Neonatalna hematologija

Anemije
Doc.Dr.Petar Ivanovski
 Definicija i uzrastne vrednosti HB
• Smanjenje ukupnog volumena crvenih krvnih zrnaca
• Ili koncentracije hemoglobina ispod vrednosti koje se
javljaju kod zdravih osoba
Hgb MCV Le (Le/ml)
Pupčanik 16.8 (13.7-20.1) 110 18.000
2 nedelje 16.5 (13.0-20.0) 12.000
3 meseca 12.0 (9.5-14.5) 12.000
Od 6 meseci
do 6. godine 12.0 (11.0-16.0) 70-74 10.000
7-12 godina 13.0 (11.0-16.0) 76-80 8.000
 Eritrociti
• Nemaju jedro i mitohondrije i ne sintetišu proteine
• Lako prenose kiseonik, ali zato im je život jako ograničen.
• Imaju oko 40 enzima.
• Energija se dobija glikolizom;
• 90% glikoze metaboliše se anaerobnim putem pri čemu se
stvara ATP.
• 10% se metaboliše direktnom oksidacijom putevima ciklusa
pentozo fosfata – protektivni put - stvaraju se redukovani
nukleotidi koji štite Er od oksidacije.
• ATP služi za: 1. održavanje elektrogradijenta; 2.inicijacija
produkcije energije (G6P); 3. održavanje membrane; 4.
održavanje fero oblika Fe u hemu i 5. održavanje nivoa 2,3
DPG.
 Hemoglobini
Embrionalni, Fetalni, Adultni
• Embrionalni : Gower-1, Gower-2 i Portland
• Fetalni HB : 2α i 2γ. (α2 γ2 )
• 90% Hb kod 6.mesečnog fetusa je
fetalni Hb
• 70% Hb na rođenju je fetalni Hb
• Od 6-12 meseci sa drastično smanjuje
• Kod odraslih ima ga manje od 2%.
 Adultni hemoglobini
• Hb A (α2β2)
• Može se detektovati čak i u embrionima.
• Zbog toga je moguća prenatalna Dg beta
talasemije od 16. do 20. nedelje gestaciije.
• Sinteza beta lanca se drastično povećava
postnatalno posle 6. meseca i zato:
• Sve beta hemoglobinopatije se klinički
manifestuju postnatalno posle 6.meseca, a
• Sve alfa hemoglobinopatije se manifestuju
intrauterino odnosno odmah posle rođenja.
• Hb A2 (α2δ2) 2,0 – 3,4%
 Anemija novorođenčeta
• Hb ispod 14,0 g/l za maturus i
• Hb ispod 12,0 g/l za prematurus.

• Klinička slika zavisi od:

• -brzine pada Hb i
• -vrednosti Hb
• I u najtežim slučajevima nastaje bledilo,
srčana insuficijencija ili šok.
 Etiologija anemija novorođenčeta
• Hemoliza (hemol.bolest, sferocitoza...)
• Krvavljenja
- povreda pupčanika
- razna placentalna krvavljenja (Transplacentalno)
- unutrašnja krvavljenja (kefalhematomi...)
• Alfa talasemija
• Infekcije (parvo B19)
• Congenitalna hipoplastična anemija
• Twin-twin transfuzija
 Vreme pojave anemije
novorođenčeta
• Prvih dana života Kasnije
hemolitička bolest kao polsedica hemol. bol.
transplacentalno krvavljenje. Sferocitoza
unutrašnja krvavljenja enzimopatija
GIT krvavljenja
često uzimanje krvi
 Dijagnoza
• Vrednost Hb
• Broj (%) retikulocita (povišen,snižen ili N)
• Coombs-ov test
• MCV
• Razmaz periferne krvi
 Hemolitička bolest novorođenčeta
Erythroblastosis Fetalis

