapiju slaba, radi se paracenteza, da bi se
obezbedila drenaža sekreta.
Izuzetak su deca ispod 6 meseci uzrasta, gde se antibiotska terapija počinje
odmah, zbog opasnosti od komplikacija.
Hronični sekretorni otitis je hronično, nesupurativno zapaljenje srednjeg uva,
nepoznate etiologije, nepredvidljivog toka, bez perforacije bubne opne, a sa
nakupljanjem sekreta u srednjem uvu. Ova bolest je najčešći uzrok nagluvosti
116
u dece pretškolskog uzrasta.

Već je pomenuto da se u nastajanju oboljenja okrivljuje disfunkcija Eusta-
hijeve tube, usled virusnih infekcija i
alergija. Ona onemogućava adekvatnu
aeraciju kavuma, što dovodi do nasta-
janja negativnog pritiska u njemu, sa hi-
persekrecijom zbog bujanja sekretornih
epitelnih ćelija. Snižen pritisak u ka-
vumu i nagomilavanje tečnosti dovode
do nastajanja nagluvosti, a drugi važan
simptom je prisustvo šuma u ušima.
Zbog odsustva bolova, kao i sporog
toka bolest se obično otkriva kasno,
kada su promene na ušnim koščicama
i drugim strukturama u kavumu većim
Slika 8.5. Izgled bubne opnekod sekretor- delom ireverzibilne. Ovakva deca usled
nog otitisa (usled slepljivanja bubne opne nagluvosti kasnije progovore, zaostaju
se zove i adhezivni otitis) u psihomotornom razvoju.
Dijagnoza se postavlja kliničkim
pregledom (bubna opna je zamućena,
plavičaste boje) i audiološkim ispitivanjem (najbolja metoda je timpanometrija,
koja pokazuje slabu pokretljivost sprovodnog aparata u srednjem uvu).
Terapija se sastoji od:
a) Konzervativnih mera, koje podrazumevaju suzbijanje infekcije ili alergi-
jskog rinitisa, davanje sekretolitika (smatra se da oni povećavaju pokretljivost
cilijarnog aparata u disajnim organima i time lakše eliminišu sekret), kortiko-
steroida radi smanjenja edema.
b) Hirurških intervencija. Paracenteza sa stavljanjem aeracionih cevèica
je metod izbora. Aeracione cevčice ostaju u bubnoj opni 2-6 meseci, a potom
se same izbacuju. Danas se uspešno
vrši paracenteza laserom, bez stavl-
janja cevčica. Otvor na bubnoj opni
se posle 6-8 nedelja spontano zatvara.
Ovaj period je dovoljan da se obezbedi
adekvatna aeracija i sanacija procesa
u srednjem uvu.
Adenoidektomija i tonzilektomija
kod hroničnog sekretornog otitisa se
izvode samo ukoliko su jasan uzrok
opstrukcije tube i nosa.
Hronični gnojni otitis je dugotrajni
zapaljenski proces u srednjem uvu.
Ne nastaje kao produžetak akutnog
Slika 8.5. Holesteatom.
otitisa, već se radi o posebnom entitetu.
Karakteriše se povremenom sekreci-
117
jom iz uva i perforacijom bubne opne, koja može biti ivična ili centralna. Tok
bolesti je spor, a pojava opštih simptoma ukazuje na nastajanje komplikaija.
Destrukcija struktura kavuma dovodi do pogoršavanja sluha i nastajanja vr-
toglavica. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, ispitivanjem sluha,
mikrobiološkim pregledom sekreta i snimkom glave. Terapija je hirurška. Pre
hirurške terapije mora se sanirati infektivni proces primenom antibiotika i as-
piracijom (ispiranje uva je strogo zabranjeno). Operacija ima za cilj uklanjanje
ireverzibilno promenjenih delova sluzokože i ušnih koščica, okolnih kostoju,
delova bubne opne i eventualnu rekonstrukciju transmisionog aparata uva za
poboljšanje ili eventualnu konzervaciju sluha.
Poseban oblik hroničnog gnojnog otitisa je pojava holesteatoma, vrećastog
izraštaja čije zidove čini pločastoslojeviti epitel sa orožavanjem. On svojim
enzimskim dejstvom i rastom razara okolne strukture i dovodi do nastajanja
komplikacija. Terapija je slična onoj kod hroničnog gnojnog otitisa.
Komplikacije hroničnog purulentnog otitisa su egzo- i endokranijalne.
Egzokranijalne su mastoiditis (manifestuje se pojavom retroaurikularnog otoka,
i predstavlja indikaciju ua urgentno hirurško lečenje), petrozitis (zapaljenje
petrozne kosti), paraliza facijalisa, labirintitis i otogena sepsa. Endokranijalne
su epiduralni i subduralni apsces, meningitis, tromboza sinusa, encefalitis i
apcsesi. Na komplikacije ukazuje pojava ozbiljnih opštih simptoma.
Mastoiditis
Akutni mastoiditis je komplikacija akutnog OM. Obzirom na prethodnu

terapiju antibioticima, nije lako utvrditi
uzročnika. Infekcija se širi iz srednjeg uva kroz
auditus ad antrum. Kada infekcija srednjeg uva
prolazi, ona u mastoidnim ćelijama se može
pogoršavati, dovodeći do destrukcije septuma
izmedju njih. Infekcija se ptoom može širiti na
različite strane (intrakranijalno ili prema okol-
nim strukturama lica). U ponekim slučajevima,
simptomi perzistiraju i preko 6 nedelja i tada
govorimo o hroničnom mastoiditisu. Klinička
slika zavisi od uzrasta pacijenta i eventualnog
zahvatanja kosti. U deteta ispod 2 godine, posto-
ji jak bol, febrilnost, retrourikularna osetljivost
Slika 8.6. Položaj mastoidnog na pritisak, otok i crvenilo , dok je ušma školjka
sinusa (1) i procesusa (2). pomerena nadole i lateralno. Kod dece preko 2
118
godine, ušna školjka je pomerena naviše i upolje (slika 8.7.). Ponekad se mas-
toiditis razvija bez jasnog prethodnog zapaljenja srednjeg uva. Snimak ponekad
može pomoći u dijagnostici, mada je CT metoda izbora. Na njemu se vide
slabo odvojene mastoidne ćelije, sa destrukcijom septa izmedju njih. Ponekad
se javlja i zapaljenje retroaurikularnih limfnih žlezda. terapija je parenteralna
antibiotska (cefuroksim 150 mg/kg dnevno ili amoksicilin (100 mg/kg dnevno).
Itravenska terapija se sprovodi najmanje 7-10 dana. Posle toga e nastavlja sa
oralnim davanjem amoksicilina (90 mg/kg) još najmanje 2-3 nedelje.
Tonzilektomija i adenektomija
Iako tonzilektomija spada u najčešće operacije koje se izvode u dečjem

uzrastu (u većini zemalja Zapada je
najčešća), postoji veliko neslaganje
oko indikacija za ovu operaciju. Nije
samo u pitanju neslaganje izmedju
otorinolaringologa i pedijatara, već i
izmedju samih pedijatara. Poreklo ne-
sporazuma je najvećim delom posledica
relativnog nepoznavanja imunoloških
funkcija tonzila i uticaja različitih in-
fektivnih agenasa na njihovu funkciju
i veličinu. Tek poslednjih godina je
preciznije upoznata važna imunološka
funkcija tonzila, što je dovelo i do ve-
likog smanjenja broja tonzilektomija (u
SAD se broj operacija smanjuje po stopi
od 100% svakih deset godina).
To n z i l e s p a d a j u u p o s e b a n
imunološki sistem nazvan MALT
(mucosa associated lymphoid tissue
Slika 8.7. Pomeranje ušne školjke kod mas- odnosno limfoidno tkivo udruženo sa
toiditisa. sluzokožama), u kome se imunokom-
petentne ćelije diferenciraju i aktiviraju
na različit način od onih u limfoidnim organima u drugim delovima tela. T
limfociti u tonzilama su sasvim drugog fenotipa od onih u sistemskoj cirku-
laciji, a njihova diferencijacija i aktivacija protiče nezavisno od njih. Stimulus
za aktivaciju su antigeni koji prodiru intaktni kroz specijalizovane M ćelije na
epitelu tonzila. Posledica aktivacije je migracija senzibilisanih T limfocita u
limfne čvorove vrata, gde stimulišu B ćelije koje sekretuju IgA antitela na anti-
gen. Ova antitela pri ponovljenom kontaktu blokiraju prodiranje antigena. Broj
B limfocita, koji produkuju sekretorni IgA, je tri puta viši u tonzilama nego u
sistemskoj citrulaciji, i ne smanjuje se sa uzrastom. Stoga je imuni odgovor koji
se odvija u tonzilama jedinstven i ne može ga zameniti niti sistemski imunitet,
niti adenoidno limfoidno tkivo (ono stvara sekretorni IgA sasvim druge pod-
119
klase). Pokazano je da posle tonzilektomije dolazi do izrazitog i trajnog pada

stvaranja IgA, Medjutim, senzibilisani T limfociti iz tonzila zasejavaju i druge
sluzokože, omogućavajući da se i na njima sintetišu sekretorna IgA antitela
protiv antigena na koga su oni specifični. Stoga antigen upoznat u tonzilama, ne
može prodreti ni na drugim mukozama (gastrointestinalnog trakta, konjuktiva,
nosu ili bronhijama itd).
Imajući sve ovo na umu, neophodno je tonzilektomiju posmatrati kako sa
morfološkog aspekta (kao organ čije uvećanje opstruira gornje disajne puteve),
tako i sa imunološkog (eventualne posledice koje ima na funkcionisanje imunog
sistema u kasnijem životu). Kao primer kompleksnosti interakcija u imunom
sistemu, možemo navesti zapažanje da posle tonzilektomije dolazi do redje
kolonizacije antralne sluzokože želuca sa Helycobacter pylori, ali i da su i
adenektomija i tonzilektomija faktor rizika za nastajanje Crohnove bolesti,
leukemije ili Hodgkinove bolesti. Pri tome, rizik od operacije nije beznačajan
i kreće se izmedju 1-5%, a najozbiljnije su infektivne komplikacije (bakter-
emija, meningitis itd.) ili krvarenja. Možda je činjenica da se pedijatri više bave
imunologijom uticala da su indikacije za tonzilektomiju koje daju pedijatrijski
udžbenici znatno strožije od otorinolaringoloških. Većina pedijatara preporučuje
indikacije koje daje Widdicombe (1990).
Tabela 8.1. Indikacije za tonzilektomiju i adenektomiju
Vrsta operacije Indikacija

Adenektomija/tonzilektomija Opstruktivna apneja u snu
Tonzilektomija Apsolutne indikacije:
Malignitet
Peritonzilarni apsces
Relativne indikacije:
Nenapredovanje
Rekurentni streptokokni tonzilitis
Otežano gutanje i disanje
Adenektomija Potpuna opstrukcija nosa
Sekretorni otitis media
Da je kod sumnje na maligni proces u tonzilama neophodna biopsija i tonzile-

ktomija, nije neophodno trošiti puno reči. Broj ovakvih slučajeva u dečjem
uzrastu je mali. Isto važi i za peritonzilarni apsces, u kome se tonzilektomija
120
vrši posle drenaže apscesa i smirivanja gnojnog procesa. Treća definitivna in-
dikacija, opstruktivna apneja u snu, zahteva pažljivu procenu. Radi se o stanju
o kome se često ne misli, posebno u odojčadi. Smatra se sasvim razumljivim da
su gornji disajni putevi prolazni za vazduh. Medjutim, održavanje prolaznosti
nosa i gornjih disajnih puteva je veoma kompleksan i aktivan proces. U njemu
učestvuje oko 20 mišića, koji se svi pripajaju na hioidnu kost. Najvažniji je m.
genioglossus, čija kontrakcija širi farinks i time se suprostavlja negativnom
pritisku koji se stvara tokom udisanja vazduha kontrakcijom dijafragme. O
značaju kontrakcije genioglosusa govori i činjenica da je farinks potpuno kola-
biran u dece sa traheostomom. Drugi faktor od koga zavisi prolaznost gornjih
disajnih puteva je sama njihova veličina. U snu se aktivnost dilatirajućih mišića
jako smanjuje. Stoga će u stanjima u kojima je lumen gornjih disajnih puteva
smanjen ili je aktivnost dilatirajućih mišića jako snižena, doći tokom sna do
kolapsa gornjih disajnih puteva, sa potpunim prestankom protoka kroz njih.
Ovo stanje se zato i naziva opstruktivnom apnejom u snu (OAS). Najčešća
stanja koja dovode do OAS su nabrojana na tabeli 8.2.
Tabela 8.2. Najčešći uzroci OAS
Smanjena prolaznost gornjih Disfunkcija mišića Endokrina

disajnih puteva dilatatora larinksa oboljenja
Hipertrofija adenoida i Prematuritet Ekstremna go-
tonzila Neuromišićni jaznost
Kraniofacijalne anomalije poremećaji Hipotireoza
Kongestija nazalne Lekovi Cushingov sin-
sluzokože Tumori CNS, trauma drom
Tumori, ciste ili hemangiomi glave, encefalitisi
Zavisno od stepena kolapsa, simptomatologija se može kretati od potpunih

apnoičnih kriza (i do desetak sekundi) do blažih simptoma, koji prolaze
nezapaženo (vidi tabelu 8.3.). U jednom novijem ispitivanju u SAD, pokazalo
se da je OAS prisutan u dece sa hipertofijom adenoida i/ili tonzila ukoliko su
prisutna tri kardinalna znaka: hrkanje, zabacivanje glave unazad (da se disajni
putevi isprave i olakša udisanje vazduha) i postojanje apneje.
Ukoliko ovi znaci postoje, većina autora i danas preporučuje tonziloadenek-
tomiju, posebno u dece sa suženim zadnjim delom gornjih disajnih puteva.
Jedna nova studija pokazuje nestajanje hrkanja i epizoda apneje u preko 90%
operisanih, uz signifikantno smanjenje broja infekcija gornjih disajnih puteva.
Iako izgleda veoma logično da će uklanjanje tonzila (i adenoida), proširiti pros-
tor za disanje i ukloniti poremećaj, problem je kompleksan. Naime, najveći broj
dece sa opstruktivnom apnejom u snu je gojazan, pa se poremećaj javlja kao
kombinacija hipoventilacije (Pikvikov sindrom) i opstrukcije gornjih disajnih
puteva. Brojne studije su pokazale da posle operacije dolazi do izrazitog porasta
121
telesne težine, što može potpuno anulirati efekat tonzilektomije. Kod ekstremne
gojaznosti se epizode apneje javljaju nezavisno od prisustva opstrukcije gornjih
disajnih puteva. Ovaj efekat je vezan za povećanu sekreciju različitih faktora
rasta posle operacije. Stoga efekat tonziloadenektomije u gojazne dece može
izostati ili će se poremećaj čak i pogoršati usled povećanja telesne težine. Ta-
kodje, postoje studije koje pokazuju da do poboljšavanja stanja u velikog broja
dece može doći i spontano, tokom nekoliko meseci praćenja. Sve ovo ukazuje
da u dece sa opstruktivnom apnejom u snu toga treba pažljivo izvagati korist i
potencijalne rizike od operacije.
Ovakva deca imaju veliki broj komplikacija pri operaciji. Naime, usled stalne
hipoksije tokom noći, respiratorni centar je slabije osetljiv na hipoksiju, pa u
toku anestezije mogu nastati ozbiljni centralni poremećaji disanja.
Tabela 8.3. Simptomi OAS
Tipični Atipični
Jako hrkanje Enureza
Cijanoza, bradikardija (samo u neo- Policitemija
natalnom periodu) Jutarnja glavobolja
Pospanost tokom dana, uz stalno Sistemska hipertenzija
budjenje tokom noći Pectus excavatum
Zaostajanje u intelektualnom raz- Srčane aritmije
voju
Promena karaktera
Pluća hipertenzija
Stoga se uz tonziloadenektomiju, često moraju primeniti i druge terapijske

mere, od kojih je najčešća primena CPAP (kontinuirani pozitivni pritisak) putem
maske ili kanile tokom sna. Deca teško podnose ovu terapiju, koja im ponekad
više smeta od same bolesti. Ukoliko postoji izrazita hipoplazija mandibule ili
suženje gornjih disajnih puteva, ponekad je neophodna i operativna korekcija
(veloplastika).
Sasvim sigurno najdiskutabilnija indikacija je upravo ona koja radi koje se
tonzilektomija i najčešće radi, a to je hipertrofija tonzila. Treba odmah reći da
hipertrofija tonzila (uvećani krajnici), bez drugih simptoma (otežano hranjenje
ili disanje, učestale infekcije) nije indikacija za tonzilektomiju. I danas malo
znamo šta je to što odredjuje veličinu tonzila. Popularno mišljenje da su tonzile
122
uvećane u dece sa učestalim infekcijama, nije potvrdjeno u studijama. Jedna

od njih je pokazala da je veličina tonzila bila najpre u korelaciji sa visinom
i težinom tela. Studija Agrena i sar (1995) pokazuje različit profil citokina
koji se lokalno stvaraju u tonzilama kod dece sa rekurentnim tonzilitisom u
odnosu na onu sa hipertrofijom tonzila, a bez učestalih infekcija. Bakterijska
flora u obe grupe dece je bila slična, ali su uočene i bitne razlike. Deca sa
hipertrofijom imaju znatno češće stafilokok i hemofilus kao floru u brisu, u
odnosu na grupu sa recidivima infekcije. Postoje brojna mišljenja da bris nije
adekvatan pokazatelj stvarne flore u rekurentnom tonzilitisu, i da je znatno
važnija flora koja se nalazi u kriptama. U svakom sluèaju, mehanizam kojim
nastaje hipetrofija je najvećim delom nezavistan od infekcije. Tako je broj
aktiviranih T limfocita znatno manji u hipertrofičnim tonzilama, u odnosu na
decu sa rekurentnim tonzilitisom. Postoji i mišljenje da je hipertrofija tonzila
posledica smanjenje apoptoze ćelija, čime se produžava njihov životni vek, a
tonzile postaju "prenaseljene"’ i uvećane. Očigledno je da poremećaj bakterijske
flore, koji omogućava perzistenciju infekcije ili reinfekciju tonzila, igra važnu
ulogu u nastajanju rekurentnog tonzilitisa. Hipertrofija tozila je sa druge strane
uglavnom odredjena lokalnim stvaranjem faktora rasta, možda pod uticajem
bakterijske flore. Kao takva, ona predstavlja varijantu normale, i nije indikacija
za operaciju.
U definisanju šta je rekurentni tonzilitis (danas manji broj autora govori o
hroničnom tonzilitisu, jer većina studija nije uspela da pokaže da se histološki
često oboleli krajnici razlikuju od zdravih), pojavljuje se izvestan broj prob-
lema. Najpre, veoma je teško definisati šta su uopšte učestali recidivi infekcija.
Deca manjeg uzrasta veoma često imaju infekcije gornjeg respiratornog trakta,
a one su skoro uvek lokalizovane i na tonzilama. Pojedini autori pokušavaju
da odrede broj infekcija praćenih poremećajem opšteg stanja (pet ili više) kao
kriterijum. Medjutim, poznato je da u slučaju streptokoknog faringitisa, kao
najvažnije infekcije tonzila, broj infekcija ne odredjuje eventualnu kasniju
pojavu reumatskih komplikacija. Stoga pedijatri definišu učestale infekcije
kao one koje remete normalno pohadjanje obdaništa ili škola. U ovakve dece
treba razmotriti indikacije za tonzilektomiju. Verovatni kandidati su i deca koja
zaostaju u rastu, kao posledica učestalih infekcija. Jedna studija iz Švedske je
pokazala da takva deca (a bilo ih je oko 10% u grupi dece sa učestalim tonzili-
tisom), u preko 75% pokazuju izrazito ubrzavanje rasta posle tonzilektomije.
Medjutim, jedna druga studija iz Škotske nije na preko 2 000 dece sa rekurent-
nim tonzilitisom pronašla nijedno sa zaostajanjem u rastu, niti je bilo ubrzanja
rasta posle operacije.
Pored učestalosti infekcija, sigurno je izuzetno značajno i koji su izazivači
tonzilitisa i da li oboljevanje od njih nosi povišen rizik od nekih drugih oboljenja.
Na primer, posle infekcije Epstein-Barrovim virusom, on ostaje trajno prisutan
123
u tkivu tonzila. Obzirom da se smatra onkogenim virusom, postoje mišljenja da

posle preležane infektivne mononukleoze treba učiniti tonzilektomiju. Pojedine
studije su pokazale i perzistenciju Chlamydiae i Mycoplasmae pneumoniae
u tonzilarnom tkivu. Uzimajući u obzir potencijalne komplikacije ovih per-
zistentnih infekcija (postoje podaci o kasnijoj češćoj pojavi kardiovaskularnih
oboljenja u ovakvih osoba), moguće je da je i njihovo prisustvo indikacija
za tonzilektomiju. Takodje, flora tonzila koje su često izloženi infekcijama
je bitno drugaèija od flore na normalnim tonzilama. Mitchelmore i saradnici
su pokazali mnogo veću učestalost anaerobnih bakterija na tonzilama dece sa
rekurentnim epizodama tonzilitisa u odnosu na kontrole. Neki radovi govore
da možda bakterije u ove dece rastu u vidu biofilma u kriptama tonzila, tj. da
se ne mogu eradicirati antibiotskom terapijom.
Problem u odredjivanju koje dete sa rekurentnim tonzilitisom treba operi-
sati, leži u činjenici da mi ne znamo kakav je uticaj učestalih infekcija na
funkcionalnu sposobnost tonzila. Popularno verovanje da krajnici koji su često
oboleli gube svoja imunološka svojstva i postaju samo fokus infekcije nije lako
dokazati. Štaviše, postoje studije koje pokazuju da tonzile koje se veoma često
pogodjene infektivnim procesom, imaju povećan broj germinalnih centara, što
se odražava kao hipertrofija. To znači da se uklanjanjem često obolelih, uvećanih
tonzila, eliminiše imunološki veoma aktivno tkivo. Iz tog razloga je Bluestone
(1992) u pravu kada napominje da ne može da odredi koji način lečenja ima
prednosti u recidivantnom tonzilitisu, operativni ili antibioticima. Konačno,
uklanjanjem tonzila, ne možemo sprečiti da se streptokok vezuje za receptore
na zidu farinksa izazivajući anginu, koja takodje može dovesti do nastajanja
poststreptokoknih komplikacija. Može se spekulisati da će infekcije u tom
slučaju možda biti i češće i teže, jer nema blokirajućih IgA iz tonzila.
Pored toga, nema podataka da li uklanjanje tonzila uopšte dovodi do sman-
jenja učestalosti infekcija. Većina studija koje se bave ovim problemom su ili
nekontrolisane ili je period praćenja kratak. Sve dok ne budemo imali dobre,
dugoročne studije, problem tonzilektomije treba pažljivo procenjivati za svako
dete pojedinačno. Prema današnjim saznanjima, mi savetujemo uklanjanje
samo u dece koja zaostaju u rastu i razvoju ili imaju veliki broj izostanaka iz
škole ili obdaništa.
Tonzilektomija se povremeno preporučuju i u lečenju nekih drugih bolesti.
Posebno japanski autori insistiraju na povoljnom efektu tonzilektomije u IgA
nefropatiji (Bergerovoj bolesti). Ideja je da bakterijski fokus u tonzilama
dovodi do nastajanja cirkulišućih imunih kompleksa, koji se talože u bubrez-
ima, izazivajući glomerulonefritis. Brojne studije drugih autora ne potvrdjuju
ove rezultate, pa se procedura za sada ne može preporučiti.Tonzilektomija se
preporučuju i u lečenju psorijaze i palmo-plantarne pustuloze, ali je izuzetno
124
teško proceniti stvarnu vrednost operacije u ovih bolesnika.

Najzad, sa porastom broja dece sa astmom, pojavljuje se nerešiv prob-
lem odnosa astme i operacije krajnika. Mišljenja (u veoma oskudnoj i slabo
kontrolisanoj svetskoj literaturi) su izuzetno kontradiktorna i kreću se od po-
voljnog efekta na astmu, do potpunog odsustva uticaja i mišljenja da postoji
pogoršavanje. Jedna naša studija na preko 600 dece (oko 300 tonzilektomisanih
i 300 u kontrolnoj grupi), praćenih preko godine dana, je pokazala da se astma
pojavila tri puta češće u grupi tonzilektomisanih.
Smatramo da bi se u odredjivanju indikacija za operaciju trebalo pridržavati
preporuke Marshala (1998) da : ‘’ ...potencijalnu korist od tonzilektomije treba
sagledati u svetlu komplikacija koje može izazvati.’’
Traheostomija
Traheostomija je hirurška metoda otvaranja dušnika u vratnom delu, radi

obezbedjenja disanja. Može biti urgentna ili elektivna, zavisno od brzine razvoja
respiratorne insuficijencije i kliničke slike. Često je praćena komplikacijama,
kako zbog brzine kojom mora biti uradjena, tako i zbog anatomskih osobenosti
ovog prostora.
Urgentna traheostomija se izvodi na svakom mestu, ne vodeći računa o
asepsi ili anesteziji, često i priručnim sredstvima, da bi se što pre obezbedila
prolaznost disajnog puta. Najčešće se vrši medijalnim rezom (u srednjoj liniji
vrata) od Adamove jabučice do juguluma. Kada se ukaže traheja, ona se otvara
i u nju se stavlja kanila, crevo od stetoskopa ili bilo koja šuplja, nesavitljiva
cev. Pacijent se potom što pre transportuje do otorinolaringologa.
Hirurška traheostomija se izvodi u operacionoj sali, sa svim principima
lekarskog rada u takvim uslovima.
Indikacije sa ovu intervenciju su sledeće:
A. Opstrukcija gornjih disajnih puteva
a. Akutna (zapaljenski procesi, strana tela, povrede usta, vilice ili
larinksa itd). Ovde se intervencija radi urgentno.
b. Hronična (tumori ždrela, larinksa, obostrana paraliza glasnih žica,
stenoze traheje ili larinksa). Pacijenti se često na hronične opstrukcije priviknu
i dolaze tek kada je stepen stenoze takav da ugrožava disanje.
B. Omogućavanje aspiracije sekreta iz traheobronhijalnog stabla. Kod paci-
jenata koji ne mogu da iškašljavaju sekret, posle operacija ili teških povreda,
može usled zadržavanja sekreta doći do poremećaja ventilacije, nastanka at-
elektaza i sekundarne infekcije. Aspiracija sekreta kroz traheostomu sprečava
nastanak ovih komplikacija.
C. Zaštita traheobronhijalnog stabla od slivanja krvi kod velikih operacija
lica i vilice
D. Omogućavanje mehaničke ventilacije
a. Ukoliko se radi o akutnoj respiratornoj insuficijenciji (intoksikacije,
encefalitisi itd), može se nekoliko dana dete ventilirati preko endotrahealnog
tubusa. Ukoliko posle sedam dana nema znakova oporavka disajne funkcije,
neophodno je da se uèini traheostomija i dete ventilira preko nje.
125
b. Kod hronične respiratorne insuficijencije.

E. Otežana ili onemogućena intubacija tokom operacija. Ovo se dogadja u
hirurgiji usta i vilice.
Pri operaciji ili neposredno posle nje su moguće brojne komplikacije (krvar-
enja, apneje, emfizem, pneumotoraks, refleksna smrt). Pacijent sa traheostomom
ne može da govori, što mu često izaziva psihičke tegobe. Obzirom da su mu
nos i usta isključeni iz disanja, vazduh koji udiše je suv i hladan. Stoga vazduh
u prostoriji u kojoj boravi treba da bude vlažan. Zamena kanile u traheostomi
se vrši svaki drugi dan, a po potrebi češće. veoma je važno paziti da se kanila
ne zapuši sekretom, što može dovesti do ugušenja bolesnika.Povremeno treba
aspirirati sekret kroz kanilu, ali aspiracija ne sme da traje duže od 15 sekundi,
jer tokom aspiracije pacijent ne diše. Po potrebi se može povremeno primeniti
antibiotska terapija.
Dekanilman je oslobadjanje pacijenta od kanile i zatvaranje stome, kada se
za to steknu uslovi. Najčešće se kanila postepeno zatvara, da bi se pacijent na-
vikao da diše na usta i nos. Ovo je posebno važno u dece, jer je u njih procena
prolaznosti gornjih disajnih puteva veoma teška. Kod njih se može dekanilman
zapoèeti i stavljanjem kanile koja ima otvor na gornjoj krivini, jer omogućava
disanje kroz larinks i kada je kanila prisutna. Stoma zarasta spontano, per se-
cundam. Ukoliko je kanila dugo stajala, ponekad je neophodna i sutura.
Literatura
1. Bluestone CD: Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy.
Ann Otol Rhinol Laryngol, Suppl (1992) 155:58-64.
2. Marshall TA: A review of tonsillectomy for recurrent throat infection. Br
J Gen Pract (1998) 48(431):1331-5.
3. Healy GB: Common problems in pediatric otorhinolaryngology. Yearbook
Medical publ, Chicago, 1990.
4. Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction: connection to
allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S787-97.
126
Poglavlje 9
Nestorović Branimir, Milošević Katarina
INFEKCIJE GORNJIH DISAJNIH

PUTEVA
Infekcije gornjih disajnih puteva (IGDP) su najčešće bolesti ljudskog

roda. Posebno su česte u tipičnoj sezoni (od septembra do aprila) i u manje
dece. Procene govore da dete do druge godine života ima prosečno 4-6 epizoda
godišnje. Oko polovina je praćena i povišenom telesnom temperaturom i opštim
imptomima. Svako dvadeseto dete biva hospitalizovano, najčešće zbog krupa. a
učestalost se smanjuje na oko polovinu ovog broja u starije dece. U nastajanju
ovih infekcija, važnu ulogu igraju kako imunološki faktori dečjeg organizma,
tako i faktori sredine.
Virusi. Procenjuje se da je oko 90% infekcija respiratornog trakta u dece
virusne etiologije. Respiratorni virusi spadaju u pet glavnih familija (picor-
naviridae, oronaviridae, paramyxoviridae i orthomyxoviridae od RNK virusa
i adenoviridae od DNK).
Pikornavirusi imaju dva roda, rinoviruse i enteroviruse. Pikorna označava
njihovu veličinu (izuzetno mali, svega 20 do 30 nm) i pripadnost RNK virusima.
Rinovirusi su najčešći uzročnici IGDP, oko trećine svih oboljenja je vezano za
127
njih. Rinovirusi imaju oko 100 serotipova.

Coronaviridae imaju samo jedan rod,
koronaviruse. Korona (kruna na latinskom)
označava postojanje haloa oko njih na snim-
ku elektronskim mikroskopom. Spadaju u
grupu RNK virusa i izazivači su izmedju 10 i
20% svih slučajeva IGDP. Poslednjih godina
su dobili na značaju kao izazivači SARS-a.
Miksovirusi su češće izazivači oboljen-
ja donjih disajnih organa, ali se sreću i u
oko 15% IGDP. Ime myxoviridae potiče od
grčke reči myxa, tj. mukus, a označava tropi-
zam virusa za glikokonjugate na ćelijama.
Paramyxoviridae imaju tri vrste, para-
miksoviruse (u koje spada virus parainflu-
ence), pneumoviruse (tu se nalaze respira-
torni sincicijalni virus i humani metapneu-
movirus) i morbilivirus (izazivač morbila).
Orthomyxoviridae sadrže rod influenca
virusa, sa vrstama influenca A i B. Virus
influence C još nije precizno klasifikovan.
Miksovirusi su pleomorfni virusi,
Slika 9.1. Struktura rinovirusa.
često imaju vlaknast izgled. Paramikso
Sačinjen je od 60 identičnih sub-
su veći od ortomiksovirusa (150-250 nm
jedinica, a svaka od četiri proteina.
Unutar kapside senalazi RNK vi-
prema 80-120 nm). Virus parainfluence
rusa. Receptor na koji se virus ve-
ima pet tipova (1,2,3,4a i 4b). Tipovi 1 i 3
zuje se pripaja u udubljenje izmedju su mnogo češće uzročnici od ostalih. Tip 1
ispupčenih delova na kapsidu. se javlja epidemijski, svake druge godine, u
jesenjim mesecima, u dece oko 2-3 godine
uzrasta. Tip 3 se sreće sporadično, najviše u
proleće. Napada najviše odojčad. Respiratorni sincicijalni virus je bliže opisan
u poglavlju o infekcija donjih delova respiratornog trakta. Tokom 2001. godine
je opisan novi virus iz ove grupe, sličaj respiratornom sincicijalnom. Radi se o
humanom metapneumovirusu, čiji maksimum oboljevanja se sreće u proleće
i jesen i koji je izgleda najčešći infektivni uzročnik respiratornih oboljenja
uopšte. Influenca igra manju ulogu u detinjstvu, izaziva oboljenje uglavnom u
veće dece i odraslih. Izaziva epidemije svake godine. Adenovirusi čine oko 5%
IGDP i to su jedini DNK virusi u ovoj grupi izazivača. Ime potièe od činjenice
da su prvi put izolovani iz tkiva adenoida. Rod mastadenovirus (adenovirus
sisara) sadrži veliki broj vrsta, od kojih je svaki usko specifičan za odredjenog
128
domaćina. Oko 40 serotipova adenovirusa patogenog za čoveka izaziva pored

IGDP i enteritis, pneumonije, hemoragijski cistitis, meningoencefalitis i druge
bolesti. Tipovi 1,2 i 3 su vezani za infekcije gornjih disajnih puteva.
Svi respiratorni virusi imaju veoma velik stepen antigenske varijabilnosti.
Ovo je neophodno, jer oni nemaju sposobnost perzistencije u pojedine osobe
duže vremena (većina infekcija je kratkotrajna), ali su razvili sposobnost per-
zistencije u populaciji. Usled stalne antigenske promenljivosti, oni mogu da
ponavljano inficiraju veliki broj osoba, obezbedjujući opstanak virusa.
Respiratorni virusi se prenose vazdušnim putem od inficirane osobe (kijanje i
kašalj) ili direktnim kontaktom sa infektivnim materijalom na koži. Oboljevanje
zavisi od imunološkog statusa organizma i epidemiološke situacije u kući ili kole-
ktivu. Pušenje u stanu deteta značajno povećava incidencu respiratornih infekci-
ja, posebno u dece ispod pete godine. Aerozagadjenje takodje ima potencirajući
efekat, dok boravak u kolektivima (suprotno verovanju), nema uticaja. Pokazano
je da deca iz obdaništa nisu češće bolesna o dece koja se neguju kući. Takodje,
suprotno popularnom verovanju, izlaganje hladnom vazduhu ne povećava
rizik od IGDP izazvanih virusima. Deca iz siromašnijih sredina su značajno
češće bolesna od dece iz viših slojeva. Od faktora vezanih za organizam deteta,
najvažniji su uzrast (deca manjeg uzrasta su češće bolesna i sa težom kliničkom
slikom), pol (dečaci mladji od šest godina su češće bolesni od IGDP izazvanih
virusima), stan-
je uhranjenosti
(gojazna deca su
češće bolesna),
atopija (deca
sa atopijom su
sklonija infek-
cijama), kon-
genitalne mal-
formacije (npr.
deca sa urod-
jenim srčanim
manama imaju
veću učestalost
oboljevanja),
dojenje (dojena
deca su oko tri
puta redje bole-
sna).
Slika 9.2. Razlika u etiopatogenezi virusnih i bakterijskih respira- Po dospe-
tornih infekcija. Virusi se vezuju za receptore na površini, a potom vanju u disajne
ulaze u ćeliju gde se umnoižavaju. Krajni prouzvod je veliki broj nov- puteve čoveka,
ostvorenih virusnih čestica i asmrt ćelije. Bakterije suprotno, samo respiratorni vi-
adheriraju na površinu epiotela, a citotoksični efekat ispoljavaju rusi se vezuju
lučenjem egzotoksina. za target ćelije.
129
U slučaju rinovirusa, to su trepljaste epitelne ćelije, na čijoj površini se nalazi

receptor za virus. To je intercelularni adhezivni molekul (ICAM-1), protein iz
superfamilije imunoglobulina. Zanimljivo je da izlaganje interferonu, povećava
ekspresiju (broj molekula) ICAM-1 na epitelnim ćelijama nosa. Obzirom da
se interferon oslobadja tokom infekcije, proizilazi da virus ima sposobnost da
indukuje stvaranje sopstvenog receptora. Korona i mikovirusi se vezuju za
glikoproteine na površini ćelije, najčešće neuraminsku (sijalinsku) kiselinu. O
mehanizmu vezivanja adenovirusa se još ne zna mnogo, ali se pretpostavlja da
se i on vezuje preko neuraminske kiseline.
Slika 9.3. Patogeneza nastajanja zapaljenja u akutnim virusnim infekcijama. Ključnu ulogu
igraju medijatori efektornih ćelija (histamin izaziva kijanje i svrab u nosu, kinini i leukotrieni
bol, glavobolju i kongestiju nosa), a stimulacija iritativnih receptora dovodi do kašlja.
Po ulasku u ćeliju, virus se replikuje i širi na druge ćelije, a potom i na

druge osobe. Period oslobadjanja virusa u okolinu traje od nekoliko dana po
prestanku simptoma bolesti (za koronaviruse) do nekoliko nedelja (rinovirusi).
On je obično blag u većine uzroènika IGDP, osim kod influence, koja dovodi
do potpunog sljuštenja epitela. Danas ima mnogo dokaza da je za nastajanje
simptoma IGDP odgovorna zapaljenska reakcija u epitelu. Ona je posredovana
proinflamatornim medijatorima, koji se mogu naći u sekretu nosa u visokoj
130
koncentraciji tokom bolesti. Derivati arahidonske kiseline izazivaju brojne

efekte. Prostaglandini snižavaju prag receptora za bol, a deluju i sinergistički
sa kinima u izazivanju mišićnog i koštanog bola. Oni su i moćan vazodilatator,
pa dovode do kongestije mukoze. Leukotrieni povećavaju propustljivost krvnih
sudova, dovodeći do eksudacije plazme iz njih. Takodje aktiviraju i regrutuju
neutrofile na mesto zapaljenske reakcije. Slične efekte imaju i kinini, posebno
bradikinin. Poslednja faza IGDP je nastajanje imuniteta i izlečenje. U rinovi-
rusnoj infekciji, najvažniji je B limfocitni odgovor, sa stvaranjem sekretornog
IgA i serumskog IgG protiv virusa. Sekretorni IgA se javlja već trećeg dana
infekcije, smanjujući zapaljensku reakciju i suzbijajući izlučivanje virusa. Se-
rumski IgG se javlja znatno kasnije (u drugoj nedelji bolesti), traje godinama
i sprečava reinfekciju istim serotipom virusa. Kod influence, ćelijski imunitet
posredovan CD8+ limfocitima igra značajnu ulogu.
Bakterije. Bakterije su za razliku od virusa, čije prirustvo uvek označava
postojanje infekcije često prisutne u gornjim disajnim organima. Da bi opstale,
one su razvile nekoliko mehanizama. Prvi podrazumeva labavo vezivanje za
fibronektin na površini epitela, čime je bakterija van domašaja imunog sistema
čoveka. Drugi se sastoji u polisahardinom oklopu bakterija, koji je vema slabo
imunogen (th. imuni sistem teško stvara specifična antitela protiv njega).U
disajnim putevima živi normalno veoma veliki broj bakterija prikazanih na
tabeli 9.1.
Mešovita infekcija. Iako deluje logično da bi prethodna virusna infekcija
mogla da predisponira ka kasnijem nastajanju bakterijske, dokazi za ovo su
dosta oskudni. Postoje studije koje pokazuju da infekcija respiratornim sin-
cicijalnim ili adenovirusom može da dovede do egzacerbacije velikog kašlja
u kliconoša sa Bordetellom pertussis. S druge strane, mala je učestalost bak-
terijskih pneumonija posle virusnih, što ne govori u prilog ove hipoteze. Jedna
velika meta-analiza dostupne literature, pokazala je da primena antibiotika kod
virusnih infekcija nije smanjila učestalost pneumonije u kasnijem periodu.
Madjutim, pokazano je u nekim ispitivanjima da se virusne infekcije često jav-
ljaju udruženo. U nekim akutnim virusnim infekcijama gornjeg respiratornog
trakta je nadjeno i do sedam virusa istovremeno. Opisane su i mešovite virusne
i infekcije sa Mycoplasmom pneumoniae.
Prehlada (coryza, common cold)
Nema precizne definicije prehlade, iako svi znaju o kakvom se oboljenju
radi. U najlakšem obliku, postoji zapušenje nosa, kijanje i sekrecija, dok u težim
oblicima postoji i febrilnost i poremećaj opšteg stanja. Najvažniji uzročnici
su rinovirusi, mada i respiratorni sincicijalni virus, influenca, parainfluenca
i adenovirusi mogu dati istu kliničku sliku. Redji uzročnici su Coxsackie tip
131
A21, ehovirus tipa 20 i Mycoplasma pneumoniae. Oni po vezivanju za ICAM-1

počinju deobu i ispoljavaju tipičnu zapaljensku reakciju (slika 9.2.). Izlučivanje
virusa u sekretu nosa počinje već posle 8-10 sati od izlaganja virusu.
Tabela 9.1. Normalna flora respiratornog trakta
Bakterije koje normalno žive u nosu Bakterije koje normalno žive u

ždrelu
Streptococcus(alfa i nehemolitični) Koagulaza negativan stafilokok
Peptostreptococcus Staph. aureus
Neisseria Corynebacterium
Haemophilus Streptococcus ( alfa hemolitični )
Moraxela catarrhalis Enterobacteriaceae
Staphylococcus Enterococcus
Bacteroides S. pneumoniae
Fusobacterium Streptococcus grupe A
Actinomyces
S. pneumoniae
Enterococcus
Enterobacteriaceae
Streptococcus gr. A
B,C,G,F
Corynebacterium
Eikenella corrodens
Capnocytophaga
Kingella
Cardiobacterium hominis
Candida albicans
Tipično bolest traje nekoliko dana, ali pojedini simptomi mogu biti prisutni
i znatno duže (do dve nedelje). Sekret iz nosa, koji je bio bistar, postaje muko-
purulentan posle nekoliko dana. Suv, nadražajan kašalj može perzistirati i do
dve nedelje posle gubitka simptoma.
Bolest se može (posebno u male dece), komplikovati širenjem na paranazalne
132
šupljine ili srednje uvo. Veruje se da su ove komplikacije uzrokovane bak-

terijskom sekundarnom infekcijom, mada nema mnogo studija koje bi ovo i
potvrdile.
Terapija je simptomatska. Antibiotici ne skraćuju tok bolesti i ne sprečavaju
komplikacije, pa ih ne treba davati. Obzirom na ključnu ulogu derivata ara-
hidonske kiseline u patogenezi bolesti, indikovana je primena nesteroidnih
antireumatika. Oni imaju i analgetska i antipiretska svojstva. Ibuprofen ima
prednost nad aspirinom, jer izaziva manju iritaciju želuca. Paracetamol ima
samo centralno antipiretsko dejstvo, i nije indikovan kod prehlade. Popularna
kombinacija je i ibuprofen sa nazalnim dekongestivom. Najčešće se koristi pseu-
doefedrin. On se daje oralno, i iako ima slabije dejstvo od adrenalina, ono traje
znatno duže. On deluje i na kongestiju nosa izazvanu oslobadjanjem histamina.
Psudoefedrin je veoma siguran i dobro se podnosi. Primena najmanje 1 grama
vitamina C umereno poboljšava stanje deteta i skraćuje trajanje bolesti. Supotno
tome, dugotrajno uzimanje vitamina C ne smanjuje učestalost prehlada.
Faringokonjuktivalna groznica
Ovo oboljenje uzrokuju adenovirusi, posebno tipovi 3 ii 7. Najčešće se

sreće epidemijski u obdaništima, mada se ranije opisivalo prenošenje vodom
na bazenima (otuda i naziv “konjuktivitis kupača”). Kao što ime samo kaže,
postoji konjuktivitis (koji traje veoma kratko, na samom početku bolesti), far-
ingitis i visoka febrilnost. Temperatura je povišena 2-3 dana. Površni limfni
čvorovi vrata su lako uvećani, ali neosetljivi. Ponekad deca posle akutne faze
dugo kašlju, posebno noću. Terapija je simptomatska, antitusici su neefikasni,
a antibiotici nisu indikovani.
Sinuzitis
Sinusi su šupljijne u kostima lobanje (slika 9.4.). U dece je infekcija sinusa

obično akutno oboljenje. Razlike u odnosu na odrasle su primarno uzrokovane
anatomskim razlikama. Akutni sinuzitis po pravilu nastaje posle virusnih infek-
cija nosa i ždrela, koje retko ostaju lokalizovane. Prvi razlog za lako prenošenje
infekcije iz okoline u šupljinu sinusa je u anatomiji nosa u odojčeta i malog
deteta. Otvori hoana su svega oko 3-5 mm prečnika. Svaka kongestija nazalne
mukoze, lako dovodi do njihove opstrukcije. Nos je tada potpuno zatvoren, što
dovodi do smanjenja količine kiseonika u nosu i sinusima. Pomažući faktor je i
prisustvo purulentnog sekreta u nosu, jer ga neutrofili troše. Pokazano je da kada
se javi nedostatak kiseonika u sinusima, dolazi do olakšanog nastupanja infek-
cije. Pored opstrukcije nosa, veliki značaj ima i opstrukcija ostijuma sinusa. On
je u dece i inače mali, a na prednjem delu postoji jedan mukozni nabor (valvula
133
ostijuma). Pri postojanju edema

mukoze, ovaj nabor zadebljava
i potpuno zatvara ulaz u sinus,
što deluje isto kao i opstrukcija
nosa. O znaèaju opstrukcije ul-
aznog otvora sinusa u nastajanju
zapaljenja govore i zapažanja da
je on redovan pratilac koštanih
deformacija u predelu otvora
sinusa ili kod prisustva stranog
tela u nosu.
Drugi faktor je smanjena lokal-
na odbramena sposobnost mukoze
nosa. Postoje studije koje doka-
zuju da se u osoba koje imaju
Slika 9.4. Shematski prikaz sinusa. A - frontlani recidivantne sinuzitise, veoma
sinus, B- Etmoidni, C- sfenoidni. D- maksilar- slabo lokalno stvaraju IgA, IgG i
ni. IgM antitela. Mala deca inače im-
aju smanjenu sposobnost sinteze
SIgA. I poremećaji evakuacije
mukusa, kakvi se sreću kod cilijarnih diskinezija, favorizuju nastajanje sinuzi-
tisa. Konaèno, sinuzitis je stalan pratilac cistične fibroze (postoji hipersekrecija
gustog mukusa u nosu).
U najvećem broju slučajeva, posle virusne infekcije gornjih disajnih puteva,
dolazi do bakterijske superinfekcije sinusa (u oko 2/3 slučajeva akutni sinuzi-
tis je bakterijske prirode). Učestalost sinuzitisa posle akutne virusne infekcije
gornjih disajnih organa je oko 2,5%. Najčešći uzročnici su dati na tabeli 9.2.
Simptomi sinuzitisa su sekrecija mukopurulentnog sekreta iz nosa i slivanje
istog sekreta niz zadnji zid nazofarinksa, kašalj, bol u grlu, zadah iz usta, bolovi
u ušima, glavobolja. Poslednjih godina je u konsenzuse o dijagnostici i lečenju
sinuzitisa dodata i febrilnost kao čest simptom. Simptomi se često preklapaju
sa simptomima prehlade i nastavljaju i pošto ona prodje.
Obzirom da su najrazvijeniji maksilarni sinusi, oni su i najčešće pogodjeni.
Uz njih, često se javlja i infekcija prednjih etmoidnih, jer se oni dreniraju u
okviru istog otvora kao i maksilarni (osteomeatalni kompleks).
Postavljanje dijagnoze sinuzitisa nije lako. Konvencionalno se dihagnostikuje
kao perzistencija simptoma prehlade i posle sedam dana od njenog početka.
Osim nejasnih simptoma, koji se preklapaju sa drugim oboljenjima gornjih
disajnih puteva (npr. skoro je nemoguće razdvojiti sinuzitis od simptoma alergi-
jskog rinitisa), ni interpretacija rendgenskog snimka sinusa nije laka. U jednoj
134
staroj studiji, 100 dece je praćeno 15 godina. Svake godine su snimani sinusi
(od dva do šest puta godišnje). Deca mladja od pet godina su pokazivala veoma
široku skalu patoloških promena, nezavisno od stvarnog kliničkog stanja. U
jednoj novijoj studiji u SAD, oko 40% dece je imalo nalaz zasenčenja jednog
ili oba sinusa na CT glave koji je uèinjen iz drugih razloga. Razlozi za ovo su
brojni, a obično je u pitanju mali lumen sinusa. Stoga je i količina vazduha u
njemu mala i pri snimanju izgleda kao da postoji zasenčenje. Albegger (1991)
procenjuje da je oko 30% snimaka sinusa u dečjem uzrastu lažno pozitivno.
Tabela 9.2. Etiologija akutnog sinuzitisa (Klossek, 1995)
Izolacija postignuta endoskopskom tehnikom, 82% uzoraka pozitivno na

bakterije (redosled prema učestalosti)
Koagulaza negativan stafilokok (značajan samo u u čistoj kulturi)
Korinebakterije (značajan u bilo kom broju)
Staph.aureus (značajan samo u čistoj kulturi)
Propionibakterium
Hemofilus (značajan u bilo kom broju)
Pneumokok (značajan u bilo kom broju)
Standardni kriterijumi za postojanje sinuzitisa na snimku su (a uz tipičnu

kliničku sliku):
a. Postojanje potpunog zasenčenja
lumena,
b. prisustvo nivoa tečnosti u si-
nusima i
c. zadebljanje sluzokože sinusa
veće od 5 mm.
Snimak se u dečjem uzrastu obav-
lja u tzv. Watersovom položaju, tj.
mentookcipitalno.
Normalan snimak sinusa ne
isključuje postojanje sinuzitisa.Stoga,
ukoliko je dijagnoza klinički jasna,
a snimak negativan, neophodno je
učiniti dopunska ispitivanja. To su u
prvom redu rinoskopija, sa pregledom
Slika 9.5. Rubno zasnečenje sinusa
osteomeatalnog kompleksa i CT si-
(pznačeno strelicama).
135
nusa. Ova druga metoda se smatra metodom izbora u postavljanju dijagnoze.

Naravno, visoka izloženost zračenju i cena pregleda ga isključuju kao rutin-
sku metodu dijagnostike. U slučajevima koji slabo reaguju na lečenje, može
se učiniti i dijagnostička aspiracija sekreta iz sinusa i kultivacija uzročnika.
Ultrazvuk sinusa pokazuje slabu korelaciju sa snimkom, pa je danas njegova
primena ograničena.
U većini slučajeva, lečenje akutnog sinuzitisa je empirijsko. Obično se
koriste polusintetski penicilini (amoksicilin, 40 mg/kg/dan) ili cefalosporini
(cefaklor, 50 mg/kg/dan). U dece alergične na penicilin se koristi azitromicin
(eritromicin slabo prodire u sinuse i srednje uvo, a sulfametoksazol/trimeto-
prim slabo deluje na streptokok i anaerobe). Usled slabe vaskularizacije sinusa,
terapija mora trajati najmanje tri nedelje.
Osim antibiotika, u lečenju infekcije sinusa se koriste i pomoćne metode
(inhalacije toplom vodenom parom, nazalni dekongestivi, a posebno dobre re-
zultate daje primena topičnih steroida u nosu uporedo sa davanjem antibiotika.
Koriste se flutikazon propionat, budezonid ili mometazon furoat (ujutru po jedan
ušrmk od 50 mcg u
svaku nozdrvu).
Akutni sinuzitis se
može u dece komp-
likovati (tabela 9.3.).
Od svih komplikacija,
najozbiljnije su one u
kojima se infektivni
proces širi prema
orbiti (periorbitalni
celulitis) i endokrani-
jumu. Periorbitalni
celulitis se češće
javlja u odojčadi sa
zapaljenjem etmoid-
nih sinusa, jer se in-
fekcija preko veoma
tanke lamina papy-
Slika 8.5. Periorbitalni celulitis u odoj;eta posle infekcije sinusa. racea lako prenosi
Levo normalan izgled, desno dete sa celulitisom. Proces se može na orbitu. U najtežim
preneti i na suzne žlezde i kosti. oblicima se proces
prenosi na kavern-
ozni sinus i dovodi do nastajanja tzv. apeks sindroma (paralize abducensa i
136
okulomotorijusa).
Nastanak intrakranijalnih komplikacija se manifestuje naglim pogoršavanjem
opšteg stanja, nejasnom temperaturom, jakim glavoboljama, povraćanjem. Tera-
pija obe vrste komplikacija se sastoji u parenteralnoj primeni visokih doza ce-
falosporina (npr. cefotaksim ili ceftriakson u kombinaciji sa kloksacilinom).
Tabela 9.3. Komplikacije akutnog sinuzitis
Vrsta komplikacija Primer

Sistemske Sepsa
Lokalne Polipoza nosa
Osteomijelitis kostiju lica
Apsces i nekroza septuma
Mukokela
Piokela
Orbitalne Edem orbite
Periorbitalni celulitis
Subperiostalni apsces
Apsces orbite
Dakrocistitis
Intrakranijalne Meningitis
Epiduralni apsces
Subduralni apsces
Apsces mozga
Tromboza kavernoznog sinusa
Bronhopulmonalne Pogoršavanje astme
Egzacerbacija bronhiektazija
Ukoliko je bolest nemoguæe izlečiti konzervativno, potreban je hirurški tret-

man. On se obično sastoji u endoskopskom uspostavljanju prolaznosti otvora
sinusa, sa aspiracijom sekreta i uklanjanjem eventualnih polipa. Za ovu teh-
niku nije neophodna anestezija, rizik od krvarenja i sekundarnih infekcija je
minimalan.
Faringitis
Infekcije farinksa su izuzetno česte i procena je da svaki lekar opšte prakse
137
vidi bar jednog takvog pacijenta dnevno. Infekcija farinksa i tonzila je obično
udružena, pa se unutar termina faringitis podrazumeva i tonzilitis. Obično su
izazivači faringitisa virusi (adeno, Epstein-Barrov, respiratorni sincicijalni,
Coxsackie grupa A i B, parainfluenca i influenca, ehovirus tipovi 20 i 21), a
redje (u oko 20% slučajeva) se sreću bakterije (beta-hemolitički streptokok,
skraćeno (BHS, a u starije dece Arcanobacterium haemolyticum i Mycoplasma
pneumonie). Etiologiju faringitisa je nemoguće utvrditi pregledom, već je
neophodno uzimanje brisa ždrela. Jedini izuzetak su već pomenuta faringokon-
juktivalna groznica, herpangina i akutni limfonodularni faringitis. Herpanginu
izazivaju Coxsackie virusi grupe A, a manifestuje se osim visoke febrilnosti i
postojanjem vezikula na ždrelnim lukovima. Promene podsećaju na herpetične,
te otuda i naziv. Vezikule kasnije pucaju i daju plitke ulceracije. Opšte stanje
detet je umereno izmenjeno, ali bolest traje kratko. U akutnom limfonodularnom
faringitisu postoji uvećanje limfoidnog tkiva u farinksu, ali bez ulceracija. I
njega izazivaju Coxasackie virusi grupe A.
Već je pomenuto da se BHS grupe A može naći u brisu nazofarinksa kod
15-20% dece, zavisno od njihovog uzrasta, doba godine i klimatskih faktora.
Kod najvećeg broja ovih osoba
ne dovodi do nastajanja bilo
kakvih kliničkih manifestac-
ija, pa njih označavamo kao
"kliconoše". Sa ovih osoba
se prenosi na druge kako
kapljičnim putem, tako i di-
rektnim kontaktom ili preko
predmeta. Streptokok je visoko
kontagiozan, a prenošenje je
posebno brzo i lako u kole-
ktivima. Studija u obdaništu
u Švedskoj(1992) je pokazala
da unutar deset dana od pojave
prvog slučaja, 25% dece je
bilo obolelo, dok je 61% imalo
pozitivan bris na BHS. Osim
Slika 9.5. Beta hemolitički streptokok snimljen ele-
kapljičnog puta, izuzetno je
ktronskim mikroskopom.
značajno i prenošenje putem
predmeta (posebno maramica,
peškira itd).
Kada dospe u nazofarinks, vezuje se za epitel posredstvom lipo-teihoične
kiseline iz zida bakterije. On se vezuje za fibronektin na površini epitelnih
138
ćelija farinksa. Faktori koji omogućavaju da do tada neškodljivi BHS izazove

obo1jenje disajnih puteva nisu jasni, ali zavise od serotipa BHS imunog statusa
domaćina. M proteini na površini streptokoka ga štite od fagocitoze i opsoniza-
cije, pa oni sojevi koji ih poseduju imaju veće mogućnosti ispoljavanja patog-
enog dejstva. Imuni status domaćina igra veoma bitnu ulogu. Tome u prilog
govori ćinjenica da se akutni faringitis izazvan BHS praktićno ne javlja pre
ćetvrte godine života kao i da se reumatska komplikacija javlja znatno ćešće kod
osoba sa odredjenim HLA-haplotipom. Najzad, drugi tipovi streptokoka skoro
nikad ne izazivaju infekcije gornjih delova respiratomog trakta (sa izuzetkom
streptokoka grupe C i G, koji
izazivaju oko 1% svih slučajeva
streptokoknog faringitisa iza de-
sete godine života). Iako je BHS
daleko najčešći uzročnik akutnog
faringitisa od svih bakterija, on
čini svega 20% svih slučajeva u
dečjem uzrastu. Takodje, farin-
gitis je bolest koja obično prolazi
spontano tokom 5 do 7 dana. Pos-
lednjih decenija je morbiditet od
BHS u stalnom padu, a ovaj trend
je zapažen još pre pojave peni-
cilinskih antibiotika. Medjutim,
njegov znaèaj leži u činjenici da su
komplikacije streptokoknog farin-
gitisa veoma ozbiljne (reumatska
groznica, akutni post-streptokokni
Slika 9.6. Izgled purulentnog tonzilitisa kod glomerulonefritis). U zemljama u
streptokoknog faringitisa. razvoju do 3% slučajeva akutnog
faringitisa izazvanog BHS biva
praćeno nastajanjem reumatske
groznice. Čak i u SAD je poslednjih godina zapažen trend povećanja oboljevanja
od reumatske groznice. Posebno je zanimljivo da je jedan broj pacijenata imao
relativno blag oblik bolesti, koji po mišljenju većine lekara nije zahtevao lečenje.
Terapija penicilinom smanjuje učestalost reumatske groznice posle streptokokne
infekcije ždrela za oko 2/3. Osim sprečavanja imunoloških komplikacija,
otkrivanje i lečenje BHS u faringitisu je opravdano i radi suzbijanja nastajanja
lokalnih komplikacija (peritonzilarni apsces, otitis media itd) i mogućnosti
širenja infekcija u druga tkiva i organe (toksični šok sindrom, sepsa).
Za lekara praktičara, neophodno je da sve faringitise pokuša da svrsta u
139
neku od sledeće tri grupe:

Faringitis izazvan BHS (jer on zahteva lečenje)
Infektivnu mononukleozu (koja zahteva izvesno praćenje)
Ostale uzročnike faringitisa (koje je najbolje ne lečiti).
Simptomi faringitisa izazvanog BHS su nespecifični. Da bi se lekaru prak-
tièaru olakšalo postavljanje dijagnoze infekcije ždrela uzrokovane sa BHS raz-
vijeni su različiti klinički kriterijumi. Američki se nazivaju Centorovi kriterijumi
ima ih četiri (postojanje purulentnog faringitisa, cervikalne limfadenopatije,
visoke febrilnosti i odsustvo kašlja, povraćanja, proliva). Verovatnoća da
pacijent sa 3 kriterijuma ima streptokoknu anginu je oko 70%-85%. Medjutim,
neophodno je etiološku dijagnozu potvrditi uzimanjem brisa ždrela.Najpre se
preporučuje da se uradi neki od testova za brzu dijagnostiku. Oni funkcionišu
po principu postojanja monoklonalnih antitela protiv odredjenih delova zida
streptokoka. Za njihovo odredjivanje, nije neophodno da bakterija bude živa
(čak ukoliko je bris uzet posle nekoliko sati i nepropisno transportovan, rezultat
će biti pozitivan). Pouzdanost testova za brzu identifikaciju se keće oko 92%,
a prednost im je što se rezultat dobija već posle 15 minuta. Ako je rezultat
testa negativan, a dete ima tri Centorova kriterijuma, neophodno je da se uradi
klasična bakteriološka kultra brisa. Ako se uzme korektno, ona daje veoma
reproducibilne rezultate (svega 10% paralelno uzetih briseva daje različit
rezultat). Lažno negativni rezultati su retki i obično se javljaju kod dece koja
su već pod antibiotskom terapijom ili imaju mali broj kolonija u ždrelu. Inter-
pretaciju rezultata brisa ponekad može da oteža prisustvo streptokoka kod dece
sa akutnim virusnim infekcijama. Uzimanje brisa je neophodno, iako pomalo
komplikuje postupak tokom lečenja. Već je pomenuto da je klinička dijagnoza
nepouzdana, a nepotrebna primena antibiotika povećava procenat rezistentnih
sojeva. Studije u Japanu su pokazale da je prekomerna primena eritromicina
tokom nekoliko godina dovela do porasta rezistencije BHS sa veoma niskih
vrednosti na preko 70% svih sojeva.Postupak u lečenju BHS faringitisa je dat
na slici 9.7.
U dece preko 10 godina, može se sresti klinička slika koja odgovara šarlahu,
sa negativnim brisem na BHS. U tom sluèaju treba misliti na infekciju sa Ar-
canobacterium haemolyticium, i pokušati sa terapijom eritromicinom.
Serologija (merenje titra antitela protiv streptolizina 0, tzv. ASTO) nema
mnogo znaèaja u otkrivanju streptokoknog faringitisa. Povišenje titra se javlja
kasno u toku bolesti (1-3 nede1je posle infekcije), a i osobe bez kliničkih zna-
kova infekcije mogu imati pozitivan rezultat. Značaj ASTO je pre u otkrivanju
streptokoka kao uzročnika reumatske groznice ili glomerulonefritisa. Sediment-
acija eritrocita, broj leukocita ili odredjivanje C-reaktivnog proteina nemaju
nikakav značaj u postavljanju dijagnoze (mogu biti normalni ili povišeni).
140
Pacijente sa blagim simptomima ili asimptomatske kliconoše ne treba lečiti,

iako je ponekad pritisak od strane roditelja ili vaspitača veliki (dete ne može da
pohadja obdanište ili školu). Ovi pacijenti su često kolonizovani sa niskoviru-
lentnim sojevima BHS, koji stvaranjem unakrsnog imunog odgovora sprečavaju
infekcije virulentnim reumatogenim sojevima. Takodje, epidemiološke studije
Slika 9.7. Algoritam za postupak sa detetom sa faringitisom.
su pokazale da oko 10% ljudi ima skoro stalno BHS u nrisu - tzv. hronične
kliconoše. Rizik od nastajanja reumatskih komplikacija kod njih nije povišen, a
očigledno se radi o nekoj vrsti koegzistencije bakterije i domaćina. Ove osobe
se leče samo ako imaju u porodici obolelog od reumatske groznice.
Treba ponoviti da ukoliko se planira lečenje deteta, obavezno je najpre uzeti
bris. Nepotrebna primena antibiotika u dece sa virusnim faringitisom dovodi do
uništavanja saprofitne flore u ždrelu. Ovo se posebno odnosi na alfa-hemolitične
streptokoke, koji su prirodni antagonisti BHS. Deca nepotrebno lečena peni-
cilinom, a bez dokaza o postojanju BHS imaju češće recidive streptokoknog
faringitisa od nelečene dece. Uvek bi trebalo sačekati sa primenom terapije
do dobijanja rezultata brisa - čekanje do 72 sata, pa i duže, ne povećava rizik
od nastajanja reumatske groznice. Naprotiv, omogućava nastajanje imunog
odgovora u ždrelu (sekretorni IgA i serumski IgG) i onemogućava reinfekciju
istim serotipom BHS. Deca lečena penicilinom u prvom danu bolesti, imaju
veći procenat recidiva bolesti od onih u kojima se čekalo na rezultat brisa.
Obzirom da su svi sojevi BHS osetljivi na penicilin, lečenje se sprovodi sa
fenoksimetilpenicilinom, po mogućstvu oralno. Razlog je u manjoj mogućnosti
alergijske senzibilizacije na penicilin pri ovakvom načinu davanja i činjenici
141
da je BHS veoma osetljiv i na niske doze penicilina, pa nije neophodno da se

postigne visoka koncentracija u serumu kao kod parenteralne primene. Većina
evropskih zemalja preporučuje da se ukupna dnevna doza daje u dve porcije,
ujutru i uveče. Ovakav način primene leka ima istu efikasnost kao i doziranje
četiri puta dnevno, a značajno poboljšava saradnju pacijenata. Lek se mora
davati 10 dana , iako će dete biti dobro već posle prve polovine lečenja. Kraći
period lečenja dovodi do nastanka neuspeha u lečenju i pojave recidiva farin-
gitisa. Preporuke za leèenje su date na tabeli 9.4.
Skuplji, a jednostavniji način lečenja, je primena jedne jutarnje doze amok-
sicilina (750 mg) deset dana ili ceftibutena (400 mg) tokom pet dana. Ovaj
protokol je odobren u SAD tokom 1998. za lečenje streptokoknog faringitisa. Al-
ternativa su cefuroksim aksetil oralno ili azitromicin (20 mg/kg( četiri dana.
Tabela 9.4. Savremene preporuke za lečenje streptokoknog faringitisa
Indikacija Terapija Profilaksa u po- Profilaksa u kole-

rodici ktivu
Streptokokni Penicilin V, 50- Samo za decu, 50 000 i.j./kg pet
faringitis 100 000 i.j./kg u 50 000 i.j./kg pet dana, ne zatvarati
dve dnevne doze, dana kolektive
deset dana
Kliconoše Ne lečiti Ne lečiti Ne lečiti
Česti recidivi Amoksicilin (10 Samo za decu u porodici, penicilin
streptokoknog dana) ili azitro- V oralno , 50 000 i.j./kg
faringitisa micin (5 dana)
Uprkos osetljivosti BHS na penicilin, u oko 10-15% lečenih (u nekim seri-

jama i do 30%) terapija nije uspešna. Pored loše penetracije penicilina u tkivo
tonzila, razlog može biti i druga flora u tkivu tonzila (koja luči penicilinaze
inaktivirajući lek). Poneki pacijenti lek ne uzimaju redovno ili ga ne uzimaju
dovoljno dugo. U ovakve dece se lečenje nastavlja sa amoksicilinom ili cefa-
losporinima II ili III generacije. U pacijenata sa alergijom na penicilin, daje
se eritromicin, iako je jedan procenat sojeva BHS rezistentan na njega. Ko-
trimoksazol se ne koristi u lečenju streptokoknog faringitisa, jer je rezistencija
na njega veoma visoka. U dece sa čestim recidivima streptokoknog faringitisa,
preporučuje se primena makrolida. Naime, postoje dokazi da streptokok može
da postane intracelularni organizam u epitelnim ćelijama tonzila, tako da peni-
cilinski preparati ne mogu da deluju na njega (jer ne prolaze u ćelije).
142
Iako je ranije preporučivano lečenje sa jednom injekcijom prokain penicilina

kombinovano sa benzatin penicilinom, ovakav način leèenja je uglavnom
napušten. Razlozi su u nedovoljnoj penetraciji beta-laktamskih antibiotika
u tkivo tonzila, pa nizak nivo kakav daje benzatin penicilin nije dovoljan za
eradikciju bakterije. Prokain penicilin opet deluje veoma kratko. Ovakav pris-
tup je opravdan samo za veoma siromašne zemlje, gde se na taj način postiže
izvesno smanjenje učestalosti reumatske groznice (ali manje nego kada se bolest
leči 10 dana penicilinom per os).
Infektivni uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva
Gornji disajni putevi deteta su veoma skloni opstrukciji, usled anatomskih

osobenosti. Glava je velika u odnosu na telo, a vrat je mek, pa se pri ležanju
na ledjima može dogoditi da teška glava zapada unazad, istežući vrat. Ovo
dovodi do savijanja larinksa i traheje, koji su inače manjeg prečnika u odnosu
na odrasle. Obilje rastresitog vezivnog tkiva u ždrelu i veliki adenoid i tonzile
takodje doprinose lakšem nastajanju opstrukcije. Infektivni proces u disajnim
putevima, stvaranjem edema pogoršava postojeću sklonost ka opstrukciji. Uz
sve to, veća potreba za kiseonikom (usled relativno bržeg metabolizma) čini
decu osetljivijom na nastalu hipoksiju.
Za sve opstrukcije gornjih disajnih puteva važe slični principi u proceni i
lečenju. Postupak mora biti brz i adekvatan, uz procenu opšteg stanja deteta.
Deca koja su zamorena i pospana zahtevaju urgentno lečenje. Tahipneja je prvi
znak koji se mora zapaziti. Amerièka Akademija za Pedijatriju preporučuje da
se primeni jednostavno pravilo da svako dete sa preko 60 respiracija/minutu,
zahteva kardiopulmonalni monitoring. Treba zapaziti i upotrebu pomoćne
disajne muskulature, retrakcije mekih tkiva i lepršanje nozdrva. Stridor je
osnovni pokazatelj opstrukcije gornjih disajnih puteva. Treba imati na umu da
kod kritičnih opstrukcija, stridor može da se izgubi, jer je protok vazduha mini-
malan. Cijanoza se kasno javlja i nije uvek u korelaciji sa stanjem deteta.
Epiglotitis
Radi se o urgentnom stanju, opasnom po život deteta. Sam pojam ukazuje
na infekciju glotisa, ali su u stvarnosti otečeni i ariepiglotični nabori i okolno
meko tkivo. Stoga bi u stvarnosti precizniji termin bio supraglotitis. Bolest
je najčešće izazvana infekcijom sa Haemophilus inflenzae tip b (do 98%
slučajeva), a retko su uzročnici i stafilokok, pneumokok i netipizirani sojevi
hemofilusa. Tipičan uzrast je izmedju 2 i 7 godina. Deca izgledaju uznemireno,
intoksicirano, razdražljivo, a Blackstock i sar (1987) opisuju kliničku sliku kao
četiri D: disfonija, disfagija, dispneja i hipersalivacija (drooling na engleskom).
143
Deca su najčešće febrilna, a za razliku od krupa, ne kašlju. Oko polovine dece

ima prethodnu virusnu infekciju, potom tipičan metalni kašalj (kao lavež psa).
Osim stridora, vidi se karakterističan položaj deteta (sedi sa zabačenom glavom,
oslanjajući se na ruke), sa otvorenim ustima. Ne treba pokušavati da se vidi
epiglotis, bilo direktno bilo endoskopski (postoji opasnost od pogoršavanja
opstrukcije). Dijagnoza je klinička, laboratorijske analize ne treba raditi, a lat-
eralni snimak vrata se čini samo ako postoji sumnja na neko drugo stanje (npr.
strano telo u larinksu itd). Kada se učini, nalaz je karakterističan (slika 9.7.).
U oko 25% sluèajeva, postoje uz epiglotitis i znaci pneumonije.
Terapija se sastoji u smirivanju deteta, primeni cefalosporina II ili III gener-
acije parenteralno, davanju kiseonika preko maske. Potrebna je hospitalizacija i
stalno praćenje stanja deteta. U slučajevima u kojima se stanje deteta pogoršava,
potrebno je da se ono intubira. Dete se može ekstubirati obično posle 3-4 dana.
Pojedini autori preporučuju da se pre eksutbiranja ovakvih pacijenata primene
parenteralno kortikosteroidi.Ukoliko
je intubacija nemoguća, može se
uraditi traheostomija. U dece koja
preleže epiglotitis, nema recidivi-
ranja bolesti.
Krup
Drugi naziv za ovo oboljenje je
akutni laringotraheobronhitis i pred-
stavlja najčešće infektivno oboljenje
koje dovodi do opstrukcije gornjih
disajnih puteva. Tipičan uzrast je
izmedju 6 meseci i četiri godine, a
javlja se epidemijski u prolećnim
i jesenjim mesecima. Dečaci su 2-
Slika 9.7. Izgled vrata na lateralnom snimku 4 puta češće pogodjeni. Najčešći
kod epiglotitisa. On je otečen ("znak palca"), uzročnik je virus parainfluence tip
obeležen strelicom. 1, mada i tipovi 2 i 3, kao i drugi
virusi (respiratorni sincicijalni, ad-
enovirusi, influenca) ili Mycoplasma
mogu biti pokretači oboljenja. Mesto opstrukcije je subglotični region. Dete u
anamnezi ima tipično nekoliko dana virusnu infekciju, a potom se razvija meta-
lan kašalj, nalik na lajanje foke. Temperatura je normalna ili je dete supfebrilno.
U težim slučajevima postoji bifazni stridor i lepršanje nozdrva, uz retrakciju
mekih tkiva. Laboratorijski testovi su nepotrebni, a snimak se najčešće radi
144
da bi se isključilo neko drugo stanje. Na antero-posteriornom snimku se vidi

suženje larinksa (slika 9.8.).
Terapija zavisi od stepena težine bolesti, svega oko 10% dece zahteva hos-
pitalizaciju (ukoliko su prisutni cijanoza, respiratorni distres, izrazito bledilo,
pogoršavajući stridor, sopor ili dete koje izgleda intoksicirano). Osim opštih
mera, pokazano je da primena kortikosteroida. Obično se daje pojedinačna
doza od 0,6 mg/kg deksametazona. Osim parenteralnih steroida, poslednjih
godina se koristi i budezonid u nebulizovanom obliku (500 mcg u pojedinaènoj
dozi), čiji su efekti približni deksametazonu. Tipičan tok bolesti je ponavljanje
simptoma tri uzastopne noći, posle
čega dolazi do postepenog oporavka.
Intubacija je relativno retko potrebna.
Krup se može u neke dece ponavljati,
a tada se verovatno radi o alergijskoj
reakciji (možda i na sam virus parain-
fluence). Gubi se do šeste ili osme
godine života.
Bakterijski traheitis
Ovaj termin je skovan 1979 god-
ine da označi stanje koje ima izvesne
karakteristike i epiglotitisa i virusnog
krupa. Sinonimi su bakterijski krup ili
Slika 9.8. Tipično suženje subglotisnog re- pseudomembranozni krup. Javlja se
giona kod krupa (strelica).
u svim uzrastim, ali posebno u dece
mladje od 3 godine. Češći je u jesen
i zimu. Karakterišu ga izraziti edem
subglotičnog regiona i prisustvo gustog mukopurulentnog sekreta u traheji.
Najčešći uzročnici su stafilokok, ponekad se nadju i alfa-hemolitični strep-
tokoki, hemofilus, moraksela ili pneumokok. Tipična klinička slika podseća
na epiglotitis, sa febrilnošću i leukocitozom u krvnoj slici. Medjutim, nema
hipersalivacije, pacijent kašlje i leži na ledjima. Takodje, oboljenje ne reaguje
na steroide. Rendgenska slika može biti ista kao kod krupa (suženje traheje),
dok je epiglotis normalan. Terapija se sastoji u primeni antibiotika (primarno
protiv stafilokoka), uz potpornu terapiju. Često je indikovana traheostomija.
Retrofaringealni apsces
Retrofaringealni prostor sadrži rastresito vezivno tkivo i nekoliko limfnih
čvorova, koji dreniraju kosti glave, sinuse, nazofarinks, srednje uvo, predeo
145
Eustahijeve tube i zube. Infekcija stoga prelazi bilo prenošenjem limfotokom

ili per continuitatem. Uglavnom se javlja u dece ispod 6 godina života. Stanje
liči na nekoliko drugih bolesti, npr. krup, epiglotitis, traheitis, meningitis i
peritonzilarni apsces. Usled toga se dijagoza često postavlja kasno. Stanje
deteta se posle prvih simptoma konstantno pogoršava. Postoji otok vrata, ali
se on pri brzom pregledu često previdi. Klasično izbočenje na zadnjem zidu
farinksa se vidja u samo oko polovine
slučajeva. Za dijagnozu je najkorisnije
dokazivanje zadebljanja tkiva ispred
cervikalnih pršljenova na lateralnom
snimku vrata (slika 9.10.). Dijagnozu
potvrdjuje CT vrata. Terapija antibi-
oticima ima je retko uspešna (u oko
četvrtine slučajeva). Neophodna je
drenaža apscesa, bilo punkcijom bilo
hirurškom incizijom. Posle operacije
je preporučljivo intubirati dete.
Peritonzilarni apsces
Radi se o najčešćoj komplikac-
iji tonzilitisa. Etiologija je obično
Slika 9.10. Retrofaringealni apsces. Vidi
polimikrobna. Osim streptokoka,
se izrazito zadebljanje mekih tkiva ispred
pojavljaju se i stafilokok, hemo-
cervikalne kičme. Debljina mekog tkiva ne filus, anaerobi ili Ebstein-Barrov
bi mela da bude veća od 7 mm na nivou virus. Za razliku od retrofaringeal-
drugog ili 14 mm na nivozu šestog cer- nog apscesa oboljevaju starija deca.
vikalnog pršljena. Dete se žali na stalno pogoršavajuću
infekciju ždrela, uz loše opšte
stanje. Kasnije se pojavljuju i trizmus, disfagija,
hipersalivacija, otalgija sa te strane. Glas je karakteristično nejasan, kao da dete
ima krompir u ustima. Fizikalnim pregledom se uočava postojanje crvenila
i otoka tonzile, sa pomeranjem uvule na suprotnu stranu. Cervikalni limfni
čvorovi su otečeni sa strane na kojoj je apsces. U slučajevima da se infekcija
širi, javlja se i zatezanje vrata, bolni tortikolis, otok pljuvačne žlezde.Postoji
leukocitoza, a bris ždrela često je pozitivan na beta-hemolitički streptokok. Osim
antibiotika (cefalosporini II ili III generacije), neophodna je aspiracija apscesa
iglom. U slučaju da apsces recidivira, indikovana je tonzilektomija.
146
Literatura:
1. Braga PC: Inflamatory mediators in common cold. Intern Pharmacy J

1995,
6(suppl): 4.
2. Albegger K: Rhinosinusitis im sauglings und kindesalter. Allgemeineartzt
1991, 18: 1491 i 1992,1:43.
3. Gorelick MH, Baker MD: Epiglotttis in children. Arch Pediatr Adolesc Med
1992, 148: 47.
4. Coulthard M, Isaacs D: Retropharyngeal abscess . Arch Dis Child 1991,
66: 101.
5. Pechere JC: Acute bacterial pharyngitis. Cambridge Medical Publ, Cam-
bridge, 1994.
6. Knutson D., Aring A: Viral Croup. Am Fam Phys 2004, 7: 535.
147
Hipetrofija tonzila je neopravdano jedan od os-

novnih razloga za tonzilektomiju.
148
Poglavlje 10
URODJENE ANOMALIJE RAZVO-

JA DONJIH DISAJNIH PUTEVA
Urodjene anomalije donjih disajnih organa su relativno česte. Neke od njih

su opisane u poglavlju o neonatalnoj patologiji, a ovde će biti pomenute samo
u kontekstu simptoma koje daju u kasnijem životu. Postoje brojne predložene
klasifikacije, ali ni jedna ne zadovoljava u potpunosti. Mi ćemo se uglavnom
pridržavati one koja proističe iz embriologije pluća, jer poremećaji u odredjenom
stadijumu embrionalnog razvoja dovode do nastajanja specifičnih poremećaja
razvoja. Većina ovih poremećaja pogadja i disajne puteve i parenhim i vasku-
laturu pluća.
Anomalije razvoja traheje i velikih disajnih puteva
Stenoza traheje. Radi se o retkoj anomaliji, koja ima nekoliko tipova. Radi
se o poremećaju u razvoju rskavice traheje. Prva varijanta obuhvata defekt
dva ili tri prstena traheje, dajući joj izgled peščanog sata. Endoskopski se vidi
149
polumesečasta membrana (koja predstavlja protudiranu sluzokožu traheje u

lumen) ili postoji membrana perforirana u sredini (kada je protruzija sluzokože
po čitavom obimu). Drugi oblik je traheja oblika vretena, sa suženjem ka bi-
furkaciji (“deformitet tipa repa pacova”). Ovaj oblik je često progresivan , pa
se stepen stenoze povećava. Oba tipa (posebno ovaj drugi), su udružena sa dru-
gim anomalijama razvoja, posebno
vaskulature levog srca. Simptomi
su prisutni već na rodjenju, sa stri-
dorom i wheezingom, respiratornim
distresom. Ukoliko je stenoza blaga,
stridor se čuje samo kada dete hiper-
ventilira. U blažim oblicima, terapija
nije potrebna, a u težim je potrebna
hirurška intervencija.
Divertikulum traheje (trahe-
okela). Divertikulumi nastaju na
spoju rskavičavog dela sa mem-
branoznim (zadnjim zidom), retko u
nivou tiroidne žlezde ili bifurkacije.
Slika 10.1. Membrana traheje. Simptomi mogu poticati od kom-
presije rekurensa, traheje ili ezofagu-
sa ili superinfekcije u divertikulumu.
Histološki se često nalaze elementi
koji su slični bronhogenim cistama, što i opravdava svrstavanje diverikuluma
u kongenitalne anomalije. Takodje, često ga prate druge anomalije, npr. tra-
heoezofagealna fustula.
Dvostruki luk aorte. Iako se radi o vaskularnoj anomaliji, simptomi su
izazvani kompresijom traheje, pa se opisuje sa anomalijama razvoja traheje.
Tokom embrionalnog razvoja, postoji šest pari aortnih lukova. Treći par stvara
karotidne arterije, četvrti stvara aortu, a šesti plućnu arteriju i duktus. Kasnije,
desna strana četvrtog para nestaje, pa aorta dobija normalnu orijentaciju. Uko-
liko nestane levi aortni luk, a zaostane desni, osoba ima desni aortni luk. Ovo je
česta anomalija. Ukoliko oba perzistiraju, stvaraju dvostruki aortni luk (vasku-
larni prsten), koji obuhvata traheju i ezofagus. Neke od anomalija ne uzrokuju
nikakve simptome, dok druge dovode do simptoma koji su identični stenozi
traheje (spoljna kompresija traheje). Ukoliko su i traheja i ezofagus obuhvaćeni
krvnim sudovima, simptomi opstrukcije se pogoršavaju tokom hranjenja deteta.
Deca sa vaskularnim ringom karakteristično leže u hiperekstenziji, sa glavom
zabačenom unazad, jer se time smanjuje stepen opstrukcije. Fleksija glave
unapred može dovesti do potpunog zatvaranja traheje. Dijagnoza se postavlja
150
snimkom pluća, najbolje sa barijumom, gde se prikazuje lumen ezofagusa.

