CLINICAL PATHWAY

NO NAMA JUMLAH NAMA JUDUL

1 DALAM CLINICAL PATHWAY TYPHOID FEVER

2 ANAK
CLINICAL PATHWAY HERNIA INGUINALIS LATERALIS
3 BEDAH UMUM REPONIBLE
CLINICAL PATHWAY APPENDIKCITIS AKUT
CLINICAL PATHWAY TUMOR JARINGAN LUNAK

4 OBGYN CLINICAL PATHWAY PARTUS NORMAL

CLINIKAL PATHWAY : SECSIO CAESARIA a/i GAGAL
PACU 2 KALI
CLINIKAL PATHWAY : KURET a/i BO
CLINIKAL PATHWAY : MOW
5 RADIOLOGI
6 PATOLOGI KLINIK
7 ANESTESI
8 REHABILITASI MEDIK
CLINICAL PATHWAY (ACUTE HEART FAILURE - GAGAL
9 JANTUNG JANTUNG AKUT)

CLINICAL PATHWAY (RHEUMATIC MITRAL STENOSIS)

10 MATA CLINICAL PATHWAY KATARAK SENILIS MATUR
CLINICAL PATHWAY GLAUKOMA PRIMER SUDUT
TERBUKA
CLINICAL PATHWAY KERATITIS
CLINICAL PATHWAY UVEITIS ANTERIOR
CLINICAL PATHWAY KATARAK KOMPLIKATA
CLINICAL PATHWAY CHALAZION
CLINICAL PATHWAY PTERIGIUM
CLINICAL PATHWAY ENDOFTALMITIS

11 BEDAH ORTHOPEDI
12 THT CLINICAL PATHWAY TONSILITIS KRONIS
CLINICAL PATHWAYS FRAKTUR NASAL
CLINICAL PATHWAYS SINUSITIS KRONIK
CLINICAL PATHWAYS POLIP NASI
CLINICAL PATHWAY ABSES PERITONSIL
CLINICAL PATHWAY DISFAGIA
CLINICAL PATHWAYS EPISTAKSIS
CLINICAL PATHWAYS CARCINOMA NASOFARING
CLINICAL PATHWAYS LIMFADENOPATI LEHER
CLINICAL PATHWAYS EAR GRANULOMA
CLINICAL PATHWAYS HIPERTROFI KONKHA
13 PARU CLINICAL PATHWAY ASHMA BRONKIALE
CLINICAL PATHWAY TB PARU
CLINICAL PATHWAY PPOK
14 KULIT

15 UROLOGI CLINICAL PATHWAY BPH yang dilakukan TUR Prostat

CLINICAL PATHWAY TUR Prostat pada pasien BPH
tanpa penyulit
CLINICAL PATHWAY OPERASI URETHROTOMI INTERNA
SACHSE
CLINICAL PATHWAY OPERASI TUR PADA PENDERITA
TUMOR BULI-BULI TANPA PENYULIT

CLINICAL PATHWAY OPERASI URETHROTOMI INTERNA

SACHSE PADA STRIKTUR URETRA TANPA PENYULIT

CLINICAL PATHWAY URETERORENOSCOPY PADA

PASIEN HIDRONEFROSIS AKIBAT SUMBATAN URETER
CLINICAL PATHWAY LITOTRIPSI BATU BULI-BULI < 30
mm
CLINICAL PATHWAY CABUT STENT URETER PADA
PASIEN PEREMPUAN DENGAN LOKAL ANESTESI
16 JIWA
17 SARAF CLINICAL PATHWAY STROKE HEMORAGIK
CLINICAL PATHWAY ASHMA BRONKIALE
CLINICAL PATHWAY STROKE HEMORAGIK YANG
MEMERLUKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN
CLINICAL PATHWAY SNH DENGAN ATRIAL FIBRILASI
CLINICAL PATHWAY EPILEPSI
CLINICAL PATHWAY GUILLAIN BARRE SYNDROME
CLINICAL PATHWAY MENINGOENCEPHALITIS
CLINICAL PATHWAY MIELITIS
CLINICAL PATWAY SNH

CLINICAL PATHWAY PERIFERAL VERTIGO

(BPPV,cervicogenic vertigo, neuritis vestibularis)
CLINICAL PATHWAY BRAIN TUMOR

CLINICAL PATHWAY LOW BACK PAIN (dengan sindrome

radikuler, LBP dengan red fleg, LBP non spesifik)
18 BEDAH SARAF CLINICAL PATHWAY CIDERA KEPALA + EDH
19 BEDAH MULUT
20 ONKOLOGI
21 GIGI
22 DOKTER UMUM
 SUDAH BELUM
DIPRESENTASIKAN

V
V
V

V
V
V

v
V

V
V
V

V
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
V
V
V

V
V

V
V
v
v
v
v
v

v
v

v
V
 CLINICAL PATHWAY PPK
NO NAMA SUDAH BELUM
DIPRESENTASIKAN DIPRESENTASIKAN
1 Dalam · Typhoid Fever · Typhoid Fever
· CKD · CKD
2 Bedah Umum · Hernia inguinalis lateralis · Hernia Anak · Hernia inguinalis
reponible
· Appendikcitis akut · Lipoma
· Tumor jaringan lunak · Hemoroid
· Laparascopi Cholesistectomi
3 Bedah Urologi · TUR Prostat pada pasien · Ureterorenoscopy Pada
BPH tanpa penyulit Pasien Hidronefrosis Akibat
Sumbatan Ureter
· Operasi Urethrotomi Interna · Litotripsi Batu Buli-Buli <
Sachse 30 mm
· Operasi TUR Pada Penderita · Cabut Stent Ureter Pada
Tumor Buli-Buli Tanpa Penyulit Pasien Perempuan Dengan
Lokal Anestesi
· Dilatasi Urethera
· Extended pyelotomi

4 Bedah Saraf · Cidera Kepala + EDH

5 Bedah Orthopedi
6 Bedah Onkologi
- · Close Fraktur Femur 1/3
Tengah
· Close Fraktur Clavicula
· Close Fraktur Antebrachi
· HNP Cervical
· HNP Lumbal
· Muskolokeletal Tumor
· Muscolokeletal Tumor 5 HR
· Osteo Sarcoma
· Fibroadenoma Single
· Tumor Ganas Jaringan
Lunak Diameter 5-10 cm,
Eksisi tanpa rekonstruksi
· Kanker payudara ≤ stadium
IIIa, Mastektomi tanpa
graft/rekontruksi
· Pemberian kemoterapi pada
kanker payudara
· Karsinoma Tiroid
7 Obgyn · Partus Normal · Secsio Caesaria a/i Gagal
Pacu 2 Kali • PEB & eklamsia
· Kuret a/i BO
· MOW
8 JANTUNG · Acute Heart Failure - Gagal · Acute Heart Failure -
Jantung Akut Gagal Jantung Akut
· Rheumatic Mitral Stenosis
9 Mata · Katarak Senilis Matur · Katarak Komplikata Katarak Senilis Matur
· Glaukoma Primer Sudut · Chalazion Ekstraksi Katarak 
Terbuka Ekstrakapsular
· Keratitis · Pterigium
· Uveitis Anterior · Endoftalmitis
10 THT · Tonsilitis Kronis · Fraktur Nasal · Tonsilitis Kronis
· Sinusitis kronik · Polip nasi · Sinusitis kronik
· Ear granuloma · Abses peritonsil
· Disfagia
· Epistaksis
· Carcinoma nasofaring
· Limfadenopati leher
· Hipertrofi konkha
11 Paru · Ashma Bronkiale · PPOK
· TB Paru • BRPN
• Efusi Pleura
12 Saraf · Stroke hemoragik · Stroke hemoragik yang · Epilepsi
memerlukan tindakan
pembedahan
· Epilepsi · Snh dengan atrial fibrilasi · Low Back Pain
· SNH · Guillain barre syndrome · Guillain barre
syndrome
· Meningoencephalitis · Vertigo
· Mielitis • Abses Cerebi
· Periferal Vertigo • Parkinson
(BPPV,cervicogenic vertigo,
neuritis vestibularis)
· Brain Tumor • Stroke iskemik
· Low Back Pain (dengan • Stroke Pendarahan
sindrome radikuler, LBP
dengan red fleg, LBP non
spesifik)
13 Anak - · Diare Akut
14 Kulit - -
15 Jiwa - -
16 Gigi - - • Dento Alveolor Abses