• Nastaje usled transplacentalnog prolaska

majčinih At koja su aktivna protiv Er
antigena ploda što dovodi do destrukcije
Er ploda (hemoliza).
• Inkompatibilnost u Rh i ABO sistemu...
• Najčešće usled izoimunizacije u D
antigenu Rh sistema (C,D,E,...).
 Klinička slika
• Varira od :
blage hemolize, preko različitog stepena
anemije, sve do hidropsa
• Hidrops je posledica teške anemije i
hipoalbuminemije.
• Čest je smrtni ishod (intrauterino ili ubrzo posle
rođenja).
• Hidrops može nastati i usled:
infekcija, kardiovaskularnih poremećaja, plućnih bolesti, tumora,
gastrointestinalnih i metaboločkih poremećaja ...
 Dijagnoza i lečenje
• Dg se postavlja na osnovu dokazivanja
neslaganja krvnih grupa ploda i majke i
nalaza At na eritrocitima ploda
(Coombs).
• Lečenje ima dva cilja:
1. Prevencija smrtnog ishoda (intrauterino i posle
rođenja)
2. Prevencija neurotoksičnosti
hiperbilirubinemije
 Hemoragijska bolest NN
1. Klasični oblik ( od 2. do 7. dana)

2. Rani - u prvom danu života

Kod dece čije majke su dobijale lekove koji interferiraju
sa vit.K (fenobarbiton,...).
Ovaj oblik je opasan po život.
3. Kasni - posle 7. dana
Kod malapsorpcije vit.K usled neonatalnog hepatitisa i
bilijarne atrezije.
 Klasična hemoragijska bolest
novorođenčeta
• Vrednosti faktora II, VII, IX i X se umereno smanjuju 48-
72 h posle rođenja kod svih novorođenih, a normalizuju
se od 7-10 dana po rođenju.
• Razlog ovome je nedostatak slobodnog vit.K kod majke i
nedostatak crevne bakterijske sinteze vit.K kao i
nedovoljne količine vit.K u majčinom mleku.
• Kod nekih novorođenčadi ovaj tranzitorni deficit vit. K je
naglašeniji i produženiji i može dovesti do spontanog i
produženog krvavljenja.
• Ovo je klasični oblik hemoragijske bolesti NN i reaguje
na vit.K.
 Klinička slika i dijagnoza
• Vit.K zavisno krvavljenje može biti:
1. Gastrointestinalno
2. Nazalno
3. Subgalealno
4. Intrakranijalno
5. Posle cirkumcizije
• Težina kliničke slike zavisi od stepena deficita funkcije
vit.K
• Vreme krvavljenja, PT, PTT su produženi
• Vrednosti aktivnosti faktora II,VII,IX i X su značajno
sniženi
• U krvi se otkrivaju PIVKA proteini, koji ukazuju na
deficit vit.K
 Prevencija i lečenje
• Preventivno davanje vit.K na rođenju

• Blaži oblici krvavljenja reaguju samo na

primenu vit.K.

• Teži oblici krvavljenja zahtevaju pored

vit.K i primenu transfuzije krvi i/ili SSP.
 Non-Kvit. hemoragije
novorođenčeta
• Sličnu kliničku sliku daju i kongenitalni defekti
faktora koagulacije (VIII, IX i dr.)
• Diseminovana intravaskulna koagulopatija i kod
novorođenčeta dovodi do potrošnje faktora
koagulacije i krvavljenja.
Etiološki: infekcije, hipoksija, acidoza, hemangiomi, šok bilo
koje etiologije...
• Hemoragije novorođenčeta opasne po život, su
IKH i druge lokalizacije (pr. pluća).
-- U ovim slučajevima prvo se uzme krv za ispitivanje, a potom se
odmah primenjuju male transfuzije cele krvi ili SSP uz vit.K
 Podela anemija van neonatalnog
perioda
• Sve podele služe za bolje razumavanje
nastanka bolesti odnosno postavljanja
prave dijagnoze i primene prave terapije.

• Podela na osnovu MCV i RDW

• Podela na osnovu mehanizma nastanka.

 Mikrocitne anemije
Homogene mikrocitne
anemije
• Nizak MCV
• Normalan RDW
• Heterozigotna talasemija
• Hronične bolesti
Heterogene
mikrocitne anemije
• Nizak MCV
• Povišen RDW
• Nedostatak Fe
• Hb-S β talasemija
• Hemoglobin H
• Fragmentacija Er
 Normocitne anemije
Homogene Heterogene
normocitne anemije normocitne
• MCV normalan anemije
• RDW normalan • MCV normalan
• RDW visok
• Hronične bolesti
• Hronične bolesti jetre
• Rani nedostatak Fe
• Transfuzije
• Hemoglobinopatije sa
• HML
anemijom
• Krvavljenje
• Mijelofibroza
• Nasledna sferocitoza
 Makrocitne anemije
Homogene makrocitne Heterogene
anemije makrocitne anemije
• MCV visok • MCV visok
• RDW normalan • RDW visok

