BỆỆỆ NH ÁÁ N PHÁẪ U THUÁỆỆ T HÁÀ M MÁẶỆ T

SV: Nguyễn Trương Hoàng Ngân, Hồ Trần Vương Anh, Trần Đoàn Lê Nhân,
Nguyễn Việt Anh, Lê Nhật Tân- Tổ 05- RHM13

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

 Họ và tên BN: Trần Thanh L – số hồ sơ: 83069 – lầu 8 phòng 3.
 Giới tính: Nam
 Tuổi: 1994 (25 tuổi)
 Dân tộc: Kinh
 Nghề nghiệp: Nông dân
 Địa chỉ: Thôn 7-Long Hà-Phú Riềng-Bình Phước
 Số vào viện: 83069
 Giường bệnh: Lầu 8 phòng 3
 Ngày nhập viện: 12/03/2019
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Được bệnh viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng
TP.HCM chuyển đến với chẩn đoán: Chấn thương đầu, Vết thương cằm, Vết
thương bàn chân (T), Gãy xương hàm dưới
III. TIỀN SỬ BỆNH:
 Bản thân:
 Bệnh toàn thân: Chưa ghi nhận bất thường.
  Thói quen sinh hoạt: Không dùng ma túy, không uống rượu bia, không hút
thuốc lá.
 Răng miệng: 2013 chữa tủy R35 + làm cầu R34-36
 Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
IV. BỆNH SỬ :
 Khoảng 17 giờ ngày 08/03/2019, bệnh nhân đang trên đường đi chơi bằng xe
máy 150cc với tốc độ 80km/h, bệnh nhân tránh chó chạy ngang qua đường,
cán phải ổ gà, bệnh nhân ngã xuống đường đất. Khi ngã bệnh nhân có mang
nón bảo hiểm nửa đầu, không nhớ đập gì xuống trước, lúc mới ngã bệnh
nhân còn tỉnh, gọi điện thoại về cho người nhà được, sau đó bất tỉnh. Bệnh
nhân được người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước và tỉnh
dậy lúc 22h cùng ngày.
 Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước, bệnh nhân được khâu vết thương ở
cằm và xử lý vết thương ở vai, đầu gối và mu bàn chân.
 Ngày 09/03/2019, bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM
để theo dõi chấn thương sọ não.
 Vào lúc 17h40’ ngày 10/03/2019, bệnh nhân được chuyển đến khoa chấn
thương sọ não bệnh viện Chỉnh Hình và Phục Hồi Chức Năng TP.HCM và
được điều trị với thuốc kháng sinh, giảm đau và tuần hoàn não.
 Vào lúc 18h30’ ngày 12/03/2019, bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung Ương TP.HCM. Tình trạng bệnh nhân lúc chuyển đến:
tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Bệnh nhân được cho nhập viện, nằm tại
phòng 3, lầu 8, khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt.
 Từ ngày 08/03/2019-15/03/2019 bệnh nhân chỉ ăn được cháo và uống được
sữa.
 Ngày 15/03/2019, bệnh nhân được cắt chỉ khâu vết thương ở cằm.
 Ngày 16/03/2019, bệnh nhân ăn được thức ăn mềm.
V. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Đánh giá tổng trạng:
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Mạch 70 lần /phút
 Nhiệt độ 37 0C
 Huyết áp 120/80 mmHg
 Nhịp thở: 18 lần/ phút
 Cân nặng: 65 kg
 Chiều cao: 1m68=> BMI=23
2. Khám lâm sàng:
 Khám cơ quan khác:
* Vết thương sây xát ở vai trái, đầu gối phải và mu bàn chân trái

* Thần kinh: Tỉnh, tiếp xúc tốt

* Tuần hoàn: Tim đều
* Hô hấp: Phổi trong, nhịp thở đều, không ho, không khó thở
* Nội tiết: Chưa ghi nhận bất thường
* Tiêu hóa: Bụng mềm
* Cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường
* Tai mũi họng: Chưa ghi nhận bất thường
 Răng hàm mặt:
* Khám ngoài mặt:
 Mặt mất cân xứng qua đường giữa, cằm (P) sưng nề
 Niêm hồng
 Má (T) có vết thương sây xát đã tróc mài, khô, lành tốt
 Môi, cằm: có vết thương đụng dập ở nhân trung đường kính 2cm đã đóng
mài, vết thương vùng cằm kích thước 2x6cm đã cắt chỉ, đã đóng mài:

