LEMBAR KLAIM ONE DE CARE JAMKESMAS BULAN JANUARI S/D MARET 2013

PUSKESMAS PELANGAN

NO NAMA UMUR SEX DIAGNOSA NO. KARTU TOTAL JUMLAH

JANUARI
1 DISAH 59 P VERTIGO JAMKESMAS 50,000
2 SITI PATIMAH 45 P HIPERTENSI JAMKESMAS 50,000
3 SETIMAH 34 P DIARE JAMKESMAS 50,000
4 SUMARNI 22 P MUNTABER JAMKESMAS 50,000
5 SUSI 6 P KERACUNAN MAKANAN JAMKESMAS 50,000
FEBRUARI
1 IQ. SEMINAH 44 P DISENTRI JAMKESMAS 50,000
2 MUSLIMIN 34 L ISPA+ GASTRITIS JAMKESMAS 50,000
3 MISRAM INAQ 44 P ISPA+ GASTRITIS JAMKESMAS 50,000
4 MULIANA 23 P DIARE JAMKESMAS 50,000
5 FAIZAH 28 P GASTRITIS AKUT JAMKESMAS 50,000
6 SALEH 59 L GASTRITIS JAMKESMAS 50,000
7 WAYAN SAKRA 32 L DIARE JAMKESMAS 50,000
8 MURNI 31 P GASTRITIS+HIPERTENSIJAMKESMAS 50,000
9 SAIBI 35 L FEBRIS JAMKESMAS 50,000
10 FAUZAN 18 L GASTRITIS JAMKESMAS 50,000
11 SIPAKYAH 10 P GASTRITIS JAMKESMAS 50,000
12 SAHNI 40 P ANEMIA DEFISIENSI KR JAMKESMAS 50,000
MARET
1 NURHAENI 30 P GASTRITIS JAMKESMAS 50,000
2 INAH 51 L ANEMIA JAMKESMAS 50,000
3 MUDEMAH 25 L DIARE JAMKESMAS 50,000
4 SENAM AMAQ 55 L ISK JAMKESMAS 50,000
JUMLAH 1,050,000

Mengetahui Pelangan, MEI 2013

Kepala Puskesmas Pj Pelayanan Puskesmas

H. Lalu Putranom, SKM. MM.Kes dr. Muhamad Amrul Husni

NIP. 1964 1231 198703 1 279 NIP/NRPTT :
 LEMBAR KLAIM ONE DE CARE JAMKEKESMAS BULAN JUNI 2013
PUSKESMAS PELANGAN

NO NAMA UMUR SEX DIAGNOSA NO. KARTU TOTAL JUMLAH

JUNI 2013
1 WILDAN 30 L OBSERVASI FEBRIS DAN GASTRITIS JAMKESMAS 50,000
2 RAHMAT 60 L HIPERTENSI JAMKESMAS 50,000
3 MUNASAH 48 L INFEKSI SALURAN KENCING JAMKESMAS 50,000
4 AQ. JUMAWAH 48 L DIARE JAMKESMAS 50,000
5 MUSTIANAH 35 P DIARE JAMKESMAS 50,000
6 MAEMUNAH 30 P ISPA DAN GASTRITIS JAMKESMAS 50,000
JUMLAH 300,000

Mengetahui Pelangan, JUNI 2013

Kepala Puskesmas Pj Pelayanan Puskesmas

H. Lalu Putranom, SKM. MM.Kes dr. Muhamad Amrul Husni

NIP. 1964 1231 198703 1 279 NIP/NRPTT :
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA DOMISILI

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT BULAN : Nopember TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LOMBOK BARAT PUSKESMAS : PELANGAN

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lombok Barat
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. No. KARTU PESERTA UMUR (Thn) JENIS KELAMIN (L/P)