Ukoliko je snimak sa barijumom normalan, potrebna je endoskopija. Sve ove
anomalije se moraju hirurški korigovati, čak i ako nema simptoma opstrukcije
traheje (usled srčanih problema koje izazivaju).
Traheomalacija. Kod ovog poremećaja postoji razmekšavanje raskavica tra-
heje, koje dovodi do kolapsa tokom ekspirijuma. Lezija je obično sekundarna
(u sklopu vaskularnog prstena ili traheoezofagealne fistule). Ova deca suvo,
nadražajno kašlju, posebno pri ubrzanom disanju. Kada kašlju, može se javiti
stridor i/ili wheezing, a ukoliko je malacija
izrazita, može se desiti da pri kašlju dodje
do potpunog kolapsa traheje, sa cijanozom
i apnejom. Često postoje udružene anoma-
lije (atrezija anusa, truncus arteriosus,
ventrikularni septalni defekt, odsustvo
grudnih mišića). Sekundarni oblik se može
pojaviti posle jakog kašlja izazvanog in-
fekcijama respiratornog trakta. Simptomi
se pojačavaju pri infekciji, a terapiija je
palijativna. U najtežim oblicima se može
pokušati sa ojačavanjem zida traheje.
Stenoza bronha. Ovo je retka anom-
alija, koja najčešće nije udružena sa
drugim kongenitalnim malformacijama.
Obično su zahvaćeni glavni bronhi, a
Slika 10.2. Dvostruki aortni luk. Vidi počinje odmah iza karine. Stepen stenoze je
se desno kompresija od strane desnog promenljiv. Ukoliko je opstrukcija ozbiljna,
aortnog luka, a ispod nje od levog. javljaju se stridor i wheezing, rekurentne
respiratorne infekcije. Na snimku pluća se
može videti hiperinflacija sa strane na kojoj
je stenoza. Slično traheomalaciji, i segmentni bronh može biti sa defektom
rskavice (segmentna bronhomalacija). U ovom slučaju je deo pluća iza mesta
malacije u atelektazi (bronh se ponaša kao ventil, onemogućavajući izlazak
vazduha tokom ekspirijuma). Dijagnoza oba stanja se postavlja bronhoskop-
ski. Terapija stenoze bronha je konzervativna, jer se rastom disajnih puteva,
stepen stenoze smanjuje.U nekim slučajevima tzv. trahealni bronh (bronh za
desni gornji lobus, koji izlazi direktno iz traheje) može biti stenotičan, a lobus
u atelektazi i sa bronhiektazijama. Segmentna bronhomalacija se tokom rasta
deteta postepeno gubi.
Prekobrojni bronh. Kao i trahealni bronh i akcesorni (prekobrojni) bronh je
relativno čest (oko 1: 1 000 osoba). On obično ventilira mali prekobrojni lobus,
čija je lokalizacija uglavnom levo, uz lingulu. Obzirom da se u njemu najčešće
javljaju infektivne komplikacije, indikovano je njegovo uklanjanje.
Atrezija bronha. Radi se o retkoj anomaliji, u kome je lobarni ili segmentni
bronh potpuno neprolazan. Iza atrezije postoji cistična dilatacija, a potom niz
cilindričnih proširenja, koja liče na bronhiektazije. Pluća iza mesta atrezije su
151
u hiperinflaciji, ali je broj alveola u njima smanjen. Grananje bronhijalnog

stabla iza mesta atrezije je normalno, pa se atrezija može objasniti traumom
bronha posle 16-te nedelje gestacije. Hiperaeracija pluća nastaje dolaskom
vazduha kroz kolateralne ventilacione kanale. Najčešće ne daje simptome,
ponekad se javljaju wheezing i rekurentne infekcije. Atrezija je obično jav-
lja u gornjem desnom lobusu.Preporučuje se da se oboleli lobus ukloni,
usled rizika od kasnije pojave infekcije u njemu.
Traheobronhomegalija (Mouni-
er-Kuhnov sindrom). Nije potpuno
razjašnjeno da li se radi o stvarnoj
anomaliji razvoja. Pojedini autori su u
nekim porodicama dokazali autosom-
no-recesivno nasledjivanje sindroma.
U prilog naslednoj etiologiji govori i
udruežnost sa poremećajima vezivatnog
tkiva (Ehlers-Danlosov sindrom i cutis
laxa), kao i sa poremećajima u razvoju
rebara. Postoji deficit elsatičnih vlakana
u traheji, usled čega se ona proširuje,
čime postaje nestabilna i sklona kolapsu.
Simtomi zato najviše podsećaju na
Sika 10.3. Vidi se trifurkacija u predelu
trahomalaciju. Dijagnoza se postavlja
karine (otvor na tri sata odgovara tra-
bronhoskopski (vidi se diverkulozno
healnom bronhu)
proširenje prostora izmedju rskavica
traheje i njeno proširenje u celini),a
tok bolesti je promenljiv. Dok pojedini pacijenti izrazito kašlju i imaju česte
infekcije, drugi su skoro asimptomatski.
Anomalije plućnih incizura
Relativno često (oko 1: 100 osoba) se može sresti prekobrojna icizura v. azy-
gos. Ona je uzrokovana pogrešnim položajem v. azygos, koja dolazi sa zadnje
strane toraksa. Postoje tri varijeteta: u prvom je icizura horizontalna, počinje
sa lateralna strane toraksa i penje se prema vrhu. Drugi varijetet je incizura
koji je vertikalna i deli apeks pluća na dva jednaka dela, a treći je vertikalna
koja stvara mali, prekobrojni jezičak pluća uz medijastinum. Ova poslednja
može biti veoma duboka. Radiološki se obično kod anomalija incizura vidi
malo trouglasto zasenčenje u apeksu pluća, veličine izmedju 0,5 i 2 cm. Deo
plućnog tkiva unutar incizure je veoma sklon infekcijama, u kom slučaju se
152
vidi infiltracija.
Anomalije razvoja plućnog parenhima
Već je u embriogenezi opisan razvoj pluća i njhovo nastajanje iz endodermal-
nog pupoljka primitivnog creva. Ukoliko dodje do prekida cirkulacije u nekoj
od faza razvoja javljaju se poremećaji, u kojima se ne razvija deo pluća koji
bi nastao iz tog dela pupoljka. Ukoliko poremećaj vaskularizacije nije potpun,
već postoji delimična okluzija krvnog suda, javiće se hipoplazija (tj. nastaće
pluća koja su manja i poremećene strukture u odnosu na uobičajena).
Agenezija i aplazija pluća. U agen-

eziji nema ni glavnog bronha za jedno
plućno krilo, dok u aplaziji postoji rudi-
mentaran bronh, ali bez tkiva iza njega.
Agenezija i aplazija se običo opisuju
zajedno, i podvode pod termin agenez-
ije. Agenezija je skoro uvek udružena
sa drugim kongenitalnim malformaci-
jama, najčešće na kardiovaskularnom
sistemu (perzistentni duktus, defekt
interatrijalnog ili interventrikularnog
septuma itd), ali i na skeletu (anomalije
pršljenova, digito-radijalna displazija
itd), gastrointestinalnom traktu (at-
Slika 10.4. Shematski prikaz kako vena rezija anusa, traheoezofagealna fistula,
azygos obavijena pleurom, stvara akce- Meckelov divertikulum). Bilateralna
sorni lobus pluća. agenezija je ekstremno retka. Iako je
dete nesposobno za postnatalni život,
moguće je da se trudnoća iznese do
kraja. Unilateralna agenezija je češća i kompatibilna sa postnatalnim životom.
Medjutim, visoka učestalost udruženih anomalija značajno smanjuje dužinu
života ove dece. Etiologija je nepoznata, a bolest je opisana i u identičnih bli-
zanaca. Leva i desna strana su podjednako često nerazvijene. Histološki se u
prisutnom plućnom krilu nalazi smanjen broj generacija disajnih puteva, ali i
značajno veći broj alveola. Broj plućnih arterija je smanjen više nego što bi to
odgovaralo smanjenju broja disajnih puteva. Na snimku pluća se vidi jedno,
veliko plućno krilo, koje pomera medijastinum na suprotnu stranu, težeći da
ispuni prazan prostor sa suprotne strane. Simptomi mogu biti od rodjenja,
sa respiratornim distresom ili se kasnije javljaju učestale donje respiratorne
infekcije. Dijagnoza se postavlja i pomoću CT-a. Najveći broj dece ima lošu
prognozu, ali neki dostižu i pozne godine sa minimalnim tegobama.
Agenezija lobusa. Retko se sreće agenezija jednog lobusa. Ona se manifestuje
153
samo ukoliko postoji stenoza bronha odsutnog lobusa (infekcija ovog recesu-
susa). Dijagnoza se može postaviti samo bronhografski, gde se vidi patrljak
bronha, koji se slepo završava.
Hipoplaz-
ija pluća. U
hipoplaziji,
pluća su man-
ja u celini u
odnosu na
normalu. Bi-
lateralna hi-
poplazija se
sreće u obos-
tranoj agen-
eziji bubrega,
kod postojanja
Slika 10.5. Agenezija desnog plućnog krila. Leco se na CT toraksa vidi
dijafragmalne
prazan prostor na mestu gde bi trebalo da se nalazi desno plućno krilo.
Desno rendgenski snimak istog deteta.
hernije ili ve-
likih deform-
iteta toraksa,
kao i u dece sa teškom Rh inkopatibilijom (postojanje obostranog pleuralnog
izliva kod hydrops fetalisa).
Iz ovoga je jasno kako smanjen prostor za razvoj pluća (kod deformiteta
toraksa i kongenitalne dijafragmalne hernije) ograničava i razvoj pluća. O
kongenitalnoj dijafragmalnoj herniji je već bilo reči u poglavlju o neonatalnim
poremećajima, a ovde ćemo pomenuti jedan sindrom koji smanjenjem zaprem-
ine toraksa intrauterino, smanjuje prostor za rast pluća. Radi se o
asfiktičnoj torakalnoj displaziji. Ovaj autosomno recesivni poremećaj dovodi
do nastajanja toraksa koji je veoma uzan i izdužen, sa izrazito smanjenom
zapreminom. Većina ove dece ima respiratorni distres na rodjenju i umire unutar
nekoliko meseci od rodjenja. Ukoliko prežive, javlja se hronična bubrežna
i hepatièna bolest. Histološki se vidi smanjen broj grananja disajnih puteva,
koji nisu sasvim normalne strukture. Broj acinusa i alveola je smanjen, iako
njihova struktura nije bitnije promenjena, usled smanjenog broja disajnih puteva.
Lumen pluænih krvnih sudova je manji u odnosu na normalu.Jednostrana
hipoplazija se obièno nalazi sluèajno na snimku pluæa (slika 9.7.). Toraks je
slabije razvijen sa strane na kojoj je poremeæaj. Neka deca sa hipoplazijom su
bez ikakvih simptoma, dok druga imaju oko pete godine života veoma uèestale
respiratorne infekcije, ukljuèujuæi i recidive pneumonija. Ipak, jednostrana
154
hipoplazija ne remeti život deteta u veæoj meri, a trajanje života je normalno.

U diferencijalnoj dijagnozi je veoma važno da se odvoji od McLeodovog
sindroma (malo, hipertranasparentno pluæno krilo). Terapija ne postoji i nije
potrebna, osim leèenja infekcija.
Jedan jasno definisan sindrom hipo-
plazije i anomalije u venskom krvotoku
se naziva “scimitar sindrom” (scimitar
je sablja). U njemu se venska drenaža
hipoplastičnog plućnog krila obavlja
u donju venu kavu. Ona se stoga na
snimku pluća polukružna senka, koja
podseća na jatagan (otuda i ime).
Sekvestracija. Sekvestracija se
definiše kao stanje u kome jedan deo
plućnog parenhima nema komunikac-
iju sa traheobronhijalnim stablom na
uobičajeni način, a krvlju se snabdeva
Slika 10.5. Donja šuplja vena dobija iz sistemskih arterija (umesto plućnih).
u scimitar sindrom krv iz plućnih vena Ne sreće se često. Veoma retko se u
i stoga se uvećava i vidi na snimku kao plućima može naći i ektopično tkivo
senka koja podseća na jatagan. drugog porekla (npr. pankreasa).
Iako se ekvestracija tradicionalno deli na intra- i ekstralobarnu, razlika nije
uvek jasna i ima mnogo autora koji smatraju da se radi o raznim fazama istog
poremećaja. Po tradicionalnom shvatanju, tokom rane embriogeneze se javlja
akcesorni pupoljak bronha, koji raste uporedo sa ostalim delom parenhima,
urastajući u njega. Tako nastaje tkivo koje je utopljeno u normalno plućno, ali sa
drugačijom vaskularizacijom i odvojenim bronhom (intralobarna sekvestracija).
Ukoliko se odvajanje akcesornog bronha javlja kasnije, on raste paralelno sa
ostalima, dajući deo pluća koji je potpuno odvojen, sa sopstvenim pleuralnim
omotačem (ekstralobarni tip). Postoje i brojni prelazni i mešoviti oblici.
Ekstralobarna sekvestracija se najčešće javlja u levom donjem delu toraksa,
ali se ponekad nalazi i ispod dijafragme. Često se nalaze i udružene anomalije,
posebno kongenitalna dijafragmalna hernija. Skoro uvek postoji komunikacija
(a ponekad samo zatvoren kanal ili fibrozna traka), sa ezofagusom ili želucem.
Vaskularizacija dolazi od aorte, a venska drenaža se obavlja preko v. azygos i
drugihvena. Intralobarni tip je češći, nalazi se obostrano (mada češće levo) u
zadnjim, donjim delovima pluća. Može postojati (ali i biti odsutna) komunikacija
sa traheobronhijalnim stablom, a nema udruženih anomalija ili komunikacije
sa ezofagusom i želucem.
Histološki se u oba tipa vidi morfološki veoma izmenjeno plućno tkivo,
koje podseća na hamartom. Postoje brojna područja atelektaze, fibroze ili za-
paljenskih promena. Krvni sudovi u njima su slični sistemskim, a ne plućnim.
Dijagnoza se postavlja obično kada nastane zapaljenje ovog tkiva (visoka
temperatura, kašalj i nalaz konsolidacije u donjim delovima pluća). Lezija je
obično multicistična, a ukoliko je akutno inflamirana, zasenčenje je homogeno.
155
Bronhografija pomaže u dokazivanju da multicistična lezija ne predstavlja

bronhiektazije, a arteriografija dokazuje anomalnu vaskularizaciju ovog dela
plućnog tkiva. Ponekad se sa sekvestracijom mogu pobrkati neke zapaljenske
promene u plućima (empijem pleure koji sporo prolazi, segmentna stafilokokna
pneumonija sa pneumotocelama, sekundarna infekcija posle stranog tela ili
cistična bolest pluća).
Tabela 10.1. Uporedjenje ekstra- i intralobarne sekvestracije
Intrapulmonalna Ekstrapulmonalna
Anatomija Unutar plućnih Van plućnih režnjeva
režnjeva (unutar sopstvene
pleure)
Učestalost 75% svih slučajeva 25%
Lokalizacija Posterobazalno Skoro uvek levo, pored
kičmenog stuba
Arterijsko napajanje Veliki sud koji potiče iz Brojne male arterije iz
aorte sistemske ciskulacije
Venska drenaža Plućne vene V.cava, v.azygos,
v.portae
Manifestacije Često asimptomatska. Simptomi rano, usled
infekcije,krvarenje pritiska na okolne
strkture
Terapija Lobektomija Resekcija promene
Udružene anomalije Retke U oko polovine
slučajeva prisutne,
najčešće anomalije
dijafragme
Intralobarna sekvestracija se uvek hirurški uklanja, bilo da je nadjena

slučajno na snimku pluća ili da u deteta postoje simptomi. Takodje se uklanja
i ekstralobarna, ukoliko je zahvaćena zapaljenskim procesom. Manje je jasno
šta treba raditi sa ekstralobarnom sekvestracijom koja nema simptome. Mnogi
autori veruju da je ne treba dirati, jer su simptomi koje izaziva minimalni, a
komplikacije retke. Ipak, većina i danas preporučuje uklanjanje, obzirom na
156
mali rizik intervencije i povoljan tok posle operacije.
Ciste pluća
Slika 10.6. Na levom snimku se desno uz srčanu senku vidi okruglasta senka intrapulmonalne
sekvestracije. Desno se vidi senka u levom hemitoraksu, uz kičmeni stub, koja predstavlj ek-
stralobularnu formu.
Kongenitalne ciste pluća nisu česte, a radi se o heterogenoj grupi poremećaja,

čija je klasifikacija i danas nezadovoljavajuća. Razlog verovatno leži i u činjenici
da ako se nadju van perioda novorodjenčeta, nije jasno da li se uopšte radi o
kogenitalnom poremećaju ili su lezije stečene u kasnijem životu. Većina autora
veruje da ciste nastaju tako što jedan od pupoljaka traheobronhijalnog stabla
gubi komunikaciju sa ostalim delom trakta i cistično degeneriše. Za razliku od
plućnog tkiva u sekvestraciji, ovaj deo pluća dobija vaskularizaciju iz istoih
sudova kao i okolno tkivo. Ciste koje se nalaze u okolini traheje i velikih disa-
jnih puteva se nazivaju medijastinalnim (one čine 85% ukupnog broja), a češći
naziv je bronhogene ciste. One često imaju epitel koji je sličan normalnom
respiratornom, a u zidovima se vidi kombinacija veziivnog tkiva, glatkih mišića
i rskavice. Bronhogene ciste su obično solitarne, oko 1 cm prečnika i multiloku-
larne. Najčešće nemaju komunikaciju sa disajnim putevima. Intrapulmonalne
opet uglavnom imaju vezu sa traheobronhijalnim stablom. Simptomi koje daju
bronhogene ciste zavise od njihovog položaja i veličine.Ukoliko postoji komu-
nikacija sa disajnim putevima, moguće je da se ciste ventilnim mehanizmom
stalno pune vazduhom i uvećavaju. Tako nastaje kompresija normalnog tkiva
pluća, poremećaj srčane funkcije i pomeranje medijastinuma. Simptomi se
mogu javiti neposredno po rodjenju ili kasnije. Druga manifestacija bronho-
157
gene ciste je sekundarna infekcija.Tada je klinička slika slična apscesu pluća,

vidi se homogeno zasenčenje ili šupljina sa nivoom tečnosti. Pneumotoraks je
sledeći potencijalni način kako se manifestuje cista. Spontani pneumotoraks
je redak u dečjem uzrastu i uvek kada se javi, treba tragati za bronhogenom
cistom ili prisustvom cistične fibroze.Poneke ciste mogu godinama biti asimpto-
matske i otkrivaju se samo na rutinskom snimku pluća Danas preovladjuje
mišljenje da sve bronhogene ciste treba
hirurški odstraniti, nezavisno od toga da
li daju simptome ili ne. Praćenje dece sa
cistama je pokazalo da je u većine posle
više godinama dolazilo do infekcije ciste,
što je i razlog da se preporučuje njihovo
uklanjanje.
Druga velika grupa cistične bolesti
pluća obuhvata periferne, multilokularne
ciste. Jedan od predstavnika je kongeni-
talna cistièna adenomatoidna malforma-
cija (KCAM). Reč je o retkoj anomaliji,
Slika 10.7. Velika bronhogena cis- koja se najčešće manifestuje na rodjenju
ta (označena strelicama), otkrivena i po kliničkoj slici podseća na kongeni-
slučajno na snimku pluća. talni lobarni emfizem (o kome bilo reči u
poglavlju o neonatalnim poremećajima).
Uzrok KCAM je nepoznat, a postoje
mišljenja godinama da se radi o sličnom poremećaju kao sekvestracija, ali sa
normalnom vaskularizacijom. Lezija pogadja sve lobuse pluća, ali je najčešća
u srednjim i gornjim plućnim poljima. Uvek je jednostrana. Lobus zahvaćen
KCAM je prepun cista, bez organizovane strukture bronhijalnog stabla.
Brojne ciste, obložene kuboidnim epitelom podsećaju na strukuru žlezde, pa
otuda potiče i ime anomalije.
Tabela 10.2. Karakteristike plućnih cista
Bronhogene Periferne
Medijastinalne Intrapulmonalne
Histologija Glatki mišići, rskavica, alveolarno Slična bronho-
tkivo genim
158
Punjenje Vrlo retko retko Skoro uvek

vazduhom
Simptomatolog- Infekcije, porem

ija
Postoji i varijanta u
kojoj su promene u smis-
lu cisti, izmedju kojih
postoje delovi pluća sa
emfizemom. Izmenjeni
delovi pluća dovode
do opstrukcije bronha,
što ventilnim mehaniz-
mom izaziva njegovo
uvećavanje i slike koja je
identična kongenitalnom
lobarnom emfizemu.
Terapija je hirurška i
sastoji se u lobektomiji
izmenjenog dela.
Poslednja grupa cista
u plućima su periferne,
Slika 10.8. Najčešća lokalizacija unilokularnih bronhogenih multilokularne ciste.
cista. Smatra se da one nastaju
u poslednjim fazama raz-
voja pluća, možda su čak i postnatalni poremećaj. U plućima postoji veliki broj
malih cista, tankih zidova, koje medjusobno komuniciraju. Takodje, ponekad
jedan broj cista ima komunikaciju i sa odgovarajućim lobarnim bronhom. Ciste
u zidu nemaju rskavicu, niti mukozne žlezde. Vaskularizacija je normalna.
One su obično asimptomatske, osim kada dodje do njihove infekcije kroz
bronhijalno stablo ili rupturiraju u pleuru (izazivajući pneumotoraks). Redje
se uvećavaju, dovodeći do kompresije plućnog krila. Ukoliko su ciste mul-
tilokularne, a sekundarno se inflamiraju, izuzetno ih je teško razlikovati od
pneumatocela koje nastaju tokom stafilokokne pneumonije. Stoga se leče kao
stafilokokna pneumonija do rezolucije, a dijagnoza se postavlja histološkim
pregledom reseciranog tkiva posle sanacije procesa.
Pluæne arteriovenske fistule
One se redje sreću u dece, najčešće su oboljenje žena u srednjem životnom
dobu, sa hereditarnom teleangiektazijom. Fistule mogu biti i multiple. Neke
od njih ne daju simptome, dok druge dovode do nastajanja cijanoze, pojave
159
maljičastih prstiju, dispneje. Ponekad su prisutne i hemoptizije. Na snimku

pluća, fistula se vidi kao okruglasta masa u hilusu. Arteriografija pokazuje
da se fistula krvlju snabdeva najčešće iz plućne arterije, a redje iz sistemskih
krvih sudova.
Terapija je hirurška (ekscizija), a ukoliko se radi o manjim lezijama, moguća
je i embolizacija dovodnog krvnog suda.
Kongenitalne plućne limfangiektazije
U najčešćem tipu (tip II, čini 70% svih limfangiektazi-

ja) ove retke anomalije postoji dilatacija pleuralnih, intralobularnih i
perivaskularnih limfnih sudova. Ona je takvog stepena, da se stan-
je može pomešati sa policističnom bolešću pluća ili drugim stanji-
ma koja dovode do nastajanja multiplih cističnih šupljina. U
tipu I, promene na plućima su deo generalizovane dilatacije limfnih sudova u telu
(ova deca imaju i hemihipertrofiju jedne strane tela i intestinalne limfangiek-
tazije). Ponekad se limfangiektazije javljaju i u sklopu urodjenih srčanih mana
(zip III). Mogu biti zahvaćeni pojedini lobusi (jedan ili dva), ili oba plućna krila.
Generalizovan oblik je fatalan u dobu odojčeta, sa simptomima respiratornog
distresa, dok je lokalizovan često bez ikakvih simptoma i otkriva se slučajno,
na rutinskom snimku pluća.
Anomalije orijentacije (heterotaksije)
Normalna pluća nisu simetrična (desno ima tri, alevo dva režnja). U pojedinih
osoba, ovakva lateralizacija nije sasvim uspostavljena, pa je orijentacija organa
na levu ili desnu stranu nejasna (heterotaksija). Jetra se može nalaziti u srednjoj
liniji, želudac i creva su ili nedovoljno fiksirani ili malrotirani itd. Jedan od
najčešćih poremećaja ove vrste je situs inversus, o kome će iz didaktičkih razloga
biti govora kasnije. Ovde ćemo pomenuti sindrom asplenije ili Ivemarkov sin-
drom. On se zove i "desna izomerija", jer je jetra postavljena u sredini, a desni
i levi režanj su podjednake veličine. Slezina je odsutna, a postoji i malrotacija
creva. Patognomoničan znak sindroma je da se aorta i donja šuplja vena nalaze
sa iste strane kičmenog stuba. U sindromu polisplenije, jetra se takodje nalazi
u sredini, ali je želudac sa desne strane. Istovremeno, postoji nekoliko slezina,
koje su sve normalne veličine. Oba sindroma se sreću sa učestalošću od 1 : 20
000 živorodjene dece.
160
Literatura:
1. Clements BS, Warner JO: Pulmonary sequestration and related congenital

bronchopulmonary-vascular malformations: nomenclature and classificatiion
based on anatomical and embryological considerations.
2. Eraklis AJ i sar: Bronchogenic cysts of the mediastinum in infancy. N Engl

J Med 1969, 281: 1150.
3. Page DV, Stocker JT: Anomalies associated with pulmonary hypoplasia. Am

Rev Resp Dis 1982, 125: 216.
4. Backer Cl, Mavroudis C, gerber ME, Hollineger LD: Tracheal surgery in

children. Eur J Cardiothorac Surgery 2001, 19:777.
161
Dobro poznavanje embriologije pluća je neophod-

no za razumevanje nastanka poremećaja razvoja
162
Poglavlje 11
Nestorović Branimir, Knežević Jasmina
INFEKCIJE DONJIH DELOVA

RESPIRATORNOG TRAKTA
Odbrambeni mehanizmi pluća
U toku dana, kroz pluća prodje velika količina vazduha. U njemu se nalaze
različite za pluća i organizam potencijalno opasne čestice. Osim dimova, prašine
i drugih neorganskih sastojaka, tu se nalaze i patogeni mikroorganizmi. Usled
toga, respiratorni trakt čoveka je razvio veliki broj mehanizama za odbranu,
koji su dati na tabeli 11.1.
Eliminisanje čestica. Već je opisivana funkcija nosa u filtraciji udahnutih
čestica. Partikule koje se lepe u nazofarinksu, eliminišu se preko imunološkog
tkiva ždrela, tonzila i adenoida. Ispod gornjih disajnih puteva, brzina protoka
vazduha jeznatno manja, pa se èestice sedimentuju na sluzokožu pod uticajem
gravitacije. Male èestice, ispod 2 mikrona, sedimentuju se kao posledica pris-
utnog Braunovog kretanja. Ukoliko se udahne veæa količina partikula, javlja
163
Tabela 11.1. Prikaz odbrambenih mehanizama pluća čoveka
Lokalni mehanizmi Sistemski mehanizmi

Eliminisanje čestica Sistem komplementa
Filtracija Fagocitoza
Kašalj Antitela
Bronhokonstrikcija T limfociti
Mukocilijarni klirens
Nespecifični imunitet
Laktoferin
Lizozim
Alfa-a antitripsin
Sekretorni imunoglobulin
BALT sistem
Alveolarni makrofag
se refleks kašlja, kojim se one izbacuju. Brzina protoka koja se postiže pri kašlju
je veoma velika. Takodje, moguća je selektivna bronhokonstrikcija jednog dela
traheobronhijalnog stabla, čime se sprečava ulazak vazduha u njega.
Uklanjanje čestica koje su se impaktirale na slzokožu se najvećim delom
obavlja mukocilijarnim kli-
rensom. Za njegovo efikasno
delovanje, neophodno je da
su cilije prisutne u normal-
nom broju, da su normalne
strukture i da udaraju normal-
nom brzinom (slika 11.1.). I
mukus mora biti odredjenog
sastava, da bi cilije mogle da
ga pokrenu.
U mukusu se nalaze i liz-
ozim i sekretorni IgA, čime se
Slika 11.1. Pokretima cilija, mukus na površini epitela
postiže inaktivacija mikroor-
se kreće ka farinksu, gde biva izbačen iz disajnih or-
gana i progutamn, sa svim česticama koje su se uhva-
ganizama koji budu uhvaćeni.
tile u njemu.
Tako on, osim kao mehanička
164
prepreka prodiranju mikroorganizama, ima i imunološku odbrambenu funkciju.

Brojne bakterije i virusi remete mukocilijarni klirens, sprečavajući na taj način
uklanjanje mikrorganizama iz disajnih puteva. Takodje i fizički faktori (pušenje,
štetni gasovi itd) oštećuju transport mukusa i na taj način olakšavaju nasta-
janje kolonizacije, a potom i infekcije. Stoga kod poremećaja mukocilijarnog
klirensa (bilo usled nenormalnog sastava mukusa, kao kod cistične fibroze ili
usled abnormalnosti cilija, kod cilijarne diskinezije), dolazi do stalnih infekcija
i kasnijeg nastajanja broinhiektazija.
Čestice koje ne budu uklonjene ni na jedan od pomenutih načina, i dospeju do
alveola, uklanjaju se drenažom limfnim sudovima. Ovaj proces je veoma spor i
traje nedeljama. Jedan deo dospeva do trepljastog epitela na sloju surfaktanta,
koji oblaže alveole i biva disajnim pokretima istiskivan iz njih, a jedan deo
fagocituju alveolarni makrofagi i odnose ga iz alveola.
Nespecifični imunološki faktori. Alfa-1 antitripsin u plućnim sekretima
inhibira brojne bakterijske enzime, ali i proteolitičke enzime koji se oslob-
adjaju tokom zapaljenske reakcije. On takodje inhibira migraciju neutrofila,
sprečavajući da se oni nagomilaju na mestu kontakta sa bakterijama. Na taj
način sprečava prekomerno oštećenje pluća tokom infekcije. Laktoferin, koji
produkuju ćelije submukoznih žlezda, ima moćan bakteriostatski efekat. Liz-
ozim poreklom od leukocita je baktericidan, isto kao interferon.
Osnovna fagocitna
ćelija u plućima je
alveolarni makrof-
ag. Osim toga, on je
imunomodulatorna
ćelija, koja usmerava
proces senzibilizacije
T limfocita u pravcu
Th1 ili Th2 odgovora.
Sekretuje i lizozim,
interferon, sastojke
sistema komplementa
i derivate arahidon-
ske kiseline.
Slika 11 2. Alveolarni makrofag. Levo snimljen elektronskom
Mukozni imuni
mikrskopijom, desno raster elektronskim mikroskopom (trodi-
sistem. Imuni sis-
menzionalno), tem specijalizovan
za delovanje na mu-
koznim površinama tela se označava terminom MALT (mucosal-associated
lymphoid tissue tj. limfoidni sistem vezan za sluzokože). Sastoji se o crevnog
sistema (GALT, tj. gut associated lymphoid tissue), sistema tkiva u bronhijal-
nom stablu (BALT, tj. bronchus ALT), nazofarinksu (NALT), dojci, pljuvačnim
i suznim žlezdama, srednjem uvu i genitourinarnom traktu. Funkcionisanje
ovog sistema je usmerena ka sprečavanju penetracije antigena i mikroorgani-
165
zama, a ovaj efekat se postiže uglavnom sintezom specifičnih IgA antitela tzv.
sekretornih IgA (SIgA).
Treba pomenuti da su imune reakcije u plućima ograničene skoro isključivo na
bronhijalno stablo. Alveole su oboložene slojem surfaktanta, koji ima dvostruko
dejstvo : sprečava adherenciju bakterija na alveole, i deluje baktericidno. U alveo-
lama se nalazi i IgG koji dospeva transudacijom iz krvnih sudova pluća i sekre-
torni IgA, koji se sliva iz bronhijalnog stabla. Alveolarni makrofagi koji se nalaze
intralveolarna, efikasno uklanjaju bakterije koje dospeju u periferni deo pluća (nar-
avno, do odredjenog broja). Tako je funkcija alveola sačuvana za razmenu gasova.
Oko krvnih sudova limfnih čvorova se nalaze grupe imunokompetentnih ćelija. Iznad
ovih nakupina limfoidnih ćelija respiratorni epitel, slično epitelu digestivnog
trakta, sadrži izvestan broj tzv. M ćelija. One se tako nazivaju jer na površini
imaju mikronabore, a služe da antigene koji dodju na epitel pinocitozom prenesu
intaktnog u limfoidno tkivo koje se nalazi ispod mukoze. Po ulasku u NALT ili
BALT, antigen dolazi u kontakt sa antigen prezentujućim ćelijama. To su ug-
lavnom dendritične ćelije, koje potiču od transformisanih alveolarnih makrogafa.
I alveolarni makrofagi mogu obavljati istu funkciju. Antigen prezentujuće ćelije odnose
obradjen antigen iz NALT i BALT sistema u regionalne limfne čvorove (zadnje i
gornje cervikalne). Tu stupaju u interakciju sa specifičnim T i B limfocitima.
Kao krajnja posledica, dolazi do klonske proliferacije B ćelija,koje sekretuju
IgA antitela. Ova antitela pri prolasku kroz epitelne ćelije kanalića submukoznih
žlezda, dobijaju i jednu proteinsku komponentu koja im povećava otposrnost
prema enzimima. Ovakav IgA se naziva sekretornim IgA (SIgA) i on je osnovni
lokalno sintetiisani imunoglobulin na mukozama. Tako posle kontakta sa an-
tigenom na niovu tonzila, dolazi do sinteze SIgA, koji ima sposobnost da novu
količinu tog antigena veže i time
spreči prodiranje kroz mukozu.
Medjutim, osim što se SIgA
stvara u respiratornom sistemu,
usled diseminacije imunokom-
petentnih ćelija u sistemsku
cirkulaciju, on se luči i na drugim
mukozama. Ovim mehanizmom
je omogućeno sprečavanje pen-
etracije antigena na svim muko-
Slika 11.3. Shematski prikaz sekretornog IgA. Za zama, bez obzira gde je bilo prvo-
razliku od serunskog, on je dimer, spojen pomoću bitno mesto gde je prodro. Tako
J-lanca (1), a da bi bio otporan na enzime dobija se objašnjava zaštita odojčadi
i ssekretornu komponentnu tokom prolaska kroz koje je dojeno, od respiratornih
epitel (2). virusa sa kojima nije bilo još uvek u
166
kontaktu (SIgA od majke, koja je upoznala uzročnik, prelazi preko majčinog mleka).
Izvesna količina antigena ne biva prenesena u mukozu preko M ćelija, već
direkno. Ona stupa u interakciju sa antigen prezentujućim ćelijama, koje ne
transportuju antigen u regionalne limfne čvorove, već u sistemske limfne or-
gane (verovatno slezinu, gde se odvija sličan proces kao u limfnim čvorovima).
Posledica je stvaranje sistemskog imuniteta, sa sintezom IgG antitela.
Tako organizam poseduje dve vrste specifičnog imunološkog odgovora na
mikroorganizme. Jedan je stvaranje SIgA u sekretima, a drugi je sistemski, sa
sintezom IgG. Samo prva vrsta se može smatrati specifičnim za respiratorni
trakt.
Mehanizmi nastanka infekcija donjih disajnih organa
Uprkos ranijim shvatanjima da su pluća uglavnom sterilna, pokazalo se da

jedan broj mikroorganizama stalno dospeva u donje disajne puteve. U zdrave
osobe broj koji ulazi je u ravnoteži sa brojem koji se izbacuje ili imunološki
inaktivira. Stoga, da bi infekcija nastala, mora biti ispunjen jedan od sledećih
preduslova: ili su mehanizmi eliminacije insuficijentni (pa se broj bakterija stalno
povećava) ili nastaje
zapaljenska reakcija
(koja omogućava
dalje prodiranje bak-
terija u pluća).
Obzirom da je
mukocilijarni klirens
jedan od najvažnijih
mehanizama elimi-
n a c i j e m i k r o o r-
ganizama, svaki
poremećaj u ovom
sistemu će dovesti do
povećavanja broja
izazivača. Pokazano
je da pasivno pušenje
dovodi do ozbiljne
lezije sluzokože,
sa gubljenjem ve-
Slika 11.4. Shematski prikaz BALT sistema i sinteze SIgA. Antigen
likog broja trepljas-
preko specijalizovanih M ćelija (ćelije bez mikrovila na površini)
tih ćelija. Takodje,
prodire u submukozne limfne ćvorove, gde stupa u interakciju
sa dendritičnim ćelijama. One ih predstavljaju B ćelijama, koje
virusne infekcije
sintetišu IgA antitela koja odlaze u limfne i krvne sudove i dis-
dovode do izrazitih
eminuju se u organizmu). Jedan deo IgA pri prolasku kroz mukozu poremećaja u struk-
dobija sekretorni protein i postaje sekretorni IgA, koji deluje na turi i funkciji cilija.
površini sluzokože. I virusne infekcije
i pušenje dovode i
167
do povećane sekrecije mukusa, što ima za posledicu njegovo otežano elimin-

sanje, stazu i kasniju inflamaciju.
Bakterije koje ne bivaju izbačene, fagocituju alveolarni makrofagi. Pri tome,
oni luče i velike količine citokina, kojima na mesto kontakta dovode nove
granulocite. U tom pogledu je posebno značajan faktor nekroze tumora (TNF),
čija se sekrecija izuzetno poveæava posle stimulacije sa bakterijskim lipopo-
lisaharidom. Bakterije poseduju medjutim, dosta dobre mehanizme odbrane.
Hemofilus luči proteazu, koja cepa SIgA (slièan enzim imaju i pneumokok),
a luèenjem histamina dovodi do vazodilatacije, čime se olakšava prodiranje
u krvotok. Pneumokok oslobadja iz leukocita i drugih ćelija interleukin 1
(IL-1), koji dovodi do razmicanja endotelnih ćelija krvnih sudova pluća, i
olakšanog prodora bakterija. Takodje, oslobodjeni IL-1 dovodi do sinteze
drugih citokina, koji pojačavaju zapaljensku reakciju. U slučaju povoljnog
ishoda, alveolarni makrofag uz pomoć specifičnih opsonizujućih antitela i T
limfocita, može da uništi bakterije i da spreči nastanak infekcije. Medjutim,
ukoliko je broj bakterija preveliki ili je zapaljenska reakcija organizma prejaka,
može doći do diseminacije infekcije na druge delove respiratornog trakta.U
slučaju intracelularnih uzročnika, makrofagi nisu efikasni i ovde je ključna
uloga T limfocita. Intracelularni uzročnici se mogu podeliti na one koji se
razmnožavaju u citosolu ćelija ( virusi i neke bakterije) ili u ćelijskim veziku-
lama (mikobakterije i gljivice). Prve uništavaju CD8+ T limfociti, a druge
CD4+.
Jasno je iz izloženog da samo prisustvo (kolonizacija) mikroorganizmima
nije dovoljna da izazove infekciju. Mora biti prisutan i receptor za patogen,
kao i odgovorajući unutrašnji (genetski) i spoljašnji (pušenje, besvesno stanje,
virusne infekcije itd.) faktori. Tako se pneukokok, ukoliko izbegne fagocitozu,
vezuje za pneumocite tipa II. On potom luči jedan toksin, pneumolizin, koji
perforira zid ćelija, dovodeći do njihovog uništavanja i zapaljenske reakcije koja
olakšava njegovo širenje kroz Kohnove pore u sledeće delove pluća. Virusi se
vezuju za ICAM-1 i inficiraju ćeliju, dovodeći do njenog uništenja.
U daljem tekstu će biti opisane najčešće infektivne bolesti donjih disajnih
puteva u dece, kako one sa očuvanom imunološkom funkcijom, tako i u imu-
nokompromitovane (naravno u znatno manjem obimu).
Dijagnostika infekcija donjih delova respiratornog trakta
Respiratorni virusi, za razliku od bakterija, nisu prisutni u osoba bez simpto-

ma. Stoga je dokazivanje virusa u nazofaringealnom sekretu uvek pokazatelj
oboljenja. Izuzetak su adenovirusi, koji se mogu naći nedeljama posle akutne
infekcije, a ponekad i doživotno. U dijagnostici virusnih infekcija se koriste
168
sledeće metode:
Imunofluorescencija virusnih antigena u uzorku nazofaringealnog sekreta
(otkriva respiratorni sincicijalni virus, parainfluencu, influencu i adenoviruse).
Metoda daje rezultate već posle nekoliko sati. Test za brzu identifikacij antigena
za respiratorni sincicijalni virus daje rezultat posle nekoliko minuta.
Kultura nazofaringealnog sekreta. Komplikovana tehnika, na rezultate se
čeka dugo (nekoliko dana). Jedina koja daje pouzdane rezultate u identifikaciji
rinovirusa.
Reakcija vezivanja komplementa u serumu. Potrebna su dva uzorka u raz-
maku od 14 dana. Dijagnostičkim se smatra porast titra oko četiri puta. Mnogi
respiratorni virusi daju malo povišenje serumskih IgG.
Tabela 11.2. Učestalost najčešćih oboljenja prema uzrastu
Uzrast Oboljenje
Neonatalni period Aspiraciona pneumonija
Bronhopneumonija
Odojče Akutni virusni bronhiolitis
Bronhopnumonija
Predškolsko dete Bronhopneumonija
Lobarna pneumonija
Školsko dete Bronhopneumonija
Lobarna pneumonija
Atipična pneumonija
Dobijanje uzoraka za bakterijski pregled je dosta komplikovano. Korelacija

izmedju flore u gornjih i donjim disajnim putevima je dosta slaba. Studije su
pokazale da je ona bolja izmedju trahealnog aspirata i brisa nazofarinksa, nego
što je to sluèaj za bris orofarinksa. Uzimanje uzorka trahealnog aspirata ili bron-
hoalveolarnom lavažom je komplikovano i teško i izvodi se samo u kompliko-
vanim slučajevima. Mycoplasma pneumoniae se može dokazati porastom titra
antitela u serumu, a u oko 60% pacijenata dolazi do porasta hladnih aglutinina
u serumu, što se može iskoristiti za brzu dijagnostiku. Kultura je mukotrpna i
skupa, a PCR je vrlo pouzdan ukoliko se nabave reagensi.
Akutni virusni bronhiolitis
Akutni virusni bronhiolitis (AVI) je oboljenje koje prvi put opisano oko
1940. godine. Smatra se od infekcije ovim virusom oboli 70-80% odojčadi,
a do kraja druge godine praktično sva deca. Jedan je od vodećih uzroka hos-
pitalizacija u zapadnoj Evropi. Najčešći uzročnik u zimskim mesecima (oko
169
4/5 ukupnog broja) je respiratorni sincicijalni virus, a ukoliko se bolest javlja

u proleće i leto, uzročnik je humani metapneumovirus. Svi ostali uzročnici su
mnogo redje prisutni. Respiratorni sincicijalni virus ima više serotipova, od kojih
su najznačajniji A i B. Tip A daje teže oblike bolesti. Oba tipa mogu izazvati
epidemije, a isto dete može dva ili više puta imati bronhiolitis tokom jedne
sezone (unakrsni imuni odgovor oba virusa, kao i izmedju njihovih izmedju
serotupova je slab). Ponavljane infekcije imaju znatno blaži tok od prve. Bolest
se javlja se epidemijski, svake godine. Izmedju epidemija se naizmenično jav-
ljaju kraći (7-12) i duži periodi (13-16 meseci). . Virus skoro uvek u porodicu
donosi starije dete iz kolektiva, a obzirom na visoku kontagioznost i prenošenje
putem predmeta, oboljevaju osetljiva deca. Virus ostaje vitalan i do 30 sati
na predmetima koje je koristio
oboleli, a oko sat na rukama,
pa je prenošenje putem dodira
veoma lako izmedju članova
porodice. Tipičan pacijent je
odojče mladje od šest meseci,
koje posle simptoma prehlade
(kijavica, sekrecija iz nosa,
kašalj), počinje da ubrzano diše
i javlja se jak wheezing. Bolest
se može javiti i u starije dece
(do 12 meseci, pa i do 2 god-
ine), ali je tada klinička slika
znatno blaža. Rizik faktori za
nastajanje ozbiljnijeg oboljenja
Slika 11.5. Shematski prikaz respiratornog sincici- su uzrast manji od 3 meseca,
jelnog virusa. Sa oznakom 1 je prikazan G protein, urodjene srčane mane, hronična
kojim adherira na površinu ćelija, a sa 2 RNK unu- plućna oboljenja, neurološki
tar kapsida. poremećaji, posebno ako ih dete
ima više od jednog. U takve
dece je mortalititet od bronhi-
olitisa oko 5$ (u opštoj populaciji 1-2%).
Patološki se radi o zapaljenju malih disajnih puteva,. bronhiola. Virus
poseduje tropizam za bronhijalni epitel. Usled njegovog citopatogenog delovan-
ja dolazi do nastajanja zapaljenja bronhiola. Ovi i inače mali (do 300 mikrona)
disajni putevi bivaju potpuno obliterirani ćelijskim debrisom i gustim muku-
som, kao i ćelijama epitela stopljenim delovanjem virusa u sincicijume (otuda
potiče i naziv). Usled opstrukcije disajnih puteva i nepostojanja kolateralne
ventilacije, dolazi do razvoja diseminovanih atelektaza. Istovremeno, obzirom
170
da se pri udahu bronhiole dilatiraju, ulazak vazduha je relativno neometan, dok

je izlazak veoma težak. Stoga se u okolnom plućnom tkivu javlja hiperinflacija.
Oporavak traje najmanje dve nedelje, a često i duže.
U nastanku infekcije najvažniju ulogu igra imuni status deteta. Dojena
deca, koja pasivno dobijaju SIgA i IgG u mleku, oboljevaju znatno redje.
Takodje, deca èije su majke skoro prebolovale infekciju istim virusom, do-
bijaju transplacentarno IgG antitela, koja
medjutim, ne moraju uvek da nose zaštitu.
Deca sa poremećajem funkcije T limfocita,
znatno duže izlučuju virus posle oboljenja
od druge dece.
Virus ima brojna imunomodulatorna
svojstva. Tako je zapažena njegova sposob-
nost da stimuliše Th2 limfocite i preko
sekrecije interleukina 5 (IL-5) iz njih re-
grutuje na mesto infekcije veliku količinu
eozinofila. Takodje, može da dovede do
nastajanja lokalne sinteze IgE antitela. Ti-
tar ovih antitela je u direktnoj korelaciji sa
stepenom težine bolesti, što ukazuje da ona
imaju znaèajnu ulogu u etiopatogenezi. Ovo
može da objasni i zapažanje da se u oko 1/3
Slika 11.6. Humani metapneumovi- slučajeva posle AVI javlja alergijska astma
rus je sličan ptičjem metapneumovi- (o ovome će kasnije biti više reči). Izgleda
rusu i RSV (ima dva podtipa i slične da kaskada medijatora i citokina koje in-
epidemiološke karakteristike). dukuje virusna infekcija dovodi do nasta-
janja karakterističnih patoloških promena.
Klinički, simptomi se postepeno javljaju posle prehlade. Postepeno se
javljaju kašalj, otežano disanje i wheezing. Dete nije izrazitije promenjenog
opšteg stanja i nema visoku febrilnost. Postoji hiperinflacija, sa tahipnejom i
inspirijumsko uvlačenje mekih tkiva. Obično se čuje masa ranih i kasnih im-
spirijumskih pucketanja, posebno pri bazama pluća. Opstrukcija se postepeno
pojačava tokom nekoliko dana, a postoji dosta dobra korelacija izmedju broja
respiracija i težine kliničke slike. U najvećeg broja dece, posle nekoliko dana
počinje oporavak, mada wheezing može trajati i više nedelja (postbronhiolitični
wheezing). U manjeg broja, dolazi do progresivnog pogoršavanja, dete počinje
da pokazuje cijanozu i respiratorni zamor. Ovakva deca zahtevaju hospitaliza-
ciju (oko 1-2% ukupnog broja obolelih). Ovo se najčešće dešava u rizičnim
grupama (pothranjena deca, prematurusi ili urodjene srčane mane sa desno-
levim šantom). U njih se zapaža malaksalost, lepršanje nozdrva, smanjenje broja
respiracija i smanjenje stepena wheezinga. Snimak pluća pokazuje bilateralni
emfizem, sa mrljastim područjima kolapsa.
Gasne analize pokazuju sniženje PaO2 i normalan ili povišen Pa CO2.
Skoro nikad se ne nalazi sniženje Pa CO2 kao što je to slučaj kod drugih stanja
sa hiperinflacijom.
171
Klinička slika je tako karakteristična, da je diferencijalna dijagnoza dosta

laka. Početni oblici astme se veoma teško mogu diferencirati, jer su mehanizmi
obe bolesti isprepletani. Od koristi je prisustvo alergije, koje govori u proli
astme. U pneumoniji izazvanoj respiratornim sincicijalnim virusom je stepen
wheezinga uvek znatno manji,
telesna temperatura viša, a pos-
toji uporan kašalj. Hiperinflacija
toraksa je znatno manja, a opšte
stanje deteta lošije nego kod bron-
hiolitisa. Snimak pluća pomaže,
mada se treba setiti da oko trećina
dece sa AVI ima velika mrljasta
područja konsolidacije. Chlamy-
dia trachomatis u dece manjeg
uzrasta daje slične simptome,
ali je karakterističan simptom
Slika 11.7. Višejedrani ćelijski sincicijum u uporan, pertusiforman kašalj, uz
bronhiolama, stvoren pod dejstvom TSV. skoro odsutan wheezing. Cistična
fibroza može počinjati kao AVI,
kao i aspiracije mleka. Odojče u
metaboličkoj acidozi ili sa intok-
sikacijom aspirinom može imati
izrazitu tahipneju, ali nedostaju emfizem i wheezing.
Lakši slučajevi sa dobrim opštim stanjem ne zahtevaju posebnu
terapiju. Obzirom da dete hiperventilacijom gubi veće količine vode, majci se
savetuje da ga češće poji. Za teže slučajeve još uvek važi misao Reynoldsa i
Cookea (1963) da je “kiseonik od vitalnog značaja za lečenje dece sa bronhi-
olitisom, dok nema mnogo dokaza da je druga terapija od pomoći”. Najveći
broj dece se leči u kućnim uslovima, a samo ona sa teškom kliničkom slikom
(iz tabele 11.3) zahtevaju hospitalizaciju. Obično je dovoljno davanje 40%
kiseonika putem haube, a ukoliko je dete malo i otežano unosi obroke, može
se sprovesti i parenteralna rehidracija. Kortikosteroidi, antibiotici ili beta-2
agonisti ne utiču na tok bolesti. U dece sa bronhopulmonalnom displazijom,
urodjenim srčanim manama ili imunodeficijencijama, gde je broj komplikacija
mnogo veći, može se primeniti ribavirin u obliku aerosola. Ovaj antivirusni
lek se daje putem nebulizacije, pet dana uzastopno. Poslednjih godina se za
simptomatsko poboljšavanje koristi inhalacija racemizovanog adrenalina.
Njegovo dejstvo je medjutim, dosta kratko. U dece koja razvijaju respiratornu
insuficijenciju, indikovana je respiratorna potpora. Ona se obavlja bilo CPAP
maskom ili mehaničkom ventilacijom.Mortalitet dece sa bronhiolitisom (bez
172
drugih hroničnih stanja) je nizak, ispod 1%. Medjutim, veoma često posle
oboljenja zaostaju izvesne sekvele. Preko polovine dece nastavlja da pov-
remeno ima blaže epizode wheezinga, a oko 30% razvija sliku astme. Dug-
otrajno praćenje dece sa bronhiolitisom, koja nisu dobila astmu, je pokazalo
da veliki procenat ima poremećaje u parametrima plućne funkcije, češće ima
infekcije donjih disajnih puteva i često ima diskretne poremećaje oksigenacije.
Tabela 11.3. Klinička slika bronhiolitisa
Blag oblik Umereno težak Težak

Kašalj Uznemirenost Jak wheezing
Rinoreja Tahikardija Inspirijumska pucket-
Wheezing Retrakcije mekih tkiva anja
Tahipneja Jak wheezing i kašalj Ječanje, retrakcije,
Niska febrilnost lepršanje nozdrva
Povraćanje, dijareja Tahipnja preko 70/min
Smanjen unos hrane Cijanoza
Prevencija se sastoji u davanju specifičnog monoklonalnog antitela koje

blokira RSV, jednom mesečno. rezervisana je visoko rizičnu decu i smanjuje broj
hospitalizacija za oko 40-50%. Veoma je skupa, a daje se u zimskim mesecima.
Vakcina za sada ne postoji. Vakcina sa mrtvim virusom je izazivala pogoršavanje
bolesti (verovatno potencirajući imunološki mehanizam koji stoji u osnovi
bronhiolitisa), a trenutno su u toku radovi na živoj. Veoma je važna edukacija
roditelja u smislu pranja ruku po dolasku kući, spaljivanja papirnih maramica
koje se koriste u obolelih srodnika i izolovanju deteta tokom sezone.
Obliterirajući bronhiolitis
Ovo je znatno teži oblik bronhiolitisa, u kom postoiji trajna izmena mor-
fologije malih disajnih puteva. Ranije se u etiologiji najčešće javljalo oštećenje
epitela toksičnim ili infektivnim agensima, dok je danas bolest uglavnomvezana
za poremećaje imuniteta ili transplantaciju organa. Bolest je potrebno razliko-
vati od "bronchiolitis obliterans organizovane pneumonije" koja je benigna
bolest, tipa intersticijalne fibroze i potpuno reverzibilna pod uticajem steroida.
Iz nekih razloga, posle delovanja faktora koji oštećuje epitel bronhiola, umesto
oporavka dolazi do proliferacije vezivnog peribronhiolarnog tkiva. Ono
polipoidno urasta u lumen bronhiole i opstruira je, otuda i naziv. Ponekad
se javlja samo peribronhijalna infiltracija, a nije retko i da se bolest
kombinuje sa intersticijalnom fubrozom. Alveole su uvek poštedjene.
Proces destrukcije napreduje, zahvatajući sve veći broj disajnih puteva.
173
Kada je etiologija oboljenja infektivne prirode, najčešći uzročnici su ad-

enovirusi, posebno serotipovi 3,7 i 21, virusi influence i morbila, Bordetella
pertussis i Mycoplasma pneumoniae. Zanimljivo je da respiratorni sincici-
jalni virus, koji dovodi do izrazitog
oštećenja epitela bronhiola, ne izazi-
va nastajanje obliterantnog bron-
hiolitisa. Tipično oboljevaju deca
starija od šest meseci, a klinička
slika protiče po tri tipa. Prvi je sa
perakutnim smptomima koji brzo
progrediraju. U drugom tipu, posle
burnog početka bolest se stabilizuje
i protiče lagano i progresivno. Kod
trećeg tipa, simptomi su skoro ne-
primetni i bolest ima dugotrajan i
podmukao tok. Obzirom da u svim
oblicima izostaje neka specifična
simptomatologija (dominiraju kašalj
i dispneja), a rendgenske promene
su vrlo male i skoro neuočljive,
pacijenti se obično vidjaju u već
uzanpredovalim stadijumima bolesti
(sem ukoliko se na tu bolest unapred
misle, kao kod transplantacije).
Makropromenena plućima su
trajna atelektaza gornjih lobusa
Slika 11.8. Histološka slika obliterantnog bron- (u mladje dece) ili donjih lobu-
hiolitisa. Gore je klasičan oblik, sa polipoidnim sa (veća deca), bronhiektazije,
urastanjem vezivnog tkiva u lumen bronhiole, rekurentne pneumonije ili Sw-
dok je dole prikazana peribronhijalna infiltraci-
yer-Jamesov sindrom. U ovom
ja dok je sam lumen bronha slobodan.
sindromu postoji jedno malo,
prozračno plućno krilo. Promene
se sastoje od redukovanja periferne vaskularne i bronhijalne mreže.
U slučaju transplantacije pluća ili kostne srži, obliterantni bronhiolitis
predstavlja u svari reakciju odbacivanja ili reakciju kalema protiv domaćina.
Rendgenski snimak je uredan ili pokazuje hiperinflaciju. Njegova najvažnija
funkcija u ovoj fazi je da isključi infekciju pluća (najčešće pneumoniju). Na
CT se vide prošireni centralni disajni putevi, uz peribronhijalnu infiltraciju
periferno. Obzirom da su promene uglavnom fokalne, konačna dijagnoza se
174
postavlja na osnovu biopsije.

Terapija se sastoji u primeni steroida (metilprednizolon 10 mg/kg dnevno
četiri nedelje), posle čega se nastavlja sa niskom dozom steroida u kombinaciji
sa ciklofosfamideom (slično kao kod lupusa).
Tabela 11.4. Etiološki uzročnici obliterantnog bronhiolitisa
Infektivni uzroci Toksični Autoimuni Ostalo

RSV Izazvan leko- U sklopu sis- Ponavljane as-
Adenovirusi vima temskih bolesti piracije hrane
Mycoplasma p. Posle X-zračenja vezivnog tkiva
Pertusis, Udisanje Vaskulitisi
Citomegalovirus toksičnih gasova Posttransplanta-
itd cioni
Terapiju treba sprovoditi dugo, dok se ne zaustavi progresija promena (u

jednom broju slučajeva terapija nema efekta, a bolest progredira u plućnu fi-
brozu). Bronhodilatatori nemaju efekta.
Teški akutni respiratorni sindrom (SARS)
Radi se o do skoro nepoznatom oboljenju, koja se epidemijski pojavila

2002. godine na Tajvanu i drugim zemljama
Dalekog istoka, odakle je preneta i na Zapad.
Prva opisana grupa pacijenata je imala fe-
brilnost, kašalj, mijalgije, dispneju i dijareju.
Bolest je progredirala i do smrtnog ishoda,
sa mortalitetom od oko 20%. Izazivač je i
identifikovan nekoliko meseci kasnije kao
virus iz grupe korona virusa, koji su do sada
smatrani kao izazivači vrlo blagih infek-
tivnih oboljenja (prehlada i lakih dijareja.
Način prenošenja virusa je takodje dosta
neobičan za respiratorne viruse, tj. pored
kapljične infekcije i direknog kontakta, po-
javljuje se i fekalno oralni put prenošenja.
Slika 11.9. Slika virusa koji je Histološki se u plućima nalazi
izazivač SARS. Radi se o do sada nekrotizujuća i organizovana pneumonija.
nepoznatom corona virusu. U laboratorijskim nalazima dominiraju
leukopenija (oko 30% slučajeva), limfo-
penija (skoro 90%), sniženje broja trombocita, povišenje transaminaza (oko
80% slučajeva) i CPR (oko 60%).
U preko 4/5 obolelih postoji plućna infiltracija na snimku pluća. Deca imaju
175
znatno manju stopa oboljevanja od odraslih i izrazito lakšu kliničku sliku. Nije
opisan smrtni slučaj u dečjem uzrastu do sada.
Terapija je potporna, a u nekim slučajevima je rana primena steroida imala
dobar efekat. Prognostički, nizak
broj leukocita na početku bolesti,
visok CRP, stariji uzrast i ventu-
alna druga hronična oboljenja su
bili loši prognostički faktori.
Pneumonije
Pneumonije su važan uzrok

mortaliteta i morbiditeta kod dece,
iako čine samo 10-15% infekcija
respiratornog trakta. Godišnje 4%
Slika 11.10. Prikaz organizovane pneumonije
predškolske dece ili 1% u uzrastu
koja je patološka slika SARS. od 9 -15 godina boluje od pneu-
monije. Rendgenski potvrdjena
pneumonija je prisutna u 7,5%
svih febrilnih stanja kod dece u
uzrastu do 3 meseca i 13% febrilnih stanja kod dece u prvih 2 godine života.
Pneumonije su oko 10 puta češće kod dece koja žive u nerazvijenim zemljama
i odgovorne su za smrt miliona dece (25% svih smrtnih slučajeva dece mladje
od 5 godine).
Pneumonija je opisana još u IV veku pre nove ere i zvala se peripneumo-
nia. Kasnije je korišćen naziv pneumonitis, da bi tek 1960. godine naprav-
ljena razlika izmedju pneumonitisa i pneumonije. Oba entiteta predstavljaju
inflamatorni proces, s tim što se pod pneumonijom smatra onaj infektivnog, a
pod pneumonitisom neinfektivnog porekla (posle radijacije, kod reumatskih
bolesti, uremije, hemijskih trovanja, mada neki koriste ova naziv i kod infekcije
sa Pneumocisystis carini i Varicellom ).
Prema lokalizaciji zapaljenskog procesa definišu se dve vrste pneumonija:
Bronhopneumonija - gde su zapaljenska žarišta lokalizovana oko pojedinih
bronhija (verovatno se infektivni materijal upravo tako i diseminuje kroz pluća
- bronhogeno).
Lobarna pneumonija - Ovde zapaljenski proces obuhvata čitav jedan lo-
bus.
Apscedirajuća pneumonija - označava pojavu gnoja u pleuri ili plućnom
parenhimu, ukoliko se zapaljenski proces proširi i pogorša.
Obe definicije ističu da je radiološka potvrda infiltracije neophodna za di-
176
jagnozu. Pošto rentgen dijagnostika nije uvek dostupna, od pomoći je definicija

Svetske zdrastvene organizacije. Ona definiše pneumoniju kao febrilnu bolest
sa tahipnejom, za koju nema drugih razloga. Sa ovom definicijom možemo
otkriti sve teže oblike pneumonije. Posebno senzitivan dijagnostički parametar
je tahipneja, koja je u epidemiološkim ispitivanjima bila prisutna u preko 98%
bolesnika sa pneumoni-
jom.
Druga važna pode-
la je na pneumonije
stečene van bolnice
(VBP) i nozokomijalne.
Razlika izmedju njih je
u uzročnicima, jer su
bolnički sojevi bakterija
znatno rezistentniji na
antibiotike, a bolesnici
Slika 11.11. Shematski prikaz lobarne pneumonije (levo) i često imunokompromi-
bronhopneumonije (desno).
tovani.
Patofiziologija.
Pluća su nesumnjivo veoma otporna na infekcije. Lokalne odbrambene snage
su uglavnom u stanju da eliminišu mikroorganizme, a do pneumonija dolazi
kada se savladaju odbrambene snage, mikroorganizmi se tada umnožavaju u
plućima, aktivira se imuni odgovor i nastaje zapaljenje. Rezultat borbe zavisi
od virulencije i broja mikroorganizama, kao i osetljivosti domaćina. Svako
anatomsko ili fiziološko oštećenje odbrambenih mehanizama može da dovede
do veće osetljivosti pluća na infekciju.Virusne infekcije se šire od gornjih ka
donjim disajnim putevima, dolazi do oštećenja epitela sa gubitkom cilija, stazom
mukusa i nakupljanja detritusa. Sledi mononuklearna infiltracija submukoze
i perivaskularnih prostora, sa suženjem lumena. U toku inflamatorne reakcije
često dolazi i do kontrakcije glatke muskulature, što dovodi do dalje opstrukcije
disajnih puteva, što se klinički manifestuje produženim ekspirijumom, wheez-
ingom, a radiografski hiperinflacijom i atelektazama (ako je došlo do kompletne
opstrukcije), tipične za virusni bronchiolitis. Oštećenjem alveolarnih ćelija tipa
II dolazi do smanjenja produkcije surfaktanta, formiranja hijalinih membrana
i plućnog edema. Pneumonija je rezultat virusne proliferacije i inflamacije u
alveolarnom prostoru. Udružene, ove promene dovode do smanjenja alveo-
larno-kapilarne gasne razmene, što ima za posledicu hipoksiju zbog poremećaja
ventilaciono-perfuzionog odnosa.
Specifičnosti prema uzrastu
Neonatalni period. Učestalost je 2 : 1000 živorodjenih beba, sa mortalitetom

od 20-30% . Postoje tri načina na koje dete može dobiti pneumoniju u neona-
talnom periodu. Uzročnik može prodreti do deteta pre rodjenja (ascedentno iz
vagine ili transplacentarno). Na ovaj način izazivaju pneumoniju virusi, a od
177
bakterija listerija i pneumokok. Drugi način je aspiracija inficiranog sekreta

tokom prolaska kroz porodjajni kanal (tokom porodjaja). U ovoj grupi pneu-
monija se izdvaja streptokok grupe B, kao najznačajniji po ozbiljnosti kliničke
slike. Konačno, infekcija može nastati i postnatalno. Ove je veoma značajn
uzročnikstafilokok.
Konatalna pneumonija se manifestuje tokom prva 24 sata od porodjaja.
Ovakav tip pneumonijemogu izazvati i različiti virusi (herpes simpex, varicella-
zoster, rubeola ili citomegaloirus). Ureaplasma urealyticim, koja se ranije smat-
rala izazivačem konatalne pneumonije, se danas smatra beznačajnom. Ponekad
može biti uzročnik pneumonije u dece sa bronhopulmonalnom displazijom.
Postoji respiratorni distres, često sa apnoičnim krizama. Radiološki postoje
dva tipa promena. jedan čine promene koje liče na bolest hijalinih membrana.
Ovo se najčešće vidja kod pneumonije izazvane streptokokom grupe B. Kod
drugog tipa, postoje mrljaste senke nad većim delom pluća. Postoji leukocitoza
sa predominacijom mladih formi granulocita ili neutropenija. CRP je skoro uvek
povišen. Terapija se sastoji u primeni antibiotika (kombinacija aminopenicilina
ili cefalosporina II ili III generacije sa aminoglikozidima).
Obzirom na visok mortalitet (do 30%), potrebno je posvetiti nekoliko reči
pneumoniji izazvanoj streptokokom grupe B. Ova se bakterija nalazi u vagini
u oko 30% žena. Može preći do deteta tokom kraja trudnoće ili tokom prolaska
kroz porodjajni kanal. Ukoliko se manifestuje tokom prvog dana života ("pneu-
monija sa ranim početkom") klinička slika je znatno teža. Postoji pneumonija,
meningitis i sepsa. Infekcija tokom druge nedelje života "kasna pneumonija")
je znatno blažeg toka. Obzirom da je mortalitet visok, potrebno je da se pre
rodjenja izvrši skrining rudnica i obrati pažnju, posebno na one:
- koje su već imale dete sa infekcijom streptokokom grupe B
- koje imaju česte urinarne infekcije izazvane ovom bakterijom
- koje su kolonizovane tokom kasne trudnoće (pratiti bris vagine)
- koje imaju febrilnost tokom porodjaja
- ukoliko se javi pucanje amniona 18 ili više sati pre porodjaja
- ukoliko porodjaj počinje pre 37 nedelje.
Terapija već manifestne pneumonije se sastoji u primeni visokih doza
kristalnog penicilina intravenski. Obzirom da nije uvek moguće načiniti
etiološku dijagnozu, često se dodaju i antibiotici šireg spektra (aminoglikozidi,
cefalosporini II ili III generacije).
Postnatalne neumonije su najčešće uzrokovane stafilokokom, a deca koja
su na respiratoru često dobijaju Pseudomonas aeruginosa. Ovde ćemo samo
pomenuti infekciju sa virusom humane imunodeficijencije (HIV). Pedijatrijski
AIDS je primarno rezultat majčine infekcije, a virus se prenosi u toku trudnoće
ili u toku samog porodjaja. Češći je u gradskoj sredini, nižim socioekonomskim
178
grupama i kod onih gde su roditelji zavisni od droge. O njemu će više govora
biti kasnije.
Odojče i malo dete. Posle prvog meseca života, virusi postaju vodeći
uzročnici oboljevanja od pneumonija. Kao izazivač pneumonija i bronhiolitisa
kod malog deteta se obično javlja RSV, sa najvećom učestalošću u uzrastu
od 2-5 meseca, u zimskim i ranim prolećnim mesecima. Novootkriveni hu-
mani metapneumovirus se po nekim pokazateljima nalazi čak ispred RSV
kao uzročnik pneumonija. Infekcije sa parainfluenza virusom su sledeće po
učestalosti, s tim što se parainfluenza tip 3 javlja uglavnom kod mladje dece u
prolećnim mesecima, dok se tipovi 1 i 2 obično javljaju u jesen. Adenovirusi
mogu da uzrokuju teške pneumonie, ali patogenetski mehanizam nije do kraja
sasvim jasan, jer postoji mogućnost da je latentno prisutan u ćeliji i da ga druge
infekcije aktiviraju. Od 33 različitih serotipova adenovirusa, tipovi 3, 7, 11
i 21 mogu da dovedu do teške nekrotizirajuće pneumonije, koja se ponekad
završava sa obliterirajućim bronhiolitisom ili smrću. Enterovirusi, rhinovirusi,
corona virusi i herpes virusi su redji uzroci pneumonija u dece.
Odredjivanje prave incidence bakterijskih pneumonija je teško, pošto je u
deèjem uzrastu tešto doći do uzorka koji je na adekvaran naèin uzet. Smatra se da
bakterijske pneumonije čine oko petine svih pneumonija i da su prisutne tokom
cele godine, ali su najbrojnije u zimskom periodu. Pneumokokna pneumonija
je izgleda najčešća, kao i u kasnijem uzrastu. Kada je dete u uzrastu izmedju 3
meseca do 3 godine, uvek se mora misliti i na infekciju sa H. influenzae.
Školski period i adolescencija. I ovde je od bakterijskih uzročnika pneu-

kokok najčešći. Infekcije sa Mycoplasma pneumoniae su takodje česte. Na njih
otpada 9-16% svih pneumonija u ranom školskom dobu, a 16-21% kod starije
dece i 30-50% kod studenata i vojnika. Infekcije se dešavaju preko cele godine,
sa sporadičnim epidemijama u jesen i ranu zimu. U ovom uzrastu infekcije sa
influenca virusom i parainfluencom i adenovirusom su najčešći uzročnici virus-
nih infekcija. Uvek postoji mogućnost udruženosti više faktora, npr. infekcija
virusom influenze predisponira širenju bakterijske infekcije, najverovatnije
promenom mehanizama odbrane.
Specifični patogeni: Bakterije

Bakterije najčešće dospevaju do donjih disajnih puteva aspiracijom oro-
faringealnih organizama ili inhalacijom infektivnih respiratornih čestica. Pošto
samo 10-15% dece sa pneumonijom ima bakterijemiju, najverovatnije da je
najveći broj pedijatrijskih pneumonija posledica nehematogenog mehanizma
širenja bolesti. Hematogeni put širenja infekcije je moguć kod apscesa kože
stafilokokne prirode i kao posledica infekcije zbog prisustva intravenske
braunile. Poznate su i metastatske pneumonije kao posledice endokarditisa
ili septičkog tromboflebitisa. Hematogeni put širenja je važan za Escherichia
coli pneumonije.
179
Aspiracija orofaringealnih bakterija se najčešće dešava u toku sna. Huxley

i saradnici (1978), nalaze da je 9 od 20 zdravih osoba u toku spavanja aspiri-
ralo čestice markirane radioaktivnim materijama iz orofarinksa. Priroda oro-
farigealne flore je izuzetno važna,
pošto se aspiracija orofaringeal-
nog sadržaja dešava tako često.
Vezivanje mikroorganizama za
receptor domaćina je specifično i
najverovatnije igra najznačajniju
ulogu u tkivnom tropizmu nekih
organizama.
Alveolarno oštećenje je mnogo
intenzivnije nego ono koje se vidja
kod virusne pneumonije. Tako je
pneumokokna infekcija praćena
punjenjem alveola tečnošæu koja
je bogata proteinima i značajnim
Slika 11.12. Snimak pluća novorodjenčeta influksom crvenih krvnih zrnaca
sa infekcijom streptokokom grupe B. Postoji i polimorfonukleara. U toku re-
diguzna mrežasta šara, slična bolesti hijalinih zolucije, polimorfonukleari čiste
membrana. alveole od detritusa, obnavljajući
normalnu plućnu morfologiju. Za
razliku od toga infekcije sa Staphylococcus aureus i Klebsiella pneumoniae,
mogu da dovedu do nekroze intraalveolarnih septa, formiranja apscesa, bula i
destrukcijom plućne arhitekture.
Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pneumoniae je gram pozitivni
diplokok. Ovaj mikroorganizam je tipičan primer kapsularnog organizma, koji
je rezistentan na fagocitozu u odsustvu tip specifičnih antitela. U zavisnosti
od prisustva specifičnog antigena u kapsuli postoje 84 različitih serotipova, a
samo su tipovi 1,3,6,7,14,18,19 i 23 odgovorni za infekcije respiratornih organa
deteta. Posle infekcije stvara se imunitet samo na specifičan serotip, tako da se
reinfekcija može desiti mnogo puta. Ovaj mikroorganizam dovodi do bolesti
direktnom invazijom tkiva, koje reaguje inflamatornom reakcijom. Pneumokok)
kolonizuje respiratorni trakt i dece i odraslih, nalazi se 5-60% asimptomatskih
osoba. Prevalenca je najveća kod dece (oko 60%), pogotovu u zimskom peri-
odu. Više od 50 % invazivnih oblika bolesti se dešava se izmedju februara i
maja. Deca kod koje je uradjena splenektomija ili su pod imunosupresivnom
terapijom, imaju veći rizik od oboljevanja od pneumokoka. Invazivni oblici
bolesti mogu se videti u bolestima i stanjima gde postoji defekt na produkciji
180
antitela, pa se najozboljnije forme bolesti mogu videti kod infekcije sa virusom

humane imunodeficijencije (AIDS) i drugim imunodeficijencijama. Početak
pneumokokne pneumonije je nagao sa groznicom, temperaturom, dispnejom
i izraženom intoksikacijom. Kašalj je rana manifestacija i može biti praćen sa
sukrvičavim sputumom kod starije dece. Deca izgledaju ozbiljno bolesna, sa
površnim i ubrzanim respiracijama. Na radiografiji je prisutna tipična lobalna
konsolidacija sa vazdušnim bronhogramom (slika 11.14). Pleuralni izliv se
sreće u oko 20 % slučajeva, dok je empijem izuzetno redak. Najveći broj paci-
jenata ima leukocitozu, dok mali broj ima leukopeniju, što je loš prognostički
znak. Dobro uzetim sputumom, pozitivan izolat se dobija se u više od 50%
slučajeva.Hemokultura je dijagnostička za bolest, ali je senzitivnost mala (oko
10% slučajeva). Ukoliko se krene sa odgovarajućom antimikrobnom terapi-
jom, značajno poboljšanje se može očekivati već za 24-48 sati. Najvažniji lek
u terapiji pneumokoka je penicillin, mada se u poslednje vreme pojavljuju
rezistentni sojevi. Visoke doze penicillina i cefalosporini II i III generacije su
lekovi izbora. Za sada nije opisana rezistencija na vankomicin, dok je rezist-
encija na fluorohinolone veoma retka.
Haemophilus influenzae. Hemofilus ima šest kapsularnih serotipova (a-f), od
kojih je tip b (Hib) najčešće izolovani patogen u pneumonijama. Nekapsulirani
sojevi nazivaju se netipizovani sojevi i dovode do drugih respiratornih infek-
cija). Od infekcije sa H. influenzae u dečjem uzrastu češće oboljevaju dečaci,
sa najvećom incidencom u uzrastu od 9 meseci. Infekcija je izuzetno retka kod
starijih od 5-6 godina. Klinička slika je u rasponu od veoma blagog oblika (sa
minimalnim simptomima), do teških, koji zahtevaju hospitalizaciju (pleuralna
efuzija, pneumotoraks, prateći meningitis, celulitis i perikarditis). Rentgenski
snimak nije specifičan i najčešće se vidi lobarna ili segmentna konsolidacija, a
pacijent je febrilan i tahipnoičan. Epiglotitis može biti udružen sa pneumoni-
jom. Oštećen imunitet i hipogamaglob-
ulinemija, kao i kod pneumokoka, mogu
da predisponiraju oboljevanje od ovog
patogena. U oko 80-90% sluèajeva pneu-
monije se hemokulturom može izolovati
uzroènik. Lekovi izbora su amoksicilin
sa klavulonskom kiselinom (ukoliko je
terapija oralna), druga i treća generacija
cefalosporina i novi makrolidi.
Staphylococcus aureus. Dve trećine
svih stafilokoknih pneumonija se javl-
Slika 11.13. Pneumokok. snimljen na jaju se kod dece mladje od 12 meseci, a
površini alveola. najveća incidenca je u toku prvih 3 mese-
ca života. Deca sa cističnom fibrozom su
predisponirana za infekciju ovom bakterijom. Prethodna upotreba antibiotika,
poremećaj imunog sistema, kao i prethodna virusna infekcija (naročito virusom
influenzae), povećavaju rizik oboljevanja od stafilokokne pneumonije. Tok
bolesti je kod dece brz, progresivan i može da dovede do empijema, abscesa,
181
pneumotoraksa i kasnijeg stvaranja

pneumatocela (koja se može videti i kod
infekcija sa pneumokokom, hemofilusom
i drugih uzročnika). Kod starije dece,
klinički tok stafilokokne pneumonije je
sličan onom kod drugih pneumonija. U
15-20% slučajeva stafilokokna pneu-
monija je posledica infekcije na nekom
drugom mestu na telu (najčešće kože)
i zbog hematogenog širenja može da
bude izuzetno invazivna sa stvaranjem
abscesa i pneumatocela. Antimikrobna
terapija mora da bude agresivna (peni-
cilinaza rezistentnim antibioticima- npr.
fluklosacillinom). Fucidin i vankomicin
su takodje u upotrebi. Posle prolaska
akutne faze i pada temperature, oralna
terapija sa antibiotikom sprovodi se još
4 nedelje.
Moraxella catarrhalis . Moraxella
(stari naziv je Branhamella) je gram
Slika 11.14. Pneumokokna pneumonija. negativni diplokokus koji stvara beta-
Homogena konsolidacija dojeg lobusa laktamazu. Ovaj mikroorganizam kolo-
desno. nizuje gornje disajne puteve kod 50%
zdrave školske dece i kod 7% odraslih.
Ako ne dovodi do pojave simptoma bolesti, ne treba je lečiti. Vrhunac učestalosti
infekcije je u kasnu zimu i rano proleće. U dečjem uzrastu retko dovodi do
ozbiljnijih infekcija, ali ako je prisutna može da ima remeteće efekte na terapiju
drugih patogena (produkuje beta laktamazu, koja dovodi do inhibicije beta lak-
tamskih antibiotika). Ovo može da omogući nesmetanu ekspanziju pneumokoku
i hemofilusu. Dijagnostikuje se bojenjem sputuma po Gramu, kada se nalazi
gram negativan diplokok. Efikasni su amoksicilin-klavulanat, cefalosporini
druge i treće generacije, eritromicin i azitromicin.
Legionella pneumophila. U našoj sredini je izuzetno retka, ali na nju treba
misliti uvek kada imamo težeg bolesnika sa pneumonijom, jer otprilike 0,5-4%
svih slučajeva hospitalizacije zbog pneumonije otpada na ovu bolest. Bakterija
se brzo množi u monocitima i makrofagima, vrlo je ubikvitarna (živi u vodi,
bazenima, domaćim i bolničkim rashladnim sistemima, nebulizatorima). Pre-
nosi se vazdušnim putem. Iako su svi izloženi ovom mikroorganizmu i imaju
antitela protiv njega, ipak obolevaju uglavnom oni sa oštećenim imunitetom
182
i to uglavnom ćelijskog tipa. Seroepidemiološke studije su pokazale da se

blagi subklinički oblici dešavaju i kod dece, ali prospektivne studije kod dece
sa infekcijom donjih disajnih puteva bile su u stanju da indentifukuju samo
nekoliko slučajeva. Eritromicin je lek izbora za lakše slučajeve i može biti
kombinovan sa rifampicinom kod težih. Druga mogućnost je primena azitro-
micina i klaritromicina.
Klebsiella. Klebsiele su oportunistički i nozokomijalni patogeni. Izaziva
lobarnu pneumoniju kod pothranjene i imunokompromitovane dece. Često
izaziva apsces pluća i empijem. U terapiji se koriste beta-laktamski antibi-
otici širokog spektra u kombinaciji sa
aminoglikozidima.
Anaerobne bakterije. Anaerobne
bakterije su normalno prisutne u us-
tima. Deca sklona aspiracijama oro-
faringealnog sekreta mogu da budu
inficirana sa anaerobnim bakterijama
uključujući i Bacteroides melanino-
genicus, Peptococcus, Fusobacterium
nucleatum i Veillonella. To se može
desiti kod anestezije ili neuroloških
bolesti. Loša higijena zuba i bolesti
usne duplje i desni, povećavaju rizik
od ove infekcije. Ove bakterije mogu
da dovedu do tkivne nekroze, izolova-
nog abscesa ili empijema. Sputum ne-
prijatnog mirisa, može da uputi na ovu
Slika 11.15. Stvaranje pneumotocela desno vrstu infekcije. Dijagnoza se najčešće
(šupljina ispunjenih vazduhom, koje za- postavlja klinički, jer kultura sputuma
ostaju posle resorpcije infiltrata iz dela pluća za anaerobne mikroorganizme nije od
zahvaćenog zapaljenskim procesom) posle praktične koristi, zbog kontaminacije
stafilokokne pneumonije. normalnom oralnom florom). Često
je potrebna i bronhoskopija, da bi
se eliminisala mogućnost da je pris-
utno strano telo. Terapija je najčešće
hiruška (drenaža) i antimikrobna (u trajanju od 2 do 3 nedelje). Lekovi izbora
su klindamicin, beta-laktamski antibiotici ili njihove kombinacije, zatim kar-
bapenem.
Specifični patogeni: virusi
Virusne pneumonije su najčešće akutne infekcije donjih disajnih puteva kod

dece. Obično predstavljaju blagu bolest, koja se leči ambulantno i ne ostavlja
neke ozbiljnije posledice. Ponekad mogu da dovedu do teških, po život opasnih
infekcija, posebno kod dece najmladjeg uzrasta i onih sa nekom imunodefici-
tarnom bolešæu. Terapija je najčešće potporna, mada se u poslednje vreme po-
183
javljuju novi antivirusni lekovi, što povećava potrebu za brzom dijagnozom.

