BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI

CHÂN RĂNG VÀ ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN
THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ

ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN
THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT

Ngành: Răng - Hàm - Mặt

Mã số: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. HOÀNG TỬ HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019

 i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Huỳnh Hữu Thục Hiền

 ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ................................................................................................................ i
Mục lục ......................................................................................................................... ii
Danh mục bảng ............................................................................................................ vi
Danh mục biểu đồ ........................................................................................................ viii
Danh mục hình ............................................................................................................. ix
Danh mục từ viết tắt ..................................................................................................... xii
Đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt ...................................................................................... xiii
Định nghĩa làm việc ..................................................................................................... xv
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy .......................................................... 3
1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy ............................. 3
1.1.1.1. Các thành phần của hốc tủy .................................................................... 3
1.1.1.2. Một số phân loại hình thái ống tủy ......................................................... 4
1.1.2. Sự hình thành hốc tủy ................................................................................... 6
1.1.2.1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy ........................................................ 6
1.1.2.2. Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng ............................ 7
1.1.3. Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi ......................................... 14
1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy ........................ 16
1.1.4.1. Giới tính .................................................................................................. 16
1.1.4.2. Vị trí ........................................................................................................ 17
1.1.4.3. Chủng tộc ................................................................................................ 17
1.2. Các phƣơng pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy ........................................... 18
1.2.1. Nghiên cứu trên răng đã nhổ ........................................................................ 18
1.2.1.1. Quan sát trực tiếp .................................................................................... 18
1.2.1.2. Tái tạo bản sao hốc tủy ........................................................................... 19
1.2.1.3. Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng .................................................. 19
 iii

1.2.1.4. Khảo sát hốc tủy bằng X quang thường quy .......................................... 20
1.2.1.5. Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán ............................................... 21
1.2.2. Nghiên cứu răng trên cung hàm .................................................................. 24
1.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và báo cáo ca lâm sàng ..................................... 24
1.2.2.2. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chẩn đoán hình ảnh sẵn có ...................... 25
1.2.2.3. Nghiên cứu trên thi thể và sọ ............................................................... 25
1.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn ...................................... 26
1.3.1. Răng cối lớn hàm trên ................................................................................ 26
1.3.1.1. Răng cối lớn thứ nhất hàm trên ............................................................. 26
1.3.1.2. Răng cối lớn thứ hai hàm trên .............................................................. 27
1.3.2. Răng cối lớn hàm dưới ................................................................................. 29
1.3.2.1. Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ........................................................... 30
1.3.2.2. Răng cối lớn thứ hai hàm dưới.............................................................. 31
Tóm tắt tổng quan....................................................................................................... 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 34
2.1. Nghiên cứu thứ nhất ......................................................................................... 34
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 34
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 35
2.1.2.1. Khảo sát conebeam CT ......................................................................... 35
2.1.2.2. Thực hiện và khảo sát tiêu bản răng trong suốt .................................... 38
2.1.3. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 39
2.1.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 39
2.1.3.2. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 42
2.2. Nghiên cứu thứ hai ........................................................................................... 43
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 43
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 44
2.2.2.1. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 45
2.2.2.2. Tiến trình nghiên cứu ............................................................................ 45
2.2.3. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 45
2.2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 45
 iv