Nama Pasien No. SURAT RUJUKAN TOTAL BIAYA
JAMKESMAS
1 IRMAWATI KTP 440/617/PKMPEL/V/2013 22 P 184000
2 WULANDARI DOMISILI 440/639/PKMPEL/VI/2013 17 P 184000
3 SELVIANI DOMISILI 440/632/PKMPEL/VI/2013 21 P 184000
4 MAESARAH DOMISILI 440/627/PKMPEL/VI/2013 18 P 184000
5 KT. SUMIATI DOMISILI 440/609/PKMPEL/VI/2013 19 P 184000
6 MAINI DOMISILI 440/620/PKMPEL/VI/2013 23 P 184000
7 KT. SARINI DOMISILI 440/618/PKMPEL/V/2013 32 P 184000
8 SUMANI DOMISILI 440/606/PKMPEL/V/2013 19 P 184000
9 MUNARAH DOMISILI 440/605/PKMPEL/V/2013 36 P 184000
10 ROHANIAH KTP 440/599/PKMPEL/V/2013 35 P 184000
JUMLAH 1840000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj Pelayanan Puskesmas

H. Lalu Putranom dr. I Dewa Putu Bagus Tisna Pratama

NIP. 1964 1231 198703 1 279 NRPTT. 23.1.0051399

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT BULAN : Januari TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LOMBOK BARAT PUSKESMAS : PELANGAN

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lombok Barat
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas
No. No. KARTU PESERTA UMUR (Thn) JENIS KELAMIN (L/P)
Nama Pasien No. SURAT RUJUKAN TOTAL BIAYA
JAMKESMAS
1 Janimin 0002478619168 440/350/PKMPEL/ I /2013 21 p 184000
2 Eni Rahmayani 0002480448881 440/392/PKMPEL/ I /2013 18 p 184000
3 Minrah 0002479320055 440/399/PKMPEL/ I /2013 27 p 184000
4 Harni 0002480491563 440/401/PKMPEL/ I /2013 29 p 184000
5 Husnul Hotimah 0000827496336 440/408/PKMPEL/ I /2013 35 p 184000
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH 920000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj Pelayanan Puskesmas

H. Lalu Putranom.SKM. dr. Ignatius Ferdi Yuatmadja

NIP. 1964 1231 198703 1 279 NRPTT. 23.1.0051399
 REKAPITULASI BULANAN KLAIM RAWAT JALAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)
PUSKESMAS PELANGAN

BULAN : JUNI
TAHUN : 2013

JUMLAH UNIT COST JUMLAH RINCIAN PENGGUNAAN DANA RINCIAN PENGGUNAAN DANA
NO JENIS PELAYANAN
KUNJUNGAN (Rp) DANA KAS DAERAH 25% OPS PUSK 75% JASA PELAYANAN OPS PUSK
I KUNJUNGAN PUSKESMAS

1 Loket Puskesmas 353 5,000 1765000 441250 1323750

2 Kunjungan Pustu
- Pustu Labuan Poh 4,000
- Pustu Tawun 4,000
3 Kunjungan Puskel 0 5,000 0 0 0
4 Kunjungan Lansia 5,000
Poli Gigi
1 Tumpatan Sementara 4,000
2 Tumpatan Tetap 8,000
3 Pencabutan Gigi Sulung 4,000
4 Pencabutan Gigi Permanen 15,000
5 Insisi Absen 6,000
6 Pembersihan Karang Gigi 5,000

II TINDAKAN MEDIK RINGAN

1 Minor Surgery (elektif) 16,000
2 Tindik Daun Telinga 8 6,000 48000 12000 36000
3 Sunat / Sirkumsisi 1 25,000 25000 6250 18750
4 Periksaan Kebidanan tanpa Kehamilan 33 10,000 330000 82500 247500
5 Pemasangan Implan 58 25,000 1450000 362500 1087500
6 Pemasangan IUD 3 25,000 75000 18750 56250
7 Pelepasan Implan 5 25,000 125000 31250 93750
8 Pelepasan IUD 1 25,000 25000 6250 18750
9 Pemeriksaan Kehamilan (PP TEST) 6 10,000 60000 15000 45000

lll PELAYANAN KEDARURATAN MEDIK (FEB)