Virusi se uglavnom šire u epidemijama, pa tako respiratorni sinsicijalni virua
(RSV) je najčešći u sredini zime, kao i influenza A i B. Parainfluenza 1 i 2 po-
javljuje su u dva navrata godišnje, dok parainfluenza 3 ima endemski karakter.
Adenovirusi su najčešći od oktobra do maja. Virusi imaju kratku inkubaciju i
veliku kontagioznost.
Rinovirusi, enterovirusi (uglavnom Coxsackie A9 i B1) i koronavirusi, dopiru
do pluća uglavnom respiratornim putem, mada retko dovode do manifestacije
pneumonije. Virusi iz herpes grupe (herpes simplex, varicella, cytomegalovirus
i Epstein-Barr virus) dospevaju do pluća hematogenim putem, u okviru nekih
sistemskih bolesti, sa lošijim odbrambenim snagama. Tako i rubeola virus
dopire do pluća hematogenim putem uglavnom kod neonatusa. Virus morbila
može dopreti do pluća i hematogenim i respiratornim putem i tada se znatno
komplikuje tok osnovne bolesti.
Najčešći put širenja virusa je respiratornim putem, tamo gde postoji blizak
kontakt veće grupe ljudi ili preko predmeta, upotrebljenih maramica, ruku
(posebno kod adenovirusne infekcije i RSV). Oni prodiru sve do terminalnih
bronhiola i alveola. U malim disajnim putevima oštećuju epitel i kao posledica
toga dolazi do gubitka cilijarne funkcije i opstrukcije disajnih puteva mukusom
i inflamatornim ćelijama. Nekompletna opstrukcija može da dovede do pojave
hiperinflacije pluća. Kompletna opstrukcija dovodi do alveolarnog kolapsa sa
atelektazama. Ovo se posebno često vidja kod odojčeta, zbog nedostatka kola-
teralne ventilacije preko Kohn-ovih pora. Virus influence može da dovede do de-
strukcije epitela i pojave hemoragiènog eksudata, sa prisustvom mononukleara
i polimorfonukleara. Kod zdravog deteta odbrambene snage onemogućavaju
prodor virusa i dovode do brze regeneracije epitela.
Respiratorni sinsicijalni virus. RSV je vodeći uzročnik infekcija donjih
respiratornih organa kod dece mladje od 2 godine i njega nalazimo u 30-80%
svih slučajeva, u zavisnosti od sezone i metode indentifikacije. U skoro sva-
koj sredini postoji najmanje jedan nalet ove infekcije godišnje. Na severnoj
zemljinoj hemisferi epidemije se dešavaju uglavnom od novembra do marta.
Simptomi nastaju 3-4 dana od izlaganja virusu. Bolest počinje sa simptomima od
strane gornjih disajnih puteva i lako povišenom temperaturom, sa progresivnim
pojačanjem kašlja, wheezinga i auskultatornog nalaza. Najveći broj dece se opo-
ravi za oko nedelju dana, ali reinfekcije su česte. Manji broj dece razvija sluku
teške pneumonije sa oštećenjem pluća. Pojava prolongirane apneje primećena
je kod mlade odojčadi, posebno one sa malom težinom na rodjenju. .
U visoko razvijenim zemljama sekundarna bakterijemija je retka (izuzev
akutnog otitisa). U Finskoj je čak 30-40% pacijenata sa RSV infekcijom sero-
pozitivno na H. influenzae, Moraxella catarrhalis ili na pneumokok. Kliničke
184
implikacije ovog nalaza

nisu do kraja poznate,
tako da je teško dati
terapijske preporuke.
Potporna terapija je
neophodna kod male
dece, kiseonik i i.v.
rehidracija (samo ona
koja nadoknadjuje gu-
bitke, voditi računa da
se dete ne hiperhidrira).
Slika 11.16. Prikaz virusa influence elektronskim mikrosko- Ponekad je od koristi
pom. inhalaciona terapija sa
racemizovanim adren-
alinom ili beta-2 agonis-
tima. Iako nema dokaza o efikasnosti kortikosteroida, oni se u nekim slučajevima
daju. Antibiotike naprotiv, treba davati jedino ako imamo dokaza o bakterijskoj
koinfekciji. Postoji i specifična terapija ribavirinom u vidu aerosola (sintetski
nukleozid sa širokim antivirusinim spektrom). Zbog svoje skupoće koristi se
uglavnom samo kod dece sa urodjenim srčanim manama i onih sa izuzetno
teškom slikom. Intrahospitalno širenje RSV je veoma brzo i pacijent treba da je
u izolaciji u vreme infektivnog perioda, a osoblje da koristi rukavice i mantile
pri radu sa ololelom decom.
Parainfluenza virus. Virusi parainfluence dovode do respiratorne bolesti
donjih disajnih puteva, skoro isto tako često kao i RSV kod mladje dece.
Parainfluenza 1 i 2 uglavnom dovode do krupa (laringotraheobronhitis), mada
pneumonija može da bude često udružena sa krupom. Parainfluenza 3 kod
odojčeta dovodi do teške pneumonije.
Influenca. Influenca tipa A i B je
treći najčešći uzročnik pneumonija kod
odojčeta i vodeći uzrok pneumonije kod
školskog deteta. Influenca A dovodi češće
do bolesti, a i tok bolesti je kod ovog tipa
teži. Inkubacija je 1-2 dana, a potom se
javlja teško oboljenje donjih disajnih pute-
va. Simptomi su povišena temperatura,
kašalj, faringitis, glavobolja i mijalgije.
Mijalgija je nekada dominantan simptom,
a posledica je direktnog dejstva virusa na
mišiće i može biti komplikovana miozi-
tisom i mioglobulinurijom. Pacijenti su
Slika 11.17. Mrežasta i trakasta infil- često intoksicirani, postoji hipoksemija, a
tracija desno parakardijalno kod influ- da snimak ne pokazuje znaèajne promene.
enca pneumonije. Pneumonija se dešava kao progresivan
185
intersticijalni proces. Virus dovodi do destrukcije epitela i cilija, pa omogućava

sekundarnu infekciju bakterijama kao što su S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus, S. pyogenes. Stafilokok retko dovodi do pneumonije ako prethodno nije
bila prisutna infekcija sa virusom influence. Influenca A pneumonija može se
lečiti amantadinom (nešto redje danas u upotrebi) i rimatadinom u vidu inha-
lacija. Ovaj drugi se može dati i preventivno, u izložene osobe u toku epidemije,
posebno kod rizičnih grupa. Takodje preporučuje se i vakcinacija. Od koristi
su i blokatori neuraminidaze, oseltamvir i zanamir, lekovi koji ako se primene
na početku bolesti značajno ublažavaju kliničku sliku.
Adenovirus. U velikoj prospektivnoj studiji koja je sprovedena na deci sa
pneumonijom, kod 7% je nadjen u nazalnom sekretu adenovirus. Deca su često
i asimptomatski nosioci ovog virusa (on može da perzistira u tonzilama, mada
izgleda da se van simptomatske faze nalazi uglavnom u gastrointerstinalnom
traktu). Klinička slika je obično u obliku faringitisa, adenitisa i konjuktivitisa,
a pneumonija je mnogo redja. Kašalj je često pertusiforman. Na snimku se vide
bilateralne, multilobarne promene. Adenovirusi 3, 7, 11 i 21 mogu da dovedu do
po život opasnih pneumonija kod odojčadi, sa razvojem obliterirajućeg bronhi-
olitisa i razvojem hronične plućne bolesti. Infekcija ovim virusima kod starije
dece i adolescenata protiče u mnogo blažoj formi, mada su opisani slučajevi
fatalnih pneumonija posle infekcije sa tipovima 4, 7 i 21. Kao posledica infekcije
može doći do hroničnog intersticijalnog pneumonitisa ili plućne fibroze.
Citomegalovirus. Citomegalovirus (CMV) je ubikvitarni organizam, koji je
prisutan kod 10-30% trudnica i kod 10-20% dojilja. Niži stepen socioekonom-
skog statusa praćen je češćom učestalošću infekcije. Prisustvo organizma u
genitalnom traktu žena i u majčinom mleku, kao i u sekretu respiratornog trakta
deteta povezano je sa ispoljavanjem bolesti. Oko 1% sve dece je inficirano još in
utero, a težak oblik bolesti sa kliničkom slikom na rodjenju manifestuje se kod
5% dece. Vrlo je česta infekcija cerviksa majke i preko 50% dece koje je peri-
natalno izloženo infekciji, bude inficirano. Virus se može dobiti i produženim
bliskim kontaktom, što se najčešće dešava u centrima za negu, seksualnim
kontaktom i posle transfuzije krvi. U prvim mesecima života može da se ispolji
intersticijalna pneumonija (uglavnom kod onih koji su infekciju dobili perina-
talno), u toku porodjaja aspiracijom sadržaja inficiranih porodjajnih kanala ili
posle rodjenja majčinim mlekom. Citomegalovirus dovodi do jednostranih ili
obostranih plućnih promena, koje mogu biti nodularne ili slivene. Alveolarne
ćelije su velike, neke od njih sadrže intranuklearne inkluzije. Lečenje podra-
zumeva primenu antivirusnih lekova (vidi ranije).
Ostali virusi. Pneumonije kao posledice morbila dosta liče na adenovirusne
infekcije i značajan su uzrok mortaliteta u nerazvijenim zemljama. Takodje je
klinička slika teška i kod onih sa postvaričeloznom pneumonijo Pneumonia
186
kao posledica Herpes virusa, najčešće je deo diseminovane herpesne bolesti

novorodjenčeta, mada je nekada je uzrok oboljenja donjih disajnih puteva kod
pacijenata sa HIV-om i transplantiranih bolesnika. Varicella i Epstein - Barr
virus mogu tako|e da dovedu do pneumonija i to češće kod onih sa nekom
imunodeficijencijom. Terapija je uglavnom potporna i sastoji se u rehidraciji
i oksigenaciji.
Specifični patogeni: atipični uzročnici
Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae su najčešće izolovani

uzročnici pneumonija dečjeg uzrasta, koja je dobijena van bolničke sredine,
tako da na njih otpada 40% slučajeva (na M. pneumonije 30-50%, a na C.
pneumoniae 10-20%).
Mycoplasma pneumoniae.
Mikoplazma je patogeni agens
ljudi, životinja i biljaka. Kod
ljudi se može naĆi preko 100
serotipova koji mogu da izazovu
bolest. Kod novorodjenčadi sa
malom porodjajnom težinom,
može da kolonizuje respiratorni
trakt i da dovede do hronične
plućne bolesti. Prvobitno se
Slika 11.18. Elektronskim mikroskopom slikana miko- zvala Eatonov (Itonov) agens,
plazma. po autoru koji je izolovao 1944
godine. To je najmanji mikroor-
ganizam koji može da preživi
van ćelije domaćina. Zbog nedostatka ćelijskog zida on je pleomorfan (nema
odredjen oblik, kako se vidi na slici 11.18), i rezistentan je na penicilin i ostale
antibiotike, koji deluju na zid mikroorganizma. Kada prodre u zid epitela,
dovodi do submukoznih i peribronhijalnih lezija, kao i citolize i ciliostaze.
Ove promene su kasnije odgovorne za prolongiralni, paroksizmalni kašalj, a
u 40% dece su razlog wheezinga.
Infekcija sa mikoplazmom je endemična, a epidemija se dešava svakih 4-7
godina. Prenosi se kapljičnim putem, preko respiratornog trakta, posebno tamo
gde je veći broj ljudi na malom prostoru, kao što je u prenaseljenim porodi-
cama, vojsci i školama. Stopa kontagioznosti je i do 90% na takvim mestima,
a inkubacija je 10-14 dana. Stopa inficiranosti u epidemijama je 35%. Kliničku
manifestaciju bolesti ima samo 10 % od tih inficiranih. Najčešće su obolela deca
u uzrastu od 5 do 14 godine. Primarna infekcija je uglavnom asimptomatska i
najčešća u najmladjem uzrastu. Primarna infekcija može da senzibiliše decu,
tako da kasnije reinfekcije dovode do mnogo teže kliničke slike. Blaga priroda
187
bolesti kod mladjih bolesnika i

teška u veće dece, sugeriše da su
pulmonalne i ekstrapulmonalne
komplikacije posledica imunološke
reakcije na reinfekciju. Tako in-
fekcija sa ovim mikroorganizmom
pokriva spektar od asimptomatske
forme, preko blagih infekcija
gornjih respiratornih puteva, do
teške pneumonije sa ekstrapulmo-
nalnim komplikacijama. Obično
klinička slika nije teška i nije neo-
phodna hospitalizacija. Prethodni
simptomi su oskudni i kratkotrajni,
bolest počinje postepeno sa tem-
peraturom, malaksalošću, bolom
u guši i glavoboljom i svi ovi
simptomi su mnogo izraženiji nego
respiratorni. Kašalj se pojavljuje
posle 3-5 dana bolesti, u početku
Slika 11.19. Snimak elektronskim mikroskopom je neproduktivan, nadražajan i
adherencije mikoplazme na epitel traheje. paroksizmalan, a kasnije se javlja
iskašljavanje beličastog sputuma,
ponekad i sukrvičavog. Može biti
prisutna sitna ospa, urtikarija ili petehije (češće kod dečaka) po koži, otok
cervikalnih limfnih žlezda, otitis, bol u grudima, muka, povraćanje, mijalgije
i artralgije (više velikih zglobova). Infekcija može dovesti do egzarcerbacije
astme.
Radiološka slika može da bude više izražena od onoga što očekujemo posle
auskultatornog nalaza. U početku najčešće postoje retikularne i intersticijalne
senke, kasnije se mogu videti segmentna ili nodularna zasenčenja. Obično su
zahvaćeni donji lobusi i to u 87% jedan lobus. Prolazna hilarna adenopatija je
prisutna u 34% slučajeva, a pleuralni izliv u 20% . Izliv je mali, unilateralan i
prolazan i ima eksudativan karakter, sa normalnom glukozom i promenljivim
brojem polimorfonukleranih i mononuklearnih ćelija.
Mogu se javiti i hemoliza, neurološke komplikacije (uglavnom menin-
goencefalitis, redje transverzalni mijelitis, cerebelarna ataksija i sindrom Guil-
lain-Barre). Neurološke komplikacije se uglavnom javljaju u uzrastu od 10
godina i u toj grupi smrtnost je 10%. Smatra se da su imunološki mehanizmi
188
odgovorni za ove probleme, jer su nadjeni cirkulišući imuni kompleksi i au-

toimuna antitela. Oko 10% dece ispolji egzantem, a kardiološki problemi su
prisutni u 4-8% hospitalizovanih bolesnika i to uglavnom starijih i manifestuju
se sa mioperikarditisom, hemoperikardom i kompletnim blokom. Povećanje
vrednosti hepatičnih transaminaza je prisutno u 36%, a češćo se sreću i hepat-
osplenomegalija i pankreatitis. Nije redak piogeni artritis.
Komplikacije na pluæima su retke (Swyer-James sindrom, bolest malih disa-
jnih puteva i povećanje bronhijalne reagibilnostiktivnosti disajnih puteva.
Rutinske laboratorijske analize nisu od velike dijagnostičke pomoći. Leu-
kociti su često u okvirima normale, dok sedimentacija može biti povišena u
akutnoj fazi. Mogu se naći pozitivan Coombsov test i retikulocitoza i povišen
nivo inunoglobulina M. Iako M. pneumoniae može da se izoluje iz sekreta,
komplikovana tehnika čini ovu metodu nepraktičnom. Serološke metode su
najčešće u upotrebi. Skok titra može medjutim biti evidentan tek posle 2
nedelje od uzimanja prvog uzorka. Za brzu dijagnozu stoji nam na raspolaganju
aglutinacioni test sa lateksom, sa njim možemo otkriti za samo 10 minuta i IgM
i IgG antitela. Senzitivnost i specifičnost ovog testa u poredjenju sa testom
fiksacije komplementa je oko 90%. Stoga ovaj test treba upotrebljavati samo
kao skrining metodu u malim medicinskim centrima.
Pošto ovaj mikoroorganizam nema ćelijski zid, na njega ne deluju penici-
lin i ostali beta laktamski antibiotici. Infekcija se leči makrolidima ili novim
fluorohinolonima (levofloksacin i moksafloksacin). Tetraciklini su veoma efi-
kasni, ali zbog poznatog efekta na denticiju i kosti, nisu primenljivi u dečjem
uzrastu. Rana primene antibiotika odlaže, ali ne prevenira infekciju i ispoljavanje
kliničke slike. Tok bolesti je nešto blaži, a i trajanje povišene temperature je
nešto kraće. Neophodna je nekada primena kiseonika, bronhodilatatora, a u
nekim retkim komplikacijama (npr.erythema multiforme, hemolotičke anemije,
neurološke komplikacije) i kortikosteroida.
Chlamydia. Rod Chlamydia je podeljen u 3 podvrste: Chlamydia psittaci,

Chlamydia trachomatis i Chlamydia pneumoniae. C. psittaci je patogen papa-
gaja, koji može da inficira i ljude. Izaziva febrilnu akutne respiratorne bolest,
èesto sa jakom glavoboljom. C. pneumoniae primarno inficira ljude. Bolest je
najčešće blaga kod zdravih adolescenata, mada u retkim slučajevima može da
dovede do teške pneumonije. Počinje sa blagom gušoboljom i promuklošću.
Kašalj se pojavljuje nedelju dana kasnije, tako da izgleda da bolest ima bifazični
tok. Povišena temperatura se može javiti na početku bolesti, a može i da izos-
tane i kod pneumonije. Mnogi pacijenti imaju produžen kašalj (1-2 meseca), a
bolest retko zahteva hospitalizaciju.
Infekcija odojčadi se javlja u uzrastu izmedju 3 i 11 nedelja i inicijalni
simptomi su sekrecija i opstrukcija nosa, koja može da dovede i do apneje sa
cijanozom. U preko 50% slučajeva postoji otitis, a u istom procentu prisutan
je i inkluzioni konjuktivitis. Pošto mnoge bolnice sada koriste eritromicin i
tetracikline za oftalmološku prevenciju od ove infekcije, pojava inkluzionog
konjuktivitisa je retka. Kašalj i tahipneja se pojavljuju najčešće nedelju dana od
pojave prvih simptoma. Bolest se postepeno pogoršava u sledećih nedelju ili dve.
189
Neka deca imaju i res-

piratorni distres. Kašalj
se pojavljuje u napadi-
ma i karakterističan je
(javlja u preko 50%
dece sa ovom infekci-
jom, pertusiforman, ali
bez cijanoze). Bolest
je najčešće afebrilna,
ali sa tahipnejom. Tok
bolesti je prolongiran,
u proseku traje oko l,5
mesec. Novorodjenče
Slika 11.19. Makrofagi sa fagocitovanim hlamidijama u gorn- koji je afebrilno, sa ta-
jem delu slike. hipnejom, kašljem i
sa podatkom o rinitisu
i konjuktivitisu, uvek treba da pobudi sumnju na pneumoniju uzrokovanu
Clamydiama.
Laboratorijske analize pokazuju blagu perifernu eozinofiliju i povišen nivo
IgM i IgG antitela. Tipičan radiografski nalaz je bilateralna simetrična interstici-
jalna infiltracija i hiperinflacija. Citomegalovirus i Pneumocystis carinii mogu
da daju sličan klinièki i radiografski nalaz, pa neki autori daju ovom entitetu
grupni naziv - sindrom afebrilnog pneumonitisa odojčeta.
Terapija je makrolidima. Najnoviji makrolidi kao što su azitromicin i klari-
tromicin imaju bolju mogućnost prodiranja u tkivo pluća i lekovi su izbora za
ovu infekciju.
Klinički pristup detetu sa pneumonijom
Kada govorimo o pneumoniji, najčešće mislimo na tzv. pneumon iju stečenu

van bolničke sredine tj. u prethodno zdravog deteta, čiji se simptomi javili pre
prijema u bolnicu. U zemljama u razvoju se češće koristi termin akutna infekcija
donjih disajnih puteva, jer je često nemoguće dobiti rendgenski snimak.
Znaci i simptomi pneumonija variraju u zavisnosti od uzročnika, uzrasta i
imunog odgovora deteta. Virusne pneumonije najčešće počinju simptomima
infekcije gornjeg respiratornog trakta, u trajanju od nekoliko dana, praćenih
povišenom temperaturom i pojačanom sekrecijom iz nosa. Pojava respiratornih
simptoma je obično postepena. Bakterijske imaju izrazitije tegobe, počinju
obično naglo, bez prodroma. febrilnost je uglavnom viša, češće daju masivne
izlive. Zahvaćenost donjih lobusa može dovesti do nadražaja dijafragme i
190
nastajanja refleksnog, jakog abdominalnog bola. Ukoliko pacijent iskašljava

veoma putridan sputum, on može ukazivati na anaerobnu infekciju. Konvulzije
na početku pneumonije su karakteristične za mikoplazmu.
Sveukupno uzevši, klinički znaci koji se konstatuju inspekcijom (tahipneja,
retrakcije mekih tkiva, cijanoza itd), imaju veći značaj u dijagnostici pneumonija
od auskultacije.
Tahipneja je najsenzitivniji parametar za dijagnostiku pneumonija, ali
manje pouzdana u prva tri dana bolesti. Pojedini kliničari umesto tahipneje
ističu dispneju, kao prognostički značajniji znak. Visoka febrilnost je takodje
visoko specifičan znak pneumonije. Ukoliko su prisutna sva tri znaka, visoka
je verovatnoća da će snimak pluća pokazati postojanje konsolidacije.
Tabela 11.5. Karakteristike pneumonija
Bakterijska Virusna Mycoplasma

Febrilnost preko 38,5 Češća u manje dece Školska deca
Tahipneja Temperatura obično Kašalj
Uvlačenje mekih tkiva ispod 38,5 Wheezing
Wheezing
Izražena uvlačenja me-
kih tkiva
Hiperinflacija
Fizikalni pregled ima mali značaj. Nalaz oslabljenog ili nečujnog disanja
udružen sa tahipnejom, koja je najkonstantniji simptom pneumonije, može biti
značajan za dijagnostiku lobarne pneumonije.
Klinička slika pobudjuje sumnju na pneumoniju, ali rendgenski nalaz potvrd-
juje dijagnozu, pošto je mnogo plućnih i vanplućnih stanja, koja mogu da liče
na nju. Nekoliko stvari se mora imati na umu kada se postavlja dijagnoza na
osnovu radiografskog nalaza. Kao prvo, klinička dijagnoza se može postaviti i
pored normalne radiografije, naročito u veoma ranoj fazi bolesti ili kod neona-
tusa, gde je tok bolesti fulminantan. U oko 2% suspektnih pneumonija, koje
su inicijalno imala negativan nalaz na rentgen snimku, postoje jasni znaci na
ponovljenom snimku. Ovaj lažno negativni nalaz objašnjava se dehidracijom,
što je pokazano na eksperimentalnim modelima na životinjama, gde se posle
rehidracije pojavljuje konsolidacija. Smatra se da je dijagnostiku dovoljan samo
AP snimak, dok se profili prave samo kod diskutabilnih nalaza.
Snimak pluća dakle ne bi trebalo učiniti u dece sa blagim simptomima. Iz
snimaka je skoro uvek nemoguće izvući zaključak o etiologiji pneumonije. Kon-
trolni snimak je indikovan samo ukoliko je postojala atelektaza, tzv. "okrugla
pneumonija" ili ako se simptomi ne gube posle više dana lečenja.
Iako je lobarna konsolidacija najčešće udružena sa bakterijskom infekcijom,
postoje izuzeci. Glavni problem u interpretaciji rentgenskog nalaza je prisustvo
atelektaza, koje mogu biti posledica nepotpune vazdušne cirkulacije kroz Kohn-
191
ove pore (uglavnom u desnom srednjem režnju) i kroz Lambertove duktuse,

posebno kod novorodjenčeta i malog deteta. Da bi se registrovao pleuralni izliv
na rentgenskom snimku mora da bude najmanje 50 ml tečnosti.
Periferni leukociti su obično povišeni i nisu od velike koristi pri dijagnozi,
niti razlikovanju bakterijskih od virusnih infekcija (iako je broj leukocita kod
pneumokokne pneumonije obično jako visok). Sedimentacija eritrocita je
nespecifični indikator inflamacije i stoga je od male koristi. C-reaktivni protein
je povišen kod svih pneumonija, a postoje mišljenja da nalaz preko 60 mg/l
Slika 11.20. Algoritam za vanbolničke pneumonije. Kada je slika tipična lake, virusne pneu-
monije se mogu samo pratiti nekoliko dana. Ukoliko se stanje pogoršava, leče se kao amoksi-
cilinom sa klavulonskom kiselom, 100 mg/kg dnevno. Ukoliko je stanje deteta ozbiljno, postoji
izliv ili je dete ispod 3 godine, dete se prima u bolnicu. Inciijalno lečenje se sastoji u pri-
meni penicilina u visokim dozama (2 do 4 miliona jedinica na 4 sata i.v.) ili cefalosporinima
II generacije (cefuroksim). Ukoliko postoji sumnja na mikoplazma pneumoniju, uključiti i
makrolide. Petog dana lečenja se procenjuje stanje. Ukoliko je dete dobro i afebtrilno, otpušta
se na kućno lečeje sa oralnim penicilinima ili cefalosporinima (u visokim dozama). Ako se
stanje ne popravlja, uvodi se parenteralna terapiaj cefalosporinima III generacije ).
192
odgovara bakterijskoj pneumoniji, ispod toga virusnoj.

Iako povišen broj leukokocita, SE i CRP imaju mesto u postavljanju dijagnoze
pneumonije, na osnovu njihovih vrednosti nije moguće utvrditi etiologiju.
Bakteriološka dijagnostika nije laka, jer je teško dobiti uzorak iz donjih
delova respiratornog trakta, a da ne bude kontaminiran bakterijama iz gornjih
Tabela 11.6. Tipičan snimak kod pojedinih vrsta pneumonije
Izgled promena Najčešći uzročnik

Segmentne ili lobarne, sa vazušnim bronho- Pneumokok
gramom koji se vidi kroz konsolidaciju
Kavitacije Klebsiela, stafilokok
Kavitacije uz pridružen pleuralni izliv Anaerobi, stafilokok, tbc,
gram negativni organizmi
Intersticijalne promene sa hilarnom lifaden- Mikoplazma, hlamidija,
opatijom Epsterin-Barrov virus
Intersticijalna šara Hlamidija, mikoplazma
Okrugla pneumonija (često jedan soliratni Pneumokok, stafilokok
nodus)
Promene u gronjim lobusima Klebsiela
delova. Pouzdanost kulture sputuma je oko 50% (pre toga se mikroskopskim

pregledom treba uveriti da se stvarno radi o sputumu, tj. da nema više od 10
epitelnih ćelija na 25 leukocita). Bronhoalveolarna lavaža pokazuje pouzdanost
od 40-60%, a ostale metode (protected brush ili punkcija pluća) nisu od koristi
u svakodnevnom radu. Iako su hemokulture pozitivne u svega oko 10% dece
sa bakterijskim pneumonijama, visoka senzitivnost je razlog da se uvek uzmu.
Procenat izolata iz pleuralnog punktata je takodjeniska (17%). Nazofaringealni
bris ne ukazuje na uzročnika pneumonije.
Izolacije antigena pneumonoka iz urina ima vrlo nisku senzitivnost, a
činjenica da se može naći i u dece sa otitisom je ne preporučuje za rutinsku
dijagnostiku.
Oktiće virusa u nazofaringealnim aspiratima je vkisoko senzitivna metoda
(testovi za brzu dijagnostiku), u principu se senzitivnost kreće oko 80%.
Dok je rentgensko snimanje uvek indikovano kada je pneumonija suspektna,
komjuterizovana tonografija (CT) ima svoje mesto samo za kompleksna, nejasna
stanja ili ako se stanje pacijenta pogoršava, iako je na adekvatnoj terapiji.
Stoga je terapija empirijska i zasniva se na rezultatima studija, koje su
pokazale da je struktura izazivača pneumonija u dečjem uzrastu veoma slična
onoj u odraslih (suprotno ranijim shvatanjima o brojnim uzročnicima u dečjem
193
uzrastu). U mledjem uzrastu, većina pneumonija su virusne (a kao uzročnici

predvode respiratorni sincicijalni i humani metapneumovirus), a od bakterija
su najčešće prisutni pneumokok i redje hemofilus. U kasnijem uzrastu, virusne
pneumonije su nešto redje (ali i dalje čine preko 80% svih uzročnika), domniraju
virusi parainfluence i influence, a od bakterija je daleko najčešći pneumokok.
U školske dece se javlja i mikoplazma.
Stoga je algoritam za postupak sa pneumonijama stečenim van bolničke sre-
dine dat na slici 11.20. kompilacija dva najveća svetska konsenzusa (Britanskog
iz 2002. i Američkog iz 2001).
Najvažnije je proceniti da li je dete za hospitalizaciju ili će biti lečeno am-
bulantno. Kriterijumi za prijem u bolnicu su dati na tabeli 11.7.
Tabela 11.7. Indikacije za hospitalizaciju
Odojčad Starija deca

Saturacija ispod 92% ili cijanoza na Saturacija ispod 92% ili cijanoza
sobnom vazduhu Broj respiracija preko 50/min
Broj respiracija preko 70/min Otežano disanje
Otežano disanje Ječanje
Povremene apneje, ječanje Dehidracija
Odbijanje obroka Loši socijalni uslovi
Loši socijalni uslovi
Pored potporne terapije (kiseonik, analgetici i antipiretici, intravenska in-

fuzije), beta laktamski antibiotici igraju najvažniju ulogu u terapiji pneumonija,
jer su efikasni protiv najčešćih uzročnika pneumonija dečjeg doba (pneumokoka,
hemofilus itd.). Uvek je poželjno forsirati oralnu primenu, a amoksicilin je
apsolutno lek prvog izbora. On je efikasan, jeftin i dobro se podnosi. U dece
preko pet godina, usled mogućnosti postojanja mikoplazma pneumonije, prvi
izbor može biti makrolid npr. azitromicin. Jedan broj sojeva pneumokokaje
medjutim, rezistentan na ovaj antibiotik.
Kod teških pneumonija, početna terapija je kristalni penicilin, u veoma vi-
sokim dozama (da se prevazidje tolerancija pneumokoka na njega). Alternativa
su parenteralni cefalosporini II generacije. Ako nema poboljšavanja, uvode se
(tada se radi o rezistencijie pneumokoka), cefalopsorini III generacije, a ukoliko
postoji rezistencija i na njih, vakomicin.parentaralni cefalosporin. Oni se može
kombinovati sa oksacilinom, ako postoji sumnja na stafilokoknu infekciju.
Trajanje parenteralne terapije nije definitivno odredjeno, ne postoji studija
194
koja bi davale odredjene smernice. Medjutim, ukoliko je dete loše i visoko

febrilno i posle 48 sati od početkalečenja, potrebno je učiniti reevaluaciju.
Ona se prvenstveno odnosi na proveru doze antibiotika i eventualni nastanak
empijema pleure ili apscesa pluća.
U poslednjim godinama se primenjuje tkzv. "switch" terapija. Ona podra-
zumeva da se petog dana terapije, ukoliko je dete dobrog opšteg stanja, otpušta
se kući sa oralnom terapijom (oralni cefalosporini III generacije npr. ceftibuten,
cefiksim).
Intrahospitalne pneumonije
Intrahospitalne pneumonije su one infekcije plućnog parenhima koje nisu

bile prisutne u vreme hospitalizacije. Ove pneumonije imaju veoma visoku
smrtnost i veliki su dijagnostički i terapijski problem. Klinička pojava pneu-
monije u toku prvih 4 dana hospitalizacije najčešće govori u prilog infekcije sa
S. pneumoniae, M. catarrhalis ili H. influenzae. Kasna pojava pneumonije, posle
4 dana boravka u bolnici, obično je prouzrokovana sa Klebsiella pneumoniae
ili Acinetobacter spp. ili P. aeruginosa ili S. aureus. Gram negativne bakterije
su u više od 60% slučajeva uzrok pneumonije, dok je S. aureus prisutan u 20-
40% slučajeva. Klinička slika zavisi isključivo od destruktivnih sposobnosti
ovih bakterija. Nozokomijalne pneumonije izazvane anaerobima se dele u dve
gdupe. Prva je sa brzom i fulminantnom nekrotizujućom pneumonijom, dok
druga grupa daje pneumonije koje je teško razlikovati od onih izazvanih gram
negativnim organizmima. Etiologija zavisiod osnovnog stanja koj dovodi do
hospitalizacije (tabela 11.8).
Tabela 11.8. Uzročnici nozokomijalnih pneumonija
Stanje koje je uzrok hospitalizacije Uzročnici

Aspiracije u komatoznih bolesnika Pneumokok, anaerobi
Mehanička ventilacija Koliformne bakterije
Pseudomonas (najčešće)
Stafilokok (često rez. na meticilin)
Multiorgansko popuštanje Koliformne bakterije
Bronhoopstruktivna stanja Anaerobne bakterije
Neutropenija Aspergilus, kandidijaza
U pacijenata sa steroidima Gljivice
Pneumocystis carinii
Faktori rizika za pojavu intrahospitalne pneumonije mogu se podeliti na one

koje potiču od domaćina i njegove osnovne bolesti, zatim od primenjivanih
antibiotika, kao i od boravka na odelenjima intenzivne nege koji favorizuju
195
kolonizaciju orofarinksa patogenim uzročnicima, koji se mogu aspirirati u

donje partije disajnih puteva. Endotrahealna intubacija ne remeti samo prirodnu
barijeru izmedju orofarinksa i traheje, već olakšava i ulazak bakterija direktno
u pluća.
I pored činjenice da pneumonija izazvana aspergilusom nije česta, mortalitet
je visok. Najčešće virusne nozokomijalne infekcije su influenca i RSV.
Simptomi nozokomijalne pneumonije su pojava febrilnosti (ako je pacijent
bio afenrialn), purulentnog sputuma, a na plućima se pojavljuju infiltrati koji
do tada nisu bili prisutni. Početna terapija je meropenem u maskimalnoj dozi,
eventualno u kombinaciji sa aminoglikozidima ili ceftazidimom (alternative
ceftazidimu je piperacilin). Ukoliko postoji sumnja na stafilokok rezistentan
na meticilin, potrebno je uključiti i vankomicin. Lek izbora za gljivične pneu-
monije je amfotericin B.
Rekurentne ili perzistentne pneumonije
Deca sa rekurentnim (više od jedne pneumonije u godini ili 3 i više ukupno u

životu), kao i sa perzistentnim pneumonijama, su veliki dijagnostički problem.
U ove pacijente najčešće spadaju oni koji u osnovi imaju neko strukturalno
oštećenje pluća, kao i oni sa nekim od defekata u odbrani od infekcija.
Pacijenti sa rekurentnim ili perzistentnim pneumonijama mogu se razvrstati
na mnogo načina, ali najpraktičnije je klasifikovati ih na: (a) one sa perzistent-
nim ili rekurentnim radiološkim nalazom i sa perzistentnom ili intermitentnom
groznicom ili nekim drugim klinièkim znakom infekcije, (b) perzistentnim
radiološkim nalazom, bez kliničke potvrde infekcije, ili (c) rekurentne plućne
infekcije sa povremeno radiološki normalnim nalazom.
U prvu grupu spadaju bolesnici sa cističnom fibrozom, imunodeficijencijama,
kao što su hipogamaglobulinemija, pulmonalna sekvestracija, obstrukcija (bilo
unutrašnja vezana za strano telo, adenom, ili tuberkulozu ili spoljna vezana za
nodus, tumor, ili cistu), bronhijalna stenoza, bronhiektazije.
U drugu grupu bi spadale anatomske lezije, kao što su sekvestracije, anatom-
ske varijacije, fibroza i pleuralne lezije.
U treću grupu bi spadala astma sa atelektazama, ali i aspiracioni sindrom
(uključujući traheo-ezofagealnu fistulu i gastro-ezofagealni refluks), blage
imunodeficijencije, hipersenzitivni pneumonitis i idiopatska pulmonalna he-
mosideroza.
196
Literatura:
1. Campbell P.W, Stokes D.C. Pneumonia In: Loughlin G.M., Eigen H.: Respi-
ratory Disease in Children; Williams and Wilkins, 1994:351-372
2. Pechere J.C. Worldwide epidemiology of pneumonia in children In: Pechere
JC. Community - Acquired Pneumonia in Children, International Forum
Series, Cambridge Medical Publications, 1995; 7-13.
3. Marrie TJ. Community- Acquired Pneumonia. State –of- the-Art Clinical
Article. Clinical Infectious Diseases 1994; 18: 501-515
6. Niederman M.S. Pneunmonia: Pathogenesis, Diagnosis and management.
The Medical Clinics of North America; Volume 78, Number 5, september
1994.
7. Lionel A. Mandell. Community-Acquired Pneumonia. Etology, Epidemiology,
and Treatment. Chest, 1995; 108: 35S-42S .
8. Pechere J.C. Pneumonia in the newborn In: Pechere JC. Community - Ac-
quired Pneumonia in Children, International Forum Series, Cambridge
Medical Publications, 1995; 35-39.
9. Burgoggne-Berezin E. Tretment and Prevention of Nosocomial Pneumonia.
Chest 1995; 108:26S-34S.
10. Cunha BA: The antibiotic treatment of community-acquired, atypical, and
nosocomial pneumonias. Med Clin North Am 1995: 79: 581-97.
197
Pneumonije i danas čine značajan deo morbiditeta i mortal-

iteta u dečjem uzrastu
198
Poglavlje 12
RESPIRATORNE INFEKCIJE U
BOLESNIKA SA KOMPROMI-
TOVANIM ODBRAMBENIM ME-
HANIZMIMA
Već smo pomenu da kada postoji poremećaj u odbrambenim funkcijama

pluća, olakšano dolazi do nastajanja infekcija. Ovde ćemo pomenuti neke od
takvih bolesti, bilo da se radi o smanjenju lokalnih odbrambenih mehanizama ili
o poremećajima imuniteta. Posledice po organizam su iste, iako je mehanizam
kojim dolazi do nastajanja poremećaja sasvim različit.
Cilijarna diskinezija. Stari naziv za ovo oboljenje je bio sindrom nepokretnih

cilija, jer se verovalo da izostaje njihova aktivnost. Medjutim, istraživanja su
pokazala da se radi o grupi oboljenja koja imaju veoma širok spektar poremećaja
199
i manifestacija.
Na slici 12.1. je prikazana normalna struktura cilija. U pokretanju cilija,
osnovna uloga pripada dineinu, čija spoljna i unutrašnja ruka sa jedne tubule
obuhvata susednu iz para. Premeštanjem dineinskiih ruku duž susedne mikro-
tubule, cilija se savija. Ovo liči na kretanje gusenice duž grančic.
Poremećaj na nekoj od struktura cilije, dovodi do poremećaja u funkciji.
Najčešći defekt je odsustvo dineinskih ruku (oko 50% svih), koji čini da su cilije
potpuno nepokretne. Klinički se ovaj poremećaj označava kao Kartagenerov
sindrom (opisan početkom XX veka od strane Siewerta i Kartagenera), u kome
uz situs inversus i pansinuzitis postoji i potpuno odsustvo pokretljivosti cilija
u respiratornom traktu (slika 12.1.). Sindrom je autosomno receisvno oboljenje
sa nepotpunom penetracijom i javlja se na oko 15 000 živorodjene dece.
Slika 12.1. Krajnje levo (A) je prikaz normalne strukture cilija. U sredini je vidljivo odsus-
tvo obe dineinske ruke, dok je na slici (C) krajnje desno prikazano odsustvo unutrašnjih
ruku ("paoci").
Oboljenje se može manifestovati već u neonatalnom periodu, respiratornim

distresom. Obično se simptomi javljaju u kasnijem životu. U deteta koje ima
učestale infekcije respiratornih organa se na snimku pluća pronalazi dekstrok-
ardija (slika 12.2.). Usled nemogućnosti eliminacije sekreta iz respiratornog
trakta, nastaju pansinuzitis, hronično zapaljenje srednjeg uva i bronhiektazije.
Situs inversus se objašnjava poremećenom orijentacijom abdominalnih organa
tokom embriogeneze. Verovatno da uz to postoje i drugi faktori, jer u jednom
sličnom stanju (bronhiektazije u Polinežana), gde takodje postoji odsustvo
dineina, nema situs inversusa. Usled nepokretljivosti spermatozoida (struktura
repa je identična strukturi cilija), ove osobe su u kasnijem životu neplodne.
200
Osim nedostatka dineinske ruke, mogući su i drugi poremećaji strukture cilija.

Oni su i češći od Kartagenerovog sindroma, oko 1 : 25 000 živorodjene dece.
Radi se o veoma heterogenoj grupi bolesnika. Takodje, mnogi od njih imaju
situs inversus. Medjutim, korelacija izmedju poremećaja strukture cilija i repa
Slika 12.2. Snimak pluća

deteta sa Kartagenerovim
sindromom pokazuje dek-
strokardiju (uz kompletan
situs inverzus). U ug-
lovima su prikazane fo-
tografije strkture cilija, sa
označenim defektom di-
neinskih ruku). Roditelji
su imali potpunu izodi-
zomiju 7-og hromosoma.
spermatozoida je mnogo manja, pa postoje osobe sa normalnom plodnošću

i cilijarnom diskinezijom i oni u kojih je prisutan poremećaj pokretljivosti
spermatozoida, a uz normalnu cilijarnu funkciju. Svi oni dovode do smanjene
pokretljivosti cilija. Cilije sa strukturnim defektom imaju sniženu frekvencu
udaranja (umesto normalnih 16-18 puta u sekundi, ona je često ispod 10) ili su
pokreti iregularni. Ovo ima za posledicu usporen mukocilijarni klirens. Takva
deca nemaju sinuzitis ili otitise, ali imaju učestale respiratorne infekcije. U
jednoj seriji dece sa hroničnim respiratornim problemima, pokazano je da oko
10% ima neki od oblika cilijarne diskinezije.
Postoje i oblici cilijarne diskinezije, u kojima se na elektronskom mikroskopu
ne mogu dokazati nikakvi strukturni defekti. Takodje, pokretljivost cilija je
potpuno očuvana. U jedne grupe dece je utvrdjeno da postoji potpuno haotična
orijentacija cilija (slika 12.3.). Tako one umesto da udaraju sinhronizovano
prema farinksu, haotičnim pokretima uopšte ne pokreću mukus.
Krajnji oblik sindroma je postojanje na epitelnim ćelijama dugih mikrovila,
koji medjutim nisu cilije i potpuno su nepokretni (agenezija cilija).
Dijagnoza primarne cilijarne diskinezije se postavlja elektronskom mikrosko-
pijom cilija. Ukoliko je struktura normalna, potrebno je učiniti neki funkcionalni
201
Slika 12.3. U ovoj

varijanti primarne
cilijarne diskinezije,
cilije su potpuno
normalne, ali dok
ona u gornjem levom
uglu udara u pravcu
označenom strelicom,
ona ispod nje ima
potpuno drugi pravac
(diskoordinisano kre-
tanje cilija, koje ne
dovodi do pokretanja
mukusa)
test. Za svakodnevni rad je najjednostavniji saharinski test. U njemu se u nos

stavi mala količina saharina i meri se vreme u toku koga dete oseti sladak ukus
(saharin se mukocilijarnim klirensom transportuje iz nosa prema bazi jezika).
Nije lak za primenu, a sprovodi se samo u dece preko 5 godina.
Najpouzdaniji je test prema Jorissenu i Bertrandu (1997) kome se cilije
iz nazalne sluzokože kultivišu u medijumu. Potom se dodaje pronaza, enzim
koji dovodi do otpadanja cilija. One se potom regenerišu tokom šest nedelja.
Ukoliko regenerisane cilije imaju normalnu strukturu i pokretljivost, može se
sa sigurnošću isključiti cilijarna diskinezija.
U budnućnosti će se verovatno za postavljanje dijagnoze koristiti otkrivanje
patološkog gena, jer je do danas otkriveno desetak gena koji kodiraju sintezu
proteina u cilijama.
Lečenje ovih pacijenata se sastoji u posturalnoj drenaži i primeni antibiotika
da se suzbije infekcija, pa je u mnogo čemu slično lečenju dece sa cističnom
fibrozom. U dece sa Kartagenerovim sindromom posle puberteta može doći
do značajnog ublažavanja kliničke slike.
Infekcija pluća u dece sa sistemskim poremećajima imuniteta. U dece sa

poremećenim imunološkim sistemom, infekcije pluća su i češće i teže, nego
u zdrave dece. Tako i mnogi mikroorganizmi, koji nisu patogeni sa decu sa
normalnim imunitetom, dovode do teških infekcija u ovih pacijenata. Vrsta
infekcije zavisi od defekta (tabela 12.1.).
Klinički pristup ovim pacijentima je drugačiji nego u dece sa normalnim
202
imunitetom. Nema posebnih kliničkih ili rendgenskih karakteristika koje bi

bile specifične za pojedine uzročnike (mada npr. homogeno zasenčenje pluća,
sa izrazitom tahipnejom i minimalnim auskultatornim nalazom ukazuje na in-
fekciju sa Pneumocystis carinii). Obično je fizikalni nalaz oskudan, uz izražene
rendgenske promene. U dece sa leukemijom ili histiocitozom, slika je komp-
likovana i činjenicom da sama bolest može da daje promene na plućima, koje
je teško diferencirati od onih koje daje sekundarna infekcija. I terapija izvesnim
lekovima (naročito citostaticima), može izazvati infitrate na plućima. Tako
metotreksat dovodi do nastajanja infitrata, koji se gube posle prekida terapije
ili uvodjenja steroida. Ciklofosfamid daje intersticijalnu infiltraciju.
Početni pristup imunokompromitovanom detetu sa znacima plućne infekcije
je uzimanje sputuma i hemokulture, ponekad i serologije na viruse. Ukoliko
i pored incijalne terapije (koja se obično sastoji od cefalosporina i aminog-
likozida), nema poboljšavanja, indikovane su invazivnije procedure. Najčešće
se koristi aspiracija trahealnog sekreta, bronhoalveolarna lavaža, punkcija pluća
iglom. Kod ovih metoda pouzdanost u utvrdjivanju uzročnika je oko 50-60%.
Bronhoalveolarna lavaža je posebno korisna u identifikovanju pneumociste i
limfoidne intersticijalne pneumonije u dece sa AIDS-om. Takodje, pregled pre-
parata u ovom oboljenju je dosta specifičan, jer protozoa dovodi do nastajanja
limfocitoze u lavaži. Metoda izbora je otvorena biopsija pluća, koja nosi visok
rizik, ali identifikuje uzročni mikroorganizam u skoro 80% slučajeva.
Tabela 12.1. Vrste infekcija pluća u zavisnosti od poremećaja imuniteta.
Poremećaj imuniteta Primer oboljenja Uzročnici

Defekti sinteze antitela Urodjene ili stečene hipoga- Pneumokok,
maglobulinemije, multipli hemofilus
mijelom, B limfom
Smanjenje ćelijskog imu- Limfomi, AIDS, transplanti- Mikobak-
niteta rani bolesnici, dugotrajna terije, her-
steroidna terapija pes virusi,
pneumocista,
toksoplazma
Granulocitopenije Mijeloproliferativne bolesti, Stafilokok,
urodjeni poremećaji metabo- pseudomonas,
lizma, citostatska terapija enterobakteri-
je, Aspergilus
Pored toga, indikovan je rendgenski snimak pluća. Promene koje se mogu

uočiti su veoma polimorfne, ali se radi izvesne orijentacije za prepoznavanje
uzročnika, može koristiti pristup kakav je dat na tabeli 12.2.
Tabela 12.2. Interpretacija snimka pluća u imunokompromitovane dece
203
Nalaz na snimku pluća Etiologija

Akutni simptomi Hronični ili perzistentni
Konsolidacija Bakterije (gram nega- Gljivice, Nocardia,
tivni bacili, stafilokok, mikobakterije, tumori
anaerobi)
Peribronhijalni infiltrati Eedem, reakcije agluti- Virusi, pneumocista
nacije leukocita
Nodularni infiltrati Tumori, gljivice, No-
cardia, mikobakterije
Pneumocystis carinii. Ovaj mikroorganizam je najčešći uzročnik

oportunističkih infekcija u pacijenata sa AIDS-om. Iako je otkrivena još
početkom veka, i dugo je bila svrstavana u protozoe, većina karakteristika
pripada gljivicama (sastav zida). Obzirom na reagovanje na terapiju, može se
tretirati kao sporozoa. Organizam se javlja u dva oblika (slika 12.4.). Životni
ciklus je spor, trofozoiti se fuzionišu po dva i nastaju ciste, u kojima se razvija
do osam sporozoita. Potom cista rupturira i oslobadja nove trofozoite, pa se
ciklus ponavlja. Organizam se vezuje selektivno na pneumocite tipa I, ali ih
ne invadira.
Iako se godinama smatralo da do infekcije dolazi endogeno (reaktivacijom iz
ognjišta koja su bila uspavana u organizmu, tokom pada imuniteta), danas je jasno
da je latentna infekcija znatno kraća nego što se mislilo (ispod godinu dana). Stoga
se danas veruje da se oboljenje prenosi sa jedne na drugu osobu. Izvor infekcije nije
uvek jasan (npr. u HIV pozitivne odojčadi koja se nalaze sve vreme po rodjenju
u bolnici, infekcija se javlja već unutar 6 meseci života). Takodje, najveći broj
dece do četvrte godine života ima antitela na organizam u serumu. Osim dece
sa AIDS-om, visok rizik za pneumoniju izazvanu pseudocistom imaju i prema-
turusi ili jako pothranjena deca, kao i deca sa drugim imunodeficijencijama. U
nastajanju infekcije najveći značaj ima broj CD4+ T limfocita. Ukoliko je on
snižen, a posebno ako uz to postoji i malnutricija, infekcija se lako odigrava.
Oboljenje se razvija kao pneumonija, akutno sa tahipnejom, perioralnom
cijanozom i retrakcijama mekih tkiva. Dete je febrilno, kašlje, često ima
povraćanje i proliv. Nalaz na plućima je često potpuno normalan. Snimak pluća
(slika 12.5.) pokazuje fine granulirane infiltrate, koji se šire od hilusa, posebno
u srednjim plućnim poljima. Oboljenje ima težak tok, a mortalitet se kreće i
do 30%. Posle izlečenja, često se javljaju relapsi, koji su posledica zaostajanja
pseudociste u plućnom parenhimu. U dece sa leukemijom, kod kojih se oboljenje
204
javlja tokom citostatske terap-

ije, klinička slika je drugačija.
Infekcija se razvija sporo, a
predominiraju suv kašalj i bol
u grudima, uz tahipneju. Tem-
peratura je normalna ili lako
povišena, a simptomi poste-
peno progrediraju (na kraju
se javlja cijanoza). Mortalitet
u nelečene dece je 100%. I u
ove dece povremeno dolazi
do recidiva infekcije. U dece
sa hipogamaglobulinemijom
ponekad se javlja eozino-
filija. U bronhoalveolarnoj
lavaži, karakterističan nalaz
je penast sadržaj u alveolama.
Slika 12.4. Slika prikazuje dva oblika Pneumo- Principi lečenja pneumoni-
ciste. Prvi je cista sa 4.8 jedara, često se nalaze u jom izazvanom pneumocis-
grupama. Drugi je trofozoit koji se spaja sa drugim tom su shematski prikazani
trofozoitima i daje ciste. na tabeli 12.3. Nisu date doze
svih lekova, jer to prelazi
okvire ovog teksta.
U lečenju se najčešće pri-
menjuje trimetoprim/sulfametoksazol (doza se računa na trimetoprim i iz-
nosi oko 20 mg/kg trimetoprima), najbolje intravenski (ali se lek mora dobro
razblažiti kada se tako aplikuje). Oko 80% dece reaguje na njega, uz to se
primenjuje simptomatska terapija (ki-
seonik, mehanička ventilacija). Ukoliko
terapija nema efekta, upotrebljavaju se
ostali lekovi prema redosledu na tabeli.
Preležana infekcija sa pseudocistom
ne ostavlja nikakav imunitet, pa su
moguće reinfekcije. Parenhim pluća
se po izlečenju potpuno oporavlja. U
visokorizičnih pacijenata se zato sprovo-
di profilaksa sa trimetoprimom/sulfome-
toksazolom.
Slika 12.5. Karakteristični infiltrati

kod deteta sa AIDSom i pneumocis-
tom.
205
Tabela 12.2. Principi lečenja pneumocistis pneumonije (PCP)
Blaga ili umereno teška Umereno teška ili

PCP (oralna terapija) teška PCP (IV terapija)
Prvi izbor Prvi izbor Trimetoprim-sulfame-

Trimetoprim-sulfametoksazol toksazol
Drugi izbor Drugi izbor Trimetreksat/leuko-

Trimetoprim i dapson ili klindam- vorin i oralni dapson ili
klindamicin i oralni primakvin
icin i primakin
Treći izbor Treći izbor Pentamidin
Atovakvon
Gigantocelularna virusna pneumonija. Ovaj tip virusne pneumonije se često

javlja u imunokompromitovane dece i opisao ga je Hecht početkom veka u
dece koja su umirala posle morbila. Ponekad se sreće i u obolelih od cistične
fibroze. Pokazano je da u dece koja oboljevaju od gigantocelularne pneumonije,
postoji infekcija virusom morbila, ali izostaje klinička slika morbila. Virus usled
defektog imunog odgovora perzistira veoma dugo u tkivu pluća.
Virus dovodi u plućnim tkivu do gubljenja normalnog epitela i njegovog
zamenjivanja pločasto slojevitim. U epitelu je prisutno nekoliko velikih,
višejedarnih ćelija uz zadebjanje interačveolarnih septa (slika 12.6.). U sub-
mukozi postoji izrazita infiltracija limfocitima. U parenhimu se nalaze znaci
intersticijalne pneumonije, koja može dugo da perzistira, a može biti fokalna
ili generalizovana. I u intersticijumu se mogu ponekad sresti gigantske ćelije.
One nastaju fuzijom pneumocita tipa II.
Bolest počinje postepeno, sa kašljem, visokom febrilnošću i tahikardijom
(ukoliko je verifikovan kontakt sa virusom morbila, to se dogadja posle 3-
4 nedelje). Ponekad se nedelju dana pre promena na plućima javi prolazni,
eritematozni osip. Temperatura je veoma visoka, preko 40oC, traje dve do deset
nedelja i ne reaguje ni na kakvu terapiju. Tahipneja je izrazita, a pri bazama se
čuju kasna inspirijumska pucketanja. Kasnije se u svih obolelih javlja cijanoza.
Snimak pluća pokazuje difuzne nodularne infiltrate. Mogu nastati i pneumo-
medijastinum, pneumotoraks ili potkožni emfizem.
206
Prognoza je loša, mada

poneki oboleli mogu da
prežive uz intenzivnu tera-
piju. Ona se sastoji u davanju
visokih dozi hiperimunog
gamaglobulina protiv virusa
morbila, odmah po kontaktu
sa virusom. Davanje seruma
osobe koja je nedavno prebo-
lovala morbile je takodje
od izvesne koristi, dok su
primena antivirusnih lek-
ova i steroida pod znakom
pitanja.
Citomegalovirusna pneu-
monija. Ovaj virus izuzetno
Slika 12. 6. Histološka slika gigantocelularne pneu-retko napada osobe sa nor-
monije, sa karakterističnim velikim ćelijama i zade-malnim imunitetom. Infek-
bljalim interalveolarnim pregradama. cija se može se javiti in-
trauterino, ali tada postoji
zahvaćenost brojnih organa, a promene na plućima su relativno blage. U osoba
sa normalnim imunitetom infekcija je najčešće asimptomatska ili imaju sliku
koja liči na blaži oblik infektivne mononukleoze. Obično se javlja kod osoba sa
transplantatima, kao i u dece sa leukemijom ili limfomima, na imunosupresivnoj
terapiji. Patološke promene su najčešće u vidu pneumonije, i protiču po dva
osnovna tipa (difuzna panlobularna ili fokalna intersticijalna). Redje se javlja
plućna fibroza. Klinički postoje tahipneja, febrilnost i respiratorni distres, a
postoji i cijanoza, iako je fizikalni nalaz najčešće sasvim uredan.Opisane su i
hemoptizije. Snimak pluća je sličan onom kod gigantocelularne pneumonije.
Za razliku od nje, postoje i ekstrapulmonalne manifestacije (hepatitis, enteri-
tis, horioretinitis i prolazna makulozna ospa). Prognoza je uglavnom loša i
najveći broj pacijenata umire. U terapiji se pokušava sa primenom interferona,
aciklovira ili njegovih derivata, citozin arabinozida ili idoksiuridina, ali nema
studija koje bi pokazivale ikakve povoljne efekte ove terapije. U odojčadi sa
kongenitalnim anomalijama, u koje se infekcija sa ctomegalovirusom javlja
intrauterino, opisano je preživljavanje, čak i bez većih sekvela bolesti.
Akutni pneumonitis tokom varičele. Iako skoro 50% odraslih sa varičelom

ima zahvaćenost pluća, ona je znatno redja u dece koja nisu imunokompromi-
tovana. Medjutim, u slučaju smanjenog imuniteta, virus dovodi do nastajanja
pneumonitisa. Promene su fokalne, sa aveolama u zahvaćenim delovima, koje
su ispunjene eritrocitima, ćelijskim debrisom i fibrinskim vlaknima. U interstici-
jumu postoji infiltracijama limfocitima i makrofagima. Bolest se javlja izmedju
izmedju 1 i 6 dana od kontakta sa virusom. Postoji dispneja, bol u grudima, u
jedne trećine nastaje i hemoptizija. Fizikalni znaci su minimalni, a u kasnijim
207
fazama bolesti se javlja cijanoza. Snimak pluća pokazuje ekstenzivne promene,

po tipu nodularnih infiltrata (slika 12.7.). Mortalitet je visok, uprkos lečenja i
primene hiperimunog gamaglobulina za varičelu-zoster. Ukoliko se pacijent
oporavi, plućne promene se povlače sporo (do osam nedelja). U nekih osoba,
mogu zaostati posle akutne infekcije i hronične promene. Najpre, zaostaju ka-
lcifikovani nodusi, koji se mogu pomešati sa promenama posle tuberkulozne
infekcije. Redje, bronhi ili krvni sudovi obliteterirarni ćelijskim debrisom mogu
kalcifikovati.
Rubeola pneumonija. Redje izaziva
promene na plućima. Klinička slika se
javlja u sklopu kongenitalne infekcije
rubeolom, ali je ponekad odložena i
pojavljuje se tek u petom ili šestom
mesecu života. Glavni simptomi su
kašalj, tahipneja i dispneja, a snimak
pluća pokazuje nespecifičnu sliku
pneumonitisa. Bolest protiče u tri
oblika. Akutni liči na bolest hijalinih
membrana i brzo se završava smrtnim
ishodom. U drugom je tok subakutan,
sa intersticijalnom fibrozom i zapaljen-
skim infiltratima u alveolama. Najveći
broj ovih pacijenata umire tokom
narednih nedelja. Treći tip je hronična
Slika 12.7. Nodularne promene kod pneu- intersticijalna fibroza, koja traje dugo
monije posle varičele. i dovodi do smrti od hronične pluæne
insuficijencije.
Kandidijaza. U srednjim geograf-
skim širinama, kandida spada medju najčešće oportunističke infekcije u
imunokompromitovanih osoba. Ona se nalazi u ustima zdrave dece, kao i u
traheobronhijalnom stablu kod osoba sa bronhiektazijama. Izaziva promene
na plućima u dece sa akutnim leukemijama, pri velikim opekotinama, izrazitoj
pothranjenosti, u transplantiranih bolesnika ili kod dijabetesa. Plućne promene
protiču po dva tipa. Milijarna kandidijaza se manifestuje prisustvom brojnih
malih apscesa. Njihova veličina je takva da se ne prikazuju na snimku pluća.
Histološki ih čine hife okružene neutrofilima. Gljivična bronhopneumonija je
slična klasičnoj, ali se promene sastoje od velikih nodula, sa destrukcijom tkiva
unutar i oko njih i većom ćelijskom infiltracijom. Plućne promene su često deo
sistemske kandidijaze i ne moraju dati nikakve kliničke promene. Postavljanje
208
dijagnoze je stoga teško, najbolje putem biopsije tkiva pluća iglom. Kandidijaza
se leči amfotericinom B, ali je toksičnost leka visoka. 5-fluorocitozin je manje
toksičan, ali postoji dosta sojeva kandide koji su rezistentni. Kombinacija
ova dva nije preporučljiva, jer imaju antagonističko dejstvo. Ketokonazol je
moguća alternativa.
Aspergiloza. Aspergilus se često naseljava u šupljinama u plućima, koje
su nastale kao posledica drugih hroničnih oboljenja (tuberkulozne kaverne,
bronhiektazije itd). Takva promena se označava kao micetom ili gljivični nodu-
lus. Promene na snimku pluća su karakteristične, nodularnog su izgleda na
vrhu sa polumesecom vazduha. U nekim slučajevima (kod alergijske astme sa
bronhiketazijama), nastaje alergijska reakcija na aspergilus i tada govorimo o
alergijskoj bronhopulmonalnoj aspergilozi. O njoj će biti više reči u poglavlju
u astmi. U osoba na imunosupresivnoj terapiji, aspergilus se može pojaviti u
svom invazivnom obliku. Tada bolest protiče u više anatomskih oblika.
Nekrotizujuća bronhopneumonija se manifestuje hemoragijskim žarištima
konsolidacije, uglavnom u donjim regionima pluća. Ponekad ova žarišta
konfuiraju. Drugi oblik su hemoragijski plućni infarkti, koji verovatno nastaju
usled tromboze u plućnim krvnim sudovima. Izgleda da gljivica invadira zid
krvnog suda izazivajući njegovu okluziju i trombozu. Granmulomatozna as-
pergiloza liči na tuberkulozu, u centralnom nekrotičnom delu se nalaze hife
gljivica, a oko njega su
Langerhansove ćelije i lim-
fociti. Milijarni ili solitarni
apscesi se javljaju primarno
ili posle stafilokokne infek-
cije. Lobarna pneumonija
izazvana aspergilusom liči
u potpunosti na onu izaz-
vanu pneumokokom.
Zbog nespecifičnih
simptoma i nalaza, postav-
ljanje dijagnoze je teško.
Ukoliko se u sputumu nadju
sveže hife, postoji jaka
sumnja na oboljenje. Ipak,
dijagnoza se postavlja bi-
opsijom pluća ili aspiraci-
jom iglom. Aspergiloza se
Slika 12.8. Izgled asprgiloma u pacijenta sa neutropeni- leči slično kandidijazi, ali
jom (šupljina se polumesecom vazduha). su rezultati lečenja slabi.
Postoje neki pokušaji sa
udisanjem natamicina, ali je
broj lečenih premali da bi se o vrednosti terapije izvukli odredjeni zaključci.
Atipične mikobakterije. Sa porastom AIDS-a, postalo je jasno da osim My-
cobacterium tuberculosis, i druge mikobakterije često dovode do nastajanja
209
oboljenja u ovih pacijenata. Izmedju 50 i 80% pacijenata sa AIDS-om ima neku

od manifestacija oboljenja izazvanog sa bakterijama tzv. MAC (Mycobacterium
avium complex). Ovde spadaju M.avium i M.intracelullare, kao i netipizirani
sojevi. Ove infekcije se obično javljaju u kasnim fazama bolesti i izazvane su
sa serotipovima 4 i 8. Izvor bakterija je u spoljnoj sredini, odakle kolonizuju
respiratorni ili gastrointestinalni trakt. Bolest nakčešće liči na pogoršavanje
osnovne olesti, sa sistemskim simptomima i zahvaćenošću gastrointestinalnog
trakta. Infekcija pluća se ponekad teško dokazuje, zbog istovremene infekcije
drugim patogenima. Promene su skoro identične onima kod tuberkuloze, sa
stvaranjem kavitacija i uvećavanjem regionalnih limfnih žlezda. Lečenje se
sastoji u oprimeni klaritromicina ili azitromicina u kombinaciji sa rifampici-
nom i/ili izanijazidom. U veoma rizičnih bolesnika (nizak broj CD4+ ćelija),
može se sprovesti profilaksa klaritromicinom ili rifampicinom, koja smanjuje
učestalost oboljevanja.
Hronična granulomatozna bolest. Bolest je otkrivena 1957. i predstav-
lja nasledno oboljenje, koje se prenosi recesivno, vezano za X hromosom,
redje recesivno. Osnovni defekt predstavlja nesposobnost fagocita da ubijaju
fagocitovane mikroorganizme. Radi se o defektu u stvaranju aktivnih radikala
kiseonika, koji su toksični za bakterije i druge patogene. Obolela deca imaju
stalne ili rekurentne infekcije odredjenim bakterijama (stafilokokom, klabsielom
ili seracijom). Bolest se manifestuje rekurentnim pustuloznim kožnim lezijama,
koje zarastaju ostavljajući ožiljke. Postoji generalizovana limfadenopatija, a
usled stvaranja apscesa u jetri i hepatomegalija. Deca često imaju i seboroični
dermatitis ili hroničnu dijareju. Oko 90% obolelih ima zahvaćena pluća. In-
fekcije su progresivne i dovode do postepene destrukcije parenhima. Često je
zahvaćena i pleura, sa zadebljanjem ili empijemom. Skoro uvek postoji i hilusna
limfadenopatija. Rendgenske promene ukazuju na područja konsolidacije, koja
se veoma sporo raščišćavaju. Oko konsolidacije se ivica veoma jasno razaznaje,
pa se označava i kao “inkapsulirajuća pneumonija”. Ukoliko su plućne promene
velike, vode u plućnu insuficijenciju i smrt. Ne postoji specifična terapija, ali
primena interferona gama dovodi do proredjivanja učestalosti infekcija, kao i
do smanjivanja njihove težine. Sprovodi se antibiotska i potporna terapija, a
može se povremeno pribeći i hirurškoj drenaži apscesa.
Limfocitni inersticijalni pneumonitis (LIP) je oboljenje koje se uglavnom
javlja u dece obolele od AIDS-a. Etiologija je i dalje nejasna, ali se misli da se
radi o infekciji parenhima, bilo samim HIVom ili drugim virusom npr. Epstein-
Barrovim virusom. LIP dovodi do pojave dispneje, tahipneje i kašlja, a simptomi
se progresivno pogoršavaju. Često postoji otok limfnih čvorova, hepatosplenom-
egalija i uveitis. U teškim oblicima se javlja cijanoza i hipoksija. Snimak pluća
nije specifičan za oboljenje, a dijagnoza se postavlja bronhoskopski. Ster-
210
oidi ponekad dovode

do poboljšavanja, ali
se često moraju da-
vati dugo, jer se stan-
je deteta pogoršava
posle prekida terapije.
Primena AZT je ta-
kodje pokušavana, sa
različitim rezultatima.
Rekurentne pneu-
monije. “Rekurentne”
pneumonije se definišu
kao dve ili više epizoda
u jednoj godini ili više
od tri epizode ukupno,
uz postojanje normala-
nog rendgenskog nala-
za izmedju epizoda.
Slika 12.9. Histološki LIP pokazuje izrazitu infiltraciju interstic-
U osnovi rekurentne
ijuma sa mononuklearnim ćelijama.
pneumonije uvek se
nalazi neki defekt sis-
temskog ili lokalnog imuniteta.
U studiji Owayeda (2000) na 220 dece sa ovim sindromom, aspiracija je
nadjena u 114 dece, imunološki poremećaj u 24 i urodjena srčana mana u 22.
Ostale dijagnoze su bile: astma u 19, kongenitalne ili stečene anomalije donjih
disajnih puteva u18, gastroezofagealni refluks u13 i anemija srpastih ćelija u
10. U 18 dece nije nadjeno osnovno oboljenje.
Tabela 12.3. Najčešći uzročnici rekurentnih pneumonija
Imunološke bolesti Aspiracija Hronične plućne bolesti