2.2.3.2. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 49

2.3. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ......................................................................... 50
2.4. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................. 51
2.5. Vấn đề y đức ..................................................................................................... 52
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................ 53
3.1. Nghiên cứu thứ nhất ......................................................................................... 53
3.1.1. Mô tả chi tiết mẫu nghiên cứu ...................................................................... 53
3.1.2. Hình thái ống tủy các răng cối lớn ............................................................... 54
3.1.2.1. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm trên .............................................. 55
3.1.2.2. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm dưới ............................................. 58
3.1.3. Mức độ tương đồng giữa 2 phương pháp nghiên cứu hình thái ống tủy ...... 62
Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ nhất.......................................................................... 63
3.2. Nghiên cứu thứ hai ........................................................................................... 65
3.2.1. Mô tả mẫu nghiên cứu .................................................................................. 65
3.2.2. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm trên ....................... 66
3.2.2.1. Răng cối lớn thứ nhất ........................................................................... 66
3.2.2.2. Răng cối lớn thứ hai ............................................................................. 68
3.2.2.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên ............................... 72
3.2.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm dưới ...................... 74
3.2.3.1. Răng cối lớn thứ nhất ........................................................................... 74
3.2.3.2. Răng cối lớn thứ hai .............................................................................. 78
3.2.3.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới ............................. 81
3.2.4. Tính đối xứng và những bất thường hình thái chân răng, ống tủy ở các
răng cối lớn ............................................................................................................. 83
3.2.4.1. Tính đối xứng hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn ........ 83
3.2.4.2. Hiện tượng các chân răng dính nhau ở các răng cối lớn ...................... 84
3.2.4.3. Các chân răng dư phía ngoài và phía trong .......................................... 86
3.2.4.4. Các dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ......................................... 87
Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ hai ............................................................................ 89
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 92
 v

4.1. Về hai phương pháp khảo sát hình thái hốc tủy trong nghiên cứu ..................... 92
4.2. Về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt.......................... 98
4.2.1. Răng cối lớn hàm trên ................................................................................. 98
4.2.2. Răng cối lớn hàm dưới ................................................................................ 102
4.2.3. Một số đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn người Việt .. 104
4.2.4. Ảnh hưởng của tuổi, giới, vị trí đến hình thái chân răng và ống tủy .......... 109
4.2.4.1. Tuổi ....................................................................................................... 109
4.2.4.2. Giới tính ................................................................................................ 112
4.2.4.3. Vị trí ...................................................................................................... 112
4.3. Những lưu ý khi điều trị nội nha các răng cối lớn ............................................. 113
4.4. Sử dụng conebeam CT trong nội nha ................................................................. 123
4.5. Ý nghĩa và ứng dụng của đề tài .......................................................................... 125
4.6. Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 126
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 131
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ...................... 132
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh, ĐHYD TPHCM
2. Chấp thuận của Khoa Răng Hàm Mặt, ĐHYD TPHCM
3. Hình ảnh tiêu bản răng trong suốt
4. Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thứ 2
5. Quy trình khảo sát hốc tủy bằng conebeam CT
6. Mẫu phiếu ghi nhận hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn
 vi

DANH MỤC BẢNG

Trang
Bảng 1.1 Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng 28
trong một số nghiên cứu răng trên cung hàm
Bảng 1.2 Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng chân răng 32
trong một số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm trên 46
Bảng 3.1 Đặc điểm chân răng trong mẫu nghiên cứu thứ nhất 53
Bảng 3.2 Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm trên ghi nhận theo 2 55
phương pháp
Bảng 3.3 Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm trên theo phân loại Vertucci 56
ghi nhận theo 2 phương pháp
Bảng 3.4 Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm dưới ghi nhận theo 2 58
phương pháp
Bảng 3.5 Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm dưới theo phân loại 60
Vertucci ghi nhận theo 2 phương pháp
Bảng 3.6 Hình thể ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới theo phân 61
loại Fan (2004) tại các mức chân răng theo 2 phương pháp
Bảng 3.7 Phân bố các răng trong mẫu nghiên cứu thứ 2 theo vị trí, giới 65
tính và tuổi
Bảng 3.8 Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài 67
thứ 2 theo giới và vị trí
Bảng 3.9 Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài 67
thứ 2 theo tuổi
Bảng 3.10 Tần suất và tỉ lệ các biến thể chân răng cối lớn II hàm trên 70
theo giới tính và vị trí
Bảng 3.11 Số lượng và tỉ lệ phần trăm răng cối lớn hàm dưới có 3 chân 75
Bảng 3.12 Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có ≥ 2 ống 76
tủy theo giới và vị trí
Bảng 3.13 Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có 2 ống tủy 76
 vii