1 Kunjungan UGD 5,000
2 Debridement Luka (tanpa jahitan) 5 7,000 35,000 8750 26250
3 Perawatan Luka Dengan Jahitan 4 15,000 60000 15000 45000
4 02 (Oksigen) 3,5 jam 3 15,000 45000 11250 33750
5 NEBU
6 Buka jahitan 0 13,000 0 0 0
lV PELAYANAN LABORATORIUM
a. Pemeriksaan Golongan Darah 4,000 0 0 0
b. Pemeriksaan darah rutin (LED, Ery, Leko 12,000
c. Pemeriksaan HB 4,000 0 0 0
d. Pemeriksaan Kehamilan (Bio sterp) 10,000
e. Pemeriksaan Faeces / Tinja 5,000
f. Pemeriksaan Urine rutin 5,000
g. Pemeriksaan Glukosa Urine 5,000
h. Pemeriksaan Gula Darah 10,000
i. Pemeriksaan Albumin / Protein 5,000 0 0 0
j. Pemeriksaan Widal 15,000
k. Pemeriksaan PCD (sediaan darah malaria) 5,000 0 0 0
l. Sediman 5,000
m. BTA 5,000 0 0 0
JUMLAH 480 377,000 4043000 1010750 3032250

Mengetahui Pelangan, JUNI 2013

Kepala Puskesmas Pj Pelayanan Puskesmas

H. Lalu Putranom dr. Muhamad Amrul Husni

NIP. 1964 1231 198703 1 279 NIP/NRPTT :
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PRA RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKE

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT BULAN : OKTOBER

KAB/KOTA : LOMBOK BARAT PUSKESMAS : PELANGAN

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lombok Barat
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. No. KARTU PESERTA UMUR (Thn)

Nama Pasien
JAMKESMAS
1 DADANG SURI 2479099149 69
2 AMAQ SENUN 2480493971 45
3 SAHNUN 24880448216 40
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas

H. LALA PUTRANOM, SKM, MM.Kes

NIP.1964 1231 198703
A RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

AN : OKTOBER TAHUN: 2012

KESMAS : PELANGAN

Peserta Jamkesmas

JENIS KELAMIN (L/P) JENIS PELAYANAN

TOTAL BIAYA
PRA RUJUKAN
L PRA RUJUKAN 100000
L PRA RUJUKAN 100000
P PRA RUJUKAN 100000
300000

Pj Pelayanan Puskesmas

dr. Ignatius Ferdi Yuatmadja

NRPTT. 23.1.0051399
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN POLINDES YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LOMBOK BARAT PUSKESMAS : PELANGAN

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lombok Barat
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. No. KARTU PESERTA UMUR (Thn) JENIS KELAMIN (L/P)

Nama Pasien No. SURAT RUJUKAN TOTAL BIAYA
JAMKESMAS
POSKESDES BATU PUTIH
1 JUMA'AH GAKIN 37 P 28000

JUMLAH 28000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pj Pelayanan Puskesmas

H. Lalu Putranom dr. Muhammad Amrul Husni

NIP. 1964 1231 198703 1 279 NRPTT.
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LOMBOK BARAT PUSKESMAS : PELANGAN