Hronična granuloma- GE refluks sekvestracija
tozna bolest H-tip TE fistule brohopulmonalna dis-
Imunodeficijencije poremećaji alta gutanja plazija
Primarna cilijarna disk- opstrukcija ezofagusa cistična fibroza
inezija atopijska astma
bronchiolitis obliterans
sinuzitis
bronhiektazije
Strana tela
211
Literatura:
1. Wilson R: The pathogenesis and management of bronchial infections: the

vitious cicle of respiratory decline. Rev Contenp Pharmacother 1992,
3:103.
2. Sminia T: A review of the mucosal immune system. Eur Respir Rev 1996,
6: 36.
3. Beard CB, Navin TR: Molecular epidemiology of Pseudocystis carinii pneu-

monia. Emerging Infectious Diseases. 1996, 2: 2.
4. Lancet: Editorial. Ciliary dyskinesia and ultrastructural abnormalities in

respiratory disease. Lancet 1988, i: 1370.
5. Aberg JAi sar: Localized osteomyelitis due to MAC in patients with HIV
receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2002
Jul;35(1):E8-E13.
6. Connor EM et al. Lymphoid interstitial pneumonitis. In Pizzo PA et al. (eds)
Pediatric AIDS: The Challenge of HIV Infection in Infants, Children and
Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.
212
Poglavlje 13
Nestorović Branimir, Vlada Stojčić
TUBERKULOZA
Početkom druge polovine XX veka zbog povoljnog toka epidemije tuberku-

loze a Evropi, Severnoj Americi i Australiji, sve masovnije BCG vakcinacije i
pojave lekova protiv tuberkuloze, stvorilo se uverenje da ce do kraja veka ova
bolest biti iskorenjena. Zbog toga se na tuberkulozu više nije obracalo dovoljno
paznje. Medjutim, širenje epidemija u Aziji, Africi i Južnoj Americi, nagli
porast broja stanovnika na ovim kontinentima, siromaštvo, neobaveštenost,
zanemarivanje problema i slaba organizacija borbe protiv tuberkuloze uz pojavu
epidemije obolenja izazvanog virusom HIV‑a, doveli su do toga da je sada broj
obolelih i broj umrlih od ove bolesti veći nego ikada u prošlosti. Računa se
da od tuberkuloze u svetu svake godine umire izmedu dva i tri miliona ljudi,
od toga sto hiljada dece. Posebno je opasna sve prisutnija rezistencija bacila
tuberkuloze na lekove. Ukoliko se ove nepovoljne okolnosti ne izmene, u XXI
veku treba očekivati još veći broj obolelih i umrlih od tuberkuloze.
Izvor zaraze je uvek oboleli od plućne tuberkuloze, koji iskašljava bacile.
U zatvorenoj kazeoznoj leziji promera 2cm ima od 100 do 1.000 bacila, dok
u kaverni istog promera može da ih bude i preko 100 miliona. Opasnost od
zaraze je srazmerna broju bacila koje oboleli izbacuje u okolinu. Najzarazniji
su bolesnici èija se bacilarnnost može utvrditi veæ mikroskopskim pregledom
213
sputuma (preko 50.000 bacila na 1 ml), a daleko su manje zarazni oni bole-
snici čija se bacilarnost utvrdjuje kultivacijom (manje od 1.000 bacila na1 ml
sputuma). Posebnu opasnost predstavljaju oboleli od hronične tuberkuloze, a
naročito oni koji iskašljavaju bacile rezistentne na lekove. Prenošenje zaraze kod
tuberkuloze je po pravilu direktno aerogeno, inhalacijom kapljica koje sadrže
1 do 3 bacila. Kašljem se u okolinu izbacuje više od 3.000 kapljica (koliko i
tokom 5 minuta govora), dok se kijanjem stvara čak milion kapljica. One se
sležu brzinom od l cm/min, mogu da se spoje sa česticama prašine, da se osuše
i kasnije ponovo rasprše u vazduhu (indirektno prenošenje). U mračnim pro-
storijama bacili tuberkuloze mogu da prežive godinama, a ubijaju ih sunčana
(ultravioletna) svetlost, toplota, antiseptici i dezinficijensi. Verovatnoća infekcije
tuberkulozom zavisi i od bacilarnog opterećenja (broj udahnutih bacila i dužina
ekspozicije). Procenat inficiranih medju članovima domaćinstva iznosi oko 20%,
medju bliskim prijateljima i rodbinom 4%, a medju drugim konaktima (radno
mesto, škola) samo 0,3% (Toman, 1976). Bolesnik koji je započeo lečenje ne
predstavlja više opasan izvor zaraze, pa stroga izolacija u principu nije potrebna.
Izuzetak predstavljaju mala deca i imunodeficijentne osobe iz kontakta, a takodje
i oboleli od multirezistentne tuberkuloze. Ulazna vrata infekcije najčešće (95%)
su pluća, a daleko redje usna duplja, gastrointestinalni trakt ili koža. Vertikalna
transmisija od majke na fetus je moguća, ali je ekstremno retka.
ÈČovek poseduje relativnu
otpornost prema tuberkulozi, jer
oboli samo mali procenat osoba
zaraženih bacilom tuberkuloze.
Otpornost nije jednaka kod svih
ljudi, pa čak se i kod iste osobe
menja tokom vremena. Otpornost
prema tuberkulozi najmanja je kod
novorodjenčeta i odojčeta. Zaraza
tuberkulozom u tom uzrastu rela-
tivno često prelazi u najsmrtonos-
nije oblike tuberkuloze (milijarnu
tuberkulozu i tuberkulozni menin-
Slika 13.1. Mycobacterium tuberculosis.
gitis). Što je dete starije, otpornost
prema tuberkulozi je sve veća,
tako da od navršene prve godine
života mogućnost oboljevanja od milijarne tuberkuloze i meningitisa, iako i dalje
postoji, postepeno opada, a povećava se verovatnoća oboljevanja od jednog ili
više oblika hronične diseminovane tuberkuloze (tuberkuloza limfnih čvorova,
kostiju i zglobova) ili plućne tuberkuloze (primarna tuberkuloza pluća). Period
214
izmedu pete godine i puberteta smatra se periodom “zlatnog imuniteta” prema

tuberkulozi. U vreme puberteta, broj obolelih od tuberkuloze počinje naglo
da raste, uglavnom u vidu postprimarne tuberkuloze pluća i tuberkuloznog
pleuritisa. Odrasli najčešće oboljevaju od postprimarne plućne tuberkuloze
i postaju izvori zaraze. Sa starošću rizik od oboljevanja značajno raste, pre
svega što je u starijoj populaciji najveći procenat inficiranih, a takodje i što u
starosti opada imunitet. I izloženost kontaktu sa izvorima zaraze ima znatnog
uticaja na obolevanje od tuberkuloze u različitim periodima života. U najrani-
jem uzrastu kontakti deteta su uglavnom ogranièeni na ukućane, pre svega na
majku (trudnoća je takodje jedan od faktora rizika za tuberkulozu). Do polaska
u školu dijapazon kontakata se značajnije ne menja. Tek u adolescenciji dolazi
do povećanja broja kontakata, što uz još nerazjašnjene imunološke mehanizme
dovodi do značajnog povećanja obolevanja. Sve do puberteta broj obolelih u
odnosu na pol se praktično ne razlikuje. Posle puberteta procenat žena obolelih
od tuberkuloze se povećava. Neuhranjenost (protein-kalorijska malnutricija)
dovodi do smanjenja imunološke odbrane organizma od tuberkuloze, što je
dokazano povećanim oboljevanjem i umiranjem od tuberkuloze u populacijama
izloženim gladovanju zbog siromaštva, prirodnih katastrofa ili rata. Odavno
je primećeno da posledice kontakta sa bacilarnim bolesnikom nisu iste za
sve: neke osobe izgleda da imaju izuzetnu osetljivost prema infekciji bacilom
tuberkuloze, a potom i prema razvoju bolesti, dok su drugi relativno otporni.
Poznato je da su monozigotni blizanci u odnosu na tuberkulozu podjednako
osetljivi (čak i ako žive u različitim uslovima), dok je osetljivost heterozigotnih
blizanaca različita čak i u istim uslovima života. Najvećim delom se rezisten-
cija na tuberkulozu vezuje za genetski polorfizam u sintezi gama intergerona,
interleukina 12 i nekih drugih citokina.
Uticaj okoline se na više načina može odraziti na infekciju i obolevanje od
tuberkuloze. Poznato je da se ova bolest daleko češće javlja u lošim socijalnim
i ekonomskim uslovima, krizama, ratovima, izbeglištvu, logorima, zatvorima
i azilima. Uslovi i navike stanovanja, veličina, sastav i socijalni status poro-
dica utiču na širenje zaraze medju bliskim kontaktima bolesnika: mala deca
koja žive u istoj sobi sa izvorom zaraze po pravilu će se zaraziti, a vrlo često,
zbog izloženosti velikom broju bacila, i oboleti. U mračnim, neprovetrenim
i prašnjavim prostorijama u kojima je, čak i kraće vremena, boravio zarazni
bolesnik još dugo vremena zadržava se veliki broj živih bacila tuberkuloze.
Pojava epidemije tuberkuloze u našoj zemlji pratila je pojavu i razvoj indus-
trije od sredine XIX veka i širila se od severa ka jugu. Kulminaciju je dostigla
u zadnjoj deceniji XIX i prvoj deceniji XX veka, kada se broj umrlih kreće oko
800 na 100.000. Od tada mortalitet i morbiditet postepeno opadaju sa izuzetkom
dva svetska rata. Od početka sukoba na teritoriji bivše SFRJ dolazi do stagnacije
morbiditeta koja je najverovatnije posledica priliva stanovništva poreklom iz
oblasti sa višim morbiditetom. Od 1992. se u Saveznoj Republici Jugoslaviji
bez Kosova i Metohije (odakle su podaci veoma nepouzdani) godišnje registruje
prosečno 2.047 obolelih, odnosno 33,9 na 100.000 stanovnika. Od prijavljenih
bolesnika 93% su oboleli od tuberkuloze respiratornog sistema, kod kojih je u
215
60% dokazana bacilarnost, a 8% predstavljaju recidivi. Koepidemija HIV‑a i

tuberkuloze u našoj zemlji ne utiće značajno na broj obolelih. Multirezistentna
tuberkuloza kreće se u granicama od oko 100 slučajeva što predstavlja oko 3%
ukupnog broja obolelih od tuberkuloze. Tuberkuloza kod dece u našoj zemlji
predstavlja relativno retko oboljenje, a uglavnom se radi o oboljenju respira-
tornih organa.
Etiopatogeneza tuberkuloze
Mycobacterium tuberculosis (MT) je Gram pozitivna bakterija, obli-

gatni aerob. Glavni sastojak ćelijskog zida je mikolična kiselina, koja daje
karakterističnu crvenu boju posle tretiranja jakim kiselinama i fuksinom, ali i
čini ćeliju rezistentnom na dehidraciju. Usled toga, infektivnost kapljica koje
iskašlje bolesnik ostaje dugo prisutna. U tkivima i kulturi, bakterija raste jako
sporo (za oko 20 sati se broj bakterija udvostruči). Ovo čini identifikaciju u
kulturi teškim i dugotrajnim procesom, koji je posebno komplikovan zagad-
jenjem uzoraka normalnom florom disajnih organa.
Tabela 13.1. Sistematika tuberkuloze
Ekspozicija Kontakt sa osobom obolelom od tuberkuloze, tuberkulin-

ska proba negativna
Latentna Pozitivna tuberkulinska reakcija, bez kliničkih i rendgen-
infekcija skih promena
Oboljenje Pozitivna tuberkulinska proba, sa simptomima i znacima
na različitim organima
Prva i osnovna razlika koju moramo napraviti u razumevanju tuberkuloze

jeste pojam infekcije i oboljenja. Ova razlika je uslovljena različitim reagov-
anjem organizma na prisustvo MT u organizmu. Još je Robert Koch (1882)
uočio da ”bacil tuberkuloze ne objašnjava sve manifestacije bolesti”. Američko
udruženje za torakalnu medicinu (1981) definiše infekciju kao stanje u kome
su bacili tuberkuloze prisutni u telu, ali nema znakova bolesti, snimak pluća
je normalan, a bakterija se ne može izolovati iz sputuma ili lavaže bronha.
Najveći broj ljudi biva u inficiran još u ranom detinjstvu MT (95-98% popu-
lacije). Najčešće mesto infekcije je u plućima, jer je i najčešći put prenošenja
kapljičnom infekcijom (inhalacijom). U manje dece MT se lokalizuje u donjim
216
delovima plućnog parenhima, a u veće u apikalnim. Bakterije koje dospevaju

do alveola najpre pokušavaju da fagocituju polimorfonukleari, ali je to usled
specifičnosti kapsule mikroorganizma onemogućeno. U lokalizovanju MT u
plućima važnu ulogu igraju proteini surfaktanta (SP-A), za koji se MT vezuje.
Najvažnija ćelija u odbrani od MT je alveolarni makrofag, koji fagocituju
mikobakterije. Fagocitoza je omogućena prisustvom specifičnih receptora na
makrofagu (receptori za komplement, receptor za manozu na površini MT),
a receptor na MT je glukoprotein LAM. Efikasnost kojom makrofagi ubijaju
ili inhibiraju rast mikobakterije, odredjuje ishod infekcije. U miševa, postoji
gen koji odredjuje osetljivost na infekciju, a koji se nasledjuje autosomno
dominantno i nalazi se na hromosomu 1. Ovaj gen odredjuje ubijanje bakterija
nezavisno od prisustva T limfocita. Kod ljudi postoji sličan gen ( lociran na
hromosomu 2), ali nije jasan odnos ekspresije gena i osetljivosti na MT. Pos-
toji etnička preosetljivost na infekciju i diseminaciju tuberkuloze npr. crnci u
SAD su znatno osetljiviji na MT od bele populacije (Stead i sar, 1990). Oko
70% belaca poseduje makrofage koji imaju sposobnost da znatno uspore rep-
likaciju MT, dok je taj procenat u crne populacije svega oko 30%. Izgleda da
se radi o evolucionom fenomenu, populacija koja je duže vremena bolovala
od tuberkuloze, stiče tokom vremena otpornost prema uzročniku. Ukoliko se
genetska rezistencija prenosi od oba roditelja,
otpornost ka bolesti je visoka. Ukoliko samo
jedan roditelj poseduje gen, rezistencija je
umerena. Osobe čiji roditelji nemaju gene za
otpornost su veoma osetljivi. Takodje, postoji
zapažanje da su osobe sa HLA-DR 2 veoma
sklone težim oblicima tuberkuloze. Opisan je
deficit produkcije citrokina TNF, vezan za mu-
taciju na hromosomu 6, i genetska osetljivost na
tuberkulozu. Takodje, izolovan je protein koji
produkuju makrofagi i nosi prirodnu otpornost
prema tuberkulozi.
Ukoliko alveolarni makrofag uspe da
ubije fagocitovani MT, infekcija je savladana
i nema progresije bolesti. Postoji medjutim,
mogućnost da Mt inhibira fuziju fagocitne
vakuole sa lizozomom i tako spreči da bude
ubijen. Makrofag nema sposobnost da ubije
MT, koji se u njemu razmnožava. Ove kole-
Slika 13.2. Presek granuloma. kcije makrofaga koji su fagocitovali MT, ali
Unutrašnju zonu (C) čine alveo- ne mogu da ga ubiju, spajaju se u grupe. Ove
larni makrofagi, podlegli apoptozi grupe nazivamo granulomima. Više granuloma
- kezeum. Spolja (L) se nalazi sloj daje nodularni tuberkulom (tzv. Gohnovo pri-
limfocita, a izmedju su transform- marno žarište).
isani makrofagi (B). Vide se i Lang-
erjansove ćelije. Na periferiji tuberkuloma se nagomilavaju
217
T limfociti (NK ćelije), koje ubijaju makrofage inficirane MT i pri tome

oslobadjaju velike količine gama-interferona, koji aktivira ostale makrof-
age.Jedan deo makrofaga podleže i epoptozi, tj. programiranom ćelijskom
samoubistvu. Ubijeni makrofagi čine kazeoznu masu, a oko nje se okupljaju
aktivirani alveolarni makrofagi, koji fagocituju i ubijaju MT koji su ostali oko
žarišta. U ovom procesu najvažniju ulogu igra azot monoksid koji se oslob-
adja u ćelijama. Ubijanjem MT, oslobadja
se jedan broj imunostimulatornih proteina
iz njih, koji pripadaju tzv. heat-shock pro-
teinima i imaju visok stepen homologije sa
istim proteinima različitih životinjskih vrsta
i čoveka. Najvažniji je onaj od 65 kDa, na
koga reaguje veliki broj neaktivnih T ćelija.
Izmedju ovog proteina i heat-shock proteina
čoveka postoji visok stepen homologije.
Stoga reakcija T limfocita protiv njih ima
mnoge karakteristike autoimune reakcije na
tkiva čoveka (pa se u toku infekcije sa MT
mogu javiti tipični autoimuni fenomeni kao
što su erythema nodosum ili fliktenularni
konjuktivitis). Polisaharidi bakterijskog zida
MT (posebno glikolipidi) imaju važnu ulogu
Slika 13.3. Gohnov kompleks čini
u stimulaciji imunog odgovora. Oni aktiviraju
Gohnov primarni afekt (G) i region-
CD4+ T limfocite, koji luče citokine, koji
alna limfna žlezda u hilusu. pretvaraju neaktivne makrofage u epiteloidne
ćelije, koje okružuju kazeum. Posle oko 7
dana, epiteloidne ćelije se spajaju, dajući ve-
like, višejedarne, Langerhansove ćelije. Epiteloidne ćelije, limfociti okupljeni
oko njih i Langerhansove ćelije čine tuberkulozni granulom (tuberkulom).
On je veličine glavice čiode i povećava se tokom 14 dana, a nalazi se blizu
visceralne pleure. U osoba sa dobrim imunitetom (više od 200 CD4+ ćelija po
mikrolitru), nastaju granulomi koji postepeno fibroziraju, a infekcija se na taj
način smiruje. Izgleda da je imunološka reakcija Th1 tipa vezana za povoljan
efekat, dok je Th2 odgovor prisutan kao predominirajući u diseminaciji bolesti.
Istovremeno sa reakcijom u plućnom parenhimu, odigrava se isti proces u
regionalnim limfnim čvorovima, u koje MT odnose alveolarni makrofagi.
Granulomi u njima dovode do limfadenopatije, a prisustvoo Gohnovog žarišta
i regionalne limfadenopatije se naziva primarnim kompleksom (slika 13.3.).
Unutar 12 do 18 meseci, tuberkulomi se kalcifikuju, a potom se postepeno
povlače, tako se ne mogu videti posle 2 godine od primarne infekcije. Znatno
218
Tabela 13.2. Rizik za oboljevanje od tuberkuloze

posle primarne infekcije
Uzrast Rizik
Odojče 43%
Malo dete (1-5 godina) 24%
Adolescent 15%
Opšti rizik za populaciju 10%
sporije i nepotpunije dolazi do regresije limfnih čvorova. Ovakav ishod primarne

tuberkulozne infekcije nazivamo nekomplikovanom plućnom tuberkulozom.
Neke od ovih osoba, imaće kao jedinu promenu pojavu pozitivne tuberkulinske
reakcije (oko 4-6 nedelja od infekcije), tzv. serokonverziju. Druga grupa ima
uz pozitivnu tuberkulinsku reakciju i uvećane limfne čvorove u medijastinumu,
a bez primarnog žarišta. Redje se uz pozitivnu tuberkulinsku reakciju vidja
i prisutan primarni kompleks. Sistemski znaci izostaju, a pojedine osobe (u
kojih su T limfociti veoma reaktivni na proteine MT), mogu pokazivati tokom
primarne infekcije i neke autoimune fenomene, uzrokovane pomenutom ho-
mologijom izmedju proteina MT i čoveka (erythema nodosum, conjuctivitis
flictenularis ili febrilnost, tzv. Wallgrenova temperatura). Eventualno mogu
nastati lokalne komplikacije, npr. adhezije primarnog žarišta i pleure ili kom-
presija bronha od strane uvećanih limfnih čvorova). U manjeg broja dece (oko
5% inficiranih), u kojih je broj CD4+ limfocita manji od 200 ćelija/mikrolitar,
i u kojih postoji predominacija Th2 ćelija (tj. visoka preosetljivost na MT),
umesto kazeozne nekroze dolazi do burnije reakcije. Ona dovodi do nastajanja
kolikvacije primarnog žarišta, a u takvoj sredini se MT nesmetano množe. Uz
to, burna ćelijska zapaljenska reakcija dovodi do nekroze okolnog tkiva. Ovo
omogućava širenje primarnog kompleksa tzv. progresiju komponenti primarnog
kompleksa (tabela 13.1.).U neke dece je širenje direktan nastavak primarne in-
fekcije (unutar godinu dana od infekcije), dok su u drugih bolest javlja kasnije,
kada se MT oslobadja iz fibroziranog primarnog žarišta.Zahvaćenost pleure je
moguća u bilo kojoj fazi propagacije. Obzirom da je pleuritis izazvan prodiran-
jem proteina MT iz plućnog parenhima u pleuralni prostor, u njemu nema
živih bacila. Stoga je izolacija MT iz pleralnog prostora skoro uvek neuspešna.
Konačno, bacili tuberkuloze se mogu iz primarnog žarišta širiti i hematog-
eno, dovodeći do tzv. hematogenih komplikacija plućne tuberuloze. Milijarna
diseminacija se dogadja, kada granulom nekrotizuje erodirajući pri tom krvi sud.
Osim ovih koje su prikazane na tabeli, postoje i ekstratorakalne komp-
likacije primarne tuberkuloze,koje se obično javljaju nešto kasnije (Tabela
13.2.). Medjutim, u dece sa poremećajem imuniteta (imunodeficijencije ili jako
pothranjene), progresija hematogenih komplikacija van pluća može biti jako
219
Tabela 13.3. Direktna progresija primarnog kompleksa
Vrsta progresije Vreme proteklo od Karakteristike

primarne infekcije
Per continui- 3-9 meseci Kolikvirani sadržaj se prazni u
tatem bronh, nastaje bronhogena disemi-
nacija (tuberkulozna bronhopneu-
monija). dete je febrilno, kašlje,
lošeg opšteg stanja. Prognoza uz
terapiju dobra.
Limfogeno Više meseci Uvećanje limfnih čvorova. Usled
kompresije bronha, nastaju atel-
ektaze, a ukoliko je zid bronha
erodiran nastaje endobronhitis.
Simptomi su wheezing i metalan
kašalj. Pozne komplikacije su bron-
hiektazije, fibroza tog dela bronha.
Na pleuru 3-6 meseci Retka komplikacija u odojčadi
ispod 6 meseci. Simptomi su akutni
(dispneja, febrilnost, bol u toraksu).
Pleuralni izliv žut, bistar, sa dosta
limfocita.
Hematogeno 3-12 meseci Tada nastaju meningitis i milijarna
tuberkuloza. Kod milijarn tuberku-
loze postoji anoreksija, malak-
salost, hepatoegalija. Snimak je
karakterističan.
brza. Da je u tuberkulozi glavna determinanta ishoda i težine bolesti stepen

imunološke preosetljivosti deteta, govori i zapažanje da novorodjenčad veoma
retko oboljevaju (tada je T ćelijski imunitet slabo razvijen). Kongenitalna tu-
berkuloza je ipak opisana i protiče po dva tipa. Prvi se javlja u majki koje boluju
od milijarnog oblika bolesti, a dete je obično prematurus ili male porodjajne
220
težine. Bacil se širi hema-

togeno, unutar 24 sata od
rodjenja, a simptomi su ug-
lavnom ekstrapulmonalni
(hepatomegalija, ikterus,
proliv itd). Drugi tip se
javlja u majki koje boluju
od latentne tuberkuloze, u
normalne odojčadi. Ona
na rodjenju udišu amni-
onsku teènost, koja sadrži
bacile (koji se nalaze u
tuberkulozno izmenjenom
endometrijumu). Klinička
slika se javlja posle 24
do 72 sata od porodjaja,
a predominiraju znaci na
plućima (ponekad postoji i
cervikalna limfadenopatija
Slika 13.4. Rendgenska slika milijarne tuberkuloze (slika ili otitis). U oba tipa postoji
"snežne mećave"). brza diseminacija i prog-
noza je dosta loša (nema
T ćelija da stvore tuberku-
lome).
Tabela 13.4. Ekstrapulmonalno širenja primarnog kompleksa
Komplikacija Vreme nasta- Karakteristike

janja
Gentourinarna 5-7 godina Ponavljane infekcije,bez izolovanja
tuberkuloza od primoin- uzročnika, ponavljana febrilna stanja,
fekcije hematurija
Limfadenitis vrata Više meseci Često su uzrokovani atipičnim
mikobakterijama
Koštano-zglobna Do tri godine Artritis ili osteomijelitis donjih delova
tuberkuloza kičme ili zglobova kuka i kolena
Perikarditis Nekoliko Simptomi su nespecifični, a prognoza
godina loša ako se zakasni sa lečenjem
Peritonitis Nekoliko Testast abdomen, ascites i temper-
godina atura
221
Mali broj osoba (oko5%) imaju posle uspešno prevladane primarne tuberku-
loze (ili uspešno izlečene), ponovnu reaktivaciju bolesti u kasnijem životu.
Ovo se dogadja u osoba sa slabim imunim odgovorom (pothranjenost, loši
uslovi života, hronični stres, maligniteti, kortikosteroidna terapija, HIV itd).
Ova tuberkuloza se naziva postprimarnom.Ona se odigrava u adultnom peri-
odu života i često se naziva ftizom (od grčke reči koja označava progresivno
propadanje organizma). Najčešće MT potiču iz ognjišta primarne infekcije,
gde je bacil bio uspavan godinama, a redje se radi o reinfekciji od druge osobe.
Dijagnoza je u dečjem uzrastu najčešće indirektna i epidemiološka. Traži
se kontakt deteta sa osobama obolelim od tuberkuloze u okolini, a sve ostale
metode (tuberkulinsko testiranje, snimak pluća ili fizikalni nalaz) su dopunske
metode. U dece je izolovanje uzročnika u biološkom materijalnu retko moguće.
Ukoliko postoji prodiranje kazeuma u bronhijalno stablo, može se pokušati sa
izolacijom MT iz lavaže želuca. Najbolje je da se to učini tri dana uzastopno,
ali je broj pozitivnih kultura mali (oko 30-40%). Lavaža želuca je pouzdanija
od bronhoalveolarne lavaže, izvodi se ujutru, pre doručka. Uzorci se uzimaju
u rastvoru čiste glukoze. U starije dece se može pokušati sa indukovanim spu-
tumom (dete se inhalira fiziološkim rastvorom preko nebulizatora, a potom se
stimuliše kašalj i iskašljavanje). Izolacija MT iz sinovijalne tečnosti, urina ili
likvora je još redje moguća. Bolje rezultate daje biopsija pleure (kod pleu-
ritisa), gde se na pregledu nalaze tuberkulomi. Poseban problem u izolaciji
MT je kontaminacija uzoraka normalnom florom respiratornog trakta. Stoga
uzorke treba prethodno tretirati blagim rastvorom NaOH. Klasična izolacija na
Lowenstein-Jensenovoj ili Midlbrookovoj podlozi traje 4-6 nedelja, i još 3-4
nedelje za odredjivanje osetljivosti na tuberkulostatike. Poslednjih godina se
pokušava sa drugim dijagnostičkim tehnikama, umesto kulture. Najosetljivija
je genska proba, u kojoj se hemiluminiscencijom odredjuje RNK bacila, posle
lize ultrazvukom. Visoko je osetljiva i specifična i PCR (polymerase chain
reaction). Ova metoda je posebno korisna u pacijenata u kojih je broj MT u
uzorku mali (imunokompromitovani pacijenti na prvom mestu). Polimorfizam
dužine resktriktivnih fragmenata (RFLPs) identifikuje sojeve MT, jer je njih
nemoguće tipizirati serološki. Stoga je veoma korisna metoda u epidemiologiji,
u pra}enju izvora infekcije. Gasna hromatografija i masena spektrometrija,
kojima se otkriva sastojak zida MT (tuberkulostearinska kiselina), važne su
za dijagnostiku tuberkuloznog meningitisa, gde je broj bacila veoma mali, a
potreba za brzom dijagnostikom izražena.
Veoma važan indirektni dijagnostički test je tuberkulinsko kožno testiranje.
Iako je senzivitnost metode daleko ispod 100%, trenutno nema bolje tehnike za
postavljanje dijagnoze. Aplikuje se ekstrakt proteina MT (PPD), koji u osoba
222
koje su došle u kontakt sa bacilom izaziva reakciju poznog tipa preosetljivosti

(IV tip po Gellu & Coombsu) . Stepen prečišćenosti ekstrakta MT nije od
velikog značaja, a procenat lažno pozitivnih rezultata je mali (5-10%), kao i
lažno negativnih (2-6%).
Tabela 13.5. Stanja koja mogu dovesti do lažno negativnog tuberkulinskog
testa
Faktori zavisni od obolelog Faktori zavisni od tuberklina i
tehnike izvodjenja
Infekcije Tuberkulin loše skladišten
Virusne (morbile, zauške, varičela) (izlagan suncu i toploti)
Bakterijske (salmoneloza, pertusis, Hemijska denaturacija
milijarna tbc) Kontaminacija
Gljivična Inicirano premalo antigena
Vakcinacije živim virusima Dugo stajanje u špricu posle
Metabolički poremećaji (hronična uvlačenja
bubrežna insuficijencija, teška pothran- Plitko davanje
jenost) Neiskustvo onog koji čita test
Limfoproliferativne bolesti (Hodgki-
nova bolest, lymfom, sarkoidoza)
Lekovi (steroidi imunosupresivi)
Uzrast (neonatus)
Stres (operacije, opekotine)
Najčešće se izvodi kao Mantoux test, u kome se PPD ubrizgava intradermal-

no, a posle 48 ili 72 sata meri induracija (eritem nema značaja) na mestu uboda.
Koristi se rastvor jačine 3-5 tuberkulinskih jedinica, a ukoliko se sumnja na
veoma visoku preosetljivost na tuberkulin, rastvor jačine 1 jedinice. Ovaj test je
jedini koji se koristi za postavljanje dijagnoze, dok rezultat tzv. tine testa (čita se
tajn i izvodi se pečatom, na kome se na vrhu iglica nalazi tuberkulin), uvek mora
da se proveri Mantouxom. Interpretacija rezultata nije laka i zavisi od brojnih
faktora (prisustva atipičnih mikobakterija u sredini, uzrasta, stanja uhranjenosti,
tehnike izvodjenja itd). Američka akademija za pedijatriju(1994) preporučuje
sledeće kriterijume za procenu pozitivnosti tuberkulinske probe (tabela 13.4.).
Pacijenti sa visokim faktorima rizika (deca u kontaktu sa osobama sa visokim
rizikom tj. imunokompromitovanim ili narkomanima, u sredinama sa visokom
stopom oboljevanja, sa hroničnim oboljenjima ili imunodeficijentnim stanjima
i deca sa simptomima oboljenja) se testiraju jednom godišnje, a deca bez rizik
faktora, ali u područjima sa visokom učestalošću bolesti na kraju prve godine,
izmedju 4 i 6, pa izmedju 11 i 16 godina (Romero, 1995). Treba napomenuti da
vakcinacija sa BCG-om ne menja kriterijume. Tuberkulinska reaktivnost posle
223
BCG traje 5-10 godina od vakcinacije, ali stepen pozitivnosti nikad nije veliki.
Takodje, negativna proba ne isključuje postojanje tuberkuloze. Jedan od razloga
je u činjenici da se reaktivnost razvija tokom 3 meseca, u toku koga postoji
infekcija, a još nema serokonverzije. Naravno, svaka populacija bi trebalo da
ima svoje kriterijume, ali obzirom na nedostatak populacionih studija u našoj
zemlji, korisno je primenjivati prethodne.
Tabela 13.6. Kriterijumi za tumačenje PPD probe

Induracija preko 5 mm Induracija preko 10 mm Induracija preko 15 mm
Test se smatra pozi- Test se smatra pozi- Test se smatra pozi-
tivnim tivnim u tivnim sve dece bez
su dece u bliskom kon- sdece mladje od 4 faktora rizika i starije
taktu sa BK pozitivnim godine od 4 godine
osobama sobolele od drugih
sdece sa znacima hroničnih bolesti
bolesti i pozitivnim
snimkom pluća
simunokompromi-
tovane dece
Snimak pluća je dopunski, dragocen dijagnostički test za tuberkulozu. Ne

postoji predilekciono mesto za primoinfekciju i svi lobusi mogu biti pogodjeni.
U oko četvrtine slučajeva, postoji više primarnih žarišta. Prisustvo primarnih
ognjišta je obrnuto proporcionalno uzrastu deteta. Limfadenitis je znatno više
izražen od primarnog afekta na rendgenskom snimku (preko 90% obolelih imaju
limfadenopatiju). Ukoliko je primarni afekt levo, često je hilarna limfadenopatija
obostrana. Desna lokalizacija primarnog afekta daje uvećanje limfne žlezde
samo sa te strane. Ukoliko je limfadenopatija izrazita, dolazi do kompresije
na bronh i atelektaze (epituberkuloza). Ovakav snimak se može se videti i kod
postojanja stranog tela u disajnim putevima. Redje se vidjaju kavitacije, ug-
lavnom pri reaktivaciji bolesti (postprimarna) u adolescenata. Pleuralni izliv je
redak u deteta ispod 2 godine i skoro nikad nije udružen sa segmentnom lezijom
(atelektazom). Kalcifikacije se javljaju posle 6 meseci od primeoinfekcije, a
kod ekstrapulmonalne tuberkuloze je snimak pluća normalan.
224
Tabela 13.7. Klasifikacija osoba obolelih ili inficiranih sa MT

Klasa 0 Nema izlaganja niti infekcije. Tuberkulinska proba nega-
tivna
Klasa 1 Postoji anamneza o izlaganju, ali bez znakova infekcije.
Tuberkulinski test negativan, a ukoliko je izlaganje bilo
unutar tri meseca od pregleda, potrebno je praćenje
Klasa 2 Postoji infekcija, bez znakova oboljenja. Tuberkulinski
test pozitivan, bakteriologiško ispitivanje negativno, nema
klinički ni rendgenskih znakova bolesti.
Klasa 3 Aktivna tuberkuloza. Postoje klinički i rendgenski znaci
bolesti. Ukoliko nije postignuta izolacija MT, neophodno je
da imaju pozitivan tuberkulinski test.
Klasa 4 Tuberkuloza koja nije klinički aktivna. Ove osobe su imale
ranije epizode bolesti, a sada imaju pozitivan PPD, nega-
tivnu bakteriologiju, bez kliničkih i rendgenskih su znakova
bolesti (osim starih promena na plućima).
Klasa 5 Suspektna tuberkuloza. Ovako se obeležavju sve osobe dok
se bolest definitivno ne dokaže. U ovoj klasi ne bi trebalo
daostanu duže od 3 meseca.
Najvažnija mera prevencije se odnosi naravno na pronalaženje obolelih

i sprečavanje infekcije osetljivih osoba. Obzirom da deca uglavnom bolest
dobijaju od odraslih u porodici, prate se članovi porodice obolelog i njihovi
kontakti (oko 30-50% dece u porodici u kojoj postoji oboleli od tuberkuloze,
ima pozitivan Mantoux test). Sledeća mera prevencije je tzv. hemoprofilaksa.
Ona se primenjuje u dece sa hiperergičnom tuberkulinskom reakcijom, a bez
klinièkih znakova bolesti i normalnim snimkom pluća (Klasa 2). Sprovodi
se primenom izonijazida, tokom šest meseci. Razlog za sprovodjenje hemio-
profilakse je u činjenici da veoma jaka tuberkulinska reakcija pokazuje sveži
kontakt sa MT i veoma visoku preosetljivost. Ovo ukazuje da ove osobe imaju
visok rizik od propagacije (komplikacija) tuberkuloze (empirijski odredjen na
oko 10%). To znaèi da će oko 10% osoba sa jako pozitivnom tuberkulinskom
reakcijom imati u kasnijem periodu tuberkulozu. Stoga se njima daje samo jedan
tuberkulostatik, da bi se smanjila replikacija bakterija i time smanjio rizik od
oboljevanja. Poslednjih godina mnogi autori smatraju da je hemioprofilaksa
skupa i komplikovana procedura i da je bolje samo pratiti tuberkulinsku reakciju
i snimak pluća, svakih 12 meseci. U svakom slučaju, jednom primenjena pro-
filaksa u hiperergične osobe daje zaštitu od oboljevanja od tuberkuloze oko 20
godina. Efikasnost u prevenciji se kreće oko 95%. Pojedine zemlje preporučuju
225
i duži period davanja profilakse (9 ili 12 meseci), ali ovo nema mnogo bolje
efekte od kraćeg režima. Hemoprofilaksa se daje i deci koja su bila u kontaktu
sa osobom koja ima MT u ispljuvku, nezavisno do rezultata tuberkulinskog
testiranja, kao i osobama koje su bile negativne na skorom testiranju, a potom
su postale pozitivne. Savetuje se kontrola hiperreaktora svakih 12 meseci, uz
obavezan snimak pluća.
Odavno poznata, a veoma kontroverzna metoda prevencije je i primena
BCG vakcine. Radi se o primeni BCG, bovinog tipa Mycobacteriuma. Ova
bakterija je imunološki veoma slična MT (sam ekstrakt MT se ne može dati, jer
bi on izazvao imunološku reakciju koja je identična tuberkuloznoj tj. aktivaciju
bolesti). Uvedena je 1921. i već prve studije o stepenu zaštite su dale kontro-
verzne rezultate. Podaci o efikasnosti variraju od studije do studije i u velikoj
metanalizi publikovanoj 1996 (JAMA) se kreæu se oko 50%. Protektivni efekat
je najmanji u populacijama gde je najpotrebniji (siromašne zemlje). Tako je
danska BCG vakcina imala dobre efekte u imigranata u Dansku, ali minimalne
efekte u Malaviju. Slično tome, engleski BCG je imao praktično beznačajnu
stopu zaštitite u Indiji, a dosta dobre rezultate u imigranata u Engleskoj. Ovo
ukazuje da je efekat vakcine verovatno mali, a da je zaštita u imigranata u
pomenutim zemljama pre vezana za bolje socio-ekonomske uslove, nego za
samu vakcinu. Vakcinacija možda u odojčadi prevenira pojavu težih oblika
oboljenja, posebno hematogenu diseminaciju bolesti. U odraslih, stepen zaštite
je minimalan. Comstock (1988) je pokazao da postoji minimalna korelacija
izmedju vakcinacije BCG-om i stepena serokonverzije (tj. imuni odgovor na
vakcinu je krajnje promenljiv). Stoga su preporuke SZO (1995) da se BCG
vakcina (ako se i dalje daje, a to je u zemljama u kojima je rizik od infekcije
veći od 0,1% ukupne populacije), primenjuje samo do kraja prve godine života.
Razlog za prekid besežiranja u zemljama sa niskom stopom oboljevanja od
tuberkuloze, leži u činjenici da je procenat komplikacija izazvanih od strane
vakcine (limfadenopatija, ulceracije na mestu davanja,osteitisi, a ponekad i
lupus vulgaris), sličan procentu obolelih od tuberkuloze. U imunodeficijentnih
osoba se može javiti i generalizovani besežitis. Obzirom da se stepen imuniteta
novorodjenčadi ne zna, mnogi autori preporučuju da se vakcinisanje sa BCG-
om odloži do šestog meseca, a tada učini testiranje tuberkulinom. U dece
sa negativnom probom može se primeniti BCG. Kasnije rebesežiranje se ne
preporučuje, kao ni primena vakcina kod dece sa negativnom tuberkulinskom
probom pri kasnijim PPD testiranjima. Postoje pokušaji da se popravi imunog-
enost BCG, ali i da se kao vakcina primenjuju odredjeni delovi bakterijskog
zida ili proteini MT (iako postoji mogućnost da se izazove autoimuna reakcija).
Takodje, neki imunolozi smatraju da je sadašnja jačina BCG imunološki nead-
226
Slika 13.5. Algoritam za lečenje bolesnika sa tuberkulozom.

INH - izonijazid, RIF - rifampicin, EMB - etambutol, PZA - pirazinamid.
ekvatna i savetuju smanjivanje koncentracije na polovinu, pa i više.

Terapija tuberkuloze u dece je specifična u odnosu na onu kod odraslih. Na-
jpre, bolest se razvija kao neposredna komplikacija infekcije (kazeozne lezije za
relativno malim brojem MT u njima). Takodje, sklonost ka ekstrapulmonalnim
komplikacijama (meningitis, osteomijelitis i milijarna tuberkuloza) je znatno
veća u dece. Stoga je rezistencija na tuberkulostatike manji problem u dece (jer
je broj bakterija manji), ali su neophodni tuberkulostatici koji dobro prodiru
u tkiva van pluća (Starke i sar, 1992). Deca takodje dobro tolerišu više doze
tuberkulostatika i imaju manji broj neželjenih efekata (npr. hepatitis izazvan
izonijazidom je mnogo redji i lakši u dece). Stoga u dece pre puberteta, nije
indikovano rutinsko praćenje jetrinih funkcija tokom hemioprofilakse izoni-
jazidom.
Slaba saradnja lečenih u uzimanju višemesečne terapije (koja je neophodna
usled spore replikacije bakterija ) je uslovila dosta neuspeha u leèenju. Stoga
su izmedju 1986. i 1988. postepeno napušteni režimi od 9 meseci lečenja, a
uvedeni kratki, od 6 meseci. Misli se da se populacija MT sastoji od organizama
u tri fiziološka stanja. Prvi su metabolički aktivni, brzo replikujući bacili u
područjima sa neutralnim pH. U područjima sa kiselim pH i hipoksijom,
metabolička aktivnost MT je znatno manja, dok je u veoma kiselim sredinama
227
(npr. u makrofagima), aktivnost bakterija minimalna. Kako je prikazano na tabeli

13.5. antituberkulozni lekovi se razlikuju u odnosu na aktivnost prema ovim
subpopulacijama. Stoga je svrha kratkih režima lečenja u pronalaženju najefi-
kasnije kombinacije lekova, da se MT ubije na svim mestima gde se nalazi.
Princip lečenja se sastoji u započinjanju terapije sa četiri antituberkulotika,
u inicijalnoj fazi od oko 2 meseca (slika 13.5). Kasnije se lečenje nastavlja
zavisno od toka bolesti. Više kontrolisanih studija je pokazalo da ovakvi režimi
imaju stopu uspeha od preko 95%.
Lekovi druge linije su para-aminosalicilna kiselina(PAS), etionamid, ciklo-
serin, kanamicin, amikacin i kapreomicin. Ovi se redje koriste zbog toksiènih
efekata. Poslednjih godina se u lečenju tuberkuloze koriste i noviji antibiotici,
posebno hinoloni i klaritromicin, pa i visoke doze polusintetskih penicilina.
Nema za sada mnogo kontrolisanih studija u dečjem uzrastu koji bi potvrdili
vrednost ovakvih režima.
Alternativni režimi lečenja su dati na tabeli 13.8.
Tabela 13.8. Alterantivni režimi lečenja tuberkuloze
Prva faza lečenja Održavanje

INH + RIF + PZA + EMB ili strep- INH + RIF 2 puta nedeljno4 meseca
tomicin (SM) 2 nedelje, potom isti
lekovi 2 oza nedeljno 6 nedelja
INH + RIF + PZA + ETH ili SM 3
puta nedeljno 6 meseci
INH + RIF svakodnevno mesec INH + RIF 2-3 puta nedeljno do
dana isteka 9 meseci
Poslednjih godina se intenzivno ispituju derivati rifamicina, rifapentin i

rifabutin u lečenju tuberkuloze. Prednosti su u nižoj minimalnoj inhibitornoj
koncentraciji leka za MT od rifampicina i znatno dužem poluživotu u serumu.
Za sada se uglavnom koriste u produžnom lečenju, u kombinaciji sa izonijazi-
dom (umesto rifampicina). Tada se daje samo jedan dan u nedelji (umesto dva
do tri dana kao rifampicin). Nisu registrovani u našoj zemlji. Veoma je važno
direktno praćenje terapije i obezbedjivanje optimalne saradnje pacijenta, jer u
suprotnom postoji visok rizik od nastajanja multirezistentnih sojeva MT.
U praćenju se preporučuje snimak pluća na početku terapije (taj se obično
koristi i u postavljanju dijagnoze), posle 1-2 meseca od započinjanja lečenja i
na kraju. Obzirom da hilarna limfadenopatija može da traje i više godina posle
228
primarne infekcije, njeno prisustvo posle šest meseci lečenja nije indikacija za
produžavanje terapije. Posle završetka lečenja, kontrole su neophodne na 3-6
meseci.
Tabela 13.9. Lekovi za lečenje tuberkuloze
Lek Aktivnost Dnevna Sporedna de- Prodiranje

doza (mg/ jstva u telesne
kg) šupljine
Izonijazid Baktericidan, 10-15 Povišenje Odlično
deluje na intrac- (max. transaminaza,
elularni MT 3oo mg) hepatitis, ospa
Pirazina- Baktericidan 20 40 Retka Odlično
mid samo intracelu- (max.
larno 2 g)
Etambutol Bakteriostatik, u 15-25 Optički neuri- Dobro
visokim koncen- (max. tis, ospa
tracijama bakte- 2,5 g)
ricidan
Streptok- Baktericidan 20-40 Oto i Dosta do-
omicin nefrotoksičnost bro, slabo u
likvor
Rifampicin Baktericidan 10-20 Hepatitis, Dobro
(max. nauzeja
600 mg
Ekstrapulmonalna tuberkuloza
Mnogo je manje usaglašena terapija ekstrapulmonalnih komplikacija tu-

berkuloze. Posebno kod milijarne ili koštano-zglobne tuberkuloze, izgleda
mnogo opravdanije dati dužu terapiju (9-12 meseci, a pojedini autori insistiraju
i na 24 meseca).
Većina autora savetuje da se dva meseca daju izonijazid, rifampicin i
pirazinamid (u slučaju meningitisa i streptomicin), a potom svakodnevno
izonijazid i rifampicin još 7-10 meseci. Kod milijarne tuberkuloze, meningitisa,
pleuritisa ili koštano-zglobne tuberkuloze, u prethodni režim se uključuju kor-
tikosteroidi, do 10 nedelja (u uobičajenim dozama). Ovo ima za cilj da suzbije
izrazito jaku reakciju preosetljivosti koja postoji u pacijenata sa ozbiljnijom
229
diseminacijom (koji stradaju od hiperfunkcije sopststvenih T limfocita, a ne

od MT). Pokazano je njihovo korisno delovanje na neurološke sekvele kod
meningitisa, kao i kod veoma uvećanih limfnih čvorova u medijastinumu,
pleuralnom izlivu itd.
Tuberkuloza i AIDS
Veoma veliki broj pacijenata sa AIDSom razvija tuberkulozu u kasnim fazama

bolesti, a svaki treći smrtni slučaj u AUIDSu je posledica tuberkuloze. Ona je
najčešći uzrok msrti u ovih pacijenata. Odnos izmedju virusa AIDS i tuberkuloze
je veoma kompleksan, jer svaka od ovih bolesti pogoršava onu drugu. Rizik
za bolesnika sa HIV infekcijom da dobije tuberkulozu je skoro 30 puta veći
nego u drugih osoba. Potvrdjeno je da MT direktno stimuliše replikaciju HIV
virusa i oboleli od obe bolesti imaju znatno veći broj virusa u organizmu od
neobolelih. Takodje, MT indukuje pojavu CXCR4 receptora na makrofagima,
koji je receptor koji omogućava vezivanje i infekciju virusom HIV-a. Stoga
je prognoza bolesnika sa tuberkulozom i HIV infekcijom znatno lošija nego
drugih. Ovo ukazuje na potrebu za znatno intenzivnijim lečenjem.
Literatura:
1. Romero JR: Pediatric tuberculosis. Current Opin in Infect Dis 1994,

7:374.
2.Starke JR: Modern approach to the diagnosis and management of tuber-
culo
sis in children. Pediatr Clin N Amer 1988, 35: 441.
3.Nicod L: Immunology of tuberculosis. Allergy Clin Immunol News 1993,
5:97.
4.Rosen H, Horn D, Shaw A: Perspectives for the control of tuberculosis.
Ther Immunol 1995, 2:105.
5. Canadian Pediatric Society: Short course therapy for tuberculosis in in-
fants and children. Can Med Assoc J 1994, 150: 1233.
230
Poglavlje 14
ASTMA
Iako je astma jedna od najstarijih poznatih bolesti (prvi opis potiče iz

II veka pre nove ere, od Areteja iz Kapadokije), njena etiopatogeneza je de-
taljnije razjašnjena tek poslednjih godina. Bolest nije lako definisati, jer nijedna
definicija ne pokriva sve karakteristike. Jedna od najčešće korišćenih definicija
(International Asthma Management Project Group, 1992) kaže da je
“Astma hronični zapaljenski poremećaj, sa učešćem brojnih ćelija,
uključujući mast ćelije i eozinofile. On kod predisponiranih osoba dovodi
do nastajanja različitih simptoma, obično udruženih sa generalizovanom,
ali promenljivom opstrukcijom disajnih puteva, često reverzibilnom (spon-
tano ili usled primene terapije), kao i udruženim povišenjem reagibilnosti
disajnih puteva na različite stimuluse”.
Vidljivo je da je najveći značaj dat prisustvu hronične upale, što ima

veliki uticaj na terapiju. Astma je najčešća hronična bolest u dečjem dobu, sa
velikim medicinskim i socijalnim značajem. Potrebno je uvek imati na umu
da se terminom astma označava veoma širok spektar simptoma, od veoma
blagih oblika (koji se manifestuju samo povremenim epizodama kašlja, svi-
ranja u grudima i dispneje, uz duge periode bez simptoma) do astme sa stalnim
simptomima i rezistencijom na steroidnu terapiju, postojanjem bronhiektazija
231
i drugih komplikacija.
Poslednjih godina je dokazan trend povećavanja učestalosti oboljevanja
od astme u dečjem uzrastu. Osim Velike Britanije, SAD, Australije i Novog
Zelanda ovaj trend je zapažen i u drugim krajevima sveta. Finska registruje
šestostruki porast broja obolelih u dečjem uzrastu izmedju 1966 i 1989, a u
Švedskoj se broj novih slučajeva povećao za 47% od 1971. do 1981. Nije do
sada poznat nijedan region sveta u kome bi bio zapažen trend smanjivanja
učestalosti, a izrazit porast je posebno vidljiv u dece najmladjeg uzrasta. Osim
porasta ukupnog broja obolelih, raste i broj hospitalizacija i komplikacija bolesti.
Povećao se broj napada koji zahtevaju hospitalizaciju na osnovu postojećih
kriterijuma i to višestruko (u SAD u periodu od 1965. do 1983. četvorostruko,
u Engleskoj i Velsu trostruko u periodu 1971-1981).
Porast učestalosti astme se može objasniti porastom učestalosti alergi-
jske senzibilizacije. Uporedo sa porastom broja novih slučajeva astme, reg-
istruje se i porast učestalosti polenske alergije i atopijskog dermatitisa. Iako
je tačna učestalost astme u našoj sredini nepoznata, neki naši podaci ukazuju
da je ona dosta visoka (oko 11 % u Beogradu medju školskom decom tokom
ispitivanja 1996, oko 6% u školske dece u Podgorici tokom 1995, 12% dece
svih uzrasta u Jagodini u 1997). Broj hospitalizovane dece sa akutnim napadom
astme na Univerzitetskoj deèjoj klinici u Beogradu je udvostručen u periodu
1981-1991. Porast alergijskih oboljenja se opet tumači, bar delimično, tzv.
"higijenskom hipotezom" o kojoj će kasnije biti više reči.
Etiopatogeneza
Odavno je poznato da se u bronhijalnom stablu astmatičara mogu naći

izrazite zapaljenske promene (slika 14.1.). Ove promene su prisutne i u lakih
astmatičara, pa čak i u obolelih koji su dugo vremena bili bez simptoma.
Odnos astme i zapaljenja je kompleksan, jer nema nikakve korelacije izmedju
stepena zapaljenja (merenog bilo brojem zapaljenskih ćelija ili markerima kao
što je izdahnuti azot oksid) i stepena hiperreagibilnosti bronhijalnog stabla ili
promena u plućnim funkcijama. Rezultate ovakvih studia je teško interpretirati,
jer se radi o studijama preseka (a nema dugogodipnjeg praćenja pacijenata),
a one takodje ne mere broj aktiviranih T ćelija ili eozinofila, što je važnije od
njihovog ukupnog broja.
Klasičan oblik zapaljenja u astmi je eozinofilna infiltracija, koja se nalazi u
skoro 80-90% pacijenata. Ostatak čine pacijenti u kojih je tip inflamacije vezan
za postojanje neutrofilne infiltracije.
Postoji brojni dokazi da je eozinofilno zapaljenje sluzokože u astmi poseban
oblik reakcije ćelijskog imuniteta, u kojem produkti T limfocita (CD 4 + feno-
232
tipa), dovode do nagomilavanja i aktivacije drugih efektornih ćelija (a posebno

su za etiopatogenezu astme važni eozinofili) u submukozi bronha. Ovaj novi
koncept astme, kao zapaljenske bolesti, sa povremenim akutnim egzacerbaci-
jama, ima važne kliničke i terapijske implikacije. Eozinofilno zapaljenje u astmi
je skoro identično u alergijskom i nealergijskom obliku bolesti, kao i u u profe-
sionalnoj astmi uzrokovanoj niskomolekularnim jedinjenjima, pa čak i u astmi
izazvanoj iritansima. Jedina razlika izmedju ovih oblika je odsustvo značajnije
aktivacije zapaljenskih ćelija preko specifičnih IgE antitela (što je karakteristika
alergijskog zapaljenja). Jedan od ključnih patoloških nalaza u astmi je prisustvo
eozinofilne infiltracije,
koja dovodi do lezije
epitela, pa se astma i
označava kao hronični
eozinofilni deskvamativ-
ni bronhitis. U akutnim
egzacerbacijama bolesti
se eozinofilija nalazi i
u krvi, što sugeriše da
višak aktiviranih ćelija
prelazi iz pluća u sis-
temsku cirkulaciju. Po
analogiji sa astmom u
odraslih, tradicionalno
se smatralo da je ovo
zapaljenje posledica pre-
komerne aktivacije Th2
Slika 14.1. Histologija bronha u mlade osobe umrle u ast- limfocita, koji lučenjem
matskom napadu. Lumen bronha je opstruiran mukusnim svojih citokina dovode
čepovima, u kome se nalaze i deskvamirane ćelije . Mišićni do aktivacije svih dru-
sloj je zadebljan, a vidi se zamena normalnog trepljastog gih ćelija i nastajanja
epitela peharastim ćelijama. Bazalna membrana je zade- zapaljenja. Pri tome,
bljana, a postoji infiltracija submukoze brojnim zapaljenskim pedijatri su uvek znali da
ćelijama. astma u dece ima različit
klinički tok i reakciju na
lečenje. Pojedina deca
imaju veoma težak oblik bolesti, koji se loše kontroliše antiastmatskim leko-
vima, dok u mnoge druge dece bolest i bez posebne profilaktičke terapije ima
povoljan tok i prestaje u pubertetu. Tek poslednjih godina je istraživanjima
nekoliko grupa autora, a posebno Martineza i sar. (1995) postalo jasno da je
astma u dece bolest koja od početka ima različit tok i imunološki supstrat.
Martinez i saradnici (1995) su proučavali plućne funkcije dece koja su prvi
put u životu imala bronhoopstrukciju. Tako su zapazili da se sva deca koja u
prve dve godine života sviraju u grudima mogu podeliti u tri velike grupe. Prva
grupa su deca koja su imala znake smanjenog protoka vazduha kroz disajne
puteve pre prve epizode bronhoopstrukcije. Ova grupa nije imala alergiju, a
anamnestički je dobijen podatak da su majke ovakve dece dosta pušile tokom
233
trudnoće. Ovu grupu su oni nazvali deca sa bronhoopstrukcijom sa ranim

početkom i bez alergije. Danas se prepostavlja da u ovoj grupi neki faktor
(duvanski dim?) dovodi do intrauterine hipoplazije disajnih puteva, posebno u
dečaka (koji i inače imaju sitnije periferne disajne puteva od devojčica). Stoga
kada dobiju virusnu infekciju, koja dodatno sužava lumen bronha, ova deca
razvijaju bronhoopstrukciju. Ona ne reaguje na bronhodilatatore, a u njihovom
bronhijalnom stablu nema znakova zapaljenja. Praćenje je pokazalo da iako ova
deca kasnije prestaju da sviraju, poremećaj plućnih funkcije karakterističnih za
male disajne puteve i dalje perzistira, sve do 16-te godine života. Da li se iz ove
grupe regrutuju osobe koje će kasnije imati hroničnu opstruktivnu plućnu bolest,
ostaje da se vidi.
Druga grupa
dece je imala znake
alergije, počinjala
je sa bronhoop-
strukcijama u
prve dve godine
života i imala je
napade neprestano
tokom šest godina
praćenja. U jednog
broja dece, opstruk-
cija je reagovala na
bronhodilatatore.
Ovu grupu su oni
nazvali bronhoop-
strukcijom sa ranim
početkom i alerg-
ijom i ova grupa
dece je kasnije u
Slika 14.2. Učestalost wheezinga u dečjem uzrastu. Kriva označena životu bolovala
sa A su deca sa prolaznim wheezingom. U ovoj grupi su deca sa od težeg oblika
hipoplazijom disajnih puteva. Oni obično prestaju da imaju op- astme, sa malim
strukcije do 10-te godine života, ali poremećaj plućnih funkcija je procentom sponta-
trajan. B su deca sa nealergijskom astmom, gde su opstrukcije iza- nog poboljšavanja
zvane virusnim infekcijama. I ova deca prema pubertetu prestaju (od 10-20%). Ova
da imaju opstrukcije, ali su im plućne funkcije uglavnom normalne. grupa dece je za
Pod C su deca sa ranim početkom i alergijom, kod kojih bolest ne- pedijatre i najzan-
promenljivo traje čitavo detinjstvo, sa malim stepenom remisije u imljivija, jer će ova
pubertetu.Visok procenat kasnije ima poremećaj plućnih funkcija. deca, ukoliko se
234
sa lečenjem ne počne na vreme imati trajnu astmu, sa poremećajem plućnih

funkcija.
Oni su najbolji dokaz da je visok stepen atopije (sklonosti ka alergijskim
oboljenjima) glavna determinanta teške astme u detinjstvu. Priroda alergijskih
bolesti i ovog oblika astme (rani početak, dug tok i učestala pojava unutar odred-
jenih porodica) ukazuje na nasledni faktor u njihovom nastajanju. Relativni rizik
za oboljevanje (definiše se kao prevalenca u prvom stepenu srodnika obolelog
podeljena sa prevalencom u opštoj populaciji) je izmedju 5 i 6. Poredjenja
radi, ova brojka je 15 za insulin-zavisni dijabetes, a 8 za shizofreniju. Brojne
studije su pokazale da je prisustvo alergije i astme u majke najvažniji rizik fak-
tor za pojavu istog oboljenja u deteta. Studija u Tusonu u SAD je pokazalo da
je do 11 godine života od astme obolelo 44% dece čije su majke imale astme
i alergiju, 31% sa nasledjem po ocu i svega 16% onih bez oboljenja u oba
roditelja. Poslednjih godina je napredak genetike identifikovao veći broj gena,
čije bi mutacije mogle biti odgovorne za nastajanje astme i alergije (tabela
14.1.). Većina ovih gena je uključena u sintezu citokina ili njihovih receptora,
koji su karakteristični za tzv. Th2 odgovor. Mutacije su otkrivene na praktično
svakom delu Th2 reakcije. Udeo pojedinačnih mutacija i odnos prema drugim
mutacijama nije za sada poznat (tj. ne znamo koji gen je “najvažniji” za nasled-
jivanje alergije). Izgleda da svaki oboleli od astme poseduje kompletan set ovih
gena, ali se malo zna zašto neki od njih imaju blag oblik bolesti, a drugi težak.
Tabela 14.1. Geni čija mutacija može biti vezana za nastanak astme i
alergije
Hromosom Protein koji je regulisan

2q Antagonist receptora za IL-1 (IL1RN)
Antigen 4 citoksičnih T limfocita (CTLA-4)
5 Interleukin 13 (IL-13)
Inhibitor serin proteaze
Leukotrien C sintetaza
6p21 Limfotoksin-alfa (LTA)
Humani leukocitni antigen
5q i 16q Gen za receptor za Il-4 (IL4RA)
11q13 Beta-lanac visokoafinitetnog receptora z a IgE
12q Aktivator transkriptivnog gena 6
17q Gen za eotaksin
Medjutim, genetska osnova čoveka je neizmenjena hiljadama godina, a

učestalost astme i alergijskih oboljenja naglo raste poslednjih decenija. Ovo
235
ukazuje da neke promene u

spoljnoj sredini imaju isto tako
važan uticaj na proces nastajanja
alergijske senzibilizacije i/ili
astme.
Veoma popularna "higijenska
hipoteza" pokušala je posledn-
jih godina da odgovori na ovo
pitanje. Poznato je da u čoveka
postoje dve vrste imunog odgov-
ora (slika 14.3.) Proučavanja
poslednjih godina ukazuju da se
sklonost ka Th2 odgovoru (tj.
alergiji) izgleda formira već u
ranom periodu života, posle prvih
kontakata sa alergenom. Tokom
trudnoće placenta sekrecijom IL-
4 suzbija Th1 odgovor u majke
(koji bi mogao da dovede do
odbacivanja fetusa, kao stranog
tkiva). Zato trudnice koje boluju
Slika 14.2. Shematski prikaz polarizacije imunog
od astme imaju često tokom
odgovora. Posle kontakta sa antigenom, antigen
trudnoće pogoršavanje kliničke
prezentujuća ćelija odlućuje da aktivira pretvar-
anje nedifirenciranih Th0 limfoicta u Th1 (odbrana
slike. Odojče se tako radja sa
od virusnih i bakterijskih infekcija) ili Th2 fenotip
Th2 odgovorom kao dominanim.
(odbrana od parazitoza). Ove dve subpopulacije T U najvećem broju slučajeva,
limfocita suprimuju jedna drugu lučenjem IL-10 i ova predominacija Th2 reakcije
gama interferona. je prolazna. U odredjene dece,
postoji težnja da se Th2 odgovor
zadrži i da se pri ponovljenim
kontaktima sa alergenom stvaraju sve veće količine IgE antitela.
Brojni faktori su uključeni u proces održavanja Th2 reakcije (mala težina na
rodjenju, rani kontakt sa visokom koncentracijom alergena, posebno alergenom
grinja, pasivno pušenje)
U kontekstu "higijenske hipoteze", posebno je značajno odsustvo ponav-
ljanih virusnih infekcija u prvim godinama života, kao i odsustvo normalne
crevne flore, tj. endotoksina crevnih bakterija. Vurusne infekcije bi stimulacijom
Th1 odgovora (koji opet sekrecijom gama interferona suprimuje Th2) imale
protektivan efekat na nastajanje alergije, a samim tim i astme. Desetogišnja
studija u SAD završena tokom 2 000-te godine, na 15 000 dece, pokazala je
236
Slika 14.3. Uprošćena shema "higijenske hipoteze". Ukoliko dete tokom ranog postnatalnog
života bude izloženo faktorima koji stimuliše Th1 odgovor, Th2 reakcija koja je bila pris-
utna na rodjenju će se ugasiti. Ako nema stimulacije Th1 odgovora, razviće se Th2 odgovor
(alergija), sa senzibilizacijom na inhalatorne i nutritivne alergene.
znatno redju pojavu astme u dece koja su boravila u kolektivima. Takodje,

postojanje većeg broja dece u porodici je smanjivao rizik od astme, opet zbog
češćih respiratornih infekcija. Izvesnu sumnju u tačnost ove hipoteze je unelo
otkriće iz 2004. godine da infekcija virusom gripa, umesto da dovede do su-
presije Th2 odgovora, izaziva njegovo aktiviranje.
Za razliku od prirodne infekcije, postoje dokazi da izvesne vakcinacije fa-
vorizuju nastajanje Th2 odgovora i alergijske senzibilizacije. Studije iz Afrike
su pokazale supresiju Th2 odgovora u dece posle epidemije varičele, ali izraziti
porast posle vakcinacije morbilama. Pojedini autori negiraju ovakav nalaz,
tvrdeći da vakcine nemaju uticaj na nastajanje astme i alergije.
Izgleda i da fekalno-oralne infekcije, modifikujući indukciju lokalnog
imunog sistema creva, ali i sistemsku imunu reakciju, igraju veliku ulogu u
nastajanju alergijske senzibilizacije. Pokazan je tako obrnuto proporcionalan
odnos izmedju infekcije virusom hepatitisa A i alergijske senzibilizacije (Mat-
ricardi i sar, 1997). Stoga bi zloupotreba antibiotika, koji menjaju crevnu floru
i smanjuju izlaganje organizma bakterijama, imala veliki uticaj na olakšano
nastajanje alergijske senzibilizacije. U tom pogledu je veoma provokativna i
zanimljiva uloga probiotika.
237
Udisanje endotoksi-
na Gram negativnih bak-
terija izgleda ima veoma
veliki uticaj, delujući
preko Toll-like recep-
tora (slika 14.4.). Time
se objašnjava pojava da
deca koja žive na far-
mama, gde se u štalama
nalazi velika količina
entoksina, znatno redje
razboljevaju od astme
i alergije u odnosu na
gradsku decu.
Veliki uticaj aero-
zagadenja je ilustrovan
porastom učestalosti
alergijskih bolesti u in-
Slika 14.4. Toll-like receptori reaguju sa različitim delovi-
dustrijskim zemljama,
ma zida bakterija. Stkturno su slični i imaju citoplazmatski
deo, sličan onom kod IL-1, a receptorsku funkciju obavlja
mada tačan mehanizam
ekstracelularni deo. TLR-2 receptor prepoznaje peptidog-
delovanja i odgovorni
likan, koji je deo bakterijskog zida. TL$-4 reaguje na li- agens nije uvek lako
popolisaharid, a TLR-9 na DNK bakterija. Ponekad je identifikovati. Nemačka
neophodna dimerizacija dva receptora radi prepoznavan- studija (uporedjenje
ja kompleksnih molekula (npr. modulina iz zida gljivica). učestalosti alergijske
Kaskada reakcije utiče na odnos Th1 i Th2, favorizujući senzibilizacije i ast-
Th1 odgovor i time delujući antialergijski. me u bivšoj Zapadnoj
i Istočnoj Nemačkoj,
pokazuje da je važan ne samo ukupan nivo aerozagadenja, već posebno nivo
ozona i azot oksida u atmosferi (von Mutius i sar., 1994). Posebno je važan
aditivni efekat nekih dimova i alergena. Tako se delovi zrna polena mogu uh-
vatiti na čestice dima i tako dospevaju u disajne organe. Čvrste čestice dovode
do nespecifičnog zapaljenja sluzokože, što sa jedne strane pomaže prodiranje
alergena, a sa druge favorizuje nastajanje zapaljenske reakcije.
Dojenje ima izvestan protektivni efekat. Većina autora danas smatra da
produženo dojenje (do osam meseci ili duže) i kasno uvodjenje mešovite ishrane
(posle šestog meseca života), mogu da odlože pojavu astme i alergije, a ne da
je potpuno spreče.
Kakav je dakle mehanizam nastajanja astme u deteta sa visokom sklonošću
ka alergiji? Da bi reakcija započela, organizam mora upoznati udahnuti aler-
238
gen (proces senzibilizacije). Posle udisanja, alergen dolazi u kontakt sa anti-

gen prezentujućom ćelijom (to su u respiratornom traktu dendritične ćelije).
Dendritične ćelije, koje su slične Langerhansovim ćelijama u koži, potiču od
monocita. Nalaze se u svim delovima pluća, ali ih je najviše u velikim disajnim
putevima, gde su smeštene u dubljim slojevima epitela. Ovo je verovatno pos-
ledica najveće izloženosti ovih disajnih puteva alergenima. Posle kontakta sa
infektivnim agensima, iritansima ili alergenima, njihov broj se brzo povećava (za
oko 2,5 puta unutar 2 sata od kontakta). Ove ga fagocituju, obradjuju i vezivan-
jem za molekule MHC (glavnog histokompatibilnog kompleksa) predstavljaju
T limfocitima. Zavisno od toga za koji protein MHC će alergen biti vezan (oni
se zajednički označavaju kao kostimulatorni molekuli) biće aktivirani Th1 ili
Th2 limfociti. Stoga antigen prezentujuće ćelije imaju izrazito važnu ulogu u
Slika 14.5. T limfocit kao ključna ćelija u alergijskoj infalamaciji u perzistentnoj astmi.
Posle kontakta sa alergenom, dendritična ćelija ga predstavlja Th2 limfocitu. On stimulacijom
B limfocita, izaziva sintezu specifičnih IgE antitela. Ova se antitela vezuju na mast ćelije i pri
ponovnom kontaktu sa alergenom dovode do oslobadjanja medijatori koji izazivaju akutnu
bronhokonstrikciju - histamin i leukotrieni su najvažniji). Pojedini produkti mast ćelija sa svoje
strane pojačavaju aktivnost Th2 limfocita. Th2 limfocit aktivira i dovodi na mesto reakcije
i eozinofile i neutrofile, koji lučenjem svojih produkata izazivaju zapaljenje disajnih puteva.
Alveolarni makrofag reguliše u izvesnoj meri aktivaciju eozinofila i proces inflamacije.
procesu nastajanja alergijske senzibilizacije.