theo tuổi
Bảng 3.14 Số lượng và tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có chân răng và ống 79
tủy hình C
Bảng 3.15 Hình thể ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới tại các mức 81
khác nhau
Bảng 3.16 Tần suất và tỉ lệ phần trăm người có răng cối lớn đối xứng về 83
số lượng chân răng và ống tủy, hình thái ống tủy
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hiện tượng các răng cối lớn II hàm trên và 85
hàm dưới có chân răng dính nhau
Bảng 4.1 Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần 100
ngoài trong các nghiên cứu trên răng đã nhổ
Bảng 4.2 Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần 101
ngoài trong các nghiên cứu dữ liệu conebeam CT
Bảng 4.3 Tỉ lệ và đặc điểm chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong 106
các nghiên cứu
Bảng 4.4 Tỉ lệ chân răng và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới 108
trong các nghiên cứu trên răng đã nhổ
Bảng 4.5 Tỉ lệ ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới trong các nghiên 108
cứu răng trên cung hàm
Bảng 4.6 So sánh theo giới tính, vị trí và tuổi các đặc điểm số lượng, 111
hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn
 viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu thứ 2 theo nhóm tuổi và giới tính 65
Biểu đồ 3.2 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy từng 66
chân
Biểu đồ 3.3 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy gần 66
ngoài ở các nhóm tuổi
Biểu đồ 3.4 Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo hình thể ống tủy gần 67
ngoài
Biểu đồ 3.5 Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo hình thể ống tủy gần 71
ngoài
Biểu đồ 3.6 Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy gần 73
ngoài
Biểu đồ 3.7 Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy xa ngoài 73
Biểu đồ 3.8 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo số lượng ống tủy gần ở 76
các nhóm tuổi
Biểu đồ 3.9 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy gần 76
Biểu đồ 3.10 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy xa ở 77
nhóm có 2 chân và nhóm có 3 chân
Biểu đồ 3.11 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo số lượng 77
ống tủy xa ở các nhóm tuổi
Biểu đồ 3.12 Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo hình thể ống 78
tủy xa ở nam và nữ
Biểu đồ 3.13 Phân bố răng cối lớn I và II hàm dưới theo số lượng ống tủy 82
gần
Biểu đồ 3.14 Phân bố răng cối lớn I và II hàm dưới theo số lượng ống tủy 82
xa
 ix

DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 1.1 Các thành phần của hốc tủy 3
Hình 1.2 Hình dạng, số lượng ống tủy trong mối liên quan với hình dạng 4
chân răng trong thiết diện cắt ngang chân răng
Hình 1.3 Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn 5
Hình 1.4 Phân loại eo nối theo Hsu và Kim (1997) 8
Hình 1.5 Phân loại ống tủy hình C theo Melton (1991) 12
Hình 1.6 Phân biệt ống tủy hình C loại II và loại III theo Fan (2004) nhờ 12
góc α và β
Hình 1.7 Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II 13
hàm dưới có ống tủy hình C theo Fan (2004)
Hình 1.8 Phân loại ống tủy hình C theo Gao (2006) 13
Hình 1.9 Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C 14
theo Min (2006)
Hình 1.10 Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy theo Peiris (2008) 15
Hình 1.11 Các dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối 29
lớn II hàm trên theo Zhang (2011)
Hình 2.1 Các răng được chuẩn bị để chụp conebeam CT 35
Hình 2.2 Máy chụp conebeam CT Galileos 36
Hình 2.3 Khảo sát CBCT trên ba mặt phẳng của răng 37
Hình 2.4 Khảo sát ống tủy chân răng theo phương pháp CBCT 37
Hình 2.5 Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci (1984) 41
Hình 2.6 Phân loại ống tủy hình C theo Fan (2004) 42
Hình 2.7 Thông nối giữa các ống tủy trên tiêu bản răng trong suốt 42
Hình 2.8 Giao diện phầm mềm Gelileos Viewer 44
Hình 2.9 Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm dưới 48
Hình 2.10 Phân loại chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới theo Song 48
(2010)
Hình 2.11 Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên dựa vào vị trí 49
 x

các ống tủy thông nối của Martins (2016)

