BORANG JKAWS/P01

Pin. 01.09.2013

JABATAN KEJURUTERAAN AWAM & SALIRAN

DEWAN BANDARAYA KUALA LUMPUR
PERMOHONAN PERMIT KOREK JALAN DI DALAM REZAB JALAN DBKL

Arahan mengisi borang: Sila isi borang dengan HURUF BESAR

Hanya pemohon daripada Syarikat Kemudahan Awam / Jurutera / Arkitek / Pemaju / Kontraktor atau Jabatan Kerajaan sahaja yang
akan diterima.

TAJUK KERJA:

PANJANG KAEDAH KADAR BAYARAN

BIL. NAMA JALAN
(METER) KOREKAN* (RM / METER) (RM)
BAYARAN CAGARAN TETAP 10,000.00
1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH PANJANG (METER) JUMLAH BAYARAN (RM)

(Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

*KOD KAEDAH KOREKAN KADAR BAYARAN

KT Korekan terbuka RM 270.00 / meter
HDD Horizontal directional drlling
PJ Pipe jacking RM 130.00 / meter
MT Micro trenching
PT Penyiasatan tanah RM 20.00 / bilangan
ICBP Interlocking concrete block pavement
Tiada caj tambahan
LJ Pelebaran jalan

PELANGGAN / PEMILIK
MAKLUMAT PEMOHON KONTRAKTOR
(JIKA ADA)
Nama pegawai /
penyelia
Nama syarikat

Alamat surat
menyurat

No. tel. pejabat

No. faks
Emel
No. tel. bimbit
Saya/Kami mengaku bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya ke atas keselamatan pengguna jalan raya/siarkaki dan kebersihan
tapak kerja sepanjang masa kerja dijalankan serta memastikan kerja baikpulih lubang gali mengikut spesifikasi dan segala syarat-syarat yang
dikenakan.

Tandatangan

Cop rasmi