• Cedera Dento
Alveolor
• Gigi Imoaksi

17 Bedah Mulut - -
 CLINICAL PATHWAY TYPHOID FEVER
KSM PENYAKIT DALAM
NO REKAM MEDIS :

Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan

Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat

UGD / Rawat Jalan

Dapat diseleksi penderita Typhoid Fever yang bisa memakai form Clinical Pathway

INCLUSI EXCLUSI
1. Febris 3 hari atau lebih diikuti dengan keluhan mual, muntah, 1. Tampilan toksik ( pertimbangan sepsis )
diare atau sembelit 2. Febris > 3 minggu ( pertimbangan penyakit kronik )
2. Febris, muntah dan/atau diare/sembelit onset baru 3. Diare berdarah ( pertimbangan infeksi bakteri invasif atau parasit ) diare
bukan karena penyakit kronis 4. Muntah hijau ( pertimbangan obstruksi usus )
5. Komorbiditas ( infeksi bakterial lain, penyakit kompleks, gagal ginjal, pe
6. Hiperglikemia > 250 ( pertimbangan ketoasidosis diabetikum )
7. Sakit perut akut indikasi bedah
8. Ensefalopati metabolik

Aktivitas Pelayanan DPJP Hr. Rawat 1 Hr.Rawat 2 Hr. Rawat 3 Hr. Rawat 4 Hr Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit
di Ruang Pendaftaran
1 Petugas TPPRI melakukan identifikasi pasien o

2 menjelaskan fasilitas dan Tarif kamar perawatan o

3 menjelaskan general consent o

4 mengkorfirmasi ketersediaan ruang rawat inap o

5 cetak label dan gelang pasien o

Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
Typhoid Fever
Gejala dan tanda Petugas : DPJP
1 Demam o o o
2 Cephalgia o o
3 Diare o o
4 Konstipasi o o
 5 Muntah o o
6 Mual o o
7 Lidah kotor o o
8 nyeri ulu hati o o o
9 Meteorismus
10 Anorexia o o
11 Malaise o o

Pemeriksaan Penunjang: Petugas : yang melakukan tindakan

1 DL o
2 Widal o
3 SGOT o
4 SGPT o
5 IgM/IgG Salmonela o

Tindakan IGD Petugas : yang melakukan tindakan

1 Pasang infus RL o
2 Injeksi ondansetron o
Injeksi
3 o
Ranitidin/Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol
4 Injeksi Antrain/Novalgin o

Di Ruang Rawat Inap

Administrasi Petugas : yang melakukan tindakan
1 mengecek kelengkapan jaminan o

2 menginput data ke SIM RS o

3 membuat rekening pasien o

4 pemberitahuan rekening pasien umum setiap 2 hari o o

menyiapkan rekening dan menyetorkan ke kasir

5
pasien pulang
mengantarkan rekeningan dan return obat pasien
6
yang pulang
menyetorkan status rekam medis yang pulang ke
7
Instalasi Rekam Medik
OUTCAME semua pekerjaan tepat waktu dan lengkap

Perawat Petugas : yang melakukan tindakan

1 Serah terima pasien dari petugas TPPRI / IGD o
2 mengecek Identifikasi pasien o
3 Pengkajian keperawatan o
4 Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan tinggi o o o
 Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan sedang o o
Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan rendah
5 Cek obat-obat yang dikonsumsi pasien o o o o o
Menghubungi dokter DPJP ketika pasien masuk R. o
6
Rawat Inap
7 Mendampingi Visite dokter o o o o o
8 Edukasi pasien tentang pengobatan dan perawatan o
OUTCAME pasien meninggalkan rumah sakit sesuai dengan ijin dokter
kelengkapan administrasi dan pekerjaan

Dokter Petugas : yang melakukan tindakan

Memberikan penjelasan tentang penyebab penyakit,

1 o
cara mencegah, lama rawat inap dan komplikasi

2 Kunjungan dokter DPJP o o o o o

Obat yang dipakai Petugas : DPJP

1 Infus RL ( 20 tpm ) o o o o o
2 Cephalosporin III inj/ quinolon inf/Thiampenicol tablet ( 3 x 500 o o o o o
3 Ranitidin /Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol inj ( 2 x 1 amp ) o o o
4 Ondansentron inj ( 2 x 1 amp ) o o
5 Antrain/novalgin inj o o o o
6 Paracetamol / sanmol tablet ( 3 x 1 ) o o o o
7 Neurodex ( 3 x 1 ) o o o o o
8 New diatab ( 3 x 1 ) o o
9 Ranitidin /Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol tablet o o
10

Rehabilitas: Petugas : DPJP

Nutrisi : Petugas : Gizi

1 diet lunak o o o o o

Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP

1 pola makan sehat
2 Istirahat

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP

1 Tidak demam o
2 Tidak pusing o
3 Tidak mual o
4 Nafsu makan membaik o
 5 tidak nyeri ulu hati o
6
Varians:

Administrasi g
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X
………………………….. Utama Typhoid Fever
Nama Perawat (Tim) Penyerta
…………………………..
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi
…………………………..

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
VER

Alergi
Risiko
: ......…….…. kg
: ………........ cm
6 hari

Kelas Tarif Biaya

EXCLUSI

kronik )
eri invasif atau parasit ) diare bakterial
s)
kit kompleks, gagal ginjal, penyakit jantung, gizi buruk, pneumonia )
idosis diabetikum )

Hr Rawat 6 Rp.
o

o
o

o
o

o
o
 Rp.
Rp.
Jenis Tindakan ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAY CKD
KSM PENYAKIT DALAM
NO REKAM MEDIS :

Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan

Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat

UGD / Rawat Jalan

Dapat diseleksi penderita CKD yang bisa memakai form Clinical Pathway

INCLUSI EXCLUSI
1. Penderita Chronic Kidney Disease ( CKD ) yang sudah pernah Hemodialisa 1. Pasien CKD yang belum pernah Hemodialisa
2. Dengan demam, muntah, sesak nafas, lemas, pucat, berak darah, muntah darah, 2. Pasien Diabetes
pusing, sakit kepala
3. Tensi > 180 / 110 mmHg 3.
4. Hb < 8,0 mgdl  4.
5.
6.

Aktivitas Pelayanan DPJP Hr. Rawat 1 Hr.Rawat 2 Hr. Rawat 3 Hr. Rawat 4 Hr. Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
di Ruang Pendaftaran
1 Petugas TPPRI melakukan identifikasi pasien o

2 menjelaskan fasilitas dan Tarif kamar perawatan o

3 menjelaskan general consent o

4 mengkorfirmasi ketersediaan ruang rawat inap o

5 cetak label dan gelang pasien o

Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
CKD
Gejala dan tanda Petugas : DPJP
1 Demam o o o
2 Sesak nafas o o o
3 Cephalgia o o o o
4 Gatal - gatal o o o
5 Oedama o
6 Muntah o
7 Muntah darah o
8 Lemas o o o
 9 Berak darah o
10 Pucat o
11
12
Pemeriksaan Penunjang: Petugas : yang melakukan tindakan
1 DL o
2 Rontgen thorax o
3 Ureum creatinin o
4 Hb, Leko, Trombo o
Tindakan IGD Petugas : yang melakukan tindakan
1 Pemeriksaan fisik lengkap o
2 Memberikan O2 o
3 Pemasangan akses vena o
4 Kontrol tekanan darah o
Di Ruang Rawat Inap
Administrasi Petugas : yang melakukan tindakan
1 mengecek kelengkapan jaminan o

2 menginput data ke SIM RS o

3 membuat rekening pasien o

pemberitahuan rekening pasien umum setiap 2
4 o o
hari
menyiapkan rekening dan menyetorkan ke kasir
5 o
pasien pulang
mengantarkan rekeningan dan return obat
6 o
pasien yang pulang
menyetorkan status rekam medis yang pulang ke
7 o
Instalasi Rekam Medik
OUTCOME semua pekerjaan tepat waktu dan lengkap