Hình 2.12 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ nhất 50
Hình 2.13 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ hai 51
Hình 3.1 Hình ảnh CBCT chân răng minh họa các dạng ống tủy theo phân 54
loại Vertucci
Hình 3.2 Hình ảnh chân răng trong suốt minh họa các dạng ống tủy theo 57
phân loại Vertucci
Hình 3.3 Một số hình ảnh minh họa sự tương đồng của hai phương pháp 63
khảo sát hình thái ống tủy
Hình 3.4 Các dạng chân răng có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên 69
Hình 3.5 Các dạng thông nối ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên 71
Hình 3.6 Dạng chân răng cối lớn hàm trên thường gặp nhất 73
Hình 3.7 Chân dư phía trong răng cối lớn I hàm dưới trong 3 mặt phẳng 74
Hình 3.8 Trường hợp có hai răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong 74
Hình 3.9 Chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong chiều ngoài trong 75
Hình 3.10 Hai trường hợp vừa có chân răng hình C và chân xa trong ở răng 79
cối lớn II hàm dưới
Hình 3.11 Dạng chân răng cối lớn hàm dưới thường gặp nhất 82
Hình 3.12 Một trường hợp có răng cối lớn II hàm trên và dưới hai bên 86
đều có các chân răng dính nhau, và có hình dạng chân răng và
ống tủy đối xứng nhau
Hình 3.13 Chân dư phía ngoài giữa hai chân ngoài ở một răng cối lớn II 86
hàm trên
Hình 3.14 Một răng cối lớn I hàm dưới bên phải có chân dư phía trong 87
Hình 3.15 Một số dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ở các răng cối 88
lớn người Việt
Hình 3.16 Phân loại hình thái ống tủy 3TH 88
Hình 4.1 Khác biệt khi ghi nhận hình thái ống tủy do mực thấm vào 94
vách ngà giữa 2 ống tủy gần nhau
 xi

Hình 4.2 Phương pháp nhuộm màu-làm trong không phản ánh được sự 95
phức tạp của ống tủy hình C
Hình 4.3 Hình ảnh conebeam CT không thể hiện rõ các ống tủy phụ 97
thông nối giữa hai ống tủy chính so với tiêu bản răng trong
suốt
Hình 4.4 Một số biến thể số lượng, hình thái chân răng cối lớn hàm 99
trên
Hình 4.5 Một răng cối lớn II hàm dưới có chân răng hình C 104
Hình 4.6 Trường hợp có hai đặc điểm Mongoloid ở răng cối lớn hàm 107
dưới
Hình 4.7 Vị trí các lỗ ống tủy gần ngoài ở răng cối lớn hàm trên 115
Hình 4.8 Hình dạng lỗ mở tủy ở răng cối lớn hàm dưới: thông thường và 118
khi có thêm ống tủy xa trong
Hình 4.9 Vị trí mỏng nhất của thành ngà chân răng ở răng có ống tủy 121
hình C
 xii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

I: thứ nhất
II: thứ hai
CBCT: conebeam computed tomography
CT: computed tomography
D: dimension
ĐHYD: Đại học Y dược
FOV: field of view
G: gần
HD: hàm dưới
HT: hàm trên
µCT: Micro computed tomography
MRI: Magnetic Resonance Imaging
NMLT: nhuộm màu làm trong
N: ngoài
OCT: Optical Coherence Tomography – OCT
OT: ống tủy
R: răng
RCL: răng cối lớn
RHM: răng hàm mặt
SCT: spiral computed tomography
T: trong
TPHCM: thành phố Hồ Chí Minh
X: xa
 xiii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Tiếng Anh Tiếng Việt

Accessory canal, lateral canal Ống tủy phụ, ống tủy bên
Anthropology Nhân học
Apical radiograph Phim quanh chóp
Bitewing radiograph Phim cắn cánh
Buccal Phía ngoài, phía hành lang
Canal merging Sự thông nối ống tủy
Clearing technique Kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm
trong răng
Computed tomography Cắt lớp điện toán
Conebeam computed tomography Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón
Contrast medium Chất tương phản
Conventional Thường quy
C-shaped canal Ống tủy hình C
C-shaped root Chân răng hình C
Detector Đầu dò
Digital radiography: X quang kỹ thuật số
Distal Xa
Endodontic Nội nha
Field developmental theory Thuyết trường
Field of view (FOV) Vùng quan sát (vùng trông thấy)
Fused roots Chân răng dính nhau
Isthmus Eo nối
Kappa Hệ số Kappa
Lingual Phía trong, phía lưỡi
Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hưởng từ
Mandibular Hàm dưới
Maxillary Hàm trên
 xiv