U dece sa perzistentnom astmom (rani početak simptoma i prisustvo alergije),
bivaju aktivirani Th2 limfociti. Oni počinju da luče veoma veliki broj citokina
239
(slika 14.5.), koji aktiviraju sve druge ćelije iz okoline. Nastaje zapaljenje
koje označavamo kao alergijsko, sa Th2 ćelijom u centru zbivanja. Medjutim,
u prvih nekoliko meseci ovog zapaljenja, ono je najvećim delom zavisno od
ponavljanog kontakta sa alergenima i respiratornim virusima (najvažniji je
respiratorni sincicijalni virus, kao stimulator Th2 odgovora). Ovo je izuzetno
važno, jer eliminacija aler-
gena, infektivnih agenasa ili
rana primena antiinflamatorne
terapije u ovoj fazi bolesti
može dovesti do smirivanja
procesa. Ukoliko reakcija traje
dugo, posle izvesnog perioda
zapaljenje postaje nezavisno
od alergena tj. sve ćelije koje
u njemu učestvuju postaju
autoreaktivne (aktiviraju same
sebe i druge ćelije bez spoljne
stimulacije). Poslednjih godina
je otkriven molekularni meha-
nizam kojim se ovo odigrava
(slika 14.6), a koji uključuje
tkzv. transktiprivne faktore,
od kojih je najbolje upoznat
nuklearni faktor kapa B. Stim-
ulus za njegovu aktivaciju su
alergeni, bakterijski i virusni
proteini, kao i drugi proinflam-
atorni citokini (IL-1 i faktor
nekroze tumora, TNF).
Slika 14.6. Aktivacija NF-kB. Protein je u citoplazmi
Drugi značaj transkriptivni
u obliku dimera. Inhibitorni protein Ik-B sprečava
faktor u astmi je aktivišući
da NF-kB udje u jedro i započne transkripciju. Posle
protein 1 (AP-1). Aktiviraju
fosforilacije molekula, sa premeštanjem ubikvitina,
ga slični faktori kao NF-kB, a
otkaći se i degradira I-kB, što omogućava NF-kB da
i mehanizam je sličan (fosfo-
predje u jedro i započne transkripciju gena (tj. iRNK
rilacija), ali je mesto na DNK
za brojne citokine i adhezivne molekula. Izgleda da
na koje se vezuje drugačije.
ukoliko reakcija dugo traje, dolazi do perzistentne
Kakav god bio tačan mehani-
aktivacije NF-kB, jer se I-kB sintetiše u obliku koji ne
zam, jasno je da će stalna akti-
uspeva da spreči prelazak u jedro.
vacija NF-kB i AP-1 dovoditi
do sinteze novih proinflama-
240
tornih citokina. Zato ovakvo zapaljenje i postaje perzistentno, a bolest se naziva

perzistentnom astmom, jer zapaljenski proces teče bez prekida. Zapaženo je
da se u ovih pacijenata stalno povećava broj eozinofila u bronhijalnom stablu,
a bolest se posle nekoliko godina teško kontroliše čak i oralnim steroidima.
Za regrutovanje eozinofila je važan IL-5, ali i povećana ekspresija adhezivnih
molekula na krvnim sudovima pluća (do koje dolazi pod uticajem citokina koji
se stvaraju u Th2 ćelijama). Proces sada liči na vatru koja sama sebe održava.
Postoje podaci o tome da se proces održava čak i u transplantiranim plućima,
u pacijenata koji su dobili pluća od osobe sa astmom (uprkos primene imuno-
supresivne terapije).
Poslednjih godina je otkrivena još jedna važna funkcija citokina Th2 ćelija
(posebno IL-3, IL-5 i GM-CSF). Oni inhibiraju apoptozu (programiranu ćelijsku
smrt) eozinofila, ali i drugih ćelija na koje deluju. Naime, u normalnim okol-
nostima, eozinofili koji dospevaju u tkiva, pošto obave svoju biološku ulogu,
aktiviraju apoptotske mehanizme i “izvršavaju samoubistvo”. Potom bivaju
fagocitovani od strane makrofaga. Ovaj process inhibiraju pomenuti citokini,
što produžava život eozinofila i drugih zapaljenskih ćelija u astmatičnim
disajnim putevima. Ovo se smatra važnim faktorom u održavanju zapaljenja u
ozbiljnijim oblicima astme.
Uporedo sa procesima zapaljenja (destrukcije tkiva), teku procesi reparacije.
Naime, T limfociti, eozinofili i mast ćelije (ali i druge ćelije, npr. krvne pločice)
luče faktore rasta (transformišući faktor rasta- TGF, IL-2, IL-4, IL-6 i drugi). Kao
posledica ovog delovanja, dolazi do hiperplazije glatke muskulature bronha, koji
mogu da zauzimaju i 20 % debljine zida bronha. Ebina i sar. (1990) su utvrdili
da je ova hiperplazija bila ograničena u većine astmatičara na velike disajne
puteve, ali se kod manjeg broja se nalazila u čitavom bronhijalnom stablu,
sve do bronhiola. S druge strane, pojačano se sintetišu i deponuju u bazalnoj
membrani kolagen tipa II, III i V i fibronektin. Ovo dovodi do zadebljanja
bazalne membrane, koje je takodje stalni nalaz u biopsijama bronha u astmi.
Ovaj process sinteze kolagena i hiperplazije glatke musculature, označavamo
kao remodelovanje bronha i postoje mišljenja da posle nekoliko decenija vodi
u fibrozu. Zadebljavanje bazalne membrane javlja se veoma rano u toku bolesti.
Laitinen i Laitinen (1993) su na. biopsijama bronha kod astmatičara, koji su
imali prvi napad u životu, pronašli već deponovanje tenascina (proteina koji
ima važnu ulogu u diferencijaciji i rastu ćelija, kao i procesima regeneracije) u
bazalnoj membrani. Ovo ukazuje da se procesi regeneracije javljaju uporedo sa
zapaljenjem, i da pojavi kliničkih manifestacija verovatno prethodi dug period
pretkliničkih patoloških promena u bronhu. Ovaj proces reparacije dovodi do re-
modelovanja bronha. U ovom obliku astme u dece, koji je najteži, remodelovanje
dovodi posle više godina (po nekima posle šeste godine života, po drugima
posle desete) do strukturnih tj. trajnih promena na disajnim organima.
Poslednja grupa dece sa bronhoopstrukcijama, počinjala je u Martinezovoj
studiji sa bronhoopstrukcijama posle šeste godine života i imala je alergiju. On
je ovu grupu nazvao sa astma kasnim početkom i postojanjem alergije. Ona
se može podeliti na dve podgrupe, zavisno od genetskog opterećenja. Tako
podgrupa u kojoj majka i sama ima alergiju i/ili astmu, ima nešto težu klinièki
241
sliku i viši nivo IgE od grupe u kojoj se astma nasledjuje od oca ili je porodična
anamneza negativna. U ovoj grupi dece, imunološka zbivanja su nešto drugačija
od grupe sa perzistentnom astmom. Ovde se u osnovi nalazi interakcija izmedju
mast ćelija i eozinofila, a alergijski mehanizam posredovan IgE antitelima je
od presudnog značaja. Ova grupa dece stoga dobro reaguje na odstranjivanje
alergena iz okoline ili na uobičajenu antiinflamatornu terapiju.
Mehanizam reakcije u ovom tipu počinje takodje interakcijom alergena i
antigen prezentujuće ćelije. Antitela IgE klase, koja nastaju kao rezultat stimu-
lacije specifičnih B ćelija imaju izvesne osobine, koje ih odvajaju od drugih
antitela. U prvom redu, to je citofilnost, tj. sposobnost vezivanja za različite
ćelije. Zavisno od vrste
ćelije za koju se vezuje
biološko delovanje IgE
je različito.Vezan za mast
ćelije IgE omogućava
prepoznavanje alergena
pri ponovljenom kontak-
tu i njihovu aktivaciju.
Mast ćelije predstavljaju
heterogenu populaciju
proinflamatornih ćelija
čije karakteristične gran-
ule (slika 12.7.) sadrže
različite supstance, a
glavni sastojci su heparin
i neutralne proteaze
(triptaza – ime je dobila
po sličnosti sa tripsinom,
himaza – himotripsi-
nom). Mast ćelije nastaju
od prekursora u koštanoj
srži, koji nema granule,
a poseduje u citoplazmi
triptazu. U tkivima se di
Slika 14.7. Mast ćelija na svojoj površini ima brojna ferenciraju pod uticajem
specifična IgE antitela. Pri kontaktu sa alergenom, dolazi lokalnih faktora. Sama
do spajanja dva molekula IgE i njihovih receptora, čime se lokalizacija mast ćelija
pokreće mehanizam oslobadjanja medijatora mast ćelija, u organizmu (oko očiju,
bilo preformiranih iz granula ili se oni sintetišu de novo usta, nosa, polnih or-
tokom reakcije. gana, anusa, na površini
242
kože i slukoža) ukazuje da ona predstavljaju prvu liniju odbrane od parazita, a

poslednjih godina se pokazalo da imaju važnu ulogu i u odbrani od bakterijskih
infekcija. Mast ćelije se mogu aktivirati da oslobadjaju svoje produkte (koje nazi-
vamo medijatorima) hemijskim, fizičkim i neurogenim mehanizmima, a klasični
je povezivanjem dva molekula visokoafinitetnog receptora (FceRI) na nji-
hovoj površini alergenom.
Bez obzira na koji način
su medijatori oslobod-
jeni, njihovo delovanje
je uvek identično i prika-
zano je na tabeli 14.2. Oko
20% sadržaja proteina u
granulama mast ćelija čini
triptaza, koja se danas sve
više smatra ključnim medi-
jatorom u astmi. Ona dovo-
di do razaranja kolagena u
ekstraćelijskom matriksu,
aktivira kininski sistem, in-
dukuje proliferaciju epitel-
nih ćelija, fibroblasta i
glatkih mišićnih ćelija, a
hemotaktična je za eozino-
file. Posle 6‑8 sati od kon-
takta sa alergenom, dolazi
do regrutacije eozinofila iz
cirkulacije. Pored faktora
hemotaktičnih za eozino-
file, mast ćelije luče i
citokine neophodne za nji-
hovu aktivaciju i prelazak
u tkiva (IL-3, IL-4, IL-5,
TNF). Naime, pod utica-
jem ovih citokina, dolazi
do ekspresije na endotelu
Slika 14.8. Prikazane su brojne funkcije mast ćelija u
okolnih krvnih sudova ad-
aktiviranju drugih ćelija, od čega je posebno značajno
hezivnih molekula ICAM-
delovanje na eozinofila. SOD- superoksid dismutaza ko-
jia stvara slobodne radikale kiseonika.
1 (intercelularni adhezivni
molekul 1) i VCAM-1 (ad-
hezivni molekul vaskularnih ćelija). Oni vezuju molekul CD11/18 na površini
eozinofila, te oni adheriraju na zid krvnog suda i potom prelaze u tkiva. Zani-
mljivo je da i sama antigen prezentujuæa èelija može da luèi posle kontakta
sa alergenom IL-5 i tako stimuliše stvaranje i aktivaciju eozinofila. Aktivirani
eozinofil oslobadja brojne citotoksiène supstance, koje oštećuju epitel bronha
i okolne strukture. Medjutim, eozinofil je i izvor brojnih citokina (gama-inter-
feron, IL-4, IL-5 i IL-10, TNF i TGF) i hemokina (o kojima će kasnije biti više
243
reči). Oni autokrino (delovanjem na ćeliju koja ih luči), pojačavaju aktivaciju

eozinofila, mast ćelija i drugih ćelija u okolini. Kao posledica delovanja brojnih
citokina, dolazi do odložene apoptoze (programirane ćelijske smrti) eozinofila.
Stoga se njihov poluživot u tkivu značajno produžava. Uz povećan broj i duži
život, delovanjem tzv. pripremajućih citokina i hemokina, eozinofili i mast
ćelije oslobadjaju medijatore znatno lakše i u većoj količini.
Tabela 14.2. Medijatori mast ćelija
Medijator Efekat
Histamin Bronhokonstrikcija, edem, sekrecija mukusa,
proliferacija fibroblasta i endotela
Triptaza Stvara C3a i bradikinin, aktivira fibroblaste,
razgradjuje neuropeptide
Niskomolekularni Hemotaktični ua neutrofile i eozinofile
peptidi
Prostaglandin E2 Bronhokonstrikcija, edem mukoze, hipersekre-
cija mukusa
Faktor aktivacije krvnih Bronhokonstrikcija, edem mukoze, hipersekre-
pločica (PAF) cija mukusa, hemotaksa za eozinofile i neutrofile
Leukotrien C4 Bronhokonstrikcija, sekrecija mukusa, edem
sluzokože
Himaza Sekrecija mukusa, razgradnja ekstracvelularnog
matriksa
Heparin Antikoagulans, aktivira fibroblaste, endotel, štiti
faktore rasta od enzimske degradacije
Ova osobina se naziva “curenjem ćelija”. Medijatori se iz ovako priprem-

ljenih ćelija oslobadjaju i do 1 000 puta lakše nego u zdravih osoba (potrebna
je minimalna stimulacija). Danas postoje dokazi da je interakcija mast-ćelija
i eozinofila, uz nizak nivo aktivacije Th2 ćelija (potreban za produkciju IgE
antitela) mehanizam nastajanja blažih oblika astme (Holgate, 1996; Galli
& Costa, 1995). Ovo objašnjava zašto deca sa ovakvim oblikom bolesti
reaguju na eliminaciju alergena iz okoline i kromone, koji smanjuju oslobad-
244
janje proinflamatornih medijatora. Medjutim, osim izazivanja zapaljenskih

reakcija, ove dve ćelije imaju značajan udeo u procesima reparacije i fibroze
koja može biti posledica infalamacije. Još je Paul Ehrlich (1878) zapazio da se
ove dve ćelije nalaze u tkivu u kome se razvija fibroza i pretpostavio da imaju
patogenetsku ulogu u ovom procesu. Poslednjih godina se pokazalo da i jedna
i druga ćelija luče brojne medijatore i citokine, koji utiču na funkciju fibrob-
lasta. Obe luče TGF (faktor transformacije i rasta), mast ćelija je izvor triptaze
(izaziva proliferaciju fibroblasta), a eozinofil metaloproteinaze i želatinaze (koje
liziraju kolagen i tako stimulišu sintezu novog). Ostali citokini koje produkuju
ove ćelije imaju kompleksno delovanje, koje zavisi od njihovog medjusobnog
odnosa (koji može biti sinergistički ili antagonistički). Stoga se u blažim ob-
licima alergijske astme mogu naći znaci remodelovanja bronha (zadebljanje
bazalne membrane, povećavana količina vlakana u intersticijumu itd), ali su
promene uglavnom relativno malo izražene.
I na kraju, pomenumo najčešći oblik astme u dečjem uzrastu, nealergijsku
astmu. Za razliku od odraslih, ovakav oblik astme je uglavnom veoma lak i
epidemiološke studije pokazuju da posle puberteta skoro da nema dece sa
astmom, a da su bila bez alergijske senzibilizacije. Razlog leži u činjenici da
virusi koji izazivaju promene, ne mogu da perzistiraju u respiratornom epitelu,
te se zapaljenske promene tokom sezone bez virusa gube ili smanjuju.
Manji broj dece sa nealergijskom astmom ima medjutim, veoma težak oblik
bolesti. Oni slabo ili nimalo ne reaguju na inhalirane steroide, a bolest se često
završava nastajanjem bronhiektazija. Poslednjih godina se pokazalo da ovakvi
pacijenti imaju istu patološku podlogu kao jedan deo teške alergijske astme, tj.
neutrofilnu infiltraciju bronha. Izgleda da je mehanizam nastajanja neutrofilne
infiltracije potpuno različit od eozonofuilne, tj. postoje mišljenja da se se radi o
Th1 mehanizmu . U prilog ovom mišljenju govori i klinički pokazana činjenica
da pacijenti sa neutrofilnom astmom mnogo slabije reaguju na steroidnu terapiju
od eozinofilne astme. Ovaj koncept je osnova za vrlu zanimljivu hipotezu, po
kojoj je astma samo deo spektra zapaljenskih oboljenja bronhijalnog stabla
(slika 14.8.).
Mehanizam nastajanja bronhijalne hiperreagibilnosti. Videli smo iz pre-
thodnog teksta da patolozi i imunolozi shvataju astmu kao specifičan vid
imunološkog zapaljenja. Problem leži u činjenici da se patološke promene
menjaju tokom vremena, a odnos izmedju njih i simptoma u astmi je nejasan.
Lekari koji se bave plućnom fiziologijom, definišu opet astmu kao bolest u kojoj
se disajni putevi sužavaju veoma lako i previše. Ova osobina bronha astmatičara
- da na različite stimuluse koji su veoma heterogeni, reaguju prekomernim
sužavanjem se naziva bronhijalna hiperreagibilnost (BHR). Iako je postojanje
BHR u tesnoj vezi sa astmom, BHR i astma nisu sinonimi. Učestalost BHR
je viša nego učestalost astme, a može se javiti kod osoba koje nemaju astmu
(kod dece obolele od cistične fibroze, bronhopulmonalne displazije, prolazno
je prisutna posle virusnih infekcija itd.). BHR se dokazuje tokom bronhopro-
vokativnog testa (metaholinom ili histaminom), kako je prikazano na slici 14.9.
Odnos doze agensa i odgovora se računa kao zapaženi pad FEV1 u procentima,
245
podeljen sa ukupnom dozom metaholina koja je dovela do ovakvog pada. Nor-

malan odnos je oko 4, dok je kod visoke BHR i preko 100.
Slika 14.9. Bronhoprovokativni test se izvodi tako što se pacijentu daje da udiše progresivno
rastuća doza metaholina ili histamina, i posle toga meri FEV1. Normalan odgovor (A) je da
ne dolazi do pad većeg od 20% ni posle primene najviše koncentracije metaholina (4 mikro-
mola ili 8 mg). Ukoliko je BHR blaga, pacijent pokazuje pad veći od 20%, ali brzo dostiže
plato, posle koga dalje povećavanje doze ne dovodi do daljeg pada FEV1. Kriva C pokazuje
izraženu BHR, gde FEV1 pada sa svakom primenom metaholina, teoretski do smrtnog ishoda.
(prema Woolcock, 2000).
Iz studija Zamela (1995) znamo da je zapaljenje samo jedan deo objašnjenja

mehanizma nastajanja BHR. Bronhijalna hiperreagibilnost nije konstantna
vrednost u iste osobe i menja se tokom perioda praćenja, zavisi od izlaganja
alergenu, primene odredjenih lekova, doba dana itd. Jedan deo objašnjenja
za nastanak BHR leži u zapaljenskim promenama u bronhijalnom stablu. U
prilog veze izmedju alergijskog zapaljenja i BHR govore studije u profesion-
alnoj astmi kod odraslih (koja u tom pogledu podseća na početak astme kod
246
dece). Posle nekoliko izlaganja alergenu, BHR počinje da raste, ali ukoliko se
ekspozicija prekine, ona se gubi u roku od nekoliko dana (koliko je potrebno
i da se izgubi zapaljenski infiltrat pri bronhoprovokaciji alergenom). Ukoliko
je ekspozicija dugotrajna, normalizacija BHR se odigrava posle više meseci,
ili do nje uopšte i ne dolazi. Osobe sa blagom i epizodičnom astmom često iz
tog razloga nemaju povišenu BHR, čak i u periodima kada imaju wheezing.
Ponavljano izlaganje alergenu dovodi do nastajanja BHR, pa je zato alergija
glavnim rizik faktor BHR i astme.
Drugo pitanje na koje treba dati odgovor je, da ukoliko je zapaljenje u zidu
disajnih puteva jedan od glavnih glavni uzročnih faktora nastajanja BHR, kojim
mehanizmom ono deluje? Danas najveći broj istraživača veruje da zapaljenje u
zidu disajnih puteva menja njihova mehanička svojstva. Jasno je potvrdjeno da
u disajnim putevima astmatičara postoji povećanje debljine submukoze (i do
2,5 puta u odnosu na osobe bez astme). Awadh i sar (1998) koristeći CT visoke
rezolucije, nalaze da u svih osoba sa astmom postoji zadebljanje disajnih puteva.
Štaviše, stepen zadebljanja je bio u direktnoj korelaciji sa stepenom težine
bolesti (teža astma je pokazivala veće zadebljanje zida). Prisustvo tečnosti u
lumenu bronha (pomenuta je ekstravazacija plazme u disajne puteve), potencira
zadebljanje. U situaciji kada postoji zadebljanje zida bronha, kontrakcija glatke
muskulature bronha ima neproporcionalno veći efekat (slika 14.10). Tako,
skraćenje mišića za oko 25% kod osoba bez astme (i zadebljanja) dovodi do
umerenog povećanja otpora u disajnim putevima, dok kod astmatičara isti stepen
skraćenja povećava otpor enormno. Takodje, dalje skraćenje glatke muskulature
kod zdravih minimalno povećava otpor (i to samo do izvesnih vrednosti, posle
čega nema daljeg povišenja otpora, tzv. plato reakcija), dok kod astmatičara
Slika 14.9. Shematski prikaz dešavanja kod zadebljanja bronhija. Navedene vrednosti su
hipotetične, jer se takav stepen skraćenja mišića ne javlja u čoveka.
247
vrednosti rastu eksponencijalno, a plato se ne dostiže. Promene u debljini zida

takodje remete normalan odnos izmedju bronha i okolnog parenhima, slabeći
sile koje retrakcijom drže disajne puteve otvorenim. Tako nastaje nešto što je
poznato u astmi, a to je lako zatvaranje (kolaps) disajnih puteva u ekspirijumu
i njihovo teže otvaranje tokom inspirijuma.
Drugi deo objašnjena se nalaz u zapaženim promena u funkcionisanju
glatkih mišića bronha u astmatičara. Nije sasvim jasno koliko su ove promene
nasledne, a koliki je uticaj zapaljenja i drugih faktora sredine. Nije lako
objasniti ponašanje glatkih
mišića, ali bi se uprošćeno
moglo reći da male fluktuac-
ije u naponu mišića imaju
bronhokonstriktorni efekat
(skraćenje miliša), dok veće
(u zdravih osoba), dovode do
nastajanja bronhodilatacije
(izduživanja mišića). Izgleda
da ove promene u funkcion-
isanju glatkih mišića protiču
od promena u vezivanju aktina
i miozina, što favorizuje bron-
hokonstrikciju (slika 14.11).
Zadebljanje zida disajnog
puta i povećana kontraktilnost
glatkih mišića bronha dovode
do izrazite preosetljivosti bron-
ha astmatičara pri delovanju
brojnih specifičnih (alergeni) i
nespecifičnih (hladan vazduh,
zamaranje, uzbudjenje itd)
stimulusa (slika 14.12).
Posebno je kompleksan
odnos izmedju BHR i astme.
Iako mnogi kliničari koriste
Slika 14.11. Shematski prikaz ponašanja glatkih ove termine kao sinonime,
mišića u astmi. Alergijski mehanizam, verovatno oni to sigurno nisu. Mnoge
posredstvom delovanja proinflamatornih citokina osobe imaju pozitivan bron-
menja ponašanje glatkih mišića tokom mirnog dis- hoprovokativan test (i do 30%
anja, dovodeći do njihovog skraćenja, umesto di- populacije), a bez znakova
latacije (u zdravih). astme. Obrnuto, oko 5-7%
248
Slika 14.12. Shematski prikaz nastajanja BHR, kao kombinacije strukturnih promena (koje
nastaju kao posledica zapaljenja u disajnim putevima) i promena kontraktilnosti do koje
dolazi delovanjem medijatora na glatke mišiće bronha.
astmatičara ima negativan bronhoprovokativan test, ćak i u trenutku kada

imaju akutnu bronhoopstrukciju Može se reći da je odnos BHR i simptoma u
srednje teškim ili teškim oblicima astme ipak dosta dobar, a u većine takvih
pacijenata postoji BHR. Takodje, najveći broj zdravih osoba, nema BHR. Ul
akšim oblicima astme može doći do prolazne pojave BHR, a kasnije gubljenja.
Znatno je teže interpretirati nalaz u pojedinačnim slučajevima, jer postoje ve-
lika preklapanja u vrednostima bronhoprovokativnih testova izmedju pojedinih
grupa obolelih od astme (deca sa jako pozitivnim testom mogu imati umereno
težak oblik bolesti i obrnuto).
Mehanizam nastajanja akutne opstrukcije disajnih puteva
Mnogo bolje poznajemo mehanizme nastajanja akutne bronhoopstrukcije
(sužavanja disajnih puteva). U daljem tekstu ćemo opisati mehanizme kojima
nastaje akutno suženje disajnih puteva u astmi, koje je odgovorno za najvažniji
simptom astme - dispneju.
Unutrašnji prečnik disajnih puteva može biti smanjen prisustvom sekreta
u lumenu (mukusni čepovi), postojanjem edema sluzokože, eksudacijom
tečnosti u lumen i kontrakcijom glatke muskulature bronha. Očigledno je da
je repertoar mogućih odgovora bronha veoma ograničen, ako se ima u vidu
ogroman broj stimulusa koji na njega deluju (alergeni, iritativne supstance,
249
virusi, endogeni faktori, promene temperature ili osmolarnosti vazduha itd.).

Svaki od ovih mehanizama dovodi do opstrukcije na drugi način. Tako udahnuti
alergen aktivira mast ćelije, koje oslobadjaju medijatore. Psihički faktori deluju
uglavno refleksnim putem (aferentni nervi dovode do stimulacije vagusa, sa
oslobadjanjem acetilholina). Zamaranje deluje kombinovano, rashladjivanje
i/ili promena osmolarnosti na disajnim putevima dovode do degranulacije
mast ćelija, ali se pokreće i refleksni nervni mehanizam. Neka farmakološka
sredstva (npr. histamin) deluju isključivo preko receptora na glatkoj musku-
laturi bronha. U napadu astme izazvanom uzimanjem salicilata ili nesteroid-
nih antireumatika, mehanizam nastajanja leži u sintezi bronhokonstriktornih
leukotriena. Ovim se može objasniti zašto je patološka slika kod astmatičara
koji umiru tokom napada (što se dogadja ekstremno retko), tako različita. Na
jednoj strani su oni koji imaju pluća ispunjena veoma gustim i viskoznim
čepovima (bronchitis plastica). U blažim slučajevima, čepovi su uglavnom
Slika 14.13. Prikaz promena koje se dešavaju tokom napada astme. Dolazi do otoka sluzokože
bronha (A), nagomilavanja mukusa u lumenu bronha (B), kontrakcije glatke muskulature (C).
Ovo sve sužava lumen.
u perifernim disajnim putevima (i tada se nazivaju Curschmann‑ovim spi-

ralama), a u teškim mogu opstruirati čak i lobarne bronhe (tada se ponašaju
250
kao endogena strana tela). Drugi kraj spektra èine astmatièari koji umiru u
akutnom napadu, a u èijim bronhima nema mukusa (iako imaju druge histološke
karakteristike astme, npr. zadebljanje bazalne membrane i prisustvo eozinofila).
Ovi pacijenti verovatno imaju akutnu konstrikciju glatke muskulature kao
osnovni mehanizam bronhoopstrukcije. Izmedju ova dva ekstrema se nalazi
najveæi broj obolelih. Kontrakcija glatke muskulature bronha je najduže poznati
mehanizam
nastajanja bronhoopstrukcije. Razlièiti medijatori (histamin, leukotrieni, bradi-
kinin, PAF i dr.) imaju sposobnost da dovedu do kontrakcije glatke muskula-
ture bronha, èime se sužava lumen. Hipersekrecija mukusa je takodje jedna
od osnovnih karakteristika astmatskog napada. Normalno mukus produkuju
peharaste æelije i submukozne žlezde u bronhu, a kod astmatièara je jasno
dokazana hiperplazija i jednih i drugih. Osim hiperkrinije (poveæane sekre-
cije mukusa), kod astmatièara postoji i diskrinija (poremeæen sastav mukusa).
Medju razlièitim vrstama sputuma (kod astme, hroniènog bronhitisa, cistiène
fibroze itd.), onaj kod astme ima najvišu viskoznost. Ovakav sputum se teško
pokreæe kašljem ili cilijarnom aktivnošæu. Poslednjih godina se velika pažnja
poklanja i edemu mukoze sa transudacijom plazme u lumen disajnih puteva,
kao važnom mehanizmu opstrukcije disajnih puteva. Target æelije su endotelne
æelije postkapilarnih venula (preènika 8-30 mikrona), koje zahvaljujuæi poseb-
nim strukturama (filamenti i mioidni proteini) imaju kontraktilna svojstva. Pri
delovanju specifiènog agensa, one se kontrahuju, otvarajuæi prostor izmeðu
sebe za eksudaciju plazme. Ova teènost ulazi u lumen bronha pored epitelnih
æelija, ne dovodeæi do njihovog strukturnog ošteæenja.
Utvrdjivanje dijagnoze
Jasno je da je za postavljanje dijagnoze astme neophodno imati precizne

kriterijume, što pretpostavlja dobru definiciju bolesti. Poslednjih godina
najveći broj autora smatra da je astma bolest sa sledeća tri poremećaja: 1)
hiperreagibilnošću (BHR) na brojne fizičke faktore i hemijske agense, 2)
zapaljenjem u mukozi bronha i 3) velikim varijacijama u otporu u intrapul-
monalnim disajnim putevima tokom kraćih vremenskih intervala. Opstrukcija
disajnih puteva i klinički simptomi (kašalj, wheezing i dispneja) se potpuno
ili skoro potpuno gube pri primeni bronhodilatatora i/ili steroida (ponekad
su promene u bronhima kod dugog trajanja simptoma tako izrazite da sami
bronhodilatatori nisu dovoljni). Ova definicija je najkompletniji opis do sada
poznatih patofizioloških poremećaja u astmi. Iz nje proističe da bi za dijagnozu
astme bilo potrebno dokazati sva tri pomenuta poremećaja. Na sreću, to je u
dečjem uzrastu retko potrebno. Naime, dokazivanje zapaljenja u dijagnostici
se primenjuje samo izuzetno, jer podrazumeva bronhoskopiju sa biopsijom
mukoze i bronhoalveolarnom lavažom (BAL), što je relativno invazivna i retko
potrebna procedura. Poslednjih godina se doduše sve češće koristi tehnika do-
bijanja induktovanog sputuma, koja dosta verno odražava stepen zapaljenja,
ali nije pogodna za rutinsku primenu.
251
Najčešće se u dijagnostici dokazuje funkcionalni poremećaj disajnih puteva

(BHR, reverzibilnost opstrukcije disajnih puteva posle primene bronhodilatatora
i varijacije vršnog ekspirijumskog protoka).
Prvi korak u postavljanju dijagnozeje detaljna anamneza. Cilj anamneze
u astmi je da utvrdi prirodu simptoma u deteta, njihovu težinu i učestalost,
eventualnu povezanost sa nekim od poznatih pokretača astme (infekcijama,
alergenima, fizičkim zamaranjem, psihičkim stresom itd.). To je posebno važno
u manje dece, gde su objektivni testovi plućne funkcije nedostupni. Pri tome,
najbolje je u razgovoru sa roditeljima ili detetom izbegavati specifične termine
(npr. umesto za broj napada opstrukcije, bolje je pitati koliko često dete ima
tegobe sa disanjem). Isti termin za različite osobe ima različito značenje. Za
roditelje i dete, laka opstrukcija je najčešće epizoda bronhitisa, a napad označava
potrebu za odlaskom u bolnicu. Stoga se dešava da se na pitanje o broju napada
dobija podatak da ih dete nije imalo, a ukoliko se pita za broj opstrukcija dobija
se odgovor da se javljaju više puta mesečno. Obrnuto, ponekad roditelji tegobe
vezane za slivanje sekreta sa adenoida ili kašalj interpretiraju kao opstrukciju.
ISAAC studiji, skoro polovina roditelja je promenila svoj iskaz o postojanju
opstrukcija u deteta pođto im je pokazana edukativna kaseta kako izgleda napad
astme. Utvrdjivanje da dete ima tri ili više recidiva tipičnih simptoma (kašalj,
wheezing, otežano disanje) i da su oni dobro reagovali na bronhodilatatore,
dovoljno je za postavljanje dijagnoze. Sva ostala ispitivanja su dopunska i
potvrdjuju ove ranije utvrdjene činjenice.
Tabela 14. 3. Najvažniji detalji iz anamneze kod szuspektne astme
Nalaz Učestalost Komentar

Epizode kašlja, sviranja Uvek prisutni, Klasični simptomi, rekurentne
u grudima i/ili otežanim mogu se javljati epizode sviranja u grudima
disanjem samo povre- su skoro uvek astma, pojedini
meno pacijenti samo kašlju
Simptomi se javljaju Često Govore u prilog dijagnozi,
ili pogoršavaju tokom posebno ako se javljaju izmed-
noći i bude dete ju 4 i 6 sati ujutru
Postojanje alergijskog Često Govore u prilog astme
rinitisa ili atopijskog
dermatitisa
252
Porodično opterećenje Često Govore u prilog astme

za astmu i alergiju
Fizikalni pregled je u deteta sa astmom od važnosti kako u trenutku pos-

tojanja simptoma, tako i u mirnoj fazi bolesti. Kada je prisutna opstrukcija,
može se uočiti hiperinflacija, dispneja i/ili ortopneja, tahipneja ( frekvenca
je u direktnoj korelaciji sa stepenom težine napada), inspirijumsko/ek-
spirijumsko uvlaèenje mekih tkiva toraksa, pulsus paradoxus, a auskulta-
torno produženje ekspirijuma i wheezing na kraju ekspirijuma. Posebno
treba izdvojiti pojavu ranog inspirijumskog pucketanja, koje se javlja kod
opstruktivnih oboljenja pluća, a koje mnogi lekari mešaju sa kasnim in-
spirijumskim pucketanjima, koja se javljaju kod infiltrativnih oboljenja.
Ako uz rana inspirijumska pucketanja postoji i oslabljeno disanje (a ono je
često u astmi unilateralno, kada postoje mukusni čepovi u velikim disajnim
putevima), postavlja se pogrešna dijagnoza pneumonije. Stoga treba obratiti
pažnjuna karakter inspirijumskih pucketanja (kod astme su krupna, javljaju se
na poèetku ili do sredine inspirijuma, čuju se i ako se stetoskop stavi pacijentu
ispred usta, a on diše otvorenih usta). Ukoliko postoji nalaz opstrukcije, potrebno
je odmah primeniti bronhodilatatornu terapiju i pratiti klinički efekat. Ako se
nalaz smanji ili izgubi, radi se o reverzibilnoj opstrukciji. Iako se wheezing
smatra majvažnijim klinièkim nalazom u astmi, nije poznat nivo opstrukcije
pri kome se on javlja. Mada u većim grupama pacijenata postoji korelacija
izmedju jačine wheezinga
i stepena opstrukcije, in-
dividualne varijacije su
velike. Stoga nije moguće
u pojedinačnog pacijenta
predvideti stepen težine
opstrukcije, pomoću jačine
wheezinga. Wheezing se
ako je slabije izražen, na-
jbolje čuje nad sternumom
i velikim disajnim pute-
vima, dok je kasnije prisu-
tan nad čitavim plućima.
U postavljanju dijag-
noze astme ne treba se
osloniti na wheezing, već
ukoliko je dete dovoljno
veliko, učiniti testove
Slika 14.14. Idealizovan prikaz promena krive protok volu- plućne funkcije. Postoji
men u astmi. Isprekidanom linijom je prikazana normalna dobra korelacija izmedju
kriva, a punom u astmi. Postoji je redukcija protoka pri dužine trajanja wheez-
svim plućnim bolumenima, posebno malim. inga i stepena smanjenja
FEV1. Ako se ima na umu
253
činjenica da u mnogim slučajevima opstrukcija prolazi subklinički (nema

wheezing‑a), lako je shvatiti važnost testova plućne funkcije. Merenje plućnih
funkcija u periodu kada nemaju simptome, može pokazati da postoji bron-
hobronhopstrukcija, koja se ne manifestuje wheezingom i drugim fizikalnim
znacima. Osim otkrivanja i procene težine opstrukcije, testovi plućne funkcije
imaju veliki značaj i u praćenju toka astme i reakcije na primenu terapije.
Najjednostavniji način za postavljanje dijagnoze astme je da dokazivanje
reverzibilnosti opstrukcije. On
se sastoji u davanju bronhodila-
tatora detetu sa opstrukcijom, i
posmatranju reakcija (praćenjem
plućnih funkcija, a pu malog
deteta i auskultacijom nad ster-
numom). Ukoliko se one poprave
za preko 20% početnih vrednosti,
možemo reći da postoji rever-
zibina opstrukcija. Ona je jedna
od ključnih karakteristika astme.
Drugi način je u svakodnevnim
praćenju vrednosti maksimalnog
ekspirijumskog protoka pikflou-
metrom. Danas postoji veo-
ma veliki broj ovakvih aparata,
različitih oblika i karakteristika
(slika 14.15.). Mogu se primen-
Slika 14.15. Tehnika pikfloumetrije. Klizač na jivati od treće godine života, uz
skali vratiti na nulu. Stajati tokom izvodjenja. odgovarajuću obuku. Naime,
Udahnuti maksimalno, staviti usnik izmedju zuba maksimalni ekspirijumski protok
i skupiti usne oko njega. Jezik držati daleko od (PEFR) tj. maksimalna brzina
aparata. U jednom dahu izduvati što je moguće isticanja vazduha kroz disajne
jače i brže vazduh. Ponoviti manevar bar tri puteve se postiže već posle prve
puta (neki autori preporučuiju i šest merenja). desetinke sekunde. Stoga dete
Zabeležiti najvišu (ne prosečnu) vrednost. treba da dune veoma jako i kratko
u aparat (kao kada gasi svećice).
Obzirom da je PEFR obrnuto proporcionalan otporu u disajnim putevima,
sniženje vrednosti ukazuje na povišenje otpora. U astmi postoji velika vari-
jabilnost u ponavljanim vrednostima PEFR, koja se iskazuje tzv. Jonesovim
indeksom (koji predstavlja razliku maksimalne i minimalne vrednosti, podeljenu
sa srednjom vrednošæu ove dve. Dobijena brojka se množi sa 100 i izražava
u obliku procenta. Normalno je indeks varijabilnosti ispod 18-20%, a što je
254
viši, radi se o ozbiljnijem obliku astme. Jedno od ograničenja praćenja PEFR

tokom dana je i činjenica da on uglavnom zavisi od otpora u velikim disajnim
putevima. Stoga će vrednosti često biti normalne ukoliko postoji periferna op-
strukcija. Stoga se preporučuje i povremeno praćenje ostalih vrednosti plućnih
funkcija.
Slika 14.16. Prikaz praćenja efekata lečenja pomoću pikfloumetrije. Vidljive su velike os-
cilacije na početku (pre početka primene profilaktičke terapije). Tokom terapije inhaliranim
steroidima vrednosti rastu, a varijaxcije se smanjuju.
Sve ostale dijagnostičke metode nisu indikovane u jasnim slučajevima

astme. Trebalo bi ih učiniti samo ukoliko je reakcija na antiastmatsku terapiju
nezadovoljavajuća ili je klinička slika netipična. Snimak pluća nije neophodan
za dijagnostikovanje tipične astme. Postavljanje dijagnoze astme je stoga lako
i obavlja se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, bez komplikovane opreme i tes-
tova.
U prethodnom poglavlju je bilo govora o visokoj učestalosti bronhoopstruk-
tivnih poremećaja u prvim godinama života, iz čega je jasno da je najeteže
postaviti dijagnozu astme upravo u ovom uzrastu. U diferencijalnoj dijagnozi
astme se nalazi veliki broj stanja (tabela 14.4.), koja je ponekad teško odvojiti
od astme (posebno ako se astma javlja kao sekundarna komplikacija bolesti,
kao kod cistične fibroze). Stoga se u postavljanju dijagnoze koriste kriterijumi
dati na tabeli 14.5., a postupak se sastoji kako u isključivanju svih stanja koja
nisu astma, tako i utvrdjivanju podataka relevantnih za samu bolest (od kojih
je alergija, kako je već opisano, daleko najvažnija). Za postavljanje dijagnoze
u dece bez pozitivnih alergoloških kožnih proba i atopijskog dermatitisa
moraju se najpre isključiti sva pomenuta stanja, a potom deca pratiti da bi
se utvrdila učestalost tegoba i eventualna potreba za profilaksom. Ukoliko
255
dete ima teži atopijski dermatitis, pozitivne kožne probe na nutritivne i inha-
latorne alergene i pozitivnu porodičnu anamnezu, razumno je pretpostaviti da
ima početak astme i dijagnoza se može postaviti ne čekajući da se opstrukcije
Tabela 14.3. Diferencijalna dijagnoza astme u detinjstvu
Cistična fibroza Bronhopulmonalna displazija

Strano telo disajnih puteva Gastroezofagealni refluks
Traheoezofagealna fistula Anomalije larinksa
Srčana insuficijencija Akutni virusni bronhiolitis
Kongenitalni vaskularni prstenovi Imunodeficijencije
Bronchiolitis obliterans Tuberkuloza
Pertusis
ponavljaju. Ovo podrazumeva i da se sa lečenjem može početi znatno ranije

(tzv. rana intervencija, o kojoj će biti reči kasnije). Utvrdjivanje alergije kožnim
probama je neophodno, jer one osim što identifikuju uzročni alergen (koga
treba eliminisati iz okoline deteta), ukazuju da li je astma alergijska ili ne. Veza
alergije i astme u dece je takva da je alergološko testiranje jedan od kriterijuma
za postavljanje dijagnoze. Probe se rade jednostavno, jeftine su i pouzdane,
rezultati se dobijaju odmah, a rizik od neželjenih reakcija je minimalan. Danas
se uglavnom rade prick metodom, a suština reakcije je u dovodjenju alergena u
Tabela 14.4. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze astme u dečjem uzrastu
Simptomi Pomoćni kriterijumi

Wheezing Dokazivanje reverzibilnosti op-
strukcije praćenjem spirometrijskih
parametara
Kašalj Promene na plućima koje se gube
Otežano disanje i gušenje posle primene antiastmatske terapije
Rekurentni bronhitisis i/ili bronhop-
neumonije
kontakt sa mast ćelijama kože, koje na svojoj površini imaju specifična IgE
antitela. Ukoliko je prisutno IgE antitelo na taj alergen (tj. ako je osoba sen-
256
zibilisana), dolazi do oslobadjanja medijatora iz mast ćelija, što se na koži

manifestuje pojavom urtike (posle 12‑15 minuta od kontakta sa alergenom). U
nekim slučajevima se posle 3‑6‑12 sati javlja i infiltrat (tzv. pozna reakcija). Sve
probe koje su najmanje 25%
prečnika papule koju daje
rastvor histamina se smat-
raju pozitivnim. Specifičnost
prick proba je velika, posebno
kod jakih alergena (poleni,
Dermatophagoides). Kod
slabijih alergena, npr. bud-
ji, u slučaju negativnih
proba, mogu se raditi i in-
tradermalni kožni testovi.
Korelacija izmedu pozi
tivnog testa na Dermat-
ophagoides (kućna grinja) i
specifičnog bronhoprovoka-
cionog testa sa istim alerg-
enom je visoka. Još uvek
mnogi lekari veruju da se
probe mogu raditi tek posle
Slika 14.16. Algoritam dijagnostike astme u dečjem treće ili pete godine života.
uzrastu. Ukoliko su simptomi tipični (1), a kožne Ovo nije tačno, probe su pozi-
probe pozitivne i postoji reverzibilnost opstrukcije tivne već u dobu odojčeta,
(2) započinje se antiastmatska (3) terapija (bronhodi- naravno mora se imati na
latatori i/ili steroidi). Ukoliko je efekat dobar, dete umu da je jačina reakcije (i
se opservira 3-6 meseci da se utvrdi oblik astme i alergena i histamina) za oko
potreba za profilaksom (4). Ukoliko je efekat terapije 40% manja nego u starije
parcijalan, a simptomi i znaci netipični (5), potrebna dece i odraslih. Važno je im-
su dopunska ispitivanja (znojni test, fleksibilna bron- ati na umu uticaj lekova na
hoskopija itd). Ponekad je uzrok slabog reagovanja kožne probe (antihistaminici
neadekvatno ili neredovno sprovodjenje profilakse. se izostavljaju 3-4 dana pre
testiranja, astemizol čak 3‑4
nedelje, adrenalin nekoliko
sati, dok steroidi ne utiču na rezultat testiranja). Iako se smatra da beta‑2 ago-
nisti nemaju veći uticaj na izvodjenje testova, trebalo bi ih izostaviti bar 12
sati ranije, a slično važi i za teofilinske preparate. U slučajevima kada se kožne
probe ne mogu izvoditi (postojanje izrazitog ekcema na koži, pacijent je pod
lekovima, testovi su neizvodIjivi zbog jakog dermografizma itd.), primenjuju
se testovi in vitro. Oni su znatno skuplji od kožnih proba, a ukoliko je ekstrakt
dobrog kvaliteta, podudaranje rezultata proba i testova in vitro bi trebalo da bude
potpuno. Odredjivanje ukupnih IgE u serumu ima mali značaj, samo u dece sa
negativnim probama, a relativno učestalim opstrukcijama. Nalaz povišenih uku-
257
pnih IgE antitela u takve dece

označava sklonost ka alergiji i
ukazuje na potrebu za kasnijim
ponavljanjem alergološkog
testiranja (svake tri godine,
usled mogućnosti pojave sen-
zibilizacije).
Oblik i klasifikacija
Klasifikacija astme u
dečjem uzrastu nije jednostav-
na. Jedna klafikacija se odnosi
na decu do dve godine (infan-
tilna astma), a predškolsko,
školsko dete i adolescent su
Slika 14.17. Način izvodjenja kožnoh proba, prick u drugoj grupi. U infantilnoj
metodom. Tehnika se sastoji u stavljanju na kožu astmi virusne infekcije veoma
jedne kapi alergena, a potom se kroz nju načini često izazivaju wheezing,
ubod lancetom, pod uglom od 45 stepeni. tako da je potrebno odvojiti
izolovane, pojedinačne epi-
zode (sva deca imaju bar jednu u životu), od “prave”astme (oko 15% dece
koja su imala jednu ili dve epizode wheezinga kasnije ooboljeva od astme).
Stoga se prva i druga bronhoopstrukcija u uzrastu do dve godine označavaju
terminom bronhiolitis, dok se kasnije epizode označavaju kao napadi ili
pogoršavanja (egzacerbacije) astme. Jedini izuzetak je dete sa teškom per-
zistentnom astmom (visoki atopijski status i teški napadi od samog početka
bolesti), gde se već prvi ataci bronhoopstrukcije mogu označiti kao napadi.
Klasifikacija infantilne astme (po američkim autorima deca do dve godine
uzrasta) je data na tabeli 14.6.
U predškolske dece se bronhoopstrukcije javljaju nešto redje, a obzirom
da se bronhiolitis u njih više ne javlja, uobičajeno je da se prve dve epi-
zode opstrukcije označavaju terminom prva ili druga bronhoopstrukcija.
Za treću i ostale epizode se koristi termin napad ili egzacerbacija astme.
Klasifikacija astme u ovom uzrastu je data na tabeli 14.7.
U školskom uzrastu, astma je slična onoj u odraslih. Oblici su praktično
identični onima kod predškolskog deteta, uz jedan izuzetak. U grupi dece sa inter-
mitentnim simptomima postoje oni čija se astma ispoljava samo nepodnošenjem
fizičkog zamaranja. Oko 5% dece koja izbegava nastavu fizičkog vaspitanja u
258
školi, ima u stvari astmu. Stoga se uvek uz podatak o lošoj toleranciji zamora,
mora učiniti bronhoprovokativni test sa zamaranjem.
Tabela 14.5. Klasifikacije infantilne astme (astme u prve dve godine

života)
Intermitentna Perzistentna
Više opstrukcija (do pet puta Sezonska (simptomi u sezoni
godišnje), uvek sa virusnim infek- proleće/jesen), više od 15 dana
cijama, obično sezonske (proleće/ opstrukcija u tri uzastopna meseca,
jesen), epizode traju do 7 dana, u tri epizode)
izmedju bez tegoba Umereno perzistentna (6-8 opstruk-
cija, blage tegobe postoje izmedju
epizoda)
Teška perzistentna (veliki broj
opstrukcija, često prisutan veliki
ekcem, pozitivne kožne probe)
Tabela 14.7. Oblici astme u dece preko dve godine.

Intermitentna Perzistentna
Astma koja se manifestuje samo Blaga (6-8 napada godišnje, op-
kašljem strukcije traju oko 7 dana, izmedju
bar jednom nedeljno postoji potreba
za primenom bronhodilatatora)
Blaga intermitentna (simptomi na Umerena (napadi na mesec dana,
oko 2 meseca, blagi, kratko traju) potreba za bronhodilatatorimanaj-
manje dva dana nedeljno, postoje
tegobe izmedju napada npr. noćna
astma)
Ozbiljna intermitrentna (napadi Teška (simptomi svakodnevni)
retki, ali vrlo jaki, izmedju njih dete
bez simptoma)
Lečenje
Dosta prostora smo posvetili teoretskim razmatranjima, koja su neophodna

da bi čitalac shvatio kompleksnost etiologije, patogeneze i kliničke slike astme.
259
Sada ćemo se baviti načiima suzbijanja ovih mehanizama.
Suzbijanje opstrukcije disajnih puteva. Već je opisan patološki supstrat

astme. Većina precipitujućih stimulusa deluje na skoro sve target strukture
bronha. Virusne infekcije su daleko najčešći izazivač akutnih bronhoopstruk-
cija. Novije studije, koje koriste senzitivne tehnike za identifikaciju virusa,
pokazujuju da do 85% svih epizoda wheezinga ima u osnovi virusnu infekciju
(daleko najèešæe su u pitanju rinovirusi- skoro 90% svih, redje korona virusi,
a tek povremeno RSV, influenca ili parainfluenca). Nije jasno zašto virusi koji
izazivaju oboljenja gornjih disajnih organa (kao što su rinovirusi), dovode do
nastajanja bronhoopstrukcije. Veće morfološke promene u plućima tokom in-
fekcija gornjeg respiratomog trakta nisu zapažene. Za nastajanje wheezinga je
neophodna manifestna (klinička) infekcija, a ne samo prisustvo virusa u respi-
ratornom traktu. Stoga najveći broj akutnih napada astme počinje sa curenjem
iz nosa, kijanjem i osećajem zapušenosti nosa (prema nekim studijama i do 90%
napada). Uloga bakterija je minorna, izuzimajući mikoplazmu, koja može da
dovede do akutne opstrukcije u adolescenata. Alergeni su redji uzročnici (oko
20% svih napada astme), najčešće pri masivnom kontaktu sa uzročnim alerg-
enom kod senzibilisane osobe. Ovo je kod dece sa senzibilizacijom na grinje
često sluèaj pri boravku na selu (gde ih u posteljini ima u većem broju nego
kod kuće). Sezonska astma se javlja usled povećanja koncentracije uzročnog
alergena u odredjenim periodima godine (polen trava u maju, junu i julu, spore
budji u julu i avgustu itd.). Astma nije psihosomatska bolest (tj. psihički faktori
ne mogu indukovati pojavu astme), ali jeste psihološki uslovljena (tj. psihički
faktori mogu dovesti do akutnog napada).
Hrana i aditivi iz hrane mogu u oko 4% slučajeva biti pokretač astmatskog
napada, češće u odojčeta i malog deteta, nego u starije dece i adolescenata.
Većina dece senzibisane na hranu, ima u toku napada astme i simptome vezane
za gastrointestinalni trakt (kolike, proliv, povraćanje). Ovo se posebno odnosi
na decu koja su imala veliki atopijski dermatitis (ili ga i sada imaju). Najčešće
se radi o mleku, jajetu, pšeničnom brašnu, soji, koštunjavom voću (kikiriki,
orasi, bademi, lešnici) i ribi. Aditivi hrane imaju u dečjem uzrastu mnogo manji
značaj nego kod odraslih.
Aspirinska astma je u dece mnogo redja nego u odraslih (gde se javlja u
oko 20% svih astmatičara, a posebno su ozbiljni pacijenti sa tzv. ASA trijasom
‑ astma, sinuzitis, intolerancija salicilata).Mi nismo imali značajniji broj dece
sa idiosinkrazijom na aspirin u naše dece sa astmom (u jednom ispitivanju na
100 dece, samo dvoje je davalo anamnestički podatak o idiosinkraziji na aspirin,
ali je bronhoprovokativni test bio negativan u svih).
Brojne epidemiološke studije su pokazale jasnu povezanost izmedju pos-
260
tojanja visokog stepena aerozagadjenja i pojave velikog broja napada astme.

Noviji podaci ukazuju da samo deo astmatičara reaguje na aerozagadenje, dok
trend stalnog smanjivanja aerozagadenja, uz porast broja napada i broja hos-
pitalizovanih pacijenata (težih opstrukcija), govori protiv tradicionalne uloge
aerozagadenja u izazivanju simptoma astme. Najvažniji aerozagadjivači su
ozon (koji se javlja u stanovima i kućama, a i u spoljnom vazduhu), sumpor
dioksid (takodje se javlja i u kućama i spolja), azot dioksid, dimovi. Posebno je
značajna interakcija izmedju pojedinačnih komponenata aerozagadajenja npr.
kombinacija povišenih koncentracija ozona sa sumpor dioksidom dovodi do
povećanja broja hospitalizovanih bolesnika sa napadom astme.
Floyer je pre skoro dva veka opisao karakteristične simptome astme posle
teškog fizičkog rada. Astma izazvana naporom, kako se ova pojava naziva,
predstavIja prolaznu bronhokonstrikciju, koja nastaje posle 3‑8 minuta težeg
fizičkog zamaranja. Astma izazvana naporom javlja se kod 70‑90 % osoba sa
astmom, ali i kod 30‑40 % onih sa alergijskim rinitisom, pa i kod osoba bez
astme.
Od brojnih meteoroloških faktora (povišenje i sniženje barometarskog pri-
tiska, vlažnosti vazduha, brzine vetra i sl.), u kontrolisanim studijama je pozi-
tivna korelacija sa akutnim napadima utvrdjena samo sa vlažnošću vazduha.
Ovo je poznato kliničarima, koji u danima kada se menja vreme, sa porastom
vlažnosti, očekuju povećan broj osoba sa. napadima astme. Mehanizam nas-
tajanja je verovatno sličan kao kod astme izazvane naporom (menja se osmo-
larnost na mukozi bronha).
Kako je već rečeno u poglavlju o patofiziologiji, opstrukcija disajnih puteva je
izazvana kako bronhokonstrikcijom (kontrakcijom glatke muskulature bronha),
tako i edemom sluzokože i nagomilavanjem mukusa u lumenu bronha. Porast
otpora u akutnom napadu astme, pored sužavanja lumena bronha, uzrokovan
je i padom komplijanse (pluća su manje rastegljiva) i porastom otpora u gorn-
jim disajnim putevima (usled sužavanja glotisa). Iako se obično misli da je
sužavanje bronhijalnog stabla generalizovan fenomen, to nije tačno. Studije
ventilacije i perfuzije u astmi pokazale su i područja gde je odnos ventilacije
i perfuzije visok i regione gde je nizak. Tako u istom trenutku tokom napada,
postoje hipo‑, normo‑ i hiperventilirane alveole. Suženje malih disajnih puteva
dovodi do njihovog prevremenog zatvaranja tokom ekspirijuma, dok periferni
disajni putevi pri kolapsu zadržavaju veće količina gasa zarobeljenog u plućima.
Zapušenje malih disajnih puteva mukusom dovodi do nastajanja atelektaza. Kroz
njih krv protiče ne oksigenirajući se, pa nastaju tzv. intrapulmonalni šantovi.
Posledica je poremećaj ventilacije i perfuzije, a time i smanjenje parcijalnog
pritiska kisonika u arterijskoj krvi. Emfizem nastao kao posledica zarobljava-
nja vazduha je problematičniji. Rastezanje grudnog koša kompromituje funk-
ciju respiratornih mišića, posebno dijafragme. Ciklus se nastavlja. Hipoksija
povećava broj respiracija, a ovo dovodi do smanjenja dinamičke kompilanse
pluća. Pluća postaju tvrdja i slabije rastegljiva.
Usled postojanja visokog pritiska u plućima dolazi do barotraume (sa po-
261
javom pneumotoraksa, subkutanog emfizema itd.). Pošto je usled sužavanja disa-

jnih puteva pražnjenje vazduha iz pluća usporeno, dolazi do daljeg povećavanja
funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) i hiperinflacije. Postoji dobra
korelacija izmedju otpora u disajnim putevima i stepena hiperinflacije. Hiper-
inflacija je patogenetski izuzetno važna, jer dovodi do povećavanja mišićnog
rada, jer rasteže toraks i opterećuje disajne mišiće. Ukoliko proces dugo traje,
dolazi do zamaranja disajne musculature, sa progresijom napada u respiratornu
insuficijenciju.
Usled hipoksije i povećanog oslobadjanja kateholamina iz nadbubrega,
dolazi do pojave izrazite tahikardije. Takodje, u pokušaju kompenzacije, udarni
volumen srca je povećan. Kako napad progredira, dete postaje dehidrirano
(hiperventilacijom gubi veliku količinu vode), a udarni volumen se smanjuje.
Tada se pojavljuje i oligurija. Usled stimulacije receptora u srcu i velikim
krvnim sudovima, razvija je sindrom neadekvatne sekrecije ADH. Ukoliko se
pacijentima u akutnom napadu astme daju velike količine hipotonih rastvora,
može nastati edem pluća.
Obzirom da je težina kliničke slike u korelaciji sa brojem hipoventiliranih
alveola, mora se odmah na početku proceniti stepen opstrukcije i odmah
primeniti energična terapija, pre nego što opstrukcija progredira. Evaulacija
i reakcija ne lekove su paralelni procesi u zbrinjavanju akutnog napada. Algo-
ritam sa slike 14.18. je nešto izmenjen sistem procene koji je dao Nacionalni
Panel za Edukaciju u Dečjoj astmi SAD (1997). On je jednostavan i uključuje
uz kliničke znake i procenu respiratornih funkcija. Već sam izgled deteta
govori mnogo o težini napada. Dete koje radoznalo gleda okolo, obično ima
lakši napad. Deca sa uplašenim izgledom, uznemirena, koja stalno menjaju
položaj tela, imaju ozbiljniji napad. Anglosaksonski autori pridaju veliki značaj
paradoksalnom pulsu, tj. padu sistolnog pritiska tokom inspirijuma (preko 20
mmHg označava težak napad astme, čak i ako su drugi parametri odsutni).
Mehanizam nastajanja pulus paradoxusa nije jasan, ali se misli da pad nastaje
usled jakog i brzog inspirijuma. Ovakav inspirijum je neophodan da bi se unelo
brzo dovoljno vazduha i ostavilo što više vremena za ekspirijum, što zahteva
postojanje jako negativnog pritiska u pleuri tokom inspirijuma. Ovaj negativan
pritisak se prenosi na srce i krvne sudove, smanjujući vensko punjenje srca i
fazu kasnog punjenja komora. U najtežim opstrukcijama, kada nema kontrak-
cije respiratorne muskulature, pulsus paradoxus se gubi. Stridor se javlja kada
je opstrukcija preko 75% lumena gornjih disajnih puteva i ukazuje na ozbiljan
napad. Merenje PEFR sve vreme je od ogromnog značaja, jer je on u obrnutoj
proporciji sa PCO2 (nema ozbiljne hiperkapnije dok PEFR ne padne na 25%
normalnih vrednosti). Takodje, pacijenti koji nemaju bitno poboljšavanje vred-
nosti PEFR posle intenzivne terapije, predstavljaju osobe sa rizikom i moraju se
262
Slika 14.18. Algoritam postupaka u akutnom napadu astme. Procena se vrši prema izgledu
deteta i reagovanju na beta agoniste. U dece u kojih se napad razvija naglo i brutalno, a
anamnestički postoje podaci o ranijim teškim napadima, sa komplikacijama, preskaču algo-
ritam i odmah se moraju uputiti u jedinicu intenzivne nege.
energično tretirati. Od velikog je značaja i praćenje promena gasova u krvi. U

početku postoji hipokapnija (usled tahipneje eliminiše se više ugljen‑dioksida),
263
a momenat njenog prelaska u normokapniju već predstavlja trenutak kada treba

intervenisati. Kasnije, sa zamorom respiratorne muskulature i progresijom op-
strukcije, PCO2 i dalje raste. Hipoksija i hiperkapnija su kod astme uzrokovani
poremećajem ventilacije/perfuzije, tj. hipoventilirana područja pluća dobijaju
normalne količine krvi. To rezultuje stvaranjem pravih intrapulmonalnih šantova
(tj. jedna količina krvi sve vreme prolazi kroz pluća, a ne oksigeniše se). U
najtežim napadima, postoji uz izrazitu hipoksiju i hiperkapniju i respiratorna
acidoza.
Osim praćenja PEFR, eventualno gasova u krvi kod težeg napada, sva
ostala ispitivanja u akutnom napadu astme treba svesti na najmanju moguću
meru. Snimak pluća trebalo bi praviti samo u teškim napadima, koji zahtevaju
hospitalizaciju. Preko 95% pacijenata sa akutnim napadom ima normalan sn-
imak.Njega treba učiniti samo ako uprkos sve primenjene terapije perzistira
tahipneja preko 60/min, tahikardija preko 160/min, a disanje je jako oslabljeno
uz prisustvo ranih inspirijumskih pucketanja.
Takodje, najveći broj pacijenata može se lako tretirati i bez odredjivanja
gasova u krvi. Krvna slika ne daje upotrebljive podatke, jer beta‑agonisti znatno
povećavaju broj leukocita (i do 20,0 x 109/mm) a kortikosteroidi dovode do
nastajanja neutrofilije.
U studiji Beer‑a i sar. (1987) zapaženo je da je dve trećine dece imalo pro
dromalne simptome pre nastanka akutnog napada. Ovi simptomi su se javljali
od 6 do 24 sata ranije, a dva daleko najvažnija su bili sekrecija iz nosa i kašalj,
mnogo redje poremećaji ponašanja (razdražljivost, apatija, strah). Danas kada
znamo da je skoro 80-90% napada izazvano rinovirusnom infekcijom, lako
je da te tegobe protumačimo kao simptome virusnog rinitisa, koji prethodni
napadu. Stoga u deteta u koga se primete takvi simptomi, treba odmah pri-
meniti beta‑2 agoniste, dva‑tri dana u uobičajenoj dozi. Isti efekat mogu imati
i antihistaminici.
Tri su osnovna principa lečenja akutnog napada astme:
1) Suzbijanje zapaljenje disajnih puteva
2) Suzbijanje bronhoopstrukcije
3) Suzbijanje hipoksije.
Beta‑2 agonisti su osnovni lekovi koji se koriste za suzbijanje akutnog
napada astme. Najbolje je da se daju inhalatornim putem, jer je tada odnos
efekta/neželjenih dejstava najpovoljniji. U akutnom napadu astme najvažnije je
utvrditi reagovanje na beta‑2 agoniste. Ako ono postoji, ne radi se o ozbiljnijem
napadu. U te svrhe daje se salbutamol, putem nebulizatora (danas standardna
doza od 1,25 mg za predškolsku decu, odnosno 2,5 mg za školsku). Alternativa
je isti lek u vidu spreja, 2 udaha u razmaku od po jedan minut, preko neke od
komora (Volumatic, Volumgal, Aerochamber). U dece ispod 18 meseci uzrasta,
264
reakcija na davanje salbutamola često nije vidljiva. U njih se može pokušati se

sa primenom adrenalina, u obliku inhalacija, koja je često efikasnija od inha-
lacija salbutamolom. Upotreba adrenalina nije sasvim bezopasna. Opisano je
nekoliko slučajeva infarkta miokarda u dece primljene na intenzivnu negu radi
akutnog napada astme, posle primene racemizovanog adrenalina u inhalacijama.
U manje dece, salbutamol se može davati uz ipratropium bromid, jer antiho-
linergici ponekad deluju bolje od beta agonista u ovom uzrastu. Uz adrenalin
ili salbutamol je poželjno davati sve vreme kiosenik. Ista doza salbutamola se
ponavlja se još dva puta, ukoliko reakcija nije bila optimalna ili je izostala.
Ukoliko je reakcija povoljna, lečenje se nastavlja kod kuće, uz bronhodilatatore
3‑4 puta dnevno i oralne steroide (prednizolon, 0,5 do 1mg mg/kg telesne težine,
do maksimalnih 20‑30 mg/dan, u jutarnjoj dozi). Ukoliko dete ne povraća,
steroide uvek treba dati oralno, jer je kinetika oralno datih steroida neznantno
drugačija od parenteralno primenjenih. Ako reakcija nije adekvatna, mora se
pokušati sa davanjem jedne doze prednizolona (30 mg kod dece do pet godina i
40 mg većoj deci). Cilj ovakvog davanja je da se pokuša sa reaktivacijom beta-
2 receptora, čija je funkcija inhibirana. Kao što je već rečeno, kortikosteroidi
vraćaju funkcionalnost beta-2 receptora unutar 60 minuta od primene. Primena
steroida unutar 4 sata od pojave izrazitije opstrukcije značajno ublažava težinu
napada i u velikog broja dece uklanja potrebu za hospitalizacijom. Ukoliko paci-
jent posle sat vremena od primene steroida i ponovne primene beta-2 agonista
i dalje ne pokazuje povoljnu reakciju, indikovana je hospitalizacija. Ovakvi
napadi se označavaju kao akutni teški napad astme. Ovaj termin označava da
nisu nisu reagovali na adekvatnu i na vreme primenjenu terapiju (Clark, 1977).
Nakon prijema u bolnicu, mora se pažljivo proceniti stanje deteta. Terapija
se sastoji u primeni rehidracije, oksigenoterapije i primeni sistemskih steroida,
inhaliranih beta‑2 agonista i aminofilina intravenski. Rehidracija se sprovodi
oralno (ako dete ne povraća) ili parenteralno. Ukoliko se nadoknada sprovodi
parenteralno, daje se 12 ml/kg i1i 260 ml/m2 fiziološkog rastvora u prvom satu.
Kasnije se daje 50‑60 ml/kg ili 1 500 ml/m2 hipotonih rastvora (glukoza 5 %
i fiziološki rastvor u odnosu 4: 1, jer se nadoknadjuje tečnost koja je isparila
preko pluća ubrzanim disanjem). Sledeća mera je primena kiseonika, 30‑40%
(4‑6 litara/min), retko su potrebne više koncentracije (do 70‑80% i 6‑8 l/min).
Primena kiseonika koriguje poremećaj ventilacije/perfuzije u astmatskom
napadu. Danas većina autora smatra da je primena steroida u akutnom teškom
napadu astme neophodna i opravdana i da više ne važi maksima da se steroidi
uključuju poslednji, a isključuju prvi. Usled sporog nastupanja dejstva i pris-
ustva mukusnih čepova u lumenu bronha, uticaj ovih lekova na neposrednu
bronhoopstrukciju je ograničen. Oni medjutim, ubrzavaju oporavak pacijenta,
skraćuju dužinu hospitalizacije i dovode do brže normalizacije plućnih funkcija
posle napada. Razlika u kliničkoj slici izmedju pacijenata sa akutnim teškim
265
napadima lečenih steroidima i onima kojima su davani samo beta-2 agonisti

i druga potporna terapija, vidja se posle 2-3 dana. Steroidi se ponavljaju još
dva puta u prva 24 časa (svakih osam sati po polovina prethodne doze). Posle
primene rehidracije, kiseonika i steroida, nastavlja se sa inhalacijama salbuta-
molom (doza od 0,1‑0,15 mg/kg svakih sat ili dva). Iako je poslednjih godina
rastao trend izbegavanja teofilina u terapiji akutnih teških napada astme (bron-
hodilatatorno dejstvo je 3-4 puta slabije od beta‑2 agonista, a toksičnost je znatno
veća), novije studije su pokazale da primena aminofilina intravenski posle
salbutamola dovodi do dodatne bronhodilatacije, bez obzira na koji je naèin
primenjen salbutamol. Stoga Boe (1993) smatra (iz dosta opravdanih razloga),
da je prerano izbacivati teofilin iz terapije akutnih napada astme. On verovatno
nije prva linija terapije, ali ga treba dati svoj deci sa nepotpunim odgovorom
na beta-2 agoniste. Daje se u dozi od 5,6‑7 mg/kg, sporo intravenski u vidu
infuzije (sa 50‑100 ml glukoze 5%) ili injekcije (sa najmanje tri puta veæom
kolièinom glukoze), sporo (najmanje 20 minuta). Kod dece koja su dobijala
oralne preparate teofilina u prethodnih 12 sati, doza se smanjuje za 50%.
Primena antibiotika tokom akutnog napada astme nema mnogo opravdanja.
Antibiotike treba dati samo ukoliko postoje jasne indikacije: 1) dokazani (brisom)
streptokokni faringitis, 2) purulentni otitis ili 3) pneumonija (verifikovana snim-
kom pluća). Ovo poslednje nije lako, jer i mrljaste senke kakve daju atelektaze
u astmatskom napadu, mogu ličiti na pneumoniju. Već je rečeno da povišenje
broja leukocita u toku akutnog napada astme ne znači bakterijsku infekciju.
Mnogi autori preporučuju fizioterapijske mere kod dece sa akutnim napadom,
ali studije koje bi ukazivale na pozitivne (ili negativne) efekte ovakve terapije ne-
dostaju. Od koristi mogu biti relaksacione tehnike (položaj tela u kome se rameni
pojas fiksira i olakšava kontrakcija pomoæne disajne muskulature) i duboko dis-
anje, sa udisanjem vazduha kroz nos (time se glotis povlaèi naviše i smanjuje otpor
tokom inspirijuma) i izdisanjem kroz stisnute usne (tzv. tehnika usne kočnice, ko-
jom se povećava pritisak na kraju ekspirijuma i sprečava kolaps disajnih puteva).
U odojčadi je reakcija na beta‑2 agoniste slaba ili potpuno izostaje. U
slučaju da je opšte stanje deteta dobro, da normalno uzima obroke, smeje se
(po staroj klasifikaciji radi se o tzv. happy wheezeru, tj. srećnom zviždaču)
terapija obično nije potrebna. Ukoliko je, medjutim, wheezing veoma jak, dete
odbija obroke, zamara se, slabo plače, pojačano se znoji, indikovan je pokušaj
sa bronhodilatatorima. Umesto beta‑2 agonista koristi se ipratropium, na koga
reaguje oko 40% odojčadi (10 kapi rastvora na 6‑8 sati). Ponekad se pokušava
i sa davanjem adrenalina u inhalacijama. Osnova za primenu ovakve terapije
je činjenica da je opstrukcija u ovom uzrastu manje izazvana bronhokonstrik-
cijom, a više edemom sluzokože. Adrenalin, kao vazokonstriktor, verovatno u
te dece smanjuje edem. Radi se oracemizovanom adrenalinu, koga u nas nema.
266
Zahvaljujući prethodno opisanoj terapiji, kod najvećeg broja obolele

dece dolazi do brzog poboljšanja stanja. U manjeg broja pacijenata dolazi
do daljeg pogoršavanja stanja, sa znacima preteće respiratorne insuf-
icijencije. Znaci za nastajanje ovog ozbiljnog stanja su: PEFR niži od
25% normalnih vrednosti, pulsus paradoxus veći od 15 mmHg, teška
dispneja uz upotrebu pomoćne disajne muskulature, PCO2 veći od 40
mmHg (5,3 kPa), saturacija manja od 90% pri udisanju 60% kiseonika.
Tabela 14.8.Doze antiastmatika koji se koriste u lečenju akutnog napada.
Lek Doza Komentar

Inhalirani kratko-delujući beta-2 agonisti
Salbutamol preko 0,15 mg/kg (preporučeno 1,25 Ne davati nesele-
nebulizatora mg za predškolsku decu, 2,5 mg ktivne, u inhala-
za školsku) toru da se nalazi
oko 4 ml leka
Salbutamol preko 2 doze spreja na 4-6 sati
merno doznog
inhalatora
Sistemski beta-2 agonisti
Terbutalin 0,01 ml/kg po dozi Nema dokazane
prednosti nad
inhaliranim
Antiholinergici
Ipratropium bro- 0,25 mg po dozi, doze na 2-4 sata Mogu se pomešati
mid u nebulizatoru sa
beta agonistima.
Teofilinski preparati
Aminofilin 5,5 mg/kg po dozi sporo i.v.,
doze se ponavljaju na 8 sati
Steroidi
Prednizolon, metil- 1 mg/kg po dozi na 6 sati, potom
prednizolon 1-2 mg na dan u dve dnevne doze
Ovakva deca se moraju prevesti u intenzivnu negu. Ukoliko je indikovana

mehanièka ventilacija, ona se (suprotno ranijim shvatanjima) danas započinje
što kasnije, obično kada je respiratorna muskulatura već potpuno iscrpljena.
Time se izbegava potreba za relaksacijom tokom ventilacije. Mehanička venti-
267
lacija kod astmatičara nosi dosta visok rizik od smrtnog ishoda (oko 15‑20%).
Primenjuje se tehnika kontrolisane hipoventilacije. Ona se sastoji, kako joj i
ime kaže, u hipoventilaciji i tolerisanju PCO2 koji je nešto viši od normale, da
bi se izbegla barotrauma.
Komplikacije akutnog, teškog napada astme su plućne i ekstrapulmonalne.
Najopasnija plućna komplikacija je respiratorna insuficiencija, koja na sreću
nije česta. Mnogo su češće atelektaze, koje se sreću u oko 10% dece. Neka
posebna terapija atelektaza (koje nastaju opstrukcijom bronha gustim mukusnim
čepovima) nije potrebna, jer se one spontano gube po prestanku napada. Oko
5% dece razvija pneumomedijastinum. Hiperinflacija i jak kašalj dovode do
cepanja alveolarnih prostora i curenja vazduha duž omotača krvnih sudova, u
medijastinum i perikard ili duž aorte u zid creva. Ako se vazduh širi duž fascija
vrata, javlja se potkožni emfizem vrata. Pravi i veliki pneumotoraks je redak,
ali ako je obostran, možc biti uzrok nagle smrti. Manje je opasan pneumotoraks
koji nastupa usled prodiranja vazduha iz medijastinuma u pleuru. On se tretira
konzervativno (ne drenažom) i obično prolazi spontano. Od ekstrapulmo-
nalnih komplikacija, najopasnije su one vezane za kardiovaskulami system
(kardiotoksično delovanje lekova, aritmije, hipotenzija, arest i šok) ili mozak
(ishemija).
Potpuno iskorišćenje disajne funkcije. Posle zamaranja koje traje oko

šest minuta, javljaju se karakteristične promene u plućnim funkcijama. Tokom
samog napora nema bitnih promena, a potom se posle 5‑10 minuta od prestanka
vežbanja javlja pad FEV1, da bi se tokom 30‑45 minuta on vratio na normalu.
Pri tome, centralni disajni putevi se šire, a periferni sužavaju, tako da je neto
efekat opstrukcija (povišenje otpora u disajnim putevima). U oko 10‑28% dece
javlja se i kasna faza. Pojava astme izazvane naporom (AIN) zavisi kako od
težine bolesti (češća u težim oblicima), tako i od klimatskih uslova (hladan
i suv vazduh lakše dovodi do bronhoopstrukcije, nego vlažan i topao), vrste
zamaranja (Tabela 14.9).
Posle nastajanja opstrukcije, postoji refrakterni period (prosečan poluživot
oko 60 minuta) u toku koga zamaranje ne dovodi do opstrukcije. Saznanja o
patofiziologiji AIN iskorišćena su za planiranje aktivnosti kod dece sa astmom,
koja se bave sportom. Studije su pokazale da deca sa astmom koja se bave
sportom imaju bolju toleranciju napora, ali i bolji psiho‑fizički habitus od one
dece koja nisu bila uključena u fizičko vežbanje. Bavljenje sportom pruža detetu
pored fizičkih i mnoge druge (emotivne, socijalne) koristi.
268
Tabela 14.9. Vrste aktivnosti prema mogućnostima izazivanja napada
Aktivnosti koje često izazivaju te- Aktivnosti koje redje izazivaju te-
gobe u astmatičara gobe u astmatiča
Praćene hiperventilacijom Fudbal
Košarka Borbene veštine (karate, džudo itd)
Biciklizam Trčanje na kratke staze
Trčanje na duge staze Plivanje
Tenis
Aktivnosti koje se obavljaju na su- Rukomet
vom, hladnom vazduhu Diyanje tegova
Kros na skijama Rvanje
Hokej
Način vežbanja mora biti dinamičan, zanimljiv, stalno nov i da detetu

pričinjava zadovoljstvo. Ciljje povećanje fizičke spremnosti deteta. Važno je
znati da dete ne sme da jede bar dva sata pre aktivnosti (posebno lubenice,
morsku hranu, celer i neke druge namirnice), a obavezan je period zagrevanja
od 5‑10 minuta. Neophodna je i premedikacija (davanje beta agonista ili anti-
histaminika 2 sata pre zamaranja). Vrsta vežbanja mora biti aerobna (bez teških
napora duži period), i da se obavlja bar tri puta nedeljno, po 20‑30 minuta.
Vežbanje se sprovodi intervalno (periodi intenzivnog napora od po tri minuta,
koji se smenjuju sa periodima manje intenzivnog napora, u trajanju od 5‑10
minuta).
Profilaksa astme. Obzirom da je najveći broj dece sa alergijskom astmom

senzibilisan na grinje (Dermatophagoides pteronyssinus), potrebno je sprovesti
mere za smanjivanje količine grinja u stanu. Mere prevencije treba posebno
sprovoditi u prostorijama u kojima je količina grinja veoma visoka (spavaća i
dnevna soba). Dušeci su pravi rezervoari grinja i oni treba da budu od sundjera.
Samo usisavanje ili trešenje dušeka načinjenih od perja, vune ili drugih materi-
jala ne može da smanji količinu grinja. Posteljina se mora prati bar nedeljno,
minimalno na 60C (iskuvavanje veša ubija sve prisutne grinje u njemu). Moraju
se ukloniti sve igračke koje skupljaju prašinu (kupiti plišane igračke, koje se
mogu prati). Tepisi su izrazit rezervoar grinja (iz njih se teško mogu ukloniti,
bilo usisavanjem, bilo hemijskim sredstvima), te je najbolje da se izbace iz sobe.
U ostalom delu kuće ili stana, postoji mnogo mesta na kojima grinje bujaju,
ali su najvažiji tepisi i mebliran nameštaj. Tepisi su poseban problem, naročito
269
ako se postavljaju na vlažan pod (npr. di-

rektno na betonski pod). U njima se često
nalazi i preko 1000 živih grinja (preko 100
mikrograma alergena) na gram prašine.
Ovakve tepihe je najbolje ukloniti, kao i
jako mebliran nameštaj
Principi farmakoterapije u profilaksi
deèje astme su danas uglavnom usaglašeni
i predstavljeni u tzv. konsenzusima
(medjunarodnim dogovorima). Da bi se
odredio, vid profilakse, mora se najpre
proceniti stepen težine astme. Osnovni
kriterijum za procenu težine je učestalost
simptoma, što predstavlja veliki problem
u objektivnom sagledavanju stvarne
težine bolesti. Školsko dete provodi ve-
liki deo dana van kuće, pa roditelji (koji
najčešće daju anamnestičke podatke) nisu
svesni stvarnih tegoba. Takodje, simptomi
noćne astme često prolaze nezapaženo i
od strane deteta i roditelja. Profilaktičku
Slika 14.18. Dermatophagoides pteron- terapiju zahtevaju svi pacijenti sa per-
yssinus (kučna grinja). zistentnim tegobama. Ukoliko se toge
javljaju učestalo sezonski (najčešće od
septembra do aprila), profilaksa se pri-
menjuje u ovom periodu. Pojedini autori predlažu koncept tzv. rane intervencije
u astmi. On u osnovi ima hipotezu da lečenje astme na samom počeku bolesti,
u dece sa visokim rizikom od nastajanja astme u kasnijem životu, anti‑inflama-
tornom terapijom može dovesti do izlečenja ili sprečavanja progresije u ozbiljne
oblike. U odojčeta sa velikim atopijskim dermatitisom, visokim ukupnim IgE
u serumu, visokim porodičnim opterećenjem za astmu i senzibilizacijom na
različite nutriivne i inhalatorne alergene, treba započeti inhalirane steroide već
posle prve ili druge bronhoopstrukcije. Naima, epidemiološkestudije pokazuju
da oko 80% ove dece ima kasnije u životu trajnu, opzbiljnu astmu. U ostale
dece sa astmom, sa lečenjem bi trebalo početi što ranije (unutar dve godine od
pojave simptoma), jer ukoliko se do sedme godine bolest stavi pod kontrolu, a
plućne funkcije ostanu normalne, prognoza bolesti je odlična.
Vrsta i način primene profilakse zavise od težine bolesti i uzrasta deteta.
Danas je uglavnom prihvaćen medjunarodni konsenzus o lečenju dečje astme
270
(tzv. globalna inicijativa ili GINA), koji ćemo i mi opisati, sa modifikacijama

(Vodiči dobre prakse za dijagnostikovanje i lečenje dečje astme, 2002). Deca
sa lakim oblicima astme obično ne zahtevaju profilaktičku terapiju. U njih
treba izbegavati situacije za koje je poznato da dovode do opstrukcije, a ako
su alergični na grinje, potrebno je sredjivanje uslova stanovanja. U slučaju
pojave virusnih infekcija gornjih disajnih puteva ili pojave prodromalnih
simptoma napada, treba odmah dati beta‑2 agoniste preventivno nekoliko dana
(iako deca u tom trenutku nemaju sniženje plućnih funkcija). Beta‑2 agonisti
inhibiraju bronhokonstrikciju izazvanu brojnim astmogenim faktorima, pa
mogu u velikom broju slučajeva (većina studija pokazuje protektivni efekat
u oko 70% pacijenata), da spreče pojavu napada. Kod dece sa lakom astmom
profilaksa nije indikovana iz tri razloga. Najpre, simptomi ne remete život de-
teta (nisu teški i česti, dete se bavi sportom), a plućne funkcije su u mirnoj fazi
bolesti uredne. Drugo, u ove dece često nema povišenja BHR, posebno ako nisu
atopičari. Konačno, studije su pokazale da primena inhaliranih steroida u njih
nema nikakav efekat na proredjivanje epizoda opstrukcija. Kod dece u kojih
profilaktička primena beta‑2 agonista nije dovoljna, i koji uprkos nje razvijaju
opstrukcije, pojedini autori savetuju kratkotrajnu primenu prednizolona, 1 mg/
Slika 14.19. Metabolizam inhaliranih steroida. Posle udisanja, najveći deo 89-90% doze leka
se progura i dospeva u jetru, gde se veoma brzo pretvara u neaktivne metabolite. Ostatak
odlazi u pluća, pri čemu jedna četvrtina ponovo odlazi u jetru, a 3/4 u plazmu i tkiva. Jedna
količina leka odavde takodje odlazi u jetru. Ovo je razlog veoma malog sistemskog delovanja
inhaliranih steroida.
271
kg, u trenutku pojave prvih simptoma opstrukcije. Ova doza se daje 3‑5 dana
i veoma je efikasna u sprečavanju ozbiljne opstrukcije. Ukoliko se opstrukcije
javljaju sezonski, od oktobra do aprila, a posebno u dece bez alergijske senzi-
bilizacije, može se u tom periodu pokušati sa davanjem ketotofena ili nekog
drugog antihistaminika. Ukoliko posle šest nedelja primene nema efekta, treba
započeti drugi vid profilakse.
Tabela 14.19. Stepenasti pristup lečenju dečje astme
Oblik astme (stepenica terapije) Svakodnevna (dugotrajna) terapija

Blaga povremena Nema
Blaga trajna Inhalirani steroidi u niskim do-
zamaw
Antagonisti leukotrienaww
Umerena trajna Inhalirani steroidi u umerenim do-
zamaw
ili
Inhalirani steroidi u malim ili
umerenim dozama uz dodatak
dugodelujućeg beta agonista ili re-
tard oblika teofilina ili antagonista
leukotrienawww
Ozbiljna trajna Visoke doze inhaliranih steroida i
dugodelujući beta-2 agonist, retard
oblik teofilinaw
Po potrebi uvoditi povremeno sis-
temske steroide (na drugi dan po 10
ili 20 mg prednizolona)
wTabela 14.11.
ww Uglavnom preporuka američkih autora
www Evropski autori daju prednost dugodelujućim beta agonistima, a
američki ne prave bitnu razliku izmedju dugodelujućih beta agonista i teo-
filina
Deca sa perzistentnom astmom (čestim simptomima i reakcijom na zama-
272
ranje ili noćnom astmom) zahtevaju profilaksu. Njeni principi su dati na tabeli
14.10.
Usled specifičnosti dečjeg organizma, za primenu u pedijatriji pogodna su
samo tri inhalirana steroida: beklometazon, budezonid i flutikazon. Razlozi
leže u njihovom visokom afinitetu za steroidne receptore u plućima i relativno
niskoj apsorpciji u gastrointestinalnom traktu. Beklometazon ima oko 13 puta
veći afinitet od deksametazona, budezonid oko 9 puta, a flutikazon čak 18. Oko
90% progutane doze budezonida se deakivira za 5 minuta u jetri. Flutikazon,
ima veoma nisku apsorpciju u crevima, tako da se ne može otkriti u plazmi
ni posle davanja 16 mg leka oralno. Preko 99% progutane doze leka se brzo
razgradjuje u jetri. Flutikazon ima veoma dug poluživot u tkivu pluća (veoma
je lipofilan), što omogućava da je efekat iste doze leka veći najmanje dva puta
od iste doze beklometazona i budezonida.
Naša i svetska iskustva pokazuju da je u većine dece sa astmom moguće

postići kontrolu bolesti sa oko 200 mcg flutikazona dnevno. Svi inhalirani ster-
oidi primenjni u niskim dozama, nemaju vidljiv supresivni efekat na osovinu
hipotalamus ‑ hipofiza ‑nadbubreg. Stoga se ove doze mogu davati deci bez
praćenja funkcije hipofize i/ili nadbubrega. Nema mnogo radova u literaturi
koji prikazuju funkciju nadbubrega kod dece, koja su dobijala veće doze od 400
mcg/dan. Opisani su pojedinačni slučajevi hiperkorticizma na umerenim dozama
inhaliranih steroida, tako da je preporuka da se deca koja se nalaze na umerenim
dozama, svakih nekoliko meseci pevode na manje doze. . U svakom slučaju,
svakom detetu koje dobija inhalirane steroide u dozama preko 400 mcg/dan,
potrebno je dva puta godišnje prokontrolisati visinu ‑ zbog eventualne supresije
rasta ‑ i ukoliko je moguće, povremeno i kortizol u jutarnjem urinu (iako on
nije sasvim siguran parametar). sim beklometazona, koji se mora davati u dve
dnevne doze, većina eksperata danas savetuje da se inhalirani steroidi daju u
jednoj, jutarnjoj dozi, čime se porencijalna neželjena dejstva minimalizuju.
Lečenje komplikacija astme i primenjene terapije. Kao i svaka hronična
bolest, astma je praćena brojnim komplikacijama, koje su ili posledica bolesti
(npr. bronhiektazije, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza itd.) ili su prisutne
uz nju ili čak i pre nje (npr. atopijski dermatitis, alergijski rinitis i sl.). Ove kom-
plikacije se moraju prepoznati i lečiti, jer mogu potpuno kompromitovati proces
lečenja, uprkos pravilne terapijske šeme. Postojanje bronhiektazija u astmi
označava loše kontrolisanu, dugotrajnu astmu. Usled oštećenja epitela, dolazi
do hronične kolonizacije bakterijama uz destrukciju zida bronha. Najčešće
su bronhiektazije kod dece sa astmom benignog toka, tipična lokalizacija je
srednji režanj desno i ne zahtevaju posebno ispitivanje. Njihovo lečenje je u
suštini lečenje astme. Medjutim, u atopičara se može desiti da se na pojedine
gljivice koje rastu u disajnim putevima počnu stvarati IgE antitela. Primen je
273
alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, koja je vrlo retka u našoj sredini.