Perawat Petugas : yang melakukan tindakan

1 Serah terima pasien dari petugas TPPRI / IGD o
2 mengecek Identifikasi pasien o
3 Pengkajian keperawatan o
4 Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan tinggi o o o
Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan sedang o o
Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan rendah
5 Cek obat-obat yang dikonsumsi pasien o o o o o
Menghubungi dokter DPJP ketika pasien masuk o
6
R. Rawat Inap

7 Mendampingi Visite dokter o o o o o

8 Edukasi pasien tentang pengobatan dan perawatan o
OUTCOME pasien meninggalkan rumah sakit sesuai dengan ijin dokter
kelengkapan administrasi dan pekerjaan
Dokter Petugas : yang melakukan tindakan
Memberikan penjelasan tentang penyebab
1 penyakit, cara mencegah, lama rawat inap dan o
komplikasi
2 Kunjungan dokter DPJP o o o o o

Obat-obatan yang dipakai Petugas : DPJP

1 ACE inhibitor ( anti hipertensi ) o o o o o
2 ARB o o o o o
3 CCB o o o o o
4 Clonidine o o o o o
5 Beta bloker o o o o o
6 Nitrat o o o
7 Koreksi anemia o o o o o
8 Asam keto o o o o o
9 Albumin o
Antibiotik ( gol. Cefalosporin III / IV, Gol.
10 Quinolon ) o o o o o

11 Epoietin alfa dan beta 2000 - 5000 IU 2x o o o o o

seminggu / 8- 120 unit/kgBB/minggu SC

12 Calcium carbonat ( CaCO3 ), Calcium acetat o o o o o

PTH 150 dan 300 pg/ml
13 Kalsitriol 1,25 ( OH2D3 ) o o o o o
14 Statin atau fibrat o o o o o
15 Kontrol asidosis metabolik o o o o o
16 Koreksi hiperkalemia o o o o o

Tindakan : Petugas : DPJP

1 Hemodialisa

Nutrisi : Petugas : Gizi

1 Diet dialisa o o o o o
2 Nefrisol o o o o o
Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
1 o
kondisi dan komplikasi
2 Pengkajian komplikasi ( kardiovascular,
gangguan asam basa cairan dan elektrolit, o
osteodistrofi renal dan anemia )
3 Minum obat secara teratur o
4 HD rutin sesuai jadwal o

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP

 1 Menunda progresi dari CKD o
2 Kegawatan CKD teratasi o
3 Hemodinamik stabil o
4 Perbaikan dari fungsi ginjal o
5 Mencegah terjadinya komplikasi o
Varians:

Administrasi
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X
………………………….. Utama CKD
Nama Perawat (Tim) Penyerta
…………………………..
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi
…………………………..

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
 Alergi
Risiko
: ......…….…. kg
: ………........ cm
5 hari

Kelas Tarif Biaya

EXCLUSI
belum pernah Hemodialisa

Rp.
Rp.
 Rp.
Rp.
Jenis Tindakan ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAY (ACUTE HEART FAILURE - GAGAL JANTUNG
KSM JANTUNG
NO. REKAM MEDIS:

Nama Pasien :
Umur : Tahun/Bulan/Hari

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam Keluar

UGD/Rawat Jalan
Dapat diseleksi penderita AHF-GJA yang bisa memakai form Clinical Pathway

INCLUSI
1. Gagal Jantung Akut Dekompensata 1. Gagal Ginjal Kronik dengan
2. Edem Paru Akut 2. TB Paru Berat, Asma Attack,
3. Gagal Jantung Hipertensif 3. Sepsis, Sepsis Berat, atau Sy
4. Syok Kardiogenik 4. Sirosis Hepatis atau kelainan
5. Gagal Jantung Kanan
6. Gagal Jantung Akut dan Sindrom Koroner Akut

Aktivitas Pelayanan DPJP Hr. Rawat 1 Hr. Rawat 2

Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas: DPJP
a Penyakit Utama:
Gagal Jantung Akut □
b Penyakit Penyerta
CAD
CKD
Pneumonia
DM
HT
PJ Katup
PJ Kongenital

Gejala dan tanda Petugas: DPJP

 1 Sesak Nafas □
2 Orthopneu □
3 Paroksismal Nocturnal Dispneu □
4 Penurunan Toleransi Latihan □
5 Edema tungkai □
6 Peningkatan JVP □
7 Hepatojuguler Refluks □
8 Gallop □
9 Kardiomegali □
10 Bising Jantung □
11
12
Konsultasi Petugas: DPJP
1 Pulmonologist
2 Internist
3 Neurologist
4
5
Pemeriksaan Penunjang Petugas: PPJP
1 Oksimetri
2 EKG
3 Foto Rontgen AP □
4
Lab: Darah Rutin, GDS, Ureum Creatinin, □
Troponin I, CKMB
5 Ekokardiografi
6
Tindakan Petugas: yang melakukan tindakan
1 Oksigenasi
2 IV Line
3 Balans Cairan
4 Monitoring Tanda Vital
5
6
7
8
Obat-obatan Petugas: yang melakukan tindakan
1 Furosemid IV
2 Nitrogliserin IV, titrasi
3 ACE/ARB
4 Dopamin IV, titrasi
5 Dobutamin IV, titrasi
6 Noradrenalin IV, titrasi
7 Morfin IV
8 Furosemid Tab
9 Spironolacton Tab
10 Digoxin Tab
11
12
13
14
15
Di Ruang Rawat Inap
Administrasi Petugas: yang melakukan tindakan
1 Mengurus persiapan jaminan & adm R. Inap
2 Melengkapi adm pasien masuk R. Inap
3 Mengantarkan pasien ke R. Inap
4
5
Perawat Petugas: yang melakukan tindakan
1 Serah terima pasien dari petugas adm R.Inap
2 Identifikasi pasien, psg gelang identitas
3 Pengkajian keperawatan
4 Cek obat-obatan yang dikonsumsi pasien
5 Menghubungi DPJP/residen
6
Visite dokter dan menjelaskan tentang
penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
7
8
Dokter DPJP
1
2
 3
4
5
Rehabilitasi Petugas: DPJP
1 Tirah baring
2 Duduk
3 Berdiri
4
5
6
Nutrisi Petugas: Gizi
1 Nutrisi ………………………………………….kkal/hari
2 Protein ………………………………………gram/hari
3 Batasi intake cairan 800-1000 cc/hari
4
5
Pendidikan/Rencana Pemulangan Petugas: DPJP
1 Obat-obatan
2 Pembatasan cairan dan garam
3 Aktifitas dan latihan
4 Pengendalian faktor resiko
5
Hasil (Outcome) Petugas: DPJP
1 Sesak
2 Nyeri Dada
3 Berat Badan Menurun
4 JVP
5 Ronchi
6 Produksi Urin
7 Demam

Variasi Petugas:
1
2

Administrasi
Jumlah Biaya

Nama DPJP Diagnosis Akhir

Dx. Utama
Nama Perawat (Tim) Dx. Penyerta

Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi

Keterangan
Cara Pengisian: beri tanda kotak (□) pada kotak dan isian pada titik-titik yang tersedia
Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
T FAILURE - GAGAL JANTUNG AKUT)
ANTUNG
AM MEDIS:

BB: kg
Tahun/Bulan/Hari TB: cm

Renc. Rwt

gl/Jam Keluar Lama Rwt Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)

hway

EXCLUSI
Gagal Ginjal Kronik dengan kegawatan
TB Paru Berat, Asma Attack, atau kelainan paru berat lainnya
Sepsis, Sepsis Berat, atau Syok Septik
Sirosis Hepatis atau kelainan hepar kronis berat lainnya

Hr. Rawat 3 Hr. Rawat 4 Hr. Rawat 5 Hr. Rawat 6 Rp.

ukan tindakan
ukan tindakan

ukan tindakan

ukan tindakan
Rp.
 Rp.