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lombok Barat
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
JAMKESMAS KELAMIN TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
Nama Pasien UMUR TOTAL BIAYA
No. (L/P) KUNJUNGAN GEJALA Spesialistik ***)
1 NURFAIDAH jamkesmas 25 P 1/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
2 JAOZA KHALIPATUL jamkesmas 2,5 BL P 1/6/2013 TINDIK DAUN TELINGA 6,000 6,000
3 JAOZA KHALIPATUL jamkesmas 2,5 BL P 1/6/2013 TINDIK DAUN TELINGA 6,000 6,000
4 JAOZA KHALIPATUL jamkesmas 2,5 BL P 1/6/2013 SIRKUMSISI 10,000 10,000
5 AISAH jamkesmas 25 P 1/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
6 SUPIANA jamkesmas 20 P 3/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
7 MAWARNI jamkesmas 27 P 3/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
8 INAQ MULIATI jamkesmas 32 P 3/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
9 MADE SEMI jamkesmas 30 P 5/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
10 INAQ MULIATI jamkesmas 32 P 5/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
11 NURSALI jamkesmas 21 P 6/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
12 MALIHA jamkesmas 20 P 8/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
13 HARNIATI jamkesmas 20 P 8/6/2013 PP TEST 10,000 10,000
14 MINERAH jamkesmas 22 P 8/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
15 KOMANG SUTANI jamkesmas 5 BL P 10/62013 TINDIK DAUN TELINGA 6,000 6,000
16 KOMANG SUTANI jamkesmas 5 BL P 10/62013 TINDIK DAUN TELINGA 6,000 6,000
17 DEA ISTARI jamkesmas 1,5 BL P 12/6/2013 TINDIK DAUN TELINGA 6,000 6,000
18 DEA ISTARI jamkesmas 1,5 BL P 12/6/2013 TINDIK DAUN TELINGA 6,000 6,000
19 ALNI ISLAHATUN jamkesmas 1 BL P 12/6/2013 TINDIK DAUN TELINGA 6,000 6,000
20 ALNI ISLAHATUN jamkesmas 1 BL P 12/6/2013 TINDIK DAUN TELINGA 6,000 6,000
21 LUH SRI jamkesmas 25 P 12/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
22 NI WAYAN LUSTRI jamkesmas 35 P 12/6/2013 PP TEST 10,000 10,000
23 HIKMAH jamkesmas 20 P 13/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
24 FAOZIAH jamkesmas 26 P 14/6/2013 PP TEST 10,000 10,000
25 SUATI jamkesmas 38 P 17/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
26 SARU jamkesmas 23 P 18/6/2013 PP TEST 10,000 10,000
27 ERMAWATI jamkesmas 25 P 17/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
28 JUMA'AH jamkesmas 37 P 18/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
29 SITI SAHRANI jamkesmas 30 P 18/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
30 GEA jamkesmas 18 P 18/6/2013 PP TEST 10,000 10,000
31 SITI MUHSAN jamkesmas 42 P 18/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
32 HJ NURANI jamkesmas 35 P 19/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
33 SINARAH jamkesmas 25 P 19/6/2013 PP TEST 10,000 10,000
34 SAHNEP jamkesmas 20 P 20/6/13 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
35 RASINAH jamkesmas 25 P 21/6/13 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
36 BQ MURNI jamkesmas 25 P 24/6/13 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
37 NI LUH SRI jamkesmas 24 P 24/6/13 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
38 WYN SRI jamkesmas 40 P 24/6/13 PP TEST 10,000 10,000
39 JUMA'AH jamkesmas 37 P 25/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
40 AMIRA jamkesmas 24 P 25/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
41 SUMIATI jamkesmas 27 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
42 SITI ZOHAERIAH jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
43 NI LUH YASMIN jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN IUD 25,000 25,000
44 NURUL jamkesmas 35 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
45 NYM DARSI jamkesmas 31 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
46 WAYAN MULIARTINI jamkesmas 37 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
47 SAINI jamkesmas 38 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
48 MUNAMIN jamkesmas 25 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
49 SRI WULANDARI jamkesmas 25 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
50 AYUMNI jamkesmas 26 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
51 BQ HASTINI jamkesmas 22 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
52 MASNI jamkesmas 37 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
53 NURMAH jamkesmas 35 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
54 SUNIAH jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
55 ZAENAP jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
56 ZAENAP jamkesmas 30 P 26/6/2013 PELEPASAN IUD 25,000 25,000
57 SAIMAH jamkesmas 21 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
58 GILI WATI jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
59 YANTI jamkesmas 22 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
60 KDK SUPADMI jamkesmas 25 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
61 MULIATI jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