Merged canal Ống tủy thông nối

Mesial Gần
Micro computed tomography Vi cắt lớp điện toán
Middle mesial canal Ống tủy gần giữa
Molar Răng cối lớn
Mongoloid Đại chủng Á
Morphogenesis Phát sinh hình thái
Optical Coherence Tomography Cắt lớp quang học
Percent agreement Phần trăm nhất trí
Primary dentin Ngà nguyên phát
Radix entomolaris Chân dư phía trong
Radix paramolaris Chân dư phía ngoài
Replica Bản sao
Root canal Ống tủy
Root fusion Hiện tượng chân răng dính nhau
Root Chân răng
Second dentin Ngà thứ phát
Section Thiết đồ
Slicing window Cửa sổ lát cắt
Spiral computed tomography Cắt lớp điện toán xoắn ốc
Strength of agreement Mức độ đồng thuận
Three dimensions Ba chiều
Transparent tooth model, transparent tooth Tiêu bản răng trong suốt
Voxel Điểm khối
 xv

ĐỊNH NGHĨA LÀM VIỆC

Chân răng: là phần răng được xê măng bao phủ. Khi khảo sát hình ảnh
conebeam CT, chân răng là phần răng không còn men che phủ.

Chân răng dính nhau: trên một răng nhiều chân, các chân răng được xem là
dính nhau khi tỉ số giữa khoảng cách từ đường nối men xê măng đến điểm thấp
nhất của chỗ chia chân và khoảng cách từ đường nối men xê măng đến chóp nhỏ
hơn 70%. Chân răng có thể dính nhau ở phần ba chóp, phần ba giữa hoặc phần
ba cổ (phần thân chung chân răng kéo dài trên một phần ba chiều dài chân răng
toàn bộ).

Dƣ chân răng là hiện tượng răng có số lượng chân răng nhiều hơn bình thường.
Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong
(radix entomolaris/RE). Đối với răng cối lớn hàm dưới, chân răng dư thường ở vị
trí phía trong chân xa, còn được gọi là chân xa trong.

Ống tủy: là phần hốc tủy ở chân răng.

Ống tủy hình C: khi hình thể của ống tủy trên mặt phẳng ngang chân răng có
hình dải cong như chữ C.

Ba mặt phẳng trực giao: khi khảo sát giải phẫu của một đối tượng (trong
nghiên cứu này là răng hoặc chân răng):
 Mặt phẳng đứng dọc là mặt phẳng đứng theo chiều gần xa
 Mặt phẳng đứng ngang là mặt phẳng đứng theo chiều ngoài trong
 Mặt phẳng ngang là mặt phẳng thẳng góc với trục răng