 Sờ gián đoạn, ấn đau vùng góc hàm (P). Sờ gián đoạn, ấn đau vùng trước tai
(T)
 Giảm cảm giác da vùng cằm và môi dưới bên (P) so với bên (T)
 Há hạn chế 30mm
 Đưa hàm dưới sang (T) hạn chế, đau vùng lồi cầu bên (T)
 Bờ trên, bờ ngoài, bờ dưới ổ mắt liên tục, ấn không đau
 Không song thị ,vận động nhãn cầu bình thường, nhắm kín, PXAS(+), nhìn
rõ, không tụ máu kết mạc, không giới hạn thị trường
 Tai: nghe rõ, không chảy máu (từ lúc chấn thương đến ngày khám)
 Trán, mũi: liên tục, ấn không đau
 Phức hợp gò má: liên tục, ấn không đau
 Hạch cổ sờ không chạm.
* Khám trong miệng:
  Vệ sinh răng miệng kém, nhiều mảng bám và vôi răng.
 Sờ gián đoạn, đau vùng đáy hành lang phía xa R47
 Chạm sớm răng sau bên (T), cắn hở răng trước. Cầu R34-36 sút, vỡ múi
trong R26 do chấn thương
 Môi: hồng, sờ mềm, ướt, không ghi nhận bất thường.
 Niêm mạc má: hồng, sờ mềm, lỗ ống stenon bình thường.
 Khẩu cái: niêm mạc săn chắc.
 Lưỡi: mềm, di động bình thường.
 Sàn miệng: không ghi nhận bất thường.
 Tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi: bình thường, không sưng.
VI. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:
 Gãy xương hàm dưới vùng góc hàm (P)
 Gãy cổ lồi cầu (T)
VII. CẬN LÂM SÀNG:
 Fibrinogen, TQ, TCK, HIV, HbsAg, Sinh hóa máu, Tổng phân tích nước tiểu
 X-quang hàm mặt: phim toàn cảnh, CT-scanner, CT tái tạo 3D
 Phim CT-scanner:
 CV

CV

Lát cắt đứng ngang: Xương hàm dưới vùng cổ lồi cầu (T) mất liên tục, đầu
lồi cầu gập khúc so với cổ lồi cầu, đầu lồi cầu xoay vào trong, cổ lồi cầu
xoay ra ngoài  Gãy cổ lồi cầu (T) có di lệch, gãy kiểu chồng ngắn.
Mất liên tục xương hàm dưới vùng góc hàm (P), đường thấu quang ngang
qua xương hàm dưới vùng góc hàm (P)
 CV

Lát cắt ngang: mất liên tục cổ lồi cầu (T)

 Tái tạo 3D:
 Gãy cổ lồi cầu thấp bên (T)(theo phân loại Dechaume, 1980), không trật
khớp, kiểu gãy chồng ngắn.Gãy góc hàm (P)
 Công thức máu toàn bộ:
 Fibrinogen, TQ, TCK, HIV, HbsAg, Sinh hóa máu, Tổng phân tích nước
tiểu:
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
 Bệnh nhân nam, 25 tuổi, nhập viện vì chấn thương vùng hàm mặt do tai nạn
giao thông.
 Khám lâm sàng thấy:
 Ngoài mặt:
 Vết thương đụng dập ở nhân trung đường kính 2cm đã đóng
mài, vết thương vùng cằm kích thước 2x6cm đã cắt chỉ, đã
đóng mài
 Sờ gián đoạn, ấn đau vùng góc hàm (P). Sờ gián đoạn, ấn đau
vùng trước tai (T)
 Giảm cảm giác da vùng cằm và môi dưới bên (P) so với bên
(T)
 Há hạn chế 30mm
 Đưa hàm dưới sang (T) hạn chế, đau vùng lồi cầu bên (T)
 Trong miệng:
 Sờ gián đoạn, đau vùng đáy hành lang phía xa R47
  Chạm sớm răng sau bên (T), cắn hở răng trước. Cầu R34-36
sút, vỡ múi trong R26 do chấn thương
 Phim X- Quang:
 Xương hàm dưới vùng cổ lồi cầu (T) mất liên tục, đầu lồi cầu gập
khúc so với cổ lồi cầu, đầu lồi cầu xoay vào trong, cổ lồi cầu xoay ra
ngoài
 Mất liên tục xương hàm dưới vùng góc hàm (P), đường thấu quang
ngang qua xương hàm dưới vùng góc hàm (P)
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
 Gãy xương hàm dưới vùng góc hàm (P)
 Gãy cổ lồi cầu thấp (T)
X. TIÊN LƯỢNG: Khá
XI. ĐIỀU TRỊ:
 Kết hợp xương hàm dưới vùng góc hàm (P) + Kết hợp xương cổ lồi cầu (T)
 Ngày phẫu thuật: 18/03/2019
 Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản qua đường mũi:
 Rửa da
vùng
mặt
bằng
povidine
4%. Sát
trùng
ngoài
mặt,
trong
miệng
bằng
povidine
10%
 Trải khăn
 Vẽ xác định vị trí đường rạch dưới hàm (T):
 Gây tê co mạch tại chỗ dưới hàm (T) bằng 2 ống lidocaine 2% có1/100000
epinephrine :

