නම ෝ බුද්ධාය

ජන් පත්‍රය

උපන් දිනය

.......................

ලේනම් උපන් මේලාව

නවාිංශකය
.......................

ුන්දා ලත
දිනය නැක පැ. තිථිය පැ. සූ.උදාව
මි මි

ශකල ශ්‍රී මජයාතීර්

ශාස්ත්‍ත්‍රයට දිවය මන්ත්‍රයක් බඳු වූ ශ්‍රී ශුද්ධ ශක රාජ නන්දන භූපති ස්ත්‍වරයානන්
වහන්මස්ත්‍මේ ශක වරුෂ ප්‍ර ාණමයන් එක්දහස්ත්‍ නවසිය ...................... .........................
වැන්මන් ප්‍රභවාදී ෂෂ්ටිමේ ........................... විංශතියට අයත් ......................යුග
පිංචාබ්දමයහි .................... වන ................................ මේදනා ධාරී ........................
මද්වාධිපති ....................... නම් සිංවත්සරමේ මහවත් ශ්‍රී බුද්ධ වරුෂ ප්‍ර ාණමයන්
මදදහස්ත්‍ පන්සිය ................... ................ වැන්මන්, සූර්ය ාස ක්‍ර මයන් .................... රව
............. මවනි භාග වූ චන්ර ාස ක්‍ර මයන් .............................. ස පුර/අව
............................... නම් තිථියලත් .............. දින ශ්‍රී ලිංකාමේ සම් ත වයවහාර
වරුෂමයන් ..................... ක් වූ ........................... ස ................. වැනි ....................... දින
සම් ත ඹරමලෝසු මේලාමවන් අළුය /මප.ව/ප.ව/රාත්‍රි ................. පසුවී වනාඩි
................... ට ප ණ ............. හිමි ......................... ලේනමයන් ......................... රාශයාර්ධ
මහෝරාමවන් ....................... හිමි මදර්කානමයන් ........................ හිමි ........................
නවාම්ශමයන් ........................... හිමි ද්වාදශාිංශමයන් .................. හිමි ත්‍රිිංශාිංමයන්
උපත ලද පින්වත් වීර කු රු/කු රි හට .................. හිමි .......................... නැකමත්
.................. පාදයද ........................... ගණයද ..................... මයෝනියද .........................
වෘක්ෂයද ..................... පක්ියාද .......................... ලිංගයද ........................ නාඩියද
......................... වර්ණයද .................. රජ්ජුවද .......................... භූතයද .............................
මගෝත්‍රයද හිමි වන අතර ..................... මේ විංමශෝත්තරී හ දශාව අවුරුදු
..................... ාස ...................... දින ............... පැය ................ මිනිත්ු ............. ක් ඉදිරියට
තිබුමන්ය.

දීර්‍ඝයු වේවා
 ව‍යාතිර්වේදී එච්.ජී. උපුල් සැම්සන්
(වදයාමේදී,හම්බන්මතාට දිස්ත්‍ත්‍රික් මජයාතිර්මේදීන්මේ සිංග මේ සා ාජික)
68/3, මනරලම්පිිය,
මූලියන.
දූරකථන:0715624899