Konačno, u atopičèara sa cističnom fibrozom, astma se može javiti u kasnijem
toku bolesti. Oko 20% dece sa cističnom fibrozom razvija klasičnu sliku alergi-
jske astme, sa pozitivnim probama, postojanjem BHR i epizodama reverzibilne
opstrukcije. Terapija za ovakvu decu sastoji se u primeni inhaliranih steroida
i bronhodilatatora.
Tabela 14.11. Doze inhaliranih steroida
Lek Niska doza Umerena doza Visoka doza

Beklometazon do 400 mcg/dan 400-800 mcg/dan Preko 800 mcg/
dan
Budezonid 100-200 mcg/dan 200-600 mcg/dan Preko 600 mcg/
dan
Flutikazon 100-150 mcg/dan 150-500 mcg/dan Preko500 mcg/
dan
Problem gastroezofagealnog refluksa (GER) u astmi je veoma kontroverzan.

Razlog je u činjenici da GER može biti i uzrok i posledica brojnih respiratornih
poremećaja. Osim toga, dokazivanje GER je komplikovano i interpretacija
rezultata je otežana činjenicom da i zdrave osobe imaju tokom dana više puta
regurgitaciju želudačne kiseline u ezofagus, a bez ikakvih kliničkih simptoma.
Izgleda da refluksiranje sadržaja koji sadrže male količine kiseline iz želuca
u traheju, dovodi do nastajanja rekurentnih infekcija. Nasuprot tome, kiselina
koja se regurgitira u ezofagus, dovodi u astmatiara refleksno do napada
astme (ova refleksna bronhokonstrikcija je posredovana vagusom). Smatra
se da je patološki GER ‑ za razliku od fiziološkog, koji se javlja u toku dana
i u uspravnom položaju, kod uglavnom zdravih osoba ‑ onaj koji se javlja
noću i u ležećem položaju. GER bi trebalo tražiti samo u dece sa izrazitim
pogoršavanjem astme. Otkako je Cohen sa sar. (1940) opisao nizak rast kao
jednu od karakteristika hronične astme, ustalilo se mišljenje da astma dovodi
do zaostajanja u rastu, čiji je stepen proporcionalan težini astme. Kasnije, sa
primenom steroida, nizak rast se počeo vezivati i za primenu ove grupe lekova.
Danas se smatra da do usporenja rasta ne dolazi ukoliko se poštuju preporučene
doze. Dugotrajna primena oralnih steroida ili visoko doziranih inhalatomih,
može dovesti do usporenja rasta, posle čega može izostati catch‑up faza i dete
ostati trajno nisko.
274
Održavanje optimalnog psihosocijalnog razvoja deteta. Kliničari odavno

znaju da pojedini pacijenti sa astmom imaju emotivne probleme i poremećen
odnos sa roditeljima ili drugom decom. Neki autori veruju da emotivni faktori
utiču na nastajanje bolesti, a drugi da su psihološki faktori čest uzrok napada.
Medjutim, najveći broj poremećaja uzrokovan je nesposobnošću da se bolest
prihvati i odnosi u porodici prilagode izmenjenim uslovima. Roditelji deteta sa
astmom često nemaju osećaj bliskosti sa detetom, a ponašanje im je haotično i
nesvrsishodno (učestalo posećuju stalno druge lekare ili nadrilekare, očekujući
od njih rešenje konflikta). Deca u ovim porodicama su lošije lečena, češće
izostaju iz škole i imaju više problema u socijalnoj sferi od druge dece sa
astmom. Za najveći broj porodica ipak važi izreka da se “astma provlači kroz
porodično stablo, ali ne uništava porodicu” (Kaptein, 1995).
Literatura:
1. Jugoslovenske smernice za dijagnostikovanje i leèenje astme u dece.

UNICEF, Glaxo-Wellcome, Ministarstvo za zdravlje Srbije 2000.
2. Shapiro GG: Management of Pediatric asthma. Immunol Allergz Clin N
Amer 1998, 18:1.
3. Martinez F i sar : Asthma and wheezing in first six years of life. N Engl J
Med 1995, 332:133.
4. Hillman BC: Evaluation of wheezing infant. Allergz Proc 1994, 15:1.
5. Borish L, Rosenwasser L: Th1/Th2 lymphocytes. J Allergz Clin Immunol
1997, 99:161.
6. Vodiči dobre prakse Srbije. Dečja astma. EAR i Ministarstvo zdravlja
Srbije, Beograd, 2003.
275
276
Poglavlje 15
Nestorović Branimir, Katarina Milošević
KAŠALJ
U hladnim periodima godine skoro polovina dece koja se javlja pedijatru

žali se na kašalj kao dominatan simptom. U daleko najvećem broju slučajeva
radi se o reakciji na akutne virusne infekcije, tj. pokušaju da se refleksom kašlja
eliminiše višak sekreta iz disajnih puteva.
Refleks kašlja je vrlo kompleksan. Kontroliše ga centar u kičmenoj moždini, a
učestvuju nervna vlakna vagusa, trigeminusa, glosofaringeusa i frenikusa. Kašalj
podrazumeva sinhronizovanu aktivnost velikog broja respiratornih mišića.
Receptori se nalaze od farinksa do bronhiola, ali i ekstratorakalno. Oni
reaguju na dodir, iritaciju usled postojanja zapaljenja i na hemijske stimuluse.
receptori u larinksu, traheji i velikim bronhima su najosetljiviji na mehaničke
stimuluse, oni u manjim bronhijama na hemijske. Alveole nemaju receptore za
kašalj, pa kašalj nije simptom konsolidacije plućnog parenhima. Do sada nije
definisan specifičan centar za kašalj, već se pre radi o koordinaciji regiona u
gornjem moždanom stablu i ponsu. Eferentni impulsi putuju vagusom i spinal-
nim nervima do larinksa. torakalnih mišića. dijafragme, mišića abdominalnog
zida i ziida karlice. Tokom kašlja, koordinisana kontrakcija svih ovih mišića
izaziva brzi porast intratorakalnog pritiska. Larinks ostaje zatvoren oko 0,2
sekunde, a potom se naglo otvara. Pri tome nastaje eksplozivno pražnjenje
disajnih puteva, sa brzinama protoka vazduha i do 300 km/sat.
Važno je znati da je refleks kašlja pod uticajem volje (tj. viših centara u
277
korteksu), tako da
se može voljno
zaustaviti, ali i
izazivati.
Postoje tri os-
novna mehanizma
kojim kašljanje
čisti velike disajne
puteve od sekre-
ta: 1) Nešto od
kinetičke energije
vazduha se preno-
si na sekret, koji
se pomera, 2) Pri-
tisak pomoćne ek-
spiratorne musku-
lature dovodi do
porasta pritiska
u toraksu, pa se
sekret istiskuje
iz malih u velike
disajne puteve
(odakle se izb-
acuje prethodnim
mehanizmom), 3)
Slika 15.1. Refleksni luk kašlja. Receptori se nalaze u celom repi-
Vibracije glasnih
ratornom traktu, ali i van njega (peritoneum). TN - trigeminus, VM
žica i zida disajnih
- vagus, PN- frenikus, GN - glosofaringeus. ?N - uticaj korteksa
(voljne komponete) na refleks kašlja.
puteva rastresaju
mukus i olakšavaju
njegovo izbaciv-
anje.
Zavisno od brzine isticanja vazduha, sekret se eliminiše na različite načine
(slika 15.2.).
U malim disajnim putevima, mehanizam je različit. Ovde pritisak koji vlada
tokom ekspirijuma istiskuje sekret dinamičkom kompresijom disajnih puteva u
velike bronhe, odakle se izbacuje gore pomenutim mehanizmima. Kompresija
je tolika, da se zapremina disajnih puteva tokom kašlja smanjuje na svega
sedminu početne vrednosti.
Ponekad mehanizam kašlja može zakazati. Senzitivni nervni završeci u
278
Slika 15.2. Tipovi eliminisanja sekreta zavisno od brzine isticanja vazduha. Pri brzinama
preko 25 m/sekundi mukus se izbacuje u vidu aerosola (krajnje levo). Pri brzinama izmedju
20 i 26 m/sekundi sekret se eliminiše duž zida disajnog puta (anularno). Pri brzinama izmedju
0,6 - 1,0 l/minut, mukus se eliminiše u vidu velikih kapljica sluzi. Ispod 0,6 m/sekundi sekret
je ponušav (kao kod edema pluća).
larinksu deteta mogu usled ponavljanih aspiracija postati neosetljiv, pa takva

deca kašlju minimalano. Dete sa udahnutim stranim telom može početi da kašlje
tek posle 24-48 sati od inhalacije. Centar za kašalj može postati suprimovan
ukoliko postoji intoksikacija, mehanički pritisak na njega ili poremećaj cirku-
lacije. Ponekad se kašalj voljno suprimuje (veća deca suzbijaju kašalj, pa se u
njihovim bronhijamamože nagomilati veža količina mukusa).
Ukoliko postoji mišićna distrofija, kašalj može postati neefikasan. U takve
dece su atelektaze i ponavljane infekcije pluća redovna pojava.
Ukoliko postoji obimno oštećenje perifernih disajnih puteva nema dovoljno
zapremine vazduha u toraksu za efikasno iskašljavanje. Ovo se dešava u dece
sa teškim bronhiolitisom. jakim napadom astme ili kod cistične fibroze.
Akutni kašalj. Najčešći uzrok akutnog kašlja su virusne respiratorne infekcije.

Epidemiološke studije su pokazale da odrasli imaju 3-4 puta godišnje virusne
prehlade, praćene kašljem. Broj ovih epizoda je u male dece skoro dvostruko
veći.
Najveći broj dece ima akutni kašalj, koji traje oko sedam dana. Paroksizmi
kašlja su obično ograničeni na desetak ciklusa. Samim tim, ne predstavlja pose-
ban problem za dete. Medjutim, akutni kašalj može imati i brojne komplikacije.
Bol u toraksu (usled nadražaja traheje) i abdomenu (zbog jakih mišićnih kon-
trakcija) spadaju u uobičajne žalbe dece sa jakim akutnim kašljem. Poremećaj
sna je skoro uvek prisutan.
Redje komplikacije su pneumotoraks, rektalno krvarenje ili sinkopa (čija
279
je patogeneza nepoznata). Takodje retka komplikacija je bradikardija, koja

ponekad progredira do srčanog bloka. Tako jedan koristan refleks može da
postane izvor brojnih problema. Slično je i sa prekomernom produkcijom mu-
kusa, čije stvaranje bi trebalo da zaštiti oštećenu površinu respiratornog epitela.
Posle nekoliko dana, velika količina žilavog mukusa počinje da jako smeta
detetu, otežavajući disanje. Ukoliko je kašalj uporan, remeti aktivnosti i san
deteta, neophodno je da ga lekar proceni i tretira. Anamneza često daje drag-
ocene podatke o uzroku kašlja, kao i pažljivo slušanje karaktera kašlja. Kašalj
kao lavež se sreće kod laringitisa, a bitonalan kod oboljenja lokalizovanih u
traheji. Postojanje wheezinga uz kašalj je karakteristično za astmu. Kašalj koji
se javlja posle uzimanja obroka je sumnjiv na aspiraciju.
Tabela 15.1. Važnost pojedinih simptoma kod deteta sa akutnim kašljem
Simptomi Značaj
Da li postoji cijanoza usana, jezika? Isključiti pneumoniju (snimak
pluća)
Hipersalivacija, visoka temperatura, Lečiti kao akutni epiglotitis

slab glas, kašalj kao lavež
Sviranje u grudima, produžen ekspiri- Bronhiolitis ili astma
jum
Kašalj traje duže od sata, bez tempera- Subglotisni laringitis
ture, postoji inspirijumski stridor
Da li je dete dobilo vakcinu protiv ve- Ukoliko nije, pertusis je i
likog kašlja dalje spo-radično prisutan
Da li postoji morbiliformna ospa po Morbile u kataralnom stadi-

koži jumu daju uporan kašalj
Disanje nad jednom stranom pluća je Sumnja na strano telo
skoro nečujno

Kašalj u odojčeta ispod 6 meseci nikada ne bi trebalo shvatiti olako, skoro
uvek je indikovan snimak pluća. Ukoliko se pojačava posle odlaska na spovanje,
najčešće se radi o slivanju sekreta iz gornjih disajnih puteva.
280
Lečenje akutnog kašlja
Samo u Nemačkoj se godišnje potroši oko pola milijarde eura za lečenje

kašlja. Vrednost većine medikamenata je pri tom pod znakom pitanja.
Za suzbijanje neproduktivnog, suvog i dosadnog kašlja se uglavnom koriste
derivati kodeina (dihidrokodein). Ovi lekovi poseduju veoma izrazita neželjena
dejstva (posebno izazivanje opstipacije i sedacije), i ukoliko je baš neophodno,
trebalo bi ih primenjivati samo nekoliko dana. Ukoliko se daju, doza je 2,5 do
5 mg za predškolsku decu, odnosno dvostruko više za veću, tri puta dnevno.
Posebno je opasna primena dekstromorfana. Ovaj lek ne preporučuje ni-
jedan rad ili udžbenik, pa ipak je najupotrebljavaniji u čitavom svetu. Njegovi
centralni efekti i sposobnost stvaranja navike su manji od kodeina, ali često
dovodi do konvulzivnih napada. Postoje brojne inicijative da se povuče iz
slobodne prodaje.
Problematična je i primena antitusika koji sadrže sedativne antihistaminike.
Njihova primena teoretski smanjuje viskoznost sekreta u disajnim putevima i
time otežavaju njegovo iskašljavanje. Jedini preporučeni u dečjem uzrastu je
difenhidramin.
Imajući na umu ovako malu efikasnost lekova, nije neobično što se u suzbi-
janju akutnog kašlja najviše koriste metode tradicionalne medicine.
Jedna od čestih je stavljanje toplih obloga oko grudnog koša, čime se sman-
juje nadražaj receptora za kašalj. Veoma je korisna primena zasladjenih napitaka,
koji takodje ublažavaju kašalj. Jedna studija u SAD je uporedjivala efekte dva
antitusika sa placebom. Obzirom da je placebo bio sa višim sadržajem šećera,
najbolji rezultati su postignuti upravo sa njim.
Inhalacije kamilicom, koje su omiljene i u našoj sredini, nisu imale nikakav
pozitivan efekat u kontrolisanim studijama. One takodje imaju visok rizik od
nastajanja alergijske senzibilizacije (kamilica je veoma srodna ambroziji, biljci
koja je izrazito čest uzrok ozbiljnih alergijskih reakcija).
Inhlacaije mentolom su za razliku od kamilice često efikasne, jer mentol
deluje na jonske kanale u aferentnim receptorima, smanjujući njihovu iritaciju
i time efikasno suzbijajući kašalj. Problem je u načinu primene, jer tradicion-
alne inhalacije sa vodom ne uspevaju da unesu dovoljno mentola u disajne
puteve. Primena u obiku praška za udisanje opet dovodi do mehaničke iritacije
i pojačavanja kašlja. Možda je najbolje da se primenjuje utrljavanjem u kožu
grudnog koša, jer se i ovakav način primene pokazao kao efikasan.
Tradicionalni mukolitici (acetil-cistein i metil-cistein) nemaju veći efekat
u akutnom kašlju. Ponekad su uzrok glavobolja i osećaja mučnine, a opisane
su i alergijske reakcije na njih.
Brojni fitopreparati su reklamirani kao terapija akutnog kašlja. Za većinu
od njih Nemačko udruženje fitoterapeuta ne daje preporuke. Poneki od njih su
direktno pogoršavali kašalj, a mnogi sadrže prirodne derivate kodeina. Opisani
su konvulzivni napadi posle primene pojedinih ovakvih preparata. Preparat
sa dokazanim dejstvom je ekstrakt lista divljeg bršljana. List bršljana sadrži
saponine i alkaloid alfahederin. Njihov mehanizam delovanja je trostruk. Čine
281
sekret disajnih organa manje viskoznim, deluju na centar za kašalj i dovode do

bronhodilatacije. Posebno je zanimljiv efekat na disajne glatke mišiće, koji je
posredovan beta-adrenergičkim receptorima. Konačno, saponini deluju bakte-
ricidno na viruse i bakterije, koji su najčešći uzročnici akutnog kašlja. Preparat
se primenjuje oralno i veoma se dobro podnosi.
Hronični kašalj
Kada kašalj traje duže od tri nedelje, govorimo o tzv. hroničnom kašlju.
Period od tri nedelje je proistekao iz epidemioloških studija , koje su pokazale
da pacijenti koji su imali akutne virusne infekcije, nastavljaju da kašlju još oko
2 do 3 nedelje. Ovakva vrsta kašlja se naziva postinfektivnim kašljem i posl-
edica je oštećenja sluzokože i izlaganja receptora za kašalj hladnom vazduhu,
iritansima itd.
Zanimljivo je da američka medicinska literatura ne poznaje pojam postinfek-
tivnog kašlja, što govori o drugačijoj socijalnoj percepciji simptoma. Naime za
američku populaciju, kašalj koji se ponavlja posle virusnih infekcija ne pred-
stavlja razlog za posetu lekaru, pa samim tim ne postoji kao klinički entitet.
Verovatno da pacijenti koji kašlju produženo posle virusnih infekcija res-
piratornog trakta poseduju odredjenu predispoziciju za trajnije zapaljenske
promene, koje dovode do hiperalgezije (preosetljivosti) receptora za kašalj.
Ova preosetljivost se može lako dokazati testovima u kojim se ovakve osobe
izlažu provokativnim faktorima. Ovaj kašalj ne reaguje na bronhodilatatore, a
mada postoje povremeni izveštaji o dobrom reagovanju na inhalirane steroide,
verovatno se u takvih pacijenata u stvari radi o astmatskom kašlju.
I mada je kašalj dosta jasan simptom, procena težine je podložna velikim
subjektivnim uticajima. Studije u kojima je kašalj beležen na audiotraku tokom
noći su pokazale da ono što roditelji opisuju nije u korelaciji sa stvarnim stanjem.
Ponekad je opis roditelja više posledica zabrinutosti za zdravlje deteta nego
realnog problema. Posebno je teško definisati šta je uopšte normalna učestalost
kašlja. Jedno proučavanje je pokazalo da deca izrasta 10 godina imaju do deset
paroksizama kašlja u 24 sata, uglavom danju. Ovaj broj se povećava tokom
virusnih infekcija, pa ukupan broj dana sa kašljem dostiže i čitavih 50 u godini.
Manja deca imaju i veći broj dana u godini. Upitnici u epidemiološkim studijama
govore da 10% predškolske dece ima hroničan kašalj bez wheezinga.
Sve ovo govori kako je teško uopšte definisati pojam hroničnog kašlja. Kašalj
bez opstrukcije je najčešće bio prisutan u sredinama sa niskim socio-ekonom-
skim statusom (vlaga u kući i pasivno pušenje). U jednoj studiji, pokazano je
da je skoro svako četvrto predškolsko dete je imalo hroničan kašalj. Kada su
ponovo ispitivani posle nekoliko godina, skoro trećina je i dalje imala kašalj.
282
Ova deca nisu imala (suprotno popularnom uverenju) ništa veću šansu da
dobiju astmu.
Nova istraživanja su pokazala da je kašalj veoma kompleksan mehanizam.
Čak i ako je u osnovi prost biohemijski mehanizam, bez stimulacije receptora
za kašalj kakak je slučaj u kašlju izazvanom ACE inhibitorima, kašalj traje
mesecima posle prekida terapije.
Iako poneka deca sa hroničnim kašljem imaju povišenu bronhijalnu reak-
tivnost, ona se po prestanku kašlja normalizuje. Ovo sve govori da je hroničan
kašalj na neki način normalna pojava u detinjstvu i ima dosta dobru prognozu.
Ako je neuobičajeno izražen ili neprijatan, moraju se potražiti uzroci koji stoje
u osnovi kašlja. Kako je prikazano u tabeli 15.2., svi uzroci kašlja se mogu
podeliti na one koji postoje u dece bez drugih predisponirajućih stanja i gde je
astma najvažnija diferencijalna dijagnoza i na one u dece sa drugim hroničnim
plućnim poremećajima.
Tabela 15.2. Klasifikacija hroničnog kašlja
Kašalj u deteta bez oboljenja Kašalj u deteta sa postojećim dru-

pluća gim oboljenjima
Ponavljani virusni bronhitisi Hronične plućne bolesti

Postinfektivni kašalj • Cistična fibroza
Pertusiformni sindrom • Hronično prisutno strano telo
Astmatski kašalj • Imunodeficijencije
Postnazalno slivanje sekreta Lezija disajnih puteva
Psihogeni kašalj • Kompresija limfnim čvorovima
Gastroezofagusni refluks • Malacija disajnih puteva
U grupi sa normalnim plućima, ponavljane virusne infekcije (bronhitisi ili

kako ih već sve razni autori nazivaju) su veoma česta pojava.
Od ostalih, dva su najčešća uzroka: postnazalno slivanje sekreta i astmatski
kašalj. Poseban problem je što relativno veliki broj pacijenata ima više uzroka
kašlja (npr. često se sreće alergijski rinitis sa postnazalnim slivanjem sekreta
i astmatskim kašljem).
Psihogeni kašalj je redak i veoma karakterističan, a tzv. psihogena nadgrad-
nja kašlja se brzo gubi kada se kašalj izgubi. Dve su karakteristike psihogenog
kašlja: izrazita zabrinutost roditelja za dete i odsustvo oboljenja pluća. Majka
je najčešće ta koja daje podatke i interpretira detetove simptome. Ovakva deca
najčšće imaju seriju kratkih, suvih nakašljavanja, posebno ako se na njih obraća
pažnja. Ponekad kašlju prethodi infekcija, ali se tegobe nastavljaju dugo pošto
je infekcija prošla. Roditelji često pomažu nastajanje refleksa, jer komentarišu
kašalj "evo ovako to izgleda".
283
Najveća zabuna postoji oko po-

jma postnazalnog slivanja sekreta.
Naime, uprkos samom nazivu, koji
sugeriše da se sekret sliva iz gornjih
disajnih organa, verovatnije je da
postoji hronično zapaljenje nosa i
sinusa, sa refleksnom aktivacijom
larinksa. Nema sumnje da u poje-
dine dece sa uvećanim adenoidom
postoji stvarno slivanje sekreta i u
tom slučaju kašalj sprečava njegovo
slivanje u pluća. Sekret mobilisan
kašljem se proguta, obzirom da deca
do pet godina nemaju refleks da ga
Slika 15.2. U nosu se tokom virusnih infek- ispljunu (tako da ne mogu da daju
cija stvara do 300 ml mukusa, koji se sliva sputum na pregled kod pneumonija
niz zadnji zid ždrela. ili tuberkuloze). Ovakav progutani
sekret dovodi često do povraćanja
pri kašlju. deca sa postnazalnim
slivanjem sekreta često imaju osećaj bola ili golicanja u grlu i najčešće su
promukla.
Astmatski kašalj je veoma čest, ali je teško u najvećem broju slučajeva
utvrditi dijagnozu. Naime, još 1986. Irwin je opisao pacijente koji su imali
hroničan kašalj, i dobro su reagovali na antiastmatsku terapiju, ali nikada nisu
imali klasične simptome astme. Kada su radjeni bronhoprovokativni testovi,
ovi pacijenti su imali pozitivnu reakciju. Od najveće pomoći u postavljanju di-
jagnoze u ove dece je prisustvo atopije (ekcema, pozitivne porodične anamneze
ili pozitivni testovi na alergiju). Ukoliko iskašljavaju sputum, on je zelenkaste
boje (od eozinofila u njemu), što se često pogrešno tumači kao znak bakteri-
jske infekcije. Ovakva deca se veoma često nepotrebno tretiraju antibioticima.
Konačna potvrda dijagnoze se dobija uvodjenjem steroida.
Posebna podvrsta astmatskog kašlja je tzv. eozinofini bronhitis. U
ovih pacijenata kašalj takodje reaguje na antiastmatsku terapiju, ali nema
nikakvih znakova atopije. Ovaj kašalj se ponaša u odnosu na astmatski kao
alergijska astma u odnosu na nealergijsku. Kao u ovoj analogiji, pacijenti sa
eozinofinim bronhitisom su mnogo rezistentniji na terapiju od onih sa alergi-
jskim kašljem.
Lečenje hroničnog kašlja
284
Ciljevi lečenja hroničnog kašlja su sledeći:

• Mobilisanje sekreta i olakšavanje njegovog iskašljavanja
• Izbegavanje ili ublažavanje iritativnih faktora iz spoljne sredine (hladan
vazduh, duvanski dim, magla, jaki mirisi itd)
• Supresija stimulacije receptora za kašalj
I dok simptomatska terapija kod akutnog kašlja traje do deset dana, ovde se
mora pronaći terapija koja deluje na uzročni faktor. Stoga je lečenje isprepletano
Slika 15.4. Algoritam postupaka kod hroničnog kašlja.
285
sa ispitivanjem,a dijagnostički postupak je dat na algoritmu na slici 15.4. .

Početak ispitivanja i lečenja je uvek fokusiran na česta i bezazlena stanja,
da se dete ne bi podvrgavalo nepotrebno dijagnostičkim procedurama.
Najkorisnija mera je primena antihistaminika radi lečenja postnazalnog
slivanja sekreta iz gornjih disajnih puteva. U te svrhe se upotrebljavaju anti-
histaminici sa ili bez dodatka nazalnih dekongestiva. Zanimljivo je da stariji,
sedativni antihistaminici imaju znatno bolji efekat nego noviji, nesedativni
u ovoj indikaciji. Razlog može biti u činjenici da su moderni anthistaminici
stvoreni kao selektivni antagonisti H1 receptora, dok u zapal-jenskim oboljen-
jima gornjih disajnih puteva postoji aktivacija svih tipova H receptora (posebno
se danas H3 receptor smatra važnim u inflamatornim oboljenjima i alergiji).
Ukoliko efekat antihistaminika izostane,
neophodno je pokušati sa intranazalnim
inhaliranim steroidima. Lekovi ove vrste
deluju na hroničnu inflamaciju bolje od
antihistaminika. Potrebno ih je primeniti na-
jmanje četiri nedelje, na pravilan način (slika
15.5.). Za dečji uzrast su preporučeni samo
flutikazon i mometazon (ostali imaju visoku
apsorpciju iz nosa i potenci-jalno opasna
neželjena dejstva).
Ukoliko ni posle primene steroida u nos
(ponekad se prva dva koraka kombinuju tj.
primenjuju se i antihistaminici i nazalni ster-
oidi, jer je alergijski rinitis veoma često uzrok
postnazalnog slivanja sekreta), potrebno je
Slika 15.5. Položaji za stavljanje
kapi u nos. Najčešći (gornji) je ne-
isključiti astmatski kašalj. Ovo je najbolje
pravilan. Cilj je da kapi dospeju u
učiniti primenom inhaliranih steroida u sred-
gornji svod nosa, odakle se pri us- njim dozama (male mogu biti neefikasne,
tajanju slivaju prako turbina. posebno u eozinofilnom bronhitisu). Najbolje
je primeniti flutikazon u jednoj dnevnoj dozi
od 250 mcg dnevno ili budezonid takodje
u jednoj dnevnoj dozi od 400 mcg. Ukoliko nema efekta, dozvoljeno je po
svim konsenzusima pokušati sa dve nedelje primene oralnih steroida (20 mg
prednizolona u jutarnjoj dozi). Mnogi autori kombinuju i dugodelujuće beta-2
agoniste sa steroidima, a američki autori preporučuju teofilinske preparate. Ra-
zlog je u činjenici da je u originalnoj Irwinovoj studiji, najveći broj pacijenata
reagovao upravo na teofiline.
Ukoliko se potvrdi dijagnoza alergijskog kašlja, potrebno je da se započeto
286
lečenje nastavi. O dužini trajanja nema opšte saglasnosti, ali većina autora
veruje da je šest meseci dovoljan period.
Poseban problem predstavljaju pacijenti u kojih klinička reakcija izostaje (a
to je priličan procenat). U njih se ne nastavlja ispitivanje u smislu astme, već
se najpre mora učiniti snimak pluća. Ovo ima medikolegalni razlog. Naime,
iako su tuberkuloza pluća i strana tela relativno redak uzrok hroničnog kašlja,
njihovo isljučivanje je neophodno pre nastavka terapije.
Ako na snimku pluća postoje promene, neophodno je dopunsko ispiti-
vanje radi utvrdjivanja oboljenja koje ih je izazvalo. To podrazumeva PPD,
bronhoskopiju i druge kompleksne dijagnostičke postupke koji se sprovode u
bolnicama.
Ukoliko je snimak uredan (što je najčešći slučaj), dijagnostika se vraća malo
unatrag. Najpre se mora učiniti CT sinusa radi isključenja hroničnog sinuzi-
tisa. Običan snimak sinusa se ne preporučuje usled visokog procenta lažno
negativnih (skoro trećina snimaka) i lažno pozitivnih rezultata (oko 40%).
Ukoliko postoje znaci sinuzitisa, on se leči najmanje tri nedelje sa sledećom
kombinacijom lekova :
• antibiotik (najbolje amoksicilin sa klavulnskom kiselinom)
• inhalirani steroid (i ako nema alergijske komponente, hronično zapaljenje
sluzokože neće reagovati bez dodatka leka za suzbijanje zapaljenja
• antihistaminik
Uz to je poželjno stalno inhaliranje toplim rastvorima mentola i ispiranje
nosa slanim rastvorima (nešto jačim od fiziološkog rastvora). Ukoliko posle tri
nedelje nema efekta, terapija se nastavlja još najmanje dve nedelje, uz promenu
antibiotika (cefalosporini II generacije ili makrolidi).
Ukoliko do sada nije ustanovljen uzrok kašlja, skoro je sigurno da se radi
o oboljenju, koje nije moguće dijagnostikovati bez hospitalizacije. Algiratam
se ovde ponovo vraća unazad da bi se isključila najpre astma bez wheezinga i
eozinofilni bronhitis (koji u malom procentu reaguje na srednje doze steroida
primenjene u ranijem postupku). Naime, nema mnogo opravdanja kod ast-
matskog kašlja povećavati doze, jer je procenat pacijenata koji će reagovati
mali, a neželjena dejstva velika. Pri tom, zanimljivo, najveći broj pacijenata sa
astmatskim kašljem nikada ne razvija pravu astmu (tako da se postavlja pitanje
ima li svrhe agresivna terapija)
U takvih pacijenata je najbolje učiniti bronhoprovokativni test i fleksibilnu
bronhoskopiju. Ukoliko se postavi dijagnoza eozinofilnog traheitisa, može se
pokušati sa terapijom nedokromilom, lekom koji se primenjuje isključivo u
inhalacijama tokom šest meseci.
Iako se u literaturi kao uzrok hroničnog kašlja često pominje gastro-
ezofagusni refluks (GER), mi nismo imali mnogo iskustva sa njim. Teoretski,
vraćanje želudačne kiseine u jednjak dovodi do stimulacije receptora u njemu,
sa refleksnom aktivacijom kašlja (a ukoliko dete ima astmu, javiće se i prava
bronhoopstrukcija). Ovakvi pacijenti najčešće kašlju kada jedu čokoladu ili
suvu hranu (keks). Ukoliko se kašalj pojačava pri promeni položaja (ustajanje,
savijanje stomaka), kao i tokom boravka van kuće, takodje bi trebalo misliti
287
na ovu bolest.
Ukoliko se sumnja na GER, pre bilo kakvog ispitivanja se mora pokušati
sa antirefluksnom terapijom . Problem je da doze lekova moraju biti visoke, a
procena efekata se vrši tek posle dva meseca. Naime neki pacijenti pokazuju
odloženo reagovanje na terapiju, čiji razlog nije poznat. Jedan od razloga može
biti povećana osetljivost receptora za kašalj u donjem delu jednjaka (čak i uba-
civanje fiziološkog rastvora može dovesti do kašlja). Osnovni lekovi su inhbitori
protonske pumpe, a u ponekim slučajevima može biti od koristi i dodavanje
cisaprida ili metoklopamida (tek ukoliko se proceni da antacidna terapija ne
daje rezultate). Dete bi trebalo hraniti manjim, gušćim obrocima, i savetovati
da spava pod uglom od najmanje 30 stepeni.
Na kraju bi trebalo reći da uprkos velikom strahu roditelja od kašlja, ni-
jedna studija nije pokazala visoku učestalost tuberkuloze kao simptoma kašlja.
Snimak pluća bi trebalo načiniti tek kada se do njega stigne u algoritmu, a ne
nepotrebno zračiti dete.
Kako je već pomenuto u tekstu, daleko najveći broj dece sa hroničnim
kašljem ima odličnu prognozu i često je lečenje opasnije od bolesti od koje se
leče.
Literatura:
1. Lawler RW: An Office Approach to the Diagnosis of Chronic Cough.

American Family Physician 58/No. 9 (December, 1998)
2. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing,
and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med
1996;156:997-1003.
288
Poglavlje 16
Branimir Nestorović
Oboljenja koja u osnovi imaju

imunološki mehanizam
Veliki broj oboljenja pluća imaju imunološki mehanizam u svojoj osnovi.

Dve takve bolesti (tuberkuloza i astma) su radi svog značaja i učestalosti u
ranijem tekstu već opisane. Ovde će biti prikazane ostale bolesti iz ove grupe,
od kojih je većina relativno retka u dece.
Ekstrinsični alergijski alveolitis (hipersenzitivni pneumonitis)
U prethodnom tekstu je opisana reakcija disajnih puteva na kontakt sa
inhalatornim alergenima, koja dovodi do nastajanja alergijske astme. Druga
vrsta alergijske reakcije pogadja plućni parenhim. U njoj udisanje različitih
termofilnih gljivica, proteina poreklom od ptica ili životinja, hemikalija ili le-
kova, dovodi do nastajanja imunološke reakcije, koja se odvija i u alveolama
i u disajnim putevima, ali se ipak uobičajeno označava kao alveolitis.
Iako je broj uzročnika veoma veliki (na tabeli 16.1. je dat samo kratak izvod),
patološka i klinička slika je identična, što ukazuje na zajednički imunološki
poremećaj koji stoji u osnovi bolesti. U dece se bolest najčešće javlja u ljubitelja
289
i orgajivača golubova, dok su drugi oblici retki.

Akutna faza bolesti nastaje već posle 4-6 sati od izlaganja antigenu. Godina-
ma se bolest objašnjavala nastajanjem imunih kompleksa alergena i imunoglob-
ulina, tj. Arthusovim fenomenom. Patogeneza je medjutim, znatno složenija.
Uglavnom se okrivljuje Th1 odgovor, a bolest se često javlja porodično (u
ovim porodicama se često nalazi HLA-DR3 antigen. Malo se zna o histološkim
promenama u plućima u ovoj fazi, obzirom da je tada dijagnoza obično nejasna.
Ipak, većina autora se slaže da postoji akutna centrilobarna bronhopneumonija
sa opstruktivnim bronhiolitisom.Histološki se vide milijarni čvoriæi u plućima,
koji podsećaju na one kod sarkoidoze (epiteloidni granulomi, bez kazeifikacije,
sa Langerhansovim ćelijama). U bronhiolama se vidjaju obliterantne promene
(bronhiolitis obliterans), a u intersticijumu limfocitno- plazmocitna infiltracija.
Bolesnik ima febrilnost, jezu, drhtavicu, kašalj i dispneju, postoji leukocito-
za. Na snimku pluća se zapažaju milijarni infiltrati (slika 16.1.). Ubrzano disanje,
febrilnost, leukocitoza i pucketanja na plućima često navode lekara da pomisli
na infektivnu etiologiju, pa se bolesnik leči antibioticima (bez efekta). Ukoliko
je kontakt sa antigenom prestao, simptomi se gube posle 12 do 18 sati. Ako je
medjutim kontakt sa antigenom svakodnevan i manje očigledan, bolest protiče
subakutno. Dete kašlje i dispnoično je, a ovi simptomi su progresivni. Nastaje
Tabela 16.1. Prikaz najčešćih oboljenja izazvanih organskim antigenima
Oboljenje Alergen Izlaganje

Bolest odgajivača prica Proteini ptica Golubovi, glodari
Pluća u dece koja žive u Termofilne Gljivicama iz klima uredjaja
soliterima gljivice
Bolest radnika u si- Stophilus grana- Pšenica zaražena gljivicom
losima rius
Pluća radnika u period- Micobacteriuma Toploj vodi u kadama za
nicama avium kompleks pranje
gubitak težine, zamor, bez febrilnosti. U fizikalnom nalazu postoje samo puck-
etanja, a retko se razvijaju maljičasti prsti.
Ukoliko se akutni ataci bolesti ponavljaju, javlja se hronični stadijum. U
ovoj fazi nastaje intresticijalna fibroza, koja se ne može klinički (a ponekad
ni histološki) odvojiti od drugih uzroka intersticijalne fibroze. Promene su
karakteristično najizrazitije u gornjim lobusima, a izmenjuju se područja atel-
290
ektaze (u kojima je normalno

plućno tkivo zamenjeno fibro-
znim), sa delovima koji su em-
fizematozni (što plućima daje
saćast izgled). Izmenjena je i
pleura iznad mesta fibroze.
Postavljanje dijagnoze u
dečjem uzrastu je izuzetno
teško, i uglavnom se postiže
dobrom anamnezom, kao i
zapažanjem da promene ne
reaguju na klasičnu terapi-
ju za pneumoniju (kako se
ovi pacijenti uglavnom leče).
Kožne probe sa antigenom ili
bronhoprovokativni testovi su
komplikovani za rutinsku pri-
menu i uglavnom se ne koriste.
Slika 16.1. Sitno nodularne promene u akutnoj fazi Pozitivni su u manje od 50%
alergijskog eksintričnog alveolitisa kod radnika obolelih. Bronhoalveolarna
izloženog proteinima glodara. lavaža pokazuje sličnu sliku
kao kod sarkoidoze (veliki broj
limfocita). Provokativni testovi
se izode retko i opasni su (mogu dovesti do egzacerbacije bolesti)
U akutnom obliku, neophodno je strogo izbegavanje uzročnog antigena,
a primena kortikosteroide značajno ubrzava izlečenje. Počinje se sa 40 mg
prednizonolona, u jutarnjoj dozi, a potom se ona smanjuje, prema kliničkom
efektu. Prate se kliničko stanje deteta i snimak pluća. Ukoliko je neophodno
dugotrajno davanje steroida, preći na davanje svako drugo jutro. U hroničnom
obliku nema specifične terapije, a bolest pri ponavljanim ekspozicijama pro-
gredira u plućnu fibrozu.
Hronična (difuzna) intersticijalna oboljenja
Proliferacija fibroznog tkiva u plućima (hronična intersticijalna fibroza) kao
reakcija na nokse je u pedijatriji retka (za razliku od odraslih, gde nosi signi-
fikantan morbiditet i mortalitet). Čini je veliki broj poremećaja, koji su najčešće
nepoznate etiologije. Svima je zajedničko remećenje normalne arhitekture
zida alveola, sa poremećajem osnovne funkcionalne alveo-kapilarne jedinice.
Klasifikaciju komplikuje činjenica da danas ne znamo da li se radi o odvojenim
poremećajima, sa različitom histološkom slikom i kliničkim tokom, ili se radi
o standardnom odgovoru pluća na štetne agense, gde različita histologija samo
označava različite faze u razvoju bolesti i odgovor karakterističan za pojedine
osobe. Većina autora se danas priklanja ovom drugom mišljenju. Medjutim,
291
obzirom da ne znamo mnogo o ovom oboljenju, osnovna klasifikacija je

etiološka (tabela 16.2.). Većina stanja vezanih za specifične poremećaje (npr.
aspiracione sindrome, bronhopulmonalna displazija itd.) su opisana na drugom
mestu.
Karakteristika svih poremećaja je nagomilavanje dezorganizovanog
Tabela 16.2 Klasifikacija intersticijalnih plućnih oboljenja
Uzrok Primer
Infekcija Virusne, bakterijske, gljivične, parazitarne
Uticaji okoline Organske i neorganske čestice, gasovi
Jatrogeno Zračenje, lekovi (metotreksat, nitrofurantoin itd)
Bronhopulmo-
nalna displazija
Limfoprolifera- Limfoidna intersticijalna pneumonija (npr. HIV)
tivna oboljenja
Metabolička Niemann-Pick, Gaucher itd
oboljenja
Neurokutani sin- Tuberozna skleroza, neurofibromatoza
dromi
Idiopatske inter- Deskvamativna intersticijalna, nespecifična insterstici-
sticijalne pneu- jalna, kriptogena organizujuća, limfocitna interstici-
monije jalna, obična intersticijalna pnemonija
Sistemske bolesti Dermatomiozitis/polimiozitis, juvenilni hronični artri-
vezivnog tkiva tis, sistemski lupus itd
Plućni vaskulitisi Churg-Strauss, Wegener itd
Eozinofilne pneu-
monije
Amiloidoza
ekstraćelijskog matriksa u intersticijumu pluća. Ovo vremenom remeti anato-

miju alveola, a kasnije i razmenu gasova.
Primarni oblik (intertsicijalna primarna fibroza ili IPF) se deli novom klasi-
292
fikacijom na običnu intersticijalnu pneumoniju (usual interstitial neumonija ili

UIP), deskvamativnu intersticijalnu pneumoniju (DIP), akutnu intersticijalnu
pneumoniju (AIP), nespecifičnu intersticijalnu pneumoniju (NSIP) i interstici-
jalnu bolest udružena sa bronhiolitisom (RB-ILD). DIP,RB-ILD i NSIP imaju
bolju prognozu i bolje reaguju na terapiju, dok AP neminovno progredira u
plućnu fibrozu (ranije Hamman-Rich). U principu se ove bolesti preklapaju,
i progrediraju u plućnu fibrozu, tako da se za sve upotrebljava termin IPF (ili
kriptogeni fibrozirajući alveolitis). Oboljenje je retko u dečjem uzrastu, do danas
je opisano stotinak pacijenata. Oko 5% dece ima naslednu predispoziciju ka
oboljevanju (autosomno dominantnu). Etiologija je uglavnom nepoznata,mada
se oko 20% pripisuje virusnim infekcijama.
Bolest počinje kao alveolitis, ali je regionalno različito izražena. U lezjama
se vidi dominacija makrofaga i polimorfonukleara. Iako se ranije smatralo da
su promene u alveolama deskvamirane epitelne ćelije alveola (pa otuda i potiče
naziv DIP za jedan od oblika), radi se u stvari o alveolarnim makrofagima.
Lezije slične DIP se mogu javiti u dece sa UIP, pa i u drugim stanjima. Možda
bi trebalo reći nekoliko reči o limfocitnoj intersticijalnoj pneumoniji (LIP). U
ovom stanju postoji difuzna infiltracija zrelih limfocita, plazma ćelija i histiocita
i septa i oko limfnih sudova pluća. Povremeno se javljaju i limfoidni čvorići, ali
izostaju područja nekroze plućnog tkiva. Limfociti u lezijama su i B i T ćelije.
Bolest u dečjem uzrastu može biti idiopatska ili familijarna, a javlja se i u sklopu
autoimunih poremećæaja, AIDS-a, imunodeficiijentnih stanja. Ovakva klinička
slika se sreće u oko 30% dece sa perinatalno stečenim AIDS-om. U plućima
obolele dece se sreće i Epstein-Barrov virus, pa se misli da ima sinergističku
ulogu u nastajanju bolesti.
Izgleda da je reakcija pluća na traumu uvek identična. Centralna uloga u
nastajanju zapaljenske reakcije posle povrede se danas pripisuje neutrofilima i
alveolarnim makrofagima. Oni posle stimulacije luče proinflamatorne citokine
(dokazani su IL-1, IL-4 i TNF), koji stimulišu fibroblaste. Ovi takodje luče
različite faktore, kojima sa jedne strane autokrino pojačavaju sopstvenu ak-
tivnost, a sa druge dovode na mesto kontakta brojne zapaljenske ćelije. Pokazano
je tako nagomilavanje eozinofila i deponovanje njihovih proteina u osoba sa
ovim oboljenjima. Takodje, T limfociti imaju bitnu ulogu u lučenju citokina i
direktnom oštećenju plućnog parenhima. Kao posledica aktivacije B ćelija, u
serumu i tkivu ovih bolesnika se često nalaze imuni kompleksi. Patogeneza je
u svakom slučaju još uvek nedovoljno upoznata i veoma kompleksna.
Najčešći simptomi u ove dece su suv, hroničan kašalj i postepeno nastajanje
dispneje pri zamaranju. U uznapredovalim slučajevima, postoji i tahipneja,
dispneja, retrakcije mekih tkiva toraksa pri disanju, cijanoza, maljičasti prsti,
nenapredovanje i gubitak težine. U fizikalnom nalazu se često čuju kasna in-
spirijumska pucketanja, posebno pri bazama.
Snimak pluća je jedan od najkorisnijih testova. Tipično postoje difuzni plućni
infiltrati (slika 16.2.), bilo u intersticijumu ili alveolama, ili istovremeno u oba
prostora. Infiltrati mogu biti mrežasti, nodularni, homogeni ili saćasti. Standard za
dijagnozu je CT sa visokom rezolucijom, ali je korisnost u male dece ograničena
293
brzom frekvencom dis-

anja (onemogućava do-
bijanje precizne slike).
U dece koja mogu
da urade spirometriju,
nalazi se restriktivni tip
poremećaja ventilacije.
Često se sreće hipoksija
u miru. Bronhoalveolar-
na lavaža može da po-
mogne u diferenciranju
stanja od drugih bolesti,
mada još uveke nema
standardizovane kriteri-
jume. Zlatni standard
ostaje otvorena biopsija
pluća. Biopsiju treba
uzimati sa mesta gde su
promene najizrazitije, i
to najbolje sa dva mesta
istovremeno. Ukoliko
postoji i sekundarna
Slika 16.2. Snimak pluća i CT u detet sa IPF. Trakasto- infekcija, jedan deo
nodularne senke su najizraženije bazalno. tkiva treba poslati na
mikrobiološku obradu.
Osim simptomatske terapije, primena kortikosteroida je uobičajena. U
oko polovine lečenih se javlja poboljšanje, a reagovanje na lek ne zavisi od
histološkog tipa bolesti. Stoga se sva deca sa dokazanom intersticijalnom
bolešću stavljaju najmanje 8 nedelja na 2 mg prednizolona/kg težine u jutarnjoj
dozi. Postoje pojedinačni izveštaji o uspehu antimalarika, a nekoliko pacijenata
u terminalnoj fazi bolesti je podvrgnuto transplantaciji pluća.
Prognoza je relativno loša, oko 20% dece ubrzo po postavljanju dijagnoze
umire, a u oko 40% postoji hroničan tok. I u dece koja se oporavljaju, postoji
mogućnost recidiva.
Promene na plućima u toku sistemskih bolesti vezivnog tkiva
Usled bogatstva krvnih sudova, pluća su relativno često organ u kome
se odvija proces u toku reumatskih oboljenja. Nema mnogo radova o ovim
promenama u dece. Najveći broj radova se stoga zasniva na sličnim promena
294
u odraslih. Plućne promene se javljaju u četiri oboljenja iz ove grupe, a to su

sistemski eritemski lupus, juvenilni reumatoidni artritis, progresivna sistemska
skleroza i dermatomiozitis/polimiozitis. Iako je etiologija plućnih promena
očigledno posredovana imunim mehanizmom, literatura o ovom problemu je
veoma oskudna.
Sistemski eritemski lupus. Najčešće se plućne promene javljaju baš u sistem-

skom lupusu i mogu biti primarne (uzrokovane samim patogenim mehazmom
bolesti) i sekundarne (infektivne i neinfektivne komplikacije bolesti). Retko se
plućne promene javljaju kao prvi simptom lupusa. Najčešće oboljevaju manja
deca, a procena učestalosti ovih prmena u lupusu varira od 5 do 70%. Na tabeli
16.3. su date plućne manifestacije bolesti. U preko 80% pacijenata sa lupusom
i promenama na plućima se može naći antitelo anti-SSA-(RO-). Terapija se
sastoji u visokim dozama steroida i imunosupresiva.
Tabela 16.3. Plućne manifestacije u toku sistemskog lupusa
Promena Komentar
Intersticijalna pneumonija Teško je razlikovati od atipične
pneumonije koja se javlja često u
ovih pacijenata
Vaskularne lezije Tromboembolije
Krvarenje u pluća
Pleuralni izliv ili fibroza pleure
Bronchiolitis obliterans
Edem pluća
Sklerodermija. Bolest je relativno retka u dečjem uzrastu. Promene se javljaju

kao progresivna plućna fibroza, prvo u donjim delovima pluća, kasnije nastaju
obliterantne promene u plućnoj vaskulaturi koje postepeno dovode na nastajanja
plućne hipertenzije. Ponekad se promene javljaju perakutno, dovodeći do brze
smrti od akutnog plućnog srca.
Dermatomiozitis/polimiozitis. Ovde je primarni poremećaj slabost respi-

ratornih mišića usled njihovog zapaljenja. U kasnijim fazama se može javiti
intersticijalna fibroza. Poseban tip antitela protiv tRNK-sintetaze se javlja kod
intersticijalnog oboljenja. Oko 40% obolelih reaguje na steroide.
Reumatoidni artritis. Za razliku od odraslih, gde je zahvaćenost pluća u ovoj
bolesti pre pravilo nego izuzetak, u dece su plućne promene retke i ograničene
samo na sistemski oblik bolesti. Mogu se javiti pleuralni izliv, intersticijalne
bolesti pluća, obliterantni bronhiolitis. Ponekad se javlja limfocitna interstici-
295
jalna pneumonija.
Sarkoidoza
Sarkoidoza je multisistemska bolest nepoznate etiologije, kod koje dolazi
do stvaranja nekazeifikovanih granuloma. U dece manjeg uzrasta bolest se
uglavnom manifestuje na koži, zglobovima i očima, dok je tipičan nalaz na
plućima izuzetno redak. U starije dece su promene na plućima dominantne, ali
se uz njih sreću i ekstrapulmonalne menaifestacije (tabela 16.5.) posebno oči
i limfni čvorovi.
Bolest se u male dece veoma retko sreće, a tačna učestalost kasnije nije
poznata (u odraslih je oko 20 na 100 000). Postoji jasan imunološki mehani-
zam u nastajanju bolesti, sa hiperaktivacijom T limfocita. Antigen koji pokreće
aktivaciju T limfocita je nepoznat, mnogi autori veruju da se radi o Mycobact-
erium tuberculosis u osoba sa genetski izmenjenom imunološkom reakcijom.
U nekim studijama se u preko polovine granuloma može naći DNK atipičnih
mikobakterija. Granulomi mogu zahvatiti bilo koji organ, ali su najčešće na
plućima (oko 90% slučajeva).
Za razliku od tuberkuloznih granuloma, granulomi u sarkoidozi i pored
prisustva epiteloidnih i Langerhansovih ćelija ne pokazuju kazeoznu nekrozu
u centru granuloma. Smatra se da sarkoidni granulomi zamenjuju normalno
limfoidno tkivo i dovode do lim-
fopenije i smanjen ćelijski imuni
odgovor.U kasnim fazama bolesti,
hilarna adenopatija nije prisutna,a
postoji jako izražena fibroza, sa
stvaranjem bula ili cor pulmonale.
Bolest najčešće počinje akutno,
mada može imati i subakutni ili
hronični tok. Početni simptomi
su obično veoma banalni (apatija,
zamor, popuštanje koncentracije,
gubitak težine). Pacijent ima upo-
ran, suv kašalj i umerenu dispneju.
Ovi simptomi su vrlo blagi, mada u
oko 25% slučajeva može postojati
fulminantan oblik bolesti. Akutni
Slika 16.3. Snimak pluæa kod sarkoidoze. Re- oblik protie kao Loefgrenov sin-
tikularne senke, sa bilateralnom hilarnom lim- drom (bilateralna limfadenopatija u
fadenopatijom (obeleženo). hilusima i erythema nodosum, česta
296
i promene na zglobovima) i Heerfordt-Waldenstromov sindrom (febrilnost,

uvećanje parotidnih žlezda, prednji uveitis i paralizu facijalisa). Hronični oblik
počinje postepeno, sa minimalnim simptomima, ali 90% obolelih ima nalaz na
snimku.
Promene na zglobocima u dece sa sarkoidozom veoma podsećaju na juvenilni
reumatoidni artritis. Deca ispod 4 godine imaju karakterističnu trijadu simptoma
(uveitis, ospu po koži i artritis). Ovo obzirom na odsustvo promena na plućima,
koje nastaju tek posle nekoliko godina, čini diferencijaciju od JRA veoma
otežanom. Artritis je u dece ovog uzrasta sporo progresivan i nedestruktivan.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, snimka pluća, odredjivanja
aktivnosti angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACE) u serumu (povišen nivo,
mada je ovaj nalaz nespecifičan i slično povišenje se može naći i u drugim
bolestima), bronhoalveolarne lavaže (postoje promene u odnosu imunokom-
petentnih ćelija), eventualno biopsijom promena na koži ili perifernim limfnim
žlezdama. Najsigurnija dijagnoza je putem biopsije limfnih čvorova, a ukoliko
oni nisu dostupni, biopsija se uzima iz masnog tkiva nad skalenusima (gde su
često prisutni granulomi). U 75% dece sa sarkoudozom se vidja hipogama-
globulinemija, a u 50% postoji eozinofilija. Hiperkalcemija je retka (oko 20%),
mada skoro uvek postoji hiperkalcurija.
Tabela 16.5. Ekstrapulmonalni simptomi sarkoidoze
Periferna limafadenopatija Tvrdi i bezbolni

Očni simptomi Eritem, oslabljen vid, fotofobija,
retinitis, granulom konjuktiva,
akutni ili hronični gramnulomatozni
uveitis
Poremećaj metabolizma Hiperkalcemija i hiperkalciruija,
kalcijuma nefrolitijaza i nefrokalcinoza
Zahvaćenost muskulosk- Otok zglobova, bolovi u zglobovima
letnog sistema
Kožne promene Papule, plakovi, noduli, hiperpig-
mentacija
Kardiovaskularni sistem Poremećaji ritma, opasnost od
iznenadne srćane smrti
Neurološki Opstruktivni hidrocefaus, paraliza
optičkog i drugih nerava, ataksija,
konvulzije, periferna neuropatija
Hepatične Hepatosplenomegalija, povišenje
alkalne fosfataze, holestaza
297
Klasifikacija rendgenskog nalaza u sarkoidozi je data na tabeli 16.4.

Oboljenje u dece ima bolju prognozu nego u odraslih. Najčešće spontano
prolazi, sa promenama koje se gube tokom 2-3 godine. Redje je bolest pro-
gresivna i ostavlja sekvele (u oko 10-20% sluèajeva). Tada je indikovana je
sistemska steroidna terapija nekoliko nedelje (na drugi dan izmedju 5 i 15 mg u
jutarnjoj dozi). Reakcija na primenu sistemskih steroida nastupa veoma brzo.
Mortalitet je oko 5%, a postojanje kožnih lezija je jedan od parametara lošije
prognoze.
Tabela 16.4. Rendgenska klasifikacija sarkoidoze
Stadijum 0 Normalan nalaz

Stadijum I Bilateralna hilarna limfadenopatija (ovakav oblik se
najčešće sreće u dece, oko 60% dece sa ovim stadiju-
mom ima spontanu remisiju bolesti)
Stadijum II Bilateralna limfadenopatija sa plućnim infiltratima (oko
40% dece sa ovim stadijumom ima spontanu remisiju)
Stadijum IV Parenhimatozna infiltracija bez limfadenopatije (skoro
se nikad ne vidja u dečjem uzrastu - hronična sarkoido-
za)
Stadijum V Fibroza i emfizem sa stvaranjem bula (ukoliko nema
fibroze, oko trećina ovih pacijenata ima remisiju)
Wegenerova granulomatoza
To je tipičan vaskulitis krvih sudova pluća (nekrotizujući granulomatozni

vaskulitis sa udruženim glomerulonefritisom). Oko petina dece ima zahvaćenost
pluća, ali se tokom bolesti ovaj procenat povećava i do 75%. Osim uobičajenih
manifestacija vaskulitisa (krvarenja u pluća, pleuritis, infiltrati itd), za Wegen-
erovu granulomatozu jespecifično nastajanje sugblotičnih stenoza. Terapija se
sastoji u primeni steroida i coklofosfamida.
Plućna hemosideroza
Osnovna karakteristika ovog poremećaja su rekurentne epizode krvarenja
u alveole (hemoragijski alveolitis). Eitrociti se potom razlažu u alveolama, a
hemosiderin deponuje u intersticijum, odakle potiče i ime bolesti. Bolest se
298
može javiti kao primarni poremećaj ili sekundarno u sklopu drugih fenomena.
U dece je obično primarna ili idiopatska, a moguć je i sekundarni oblik (u
sklopu Goodpastureovog sindroma, alergije na kravlje mleko, kardiovasku-
larnih oboljenja i insuficijencije pankreasa). Idiopatski oblik se najčešće javlja
u prvoj dekadi života.
Mehanizam nastajanja krvarenja u idiopatskom obliku bolesti je potpuno
nejasan, jer nisu nadjeni imuni kompleksi. Udruženost sa drugim autoimunim
bolestima (Hashimoto, celijakija, autoimuna hemilitička bolest itd) ipak ukazuje
na imunološku patogenezu. U literaturi se opisuju i porodični oblici, ali i prave
epidemije oboljenja posle izlaganja insekticidima ili budjima. U američkoj
literaturi je dobro dokumentovana epidemija posle udisanja toksina gljivice
Stachybotrys. Posle akutne faze, izlaganje iritansima ili infektivnim agensima,
može ponovo izazvati krvarenje.
Poseban oblik plućne hemosideroze, udružen sa alergijom na kavlje mleko
se klasično označava kao Heinerov sindrom. U poslednje vreme je jasno da
odnos alergije na kravlje mleko i kravarenja nije ni izdaleka ako jasan kako se
do sada smatralo. Mnogo je bolje dokumentovana udruženost sa ceijakijom.
Kliničku simptomatologiju čini trijas, ponavljane hemoptizije, sideropeni-
jska anemija i alveolarni infiltrati. Uz ovo se javljaju epizode kašlja, zamora
pri naporu i epizoda "pneumonija". Ovo jer se tokom epizoa kravarenja može
javiti i febrilnost i povišenje reaktanata akutne faze.
Bolest je podjednako česta u dečaka i devojèica. U sekundarnom obliku he-
mosideroze, povezanom sa Goodpastureovim sindromom, simptomi na plućima
mogu nedeljama prethoditi nastanku glomerulonefritisa. U tom slučaju se ug-
lavnom radi o dečacima.U sekundarnom obliku hemosideroze, vezan za alergiju
na kravlje mleko, uz prethodne tegobe
postoji često i rekurentni otitis media,
hronični rinitis, povraćanje i proliv,
zaostajanje u rastu. Ova deca ponekad
imaju i hepatosplenomegaliju.
Snimak pluæa je različit, najčešće
postoje mrljaste senke ili perihilarni
infiltrati, koji podsećaju na promene
u edemu pluća. U stadijumu prolaska
krvarenja, vide se retikulonodularne
senke. Ukoliko su ponavljane epizode
krvarenja dovele do nagomilavanja
hemosiderina u intersticijumu i reak-
tivne fibroze, postoji karakterističan
nalaz za fibrozu.
Dijagnoza se postavlja nalazom
siderofaga u sputumu ili lavaži želuca
(ako dete na može da produkuje spu-
Slika 16.4. Masivni infiltrati kod hemo- tum za pregled). Otvorena biopsija
sideroze. Ovakav nalaz se spontano gubi daje sigurnu dijagnozu, ali zbog rizika
tokom nedelju dana.
od ozbiljnog krvarenja, nije neophod-
299
no u svim slučajevima. U periodu krvarenja se obično nalazi retikulocitoza, a

u jednom broju slučajeva je prisutna i eozinofilija (20% obolelih).
Terapija je potporna (transfuzije radi akutne anemije, kiseonik). Kortikoster-
oidi izgleda ublažavaju simptome u akutnoj fazi (metilprednizolon, 2 mg/kg),
ali nema dokaza da imaju uticaj na progresiju bolesti. U male dece se mora
pokušati eliminacija kravljeg mleka iz ishrane (ukoliko je to uzrok bolesti,
promene su sasvim reverzibilne).
Prognoza je promenljiva. Deca sa masivnim rekurentnim epizodama razvi-
jaju maljičaste prste i cijanozu, sa plućnom hipertenzijom. U toku akutne epizode
može nastupiti nagla smrt. Prognoza je najlošija u dece sa Goodpastureovim
sindromom, a najbolje za oblik sa alergijom na kravlje mleko. Preživljavanje
u idiopatskom obliku u proseku 2,5 godine, mada se sa agresivnom terapijom
opisuju i bolji rezultati (preko 10 godina preživljavanja).
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza
Ovo oboljenje se javlja kao komplikacija hroničnih plućnih bolesti, koje

dovode do bronhiektazija i oslabljenog imuniteta lokalno (dugogodišnja
nelečena astma ili cistična fibroza). Udahnute spore Aspergillus fumigatusa
ili A.nigera dospevaju u bronhiektazije, gde se razmnožavaju izazivajući pri
tome alergijsku reakciju na hife budji.
Ovo se klinički manifestuje akutnim
pogoršavanjem bolesti (jak kašalj,
wheezing, iskašljavanje žućkasto-
smedejg sputuma, febrilnost, pleuritični
bol, eozinofilija). Na snimku pluća se
može videti senka koja je nastala is-
punjavanjem bronhiektatičnih regiona
pluća gljivicom. Promene su uglavnom
lokalizovane u apikalnim regionima
(slika 16.5.). Aspergilom može biti mi-
ran mesecima ili godinama. Tada kao
kardinalni simptom daje rekurentne
hemoptizije (50-80% obolelih). Uko-
liko se ne leči traje doživotno, a u oko
10% slučajeva može doći do nastajanja
Slika 16.5. Micetom (okrugla senka u lev- likvefakcije i iskašljavanja sadržaja, a
om hemitoraksu), sa bronhiektaziojama u takodje u oko 10% slučajeva izaziva
pacijenta sa alergijskom bronhopulmonal- masivno krvarenje iz pluća.
nom aspergilozom. Destrukcija bronha je verovatno
300
uzrokovana alergijskom reakcijom, u kojoj važnu ulogu igraju IgE antitela protiv
aspergilusa (stvaraju imune komplekse koji se talože u zid bronha, izazivajući
njegovo zapaljenje.
Za dijagnozu se koriste klinički kriterijumi (tabela 13.5.), uz identifikovanje
gljivice u sputumu (ili lavaži želuca), dokaz povišenih IgE antitela protiv nje
u serumu. Ukoliko se bolest ne leči, dolazi do smenjivanja egzacerbacija i
remisija.
Tabela 16.5. Kriterijumi za dijagnozu alergijske bronhopulmonalne as-

pergiloze
Primarni Sekundarni
Postojanje astme Pozitivan sputum na Aspergillus
Eozinofilija preko 1,000/ mm3 Zlatno smedje prebojen sputum
Pozitivni rani kožni testovi sa as- Pozitivan test kasne presoetljivosti
pergilusom sa aspergilusom
Serumska antitela IgG klase na Pad ukupnih IgE posle steroidne
aspergilus terapije
Centralne bronhiektazije u gornjim
lobusima, infiltrati na snimku pluća
Jako povišeni ukupni IgE u serumu
Primena steroida dovodi do skraćenja trajanja pojedinih epizoda i proredjivan-

ja recidiva. Udisanje natamicina (antifungicida), može da u nekim slučajevima
smanji broj gljivica i ublaži simptome.
Plućna infitracija praćena eozinofilijom

Ovaj termin obuhvata nekoliko oboljenja, koja imaju znake iniltracije pluća
eozinofilima, ponekad i uz prisustvo drugih ćelija. Klasifikacija ovih oboljenja
je data na tabeli 16.6.
Za dijagnozu je neophodno postojanje rendgenskih promena na plućima,
uz dokazivanje alveolarne i/ili eozinofilije u perifernoj krvi. Kao vrednost
eozinofilije koja je dijagnostička za plućnu eozinofiliju uzima se preko 25%
ovih ćelija u bronhoalveolarnoj lavaži.
Klinička podela je uglavnom na idiopatski oblik i na onaj koji se sreće u
odredjenim kliničkim stanjima.
Idiopatska hronična eozinofilna pneumonija je opisana 1969, a karakteriše je
progresivno razvijanje plućnih i sistemskih simptoma tokom nakeoliko nedelja.
Najčešće postoji kašalj, dispneja, bol u grudima, umor, gubitak na težini.
Rendgenski se vide periferne infiltracije, koje se brzo gube posle uvodjenja
steroidne terapije. Uglavnom izostaju ekstrapulmonalni simptomi .
301
Tabela 16.6. Podela eozinofilnih pneumonija
Idiopatske Sa poznatim uzrokom

Sa zahvaćenošću samo pluća Paraziratne eozinofilne pneumonije
Akutna idiopatska EP (Ascaris, larca migrans, strongy-
Hronična idiopatska EP loides itd)
Infektivne
Alergijska bronhopulmonalna as-
pergiloza
Izazvana lekovima, toksinima,
zračenjem
U sklopu sistemskih bolesti Druga oboljenja pluća sa udruženom
Churg-Straussov sindrom eozinofilijom (astma, intersticijalne
Hipereozinofilni sindrom pneumonije, sarkoidoza itd)
Bolest izuzetno dobro reaguje na primenu steroida (20 mg prednizolona, a

redje su potrebne više doze).
Akutna idiopatska eozinofilna pneumonija je izuzetno retka u dece, a od
hronične se razlikuje akutnim (a ne postepenim) početkom, a nikada ne re-
cidivira.
Churg-Straussov sindrom spada u vaskulitis malih krvnih sudova. Postoje
granulomi bogati eozinofilima u respiratornom traktu, kao i vaksulitis malih i
srednjih krvnih sudova, uz udružene simptome astme i eozinofilije u perifer-
noj krvi. Izuzetno je radak u dečjem uzrastu, a uz simptome vezane za pluća
postoje i astenija, gubitak u težini, febrilnost, artralgije i mijalgije. I ovde su
steroidi osnovna terapija.
Idiopatski hipereozinofilni sindromi uključuju tri kriterijuma: 1)Perzistentnu
eozinofiliju preko 1,500 duže od šest meseci, 2)Odsustvo parazitoze ili alergi-
jskog oboljenja, 3) Znake zahvaćenosti jetre, srca, pluća ili centralnog nervnog
sistema. Redak je u dece, a klinički tok je znatno teži nego kod idiopatskih
eozinofilnih pneumonija.
Brojne parazitoze i infekcije dovode do nastajanja eozinofilije (primer je
tzv. Loefflerov sindrom, izazvan prolaskom različitih parazita -Ascaris, Tenia,
Ankylostoma, Trichuris, Faciola, Toxicara, kroz pluća tokom njihovog životnog
ciklusa u infestirane osobe). Slične promene se mogu javiti i u toku alergijskih
reakcija na lekove (aspirin, penicilini, metotreksat, sulfonamidi itd).
302
Literatura:
1. Panchal N i sar: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Respir Med 1997,

91: 213.
2. Chua F i sar: From proteinases to lung fibrosis. Pediatr Pulmonol 2005,
39: 392.
3.Pohlgeers AP i sar: SLE: pulmonary presentation in children. Soth Med J
1990, 83: 712.
4. Robinskon PJ, Olinsky A: Sarcoidosis in children. Aust Pediatr J 1986, 22:
291.
5. Fink JN: Pigeon breeders disease. Clin Rev Allergy 1983, 1: 497.
6. Levy J, Wilmott R: Pulmonary haemosiderosis. Pediatr Pulmonol 1986,
2:384.
7. Cotrin V, , Cordier JF: Eosinophilic pneumonias. Allergy 2005, 841.
303
Sarkoidoza je retka bolest u dece
304
Poglavlje 17
Branimir Nestorović, Snežana Rsovac, Katarina Milošević
Akutna respiratorna slabost i

mehanička ventilacija
Etiopatogeneza akutne respiratorne slabosti
Akutna respiracijska insuficijencija (ARI) se definiše kao nesposobnost

disajnih organa da održe razmenu gasova (oksigenaciju i eliminaciju ugljen
dioksida) u skladu sa metaboličkim potrebama organizma. Hronična je u dece
veoma retka i biće opisana uz odgovarajuće hronične pneumopatije.
Za održavanje razmene gasova neophodno da sve karike u sistemu (slika
17.1.) funkcionišu optimalno. Respiratorni centar mora biti očuvan, nervi koji
inervišu respiratornu muskulaturu normalne strukture, mišići u respiratornoj
pumpi funkcionalni. Toraks i pleura moraju imati očuvana elastična svojstva i
normalan volumen, a gornji disajni putevi biti prolazni. Kardiovaskularni sistem
305
mora obezbedjivati dovoljnu perfuziju pluća, donji disajni putevi prolazni, a

alveole normalne strukture da omoguće razmenu gasova.
Veća učestalost pojave ARI u dece u poredjenju sa odraslima se može ob-
jasniti: 1. malim i kolapsibilnim disajnim putevima; 2. nestabilnošću grudnog
koša (komplijansa grudnog koša je približno dva puta veća nego u odraslih);
3. nedovoljno razvijenom kolateralnom ventilacijom alveola; 4. povećanom
sklonošću gornjih disajnih puteva ka kolapsu, pogotovo u toku spavanja;
5.većom zamorIjivošću respiratorne muskulature; 6. većom reaktivnošću
plućnog vaskularnog korita i 7. nezrelošću imunog odgovora. Otpor protoku
vazduha u perifernim disajnim putevima u odraslih je ispod 20% ukupnog
otpora u disajnim putevima, a u dece je ista cifra oko 50%. Zato bolest malih
disajnih puteva (na primer, akutni bronhiolitis) u dece može da uzrokuje veliko
povećanje otpora protoku vazduha i tešku ugroženost disanja..
Klasifikacija respiratome insuficijencije
Klasifikacija ARI se može učiniti na osnovu etioloških uzroka ili

Tabela 17.1. Etiologija nastajanja ARI
Karika Poremećaj
Oboljenja cen- Intoksikacije, tumori, infekcije, hemoragije, metabo-
tralnog nervnog lopatije, poliomijelitis, Guillain-Barreov sindrom,
sistema multipla skleroza itd.
Neuromišićna Mijastenija, tetanus, trovanja organofosfatima,
oboljenja mišićne distrofije
Poremećaji toraksa Gojaznost, fibrotoraks, kifoskolioza, pneumotoraks
i pleure itd.
Gornji disajni Opstrukcija gornjih disajnih puteva različite etiologije
putevi
Kardiovaskularni Edem pluća, embolija, kardiovaskularni šok
sistem
Donji disajni Opstruktivne plućne bolesti, cistična fibroza, bronhi-
putevi i alveole olitis, ARDS, masivne pneumonije itd.
patofiziološkog poremećaja. Etiološki faktori se mogu podeliti na ekstrapulmo-
306
nalne (tip I) i plućne uzroke (tip II ARI).

Ukoliko je uzrok u plućima, npr. kod
akutnog respiratornog distres sindroma,
postoji snižen PaO2 i normalan ili snižen
PaCO2. Ekstrapulmonalni uzroci dovode
do hipoventilacije alveola (depresija
CNS, povećan je mrtvi prostor u plućima
itd), i u njima je prisutan povišen PaCO2,
uz sniženje PaO 2. Na tabeli 17.1. su
prikazani etiološki uzroci nastajanja
ARI, prema poremećaju u karikama
respiratornog lanca. Poremećaji u prve
četiri karike (centralni nervni sistem,
kučmena moždina, neuromuskularni
aparat i toraks i pleura), daju hiperkap-
nijski tip ARI. Poremećajiu poslednje
tri karike (gornji i donji disajni putevi i
kardiovaskularni sistem), mogu dovesti
do nastajanja bilo hiperkapnijskog ili
Slia 17.1.Proces disanja i razmene gas- hipokapnijskog tipa. Naime, oni su u
ova je kao lanac, u kome ukoliko popusti ovom slučaju obično kombinovani, pa
jedna karika, čitav lanac popušta. zavisi koji patofiziološki mehanizam do-
minira Obzirom na činjenicu da parcijalni
pritisak ugljen dioksida u arterijskoj krvi
može biti snižen, normalan ili povišen, kao i da mogu postojati i ekstrapulmo-
nalni problemi, u ARI je moguć veliki broj kombinacija poremećaja acido-baz-
nog statusa. U poremećajima koji dovode do porasta PaCO2, obično se razvija
respiratorna acidoza. Ona može biti akutna ili hronična. U akutnoj je proces
trajao suviše kratko da bi se uključila kompenzacija od strane bubrega. Usled
toga se višak vodonikovih jona (koji nastaje tako što se ugljen dioksid rastvara
u plazmi, dajući ugljenu kiselinu, koja disocira na jon vodonik i bikarbonat)
puferuje ekstrarenalnim mehanizmima (fosfati i proteini u ćelijama). Stoga
bikarbonati ostaju u suvišku, pa njihova koncentracija raste. Porast koncentracije
bikarbonata je dobar pokazatelj stepena akutne respiratorne acidoze. Porast je
obično manji od 5-7 mmol/l i vrednosti bikarbonata preko 30 ili 32 mmol/l,
sugerišu postojanje mešovitog poremećaja acido-baznog statusa.
Ukoliko porast koncentracije bikarbonata traje duže od 12 sati, počinje
kompenzacija putem bubrega. Ona se sastoji u izlučivanju bikarbonata i jona
vodonika urinom. Stepen izlučivanja zavisi od vrednosti PaCO2 i na taj način
se sprečava fatalna acidoza.
Respiratorna alkaloza nastaje jer hipoksija stimuliše respiratorni centar, pa
usled hiperventilacije dolazi do pada PaCO2 i time nivoa bikarbonata. Mak-
simalan nivo promene koncentracije bikarbonata, koji može nastati u akut-
noj respiratornoj alkalozi je 6 mmol/l. Slično respiratornoj acidozi, ukoliko
307
poremećaj disanja traje duže od 12 sati, uključuje se renalna kompenzacija.