: theo Zhang và cộng sự (J Endod 2014; 40(6): 871-875) [199]
 MỞ ĐẦU

Lịch sử Nội nha hiện đại được cho là bắt đầu từ năm 1809, khi E. Hudson thực
hiện trám bít ống tủy với những lá vàng [50]. Để phục vụ việc điều trị tủy, hình thái
hốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu. Từ những mô tả đầu tiên về hốc tủy của
V. Carabelli (1842) đến bản sao hốc tủy của G. Preiswerck (1901) khi làm ăn mòn
toàn bộ mô cứng, hiểu biết về hốc tủy đã đạt được bước tiến quan trọng. Từ năm
1915, kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng ra đời [184], đã làm thay đổi
sâu sắc nhận thức về hình thái ống tủy, như một hệ thống chứ không đơn giản chỉ là
những ống trong chân răng. Cho đến những năm 2000, phương pháp này vẫn được
coi là chuẩn vàng trong khảo sát hình thái ống tủy [123],[127],[182].
Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trám
bít theo cả ba chiều. Như vậy, hiểu biết đặc điểm chung và đặc trưng riêng của hệ
thống ống tủy từng răng là yếu tố quan trọng, quyết định thành công của nội nha.
Các răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ
kích thước dọc của tầng dưới mặt. Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiều
chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha các
răng này lại cao hơn so với các răng khác [38]. Giải phẫu ống tủy có thể thay đổi
không chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng một
nhóm. Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơn
một ống tủy. Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân
răng và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185].
Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện
sống. Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về số
lượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc
[82],[133],[140]. Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những
phục vụ cho điều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng
cối lớn thực hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn
có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198],
[201].
1
 Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủy
răng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sát
chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009)
khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8]. Tuy nhiên, hiện
chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn
người Việt.
Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãi
trong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủ
lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn. Conebeam CT cung cấp
hình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt
phẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao
trong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123].
Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm
hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên và hàm
dưới ở người Việt. Nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp khảo sát bằng
conebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng trong ghi nhận hình
thái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ.
2. Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn thứ
nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới.
3. Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn
người Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái chân răng và ống
tủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí.

2
 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy
1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy
1.1.1.1. Các thành phần của hốc tủy
Hốc tủy răng là một khoang do ngà tạo thành chứa mô tủy. Chức năng chính của
tủy là tạo thành mô cứng; nguyên bào ngà là các tế bào tủy tương tác với biểu mô
men để khởi phát sự hình thành men trong giai đoạn sớm của sự hình thành răng và
có vai trò hình thành ngà trong suốt đời sống của răng. Sau khi răng hình thành, tủy
còn có chức năng ghi nhận cảm giác và phòng vệ. Hình dạng bên ngoài của hốc tủy
tương tự như đường viền ngoài của răng. Tuy nhiên những yếu tố như thay đổi sinh
lý theo tuổi, bệnh lý và khớp cắn có thể làm thay đổi hình dạng hốc tủy thông qua
sự tạo thành ngà thứ cấp [5],[169].

Hình 1.1: Các thành phần của hốc tủy.

“Nguồn: Vertucci, 2005”[182].
Hốc tủy được chia thành hai phần: buồng tủy ở thân răng và ống tủy ở chân răng. Ở
nhóm răng cối lớn, tổng kết y văn cho thấy ít tài liệu về giải phẫu buồng tủy. Một số
nghiên cứu chủ yếu khảo sát giải phẫu sàn tủy tìm tương quan giữa các lỗ ống tủy
như Rankow (2004), Krasner và Rankow (2004)… hoặc xác định khoảng cách giữa
các điểm mốc buồng tủy như Deutsch (2004), Azim (2014)… Kết quả các nghiên
cứu về buồng tủy khẳng định đường nối men–xê măng là điểm mốc đáng tin cậy để
xác định vị trí buồng tủy [9],[27],[55],[105].

3
 Một ống tủy bắt đầu từ lỗ ống tủy có dạng phễu và kết thúc ở lỗ chóp. Trong
nhiều trường hợp, số ống tủy tương ứng với số chân răng, tuy nhiên một chân răng
có thiết diện hình bầu dục thường có hơn một ống tủy (hình 1.2). Hệ thống ống tủy
rất phức tạp, các ống tủy có thể phân nhánh, tách ra và hợp lại. Pineda và Kuttler
(1972) đã nhận thấy hầu hết ống tủy đều cong trong cả 2 hướng ngoài trong và gần
xa, và lỗ chóp thường lệch một bên so với chóp chân răng [138].