ICD-X Jenis Tindakan ICD 9-CM

yang tersedia

arus dilakukan
ang dilakukan
 CLINICAL PATHWAY STROKE HEMORAGIK
KSM SARAF
NO REKAM MEDIS :

Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan

Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat

UGD / Rawat Jalan

Dapat mengenali tanda stroke hemoragik dari stroke non hemoragik berdasarkan ASGM dan dpt menseleksi pasien yang menggunakan clinical pathway

INCLUSI EXCLUSI
1. Stroke hemoragik onset akut, dengan faktor risiko hipertensi,DM, dislipidemia, 1. Stroke hemoragik dengan hipertensi emergensi
CHF, AF yang memerlukan kolaborasi dengan bidang lain (jantung, penyakit 2.Stroke hemoragik dengan status epileptikus
dalam). 2. Stroke hemoragik onset akut dengan faktor risiko seperti diatas dengan
defisit neurologis dan memerlukan kolaborasi dengan jantung,penyakit dalam dan 3.Stroke hemoragik yang memerlukan tindakan pembedahan
rehabilitasi medis. 3 Stroke hemoragik onset akut tanpa faktor risiko yang nyata.

Aktivitas Pelayanan DPJP Hr. Rawat 1 Hr.Rawat 2 Hr. Rawat 3 Hr. Rawat 4
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
di Ruang Pendaftaran
1 Petugas TPPRI melakukan identifikasi pasien o

2 menjelaskan fasilitas dan Tarif kamar perawatan o

3 menjelaskan general consent o

4 mengkorfirmasi ketersediaan ruang rawat inap o

5 cetak label dan gelang pasien o

Ruang Rawat o
Diagnosis: Petugas : DPJP (dr spesialis saraf)

a Penyakit Utama :

Stroke hemoragik

b Penyakit penyerta

DM, Hipertensi
CHF, AF
Gejala dan tanda Petugas : DPJP
1 Penurunan kesadaran o
2 Nyeri kepala o
 3 Kejang o
4 Muntah o

5 Kelemahan anggota gerak sesisi(hemidefisit motorik) o

6 Gangguan sensorik sesisi(hemidefisit sensorik) o

7 Gangguan nervi craniales( n.VII,XII). o

8 Gangguan berbahasa(afasia) o
9 Gangguan kognitif mendadak o
Pemeriksaan dokter
1 Pemeriksaan dokter umum o
2 Spesialis Saraf o o o
3 Penyakit dalam o o
4 Spesialis Jantung o o
5 Spesialis Rehabilitasi Medis o o
Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP
1 Head CT Scan non kontras o
2 GDS o
3 GD1 o
4 GD2 o
5 Cholesterol total, LDL,HDL,Trigliserid o
6 Asam urat o
7 Ureum/Creatinin o
8 Darah rutin o
9 Foto Thorak o

Tindakan IGD Petugas : yang melakukan tindakan

1 Oksigenasi o
2 Elevasi kepala 30 derajat o
3 IVFD (NaCl, RA, NaCl atau RL) o

Pasang NGT (Jika terdapat penurunan kesadaran & ggn

4 o
menelan)
5 Pasang DC o
6 EKG o
7 Head CT scan non kontras o

Di Ruang Rawat Inap

Administrasi Petugas : yang melakukan tindakan
1 mengecek kelengkapan jaminan o

2 menginput data ke SIM RS o o o o

3 membuat rekening pasien

4 pemberitahuan rekening pasien umum setiap 2 hari o o

 5 menyiapkan rekening dan menyetorkan ke kasir pasien pulang

6 mengantarkan rekeningan dan return obat pasien yang pulang

menyetorkan status rekam medis yang pulang ke Instalasi

7
Rekam Medik

semua pekerjaan tepat waktu dan lengkap

Perawat Petugas : yang melakukan tindakan

1 Serah terima pasien dari petugas TPPRI / IGD o
2 mengecek Identifikasi pasien o
3 Pengkajian keperawatan o o o o
4 Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan tinggi o o o o
5 Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan sedang o o o o
6 Memberikan asuhan keperawatan ketergantungan rendah o o o o
7 Cek obat-obat yang dikonsumsi pasien o o o o

8 Menghubungi dokter DPJP ketika pasien masuk R.Rawat Inap o

9 mendampingi Visite dokter o o o o

10 edukasi pasien tentang pengobatan dan perawatan o o o o
11 Tindakan keperawatan sesuai perintah dokter (NGT,DC) o o o o
12 pasien meninggalkan rumah sakit sesuai dengan ijin dokter
13 kelengkapan administrasi dan pekerjaan o o o o

Dokter Petugas : DPJP

1 melakukan kunjungan setiap hari o o o o
Memberikan penjelasan mengenai kondisi pasien,penyakit,
2 o o o o
pengobatan, lama perawatan
3 Konsul bagian lain sesuai indikas(Jantung,dalam,RM) o
Dokter Konsulen Petugas : Dokter konsulen
1 Menjawab konsul dari dokter saraf o o
2 Jika diperlukan bersama-sama merawat pasien o o

Obat yang dipakai Petugas : DPJP bersama-sama dokter konsulen

1 Infus RL / NaCl o o o
2 inj Citicolin 3 x 250 mg o o o
3 Inj Piracetam 3 x 3 gram o o o o
4 Inj. Asam Traneksamat 3 X 1 Ampul o o o o
5 Inf. Manitol 20%( 0,5 mg S/D 1 mg / 6 jam tap off sesuai klinis) o o o o
6 Inj. Furosemid 1 Amp/24 jam o o o o
7 Simvastatin1x 10 mg o o o o
8 Amlodipin1x 10 mg o o o o
9 Candesartan 1x16 mg o o o o
 10 Captopril3x 25 mg o o o o
11 B1B6B12 1x1 o o o o
12 As. Folat 1x1 o o o o
13 Infus Parasetamol 1 gr (Nyeri sentral dan antipiretik) o o o o
14 Injeksi Diazepam 1Ampul (bolus) o o o o
15 Alprazolam 1x1 mg
Konsultasi Petugas :DPJP
12 Penyakit dalam o o o o
13 Jantung o o o o
14 Rehabilitasi medis o o o o
Fisioterapi o o o o
Terapi wicara dan menelan o o o o
Okupasi terapi o o o o
Nutrisi Petugas Gizi
1 Diet sesuai kondisi penderita o o o o
2 Memberikan catatan diet pasien o o o o
3 Edukasi keluarga atau yang merawat pasien setelah pulang. o o o o
4 Untuk pasien dirawat menggunakan sonde petugas gizi:
1.Menghitung kebutuhan kalori & zat nutrisi lain sesuai kondisi o o o o
2.Mempersiapkan makanan dan menginformasikan ke perawat o o o o
3.Mencatat semua proses dan nutrisi yg diberikan dlm status o o o o
4.Komunikasi dgn perawat&dokter untuk mengubah btk makanan o o o o
Pendidikan/rencana pemulangan Petugas : DPJP dibantu paramedis dan rehabilitasi medis
1 Edukasi mengenai cara merawat pasien dirumah
2 Edukasi mengenai pengendalian faktor risiko
3 Edukasi mengenai tanda dan gejala stroke

Hasil/outcome
1 pasien dapat mandiri
2 Keluarga dapat memahami kondisi pasien
3 Keluarga siap dan mampu merawat pasien dirumah

Varian

3
Diagnosa akhir
4 Utama Stroke hemoragik
Administrasi Penyerta
Jumlah Biaya 1
Nama DPJP 2
...................................................................... 3
Nama Perawat (TIM) 4
.......................... Komplikasi
Nama pelaksana verifikasi 1
....................................................... 2
3
4

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian yang tersedia
□ Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda dan gejala
□ Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
□ kotak inhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan

Varians:

ICD X

Administrasi Diagnosa akhir

Stroke
Jumlah Biaya Utama
hemoragik
Nama DPJP Penyerta
………………………….. 1
Nama Perawat (Tim) 2
………………………….. 3
Nama Pelaksana Verifikasi 4
………………………….. Komplikasi
1
2
3
4
Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
KE HEMORAGIK
F

Berat Badan
Tinggi Badan
Rencana Rawat

Lama Rawat Kelas

ng menggunakan clinical pathway

EXCLUSI
si emergensi
ileptikus
n tindakan pembedahan

Hr Rawat 5 Hari Rawat 6Hari Rawat 7Hr Rwt 8-1Hr Rwt 11 - 1Hr Rwt 14 - Hr Rwt 17 - 21
Hari Sakit
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o
o o o o o o

o o o o o o o

o o o
 o

o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o

o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o
o o o o o o o
o

o o o o o o o

o o o o o o o

o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
 o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o

o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o

o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o

o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o
o o o o o o o

Jenis tindakan ICD 9

ICD X .................1 .................

