BORANG

A1

BORANG MAKLUMAT PELANGGAN (BARU/KEMASKINI)

CUSTOMER INFORMATION FORM (NEW / UPDATE)

SEKSYEN A - MAKLUMAT PELANGGAN / SECTION A - CUSTOMER INFORMATION

1. Nama (Seperti Dalam Kad Pengenalan) / Name (As In IC)

2. Gelaran / Title 3. Jenis Pengenalan Diri / ID Type

01 Encik / Mr 01 Kad Pengenalan Baru / New IC

02 Puan / Mrs 02 Kad Pengenalan Lama / Old IC
03 Cik / Miss 03 Sijil Kelahiran / Birth Certificate
04 Datuk / Dato' 04 Pasport / Passport
05 Datin 05 KP Tentera / Army Identity Card
06 Dr 06 KP Polis / Police Identity Card

4. No Pengenalan Diri / ID No.

No.Kad Pengenalan Baru / New IC Number Kad Pengenalan Lama / Sijil Kelahiran / Pasport /
KP Tentera / KP Polis / Lain-lain
Old IC / Birth Cert. / Passport / Army IC / Police IC / Others

- -

5. Tarikh Lahir / Date of Birth Hari / Day Bulan / Month Tahun / Year

6. Jantina / Gender 7. Kewarganegaraan / Citizenship 8. Bangsa / Race

01 Lelaki / Male 01 Warganegara / Citizen 01 Melayu / Malay

02 Perempuan / Female 02 Penduduk Tetap / Permanent Resident 02 India / Indian
03 Bukan Warganegara / Non-Citizen 03 Cina / Chinese
(Nyatakan / Please Specify ) 04 Lain-lain / Others
(Nyatakan / Please Specify )

9. Agama / Religion 10. Pendidikan / Education

01 Islam / Muslim 01 Rendah / Primary

02 Hindu / Hinduism 02 Menengah / Secondary
03 Buddha / Buddhist 03 Tinggi / Tertiary
04 Kristian / Christian 04 Profesional / Professional
05 Lain-lain / Others 05 Lain-lain / Others
(Nyatakan / Please Specify ) (Nyatakan / Please Specify )
SEKSYEN B - MAKLUMAT DIHUBUNGI / SECTION B - CONTACT DETAILS

11. Alamat Kediaman

Residential Address

Poskod / Postcode
Bandar & Negeri
City & State

12. Alamat Surat Menyurat

Correspondence Address

Poskod / Postcode
Bandar & Negeri
City & State

13. No. Telefon / Telephone No. Kediaman / House -

Pejabat / Office -
Bimbit / Handphone -

14. Maklumat Penama / Waris

Nama
No KP
No Tel
Hubungan

SEKSYEN C - MAKLUMAT PEKERJAAN / SECTION C - OCCUPATION INFORMATION

14. Sektor Pekerjaan / Occupation Sector 15. Pekerjaan / Occupation

01 Kakitangan Kerajaan / Government Servant 01 Kerani / Pekerja Am / Clerk / General Admin.

02 Pertanian / Agriculture 02 Pegawai / Eksekutif / Officer / Executive
03 Pendidikan / Education 03 Pengurus & Ke Atas / Manager & Above
04 Kewangan / Finance 04 Profesional / Professional
05 Kesihatan / Health 05 Pendidik / Pensyarah / Teacher / Lecturer
06 Pembuatan / Manufacturing 06 Pelajar / Student
07 Perkhidmatan / Services 07 Lain-lain / Others
08 Perniagaan / Business 08 Tidak Berkenaan / Not Applicable
09 Surirumah / Housewife
10 Lain-lain / Others Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only:
11 Tidak Berkenaan / Not Applicable

16. Julat Pendapatan / Range of Income

01 Bawah RM 1,000 / Below RM 1,000

02 RM 1,001 - RM 3,000
03 RM 3,001 - RM 5,000
04 RM 5,001 - RM 10,000
05 Melebihi RM 10,001 / Above RM 10,001

SEKSYEN D - PENGAKUAN PELANGGAN / SECTION D - CUSTOMER'S DECLARATION

Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa / I hereby declare that :-

1. Segala maklumat yang diberikan dalam borang maklumat pelanggan adalah betul tanpa menyembunyikan
sebarang maklumat.
The information given in customer information form is true without concealing any information.

2. Saya berjanji untuk memaklumkan kepada pihak Ar-Rahnu KOPUTRA mengenai sebarang perubahan pada
pada maklumat yang diberikan.
I undertake to inform the KOPUTRA of any changes to my particulars.

Tandatangan / Signature Tarikh / Date