Hình 1.2: Hình dạng và số lượng ống tủy (hình dưới) trong mối liên quan với hình
dạng chân răng (trên) trong thiết diện cắt ngang chân răng. “Nguồn: Walton,
Vertucci, 2002” [186].
1.1.1.2. Một số phân loại hình thái ống tủy:
- Phân loại theo Weine (1969) có 4 loại: loại I có một ống tủy, loại II có hai ống tủy
nhập lại thành một đi ra qua một lỗ chóp, loại III có 2 ống tủy riêng biệt, loại IV có
một ống tủy tách thành hai đi ra qua hai lỗ chóp [193]. Phân loại của Weine đơn
giản nên được sử dụng trong một số nghiên cứu hình thái ống tủy, thường là các
nghiên cứu lâm sàng.
Phân loại theo Vertucci. Sau loạt nghiên cứu hình thái ống tủy thực hiện trên 2.400
răng các loại, Vertucci (1984) đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 8 loại
như sau: loại 1: một ống tủy từ buồng tủy đến chóp; loại 2: hai ống tủy rời khỏi
buồng tủy rồi hợp lại thành một, ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 3: một ống tủy rời
khỏi buồng tủy, chia thành hai sau đó hợp lại thành 1 để ra ngoài qua một lỗ chóp;
loại 4: hai ống tủy riêng biệt từ buồng tủy đến chóp; loại 5: một ống tủy tách ra
thành hai ở khoảng gần chóp; loại 6: hai ống tủy riêng biệt nhập lại thành một, sau
đó lại tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 7: một ống tủy tách ra thành hai ống
tủy riêng biệt, sau đó nhập lại thành một, sau cùng lại tách ra thành hai ở khoảng
gần chóp; loại 8: ba ống tủy riêng biệt [181]. Phân loại của Vertucci được sử dụng

4
trong hầu hết các nghiên cứu hình thái hốc tủy vì tính đơn giản và tổng quát của nó,
và được sử dụng trong nghiên cứu này.