2 .................
3 .................
Jenis tindakICD 9
 CLINICAL PATHWAY HERNIA INGUINALIS LATERALIS REPONIBLE
KSM BEDAH
NO REKAM MEDIS :

Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan

Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas

UGD / Rawat Jalan
Dapat diseleksi penderita Hernia Inguinalis yang bisa memakai form Clinical Pathway

INCLUSI EXCLUSI
1. Ada benjolan di daerah inguinal disertai demam tinggi + muntah , tidak bisa BA
perut seluruh lapangan (perforasi)
Penderita dengan keluhan ada benjolan di daerah inguinal bisa sampai
scrotum (laki-laki)/ Labium mayor (wanita) , ada riwayat benjolan 2. Ada benjolan di inguinal disertai penyakit penyerta ( sakit jantung, Diabetes Mil
sebelumnya bisa keluar dan masuk Batuk Kronis)
3. Hernia pada anak-anak

Aktivitas Pelayanan PPJP Hr. Rawat 1 Hr.Rawat 2 Hr. Rawat 3 Hr. Rawat 4
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Di Ruang Pendaftaran
1 Petugas TPPRI melakukan identitas pasien o
2 Menjelaskan fasilitas dan tarif kamar perawatan o
3 Menjelaskan General consent o
4 Mengkonfirmasi ketersediaan ruang rawat inap o
5 cetak label dan gelang pasien o

Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
a Penyakit Utama :
Hernia Inguinalis o o o o
Gejala dan tanda Petugas : DPJP
1 Benjolan di inguinal o
2 Benjolan di inguinal bisa keluar / masuk o
3 benjolan bisa masuk sendiri / dimasukkan o
Konsultasi Petugas : DPJP
1 Anestesi o
Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP
1 HBSAG o
2 HB
3 Lekosit o
 4 Trombosit o
5 CTBT
6 GDS o
7 ECG > 40 thn o
8 Fotho Thorax > 40
Tindakan Petugas : yang melakukan tindakan
1 Infus/pertolongan UGD o
2 Injeksi cefotaxime o
3 spuit 5 cc o
4 water for injection o
Ruang Rawat Inap
Administrasi Petugas : administrasi
1 Mengecek kelengkapan jaminan o
2 Menginput data ke SIM RS o o o o
3 Membuat rekening pasien o o o o
4 pemberitahuan rekening pasien umum setiap 2 hari o
5 Menyiapkan rekening dan menyetorkan ke kasir pasien pulang o
6 mengantarkan rekeningan dan return obat pasien yang pulang o
7 Menyetorkan status rekam medis yang pulang ke Instalasi Rekam medik o

OUTCOME
1 Kesiapan jaminan pasien lengkap o
2 SIM RS sudah terinput o
3 Membuat rekening masuk+pulang lengkap o o o o
Pasien pulang dokumen rekam medik sudah
4 o
diserahkan ke bagian RM
Keperawatan Petugas : Perawat
1 Serah terima pasien dari petugas administrasi rawat inap o
2 Identifikasi pasien, pasang gelang identitas o
3 Pengkajian keperawatan o o o o
4 Cek obat-obat yang dikonsumsi pasien o o o o
Menghubungi dokter DPJP/residen ketika pasien
5 o
masuk R.Rawat Inap
Visite dokter dan menjelaskan tentang penyakit dan
6 o o o o
tindakan yang akan dilakukan
7 Melengkapi Ceklis persiapan Prabedah o
8 edukasi pasien tentang pengobatan dan keperawatan
OUTCOME
1 Administrasi untuk persiapan operasi pasien lengkap o
Dokter bedah + dokter anestesi sudah mengetahui
2 o o
hasil pemeriksaan
Pasien + keluarga sudah menandatangani inform
3 o
consent

Dokter Petugas : yang melakukan tindakan

 1 Memberikan penjelasan persiapan dan tindakan operasi o
2 Kunjungan dokter anestesi o o o
3 Memberikan informconsent pada keluarga pasien o

Rangkaian Operasi
1 Premedikasi Petugas : Tim Anestesi
Pre looding (HES) o
RL o
2 Anastesi (spinal) Petugas : Tim Anestesi
Jarum spinal no 25 1 o
spluit 3 cc 2 o
spluit 5 cc 2 o
lidodek 1 o
Bupivacain1 o
Handscoon 1 o
ketorolac 1 o
Ondancentron 1 o
tramadol 1 o
Betadin 10 ml o
alkohol 10 ml o
epedrine o
3 tindakan Anastesi (spinal) Petugas : Tim Anestesi
1. Dilakukan pengukuran ulang tanda vital ( tekanan o
darah, nadi dan saturasi oksigen )
2. Tarik garis lurus melalui kedua crista iliaca , garis
ini akan memotong vertebra lumbal setinggi L4 atau o
L4-L5 interspace
3. Posisi penderita duduk atau tidur miring untuk ibu
o
hamil dianjurkan dalam posisi left lateral decubitus.

4. Dilakukan infiltrasi dengan anestesi lokal pada

o
daerah puncture
5. Dilakukan puncture pada L3-4 atau L4-5
o
interspace
6. Tehnik puncture dapat dengan mid line approach
o
atau paramedian approach
7. Obat anestesi lokal yang digunakan lidokain 5%
hiperbarik (lidodex ) atau bupivakain 0,5% hiperbarik
o
( bunascan 0,5%, decain 0,5% atau marcain 0,5%
hiperbarik )
8. Untuk memperpanjang kerja obat anestesi lokal
o
dapat ditambahkan catapres
4 Persiapan Pra Bedah Petugas : Operator
1. mencuci area operasi dengan cairan desinfektan o
2. Desinfeksi areas operasi dengan cairan alkohol o
3. tutup luka operasi dengan kain steril o
4. menyiapkan Cauter dan sunction o
5 Operasi Hernioraphy Petugas : Operator
 1. Insisi sejajar ligamentum inguinal o
2. Buka lapis demi lapis o
3. Cari kantung hernia o
4. Jahit ikat kantong seproksimal mungkin o
5. Pasang mesh ,kemudian fiksasi mesh o
6. Rawat perdarahan o
7. Jahit luka operasi lapis demi lapis sampai kulit o
8. Rawat luka dengan kassa steril o
6 Persiapan transver Pasien
1. Pasang baju dan selimut pasien o
2. Persiapkan alat transver/ tempat tidur pasien o
3. Lepas diaternis dari tubuh pasien o
4. Merapikan alat yang terpasang pada pasien o
5. memindahkan pasien ke tempat tidur pasien o
6. Transport pasien ke ruang RR o
7. Rapikan lingkungan kamar operasi o
8. Serah terima instrumen kotor dgn petugas CPU o
7 RR Petugas : Tim Anestesi
1. Observasi pasien di RR o
2. Pantau Aldrete scoore o
Obat-obatan (di luar OK) Petugas : DPJP
1 RL 500 cc 2 plabot o o
2 Dextrose 5% 500cc o o
3 Cefotaxim 2gr o o
4 Ketorolac 60 mg (2x30 mg) o o
5 ciprofloxacin 1000 mg (2x1) o
6 Asam Mefenamat 1500 mg (3x1) o
Rehabilitas: Petugas : DPJP
1 Duduk o
2 Jalan o
Nutrisi : Petugas : Gizi
1.diet 4-6 jam stlh operasi o
2.diet TKTP o o o
Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP
1.Perawatan luka dirumah o
2.diet seimbang (TKTP) o
3.bekerja/aktivitas ringan o
Hasil (Outcome): Petugas : DPJP
1.tidak ada benjolan di inguinal o
2.bisa bak spontan o
3.bisa flatus dan bab o
4.penderita pulang baik o
Varians:
Administrasi
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X Jenis Tindakan
………………………….. Utama Hernia Inguinalis Hernioraphi dg mesh
Nama Perawat (Tim) Penyerta
…………………………..
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi
…………………………..