Ona podrazumeva izlučivanje veće količine bikarbonata urinom. Maksimalno
sniženje koncentracije koje nastupa u toku hronične respiratorne alkaloze je
oko 12-14 mmol/l.
Ukoliko postoje mešoviti poremećaji ventilacije (npr. respiratorna i
metabolička acidoza, ako se usled hipoksije poveća produkcija mlečne kiseline
ili respiratorna acidoza sa metaboličkom alkalozom, usled povraćanja i oligurije)
interpretacija nalaza je veoma teška. Postoje nomogrami koji ukazuju na tipične
zone vrednosti i smatra se da sve vrednosti koje su izvan obuhvataju mešovite
poremećaje. Primena ovih nomograma je u kliničkim situacijama retka.
Osim pluća, u održavanju normalnog doturanja kiseonika tkivima, osnovnu
ulogu igra i kardiovaskularni sistem. Od stanja ovog sistema u velikoj meri za-
visi ishod bolesti. U većini slučajeva, kao posledica nastale hipoksije usled ARI
dolazi do nastajanja tahikardije, uz povećanje udarnog i minutnog volumena,
povećanja otpora u plućnoj i smanjenja otpora u sistemskoj cirkulaciji. Ukoliko
je hipoksija izrazita, mogu se javiti ishemijske promene u miokardu.
I poremećaji elektrolita su čest nalaz u ARI, a preduzete terapijske mere ih
mogu pogoršati. Obično se sreće hipokalemija, posebno u nesvesnih pacijenata
ili onih sa nedovoljnim unosom hrane. I sama hiperkapnija, ukoliko duže traje,
dovodi do mobilisanja kalijuma (i natrijuma) iz depoa u ćelijama. Nivoi kalijuma
u serumu mogu biti i normalni, a da pri tome postoji veliki deficit ukupnog
kalijuma u organizmu. Ukoliko u toku ARI nastupi i bubrežna insuficijencija,
može se javiti i hiperkalemija.
Klinički pregled u deteta sa ARI treba da zapazi da li postoje znaci oboljenja
pluća (npr. wheezing, oslabljen disajni šum, stridor itd). Normalan nalaz na
plućima je obično znak ekstrapulmonalnih oboljenja. U proceni tipa ARI i
etiologije, od neprocenjive je važnosti snimak pluća. “Bela pluća” (difuzna
zasenčenja) ukazuju na akutni respiratorni distres sindrom, edem pluća ili
masivnu bronhopneumoniju, dok “crna pluća” (odsustvo vaskularne i bronhi-
jalne šare u parenhimu) ukazuju na akutni teški napad astme, pneumotoraks,
plućnu emboliju.
Tip I respiratorne infuficijencije
Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Prvi put je opisan 1967.

kao teška plućna insuficijencija praćena infiltratima, a do danas nije sasvim
zaokružena i definisana celina. Razlog je verovatno da se sindrom javlja u
različitim kliničkim stanjima, manifestacije su iste uprkos sasvim različim uzro-
cima. Murray sa saradnicima 1988 opisao tri karakteristična klinička nalaza:
1. Hipoksiju,
308
2. Smanjenu komplijansu pluća i

3. Difuzne rentgenske infiltrate (Slika 17.2.)
Tokom 1992, Sloane i saradnici su dali liberalniju definiciju ARDS. Oni
su, a Američko-Evropska Konsenzus Konferencija prihvatila, skovali ter-
min akutna ozleda pluća (ALI), za pacijente sa lakšim oblicima ARDS. Ovo
je bilo usmereno ka
otkrivanju početnih
ili klinički ne sasvim
jasnih slučajeva, da bi
se terapija primenila
na vreme.Pomenuta
konsenzus grupa je
1994. dala sledeću
definiciju ARDS:
* Sveži, bilater-
alni, difuzni, mrljasti
ili homogeni plućni
infiltrati na snimku
* Prisustvo jednog
ili više poznatih rizik
Slika 17.2. Dfuzni bilateralni infiltrati u ARDS-u- faktora
* Odsustvo srčane
insuficijencije ili hroničnog plućnog oboljenja (plućni “wedge” pritisak <18
mmHg)
* Poremećena oksigenacija (odnos PaO2 prema FiO2 <200
Osnovna karakteristika sindroma je povećana propustljivost alveo-kapilarne

membrane, sa nastupanjem edema pluća. Tačna učestalost nije jasna, a studije
ukazuju da čini oko 1% prijema u jedinice intenzivne nege, sa mortalitetom
od oko 60%.
Veliki broj etioloških insulta može pokrenuti ARDS (tabela 17.2.). Bez obzira
na osnovni pokretački faktor, tok ARDS se može podeliti na četiri stadijuma.
Redosled javljanja je akutna povreda pluća, latentni period, akutna respiratorna
insuficijencija i stadijum teških fizioloških poremećaja.
U nekim od pokazanih stimulusa, akutna trauma pluća je očigledna. U dru-
gima (npr. toksičnost primene kiseonika), vreme nastajanja povrede je teško
odrediti. U ovoj fazi ne moraju postojati nikakvi znaci pogodjenosti pluća,
mada neki pacijenti imaju hiperventilaciju i hipokapniju. Auskultacija i snimak
pluća su skoro uvek uredni.
309
Tabela 17.2. Uzroci nastajanja akutnog distres sindroma
Direktna povreda pluća Sekundarna povreda

Infekcije pluća Šok bilo kog porekla
Inhalacija toksičnih gasova Sepsa
Aspiracija različitih materija Traume
Embolija (masna ili vaudšna) Hematološki poremećaji
Kontuzija pluća Intoksikacije lekovima
Radijacioni pneumonitis Metabolopatije
U akutnom stadijumu dominira oštećenje epitela, posebno pneumocita tipa

I (koji su znatno osetljiviji nego pneumociti tipa II). Usled toga, dolazi do
eksudacije plazme u alveolarni prostor, a patološki se ovaj stadijum opisuje
kao difuzno oštečenje alveola. Iznenadjuje skoro potpuno odsustvo oštećenja
endotela kapilara u alveolama.
Latentni stadijum traje od 6 do 48 sati. Pacijent se naizgled oporavlja od
povrede, kardiovaskularni i respiratorni sistem su stabilni. Može zaostati
hiperventilacija, a na snimku pluća se već javljaju fini retikularni infiltrati
(tečnost u intersticijumu). U nekih dolazi čak i do reaopsorpcije eksudata iz
alveola i kliničkog oporavka, ali u većine stanje progredira.
Kakav će biti dalji tok bolesti, zavisi od toga li će prevladati procesi reparacije
ili fibroze. Ukoliko se javlja opotravak, pneumociti tipa II proliferišu u nameri
da prekriju povredjenu površinu. Kasnije dolazi do njihove diferencijacije u
zrele pneumonicte tipa I, pa se proces završava izlečenjem.
U drugim slučajevima, umesto procesa reparacije, dolazi do progresije u fi-
brozu. Postoje dokazi da u osnovi ovog procesa na molekularnom nivou dolazi
do inhibicije apoptoze proliferišućih ćelija. Tako one, umesto da programirano
uginu posle desetak dana od povrede, nastavljaju i dalje da se umnožavaju.
Tada se već razvijaju i simptomi. U klinički manifestnom stadijumu ARDS-a,
pacijent razvija tahipneju, dispneju, hipoksemiju refraktornu na primenu ki-
seonika, a na snimku se pojavljuju difuzne mrljaste senke. Histološki se zapaža
ćelijska infiltracija intersticijuma uz proliferaciju pneumocita tipa II. Njihova
proliferacija je pokušaj reparacije, ali obzirom da ove ćelije nisu odgovarajuće
za razmenu gasova, difuzija je izuzetno smanjena. Obzirom da su nezrele, i
sinteza surfanktanta je smanjena. Postoji plućna hipertenzija, a usled poremećaja
u odnosu ventilacije i perfuzije nastaju intrapulmonalni šantovi. Klinički se
simptomi razvijaju akutno, pacijent se mora brzo staviti na mehaničku venti-
310
Slika 17.3. Danas se smatra da ARDS nastaje tako što organizam, posle akutne povrede pluća,
gubi sposobnost da reguliše zapaljensku reakciju. Postoji stoga pojačavanje zapaljenskog
procesa, posebno produkata poreklom iz neutrofilnih granulocita. U edemskoj tečnosti postoji
obilje ovih ćelija, a u bronhoalveolarnoj lavaži obolelih od ARDS-a neutrofili čine do 70%
svih ćelija (normalno ih ima nekoliko procenata). Oslobadjanjem derivata arahidonske kise-
line, proteolitičnih anzima i slobodnih radikala kiseonika, neutrofili pojačavaju zapaljenski
odgovor i tako reakcija umesto u smirivanje prelazi u pojačavanje.
laciju. U neke dece ovaj stadijum traje kratko i pacijent se postepeno oporavlja,
dok u drugih stanje progredira.
Ova faza postepeno prelazi u poslednju, koja može trajati mesecima. Patološki
se u plućima zapažaju fibrozne promene u zidu alveola i alveolarnih duktusa,
što remeti arhitekturu acinusa. Pacijent ne može da se isključi sa mehaničke
ventilacije, ali se u oko polovine slučajeva postepeno oporavlja. Druga polovina
razvija hiipoksemiju i hiperkapniju koje ne reaguju na primenu terapije i umire.
Nepovoljni prognostički faktori su sekundarna respiratorna infekcija ili insuf-
icijencija većeg broja organa. U dece koja prežive, oporavak je skoro potpun,
a plućna funkcija je u kasnijem životu uglavnom očuvana. Prognoza u dece je
izgleda čak bolja nego u odraslih u smislu sekvela.
311
Patofiziološki poremećaj u ARDS je edem pluća, koji je izazvan povećanom

propustljivošću kapilara. Usled toga tečnost izlazi u velikim količinama iz njih,
a kada predje kompenzatorne sposobnosti limfnih sudova pluća (koji mogu da
uklone oko 5 do 10 puta veću količinu tečnosti od uobičajene) nagomilava i
stvara hijaline membrane.
Patofiziologija
Razmena gasova. Kada alveo-kapilarna membrana gubi integritet, tečnost

koja ulazi u alveole remeti razmenu gasova. Proteini u njoj degradiraju funk-
ciju surfaktanta, menja se odnos ventilacije-perfuzije. Intrapulmonarni šantovi
normalno čine manje od 5% ukupnog srčanog minutnog volumena, u ARDS i
do 25%. Rezultat je zrazita hipoksemija.
Mehanika disanja. Smanjenje komplijanse, kao rezultat intersticijalnog i
alveoarnog edema u kombinaciji sa kolapsom malih disajnih puteva i alveola,
univerzalna je pojava u ARDS.
Disajni rad. Hypoksemija, ventilacija fiziološki mrtvog prostora, povećan
otpor u disajnim putevma povećavaju disajni rad. Normalno, on troši mali
deo kiseonika, u ARDS se potrošnja povećava do 50%. Stoga se energetskih
materija i kiseonika lišavaju drugi organi.
Plućna hemodinamika. Povećanje pritiska u plućnoj arteriji je česta pojava u
ARDS, iako je plućna vaskularna rezistencija samo blago povišena. U kasnijim
fazama je posledica fibroze plućnog parenhima.
Dijagnoza ARDS-a se postavlja isključivanjem stanja koja daju istu kliničku

sliku i patofiziološke promene. Hipoksemija je izrazita, a ponekad postoji i
hipokapnija. Primena kiseonika ne poboljšava bitno hipoksemiju. Na snimku
pluća je teško klinički razdvojiti kardiogeni i nekardiogeni edem pluća (ARDS).
Korisni radiografski znaci su:
1. Kod ARDS-a je srčana silueta uglavnom normalnog izgleda i veličine
2. Infiltracija kod ARDS-a je više periferna i nejednaka, u odnosu na onu u
sračnom edemu pluća ("kao krila slepog miša").
3. Učestalost pleuralnog izliva je značajno manja u ARDS-u.
Terapija
Postoji više skoring sistema koji utvrdjuju prognozu ARDS. Najpoznatiji su

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), multiple-organ
dysfunction syndrome (MODS) i skor težine ozlede pluća. Problem sa svima je
u činjenici da je ishod bolesti pre posledica stanja koje je do nje dovelo, nego
312
samog oštećenja pluća. Stoga je i princip terapije u lečenju uzročnog stanja uz

respiratornu potporu.
Ventilatorna potpora. Po definiciji ARDS remeti komplijansu pluća i raz-
menu gasova, pa samim tim povećava disajni rad. Samim tim, većina pacijenata
zahteva neku vrstu respiratorne potpore. Najveće otkriće poslednjih godina je
zapažanje da su manji respiratorni volumeni u toku mehaničke ventilacije bolji
od velikih. Ova strategija zaštite pluća se zasniva na nivoima PEEP malo iznad
donje tačke krivbe pritisak/volumen,čime se sprečava ciklično otvaran je i zat-
varanje alveola tokom mehaničke ventilacije, uz permisivnu hiperkapniju.
Surfaktant. Uloga surfaktanta u ARDS-u je kompleksna inedovoljno upoznat.
Obzirom da je korišćen sa uspehom u neonatalnom respiratornom distres sin-
dromu logično je bilo da se pokuša sa primenom u ARDS-u. Novije studije na
ARDS-u u toku spese, nisu pokazali pozitivbne efekte.
Farmakoterapija. Pokušavan je veliki broj lekova, ali sa malo uspeha. Sis-
temski kortikosteroidi nisu pokazali signifantnu razliku u odnosu na placebo.
Ipak, mnogi autori ih primenjuju. Ketokonazol je pokazao neke efekte u pojed-
inim studijama kao inhibitor ARDS-a, ali je jedna nova velika studija opovrgla
ove rezultate. Intravenski prostaglandin E1 je dovodio do poboljšanja odnosa
PaO2/FiO2, ali nije uticao na mortalitet. Izvesni rezultati su dobijeni i sa antiok-
sidansima N-acetilcisteinom i procisteinom. Obzirom je ARDS često povezan
sa sepsom, pokušavana je i primena aktiviranog proteina C. Rezultati još nisu
sasvim jasni, kao i iskustva sa anti-TNF-alfa monoklonalnim anititelima.
Vodeno-elektrolitni sastav. Poslednjih godina je uočena veza izmedju stanja
vode i elektrolita i mortaliteta od ARDS. Odrasli pacijenti koji su imali dobitak
u težini preko 3 kg su imali značajno viši mortalitet od onih sa većom retencijom
tečnošću. Ovo je posledica visokog onkotskog pritiska u plazmi, koji pogoršava
edem pluća. Tako je pokazano da je stepen hipoproteinemije u korelaciji sa re-
tencijom tečnosti, težinom
ARDS i mortalitetom. Pri-
mena koloidnih rastvora i
diuretika je poboljšavala
stanje ventilacije, ali nije
smanjivala mortalitet. rall
mortality.
Eksperimentalne terapi-
je. Postoje izvesni dokazi o
većoj efikasnosti visokof-
rekventne ventilacije nad
konvencionalnim tehnika-
ma. Tehnika ventilacije sa
tečnostima koje se ubriz-
Slika 17.4. Najveći broj pacijenata se ventilira tako što gavaju u pluća (totalna
aparat stvara kontinuiran pritisak (CPAP), a pritisak na i partcijalna ventilacija)
kraju ekspirijuma je pozitivan (PEEP). opisane su kao korisne
313
tehnike. Ekstrakorporalna membranska oksygenacija (ECMO) nije pokazala

prednosti nad klasičnim tehnikama.
Tip II akutne respiratorne insuficijencije
U ovom tekstu neće biti opisana oboljenja kao što su akutni napad astme,
teške infekcije i druge bolesti koje spadaju u oboljenja samih pluća. Ovde će
biti pomenuti poremećaji nervno-mišićnog aparata ili deformiteti toraksa, koji
dovode do poremećaja u ventilaciji alveola.
Svi poremećaji koji pogadjaju centar za disanje će dovesti do promena u
frekvenci i regularnosti disanja. To su sve infekcije centralnog nervnog sistema
(meningitis, encefalitis itd), traume, tumori, intoksikacije lekovima. Usled
sporog ili nepravilnog disanja, nastupa hipoventilacija alveola.
Ukoliko su oštećeni nervi koji prenose impuls za kontrakciju respiratorne
muskulature, nastupiće ozbiljan poremećaj disanja. U ova oboljenja spadaju
poliomijelitis, povrede kičmene moždine, tetanus, botulizam, Guillain-Barreov
sindrom i trovanje organofosfatima. Ukoliko je gubitak mišićne kontraktilnosti
mali, u početku je minutna ventilacija očuvana. Medjutim, pogodjen je meha-
nizam kašlja, za koji je potrebna velika mišićna snaga. Usled toga, može doći
do nagomilavanja sekreta u plućima, sa sekundarnom infekcijom i nastajanjem
atelektaza. Ukoliko je poremećaj teži, disanje postaje brzo i plitko. Obzirom da
je rastegljivost pluća pri malim količinama vazduha u njima mala, troši se dosta
mišićnog rada za ovakvo disanje. Ovo dalje pogoršava stanje i dovodi do zamora
respiratorne muskulature. Usled hipoventilacije, dolazi do nastajanja novih
područja atelektaze, a prolazak krvi kroz ove dovodi do nastajanja intrapul-
monalnih šantova i nastanka hipksije. Dete je uplašeno i uznemireno, postoji
tahikardija i povišen arterijski pritisak. U kasnim fazama se javljaju cijanoza i
poremećaji svesti. Ukoliko postoji sekcija kičmene moždine iznad C5, javlja
se paraliza kako dijafrahme, tako i interkostalnih mišića. Ovakvi poremećaji
su na duge staze inkopatibilni sa životom. Sekcija izmedju C5 i Th1 dovodi do
paralize interkostalnih mišića, ali uz očuvanu fukciju dijafragme. Zbog toga
prilikom inspirijuma dolazi do kolapsa toraksa i protuzije abdomena. Terapija
ovih stanja se sastoji u ventilatornoj potpori putem mehaničke ventilacije.
Kod izrazite gojaznosti ili teške kifoskolioze je razmena gasova, usled slabe
pokretljivosti zida toraksa jako poremećena. Ovo se pogoršava posebno ukoliko
postoji neka druga bolest ili poremećaj, koji zahtevaju forsirano disanje.
Opstruktivna apneja tokom sna i hipertrofija adenoida i tonzila su veoma
čest i ozbiljan problem u dečjem uzrastu i opisani su u drugom poglavlju.
Nutritivni status je izuzetno važan u deteta sa ARI. Pacijent koji se nalazi
na mehaničkoj ventilaciji, bez oralnog unosa ima veliki rizik da upadne u
314
malnutriciju. Malnutricija u velikoj meri utiče na plućnu funkciju, kao što to

izražava misao starih kliničara: “Smrt u gladovanju je smrt od pneumonije”.
Nabrojaćemo samo neke od promena koje se javljaju u plućima pri nedovoljnom
kalorijskom unosu.
Najpre, pokazano je da se u gladovanju izrazito smanjuje sinteza surfak-
tanta. Razlog je verovatno u poremećenoj sintezi prekursora fosfolipida. Usled
nedostatka surfaktanta, postoji težnja pluća ka kolapsu. Ovo smanjuje njihovu
rastegljivost i povećava disajni rad respiratorne muskultature. Ovim se dodatno
iscrpljuju rezerve organizma deteta. Uz to, u gladovanju nastaje i poremećaj
u lokalnim odbrambenim mehanizmima pluća. Mukocilijarni klirens je bitno
oštećen, a sinteza SIgA na mukozi višestruko smanjena.
Gladovanje smanjuje sposobnost hemoglobina da transportuje kiseonik u
tkiva, dodatno pogoršavajući hipoksiju. Nedostatak glukoze i drugih energetskih
materija bitno utiče na kontraktilnu sposobnost disajne muskultature.
Iz svih ovih razloga, mora se dobro proceniti nutritivni status deteta u ARI
(posebno na mehaničkoj ventilacij) i korigovati svaki potencijalni defekt. U sve
dece koja mogu da uzimaju hranu, treba ovaj način stimulisati. Princip ishrane
je sličan kao u dece sa cističnom fibrozom. U dece na mehaničkoj ventilaciji je
neophodna primena totalne parenteralne ishrane. Ovde nema mesta za detaljnija
razmatranja o njoj, već treba konsultovati specijalizovane udžbenike. Adekvatan
nutritivni status deteta sprečava brojne potencijalne komplikacije i smanjuje
mortalitet. Tako npr. vrednosti albumina u serumu ispod 35 g/l, povećavaju
rizik od komplikacija preko četiri puta, a mortalitet oko šest puta.
Edem pluća
U plućima, kao i u drugim organima, tečnost stalno cirkuliše izmedju

kapilara, intersticijuma i alveola, bilo direktno preko epitela ili kroz bogatu
mreži limfnih sudova. Edem pluća se javlja kada izašla količina prevazidje
onu koja se vraća. Kretanje tečnosti je odredjeno Starlingovim kapilarnim
zakonom, poznatim iz fiziologije. U svim stanjima u kojima dolazi do njihovog
poremećaja, javiće se edem.
U početku se tečnost nagomilava u rastresitom tkivu intersticijuma, ispod
pleure, interlobarno i oko bronhijalnog stabla i krvnih sudova. Ovo se dešava
najviše u donjim delovima pluća, gde je hidrostatski pritisak najviši. Kada se
prevazidje kapacitet intersticijuma, tečnost prelazi u alveole (slika 17.5.).
Usled prisustva tečnosti, pluća postaju testasta i manje rastegljiva, vitalni
kapacitet i sposobnost difuzije gasova se smanjuje.
Etiologija edema pluæa je veoma kompleksna. Može se javiti u brojnim
patološkim stanjima u dobu odojčeta (urodjene srčane mane, bolest hijalinih
membrana, opstrukcija gornjih disajnih puteva, endotoksični šok, hronične pneu-
mopatije, oboljenja centralnog nervnog sistema itd). Najčešći uzroci su povišen
pritisak u levom srcu (opstrukcija plućnih krvnih sudova, srčana insuficijencija
itd) ili smanjenje onkotskog pritiska (hipoproteinemija). U novorodjenčadi
sa respiratornim distres sindromom, smanjena količina surfaktanta u alveo-
315
lama povećava silu

površinskog napona,
što pomaže nastajanje
edema. U slučaju op-
strukcije u gornjim
disajnim putevima,
postoji otežan inspiri-
jum, pa time i velika
razlika pritisaka iz-
medju intersticijuma
i alveola. Usled toga
tečnost prelazi ka al-
veolama. Oštećenje
endotela krvnih su-
dova (kao kod ARDS),
povećava njegovu pro-
pustljivost.
Simptomi edema
pluća su tahipneja, re-
trakcije zida toraksa,
lepršanje nozdrva,
ječanje, tahikardija,
hepatomegalija, ci-
janoza i otežano uzi-
manje hrane. Usled
kompresije malih disa-
jnih puteva peribron-
hijalno nagomilanom
Slika 17.5. Na gornjoj slici se vidikako tečnost prolazi kroz čvrstetečnošću, može se javi-
spojeve na krvnim sudovima u intersticijum. Kako hidrostatski pri-ti i wheezing. Auskul-
tisak raste, tečnost se izliva u same alveole. tatorno se mogu čuti
inspirijumska pucket-
anja, a javlja se i sekret iz orofarinksa ili sputum su sa primesama krvi. Dijag-
noza se teško postavlja sve dok se ne razvije respiratorni distres. Snimak pluća
pokazuje pojačanu perivaskularnu šaru, hepatomegaliju i postojanje bilateralnih,
difuznih infiltrata (slika 17.6.). Ukoliko je količina tečnosti u alveolama velika,
pluća su homogeno zasenčena, uz prisutan vazdušni bronhogram, a srčana
silueta je nejasna.
Terapija se sastoji od pokušaja da se koriguje usnovni uzrok nastanka edema
i od opšte terapije. Ukoliko je uzrok hipoproteinemija, daju se albumini. Srèana
316
insuficijencija se leči
kardiotonicima i in-
hibitorima angiotenzin
konvertaze.
Opšta terapija se
primenjuje kod svih
pacijenata sa edemom
pluća i ukljuèuje re-
strikciju unosa vode
i soli, primenu diure-
tika, oksigenoterapiju.
U novorodjenčadi se
furozemid mora pri-
meniti sa dosta opreza,
jer istiskuje bilirubin
sa albumina, pa može
da pogorša žuticu.
Ukoliko su te mere
neefikasne, mora se
Slika 17.6. Perihilarno i intersticijalno nagomilavanje obezbediti respiratorna
tečnosti kod kardiogenog edema pluća. potpora.
Literatura:
1. Demers RR: Oxygen delivery systems for use in acute respiratory failure.
Respir Care 1983, 28: 553.
2. Royall JA, Levin DL: Adult respiratory syndrome in pediatric patients. J
Pediatr 1988, I deo: 112: 169, II deo: 112: 335.
3. Staub NC: Pathogenesis of pulmonary edema. Am Rev Resp Dis 1974, 109:
358.
4. Gioia F. Stephenson R. Alterwitz S. Principles of respiratory support and
mechanical ventilation. In : Rogers MC (Ed) . Textbook of Pediatric Intensive
Care, Williams & Wilkins, Baltimore , 1987: 113-169.
317
5. Hillberg R. Johnson D. Noninvasive ventilation. NEJM 1997;337:1746-

52.
6. Berthiaume Y i sar: Treatment of ARDS. Thorax 1999, 54:150.
318
Poglavlje 18
Nestorović Branimir, Predrag Minić
Bronhiektazije
Pojam bronhiektazije (ektasis na grčkom označava proširenje) se primen-

juje na sva stanja u kojima postoji dilatacija bronhijalnog stabla. One obično
privlače pažnju kliničara kada se jave znaci infekcije, mada je ponekad prvi
simptom pojava hemoptizija. Ranije su bile veoma česte, ali je liberalna primena
antibiotika poslednjih godina veoma smanjila učestalost. Danas su uglavnom
znak specifičnih oboljenja (cistične fibroze, Kartagenerovog sindroma itd).
Morfološka klasifikacija potiče od Reida (1950), a data je na tabeli 18.1.
Witwell (1952) daje nešto drugačiju klasifikaciju, koja ukazuje u izves-
noj meri i na etiologiju. Tako po njegovoj klasifikaciji postoje folikularne i
atelektatične (trakcione) bronhiektazije. Folikularne se tako nazivaju, jer se
neposredno oko bronha nalaze brojni limfoidni folikuli. Postoji predilekcija
za levi lobus. Može se desiti da bude zahvaćen samo jedan izolovan bronhop-
ulmonalni segment. Epitel na bronhiektatičnim područjima je obično intaktan,
a povremeno se nalaze plitke ulceracije, prekrivene granulacionim tkivom. U
zidu bronha dominira fibroza, sa uništenjem i submukoznih žlezda i rskavice.
U nekim slučajevima limfocitni infiltrat okružuje bronhiolu, a na tom mestu
dolazi do stenoze disajnog puta.
319
Tabela 18.1. Klasična klasifikacija bronhiektazija (Reid)
Vrsta bronhiek- Karakteristike

tazija
Cilindrične Bronhijalno stablo uniformno dilatirano, sa zade-
bljalim zidom, dilatacija do perifernih disajnih puteva,
bez redukcije broja – na bronhogramu izgleda kao da
je smanjen, jer su periferni disajni putevi ispunjeni
mukusom, pa se ne prikazuju
Vretenaste Lokalizovana mesta suženja naizmenično sa
proširenjima, slično varikoznim venama. Broj gener-
acija disajnih puteva redukovan na polovinu
Saćaste Bronhi dilatirani, liče na grozdove cista ispunjenih
vazduhom ili tečnošću. Broj grana sveden na oko
četvrtinu normalnog broja.
Atelektatične (trakcione) bronhiektazije se vidjaju u pacijenata koji su imali

atelektazu, bilo usled kompresije disajnog suda spolja ili procesa u samom
parenhimu (npr. pneumonija). Stoga se češće javljaju u desnom plućnom krilu,
a posebno u desnom srednjem lobusu. Fibrozne trake koje nastaju, povlače
i deformišu zid bronha, tako da se ovaj tip bronhiektazija nikada ne javlja u
slučaju kada je atelektaza prouzrokovana kompresijom parenhima izlivom ili
vazduhom u pleuralnom prostoru. Ovo se posebno često dogadja u srednjem
desnom režnju (sindrom srednjeg režnja). Razlog je u anatomskom položaju
ovog bronha, koji je dug i uzan, sa malom količinom rskavičavog tkiva u zidu
i okružen limfnim čvorovima. Stoga veoma lako kolabira pri kompresiji. Kod
primarne tuberkuloze, kompresija od strane uvećanih limfnih čvorova dovodi do
kolapsa lobusa. Ukoliko atelektaza dugo traje, dolazi do sekundarne infekcije i
nastajanja bronhiektazija. Ponekad se one otkriju godinama kasnije i jedini znak
koji ukazuje na etiologiju je prisustvo kalcifikovane limfne žlezde u hilusu. U
pogodjenom lobusu su dilatirani svi disajni putevi. Histološke promene zavise
od vremena proteklog od atelektaze.
Poslednjih godina je postalo jasno da termin bronhiektazije obuhvata grupu
oboljenja, a ne jedan entitet. Stoga u diskusiji o etiologiji uvek mora biti jasno
da je u pitanju delovanje više faktora. Dva najvažnija su u svakom slučaju
320
Slika 18.1. Sakularne bronhiektazije (krajnje leva slika), vretenaste (u sredini), cistične (kra-
jnje desno)
oštećenje epitela i infekcija. U cističnoj fibrozi i sindromu nepokretnih cilija,

mehanizam nastajanja opstrukcije je postojanje gustog, lepljivog sekreta, koji
se ne može izbaciti bilo mukocilijarnim klirensom, bilo kašljem. Nije sasvim
jasna patogeneza nastajanja bronhiektazija u deficitu alfa-1 antitripsina (kada
se one nadju u ovom oboljenju, ono ima veoma težak tok).
Sekundarna infekcija je uslov bez koga verovatno nema nastajanja bronhiek-
tazija. Ona počinje najpre
kolonizacijom mukoze
bakterijama, koje potom
lučenjem svojih faktora
inhibiraju mukocilijarni
klirens (tako da se one
ne mogu eliminisati iz
pluća), a potom iniciraju
nastajanje zapaljenske
reakcije u zidu bronha
(“hipoteza začaranog kru-
ga”, prikazana na slici
18.2.). Danas ima dokaza
da je zapaljenska reakcija
koja se odigrava, uzroko-
vana imunim mehaniz-
Slika 18.2. Hipoteza "začaranog kruga" mom . Pri tome, uočeno
je da u mnogih pacijenata
321
bronhiektazije mogu bioti

reverzibilne, tj. da uko-
liko se ukloni osnovni
problem, sluzokoža se
može vratiti u normalnu.
Ovakve bronhiektazije
su obično asimptomatske
i mogu se otkriti samo
slučajno, tokom pregleda
na CT aparatu sa visokom
rezolucijom.Ukoliko
problem traje preko 2 go-
dine, bronhiektazije se
smatraju ireverzibilnim.
Bakterijska flora bron-
hiektazija je uglavnom
sačinjena od pneumokoka,
Slika 18.3. Strelica pokazuje mesto na kome fibrozno stafilokoka, a u dugotra-
tkivo vuče plućni parenhim i dovodi do dilatacije bron- jnim promena se posebno
hija. često sreće hemofilus. U
slučaju cistične fibroze,
posebno se ističe zastu-
pljenost Pseudomonas aeruginosa. Ulogu bakterijske infekcije u nastajanju
bronhiektazija potvrdjuje i izuzetno smanjenje njihove učestalosti, koje se
objašnjava mnogo liberalnijom i ranijom primenom antibiotika širokog spektra
u novije vreme. Tipičan primer je nastajanje bronhiektazija u težim oblicima
pertusisa. Pertusis dovodi do nastajanja nekrotizujućeg bronhitisa, posle koga
se skoro uvek javljaju bronhiektazije. Ranije su one bile stalan pratilac bolesti,
dok se poslednjih godina sreću znatno redje. Analiza pokazuje da je razlog u
veoma širokoj primeni antibiotika, čime se suzbija bakterijska kolonizacija.
Postoje i genetski faktori u nastajanju bronhiektazija. Osim genetske sklon-
osti ka kolonizaciji bakterijama, postoji i naslednji poremećaj koji se manifestuje
bronhiektazijama. On se naziva Williams-Campbellov sindrom. Ova deca imaju
simptome već na rodjenju, a promene karakteristično zahvataju donje lobuse.
Bronhi su normalni sve do nivoa segmentnih, a oni ispod su dilatirani. Iznad
mesta dilatacije se uočava izrazita stenoza zahvaćenih bronha. Stara teorija da
se radi o kongenitalnom odsustvu rskavice u zidu bronha, koji time pokazuju
sklonost kolapsu, poslednjih je godina pod znakom pitanja.
U jednog broja pacijenata sa tzv. idiopatskim bronhiektazihama, uočena
322
je homozigotna
mutacija T9, inače
karakteristična
za cističnu fibro-
zu. Ovi pacijenti
nemaju medjutim
kliničku sliku ove
bolesti, već samo
bronhiektazije.
Etiološki uzroci
bronhiektazija su
dati na tabeli 18.2.
Ispod mukoze u
bronhiektazijama
se uočava veoma
Slika 18.4. Evolucija bronhiektazija. Prebronhiektazije (A) podra- bogata arterijska
zumevaju nepostojanje promena koje se vide, nemaju tegobe, ali mreža, pa i bron-
postoji staza sekreta i zapaljenje bronha. Krug B označava bronhopulmonalne
hiektazije vidljive samo na CT visoke rezolucije, a C ireverzi- arterijske anas-
bilne. tomoze. Takodje,
prisutan je i povećan broj vena, koje su sa veoma tankim zidovima. Njihovo
pucanje dovodi do nastanka hemoptizija, što je jedan od karakterističnih nalaza
u bronhiektazijama.
Tabela 18.2. Etiologija bronhiektazija
Etiologija Primer
Nasledne Cistična fibroza
T9 mutacija
Primarna cilijarna diskinezija
Deficit alfa-1 antitripsina
Kongenitalne Williams-Campbellov sindrom
Stečene Postinfektivne (pertusis, AIDS, Tbc)
Posle stranog tela
U sklopu sarkoidoze, reumatskih
bolesti, lupusa
Odredjeni simptomi i znaci su korisni u postavljanju dijagnoze. Prikazani
323
su prema učestalosti na tabeli 18.3.

Posebno je karakterističan nalaz inspirijumskih pukota, koji predstavljaju
otvaranje disajnih puteva ispunjenih tečmošću. Pucketanja su najčešće lokali-
zovana iznad odredjenih regiona pluća.
Najčešća lokalizacija bronhiektazija je u donjem levom lobusu, linguli i
srednjem režnju desno. Ako su promene raširene, obično zahvataju levi donji
lobus i lingulu istovremeno.
Tabela 18.3. Karakteristični simptomi bronhiektazija
Simptom ili znak Prisutnost u obolele dece

Kašalj U preko 80%
Iskašljavanje gnojnog sputuma Oko 60%
Inspirijumsko pucketanja Preko 90%
Maljičasti prsti Izmedju 40 i 50%
Hemoptizije Izmedju 4 i 8%
Postoje tri karakteristična nalaza na snimku pluća, koja ukazuju na posto-

janje bronhiektazija.
1) Povećana zapremina dela plućnog parenhima i gubitak bronho-vaskularne
šare u tom delu,
2) Pojačana bronho-vaskularna šara i
3) Postojanje cista do 2 cm veličine, ponekad ispunjenih tečnšću. U najtežim
slučajevima se mogu naći i saćaste lezije uz kompenzatornu hiperinflaciju okolo.
Ovi nalazi nisu specifični za bronhiektazije i mogu se sresti i u drugim oboljen-
jima pluća, ali u kontekstu tipičnih simptoma, mogu ukazivati na dijagnozu.
Godinama je zlatni standard u postavljanju dijagnoze bronhiektazija
bila bronhografija sa ubacivanjem uljanog kontrasta, čime se prika-
zivalo traheobronhijalno stablo i svaka eventualna dilatacija u njemu.
Poslednjih godina, razvoj CT tehnologije je učinio da je retko kada potrebno
danas raditi bronhografiju (koja je invazivna i time nosi brojne rizike). Ukoliko
su bronhiektazije manje, mogu se dokazati tzv. CT visoke rezolucije (high
definition CT).
Odmah po postavljanju dijagnoze, neophodno je načiniti plan terapije. In-
fekcija se mora suzbijati primenom odgovarajućih antibiotika, a višak sekreta
se mora ukloniti aspiracijom i posturalnom drenažom. Najbolje je na početku
lečenja učiniti bronhoskopiju, kojom se aspirira sekret iz bronha, a istovremeno
dobija materijal za mikrobiološki pregled (prema kome se može započeti antibi-
324
otska terapija). Principi lečenja će biti obradjeni detaljno kroz cističnu fibrozu,
gde su bronhiektazije najizraženije i najteže za lečenje.
Ranijih godina je veliki broj pacijenata sa bronhiektazijama bio podvrgavan
hirurškoj intervenciji. Medjutim, poslednjih godina se broj operacija u dečjem
uzrastu drastično smanjio. Osnovni razlog je u činjenici da se klinički simptomi
i opšte stanje dece sa bronhiktazijama poboljšavaju spontano tokom puberteta i
adolescencije. Ovo je zapaženo čak i u dece sa urodjenim poremećajima, kakva
je npr. cilijarna diskinezija. Drugi razlog je u činjenici da se bolest u dece sa
sklonošću ka nastajanju bronhiektazija ponovo javlja posle operacije (preko
četvrtine obolelih). Mora se stoga shvatiti da su bronhiektazije samo posledica
odredjenog stanja, koje zahteva lečenje (u cističnoj fibrozi se leče kao i osnovno
oboljenje, u astmi se gube ako se bolest uspešno leči itd).
Wilson i Decker (1982) su postavili sledeće indikacije za hirurško lečenje
bronhiektazija u dečjem uzrastu:
1. Lokalizovano oboljenje koje daje izrazite simptome, koji remete kvalitet
života,
2. Hemoptizije opasne po život, koje potiču iz jasno definisanog mesta,
3. Lokalizovane bronhiektazije kao uzrok nenapredovanja,
4. Rekurentne, akutne pneumonije kao posledica lokalizovanih bronhiek-
tazija.
Relativne indikacije za operaciju su prema istim autorima:
1. Izrazita progresija ili pogoršavanje promena, koje su operabilne,
2. Nenapredovanje, uz prisustvo bronhiektazija koje se ne mogu u potpunosti
ukloniti operacijom,
3. Hemoptizije ili teške rekurentne infekcije donjih delova respiratornog
trakta, a uz promene koje se mogu u potpunosti ukloniti operacijom
4. Lokalizovane promene koje daju minimalne ili umereno teške
simptome.
Moglo bi se reći da je, sem ako su simptomi jako dramatični, moguće uvek
odložiti hiruršku intervenciju dok dete na napuni 6-12 godina. Do tada će se iz-
menjena područja pluća ili vratiti u normalno stanje ili će postati trajno izmenjena.
Cistična fibroza
Cistična fibroza (CF) je najčešće teško nasledno oboljenje bele rase koje
je uzrokovano mutacijom u proteinu nazvanom "cystic fibrosis membrane
conductance regulator" (CTRF). Gen za ovaj protein se nalazi na dugom kraku
hromosoma 7.
Napredak do koga je u poslednjih nekoliko godina došlo u razumevanju pa-
togeneze CF na molekulskom i ćelijskom nivou, uvid u genetsku osnovu bolesti
325
i unapredjenje zbrinjavanja ovih pacijenata, značajno su doprineli produženju

životnog veka obolelih. Prema poslednjim podacima iz nekih centara, srednja
dužina života bolesnika sa CF je danas preko 30 godina, a više od trećine paci-
jenata su odrasle osobe. I pored toga, većina obolelih još uvek prerano umire,
usled komplikacija plućne bolesti (84% slučajeva), kao i od insuficijencije
funkcije jetre (2%).
Danas na svetu živi oko 60 000 bolesnika u kojih je postavljena dijagnoza
CF. Javlja se u svim rasama, ali je najčešća medju belcima. Incidencija CF ni
medju pripadnicima različitih subpopulacija evropskog porekla nije ista i kreće
se od 1 : 1700 do 1 : 6500 živorodjene dece.
CF je monogenska bolest i nasledjuje se autosomno recesivno. Heterozigoti
(osobe koje imaju jedan normalan i jedan mutirani alel) nemaju bolest, ali je
mogu preneti na potomstvo. Homozigoti (osobe koje na oba hromosoma imaju
isti mutirani alel) i složeni heterozigoti (osobe koje imaju dva različita muti-
rana alela) će ispoljiti CF. Procenjuje se da je učestalost nosilaca gena za CF
u populaciji belaca izme|u 1 : 25 do 1 : 30 ljudi, što znači da nešto više od 3%
ljudi bele rase nosi gen za CF, iako ne ispoljava simptome bolesti . Ako su oba
roditelja nosioci gena za CF, za svaku trudnoću postoji šansa od 1:4 da dete od
oba roditelja nasledi gen za bolest i da je ispolji, verovatnoća da bude nosilac
gena za bolest (heterozigot) je 1:2, a mogućnost da dete na oba hromosoma
ima normalni alel je 1:4.
Gen za CF se nalazi na dugom kraku sedmog hromozoma, zauzima 250
000 baznih parova (250 kilobaza) deoksiribonukleinske kiseline (DNK), i
sadrži 27 eksona (regiona koji kodiraju stvaranje proteina). Pokazano je da
gen kodira stvaranje membranskog transportnog proteina koji je označen kao
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), pa se zato ovaj
gen često naziva i CFTR-gen. Protein CFTR, bez obzira na svoje ime, kada ima
normalnu strukturu i funkciju, nije u vezi sa CF. Bolest je uzrokovana većim
brojem različitih mutacija. Najčešća za CF ( ∆ F508 ) nastaje zbog odsustva tri
uzastopna nukleotida (jedan sa citozinom i dva sa timinom) u eksonu 10 i javlja
se u 70% pacijenata. To dovodi do delecije fenilalanina (F) na poziciji 508 u
proteinu CFTR. Do danas je otkriveno više od 1 000 mutacija gena za CFTR,
većina istina, u veoma malog broja pacijenata. Zahvaljujući identifikaciji gena
danas je moguća prenatalna dijagnoza CF.
Cistična fibroza je veoma heterogen poremećaj. Obzirom da je insuficijen-
cija egzokrine funkcije pankreasa bila sadržana u prvim opisima CF, veliki deo
istraživanja odnosa genotip-fenotip je bio usmeren ka pankreasu. U slučajevima
kada postoji insuficijencija funkcije pankreasa, govori se o “teškom” fenotipu
CF, a kada ova insuficijencija ne postoji, o “blagom”. Stanje funkcije pan-
kreasa, medjutim, ne odslikava uvek stanje funkcije respiratornog sistema.
326
Postojeći podaci uka-

zuju na snažnu korel-
aciju izmedju genotipa
i funkcije pankreasa.
U osoba koje su ho-
mozigoti za mutaciju
∆F508 (oko polovine)
postoji verovatnoća
od 99% da se razvije
insuficijencija pank-
reasa. Osim ∆DF508,
postoje i druge mu-
tacije gena za CF
koje su udružene sa
nedovoljnošću funk-
cije gušterače (npr.
G542X, G551D,
W1282X, N1303K).
Oboleli koji imaju
Slika 18.5. CFTR je transmembranski regulator prolaska bro- neku od ovih mutac-
jnih jona. On kontroliše druge jonske kanale npt. onaj koji iz- ija na oba alela imaju
bacuje hloride (ORCC), epitelni Na+ kanal (ENaC) i bar dva
veću šansu ne samo da
kanala koji izbacuju kalijum (ROMK). Uz to ima ulogu u trans-
ispolje insuficijenciju
portu ATP, reguliše egzocitozu i pH intracelularnih organela. .
egzokrine funkcije
pankreasa, već i da
imaju više koncen-
tracije hlorida u znoju. Na drugoj strani, jedan broj relativno retkih mutacija
(npr. R117H, R334W, R347A, A455E) praćen je dosta dobrom funkcijom
egzokrinog pankreasa i, retko, vrednostima koncentracije hlorida u znoju koje
nisu dijagnostičke za CF.
Do sada nije ustanovljena korelacija izme|u genotipa i fenotipa za respira-
torne manifestacije u CF. To znači da se ni za jedan od proučavanih genotipova
ne može dati prognoza o tome koliko teška će biti plućna bolest i kako će se
javljati njene najčešće komplikacije. Tok plućne bolesti u CF ograničava tra-
janje života obolelih i, kako izgleda, pod uticajem je drugih genetskih činilaca
i faktora okoline.
Mutacije u genu koji kodira sintezu CFTR dovode do pojave sekreta abnor-
malnog sastava u plućima, pankreasu i drugim tkivima zahvaćenih u pacijenata
sa CF.
U poslednje vreme došlo je do značajnog napretka u razumevanju mole-
kulskih mehanizama preko kojih mutacija gena za CF dovodi do disfunkcije
CFTR (Slika 18.5.). Postoji najmanje pet tipova mehanizama vezanih za različite
mutacije. Klasa I mutacije vezana je za odsustvo sinteze CFTR (mutirani gen
dovodi do nepotpune sinteze funkcionalnog proteina). Mutacije klase II, kojoj
327
pripada i najčešća ∆F508, karakteriše nepravilan trasport CFTR kroz epitelnu

ćeliju.
Zbog nepravilne konfiguracije proteina, njegov put od endoplazmatskog
retikuluma do apikalne membrane ćelije, nije moguć. U klasi III mutacija,
CFTR se normalno sintetiše i transportuje u ćelijsku membranu, ali je njegova
regulacija defektna. Za klasu IV mutacija je osoben smanjen protok hlorida
kroz hlorni kanal, iako je CFTR i ispravno postavljen i normalno regulisan, a za
klasu V smanjena sinteza CFTR. Bolesnici sa mutacijama klase I i II najčešće
imaju insuficijenciju funkcije pankreasa, dok je u obolelih sa klasama mutacija
III i IV funkcija pankreasa najčešće dovoljna.
U bazalnim uslovima epitelne ćelije disajnih puteva apsorbuju jone i vodu iz
Slika 18.5. Prikaz tipova mutacija CFTR u CF. U mutaciji tipa I sinteza CFTR potpuno
izostaje (najčešæa je G542X), dok u mutaciji tipa II sinteze ima, ali je protein poremećene
konfiguracije, pa ne stiže do apeksa ćelije, nego se ragradjuje. Najčešća ovakva mutacija
je F508. U oba slučaja, æelija se ponaša kao da hlorni kanal uopšte ne postoji. U mutaciji
tipa III (primer G551D) protein se sintetiše i normalne je gradje, ali usled poremeæaja u
regulaciji kanal ne funkcioniše. U tipu IV (primer R117H), iako je CFTR normalan, hlorni
kanal funkcioniše u znatno smanjenom obimu. U tipu V (primer A455E) usled smanjene sin-
teze proteina, smanjena je i kolièina hlorida koji kroz njega prolaze. Poslednja dva tipa se
karakterišu postojanjem izvesnog protoka hlorida kroz kanal, pa je klinièka slika obièno blaža
nego u oblicima bez ikakvog protoka.
disajnih puteva. Ukupni poprečni presek disajnih puteva se idući od periferije
ka traheji smanjuje oko 4000 puta. Da bi se sprečilo “ugušenje” u sekretu u
328
proksimalnim disajnim putevima, epitel provodnih disajnih puteva apsorbuje

tečnost na njenom putu ka usnom otvoru. Ravnoteža izmedju sekrecije i
reapsorpcije jona i vode je potrebna da bi se obezbedila konstantna debljina
tečnog sloja u disajnim putevima. Dominantni jonski transport u normalnim
uslovima je apsorpcija jona natrijuma. Joni hlora prate jone natrijuma prolazeći
paracelularno u cilju održavanja elektroneutralnosti. Na bazolateralnoj mem-
brani epitelnih ćelija nalazi se Na+-- K+- ATP-aza, koja aktivnim transportom
“ispumpava” natrijum iz ćelije održavajući tako njegovu nisku koncentraciju
intracelularno. To stvara elektrohemijski gradijent za pasivni ulazak natrijuma
kroz natrijumske kanale na apikalnoj membrani ćelije. U bazalnim uslovima
se ne dogadja sekrecija hlora u disajne puteve. Medjutim, kada dolazi do de-
hidracije sluznice ( npr. u epizodama fizičke aktivnosti), dolazi do otvaranja
hlornih kanala na apikalnoj membrani i sekrecije hlora. Nju prati ulazak vode
u lumen disajnog puta, što ima za posledicu rehidraciju njegove površine.
U CF sekrecija hlora kroz cAMP zavisne hlorne kanale u apikalnoj membrani
je onemogućena. Kombinacija smanjene sekrecije hlora i povećane sekrecije
natrijuma dovodi do smanjenja volumena pericilijarne tečnosti i oštećenja
mukocilijarnog transporta.
Pacijenti sa CF se radjaju sa normalnim plućima, a potom stiču hroničnu,
neizlečivu bakterijsku infekciju, koja oštećuje pluća. Postoje dve hipoteze
koje povezuju poremećaj jonskog transporta sa poremećenom odbranom od
bakterijskih patogena. Klasična teorija govori da postoji poremećen mukocili-
jarni klirens, usled smanjene količine pericilijarne tečnosti (optimalna visina
je ~7 µm, što odgovara visini uspravljene cilije) i povećane viskoznosti koja
ometa udaranje cilija. Sredinom devedesetih, nova hipoteza se fokusirala
na ulogu antimikrobnih peptida u tečnosti na površini disajnih putvai, kao
hemiskom oklopu protiv bakterija. Da bi ovaj oklop bio efikasan, moraju biti
sekretovane dovoljne količine antimikrobnih peptida (defenzina), a tečnost
na površini disajnih puteva mora biti hipotona (>50 mmol NaCl), da bi oni
bili aktivni.Teško je proceniti koja od ove dve hipoteze ima više uspeha u
objašnjavanju patogeneze CF. U svakom slučaju, bakterije se naseljavaju u
gustom, hiperviskoznom mukusu, posebno pseudomonas i stafilokok. One
rastu u obliku biofilma, tj. kolonija koje su pokrivene glikoproteinskim
omotačem. Ovo ih štiti od prodiranja neutrofila, a i difuzija antibitika kroy
biofilm je veoma ograničena. Stoga je infekciju u CF nemoguće izlečiti, te
ona postaje perzistentna. Usled prisustva biofilma, bakterije koje rastu u njemu
su skoro potpuno nezavisne od kiseonika, tj. infekcija je anaerobna. Ovo
takodje smanjuje efikasnost antibiotika. Na slici 18.6. prikazan je circulus
vitiosus, koji kod CF dovodi do postepene destrukcije plućnog parenhima.
Dijagnoza CF se postavlja na osnovu anamneze, prepoznavanja kliničkih
obeležja i rezultata odgovarajućih laboratorijskih analiza. Spektar kliničkih
manifestacija CF koje su danas poznate je mnogo širi od onog koga su poznavale
prethodne generacije lekara. Tako, dijagnoza CF se može postaviti i u odojčeta
sa opisanom slikom, ali i u inače zdravih muškaraca sa azoospermijom u kojih
329
postoji samo urodjeno obostrano odsustvo vas deferensa. U tabeli 18.4. je

prikazana približna učestalost simptoma, znakova i drugih obeležja na osnovu
kojih je postavljana dijagnoza CF.
Tabela 18.4. Učestalost obeležja CF na osnovu kojih je postavljana dijag-

noza
Simptom ili znak Procenat dece u kojih se dijagnoza

postavlja ovim simptomom/znakom
Mekonijalni ileus Oko 10%
Respiratorni simptomi Oko 30%
Digestivni simptomi Oko 30%
Mešovito (respiratorni i digestivni) Oko 15%
Pozitivna porodična anamneza Oko 10%
Ostalo 5%
U oko 10% slučajeva CF se u doba novorodjenčeta ispoljava kao mekoni-

jumski ileus. On nastaje zbog opstrukcije tankog creva isušenim fekalnim ma-
terijalom koji sadrži sluz. Do isušivanja dolazi zbog osnovnog poremećaja u
transportu jona i vode. Većina ove dece ima insuficijenciju funkcije pankreasa.
Prenatalno se mekonijumski ileus može prepoznati na osnovu dilatacije tankog
creva i kalcifikacija peritoneuma koji se mogu otkriti ultrazvučnim pregledom.
Neposredno posle rodjenja mekonijumski ileus se ispoljava distenzijom abdo-
mena, odsustvom (ili pojavom retkih mukoznih) stolica i povraćanjem žučnog
sadržaja. Opstrukcija zahvata segment tankog creva u različitoj dužini, obično
proksimalno od ileocekalne valvule, a nekad se može naći i u ascendentnom
kolonu.
Produžena holestazna žutica u novorodjenčeta može ukazati na CF. Ovaj
tip žutice se vi|a u oko polovine dece sa mekonijumskim ileusom.
Više od dve trećine dece sa CF se radja sa insuficijencijom funkcije pank-
reasa (funkcija manja od 10%). U ove dece stolica je od rodjenja neformirana,
rastresita, masna i “kiselkastog“ mirisa. U mekonijumu ove dece, skriningom na
rodjenju može se dokazati prisustvo nenormalno visoke koncentracije albumina.
Ostala deca (5-15%) imaju dovoljnu rezidualnu funkciju pankreasa, normalnu
stolicu, a u mekonijumu se albumin ne javlja u višku. Dobra funkcija pankreasa
se u ovih pacijenata održava i dalje u toku života. U malog broja bolesnika koji
330
na rodjenju imaju normalne

stolice, može doći do ispol-
javanja nedovoljnosti funkcije
pankreasa kasnije, najčešće
u prvoj godini života. Prema
tome, “nesvarene” stolice
mogu da ukažu na posto-
janje CF, ali njihovo odsustvo
ne isključuje dijagnozu. U
obolelih u kojih je funkcija
pankreasa dovoljna, prvi znaci
bolesti se često ispoljavaju
kasnije u životu.
Prolaps rektuma se javlja
u oko 20% obolelih, obično
u prvih pet godina života.
Kao izolovani znak CF u do-
broj korelaciji je sa znojnim
testom. Ekvivalent mekoni-
jumskog ileusa, poznat i kao
“sindrom distalne intestinalne
opstrukcije” se retko javlja na
početku bolesti, a ispoljava se
recidivnim abdominalnim ko-
likama, palpabilnom fekalnom
masom u desnoj ilijačnoj jami
i nenapredovanjem.
Iako nisu u potpunosti
poznati mehanizmi nastanka
Slika 18.5. Patrogeneza oštećenja pluća u cističnoj bolesti jetre u CF, ona je pot-
fibrozi. puno jasno definisan i dugo
poznat entitet. Steatoza i bili-
jarna ciroza dovode do stvrd-
njavanja jetre koja je prvo uvećana, a potom skvrčena i lobulisana. Uvećanje
slezine i razvoj portne hipertenzije se javljaju kasnije u toku bolesti. Hronični
gubitak žučnih kiselina stolicom i prekid enterohepatičke cirkulacije žučnih
dovodi do formiranja holesterolskih žučnih kamenaca.
Mala telesna masa i nenapredovanje se mogu utvrditi u bilo kom uzrastu
bolesnika. Mnoga odojčad u prvo vreme kompenzuju gubitak kalorija povećanim
unosom hrane. Sa razvojem nedovoljnosti funkcije pankreasa, ovakva kompen-
zacija postaje nedovoljna. Odojčad sa CF mogu se uspešno hraniti majčinim
mlekom ili adaptiranim kravljim mlekom pod uslovom da je obezbedjena
dovoljna supstitucija enzimima pankreasa. Kada se CF ne prepozna, pa se kao
uzrok proliva i nenapredovanja leči “intolerancija mleka“ može da dodje do
331
dopunskog pogoršanja bolesti. Oboleli koji ne dobijaju dovoljnu supstituciju

enzimima pankreasa dospevaju u rizik da zbog nevarenja masti ispolje znake
deficijencije liposolubilnih vitamina.
Slani znoj. Kriterijumi za dijagnozu CF su:
1. Nalaz dve povišene vrednosti (iznad 60 mmol/l) koncentracija hlorida u
znoju dobijenom metodom jontoforeze pilokarpina ili
2. Postojanje mutacije za CF na oba gena koji kontrolišu sintezu CFTR ili
3. Povećana razlika u transepitelnom potencijalu u nosnoj sluznici kada pos-
toji i jedna ili više kliničkih manifestacija CF (Tabela 18.5.), rodjeni brat
ili sestra sa CF i pozitivan rezultat skrining testa na rodjenju.
Tabela 18.5. Kliničke karakteristike cistične fibroze
Sistem Manifestacije
Plućne Trajna kolonizacija pseudomonasom, stafilokokom i
drugim bakterijam), kašalj sa iskašljavanjem sputu-
ma, wheezing, maljičasti prsti, pansinuzitis, polipoza
nosa
Gastroein- Mekonijalni ileus, insuf.pankreasa, prolaps rekltuma,
testinalni sindrom distalne intestinalne opstrukcije, reciodi-
vantni pankreatitis, ciroza, nenapredovanje, hipopro-
teinemija
Metabolički Sindrom gubljenja soli, hronična metabolička alka-
poremećaji loza
Genitalni Azoospremija
Znojni test. Znojni test je bio i ostao osnov za postavljanje dijagnoze CF.
Standardna tehnika izvodjenja kvantifikacije elektrolita u znoju dobijenom
jontoforezom pilokarpina je prvi put opisana 1959. godine od strane Gibsona
i Cookea. Postupak obuhvata: 1. indukciju znojenja; 2. sakupljanje znoja i 3.
analizu elektrolita u dobijenom znoju. Unošenje pilokarpina u kožu postiže
se jontoforezom, kojom se uz pomoću jednosmerne struje male jačine lek iz
rastvora nanesenog na kožu ubacuje u nju. Pilokarpin stimuliše ćelije znojnih
žlezda i dovodi do povećanog znojenja u regionu gde je unesen (obično fleksorna
strana podlaktice ili natkolenica u mlade odojčadi). Izlučeni znoj se sakuplja
prethodno izmerenim suvim Whatmanovim filter papirom, posle 30 minuta od
stavljanja filter papir se pažljivo uklanja pincetom, i stavlja u prethodno izmer-
332
enu zapečaćenu bočicu. Merenjem se utvrdjuje da li je sakupljeno 100 mg znoja

što je minimalna količina potrebna za analizu. U sakupljeni znoj se dodaje 5ml
destilovane vode i u tako dobijenom rastvoru koncentracija hlorida se odredjuje
metodom titracije srebro-hlorida, a koncentracija natrijuma fotometrijskim me-
todom. Pozitivnim testom se smatraju vrednosti hlorida preko 60 mmol/l u dece
i 70 mmol/l za adolescente i mlade odrasle. Ako se utvrde vrednosti izmedju
35 i 60 mmol/l, test se mora ponoviti. Za tumačenje “graničnih” i “sumnjivih”
rezultata znojnog testa korisno je imati na umu sledeća zapažanja:
· u zdravih koncentracija natrijuma je obično viša od koncentracije hlorida (u
obolelih od CF koncentracija hlorida je viša od koncentracije natrijuma)
· zbir koncentracija hlorida i natrijuma u zdrave dece je obično ispod 140
mmol/l, a u dece sa CF obično manje od 140 mmol/l.
Osim toga, u ovim situacijama se može izvesti i test supresije fludrokorti-
zonom. Naime, znojni test se ponavlja posle 48-časovne primene fludroko-
rtizona (3 mg/m2/dan). U zdravih, koncentracija elektrolita u znoju pada
zbog povećane reapsorpc-
ije natrijuma u normalnim
znojnim kanalićima.
U obolelih od CF, nivoi
ostaju povišeni. Senzi-
tivnost znojnog testa je
dobra i kada se izvede is-
pravno, lažno negativni re-
zultati testiranja se javljaju
u manje od 2% slučajeva.
Lažno negativni rezultati
znojnog testa se, takodje,
mogu dobiti kada ispiti-
vani pacijent ima edeme ili
hipoproteinemiju ili prima
kloksacilin. Lažno pozi-
tivni rezultati testiranja su
opisani u nekim stanjima i
oboljenjima koja se mogu
jasno razlikovati od CF
(teška malnutricija/anorek-
sija nervosa, adrenalna
insuficijencija, nefrogeni
Slika 18.6. Snimak pluća u uznapredovaloj CF. Obilje fi- insipidni dijabetes, nefrot-
broynih promena, hiperinflacija gornjih delova toraksa. ski sindrom, Mauriacov
sindrom, hipotireoidizam,
333
mukopolisaharidoza, ektodermalna displazija, glikogenoza tip II, familijalna

holestaza, fukozidoza, familijalni hipoparatireoidizam, infekcije HIV-om).
Upotreba hlorid-senzitivne elektrode je još jedna tehnika za odredjivanje
hlorida u znoju. Zbog loše senzitivnosti, upotreba ovog metoda se danas ne
preporučuje.
Genotip. Identifikacija dve mutacije u genu ca CF je apsolutna potvrda
dijagnoze bolesti.
Učestalost i težina kliničkog ispoljavanja bolesti disajnih puteva i pluća u
bolesnika sa CF se u toku života povećavaju. U Tabeli 18.6. su prikazane vodeće
kliničke manifestacije plućne bolesti u CF i njihova ispoljenost u bolesnika
Tabela 18.6. Progresija respiratornih simptoma bolesnika sa CF
Manifestacija Uzrast
Kašalj Slabo prisutan do 10-te godine
Do 30-te godine uporan i jak
Preko 30-te stalan, jak i neefikasan
Dispneja Do 10-te godine prisutrna samo u
egzacerbacijama
Od 10-te do 30-te pri naporu
Preko 30-te godine i u miru
Stvaranje sputuma Ispod 10-te godine retko obilan
Izmedju 10-te i 30-te obilan, teško
se iskašljava
Preko 30-te godine stalan, žućkasto-
zelenkasto-siv
različitog uzrasta.
Druge dijagnostičke analize. Razlika potencijala u sluznici nosa u bilo kom
delu respiratornog epitela je više “negativna” u obolelih od CF nego u zdravih.
Kada se razlika potencijala meri u sluznici donjih nosnih školjki rezultati imaju
visoku senzitivnost. Medjutim, na vrednosti potencijala utiču skorašnje virusne
infekcije, alergijski rinitis ili polipoza, kao i to da je merenje teško izvesti u dece
mladje od sedam godina. Imunoreaktivni tripsin se može odrediti iz sasušenih
kapi krvi koje se uzimaju u okviru programa skrininga na hipotireoidizam i
fenilketonuriju. On je 2-5 puta viši u dece obolele od CF nego u kontrolnoj
334
grupi. Ipak, zbog niske senzitivnosti i visoke cene, danas se ne preporučuje kao
metod skrininga populacije za CF. Normalni nivoi koncentracije albumina u
mekonijumu su ispod 3 mg/1 g mekonijuma. U novorodjenčadi sa CF nivo je
približno 80 mg/g. Lažna pozitivnost metode je oko 25%, a rezultati su lažno
negativni kod dece bez insuficijencije pankreasa. Zbog toga je ovaj metod
nepouzdan u skriningu novorodjenčadi na CF.
Lečenje
Osnovni elementi savremenog lečenja CF se sastoje u obezbedjivanju

efikasne eliminacije sekreta iz disajnih puteva, kontroli plućnih infekcija i
inflamacije, nadoknade enzima pankreasa i potpori ishrane.
S obzirom da prognoza u pacijenata sa CF u najvećoj meri zavisi od
napredovanja plućne komponente bolesti, lečenje se pre svega usmerava ka
smanjenju učestalosti egzacerbacija plućne bolesti, usporavanju pada plućne
funkcije i odlaganju nastanka ireverzibilnog oštećenja pluća. Plućna bolest u
CF se javlja zbog snažne zapaljenjske reakcije na bakterijsku infekciju brônha.
Ciljevi lečenja bolesti pluća u CF su usmereni ka smanjenju oštećenja pluća
i to: a) smanjenjem broja i patogenosti mikroorganizama i b) suzbijanjem
prekomernog imunološkog odgovora na infekciju u pluæima. Ovi ciljevi se
postižu drenažom disajnih puteva, primenom antibiotika i antiinflamacijskih
lekova. Svaku egzacerbaciju plućne bolesti u CF treba agresivno lečiti da bi se
sprečilo dalje propadanje pluća. U tabeli 18.7. su prikazani simptomi i znaci
koji ukazuju na nastanak egzacerbacije. Vrlo važno je da pacijenti i njihovi
roditelji nauče da prepoznaju ove promene na vreme i da lečenje bude započeto
što pre. Česte ambulantske kontrole i praćenje funkcije pluća pomažu u ranom
prepoznavanju egzacerbacija plućne bolesti.
Tabela 18.7. Prepoznavanje egzacerbacije bolesti u CF
Simptomi Znaci
Pojčavanje kašlja Pad plućnih funkcija
Obilniji sputum Nove promene na snimku pluća
Progresivna dispneja Tahipneja
Pojava hemoptizija Cijanoza
Anoreksija
Hiperinflacija
Lečenje infekcije.
Antibiotici. Za adekvatan izbor antibiotika u lečenju infekcije u CF od
ključnog značaja je da su uzorci dobro uzeti, valjano obradjeni i da su rezultati
335
njihovog mikrobiološkog ispitivanja ispravno tumačeni. Kad god je moguće,

za analizu treba uzeti sputum. Dobro uzet, ovaj uzorak je reprezentativan za
floru donjih disajnih puteva. Ponekad je potrebna prethodna fizikalna terapija
da bi se sputum dobio. Sputum se može skupiti i kod kuće i držati na sobnoj
temperature i po nekoliko dana s obzirom da se Pseudomonas i Burkholderia
sp. mogu lako izolovati iz ovakvog uzorka. Najbolje je, medjutim, sputum
mikrobiološki obraditi u prva 2-3 časa po dobijanju, jer se tako povećava šansa
da se izoluje veæi broj patogena. U dece koja ne znaju da iskašljavaju, uzorak
se najlakše može dobiti dubokim brisom ždrela. Osim na ovaj način, u dece
koja ne iskašljavaju, ali mogu da saradjuju (obično deca starija od 5 godina)
iskašljavanje se može indukovati udisanjem hipertonog (3 ili 4,8%) rastvora
kuhinjske soli. Ispljuvak se obično dobija 1-2 minuta posle inhalacije. S obzirom
da udisanje hipertonih rastvora može da uzrokuje bronhospazam, preventivno se
mogu dati i bronhodilatatori. “Laringealni” aspirati se mogu dobiti uz pomoću
aspiracionih katetera koji se kroz usta postavljaju iznad glotisa. Bronhoalveolna
lavaža, takodje, može da bude veoma korisna u dobijanju uzoraka iz donjih
disajnih puteva u dece koja ne mogu da iskašlju.
Redovna mikrobiološka kontrola uzoraka iz pluća je vrlo značajna, jer se
tako: a) utvrdjuje infekcija Staphylococcus aureusom i Haemophilus infuen-
zae; b) početak infekcije Pseudomonas aeruginosom; c) pronalaze gljivice
iz roda Aspergillus, što je naročito znaèajno ako postoje i znaci alergijske
senzibilizacije i d) identifikuju drugi, redji, ali značajni patogeni kao što je, na
primer, Burkholderia cepaciae. Odredjivanje rezistencije izolovanih bakterija
na antibiotike pomaže u planiranju lečenja infekcije.
Bakteriološku kontrolu uzoraka iz donjih disajnih puteva bi trebalo činiti
jednom mesečno u toku prve godine od postavljanja dijagnoze CF, a potom
jednom u tri meseca pri redovnoj kontroli ili uvek pojavi simptoma infekcije
donjih disajnih puteva.Takodje, jednom godišnje bi trebalo prokontrolisati
sputum na bacil tuberkuloze.
Staphlococcus aureus. U najvećeg broja obolelih, S. aureus se može potpuno
ukloniti iz disajnih puteva i pluća, iako je za to ponekada potrebno primenjivati
antibiotike i nekoliko nedelja. Kada se i posle lečenja antibioticima u ispljuvku
opet nadje stafilokok, najverovatnije je došlo do reinfekcije različitim sojem iste
bakterije. Deca u koje se stalno izoluje S. aureus obično imaju hroničnu infek-
ciju istim sojem i u ovih pacijenata bi trebalo primeniti kontinuirano lečenje.
Ako se i pored toga S. aureus ponovo izoluje, doze kloksacilina treba povećati,
a u terapiju uvesti i dodatni antistafilokokni lek: eritromicin/azitromicin, klin-
damicin, rifampicin ili soli fucidinske kiseline. Bolesnicima sa egzacerbacijom
infekcije pluća izazvanom stafilkokokom, treba u toku najmanje 10-14 dana
davati intravenski preparate penicilina otporne na delovanje beta lakatamaze,
336
cefalosporine druge generacije, aminoglikozide ili vankomicin.

Hemofilus (netipizirani sojevi). Neinkapsulirani sojevi H. influenzae izolovani
iz sekreta iz donjih disajnih puteva u dece sa CF se smatraju patogenim mikroor-
ganizmima, pa njihov nalaz znači da je lečenje potrebno. Rast H. influenzae
u kulturi može da ostane nezapažen zbog mnogo bržeg rasta P. aeruginosa u
istoj kulturi. Dvonedeljno lečenje oralno davanim antibioticima je dovoljno,
no trebalo bi imati na umu da se zbog razvoja rezistencije H. influenzae na
ampicilin i makrolide izbor antibiotika često mora promeniti.
Pseudomonas aeruginosa. Prva infekcija pluća pseudomonasom u deteta
obolelog od CF obično nije praćena značajnim respiratornim simptomima. Pre-
poznavanje i rano i odlučno lečenje prve infekcije P. aeruginosom je obavezno,
jer odlaže hroničnu kolonizaciju i stalnu infekciju ovom bakterijom. Za lečenje
ovih bolesnika primenjuje se neki od sledećih terapijskih protokola:
1. Dvonedeljna intravenska primena antipseudomonasnih antibiotika, a
kontinuirano davanje antibiotika za inhalaciju se odlaže do prvog sledećeg
izolovanja pseudomonasa;
2. Tronedeljna primena ciprofloksacina za peroralno davanje zajedno
sa inhaliranjem kolomicina ili tobramicina/gentamicina. Inhalacija
antipseudomonasnih antibiotika se može nastaviti bez ograničenja.
3. Intenzivna intravenska (ili peroralna) terapija posle koje se primenjuje
inhalacija kombinacije kolomicina i tobramicina (ili gentamicina). Boles-
nici u kojih se, i pored pomenutih mera, iz donjih disajnih puteva i pluća
ponavljano izoluje P. aeruginosa, smatraju se stalno inficiranim (hronično
kolonizovanim). Postoje dva glavna pristupa u lečenju hronično inficiranih
pacijenata: a.Elektivna intravenska primena antibiotika u redovnim in-
tervalima (na primer, svaka tri meseca), bez obzira na kliničko stanje i b.
Selektivna primena antibiotika (intravenski ili peroralno) samo u egzacer-
bacijama plućne infekcije.
Burkholderia cepaciae je široko rasprostranjeni saprofit koji u bolesnika sa
CF može da izaziva teške infekcije. Klinička slika infekcije B. cepacijom u
obolelih od CF može biti različito ispoljena - od sasvim lake do teške, praćene
visokom febrilnošću, gubitkom u težini i brzim propadanjem disajne funkcije.
S obzirom da je B. cepacia obično rezistentna na aminoglikozide, kolomicin
i ciprofloksacin, lečenje treba započeti hloramfenikolom, trimetoprim-sulfo-
metaksazolom ili tetraciklinima, a kada je bakterija osetljiva na ceftazidim i
meropenem, lečenje se nastavlja parenteralnom primenom ovih lekova. Kon-
trola infekcije B. cepaciae se postiže i protivepidemijskim merama odvajanja
inficiranih ovom klicom od ostalih bolesnika sa CF. Ove mere uključuju i
odvajanje ambulanti i odeljenja za prijem ovih bolesnika, pa čak i upotrebu
posebnih instrumenata (stetoskopa i spirometara).
Druge infekcije. Još neke bakterije se smatraju patogenim kada se izoluju iz
337
disajnih puteva bolesnika sa CF. Infekcije nekima od njih (Stenotrophomonas

maltophilia i Alcaligenes faecalis) treba odlučno lečiti na način sličan lečenju
P. aeruginosa, dok je značaj drugih (Streptococcus pneumoniae, Enterobacte-
riaceae, Escherichia coli i Klebsiella) manje jasan.
Virusne infekcije se u bolesnika sa CF ne javljaju češće nego u drugih ljudi.

Značaj ovih infekcija je u tome što su one značajni pokretači akutnih pogoršanja
bolesti pluća, a kada se često ponavljaju dovode do ubrzanog propadanja plućne
funkcije. Kada postoje znaci teže virusne infekcije, trebalo bi dati antibiotike
širokog spektra u cilju prevencije sekundarne bakterijske infekcije. Odojčad sa
CF u koja su obolela od bronhiolitisa izazvanog respiratornim sincicijumskim
virusom (RSV) ili adenovirusom su u riziku od razvoja teške respiracijske
ugroženosti. Roditeljima se ne savetuje da decu sa CF u prve dve godine života
šalju u zabavište.
Mycobacterium tuberculosis. Infekcije mikobakterijumom tuberkuloze se u

bolesnika sa CF ne javljaju češće nego u opštoj populaciji. Kad god se utvrdi
njeno postojanje u obolelih od CF, ovu bakteriju treba smatrati patogenom i
primeniti standardnu hemoterapiju protiv tuberkuloze.
Antiinflamacijska terapija
Već ubrzo posle rodjenja, u dece sa CF se u malim disajnim putevima i

alveolama javljaju znaci inflamacije sa pretežnom neutrofilijom. Rana pojava
inflamacijskih promena ukazuje na potrebu za ranom primenom antiinflamaci-
jske terapije. I pored toga što postoje različite mogućnosti za protivzapaljenjsko
lečenje, za sada ne postoji saglasnost o tome koji terapijski pristup je najefi-
kasniji.
Ibuprofen. Ibuprofen u dozama od 20-30 mg/kg usporava progresiju plućne
bolesti i pad plućne funkcije. S obzirom na velike individualne razlike u me-
tabolizmu ibuprofena, doziranje mora da bude prilagodjeno pojedinačnom
pacijentu. Davanje leka u nižim dozama može da bude praćeno neželjenim
proinflamatornim efektima.
Kortikosteroidi. Davanje sistemskih kortikosteroida ima nesumnjivo povoljno
dejstvo u lečenju alergijske bronhopulmonalne aspergiloze (ABPA) udružene
sa CF. Dugotrajna primena ovih lekova može biti od koristi u sprečavanju pro-
gresije plućne bolesti, ali zbog moguće pojave neželjenih posledica vezanih za
njihovo davanje neophodno je pažljivo praćenje, naročito kada se oralni steroidi
daju duže od godinu dana. U nekim centrima glikokortikoidi se daju samo u u
toku akutnih egzacerbacija infekcije. Upotreba inhalacijskih glikokortikoida
338
u CF je obavezna kada je osnovnoj bolesti pridružena i astma. Za suzbijanje

inflamacije vezane za CF samu, potrebne su umereno visoke doze inhalacijskih
glikokortikoida (500-1000mg beklometazona na dan).
Makrolidni antibiotici. Poslednjih godina se u lečenju cistične fibroze ko-
riste makrolidi, kako zbog osobine da mogu da oštete biofilm pseudomonasa
i time olakšaju delovanje antipseudomonasnih lekova, tako i zbog izraženih
antiinflamatornih svojstava. Za ispoljavanje ovih dejstava, neophodno je da se
primenjuju najma nje 16 nedelje, a najčešće se u ove svrhe koristi azitromicin
(usled dugog poluživota u serumu, može se dati na drugi ili treći dan).
Ekspektoransi
Najviše se koristi DNKaza, enzim koji razgradjuje DNK umrlih polimor-

fonukleara. Koristi se u vidu inhalacija, a glavna prpreka u korišćenju je visoka
cena leka. Naravno kao kod svih bronhiektazija, fizikalna terapija je neophodna
sve vreme i u svim oblicima bolesti.
Dovoljan kalorijski unos
Pokazalo se da je nutritivni status dece sa CF ključan u lečenju. Preporučuje

se dodavanje dopunskih kalorija bilo u vidu masti (pavlaka) ili rastvora ugljenih
hidrata.
Literatura:
1. Saiman L: Treatment of infections in patients with cystic fibrosis. Infect Dis

1993, 10: 37.
2. Davis PB: Pathophysiology of the lung disease in cystic fibrosis. U knjizi
istog autora: Cystic fibrosis, Marcel Dekker, New York, 1993.
3. Corez M: Outcome and and prognosis factors in cystyc fibrosis. U knjizi:
Pons G, Lenoir G, Navarro J: Les medicaments de la mucoviscidose chez
l¸,enfant. Springer, Pris, 1997.
4. Konstan MW, Berger M: Current understanding of the inflamatory proces
in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1997, 24: 137.
339
5. Foulsby A et al, Editorial. Thorax 195, 50 (Suppl 2): A66.
340
Poglavlje 19
Aspiracioni sindromi
Poremećaji koji nastaju kao posledica udisanja infektivnih agenasa, štetnih

sastojaka iz okoline ili želudaènog trakta deteta ili stranih tela, veoma su česta
patologija u dečjem uzrastu. Ovo posebno važi za decu manjeg uzrasta ili onu
sa nekim predisiponirajućim faktorom (koma, retardacija itd). Iz tog razloga
se izdvajaju kao posebna tema u ovoj knjizi.
Aspiraciona pneumonija izazvana hranom
Ova vrsta pneumonije se često previdja, kako usled toga što izostaje identi-
fikacija infektivnog agensa (koji je prisutan samo ako postoji sekundarna infek-
cija), tako i usled nepoznavanja pato-anatomskih osobina ove vrste oboljenja.
Najčešća vrsta ove pneumonije u dečjem uzrastu je aspiracija mleka. Do nje
341
može doći u zdravog deteta tokom hranjenja, kao i kod dece sa poremećajem
refleksa gutanja ili rascepom nepca, u poremećajima funkcije ezofagusa i dru-
gim stanjima koja olakšavaju regurgitaciju sadržaja želuca i aspiraciju hrane.
Konačno, traheoezofagealna fistula i druge komunikacije izmedju digestivnog i
respiratornog trakta su redji uzrok aspiracije. Ova stanja će biti pobliže opisana
u daljem tekstu.
Poremećaji sisanja i gutanja. Ova stanja se obično opisuju u tri grupe
poremećaja:
1. Strukturne anomalije usta, jezika, farinksa, nazofarinksa ili vilica (kon-
genitalne ili steèene). U ovim stanjima se farinks nepotpuno prazni posle uzi-
manja zalogaja, pa pri udisanju vazduha ostatak hrane lako dospeva u donje
disajne puteve.
2. Nezrelost refleksa sisanja i guranja se sreće kod prematurusa, kao i u dece
sa mentalnom retardacijom ili drugim oboljenjima centralnog nervnog sistema
(meningitis, encefalitis itd).
3. Neurološka oštećenja mozga, koja dovode do oštećenja kranijalnih nerava
koji učestvuju u aktu gutanja ili poremećaja inervacije mišića farinksa (npr.
Werdnig-Hofmmanovo oboljenje)
4. Disautonomija je oboljenje koje remeti funkciju farinksa i jednjaka tako
što onemogućava koordinisanu kontrakciju mišića ova dva organa
5. Mijastenija i mišićne distrofije oštećuju funkciju poprečno-prugaste
muskulature farinksa i time onemogućavaju normalan akt gutanja i sisanja.
Poremećaji funkcije ezofagusa sa regurgitacijom u farinks. Normalno, kada
se mleko ili hrana unesu u ezofagus, krikofaringealni sfinkter se čvrsto zatvara
i sprečava regurgitaciju. Peristaltika potom sadržaj odnosi u želudac. Ukoliko
postoji poremećaj u ovom procesu, doći će do vraćanja hrane u farinks, odakle
se lako aspirira. Osnovni uzroci ovakvog tipa poremećaja su:
1. Gastro-ezofagealni refluks, sa ili bez dijafragmalne hijatus hernije.
Učestalost ovog poremećaja je posebno visoka u retardirane dece, koja lako
refluksiraju sadržaj želuca posebno tokom noći.
2. Ahalazija ezofagusa u kojoj postoji dilatacija ispred mesta suženja, a
odakle se velika količina zadržane hrane lako vraća u ležećem položaju u
farinks.
3. Stenoza ezofagusa, npr. posle korozivne povrede.
4. U dece operisane od atrezije ezofagusa javlja se često kasnije poremećaj
u funkcionisanju.
Postojanje komunikacije izmedju disajnih puteva i digestivnog trakta.
Ukoliko postoji traheoezofagealna fistula, jedan deo želudačnog sekreta će se
stalno prelivati u traheju.
Način ispoljavanja simpoma zavisi od uzroka aspiracije, količine aspirirane
342
hrane i učestalosti epizoda. Deca sa traheoezofagealnom fistulom ili disfagijom

će imati simptome već u najranijem periodu života. Wheezing, jak kašalj posle
hranjenja i hiperinflacija toraksa su najčešći simptomi u ovom stanju. Deca sa
gastroezogaealnim refluksom imaju često jasne epizode povraćanja i otežano
uzimanje hrane. Posle hranjenja se javlja opstrukcija, sa jakim wheezingom
i ponekad cijanozom. Masivna aspiracija će dati simptome pneumonije, sa
konsolidacijom na snimku pluća. Ukoliko su aspiracije bile ponavljane, i ako
su nastale hronične promene
na plućima, klinička sli-
ka će odgovarati onoj kod
obliterirajućeg bronhioliitisa
ili hroničnog intersticijalnog
pneumonitisa.
Patogeneza nastanka as-
piracione pneumonije je
najbolje proučena u dece sa
aspiracijom kravljeg mleka
(radi se o najrizičnijem uzras-
tu za aspiraciju i neophodnoj
hrani za dete). Ulazak mleka
u pluća izaziva u njima akut-
nu zapaljensku reakciju, čija
jačina zavisi od količine mle-
ka. Manje količine dovode
do prolaznog zapaljenja, koje
se manifestuje kao akutni
bronhitis ili bronhiolitis. Ovo
Slika 19.1. Multijedarne ćelije u granulomu oko aspir-
irane hrane u plućima.
se obično dogadja kod dece
bez nekog predisponirajućeg
stanja kao što su gastroezofa-
gealni refluks, retradacija,
rascep nepca itd. Aspiracija veće količine mleka dovodi do nastajanja inhala-
cione pneumonije, sa većim brojem neutrofila i makrofaga (čije vakuole sadrže
fagocitovano mleko) koji ispunjavaju disajne puteve u prvoj fazi reakcije. Posle
nekoliko dana, nastaju granulomi, koji liče na one kod reakcije na strano telo
(epiteloidne ćelije, u sredini granuloma višejedarne). Bolest potom progredira
u intersticijalnu fibrozu u tom delu pluća. Ukoliko se aspiracija mleka ponav-
lja, razvija se obliterantni bronhiolitis i plućna fibroza (ovaj oblik bolesti se
naziva hroničnom intersticijalnom pneumonijom). Ukoliko dodje do nastanka
sekundarne bakterijske infekcije, dolazi do nastajanja atelektaza u pogodjenim
delovima pluća i stvaranja apseca ili bronhiektazija.
U postavljanju dijagnoze, moraju se utvrditi ili isključiti sva napred pomenuta
stanja. Ovo podrazumeva neurološki pregled, snimak ezofagusa, želuca i tankog
343
creva sa barijumom, praćenje promena pH u ezofagusu (Tuttle test), snimak

pluća. U dokazivanju gastroezofagealnog refluksa, veoma je važno praćenje
pH u ezofagusu. U trenutku nastajanja refluksa, ulazak želudačne kiseline
dovodi do pada pH. Ovo je važno, jer i zdrave osobe mogu imati povremeno
refluksiranje (ali kratko i tokom dana, dok osobe sa refluksom refluksiraju duže
i uglavnom tokom noći).
Lečenje zavisi od prirode osnovnog oboljenja. Traheoezofagealna fistula
i hijatus hernija se leče hirurški, a gastroezofagealni refluks konzervativno
(vidi poglavlje o astmi). Ukoliko se
radi o deci sa neurološkim oboljen-
jem, neophodno je da se umesto
klasičnog načina ishrane upotrebi
nazogastrična sonda ili ishrana
preko gastrostome. Problem leži
u činjenici da ovakva deca imaju
često hipersalivaciju, pa se saliva
preliva u traheju. Na sreću, u većine
dece bez osnovnog neurološkog
problema, sa uzrastom dolazi do
smanjenja težiine simptoma.
Lipoidna pneumonija
Trovanje ugljovodonicima (deri-
vatima nafte, benzina, uljanim ma-
terijama za poliranje nameštaja itd.)
spadaju medju najčešća trovanja
uopšte. Deca ih zamenjuju sa
sokovima i piju, a jedan deo se
aspirira u pluća Ranije gledište o
resportivnom delovanju na pluća
(tj. da ove materije posle apsorpcije
iz želuca dovode do promena na
plućima) su danas odbačena, i ove
supstance deluju samo lokalno,
kada se aspiriraju. Aspiraciju
Slika 19.2. Lipoidna pneumonija. Gore snimak olakšavaju fizička svojstva ovih
pluća pokazuje homogene infiltrate bazalno. materija. Nizak površinski pritisak
Dole, ista slika na CT pluća, sa predominacijom čini da se veoma lako pokreću preko
promena u desnom hemitoraksu. sluzokoža, ulazeći kroz larinks, a
344
niska temperatura isparavanja povećava udahnutu količinu.