 Rạch da theo đường đã vẽ, bóc tách từng lớp, bộc lộ nhánh bờ hàm dưới trái:
 Bóc tách bộc lộ bờ dưới xương hàm dưới
 Bóc tách bộc lộ đường gãy:
 Nắn chỉnh đúng cấu trúc giải phẫu
 Kết hợp xương vùng cổ lồi cầu bằng :
 1 nẹp 5 lỗ 4 vis 8mm
 1 nẹp 3 lỗ 2 vis 5mm
 Bơm rửa, đặt ống dẫn lưu
 Khâu đóng lớp cơ bằng chỉ vicryl 4.0, khâu dưới da bằng chỉ vicryl 5.0, tuột
ống dẫn lưu:
 Khâu liên tục trên da và khâu lỗ đặt ống dẫn lưu bằng chỉ vicryl 6.0:

 Gây tê co mạch ngách lợi xương hàm dưới góc hàm bên phải bằng 2 ống
lidocaine 2% có1/100000 epinephrine:
 Rạch niêm mạc ngách tiền đình hàm dưới từ R47 đến bờ trước cành đứng
xương hàm dưới (P),
 Bóc tách, bộc lộ đường gãy xương hàm dưới vùng góc hàm (P)
 Nhổ răng 48 ngầm, nghiêng gần 90o trên đường gãy bằng nạy
 Bơm rửa bằng NaCl 0,9%
 Nắn chỉnh đúng cấu trúc giải phẫu
 Kết hợp xương vùng góc hàm (P) bằng 1 nẹp 5 lỗ 4 vis 8mm
 Bơm rửa, khâu đóng bằng chỉ silk 3.0 (4 mũi đơn)
 Kiểm tra khớp cắn đúng:

 Băng ép vùng dưới hàm (T):

 Hậu phẫu:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Vết mổ ngách tiền đình (P) và dưới hàm (T) không rỉ máu, sưng vùng phẫu
thuật, bệnh nhân đau vết mổ-> cho bệnh nhân chườm lạnh
 Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống sau mổ.
 Thực hiện thuốc:
* Augbidil 1000mg+200mg 1lọ x 2 (TMC)
* Dexamethason 3,3mg/1ml 1ống x 2 (TB)
* Paracetamol 1g/100ml 1chai x 3 (TTM)
* Nước cất 10ml 2ốngx2 (TMC)
* Acupan 20mg+NaCl 0,9% 100ml
 Ngày 19/03/2019:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn uống được,sưng nề nhiều
 Cười và chu môi được
 Vết mổ ngách lợi hàm dưới (P) không chảy máu, dịch
 VSRM cho bệnh nhân bằng NaCl 0,9%
 Giữ nguyên băng ép
 Thực hiện thuốc:
* Augbidil 1000mg+200mg 1lọ x 2 (TMC)
* Dexamethason 3,3mg/1ml 1ống x 2 (TB)
* Paracetamol 1g/100ml 1chai x 3 (TTM)
* Nước cất 10ml 2ốngx2 (TMC)
 Ngày 20/03/2019:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn cháo, uống sữa
 Vết mổ ngách lợi hàm dưới (P), dưới hàm (T) không rỉ máu, dịch
 Vết mổ dưới hàm (T) khô
 Bơm rửa miệng cho bệnh nhân bằng NaCl 0,9%
 Chụp phim sau mổ
 Rửa vết thương
 Thực hiện thuốc:
* Augbidil 1000mg+200mg 1lọ x 2 (TMC)
* Dexamethason 3,3mg/1ml 1ống x 2 (TB)
* Paracetamol 500mg 3 viên uống 3 lần, lần 1 viên
* Nước cất 10ml ngày 2 lần, lần 2 ống(TMC)
 Ngày 21/03/2019:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn cháo, uống sữa
 Còn giảm cảm giác môi vùng cằm và môi (P)
 Vết mổ ngách lợi hàm dưới (P), dưới hàm (T) không rỉ máu, dịch
 Vết mổ dưới hàm (T) khô
 Bơm rửa miệng cho bệnh nhân bằng NaCl 0,9%
 Rửa vết mổ
 Thoa Tetracycline 1%
 Thực hiện thuốc:
 Augbidil 1000mg+200mg 1lọ x 2 (TMC)
  Dexamethason 3,3mg/1ml 1ống x 2 (TB)
 Paracetamol 500mg 3 viên uống 3 lần, lần 1 viên
 Nước cất 10ml ngày 2 lần, lần 2 ống(TMC)
 Ngày 22/03/2019:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn

 Góc hàm (T) sưng nhẹ
 Há hạn chế 30mm
 Khớp cắn đúng
 Bệnh nhân ăn thức ăn mềm
 Bệnh nhân được cho xuất viện, đơn thuốc khi xuất viện:
* Augmentin 1g (10 viên) ngày uống 2 lần, lần 1 viên, sau ăn.
* Alpha – Choay ngày ngậm dưới lưỡi 3 lần, 1 lần 2 viên.
* Panadol 500mg uống ngày 3 lần, lần 1 viên, sau ăn.