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
PONIBLE

Alergi
Risiko

: ......…….…. kg
: ………........ cm
4 hari

Tarif (Rp) Biaya (Rp

CLUSI
tinggi + muntah , tidak bisa BAB dan Kentut, sakit

rta ( sakit jantung, Diabetes Militus, Liver, Ginjal,

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
 Rp.
Rp.
Jenis Tindakan ICD 9-CM
Hernioraphi dg mesh
CLINICAL PATHWAY URETERORENOSCOPY PADA PASIEN HIDRONEFROSIS AKIBAT SUMBATAN URETER
KSM BEDAH
NO REKAM MEDIS :

Nama Pasien : Berat Badan : ......…….…. kg

Umur : Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ………........ cm
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat : 4 hari
Riwayat alergi Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif (Rp)

Pasien masuk melalui : UGD / Rawat Jalan

Dapat diseleksi Pasien hidronefrosis akibat sumbatan ureter yang akan dilakukan ureterorenoscopy
INCLUSI EXCLUSI
1. Hidronefrosis akibat batu ureter distal < 20 mm,
1. Gangguan Jantung dengan atau tanpa nyeri dada
satu sisi
2. Hidronefrosis akibat stenosis ureter parsial, satu
2. Sepsis
sisi
3. Hidronefrosis satu/dua sisi akibat sumbatan
3. CKD dengan kondisi akut (edema paru, asidosis metabolik, hiperkalemi)
ureter yang belum
4. Hidronefrosis diketahui
akibat batu ginjal yang akan
4. Hidronefrosis akibat pendesakkan tumor kandungan
dilakukan pemasangan stent ureter
5. Anemia berat
6. Gangguan pernapasan
Aktivitas Pelayanan PPJP HR 1 HR 2 HR 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …….
di Ruang Pendaftaran
Petugas
TPPRI
1 melakukan o
identifikasi
pasien
menjelaska
n fasilitas
2 dan Tarif o
kamar
perawatan
menjelaska
3 n general o
consent
mengkorfir
masi
4 ketersediaa o
n ruang
rawat inap
cetak label
5 dan gelang o
pasien
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP
 Penyakit
a
Utama :
Batu ureter / Nefrolithiasi o o o
Penyakit
b
Penyerta :
DM o o o
Hipertensi o o o
Hidronefrosi
o o o
s
Batu ureter/Nefrolithisasi o o o
CKD o o o
c Komplikasi:
Urosepsis o o
Hematuri o o
Ruptur
o o
ureter
Gejala dan tanda Petugas : DPJP
1.Nyeri
o
pinggang
2.BAK
o
merah
3.BAK keruh o
4.BAK nyeri o
5.BAK batu o
Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP
1.BNO+USG Abdomen atau o

2.Darah:
Hb,leukosit,
Ht,
trombosi,Ur
eum,Creatin
in,glucosa o
darah
sewaktu,as
am urat
(kurang dari
1 minggu)

3.EKG
( pasien o
>40 tahun)
Konsultasi Petugas : DPJP
1.Dokter spesialis Anestes o
2.Daftar kamar operasi o
Tindakan Petugas : yang melakukan tindakan
1.psg infus RL/NACL 0,9 % o o o
2.Puasa 6
Jam Pre o
Operasi
 3.Surat ijin
o
operasi
4.Cukur
area o
kemaluan
5.Antibiotik pre operatif: amikasin o

6.Skin test
antibiotik o
preoperati
f
7.Lepas cateter o
8. BNO Post Operasi o
Obat-obatan (di luar OK) Petugas : DPJP
1.Amikasin 2 x 500 mg iv o o
2.Ketorolac injeksi 2x30 mg iv o o
3.Ranitidin
injeksi 2x10 o o
mg iv
4.Asam Mefenamat 3x500 mg oral o
5.Ciprifloxacime tab 2x500 mg oral o
6.Ranitidin tab 2xI oral o
Rehabilitas: Petugas : DPJP
1 Duduk o o
2 Jalan o o
Nutrisi : Petugas : Gizi
1 Diet bebas o o o
2 minum banyak o o o
Administrasi Petugas : yang melakukan tindakan
mengecek
1 kelengkapa o
n jaminan
menginput
2 data ke SIM o
RS
membuat
3 rekening o
pasien
pemberitah
uan
rekening
4 o
pasien
umum
setiap 2 hari
menyiapkan
rekening
dan
5 menyetorka o
n ke kasir
pasien
pulang
 mengantark
an
rekeningan
6 o
dan return
obat pasien
yang pulang

menyetorka
n status
rekam
medis yang
7 o
pulang ke
Instalasi
Rekam
Medik
OUTCOME
1 Kesiapan jaminan pasien o
2 SIM RS sudah terinput o o o
3 Membuat rekening masuk o o
Pasien
pulang
dokumen
rekam
4 medik o
sudah
diserahkan
ke bagian
RM
Perawat Petugas : yang melakukan tindakan
1 Serah terima pasien dari o
2 Identifikasi pasien, pasan o
3 Pengkajian keperawatan o
4 Cek obat-obat yang dikon o
Menghubun
gi dokter
DPJP/resid
en ketika
5 o
pasien
masuk
R.Rawat
Inap
n tentang
6 penyakit o
dan
7 Melengkapi Ceklis persia o
8 edukasi pasien tentang p o
OUTCOME
1 Administrasi untuk persia o
 Dokter
bedah +
dokter
anestesi
2 sudah o
mengetahui
hasil
pemeriksaa
n
Pasien +
keluarga
sudah
3 menandata o
ngani
inform
consent
Dokter Petugas : yang melakukan tindakan
1 Memberikan penjelasan pe o
2 Kunjungan dokter anestes o
Memberika
n
informconse
3 o
nt pada
keluarga
pasien
Rangkaian Operasi
Premedikasi anestesi Petugas : yang melakukan tindakan
Pre looding (HES) o
RL o
Anastesi (spinal)
Jarum spinal no 25 1 o
spluit 3 cc 2 o
spluit 5 cc 2 o
lidodek 1 o
Bupivacain1 o
Handscoon 1 o
ketorolac 1 o
Ondancentron 1 o
tramadol 1 o
Betadin 10 ml o
alkohol 10 ml o
epedrine o
Tindakan Anastesi (spinalPetugas : yang melakukan tindakan
darah, nadi
dan saturasi o
oksigen )
setinggi L4
atau L4-L5 o
interspace
 3. Posisi
penderita
duduk atau
tidur miring
untuk ibu
hamil o
dianjurkan
dalam
posisi left
lateral
decubitus.
4.
Dilakukan
infiltrasi
dengan
anestesi
lokal pada
daerah
puncture

5.
Dilakukan
puncture
o
pada L3-4
atau L4-5
interspace

6. Tehnik
puncture
dapat
dengan mid
line o
approach
atau
paramedian
approach
atau
bupivakain
o
0,5%
hiperbarik
8. Untuk
memperpan
jang kerja
obat
o
anestesi
lokal dapat
ditambahka
n catapres
Durante Operasi Petugas : yang melakukan tindakan
1. pasien diposisikan litotomi dalam sp o
 2. Aseptik
dan
antiseptik
genitalia o
eksterna
dan
sekitarnya
3.Dilakukan
o
cystoscopi :
-. MUE normal o
-. Uretra normal o
-. Prostat normal o
- bladder neck normal o
- Mukosa buli tidak hiperemis o
- muara ureter kanan normal / tidak o
- efflux ureter kanan : positif / negatif o
- muara
ureter kiri
o
normal /
tidak
- efflux
ureter kiri :
o
positif /
negatif
4.
Dilakukan
insersi
sheet
ureteroreno
scopy:
tampak o
batu
ureter/steno
sis ureter /
nefrolitiasis
/ tidak ada
sumbatan.
5.Dilakukan
litotripsi /
o
insersi stent
ureter
6.
Dilakukan
o
pemasanga
n kateter
Metode dan alat kes Ure Petugas : yang melakukan tindakan
Folley cateter 2 way 16/18 Fr 1 buah o
Spuit 10 cc
o
2 buah
Sarung
tangan steril o
2 buah
 Kassa steril
o
10 buah
Betadine 100 cc o
Alkohol 100 cc o
Ky Jelly 2 tube o
Stent Ureter 1 buah o
Kabel Pemandu 1 buah o
Air irigasi 3000 cc o
Duk steril o
Urine bag 1 buah o
Penggunaan alat khusus Petugas : yang melakukan tindakan
1. Pemecah Batu o
2. Endo urologi o
Persiapan transver PasienPetugas : yang melakukan tindakan
1. Pasang baju dan selimut pasien o
2.
Persiapkan
alat
o
transver/
tempat tidur
pasien
3. Lepas diaternis dari tubuh pasien o