Klinička slika je slična, nezavisno od vrste ugljovodinika koji su aspirirani.
Postoji osećaj pečenja u ždrelu i ustima, a potom se dece zacenjuje, kašlje i
ječi. Kašalj nastaje kao posledica delovanja na iritativne receptore u plućima,
pa je njegov intenzitet i trajanje u direknoj korelaciji sa stepenom oštećenja
respiratornog trakta. Uporan i dug kašalj je znak ozbiljnijeg oblika oboljenja.
Cijanoza se može javiti već nekoliko minuta po aspiraciji, jer ugljovodonik
isparava u alveolama, smanjujući parcijalni pritisak kiseonika u njima. Fe-
brilnost i interkostalne retrakcije se takodje u ozbiljnijim oblicima javljaju
unutar 30 minuta od aspiracije. Mogu postojati i tahikardija, tahipneja i auskul-
tatorni nalaz (pucketanja). Znaci i simptomi obično progrediraju tokom prva
24 sata, potom se održavaju u istom intenzitetu jedan do tri dana, a potom se
ublažavaju. Teški oblici progrediraju u plućni edem i hemoragiju, i završavaju
se fatalno unutar 24 sata. Promene na snimku pluća se mogu javiti već posle
pola sata, a skoro su uvek prisutne posle 12 sati od aspiracije. Promene su
najpre lokalizovane u perihilarnom regionu, a kasnije se šire na ostatak
parenhima. Najčešće su izrazite u donjim delovima pluća. Obično se gube posle
72 sata, ali ponekad izvesne promene mogu perzistirati i nedeljama. Izmedju
kliničke slike i veličina promena na snimku pluća nema posebne korelacije.
Oko 75% dece sa aspiracijom ugljovodonika ima promene na snimku, a svega
25-50% od njih ima i simptome. Takodje, u nekih mogu postojati simptomi, a
bez promena na snimku pluća.
Patološke promene u plućima su proširene na čitav parenhim. U interstici-
jumu se vidi povećan broj inflamatornih ćelija, u krvnim sudovima postoje
hiperemija i tromboza. Intraalveolarno se nalazi krvarenje, nekroza pneumocita
tipa I i stvaranje hijalinih membrana. Epitel disajnih puteva je delimično de-
struiran, a na površini epitela se nalazi velika količina polimorfonukleara.
Osim toksičnog dejstva na ćelije pluća, ugljovodinici su jaki inhibitori sinteze
surfaktanta, pa se u kasnijim fazama mogu javljati atelektaze, sa nastajanjem
intrapulmonalnih šantova i cijanozom.
U lečenju ove dece se uvek mora imati na umu da je resorptivno dejstvo ovih
materija malo, pa je najozbiljnija komplikacija aspiracija. Stoga nikad ne treba
pokušavati da se u deteta koje je pilo benzin i druge ugljovodonike pokuša sa
ispiranjem želuca ili izazivanjem povraćanja. Najvažnije je održati normalan
parcijalni pritisak kiseonika u krvi, pa je oksigenoterapija i eventualna respi-
ratorna potpora osnovna terapija u svim težim slučajevima. Ukoliko postoji
bronhoopstrukcija, priimeniti neki od inhaliranih bronhodilatatora. Korigovati
eventualnu acidozu, koja može potencirati toksično delovanje ugljovodonika
na ćelije pluća. Antibiotici se ne daju rutinski ili za profilaksu. Kada postoje
znaci koji ukazuju da se razvija sekundarna bakterijska infekcija, primeniti ih
prema rezultatima mikrobioloških pretraga. Primena kortikosteroida u even-
tualnom smanjenju stepena zapaljenja nije dala posebno ohrabrujuće rezultate
i verovatno ih ne treba rutinski primenjivati.
345
Aspiracije vode (davljenje)
Aspiracija vode u pluća se dešava tokom davljena u slatkim ili slanim vo-
dama reka, jezera i mora. Broj ovakvih slučajeva je dosta veliki, a patološke
promene zavise od prirode akcidenta. Tzv. “suvo davljenje” se odigrava kada
voda ne prodire u disajne puteve, jer refleksna kontrakcija larinksa dovodi do
njegovog zatvaranja. U tom slučaju, dete ima promene koje su izazvane afiksi-
jom. Ovo može biti uzrok ozbiljnog oštećenja mozga ukoliko je ova refleksna
reakcija duže trajala. Na sreću, deo refleksa je i nastajanje bradikardije i perif-
erna vazokonstrikcija, čime se smanjuju i metaboličke potrebe. Time je period
do oštećenja nešto duži nego što je inače. Ukoliko je voda dospela u pluća,
klinička slika će se razlikovati u zavisnosti od toga da li se radi o čistoj vodi
ili onoj koja sadrži veće količine bakterija u sebi. Patofiziološke posledice obe
vrste davljenja su poremećaj ventilacije, sa hipoksijom, cijanozom i sklonost
pluća ka kolapsu, usled nedostatka surfaktanta, ali su izraženije u dece koja
su se davila u slatkoj vodi (jer je slana sličnija ćelijskim tečnostima). Ona npr.
mnogo manje utiče na funkciju surfaktanta, koga slatka voda skoro potpuno
uklanja i inaktiviše. Takodje, stepen hiposomolarnosti koji nastaje u cirku-
laciji posle davljenja (prelaskom vode iz pluća u plućnu cirkulaciju, a odatle u
sistemsku) je mnogo manji kod slane vode. Procenjuje se da u oko 15% onih
koji su se davili, u pluća dospeva dovoljno velika količina tečnosti da izazove
elektrolitni poremećaj (oko 40 ml/kg telesne težine). S druge strane, slana voda
se duže zadržava u plućima.
Ukoliko je voda koja je dospela u pluća bila kontaminirana bakterijama,
razvija se aspiraciona pneumonija, koja se mora lečiti antibioticima (uz ostalu
potpornu terapiju). Obzirom da se u vodi obično nalaze fekalne bakterije, terapija
se sastoji u primeni aminoglikozida i cefalosporina II ili III generacije.Potporna
terapija se sastoji u korigovanju hipoksije primenom kiseonika, sprečavanju
nastanka acidoze ili poremećaja elektrolitnog sastava krvi, uz održavanje
adekvatne cirkulacije. Naime, najveći broj onih koji su se davili ima izrazitu
hipotermiju, koja potiče od dužeg boravka u vodi (čija je temperatura uglavnom
niža od temperature tela) i postojanja periferne vazokonstrikcije. U dece u čijim
plućima se nalazi veća količina vode, od koristi je primena mehaničke ventilacije
sa PEEP-om. Koristikosteroidi nemaju mesto u lečenju ove dece, ali je primena
antibiotika opravdana, a fizioterapija neophodna da ubrza eliminaciju vode iz
pluća. Mortalitet se kreće oko 20% u velikim serijama pacijenata. Ukoliko je
stanje svesti na prijemu bilo dobro (svesno ili polusvesno dete), prognoza je
odlična (mortalitet svega oko 5%).
346
Inhalacija dimova i termičke povrede disajnih organa
U dece koja se spasavaju posle požara, plućne komplikacije usled udisanja

dima su veoma česte. One predstavljaju najčešći uzrok smrti u ovih pacijenata.
Stoga se ona reanimiraju na licu mesta i ne transportuju sve do stabilizacije
respiratorne funkcije. Oštećenje disajnih organa je trostruko, termička povreda,
inhalacija asfiktičnih gasova (ugljen monoksid) i toksično dejstvo produkata
sagorevanja na ćelije disajnog trakta. Uvek kada postoje spoljne opekotione
na licu, treba misliti da postoji termičko oštećenje sluzokoža disajnog trakta.
Ponekad i posle minimalnog delovanja toplote, mogu nastupiti veliki edem i
eksudacija na respiratornim sluzokožama. Ovo dovodi do nastajanja akutne
opstrukcije gornjih disajnih puteva i može biti uvod u nastajanje ARDS. Stoga
se pacijent mora pažljivo pratiti i uočiti eventualni razvoj stridora, hrkanja
ili retrakcije mekih tkiva. Ako se to desi, odmah treba ubaciti tubus kroz koji
dete može da diše. Opekotina sluzokože distalnije od larinksa je retka, osim
kod inhalacije vodenom parom, koja prodire u sve delove respiratornog trakta.
Američki autori su pokazali da posle udisanja vazduha zagrejanog na 300o C,
temperatura na nivou larinksa iznosi samo 50OC. I glasne žice se refleksno za-
tvaraju pri temperaturama oko 150OC, dodatno štiteći distalne delove pluća.
Što se tiče komplikacija izazvanih afiksijom tkiva, u dimu se nalaze dva, ug-
ljen monoksidom (CO) i cijanid-vodonik (CN). O trovanju ugljen monoksidom
ovde neće biti mnogo reči, sem napomene da se on lako vezuje za hemoglobin
(ima viši afinitet od kiseonika) i izaziva poremećaj oksigenacije tkiva. Simptomi
trovanja zavise od koncentracije karboksihemoglobina (tabela 19.1.).
Tabela 19.1. Manifestacije trovanja ugljen monoksidom
Procenat karboksihemoglobina u Manifestacije trovanja

krvi
Ispod 20% Glavobolja, lako oslabljen vid, osla-
bljene više intelektualne funkcije
Izmedju 20 i 40% Razdražljivost, nauzeja, zamaranje,
oslabljeno rasudjivanje
Izmedju 40 i 60% Konfuzija, ataksija, halucinacije,
kolaps, koma
Preko 60% Skoro uvek fatalan ushod
Terapija trovanja ugljen monoksidom je udisanje čistog kiseonika. Ukoliko

otrovani udiše sobni vazduh, eliminisaće sav ugljen monoksid za 250 minuta,
a udisanjem 100% kiseonika se ovaj period skraćuje na 40-60. Ukoliko nema
termalne povrede, pacijent se može staviti u hiperbaričnu komoru, gde pri
347
pritisku od 3 atmosfere, eliminacija CO traje svega 30 minuta.

Cijanidi nastaju sagorevanjem produkata plastike. Oni se vezuju za cito-
hrome, dovodeći do remećenja oksidativnog metabolizma u ćeliji. Tako
uprkos adekvatnom niovu kiseonika u krvi, potoji asfiksija ćelija. Simptomi
trovanja su tahipneja, vrtoglavica, poremećaj svesti, glavobolja. Na trovanje
cijanoidima treba posumnjati kada pacijent ima nivo CO preko 15%, visoku
saturaciju kiseonikom u venskoj krvi i tešku acidozu, sa velikom anjonskom
prazninom. Inaktiviše se hepatični enzim rodanaza. Trovanja se leče kom-
binacijom amil-nitrita, natrijum tiosulfata i enzima rodanaze. Amil-nitrit stvara
methemoglobin, koji vezuje cijanoide umesto citohroma. Sa methemoglobina se
cijanidi sporo oslobadjaju, a za njihovu inaktivaciju je potrebno dodati sulfate,
koji ih inaktivišu.
Veliki broj iritativnih gasova se stvara tokom požara. To su sumpor dioksid
i azot dioksid (koji u plućima sa vodom daju korozivne kiseline ili baze), al-
dehidi (koji denaturišu proteine, pa dovode do oštećenja ćelija pluća), fozgen i
drugi gasovi nastali sagorevanjem plastike (stvaraju hipohlornu kiselinu, koja
oštećuje tkiva), amonijak i akrolein. Čestice dima mehanički nadražuju disajne
puteve.
Patološke promene u plućima nastaju posle latentog perioda od 48-72 sata,
sa nekrozom epitela disajnih puteva, sa edemom i eksudacijom. Detritus i ek-
sudat stvaraju na površini mukoze disajnih puteva pseudomembrane, koje ih
opstruiraju. Alveole su pune gari, sa krvarenjem, edematozne. U manjim disa-
jnim putevima postoje znaci akutnog bronhiolitisa i okolne bronhopneumonije.
Klinički se ovo manifestuje bronhoopstrukcijom, bronhorejom, otežanim
disanjem. Na toksično dejstvo dima treba misliti u svakog pacijenta koji je bio
izložen dimu u zatvorenoj prostoriji.
Terapija je uglavnom potporna, i služi da održi disajne puteve prohodnim,
a ventilaciju dovoljnom da se spreči hipoksija. Intubacija je indikovana u
sledećim slučajevima:
1. Teške opekotine nosa, lica i usta, posle kojih se obično razvija opstrukcija
farinksa ili glotisa,
2. Opstrukcija larinksa i nepokretne glasne žice na laringoskopiji,
3. Otežano aspiriranje sekreta iz disajnih puteva,
4. Progresivna respiratorna insuficijencija, koja zahteva mehaničku venti-
laciju.
Kliničke manifestacije se ponekad javljaju tek posle nekoliko sati od izla-
ganja. Nalaz na snimku pluća se javlja još nekoliko sati kasnije. Stoga se lekar
mora u proceni stanja pacijenta oslanjati na tip i frekvencu disanja, i praćenje
gasnih analiza.
Najčešće je prvi simptom koji se javlja bronhoopstrukcija (unutar 24 sata od
348
izlaganja). Najbolje je (ukoliko se njima raspolaže) primeniti u racemizovani

adrenalin, koji osim bronhodilatatornog dejstva smanjuje i edem sluzokože.
Postoje radovi da primena acetil-cisteina i heparina smanjuje ozledu pluća i
poboljšava ishod bolesti, posebno u intubiranih pacijenata na respiratoru.
Pojedini autori preporučuju primenu kortikosteroida u smanjenju edema
i zapaljenja, ali je opravdanost ovakve procedure pod znakom pitanja. Ako
postoji bronhoopstrukcija, potrebno je primeniti bronhodilatatore. Ukoliko se
razvija respiratorna insuficijencija, pacijenta staviti na mehaničku ventilaciju.
Sedativi ili drugi lekovi koji mogu dovesti do depresije respiratornog centra
su strogo zabranjeni.
Strana tela u disajnim putevima
Udisanje stranog tela u disajne puteve i dalje predstavlja čest problem u

pedijatriji. Sve ono što odojče stavlja u usta, može biti i udahnuto. Iako su
strana tela problem manje dece (do tri godine uzrasta), moguća se i u znatno
starijem uzrastu.
Klinički simptomi zavise od veličine stranog tela i mesta u disajim organima
u kojima se zaustavlja. Obzirom da u oko 1/3 slučajeva izostaje anamnestički
podatak o inhalaciji stranog tela, njegovo prisustvo u larinksu (stridor, prom-
luklost, kašalj itd) mogu se protumačiti kao postojanje laringotraheitisa. Strano
telo u gornjem delu ezofagusadaje uz stridor ili wheezing i disfagiju. Ukoliko
je strano telo veliko, može dovesti do akutnog zapušenja larinksa i nagle smrti.
Manje strano telo dovodi do okluzije traheje ili glavnog bronha, sa nastajanjem
stridora i wheezinga. Ukoliko se radi o veoma malom telu, koje dospeva u velike
bronhe, osnovni simptom je spazmodični kašalj, ponekad toliko jak da dovodi
do izbacivanja stranog tela. S druge strane, usled otežanog inspirijuma, može
doći do čvrstog zaglavljivanja u bronhu. Kod sasvim malih stranih tela, dete
najčešće nema nikakve simptome 2-3 nedelje, a potom se javlja kašalj i znaci
infekcije u delu iza mesta opstrukcije. Ponekad je prvi znak prisustva stranog
tela iskašljavanje male količine krvi.
Klasična mesta u kojima se strano telo zadržava su gornji desni lobus (ukoliko
je dete jelo u ležećem položaju) ili srednji i donji lobus desno (ako je sedelo ili
stajalo). Fizikalni nalaz je kod stranog tela u lobarnom ili segmentnom bronhu
asimetričan. Disajni šum je slabiji sa te strane, a perkusija daje potmuo zvuk. Za
dijagnozu se najčešće koristi rendgensko snimanje. Ukoliko je strano telo ispod
karine, vidi se jednostrano prisustvo emfizema, atelektaze ili infitracije (veća
deca i odrasli češće imaju atelektaze, a manja deca emfizem). Najsenzitivnija
tehnika snimanja je tehnika forsiranog ekspirijuma (slika 19.2.). Senzitivna
metoda je i fluoroskopski pregled, na kome se može videti npr. klaćenje medi-
jastinuma. Prisustvo perzistentne hiperinflacije tokom inspirijuma i ekspiri-
juma, govori u prilog postojanju stranog tela. Ukoliko se pri snimanju koriste
visoke doze zračenja, može se videti vazdih u disajnim putevima i mesto gde
se nalazi predmet.
349
Slika 19.2. Tehnika forsiranog ekspirijuma. Levo je snimak deteta sa stranim telom, koji
izgleda normalno. Tada je detetu naloženo da maksimalno izdahne vazduh iz pluća (ekspirijum
se može potpomoći i guranjem šakom u vazdušni mehur u želucu). Pri tome dolazi do porasta
pritiska u toraksu i opstrucije bronha u kome je strano telo, pa se jasno vidi nejedankost ven-
tilacije i pomeranje medijastinuma ulevo (desni snimak).
Urgentno zbrinjavanje velikih stranih tela je kontroverzno. Ukoliko je dete

trenutno aspirirali veliki predmet, može se pokušati sa jakim udarcima po led-
jima ili Heimlichovim manevrom (dete se otpozadi uhvati tako da se šake obe
ruke stave na predeo želuca, a potom se naglo izvrši jaka kompresija na njega,
pri čemu kretanje vazduha iz želuca može izbaciti strano telo iz larinksa). Na
sreću, najčešće se radi o manjim stranim telima u glavnom bronhu, koji ne
moraju da se trenutno vade. U takve dece ne treba pokušavati sa posturalnom
drenažom. dešava se pri tome da se strano telo premesti iz desnog glavnog u levi
glavni bronh. Obzirom da je tada levi opstruiran stranim telom, a desni edemom,
dete može upasti u ozbiljno stanje. Ekstrakcija se vrši rigidnim bronhoskopom.
Nije jasno da li pre ekstrakcije malih predmeta zaglavljenih u segmentnom
ili lobarnom bronhu, trena pokušati sa posturalnom drenažom. Prognoza posle
ekstrakcije je dobra i kontrolni snimci pluća i testovi plućne funkcije načinjeni
nekoliko godina posle ekstrakcije ne pokazuju promene u odnosu na normalu.
Samo ako je strano telo stajalo jako dugo i dovelo do nastajanja bronhiektazija,
promene nisu reverzibilne.
350
Literatura:
1. Cotton E, Yasuda K: Foreign body aspiration. Pediatr Clin N Amer 1984,

31: 937.
2. Guy JS, PeckMD: Smoke inhalation injury: Pulmonary implication. Medscape
Respirat Care 1999, 3(2)
3. Harries M, Near drowning and its management. Resp Dis Pract 1985,
2:14..
351
352
Poglavlje 20
REDJA I NEKLASIFIKOVANA
OBOLJENJA
U ovom poglavlju će biti opisana oboljenja koja je teško klasifikovati u

odredjene grupe, kao i promene na plućima u toku odredjenih sistemskih
oboljenja.
Gljivična oboljenja
Ove bolesti su relativno retke u našoj sredini, i uglavnom se javljaju u dece

sa poremećajima imuniteta. Oboljevanje je vezano za dugotrajnu ekspoziciju
odredjenoj gljivici, pa se stoga ove bolesti retko javljaju pre adolescencije.
Postavljanje dijagnoze nije lako, jer je neophodno kultivisanje iz sputuma ili
plućnog tkiva, dok je serologija ili nalaz budji na direktnom pregledu sputuma
ili punktata samo od dopunske pomoći.
Aspergiloza. Već je spominjana alergijska bronhopulmonalna aspergiloza
u poglavlju o imunološki posredovanim oboljenjima. Medjutim, aspergilus
može davati i druge manifestacije. Jedna od njih je micetom ili aspergilom
(slika 20.1.). U kavitacijama pluća (bronhiektazije, tuberkulozne kaverne,
šupljine posle pražnjenja apscesa pluća) se aspergilus nalazi kao saprofitna flora.
353
Simptomi su minimalni. Pacijeni mogu da imaju povremene hemoptizije ili

iskašljavanje žućkastog sputuma, ali obzirom da je to karakteristika i osnovne
bolesti, teško je razlučiti koliko je aspergilus odgovoran za njih. Gljivica u
micetomu živi godinama, a hife u njima podležu cikličnim periodima rasta i
umiranja. Izumrle hife kalcifikuju. Aspergiloza može biti i invazivna plućna
infekcija, što se posebno dešava u osoba sa poremećajem imuniteta. Posebno
su predisponirani pacijenti sa Hodgkinovom bolešću i limfomima. I primena
citostatika i kortikosteroida dodatno slabi ćelijski imunitet deteta, i olakšava
nastajanje bolesti. Zanimljivo je da ni u jednom obliku invazivne aspergiloze
Slika 20.1 Aspergilom u gornjem delu levog plućnog krila (levo rendgenski snimak). Na CT-
u se vidi kavitacija sa hifama.
nema stvaranja antitela na organizam, što ukazuje da je glavni odbrambeni

mehanizam posredovan T limfocitima. Invazivna pluća aspergiloza se često
disemininuje i u druga tkiva i organe. Promene na plućima mogu biti različite.
Nekrotizujuća bronhopneumonija se teško razlikuje tokom života od drugih
bronhopneumonija. Hemoragijski infarkt pluća je uzrokovan invazijom hifa u
krvne sudove (u bronhopneumoniji se nalaze u disajnim putevima, ali se takodje
javlja hemoragija usled njihove nekroze). Mogu se javiti i multipli apscesi,
posebno posle stafilokokne pneumonije. Aspergilus može dati i sliku klasične
lobarne pneumonije. Redja manifestacija je granulomatozna aspergiloza, gde
354
se oko hifa stvara granulom, koji delimièno nekrotizuje, sa epiteloidnim i

Langerhansovim ćelijama. Ukoliko je centar stvaranja granuloma disajni put,
govorimo o bronhocentričnom granulomu.
Histoplazmoza. Histoplasma capsulatum obično daje akutnu i blagu kliničku
sliku i retko progredira u hroničnu zapaljnsku bolest pluća ili sistemsku infek-
ciju. Samo u odojčadi, koja su relativno slabijeg imunološkog statusa od starije
dece i odraslih, slika može biti izrazitija. Bolest je u Evropi retka. Klinička slika
veoma podseća na tuberkuloznu infekciju, a i imunološka reakcija na organizam
je slična. Protiče u tri oblika. Primarna infekcija sa primarnim kompleksom
sličnim tuberkuloznom, ali znatno blažom kliničkom slikom. Često se kasnije
u životu otkriju brojne klacifikacije na plućima, koje ukazuju da se radilo o
ovom oboljenju. Retko dolazi do diseminacije bolesti u druge organe. Drugi
oblik su kaverne, koje se javljaju kod muškaraca, tokom reinfekcije bolesti.
Treći oblik je diseminacija, sa zahvaćenošću nadbubrega, centralnog nervnog
sistema, endokarda i sluzokoža orofarinksa.
Kriptokokoza (toruloza, blastomikoza). Bolest izaziva Cryptococcus neo-
formans. Često je sistemsko oboljenje, ali je mesto primarne infekcije skoro
uvek u plućima. Najčešće se u našoj sredini nalazi u gnezdima golubova, pa od
njega oboljevaju uglavnom uzgajivači i članovi njihove porodice. Bolest klinički
protiče u tri oblika: 1) izolovana plućni čvorić, koji može da i progredira u kavi-
taciju, 2) difuzni plućni infiltrat i 3) sistemski oblik. Poslednja dva se veoma
često javljaju u pacijenata sa AIDS-om, Hodgkinovom bolešću i limfomima,
leukemijama i slabo kontrolisanom, dugogodišnjem dijabetesu. I dugogodišnja
primena kortiosteroida značajno predisponira ka nastajanju oboljenja. Klinički
simptomi su često minimalni ili potpuno izostaju. Ponekad se samo sreće suv
kašalj sa dispnejom, povremeno mogu postojati hemoptizije, uz iskašljavanje
male količine sputuma. U sistemskom obliku se hife nalaze diseminovano, ali
je zapaljenska reakcija oko njih skoro potpuno odsutna.
Kandidijaza. Ukoliko dodje do invazije tkiva sa Candida albicans, govorimo
o kandidijazi (monilijazi). Ona se najčešće sreće u imunokompromitovanih
osoba, dece koja dobijaju dugo antibiotike širokog spektra, kortikosteroide ili
su izrazito pothranjena. Plućni oblik protiče ili kao milijarna kandidijaza (stvar-
anje multiplih, malih apscesa, koji se ne mogu registrovati na snimku pluća)ili
kao gljivična bronhopneumonija (rendgenski veoma slična bakterijskoj). U
novorodjenčadi i odojčadi, posebno ukoliko boluju od cistične fibroze, može
se sresti neonatalna bronhopulmonalna kandidijaza.
Mucomycosis. Gljivice Rhizopus i Mucor najčešće u imunokompromi-
tovanih osoba inficiraju najpre sinuse, a odatle se prenose hematogeno i per
kontinuitatem. Stoga su često uz pluća zahvaćeni i centralni nervni sistem i
oči. Rastom u tkivu pluća dovode do nastajanja infakta (urastanjem u krvne
sudove) i nekroze. Simptomi se često prepliću sa onima koji potiču od osnovne
bolesti, pa ih nije lako prepoznati.
Sve prethodno pomenute gljivične infekcije se leče amfotericinom B. Uz
njega se može primenjivati i 5-fluorocitozin, ali nikada kao samostalna terapija.
Obzirom na patologiju koja predisponira ka nastajanju ovih infekcija, rezultati
355
lečenja su relativno slabi.

Aktinomikoza. Obično se lokalizuje u cervikofacijalnim tkivima (kosti, koža
i meka tkiva), može se odatle diseminovati i na pluća. Plućne lezije apscediraju,
drenirajući se u pleuru ili bronh. Postavljanje dijagnoze je teško ako nije došlo
do apscediranja, pa se gljivica ne nalazi u sputumu. Na mestu perforacije
zaostaje fistula. Lek izbora je penicilin, koji se u velikim dozama primenjuje
veoma dugo (do 18 meseci).
Nokardioza. Iako se infekcija sa Nocardia asteroides može sresti i u zdravih
ljudi, primarno od nje oboljevaju imunokompromitovane osobe. U plućima
dovodi do nastajanja lobarne ili lobularne infiltracije ili fokalnih nodulusa, koji
kavitiraju. Može zahvatiti i pleuru i okolna rebara ili pršljenove. Ukoliko dodje
do diseminacije u centralni nervni sistem, bolest najčešće ima fatalan ishod.
Dijagnoza se može postaviti samo biopsijom promena u plućima. Leči se sul-
fonamidima (čak i ako ispitivanje osetljivosti u kulturi pokaže veću efikasnost
drugog leka) uz streptomicin.
Gubitak vazdušnosti u alveolama
Brojne bolesti dovode do obliteracije alveola, a u ovom tekstu će biti opisane

one, koje ne spadaju ni u jednu od grupa koje su ranije obradjivane.
Alveolarna proteinoza. Ona je veoma retka u dece, etiologija je potpuno ne-
jasna. Promene nastaju izrazitom proliferacijom pneumocita tipa II i alveolarnih
makrofaga, koji sadrže u citoplazmi lamelarna inkluziona telašca. Po nekrozi
ovih ćelija, njiovi produkti se oslobadjaju u alveole, i čine uz transudat iz seruma
ezonofilni materijal koji ispunjava alveole i bronhiole. Simptomi se razvijaju
postepeno, deca su neraspoložena, slabo napreduju, imaju nadražajni kašalj i
povraćaju. Fizikalni nalaz je uredan, a kako bolest progredira (uglavnom su
pogodjena muška deca), pojavljju se cijanoza i maljičasti prsti. Snimak pluća
liči na onaj u edemu pluća. U krvi se često nalazi povišen nivo LDH. Dijagnoza
se postavlja isključivo biopsijom. Bolest ima uglavnom progresivan i fatalan
tok. Čest uzrok smrti je sekundarna infekcija sa Nokardijom. Izvesni uspesi su
postignuti ponavljanim bronhoalveolarnim lavažama.
Alveolarna mikrolitijaza. I ovaj poremećaj je redak u dečjem uzrastu, a
karakteriše se stvaranjem kamenčića kalcijum karbonata u alveolama. Etiologija
je nepoznata, a nije dokazan nikakav poremećaj metabolizma kalcijuma u ove
dece. Postoji izvesna familijarna predispozicija. Najveći broj pacijenata je bez
ikakvih simptoma i bolest se slučajno utvrdi kada se načini snimak pluća. Promene
prekrivaju skoro čitav plućni parenhim i imaju fino granulirani izgled. Medjutim,
i pored ovakvih promena, simptomi su minimalni. Biopsijom se nalaze kamenčići
u alveolama. Prognoza je dobro, bolest ne pregredira, a terapija nije potrebna.
356
Promene na plućima u oboljenjima drugih organa i sistema
Hepatopulmonalni sindrom. U dece sa hroničnim oboljenjima jetre, dolazi

do progresivne dilatacije plućnih kapilara, što uzrokuje progresivnu hipok-
semiju. Naime, ovako dilatirani kapilari imaju smanjenu difuziju kiseonika,
usled povećane daljine izmedju eritrocita u kapilarima i vazduha u alveolama.
Mehanizam koji dovodi do dilatacije nije poznat. Druga posledica dilatacije je
povećavanje stepena intrapulmonalnog šantovanja krvi. U dece sa hepatičnom
insuficijencijom se stoga veoma često vidjaju maljičasti prsti i cijanoza. Zani-
mljivo je da udisanje 100% kiseonika dovodi do popravljanja stepena hiposije,
ali cijanoza i dalje perzistira. U neke od njih, primena aspirina (40 mg/kg
dnevno) dovodi do popravljanja hipoksija. Treba ga primenjivati najmanje
6-12 meseci.
Hodgkinova bolest. U oko 15-40% bolesnika se sreće zahvaćenost plućnog
parenhima (takav oblik se klasifikuje kao IV stadijum). Najčešće se radi o
nodularno sklerozirajućem tipu oboljenja, mada se mogu naći i kavitacije.
Izgleda da je prisustvo plućnih promena u kasnijem toku bolesti znak lošije
prognoze.
Metastatske lezije
poreklom od drugih
malignih tumora.
Ovakve promene su u
dece retke, jer samo po-
jedini tumori u dečjem
uzrastu daju plućne
metastaze (Wilms-
ov tumor, Ewingov
sarkom, limfosarkom).
Tumori koštanog tkiva
daju obično solitarne
nodule, dok se kod lim-
fosarkoma sreću mili-
jarne promene.
Anemija srpastih
ćelija. Oko 40% dece
sa ovim poremećajem
ima i plućne probleme.
Posebno su česte bakter-
ijske pneumonije, kao i
infarkt pluća (usled op-
Slika 20.2. CT pluća u obolelog od histiocitoze. Vidi se veliki
strukcije krvnih sudova
broj cisti obostrano, nastalih nekrozom granuloma i destrukci-
nataloženim srpastim
jom plućnog parenhima.
eritrocitima). U ove
357
dece je izuzetno teško klinički diferencirati da li se radi o pneumoniji i infarktu.

Usled ponavljanih epizoda infekcije i vaskularnih promena, razvijaju se u oko
10% pacijenata hronične promene na snimku pluća. Pokušava se sa prevencijom
pneumokokne pneumonije u ove dece, slično kao u dece sa asplenijom (jer ona
u njih ima posebno težak tok). Ostala terapija je potporna.
Histiocitoza X. Ova bolest može zahvatati pluća primarno ili u okviru mul-
tisistemskog oblika. Tipične lezije su granulomi koje čini mešavina eozinofila i
histiocita, a nalaze
se perivasku-
larno ili bronhi-
jalno. Granulomi
ponekad imaju
zvezdast oblik. U
ovoj fazi snimak
pluća pokazuje
milijarne senke.
U ranim fazama
bolesti granulo-
mi često podležu
kavitaciji ili de-
struiraju zid bron-
ha svarajući ciste,
dok kasnije do-
minira nastajanje
fibroze. Etiologi-
ja bolesti je nep-
oznata, a izgleda
da je primarni
poremećaj u pro-
liferaciji Langer-
hansovih ćelija.
Slika 20.3. Životni ciklus ehinokoka. Primarni domaćini su psi i sve Jedan od mark-
ostale životinje koje jedu meso (uključujući ljude). Posrednici (preno- era ovih ćelija,
sioci) su biljojedi (ovce, svinje) koje unose sa hranom jaja parazita protein označen
(označena sa 2). Ona se ugnezde u zidu creva, a potom ga probi- kao S-100 se ko-
jaju (3) i odlaze u jetru, pluća i druge organe gde stvaraju ciste (4). risti u dijagnostici
Pri jedenju mesa inficiranih životinja, ciste se oslobadjaju, nastaje bolesti, ukoliko
protoskoleks (5), koji se vezuje za zid creva (6), a potom sazreva u se pronadje u
odraslu jedinku (7), koja polaže jaja koja se iylučuju fecesom i koja visokoj koncen-
jedu biljojedi. traciji u bronhoal-
358
veolarnoj lavaži. U kasnijim fazama bolesti, dolazi do stvaranja brojnih cista,

sa fibrozom u tkivu oko njih i propadanja plućne funkcije (slika 20.2.).
Ehinokokoza (hidatidna bolest). Deca se zaraze ehinokokom jajima, koja
iz fecesa psa dospevaju prljavim rukama u digestivni trakt. Probijanjem zida
creva i prodiranjem u
portnu cirkulaciju em-
brion parazita dospeva
u kapilare jetre ili pluæa.
Ovde se zadržava i
razvija u ciste. U ret-
kim slučajevima može
zaobići portnu cirkulac-
iju i dospeti direktno u
sistemsku, zadržavajući
se u mozgu ili bub-
rezima i drugim tkivi-
ma. Oko 2/3 cista su u
plućima, gde rastu brzo
(oko 3 cm godišnje).
Bolest se najčešće mani-
festuje kada cista rup-
turira, a dete iskašlje
veću količinu vodenas-
tog sadržaja. Ponekad
pre toga postoji dugo
poremećaj opšteg stanja
ili suv kašalj, usled kom-
Slika 20.4. Izgled rupturirane ciste u desnom plućnom krilu. presije traheje. Redje se
Parazit u njoj deluje kao "cvet lokvanja" na vodi. bolest ispolji kada nas-
tupi sekundarna infek-
cija i slika pneumonije.
Zapaljenje može nastati u samom tkivu ciste ili u okolnom pluænom parenhimu.
Ukoliko je zahvaćena pleura, nastaje pleuralni bol i dispneja. Intaktna cista se
vidi kao okrugla tvorevina, dok rupturirana ispoljava karakterističan “znak
lokvanja” (slika 20.4). Dijagnozu je obično moguće postaviti na osnovu snimka,
a u nekim slučajevima je neophodno učiniti i dopunske testove. Reakcija fik-
sacije komplenta sa hidatidnim antigenom je pozitivna u preko 50% pacijenata.
Ubrzigavanje intradermalno 0, 2 ml sterilne tečnosti ciste ehonokoka izaziva
pozitivnu kožnu reakiju (papula preko 2 cm, okružena sa najmanje 1 cm eritema,
koje se javljaju posle 20-30 minuta od injekcije) u 2/3 inficiranih. Treba imati
na umu da postoje i lažno pozitivne reakcije. Eozinofilija u krvi se vidja u
359
oko 70% pacijenata. Ehonokoknu cistu treba izvaditi odmah po postavljanju

dijagnoze. Poželjno je da se tokom operacije primeni lako povišen pritisak u
disajnim putevima, da bi se cista raširila. Mnogi autori preporu;uju da se posle
ekscizije nastavi sa primenom mebendazola per os.
Oboljenja pluća izazvana lekovima
Lekovi mogu iizazvati brojne simptome na respiratornom traktu, a u daljem

tekstu će biti nabrojani samo lekovi koji dovode do nastajanja fibroze pluća,
jer se radi o najozbiljnijoj manifestaciji.
Od ovih lekova se u dečjem uzrastu šire koristi samo bleomicin (u lečenju
limfoma). On je glikopeptidni antibiotik. Izaziva akutni respiratorni distres sa
infiltrativnim promenama na plućima. Izgleda da je za toksičnost neophodno
smanjenje bubrežne i plućne funkcije. Histološki se vidi postojanje intralveo-
larnog eksudata, u kome se nalaze makrofagi i pneumociti tipa II. Pneumociti
tipa I su nekrotièni i prisutni u smanjenom broju. Ovaj poremećaj dobro reaguje
na primenu steroida.
Primarna diskinezija traheje
Pojam diskinezije traheje se koristi da označi smanjenje dijametra traheje

veće od 50% tokom kašlja ili forsiranog ekspirijuma. Stanje se razlikuje od
traheomalacije, kod koje postoji slabost rskavičavog dela traheje. U diskineziji
je flakcidan mišićni, zadnji zid traheje. Stoga on lako kolabira pri povišenju
pritiska spolja. Stanje je uglavnom do sada opisivano kod odojčadi sa respira-
tornim distresom, ali se poslednjih godina često vidja i u starijem uzrastu. Wood
(1990) je opisao grupu starije dece, koja su imala veoma jak, metalan kašalj,
koji nije reagovao ni na kakvu primenjenu terapiju. U njih je pronašao da postoji
izrazito sužavanje traheje tokom kašlja, u donjem delu. Izgleda da neka virusna
infekcija pokreće kašalj, koji ukoliko postoji slabost traheje, dovodi do njenog
kolapsa. Uvlačenje sluzokože na spoju rskavičavog i mišićnog dela dovodi do
stimulacije receptora za kašalj, koji se dodatno pojačava i tako nastaje začarni
ciklus, iz koga pacijent ne može da se izvuče. Upravo prisustvo jakog kašlja
diferencira stanje od traheomalacije, u kome ga nema, čak i kada je stepen
malacije jako veliki. Dijagnoza se postavlja fleksibilnom bronhoskopijom, na
kojoj se vidi kolaps traheje tokom ekspirijuma (traheja dobija oblik “mesečeve
četvrtine”). Ukoliko se bronhoskopija izvodi rigidnim instrumentom, uz opštu
anesteziju ili jaču sedaciju, neće se dobiti dijagnoza, jer usled mirnog disanja
izostaje kretanje zadnjeg zida traheje. Terapija je u najtežim slučajevima (kada
pacijent može da ima gubitak svesti usled potpunog kolapsa traheje) hirurška.
360
Radi se zadnji graft traheje ili ugradnja stenta (potpore) u traheju, a poneki
autori preporučuju traheopeksiju (fiksaciju zadnjeg zida traheje).
Sindrom iznenadne smrti odojčeta (SIDS)
Ovo pomalo misteriozno oboljenje je teško klasifikovati u neku odredjenu

grupu respiratornih poremećaja, iako je jedan od vodećih uzroka smrtnosti
odojčadi u razvijenim zemljama (oko 4-7 slučajeva na 100 000 živorodjene
dece). Tipičan uzrast ove dece je izmedju drugog i četvrtog meseca života, a
najčešće se javlja tokom zimskih meseci, posebno u dece izložene pasivnom
pušenju od strane majke. Takodje, dojenje štiti od nastajanja SIDS-a, pa je to
bolest odojčadi koja se hrane na flašicu.
Deca koja stradaju od ovog sindroma se tipično nalaze umrla u krevecu, bez
vidljivog uzroka. Na autopsiji se nalazi serozan, sukrvičav i penušav sekret
oko nosa u oko polovine slučajeva, a u skoro 80% dece se nalaze i supserozne
petehije. Uz dokaz makrofaga sa prisustvom siderina u plućima (što govori u
prilog mikrokvarenjima u plućima) i glioze u moždanom stablu (dokaz lezije
CNA-a), izgleda da je opstrukcija gornjih disajnih puteva važan mehanizam
nastajanja poremećaja. Tome u prilog ide i zapažanje da se sindrom posebno
često javlja u dece koja spavaju potrbuške. Sama promena položaja (na jed-
nom pa drugom boku), smanjila je učestalost SIDS-a u razvijenim zemljama
za skoro 2/3.
Mnogi autori smatraju da se radi o dva različita mehanizma. U dece ispod
3 meseca uzrasta, sindrom je u vezi sa opstruktivnom apnejom u snu (vidi
poglavlje o otorinolaringloškim problemima) i položajem pri spavanju, dok
je u dece preko ovog uzrasta vezan za virusne infekcije i pregrevanje. U ove
druge grupe dece, postoje dokazi da bi i neki pirogeni toksini, poreklom iz
bakterija (posebno beta-hemolitičkog streptokoka i stafilokoka), mogli igrati
uzročnu ulogu. Howat i sar. (1994) pronalaze u plućima umrle dece i dokaze
za postojanje imunološkog zapaljenja, sa povećanim brojem CD4+ T limfocita,
pa se možda radi o i poremećenoj imunoregulaciji na neku virusnu infekciju
ili alergen (posebno se apostrofira alergija na kravlje mleko kao mogući me-
hanizam nastajanja SIDS-a).
Literatura:
1. Wood RE: Localized tracheomalacia or bronchomalacia in children with
361
intractable cough. J Pediatr 1990, 116: 404.

2. Egeler M, Angio JE: Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 1995, 127:1.
3. Nash G: Pathological features of the lung in immunocompromised host.
Human Pathology 1982, 13: 841.
4. Howat WJ i sar: Pulmonary immunopathology of sudden infant death syn-
drome. Lancet 1994, 343: 1390.
362
Poglavlje 21
OBOLJENJA PLEURE, MEDIJAS-

TINUMA, DIJAFRAGME I ZIDA
TORAKSA
Oboljenja pleure
Pleuralni izliv. Normalno, postoji veoma tanak sloj tečnosti u pleuralnom

prostoru. Višak tečnosti se označava kao pleuralni izliv i može biti transudat ili
eksudat. Ukoliko je tečnost zapaljenskog porekla (kod pleuritisa), nakupljanje
prati i pleuralni bol - jak, oštar, koji se javlja sa udisanjem vazduha. Po količini
nakupljene tečnosti, izliv može biti :
1) Masivan, kada postoji pomeranje medijastinuma na suprotnu stranu od
izliva,
2) Umerene veličine, koji bez obzira na etiologiju pokazuje uobičajenu sliku
homogenog zasenčenja, sa konkavnom gornjom ivicom izliva (slika 21.1.).
363
3) Minimalan, kada
je samo obliterisan
kostrofrenični ugao. Uko-
liko je izliv smešten u zad-
njem delu pluća, može biti
vidljiv samo na lateralnom
snimku pluća (slika 21.2.).
Ponekad zadebljanje pleure
posle preležanog pleuritisa
može dati sličnu sliku na
snimku.
4) Ograničen, smešten u
interlobarnom prostoru, is-
pod pluća, perilobarno itd.
Tečnost u izlivu može biti
transudat (sadržaj proteina
u njoj ispod 30 g/l) ili eksu-
dat (preko 30 g/l), krvava
ili sadržati gnoj. Može
sadržati polimorfonukleare
(bakterijske infekcije),
limfocite (tuberkuloza),
Slika 21.1. Karakterističan gubitak oštrog ugla izmedju eozinofile (astma, polyar-
dijafragme i toraksa. Umesto toga se javlja karakteristična teritis nodosa, posle manje
polukružna lnija (označena strelicama). U stvarnosti, radi hemoragije u pleuru).
se o projekciji tečnost obuhvata plućno krilo kao čaša, sa Bakteriološki pregled
debljim slojem tečnosti pri bazama, a količina se smanjuje može pokazati uzročnika
prema gore. Meniskus koji se vidi je samo lateralna projek- pleuritisa, sem ukoliko
cija ovakve distribucije tečnosti u pleuralnom prostoru. je u pitanju tuberkulozna
afekcija pleure (tada je
znatno bolje učiniti biop-
siju pleure). Odredjivanje sadržaja proteina u pleuralnom izlivu je retko kada
potrebno.
Transudat je najčešće posledica kongestivne srčane slabosti, redje se sreće
u renalnoj ili hepatičnoj insuficijenciji. Eksudat je najčešće izazvan infekci-
jom, a redje malignim ili reumatskim oboljenjem. Hemotoraks se javlja posle
traume, rupture adhezija kod pneumotoraksa, u poremećajima koagulacije. Krv
koja dospeva u pleuralni prostor dovodi do blage iritacije pleure i reaktivne
sekrecije manje količine tečnosti. Ukoliko postoji ruptura ductus thoracicusa,
njegov sadržaj se izliva u pleuralnu šupljnu, ovo se označava kao hilotoraks.
364
Slika 21.2. Na običnom snimku se izliv ne vidi. Na lateralnom se vidi mala količina tečnosti
u zadnjem delu toraksa.
Najčešće se javlja u neonatalnom periodu, kao porodjajna povreda. Obično se

zaustavlja spontano, posle nekoliko dana ili nedelja, mada je ponekad prisutan
i mesecima. Ovi pacijenti ispoljavaju hipolipidemiju u krvi, jer gube masti iz
limfotoka, pa se u ishrani ove količine moraju nadoknaditi. Ukoliko se ruptura
ne zatvori spontano, neophodno je hirurško podvezivanje ductus thoracicusa.
Tabela 21.1. Diferencijacija eksudata i transudata
Transudat Eksudat
Nekomplikovan Komplikovan Empijem
Optički Svetao, sero- Svetao, lako Zamućen Gnoj
zni zamužen (fibrin)
pH > 7,3 > 7,3 < 7,3 < 7,2
Glukoza > 100 50-100 < 40 < 40
(mg/dl)
LDH < 1000 < 1000 > 1000 > 1000
Proteini <3 <3 >3 >3
(g/dl)
Empijem označava nagomilavanje purulentnog sadržaja u pleuri, posebno
365
Slika 21.3. Algoritam za dijagnostički postupak kod zasenčenja u jednom hemitoraksu.
posle bakterijske pneumonije. Ranije je bio česta posledica pneumokokne pneu-

monije, a danas se sreće red, najčešće u dece ispod 12 meseci uzrasta. Simptomi
nastaju akutno i veoma su dramatični, dete je u prostraciji, visoko febrilno, leprša
nozdrvama, sive boje kože. Disajni šum je oslabljen sa te strane, a perkusija
daje potmuo zvuk. Veoma je važno da se gnojni sadržaj ukloni što je moguće
pre. Najbolje je ubaciti širok kateter, drenirati pod vodom. Ukoliko se gnoj ne
ukloni, doći će do nastajanja fibroze u pleuri i ograničenja pokreta toraksa. U
tom slučaju je neophodna hirurška intervencija, sa uklanjanjem zadebljale pleure
(dekortikacija). Ukoliko je drenaža bila dobra, a primena antibiotika dovoljno
duga, ova se komplikacija retko razvija. Čak i velike promene na pleuri, kao
posledica empijema, mogu se potpuno resporbovati u naredna dva meseca, pa
je to period u kome treba sačekati sa intervencijom.
Empijem kod stafilokokne pneumonije se često dodatno komplikuje pneu-
motoraksom (obično u prva dva dana bolesti). U tom slučaju dolazi do naglog
pogoršavanja opšteg stanja deteta, sa razvojem respiratornog distresa.
Pneumotoraks. Ukoliko vazduh prodre u pleuralnu šupljinu, pritisak koji je

bio niži od atmorsferskog postaje jednak njemu, i gubi se sila koja drži pluća
priljubljena iz zid toraksa. Ona stoga kolabiraju. Opisana su četiri tipa pneu-
366
motoraksa:
1) Spontani (bez
vidljivog uzroka, obično
posledica pucanja manje
bule koja je locirana subp-
leuralno u apikalnom delu
pluća) je redak u dečjem
uzrastu. Javlja se u 80%
slučajeva u dečaka oko
puberteta.
2) Sekundarni se jav-
lja kod drugih oboljenja,
u pedijatriji najčešće u
sklopu cistične fibroze ili
postojanja multiplih kon-
Slika 21.4. Procene veličine iyliva se radi snimkom paci- genitalnih cisti, a redje
jenta u desnom položaju na boku. Izražava se kao količnik kao posledica stafilokokne
ukupnog prečnika hemitoraksa prema širini koju obuh- pneumonije.
vata ekksudat i izražava se u procentima. 3) Traumatski je posl-
edica penetracije stranog
tela u pleuralnu šupljinu.
4) Arterficijalni je izazvan mehaničkom ventilacijom (barotraumom).
Funkcionalno (prema poremećaju ventilacije koji izazivaju) se mogu raz-
likovati tri tipa pneumotoraksa:
1) Zatvoreni pneumotoraks se javlja ukoliko se rupica u visceralnoj pleuri
zatvori spontano. U tom slučaju se vazduh postepeno resurbuje iz pleure. Nor-
malno je potrebno oko mesec i po da se veliki pneumotoraks resorbuje.
2) Otvoreni je veći problem, jer stalna komunikacija sa spoljnom sredinom
sprečava da dodje do reekspanzije pluća. U nekim oboljenjima sa destrukcijom
bronha (tuberkuloza, apsces pluća, teške nekrotizujuće pneumonije itd.) može
doći do stvaranja bronhopleuralne fistule, tj. komunikcije izmedju bronha i
pleuralnog prostora. Ova fistula se funkcionalno ponaša kao otvoreni pneu-
motoraks, tj. ukoliko se ne zatvori hirurški ili spontano, sprečava ponovnu
ekspanziju plućnog krila.
3) Tenzioni tip postoji kada na mestu ulaska vazduha postoji ventilni meha-
nizam, čime se količina vazduha progresivno uvećava. Ovaj tip je najozbiljniji
i može dovesti, ako se ne prepozna i leči do smrtnog ishoda.
Simptomi pneumotoraksa nisu u početku mnogo očigledni. Obično kod
spontanog tipa postoji iznenadni bol u grudima ili osećaj nelagodnosti. Dis-
pneja, ako uopšte postoji, nije izražena. Na snimku pluća (slika 21.5.) se vidi
kolaps plućnog krila sa suprotne strane, gubitak bronho-vaskularnog crteža sa te
strane, uz pomeranje medijastinuma na suprotnu stranu. Ukoliko je pomeranje
medijastinuma veliko, može doći do remećenja venskog vraćanja krvi u desno
Tabela 21.2. Etiološki faktori u nastajanju pneumotoraksa
367
Mehanički uzroci Infektivne bolesti Ostalo

Jak kašalj Apsces Cistična fibroza
Napad astme Inficirane ciste pluća Sarkoidoza
Strana tela bronha Bronhiektazije Marfanov sindrom
Ruptura bula u parenhimu Pneumonije Histiocitoza
Ingestija ugljovodinika Grip Intersticijarna
Laringitis Milijarna tuberkuloza fibroza
Trauma
Posle punkcije pleure
srce i smrtnog ishoda.

Ukoliko se radi o zatvorenom pneumotoraksu, aspiracija vazduha će smanjiti
pomeranje medijastinuma, pa se može sačekati da se ostala količina spontano
resporbuje bez većeg rizika. Medjutim, u slučaju tenzionog pneumotoraksa,
potrebna je drenaža vazduha sa sistemom sa negativnim pritiskom.
Ukoliko se pneumotoraks ponavlja, neophodno je isključiti cističnu fibrozu
ili kongenitalne ciste pluća kao uzrok (tabela 21.2.), a operativno pronaći mesto
gde se javlja komunikacija i
zatvoriti ga. Ukoliko se stanje i
dalje ponavlja, radi se slepljivan-
je visceralne i parijetalne pleure,
tzv. pleurodeza.
Pneumotoraks se može javi-
ti u sklopu tzv. traumatskog
asfiktičnog sindroma (Perthes-
ovog sindroma). On se javlja pri
kompresiji toraksa, sa refleksnim
spazmom larinksa i dubokim
udahom. Tada se potpuno zaus-
tavlja vensko vraćanje u toraks,
a da je prethodno veća količina
krvi istisnuta u glavu u vrat. Ovo
povećava pritisak u mozgu, pa se
javlja edem mozga. Na koži se
Slika 21.5. Tenzioni pneumotoraks levo. vide petehije i edem tkiva lica
i vrata.
368
Oboljenja dijafragme
Dijafragma je najvažniji res-

piratorni mišić. U normalnom,
mirnom disanju omogućava oko
3/4 volumena ventilacije. Interko-
stalni mišići učestvuju u preostaloj
četvrtini disajnog rada. Unilater-
alna paraliza dijafragme smanjuje
kapacitet ventilacije za oko 20%,
ali se to lako kompenzuje, ako je
plućni parenhim normalan. Čak
i obostrana paraliza dijafragme
je kompatibilna sa životom, jer
Slika 21.6. Hemirelaksacija dijafragme desno. se javlja delimična kompenza-
cija od strane drugih respiratornih
mišića.
Dijafragma može biti podignuta (elevacija dijafragme) ili spuštena (depresi-
ja). Normalno je dijafragma tako smeštena da je desna kupola viša za oko pola
medjurebarnog prostora od leve. U oko 10% osoba, kupole obe dijafragme su
u istom nivou ili je leva iznad desne.
Uzroci elevacije ili depresije dijafragme su prikazani na tabeli 21.3. Jedan
od čestih uzroka je eventracija. U njoj je dijafragma veoma istanjena i pod
pritiskom untrašnjih organa biva potisnuta naviše. Može biti potpuna (tada je
uvek levo) ili parcijalna, u kojoj popušta samo jedan deo dijafragme. Obostrana
eventracija je izuzetno retka.
U eventraciji mogi postojati paradosalni pokreti dijafragme, (pokreće se
naviše pri inspirijumu, a naniže u ekspirijumu). Ovo je posebno izraženo kod
paralize frenikusa. Ovo se koristi u diferencijaciji drugih uzroka elevacije
dijafragme, npr. kod postojanja ascita, supfreničnog apscesa, uvećanja ćetre i
slezine ili atelektaze.
I kongenitalna dijafragmalna hernija dovodi do elevacije dijafragme na sn-
imku. Skoro isključivo, mesto prolaska je foramen Bochdaleki. Kroz njega osim
konvoluta tankog ili debelog creva može u toraks proći i bubreg (tzv. torakalni
bubreg). Posle perioda neonatusa (tada izaziva teži respiratorni distres), simpto-
mi koje daje mogu biti minimalni. Krozi foramen Morgagni prolazi znatno manje
abdominalnog sadržaja, pa su i respiratorni simptomi značajno blaži. U nekim
slučajevima može doći do hernijacije dela tankog creva i omentuma. Sa kongeni-
talnom dijafragmalnom hernijom se često udruženo sreću urodjene srčane mane,
hidronefroza, agenezija bubrega, hudrocefalus, defekti neuralne tube, defekti
kičmenog stuba, anencefalija, atrezija creva, ekstralobarna sekvestracija.
Tabela 21.3. Uzroci poremećaja položaja dijafragme
369
Položaj Uzroci
Jednostrana elevacija Paraliza frenikusa
Pleuritis
Dijafragmalna hernija
Atelektaza
Pleurodinija
Hepatomegalija
Supfrenični apsces
Eventracija
Obostrana elevacija Ascit
Paralitični ileus
Jednostrano spuštena Pneumotoraks
Cista sa ventilnim mehanizmom
Obostrano spuštena Emfizem
Konačno, kroz otvor dijafragme oko ezofagusa može doći do prelaska dela
želuca u toraksa. Od tri osnovna tipa, 95% čini klizajuća, a retko izazivaju
značajnije respiratorne simptome u dečjem uzrastu (osim ukoliko postoji veliki
gastroezofagealni refluks, sa aspiracijom želudačnog sadržaja u pluća).
Grudni koš
Oblik grudnog koša i položaj rebara imaju veliku ulogu u održavanju nor-
malne mehanike disanja. Osim respiratorne, toraks poseduje i protektivnu
funkciju, jer štiti pluća od traume.
Poremećaji oblika ili pokretljivost grudnog koša mogu da remete njegovu
ekspanziju tokom inspirijuma i vraćanje u početni položaj tokom ekspirijuma.
Neki drugi imaju opet samo kozmetski značaj.
Pectus excavatum. Na prednjem delu toraksa postoji ulegnuće sternuma,
posebno njegovog donjeg dela. Poremećaj se često javlja porodično, nije prisu-
tan na rodjenju, a kasnije se uvećava (Slika 21.7.).
Ukoliko je neophodan forsirani inspirijum, uključuju se i mišići vrata (ster-
nokleidomastoidni i skalenusi), koji vuku gornji deo toraksa nagore. Izvestan
stepen povećavanja volumena udahnutog vazduha se može postići i ekstenzijom
tela.
Poremećaj plućne funkcije je retko veliki, nije progresivan. Nema dokaza
370
da hirurška korekcija sternuma

poboljšava plućnu funkciju u kas-
nijem životu. Simptomi su najčešće
vezani za pomeranje srca ulevo,
a na EKG-u se vide poremećaji
koji su uzrokovani pomeranjem.
Najveći broj dece ima sistolni
šum, koji se čuje parasternalno.
Medjutim, nema hemodinamskih
promena u cirkulaciji, mada neki
autori nalaze da posle korekcije
pektusa dolazi do poboljšanog tol-
erisanja napora. Hirurška korekcija
je indikovana retko, uglavnom iz
estetskih razloga. Ne preporučuje
se pre 3-4 godine, jer se jedan broj
deformiteta spontano poboljšava, a
Slika 21.7. Pectus excavatum. potrebno je i da se položaj sternuma
stabilizuje.
Ponekad se pectus excavatum
javlja i kao stečena deformacija. Ovo je najčešće slučaj u dece koja imaju neko
hronično oboljenje pluća, koje dovodi do otežanog disanja. U tim slučajevima
usled stalne retrakcije sternuma tokom
inspirijuma može doći do deforma-
cije.
Pectus carinatum. “Kokošje grudi”
su znatno redja pojava od prethodne.
Nema dokaza do dovodi do bilo
kakvih funkcionalnih poremećaja
bilo na plućima ili na kardiovasku-
larnom traktu, i ukoliko je indikovana
hirurška korekcija radi se uglavnom iz
estetskih razloga.
Poremećaji fuzije sternuma. Ster-
num embrionalno nastaje od dve jed-
nake polovine, koje srastaju uzdužno,
u srednjoj liniji. Ponekad nastaje
poremećaj u fuziji gornjih delova
sternuma. Ukoliko je jako veliki,
može biti udružen sa izlaskom srca
iz toraksa (ectopia cordis), i tada se
stanje završava fatalno. U blažim
slučajevima usled nedostatka koštane
Slika 21.8. Pactus carinatum.
strukture, medijastinum je u gornjem
delu prekriven samo kožom i pomera
371
se tokom disanja (uvlači tokom inspirijuma, a izbočuje tokom ekspirijuma).

Potrebna je hirurška korekcija, da se zaštiti medijastinum.
Deformacije toraksa u toku koštanih displazija. Najčešća koštana displazija
je asfiktična torakalna displazija ili Jeuneov sindrom (čita se Ženov sindrom).
U ovom autosomno recesivnom naslednom poremećaju (slika 18.10.) toraks
je uzan, oblika zvona. Pluæa su nedovoljno razvijena zbom male zapremine
toraksa, pa se bolest manifestuje veæ u dobu novorodjenèeta, sa respiratornim
distresom.
Deca sa velikim deformitetom umiru u ranom periodu života, a ukoliko
se oporave, mogu se u kasnijem životu sresti poremećaji na bubrezima i jetri
(progresivna fibroza). Plućna funkcija se u preživelih postepeno popravlja, a
druge karakteristike sindroma su polidaktilija, nizak rast i displazija karlice.
Sličan deformitet toraksa se sreće u Ellis-van Creveldovom sindromu, gde su
promene na grudnom košu manje izražene, ali postoji skraćenje proksimalnih
delova ekstremiteta. Stoga ova dece obično preživljavaju rani period života, a
kasnije se plućna funkcija postepeno popravlja.
I tanatoforični niski rast ima slične karakteristike, ali je znatno redja bolest.
Hipoplazija grudnog koša je
ekstramna i deca umiru odmah
po rodjenju.
Kongenitalno odsustvo dela
rebra. Na pojedinim mes-
tima na toraksu može posto-
jati agenezija dela rebra, pa su
pluća na tom mestu prekrivena
samo kožom. Ova anomalija
nema poseban značaj i obično
je asimptomatska.
Deformitet torakalne kičme.
Deformitet torakalnog dela
kičme može biti u lateralnoj
ravni (skolioza), sagitalnoj (ki-
foza) ili kombinovan (kifosko-
lioza). Kifoskolioza može biti
kongenitalna (u sklopu neu-
rofibromatoze, mišićnih dis-
trofija, Marfanovog sindroma
itd), stečena (najčešće posle
Slika 21.9. Asfiktična torakalma displazija poliomijelitisa) i idiopatska.
Devojčice imaju kifoskoliozu
372
četiri puta češće od dečaka. Deformitet se progresivno pogoršava, a ova pro-

gresija prestaje posle završetka rasta. Ukoliko je poremećaj počeo rano i jako
je izražen, pacijenti imaju drastično smanjen vitalni kapacitet, a i komplijansa
pluća je smanjena (verovatno usled neravnomerne distribucije ventilacije,
postojanja fokalnih atelektaza i nemogućnosti da se učini dubok inspirijum.
Usled povećanog disajnih rada, javlja se plitko i brzo disanje, koje smanjuje
potrošnju energije, ali dovodi do alveolarna hipoventilacije. Postoji hipoksija
i hiperkapnija. Hipoksemija dovodi do nastajanja vazokonstrikcije u plućnoj
vaskulaturi, sa plućnom hipertenzijom i hipertrofijom desne komore. Usled
progresije se može u teškim slučajevima javiti kardiopulmonalna insuficijen-
cija i smrt, obično u četvrtoj ili petoj deceniji života. Cor pulmonale se razvija
ukoliko je spoljni ugao sklolioze preko 100, a kod kifoze preko 20 stepeni.
U ovim slučajevima je indikovana hirurška korekcija deformiteta. Potrebno
je stalno praćenje vrednosti plućnih funkcija, i smanjenje vitalnog kapaciteta
ispod 60% tabličnih vrednosti označava lošu prognozu.
Gojaznost i kardiopulmonalna insuficijencija (Pickwickov sindrom). U
veoma gojaznih osoba, masno tkivo koje se nagomilava oko toraksa deluje
kao oklop, sprečavajući širenje toraksa. Posebno se smanjuju plućni volu-
meni pri kraju ekspirijuma, a
što dovodi do kolapsa nekih
disajnih puteva u plućima i
smanjenja komplijanse. Ovo,
uz kompresiju spolja, značajno
povećava potreban disajni rad.
U većine gojaznih osoba, pos-
toji dosta dobra tolerancija,
ali poneke razvijaju cijanozu,
hipoventilaciju, somnolenciju i
periodično disanje. Nastajanje
ovog sindroma (nazvanog po
imenu Dikensovog junaka)
nije u korelaciji sa stepenom
gojaznosti, već postoje i drugi
faktorii koji ga predisponiraju,
a koji nisu sasvim upoznati.
Posebno su opasne noćne epi-
zode hipoksije i apneja, koje
zahtevaju priimenu kiseonika
tokom sna, pa i hiruršku ko-
rekciju u gornjim disajnim
Slika 21. 10. Tehnika merenja stepena skolioze.
Izabere se više iskrivljen pršljen na gornjem delu
putevima i vilicama (da se održi
kičme, kao i najviše iskrivljen na donejm delu. Kroz prolaznost gornjih disajnih
njihova tela se povuku linije. Povuku se dve linije puteva tokom spavanja).
upravne na ove dve. Meri se ugao gde se dve up- Tumori zida toraksa. Oni su
ravne linije seku (Cobbov ugao). relativno retki i poreklom su od
373
rsakavice, kostiju ili mekih tkiva. Ponekad potiču od neurofibroma, a u svakom

slučaju, neobjašnjiv otok mekih tkiiva na zidu toraksa zahteva biopsiju.
Medijastinum
Pneumomedijastinum. Prodiranje vazduha u medijastinum se može javiti

bez vidljivog uzroka (i tada se opisuje slično pneumotoraksu, kao spontani
pneumomedistinum), ili u sklopu brojnih sekundarnih stanja. Ova komplikacija
je znatno češća od pneumotoraksa, posebno u dečjem uzrastu (vidja se u do
10% dece sa akutnim napadom astme, u poredjenju sa 0,5% za pneumotoraks).
Visok pritisak u plućima dovodi do cepanja bronha i prelaska vazduha u medi-
jastinum. Ostali uzroci su intenzivno povraćanje, u kome dolazi do cepanja
donjeg dela ezofagusa (koji nema potporu od strane vezivnog tkiva). Rascep je
klasično vertikalan i na levom zadnjem delu jednjaka. Ostali uzroci su trauma,
jatrogeno nastao (tokom hirurških i endoskopskih procedura), prelazak gasa
iz abdomena (gas iz rupturiranog kolona ili duodenuma), oboljenje hijalinih
membrana ili tokom reanimacije.
Najčešće je praćen prisustvom
potkožnog vazduha. Na ausku-
lataciji se može čuti pucketanje
(Hammanov znak). Pacijent se
žali na jak bol u grudima i kašalj.
Najveći broj slučajeva ima be-
nigan tok, prolazi sponatno, a
recidivi su retki.
Prostorne lezije u medijasti-
numu. Najčešći uzrok proširenja
medijastinuma u dečjem uzrastu
je benigna hiperplazija timusa.
Veličina timusa je veoma promen-
ljiva u dečjem uzrastu, a normalno
se on ne vidi (prekirivaju ga druge
medijastinalne strukture). Tipična
senka je tipa “pelerine” iznad
srčane siluete. Na lateralnom
snimku se vidi ispunjen retroster-
nalni prostor. Hiperplazija timusa
Slika 21.11. Respiratorni distres novorodjenčeta. se javlja do druge godine života,
Difuzno zasenčenje pluća, tenzioni pneumotoraks a kasnije se smanjuje. Ukoliko je
levo, pneumomedijastinum.
jako uvećan, timus može kompri-
374
movati traheju, izazivajući stridor. Tipično, simptomi se pogoršavaju kada dete

leži na ledjima (jer je tada kompresija veća). Kao što i samo ime kaže, stanje je
benigno i prolazi spontano. U redjim slučajevima, uvećanje timusa je posledica
postojanja tumora timusa (timoma).
Proširenje medijastinuma može biti i posledica prisustva uvećanih limfnih
čvorova u njemu. Ovo se vidja kod tuberkuloze, Hodgkinove bolesti, limfoma i
leukemija, ali i mnogim infektivnim bolestima. Tako se u sklopu pertusisa često
sreće uvećanje limfnih žlezda sa jedne strane, dok infektivna mononukleoza,
varičela i neke druge virusne infekcije mogu dovesti do nastajanja obostrane
limfadenopatije.
Najčešći tumor medijastinuma je neuroblastom. On nastaje u zadnjem delu
toraksa, od nervnog tkiva i komprimuje traheju. Na snimku pluća se vidi kao
okruglasta masa, obično u gornjim režnjevima. Ostali tumori su neurofibromi,
timomi, limfomi, teratomi, higromi, hemangiomi, limfangiomi i lipomi.Oko
polovine tumora koji se nadju u medijastinumu su maligni. U slučaju brzo
rastućih tumora (limfomi), dete može razviti veoma brzo kompresije traheje,
koja mu ugrožava život. U takvim slučajevima je neophodno da se primeni
kratka kura steroida, koji brzo dovode do redukcije veličine tumora. Jedna retka
anomalija koja se projektuje kao proširenje medijastinuma je neuroenteralna
cista, koja je posledica poremećaja u razvoju, i često je udružena sa anomali-
Slika 21.12. Diferencijalna dijagnoza masa u medijastinumu. A označava prednji medijasti-

num, u kom se sreću timus (Thy), paratiroidne žlezde (pT), limfni čvorovi (LG), ciste porek-
lom od timusa ili paratiroidnih žlezda (Ct,p) ili tumor stem ćelija (GV). U srednjem medijas-
tinumu (B) nalaze se limfni čvorovi, bronhogene i perikardne ciste (Cp,b). U zadnjem delu
(C) se sreću neurogeni tumori (Ng), gastroenteralne ciste (Ce).
375
jama grudnog dela kičme.

U redjim slučajevima uvećanje ezofagusa (megaezofagus) koje nastaje kao
posledica stenoze (zapaljenje medijastinuma posle rupture ezofagusa ili ahalaz-
ija) može da dovede do proširenja senke medijastinuma na snimku.
Literatura:
1. Eisenberg RL : Chest and cardiac imaging. Raven press, New York, 1993.
2.Gerbeaux J, Couvreur J, Tournier G: Pathologie respiratoire de l enfant.

Flammarion, Paris, Drugo izdanje, 1975.
376
377

Pulmologija

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pulmologija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pedijatrijska pulmologija

bregu). Epitel disajnih puteva postaje zaravnjen i istanjen, a od terminalnih

Stadijum Trajanje Karakteristike

(u kojoj postoji povećana količina amnionske tečnosti), pluća su znatno veća, a

hernije. Plućna hipoplazija je anomalija koja često nastaje u kanalikulanom

Tabela 1.2. Faktori rasta i diferencijacije pluæa

Faktor rasta Uloga

Postnatalne promene. Na rodjenju, površina respiratornog epitela je oko 3

Uporedo sa povećavanjem broja alveola, dolazi i do rasta i diferencijacije

razvijaju u tzv. intraacinusnu mrežu. Posle rodjenja, prekobrojne arterije se

Hipokrat je verovao da je funkcija

Disajne puteve možemo podeliti na donje (traheobronhijalno stablo) i gornje

širi. Normalne osobe ne primećuju ovaj ritam, ali je on prenaglašen u obolelih

Kada je hladno kondenzuje se veća količina vode (veća razlika u temperaturi)

Paranazalne šupljine su evaginacija nazalne mukozne membrane (što znači

meseci uzrasta, a maksilarni i etmoidni i ranije. Sfenoidni sinusi su vidljivi oko

Oko regiona uvule,

tokom ekspirijuma. Smatra se

Traheja i glavni bronhi

Treba napomenuti da grananje nije simetrično. Od svakog većeg disajnog puta

putevi imaju veći

bio ogroman. Od traheje do perifernih disajnih puteva, poprečni presek raste

Respiratorni deo pluća (acinus)

Termin acinus je skovao Rindfleisch (1872) i on predstavlja strukturu

receptorske ćelije (hemoreceptori ili

toji sklonost alveola ka

Da bi gas ulazio i izlazio iz alveola, potrebno je savladati različite sile

a oko 75% u stojećem (jer je

Komplijansa nije konstantna

respipročna vrednost elastic-

odvija razmena gasova). Ova količina se naziva mrtvim prostorom, a njegova

Difuzija gasova u alveolama

fostata (2,3-difosfoglierat), koji nastaju tokom glikolize. Hipoksija povećava

1.Grippi MA: Pulmonary pathophysiology. J.B. Lippincot, Philadelphia,

Nestorović Branimir, Laban-Nestorović Suzana

FIZIKALNI PREGLED DETETA

Simptomatologija bolesti pluća u dečjem uzrastu

Postojanje razlika izmedju pluća deteta i odraslog čoveka odredjuje i razlike

Anamneza. Najčešći simptomi oboljenja disajnih puteva su kašalj, dispneja,

anja. U manjeg deteta se procenjuje kroz ubrzano disanje, upotrebu pomoćne

u alveolama. Da bi se istisnuo, potrebna je kontrakcija pomoćne disajne musku-

Tabela 3.1. Uzroci wheezinga u detinjstvu

b. Kod opstrukcije traheje i velikih disajnih puteva. U ovom slučaju je

želucu otežava disanje.

Tabela 3.2. Najčešći uzroci wheezinga u detinjstvu.

Poremećaj fonacije. Promuklost je najčešće znak virusnog faringitisa, a

Fizikalni pregled deteta s oboljenjem disajnih organa

Fizikalni pregled deteta s oboljenjem pluća počinje inspekcijom, kojom se

Tabela 3.3. Uzroci nastajanja maljičastih prstiju

Oboljenja disajnih Oboljenja kardiovasku- Ostali uzroci

Oblik grudnog koša zavisi od uzrasta (bačvast oblik u odojčeta

3.3.). Dva najčešća poremećaja oblika su pectus excavatum (udu-

Inspekcijom se na toraksu mogu videti i:

zuju paradoksalno kretanje (uvlačenje tokom inspipirijuma, izbacivanje tokom

Tabela 3.4. Prosečna frekvenca disanja u dečjem uzrastu

Uzrast Frekvenca u snu U burnom stanju Razlika izmedju

Palpacija ima značaja u odredjivanju položaja traheje. Izvodi se stavljanjem

kažiprsta u suprasternalnu (jugularnu) jamu i opipavanjem desno i levo prostora

jum. On će se po trajanju produžiti (normalan odnos je 5:2 kod odojčeta ili

pri disanju u duboku posudu).

Tabela 3.5. Prikaz inspirijumskih pucketanja

Rana inspirijumska Kasna inspirijumska

Propratni nalaz na plućima čèine pucketanja i zviždanja. Pucketanja su

rastegljivosti intersticijuma, koji tokom inspirijuma ne dozvoljava otvaranje