• Aplastična anemija • Nedostatak folata

• Preleukemija • Nedostatak vitamina B12
 Podela na osnovu mehanizma nastanka
Anemije usled nedovoljnog stvaranja Anemije usled povećane razgradnje Er
• “Nutritivne” (Hemolizne anemije)
- nedostatak Fe
- nedostatak folata Intra Er Ekstra Er
- nedostatak B12
1. Membranopatije 1. Imune HA
• Aplastične
2. Enzimopatije IgG, IgM
- urođene (Fankonijeva...
- stečena 3.Hemoglobinopatije 2.Ne-imune
- mikroangiopatske
• Infiltracija k.srži DIC,HUS...
- leukemija, tumori,... - infektivne
- toksične
. Izolovane aplazije crvene loze - veštačke valvule
- urođena (Blackfan-Diamond)
- bolesti jetre
- stečena (TEC)
Osnovna crta Rtc ↓ Osnovne karakteristike :
Rtc  
Hiperbilirubinemia,
Snižen haptoglobin ..
Normalan HB ne isključuje
hemolizu
 Sideropenijska anemija
• Sideropenija (nedostatak gvožđa) je najčešći
nutritivni poremećaj dece u svetu, a
sideropenijska anemija, koja je samo kasna
manifestacija sideropenije, je najčešći
hematološki poremećaj kod dece.
• Najčešći uzrok u razvijenom svetu je nepravilna
ishrana i nepoštovanje principa prevencije
sideropenije, a u nerazvijenim zemljama su
parazitarne infekcije koje uzrokuju kontinuirani
gubitak Fe putem gastrointestinalnog krvarenja.
 Laboratorija
• Hb snižen
• Er u granicama normale
• Apsolutni broj Rtc snižen
• MCV snižen
• RDW povišen