4.
Merapikan
alat yang o
terpasang
pada pasien

5. memindahkan pasien ke tempat tidur o

6. Transport
pasien ke o
ruang RR

7. Rapikan lingkungan kamar operasi o

8. Serah
terima
instrumen
o
kotor dgn
petugas
CPU
RR Petugas : yang melakukan tindakan
1. Observasi di Recovery Room o
2.Pantau Aldrete scoore o
Pendidikan/ Rencana PemPetugas : DPJP
1.Edukasi gejala komplikasi pasca tindakan o
2.Edukasi jadwal kontrol o
3.Edukasi jadwal minum Obat o
Hasil (Outcome): Petugas : DPJP
1.Bak Spontan o
 2. Stent Ureter terpasang baik o
Varians:
o o o
o o o
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir Kode ICD
dr.Ken
Ramadhan, Utama Batu ureter / Nefrolithiasis / Stenosis Ureter
Sp. U
Nama Perawat (Tim) Penyerta DM / Hipertensi / Hidronefrosisi / Batu
Ureter/Nefrolithisasis/Stenosis Ureter / CKD
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi Hematuri / Ruptur Ureter / Urosepsis
Tindakan Ureterorenoscopy
Litotripsi
Insersi DJ stent

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
AT SUMBATAN URETER

: ......…….…. kg
: ………........ cm

Biaya (Rp

iperkalemi)

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
 Rp.
Kode ICD
 CLINICAL PATHWAY PNEMONIA
KSM PARU
NO REKAM MEDIS :

Nama Pasien : ……………………………………… Berat Badan

Umur : …………..…. Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat

Riwayat alergi Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat

UGD / Rawat Jalan

Dapat diseleksi penderita Bronkopnemonia yang bisa memakai form Clinical Pathway

INCLUSI
Penderita dengan keluhan panas, sesak napas, batuk
produktif, pernapasan cuping hidung, terdengar ronkhi
basah, tanpa suara mengi, cyanosis
EXCLUSI
1. Sesak napas, dan batuk berdarah
2. sesak napas dan batuk disertai whezzing, ada riwayat sesak napas sebelumnya
3. sesak napas dan batuk disertai nyeri dada
4. batuk dan sesak napas dengan berkeringat malam hari

Aktivitas Pelayanan DPJP Hr. Rawat 1 Hr.Rawat 2 Hr. Rawat 3 Hr. Rawat 4 Hr Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit Hari Rawat…
Ruang Rawat
Diagnosis: Petugas : DPJP (dr spesialis paru)

a Penyakit Utama :

bronko pnemoni o o o o o o

Gejala dan tanda Petugas : DPJP

1 panas o

2 sesak napas tanpa suara mengi o

3 batuk dan produksi sputum kronik o

4 pernapasan cuping hidung o

5 cyanosis o

6 ronkhi basah o

Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP

1 DL o
 2 SGOT o
3 SGPT o
4 GDS o
5 sputum BTA gram o o o
6 Kultur dan sensitivitas darah
7 Ro Thorax PA o

Tindakan IGD Petugas : yang melakukan tindakan

1 Infus/pertolongan UGD o

3 inj aminophilin o

4 spuit 3 cc o
5 spuit 10 cc o
6 oksigen o

7 slang oksigen nasal o

Di Ruang Rawat Inap

Administrasi Petugas : yang melakukan tindakan
1 Mengurus persiapan jaminan dan administrasi R.Inap o
2 Melengkapi administrasi pasien masuk ruang R.Inap o
3 Mengantarkan pasien ke R. Rawat Inap o

Perawat Petugas : yang melakukan tindakan

1 Serah terima pasien dari petugas administrasi rawat inap o
2 Identifikasi pasien, cek gelang identitas o
3 Pengkajian keperawatan (asuhan keperawatan) o
4 Cek obat-obat yang dikonsumsi pasien o
Menghubungi dokter DPJP ketika pasien o
5
masuk R.Rawat Inap
Mendampingi visite dokter dan o o o o o o
6 menjelaskan tentang penyakit dan
tindakan yang akan dilakukan
7 Memberikan oksigenasi o o o o o
8 Mengajarkan tentang pengobatan dan perawatan

Dokter Petugas : yang melakukan tindakan

1 melakukan kunjungan setiap hari o o o o o

Memberikan penjelasan tentang

2 o
pengobatan

Obat-t yang dipakai Petugas : DPJP

1 Dextrose 5% 500cc 3 flabot/hr o o o o o o
2 inj Cefuroksime 2x1 gr o o o o o o
 3 inj Ranitidin 2x1 amp o o o o o o

4 inj methylprednisolon 125 2x1 amp o o o o o o

5 inf Levofloxacine 1x500mg o o o o o o

67 codein 3x10mg o o o o o o
8 spuit 10 cc (2 buah/hari) o o o o o o
9 spuit 3 cc (4 buah perhari) o o o o o o
10 aquabidest for inj o o o o o o
11 spuit 1cc (2 buah) o
12 infus set o
13 abocath o
14 oksigen o o o o o
15 levofloxacin tab 1x500mg
16 ranitidin tab 2x1
17 antasid syp o o

Nutrisi : Petugas : Gizi

1 diet TKTP o o o o o o

Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP

1 Perawatan di rumah (minum obat)
2 diet seimbang (TKTP)
3 bekerja/aktivitas ringan

Hasil (Outcome): Petugas : DPJP

1 Sesak berkurang o
2 batuk berkurang o
3 tidak mual (intake terpenuhi) o
4 tidak panas o
5 penderita pulang baik

Varians:

Administrasi
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X
………………………….. Utama Bronko Pnemonia
Nama Perawat (Tim) Penyerta
…………………………..
Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi
…………………………..

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
A

Alergi
Risiko
: ......…….…. kg
: ………........ cm
7 hari

Kelas Tarif Biaya

EXCLUSI

napas sebelumnya

Hari Rawat 7 Rp.

Hari Rawat…

Rp.
 Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp

Rp.