62 WYN SUDIARTI jamkesmas 23 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
63 MARNAH jamkesmas 35 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
64 KETUT LASTRI jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
65 MULIANA jamkesmas 21 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
66 WYN KUNING jamkesmas 40 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
67 NI WYN SISKA jamkesmas 25 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
68 WYN LANUS jamkesmas 32 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
69 HAPSAH jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
70 HAPSAH jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
71 REMIN jamkesmas 35 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
72 NI LUH TESNISARI jamkesmas 21 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
73 NI WYN LUH SRI AYU jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
74 NURAINUN jamkesmas 40 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
75 ISNEN jamkesmas 36 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
76 SAWIYAH jamkesmas 24 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
77 WYN PUTRI jamkesmas 38 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
78 NURUL BAITI jamkesmas 35 P 26/6/2013 PEMASANGAN IUD 25,000 25,000
79 SIFA YANI jamkesmas 40 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
80 NI KDK SINTI jamkesmas 25 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
81 NI KTUT SUARNI jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
82 SANIRAH jamkesmas 26 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
83 SARTINI jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
84 NURUL HIKMAH jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
85 NURUL HIKMAH jamkesmas 20 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
86 NA'AH jamkesmas 40 P 26/6/2013 PEMASANGAN IUD 25,000 25,000
87 MAHNIM jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
88 MAHNIM jamkesmas 30 P 26/6/2013 PELEPASAN INPLANT 25,000 25,000
89 HAYATI jamkesmas 20 P 26/6/2013 PELEPASAN INPLANT 25,000 25,000
 90 MUNIMAH jamkesmas 26 P 26/6/2013 PELEPASAN INPLANT 25,000 25,000
91 MAKNAH jamkesmas 32 P 26/6/2013 PELEPASAN INPLANT 25,000 25,000
92 NURASEH jamkesmas 25 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
93 RATMINI jamkesmas 36 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
94 NENGAH LATRI jamkesmas 40 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
95 WAYAN SUKASEH jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
96 ROHIMA jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
97 RUKIAH jamkesmas 25 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
98 JUMENAH jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
99 WYN SATRI jamkesmas 35 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
100 WYN SUDIARTI jamkesmas 35 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
101 MULUT jamkesmas 30 P 26/6/2013 PEMASANGAN INPLANT 25,000 25,000
102 NURHADANAH jamkesmas 25 P 28/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
103 MARNI jamkesmas 32 P 28/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
104 NI WYN LUH SRI AYU jamkesmas 20 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
105 ROHIMAH jamkesmas 30 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
106 SUNIAH jamkesmas 30 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
107 MULIATI jamkesmas 20 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
108 WYN PUTRI jamkesmas 37 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
109 RATMINI jamkesmas 36 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
110 NURASEH jamkesmas 25 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
111 MULUT jamkesmas 30 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
112 MULIANAH jamkesmas 21 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
113 SANIRAH jamkesmas 35 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
114 MARNAH jamkesmas 35 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
115 NI MADE SINTI jamkesmas 25 P 29/6/2013 PEMERIKSAAN TANPA KEHAMILAN 10,000 10,000
JUMLAH 2,108,000

Mengetahui Pelangan, JUNI 2013

Kepala Puskesmas Pj Pelayanan Puskesmas

H. Lalu Putranom, SKM. MM.Kes dr. Muhamad Amrul Husni

NIP. 1964 1231 198703 1 279 NIP/NRPTT :
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN POLINDES YANKES PESERTA JAMPERSAL

PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LOMBOK BARAT PUSKESMAS : PELANGAN

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lombok Barat
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

No. KARTU PESERTA

No. Nama Pasien No. SURAT RUJUKAN UMUR (Thn) JENIS KELAMIN (L/P) TOTAL BIAYA
JAMKESMAS
BIDES BATU PUTIH
1 RODIAH MAESARAH 18 P 28000
JUMLAH 28000

Mengetahui Pelangan, Juni 2013

Kepala Puskesmas Pj Pelayanan Puskesmas

H. Lalu Putranom, SKM. MM.Kes dr. Muhamad Amrul Husni

NIP. 1964 1231 198703 1 279 NIP/NRPTT