• Na jedno dete sa sideropenijskom anemijom

dolazi 3 do 5 sideropenične dece
 Lečenje
• Preparati Fe
• Unose se pre jela na pola sata
• Koriguje se ishrana (sveže kravlje mleko
ne više od pola litra...)
• Fe se daje još oko dva meseca posle
normalizacije vrednosti lab.nalaza
• Istrajnost...
• Ako se ne popravlja... treba misliti na beta
talasemiju minor...
 Značaj Fe
• Fe je sastavni deo hemoglobina i mioglobina
• Fe je takođe sastavni deo brojnih enzima koji
regulišu mnoge metaboličke funkcije neophodne
za :
• -- tkivnu respiraciju
• -- metabolizam kateholamina
• -- rast i razvoj
• -- funkciju limfocita...
• Poslednji radovi ukazuju na protektivnu ulogu
gvožđa...
 “Fiziološka anemija”
• Kod maturusa od 6-8 nedelje dolazi do pada Hb
do 90 g/l
• Kod prematurusa od 3-6 nedelje Hb pada na 70-
90 g/l
Ovo je prilagođavanje deteta na ekstrauterini,
ovozemaljski život i ne treba ga lečiti.
• U slučajevima gde postoji dodatni “anemijski”
faktor, pad Hb nastaje ranije i naglašeniji je.
 Aplastične anemije
Urođene Stečene
Fankonijeva anemija Idiopatska
Dyskeratosis congenita Retko se otkrije
Švahman-Dajmond sy uzrok
- lekovi, Hep B, toksini...
Počinje postepeno... Počinje naglo...
Genetski uslovljeno Genetski negativno
Fenotipske abnormalnosti Fenotipski su o.k.
Laboratorija: Rtc sniženi, makrocitna, RDW norm.
Nema splenomegalije, ako je ima to može da znači da se
radi o preleukemiji.
 Izolovane aplazije crvene loze
Blackfan-Diamond TEC
Početak: 1. god. 30% neonatalni per. 6.m – 3. g. ( 12m.)
Rtc. Jako sniženi Jako sniženi
MCV povišen normalan
ADA povišen normalan
HbF povišen normalan
Fenotip 3.falangealni palac normalan
Tok ?. Mora da se leči spontani oporavak
kortiko, imunosupresija za najviše 2.mes.
 Membranopatije
• Sferocitoza Sferocitoza
• Stomatocitoza -25% su nove mutacije(spektrin...
• Eliptocitoza - najčešća membranopatija
• Piropoikilocitoza... - klinički spektar od blagih asimp-
tomskih čak sa normalnih Hb, do
fetalnog hidropsa.
- skoro uvek splenomegalija
- u razmazu krvi sferociti, a osmot-
ska rez.Er snižena
Lečenje: transfuzije Er po potrebi, folan.
Splenektomija, odlaže se po mogućnosti posle 6. godine.
 Enzimopatije
Glikolitički enzimi
Težina kliničke slike zavisi od stepena
deficita enzima i mesta enzima u
glikolitičkom putu.
Ako je defekt ispred nastanka 2,3DPG –
teži kl. oblik
Ako je iza nastanka 2,3 DPG – blaži
klinički tok jer se nagomilava
2,3DPG koji olakšava oslobađanje
O2 iz Hb.
Svi oblici idu sa hroničnom
hemolizom.
Najčešći defekt je deficit enzima
Piruvat kinaze.
AKO JE DEFICIT ENZIMA I U DRUGIM
TKIVIMA NA PRIMER U
Cns- u javlja se i retardacija.
Enzimi protektivnog puta
Najčešći deficit je
G6PD deficijencija.
Oboljenje se nasleđuje preko X.
Najčešće se prezentuje sa
atacima jake hemolize posle
unošenja oksidantnih
supstanci preko hrane (bob) ili
lekovi.
Postoje i retki oblici koji se
prezentuju hroničnom
hemolizom.
Lečenje: transfuzije, izbegavati
kontakt sa inkriminisanim
supstancama.
 Hemoglobinopatije
• Kvalitativne-ukupna
količina lanaca je normalna, ali
postoje defekti u samoj
molekuli pojedinih lanaca.
• Beta hemoglobinopatije
• Nestabilni hemoglobini
• Hemoglobini sa poremećenim
afinitetom za kiseonika
• M-hemoglobini i
methemoglobinemije
Sve alfa hemoglobinopatije se
prezentuju još na rođenju a
Sve beta hemoglobinopatije
počinju od 6.neseca.
– Kvantitativne-
nedostaju celi lanci
-- Talasemija i talasemijski
sindromi
Klinička slika zavisi od:
1. Vrste lanca koji se ne
stvara,
2. Stepena deficita,
3. Kompenzatornog stvaranja
drugih lanaca,
4. Mogućnosti eliminacije
lanca koji se stvaraju u
višku.
 β - Talasemije
• β – Talasemija major
• Letalna bolest, radi se o
homozigotnom obliku.
• Teška mikrocitna anemija
• Česte transfuzije
• Hemosideroza
• Prenatalna dijagnoza
• β – Talasemija minor je
heterozigotni oblik.
• Ide pod slikom mikrocitne
anemije. Jako liči na
sideropenijsku anemiju,
ali ima normalan RDW i
mora se dijagnostikovati
zbog prevencije rađanja
homozigotnog oblika.
• Dijagnoza—povišen HbA2
i molekularna genetika.
 Krize kod hemoliznih anemija
• Aplastična kriza – usled infekcije sa
Parvo B19. Traje oko 14 dana.
• Hiperhemolitička kriza
• Megaloblastna kriza – prevenira se
Folatima
• Kod srpaste anemije (drepanocitoza):
-- veno.okluzivne krize
-- sekvestracione skrize
 Megaloblastne anemije
• Poremećaj u sazrevanju jedra Er prekurzora
usled nedostatka folata i/ili B12.
• Mora se razlučiti da li se radi o deficitu folata ili
vit.B12 jer je B12 izuzetno važan za metabolizam
složenih masti nervnog tkiva.
• Retke su u detinjstvu.
• Deficit folata nastaje najčešće usled grešaka u
ishrani- deca se po savetima baka hrane kozjim
mlekom kako bi pojačale imunitet.
• Deficit B12kod dece nastaje skoro isključivo u
sklopu juvenilne perniciozne anemije.
 Juvenilna perniciozna anemija
• Retko autosomno recesivno oboljenje
• Defekt u sintezi IF koji se stvara u želucu ili se stvara defektni IF.
• Početak od 9 mes. do 11 god.
• Pored hematoloških poremećaja postoje i neurološki – ataksija,
parestezije, hiporefleksija,babinski, klonus, koma...
• Hematološki- visok MCV, niski Rtc, hipersegmentacija granulocita...
• Šilingov test pozitivan
• U urinu prisutna metil-malonska kiselina...
• Kod deficita folata FIGLU test pozitivan...
• Grazbek-Imerslundov sindrom – udruženost def. B12 i proteinurija.