Rp.
Rp.
 Rp.

o Rp.
o

Rp.
o
o
o

o
o
o

Rp.
Jenis Tindakan ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAY CLOSE FRAKTUR FEMUR 1/3 TENGAH
KSM BEDAH
NO REKAM MEDIS :

Nama Pasien : Berat Badan

Umur : Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat
Riwayat alergi Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama Rawat
5 hari
Pasien masuk melalui : UGD / Rawat Jalan
Dapat diseleksi penderita yang bisa memakai form Clinical Pathway ini
EXCLUSI INCLUSI
Fraktur patologis femur trauma pada femur

Aktivitas Pelayanan PPJP HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Ruang Rawat Inap
Diagnosis: Petugas : DPJP

a Penyakit Utama :

Close Fraktur Femur 1/3 tengah o o o o o

b Penyakit Penyerta :

c Komplikasi

Gejala dan tanda Petugas : DPJP

1. riwayat trauma o

2. deformitas o

3. nyeri tekan gravitasi o

Pemeriksaan Penunjang: Petugas : PPJP

Periksa DR 3,GDS, Gol.darah, Elektrolit,

AP/APTT,HbsAg,
 Rontgen, Femur AP/Lat, Ro Pelvis o

Ro Thorak AP ( jika Usia > 40 tahun) o

ECG ( jika Usia > 40 tahun)
o
Assesmen Penunjang Petugas: PPJP
o
Konsultasi Petugas : DPJP dan perawat ruangan
1.Anestesi o
2. Jantung o
3. Interna o
4. Rehabmedik o
Tindakan Petugas : Perawat ruangan
1.psg infus RL/NACL 20 tpm o o o

2.Puasa 6 Jam Pre Operasi o

o
3.Surat persetujuan tindakan kedokteran
4.Antibiotik pre operatif: amikasin 500 mg iv o
5.Skin test antibiotik preoperatif o

o
6. Pasang spalk
7.Cukur rambut Pubis o
8.Tirah baring o
9.Fisioterapi o o
10.Ganti Vacuum Drain o o
11. Aff drain o

Obat-obatan (di luar OK) Petugas : DPJP dan perawat ruangan

1. Inj RL 20 tpm o o o o
2. Inj Ketorolac/Amikacin 1 amp/8 jam o o o o

3. Profilaksis cephalosporin generasi II 2

o o o
gram IV

4. Cephalosporin generasi III 1gr/12 jam IV o o o

5. Meloxicam 2 x 15 mg o

Rehabilitas: Petugas : DPJP dan perawat ruangan

1.Duduk o o
2.Jalan o o
Nutrisi : Petugas : Gizi
 1.Diet oral nasi TKTP o o o o
2.minum banyak o o o o o

Administrasi Petugas : Administrasi Ruangan

1 Mengecek kelengkapan jaminan o
2 Menginput data ke SIM RS o o o o o
3 Membuat rekening pasien o o o o o
4 pemberitahuan rekening pasien umum setiap 2 hari o
5 Menyiapkan rekening dan menyetorkan ke kasir pasien pulang o
6 mengantarkan rekeningan dan return obat pasien yang pulang o
7 Menyetorkan status rekam medis yang pulang ke Instalasi Rekam medik o

OUTCOME
1 Kesiapan jaminan pasien lengkap o
2 SIM RS sudah terinput o
3 Membuat rekening masuk+pulang lengkap o o o o

Pasien pulang dokumen rekam medik sudah

4 o
diserahkan ke bagian RM

Keperawatan Petugas : Perawat

1 Serah terima pasien dari petugas administrasi rawat inap o
2 Identifikasi pasien, pasang gelang identitas o
3 Pengkajian keperawatan o o o o o
4 Cek obat-obat yang dikonsumsi pasien o o o o o

Menghubungi dokter DPJP/residen ketika

5 o
pasien masuk R.Rawat Inap

Visite dokter dan menjelaskan tentang

6 o o o o o
penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
7 Melengkapi Ceklis persiapan Prabedah o
8 edukasi pasien tentang pengobatan dan keperawatan o
OUTCOME
1 Administrasi untuk persiapan operasi pasien lengkap o

Dokter bedah + dokter anestesi sudah

2 o o
mengetahui hasil pemeriksaan

Pasien + keluarga sudah menandatangani

3 o
inform consent

Rangkaian Operasi
Premedikasi anestesi Petugas: Tim Anestesi
Pre looding (HES) o
RL o
Anastesi (spinal) Petugas: Tim Anestesi
Jarum spinal no 25 1 o
spluit 3 cc 2 o
spluit 5 cc 2 o
lidodek 1 o
Bupivacain1 o
Handscoon 1 o
ketorolac 1 o
Ondancentron 1 o
tramadol 1 o
Betadin 10 ml o
alkohol 10 ml o
epedrine o
Tindakan Anastesi (spinal) Petugas: Tim Anestesi

o
1. Dilakukan pengukuran ulang tanda vital
( tekanan darah, nadi dan saturasi oksigen )

o
2. Tarik garis lurus melalui kedua crista iliaca ,
garis ini akan memotong vertebra lumbal
setinggi L4 atau L4-L5 interspace

3. Posisi penderita duduk atau tidur miring

untuk ibu hamil dianjurkan dalam posisi left o
lateral decubitus.

4. Dilakukan infiltrasi dengan anestesi lokal

o
pada daerah puncture

5. Dilakukan puncture pada L3-4 atau L4-5

o
interspace

6. Tehnik puncture dapat dengan mid line

o
approach atau paramedian approach

7. Obat anestesi lokal yang digunakan

lidokain 5% hiperbarik ( lidodex ) atau
bupivakain 0,5% hiperbarik (bunascan o
0,5%, decain 0,5% atau marcain 0,5%
hiperbarik )
 8. Untuk memperpanjang kerja obat anestesi
o
lokal dapat ditambahkan catapres

Durante Operasi Petugas: Tim Operator

1. pasien diposisi mring/ supine o
2. drepping o
3. tindakan asesis/antisepsis dgclorhexidin, Povidon Jodine, alkohol
4. Time out dan berdoa o
5. approah lateral/postero lateral o
6.reposisi /rekonstruksi o
7.fiksasi dg nail/ plate& screw o
8. cek stabilitas o
9.jahit lapais demi lapis o
10. cuci luka operasi dg nacl, alkohol o
11. oles povidon jodine o
12. tutup kasa steril, plester o
13. elastik verban o

Metode dan alat kes Petugas: Tim Operator

1. Implant nail/plate screw o

2. WB 2 kolf o

3. Elastic Perband 4" 1 gulung o

4. Soft Band 4" 1 gulung o

5. nacl 0,9 % 2 liter o
6. chlorhexidin 300 cc o
7.Perhidrol 3 % 100 cc o
8.Alkohol 70 % 200 cc o
9.Iodine Povidone 300 cc o
10. Kasa Hidrofit 7 meter o
11. Hand scoen 5 psg o
12. Plester 3x5 50 cm o
13. Hipafix 10x5 50 cm o
14. Blade no 10 1 buah o
15. Bladeno 20 1 buah o
16. Ky Jelly 50 cc o
17. Ecosob 2/0 1 buah o
18. benang anyaman terabsorbsi lambat 0/1 2 x 45 cm o
19. Slang suction 1 buah o
Penggunaan alat khusus Petugas: Tim Operator
1. instrumen universal set o
2. basik plate screw set besar o
 3. basik nail set o
Persiapan transver Pasien Petugas: Tim Operator dan Anestesi
1. Pasang baju dan selimut pasien o
2. Persiapkan alat transver/ tempat tidur pasien o
3. Lepas diaternis dari tubuh pasien o
4. Merapikan alat yang terpasang pada pasien o
5. memindahkan pasien ke tempat tidur pasien o
6. Transport pasien ke ruang RR o
7. Rapikan lingkungan kamar operasi o
8. Serah terima instrumen kotor dgn petugas CPU o
RR Petugas: Tim Anestesi
1. Observasi di Recovery Room o
2.Pantau Aldrete scoore o
Pendidikan Pre Op Petugas : DPJP
1. Edukasi tindakan Operasi o
2. Edukasi tindakan Pembiusan o
Pendidikan/ Rencana Pemulangan: Petugas : DPJP
1.Edukasi pembatasan aktivitas o
2.Edukasi diet serat tinggi o
3.Edukasi gejala komplikasi pasca tindakan o
4.Edukasi jadwal kontrol o
5.Edukasi jadwal minum Obat o
Hasil (Outcome): Petugas : DPJP
1. KU & TV stabil o
2.Balutan diganti o
3.Lepas Drain o

4.Keluarga paham tentang rencana rawat

o
jalan dan terapi selanjutnya

Varians: Petugas : DPJP

o o o o o
o o o o o
Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir

dr. Hari, Sp OT, FICS, MH.Kes Utama Close Fraktur Femur 1/3 tengah

Nama Perawat (Tim) Penyerta

Nama Pelaksana Verifikasi Komplikasi

Tindakan

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang (√) pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan
TENGAH

Berat Badan : ......…….…. kg

Tinggi Badan : ………........ cm
Rencana Rawat : 4 hari
Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp

INCLUSI

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
 Rp.

Rp.
Kode ICD