Hình 1.3: Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn.
- Các phân loại bổ sung cho phân loại Vertucci. Một số nghiên cứu sau đó phát hiện
những biến thể hình thái ống tủy khác nên đã đưa ra một số phân loại bổ sung thêm
cho phân loại Vertucci. Các loại bổ sung này ít gặp hơn so với 8 loại của phân loại
Vertucci, do đó thường được ghi nhận theo số lượng ống tủy từ sàn tủy đến chóp
5
như 1-3 là lúc đầu có 1 ống tủy, sau đó tách thành 3. Kartal và Yanikogle (1992) đã
bổ sung thêm 2 phân loại là 2-3-1 và 1-2-3, Gulabivala (2001) đã bổ sung thêm một
số phân loại khác như 3-1, 3-2, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, có 4 ống tủy, 5-4, Sert (2004) bổ
sung thêm các phân loại 1-3, 1-2-3-2, 1-2-3-4, 2-3-1, 1-2-1-3, 4-2, 3-2, 2-3, 1-3-1,
3-1, 2-1-2-1, 4 ống tủy, 4-1, 5-4, 3-4 [80],[153],[183].
- Phân loại Briseno-Marroquin. Trong những nghiên cứu hình thái ống tủy ở các
loại răng khác nhau, luôn có những trường hợp có đặc điểm giải phẫu phức tạp nằm
ngoài các phân loại trên. Do đó, Briseno-Marroquin và cộng sự (2015) đã đề xuất
một hệ thống mã hóa hình thái ống tủy gồm 4 chữ số như sau: 3 số đầu là số ống tủy
ở các phần ba chân răng theo thứ tự từ cổ răng đến chóp, số sau cùng (phía trước có
gạch chéo) là số lỗ chóp [37]. Phân loại này đã được áp dụng trong một số nghiên
cứu khảo sát hốc tủy bằng μCT gần đây.
1.1.2. Sự hình thành hốc tủy
1.1.2.1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy
Sự hình thành các mầm răng cối lớn diễn ra trong khoảng tuần thứ 15 sau thụ
tinh (răng cối lớn I) đến lúc 5 tuổi (răng cối lớn III). Mầm các răng cối lớn I bắt đầu
tạo ngà ở khoảng tuần 32-38, và mầm các răng cối lớn II bắt đầu tạo ngà lúc 2-3
tuổi [5],[121].
Tủy răng có nguồn gốc từ tế bào ngoại trung mô của nhú răng, được xác định
khi các tế bào này trưởng thành và ngà hình thành. Sự biệt hóa nguyên bào ngà từ tế
bào ngoại trung mô qua quá trình tương tác giữa các tế bào và truyền tín hiệu phân
tử gián tiếp qua màng đáy và chất nền ngoại bào. Sự hình thành ngà của nguyên bào
ngà báo hiệu sự chuyển đổi nhú răng thành tủy răng. Sự hình thành ngà bắt đầu ở
những vùng trung tâm đầu tiên của sự phát triển mô cứng răng (bờ cắn và đỉnh
múi). Ngay sau khi ngà hình thành, sự hình thành và khoáng hóa men răng cũng bắt
đầu. Hình dạng của thân răng được xác định theo mẫu tăng sinh của các tế bào biểu
mô men lớp trong. Khi bắt đầu hình thành thân răng, các yếu tố thần kinh và mạch
máu bắt đầu di chuyển vào tủy [5],[121],[169].
Khi cơ quan men của một răng tới kích thước cuối cùng, biểu mô men lớp ngoài
và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ được định vị ở đường nối men – xê măng
tương lai. Sự tăng trưởng tăng sinh tiếp tục, tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức vành
6
cổ. Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men, gọi là bao biểu mô chân răng
Hertwig. Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn cho
chân răng - quyết định kích thước, độ dài, hình thể và số lượng chân răng. Bao biểu
mô phát triển giữa túi răng và nhú răng bao bọc phần đáy của nhú răng; vành đai
của bao (bờ tự do) tăng sinh, gấp khoảng 45° về phía trong để tạo thành hoành biểu
mô, thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng và tạo thành lỗ chóp sau này.
Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ cả hai phía bởi màng
đáy. Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng gần với tế bào nhú răng và
hướng cho các tế bào lớp ngoài của nhú răng biệt hóa hình thành nguyên bào ngà,
tạo thành ngà chân răng. Khi lớp đầu tiên của khuôn ngà khoáng hóa, các tế bào bao
biểu mô chân răng tách ra khỏi ngà chân răng. Các tế bào tách từ bao biểu mô di cư
khỏi mặt chân răng, đi sâu vào vùng túi răng. Các tế bào trung mô và ngoại trung
mô của túi răng di chuyển theo hướng ngược lại, để tiếp xúc với chân răng, biệt hóa
thành nguyên bào xê măng, tạo thành xê măng chân răng [169].
Ở răng nhiều chân có phần thân chung chân răng, là vùng nền chân răng từ
đường nối men – xê măng đến nơi chia tách các chân răng. Sự chia tách diễn ra
trong quá trình tăng trưởng của bao biểu mô chân răng. Ở vùng màng ngăn phát
triển những lá biểu mô kết dính với nhau, chia màng ngăn biểu mô thành 2 hay 3 lỗ,
sau đó bao biểu mô chân răng tiếp tục phát triển thành 2 hay 3 nhánh ống để hướng
dẫn thành lập các chân răng. Trong giai đoạn hình thành chân răng, đường kính của
ống tủy ở phần chóp là lớn nhất, tạo thành một lỗ mở dạng phễu. Khi ngà chân răng
hình thành nhiều hơn ống tủy trở nên hẹp dần, phần chóp thu hẹp đi cho đến khi
chân răng hình thành hoàn toàn thì phần chóp thắt lại tạo thành lỗ chóp [5].
1.1.2.2. Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng
a. Các ống tủy phụ. Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trước khi ngà
chân răng vùng đó hình thành, sẽ không có sự biệt hóa nguyên bào ngà dẫn đến
không có ngà chân răng. Kết quả là hình thành một ống tủy phụ nối hốc tủy với
vùng quanh răng. Ống tủy phụ có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của chân răng
nhưng thường gặp ở phần ba chóp, tạo thành delta chóp và ở vùng chẽ của răng
nhiều chân do khiếm khuyết trong quá trình kết dính các lá biểu mô. Ngoài ra, có

7
giả thuyết cho rằng ống tủy phụ hình thành do những mạch máu nha chu mắc kẹt
vào bao biểu mô chân răng Hertwig trong khi khoáng hóa chân răng [5].
Ống tủy phụ nối từ tủy đến mô nha chu theo hướng ngang, dọc hoặc bên; kích
thước có thể bằng ống tủy chính hoặc nhỏ hơn; có thể là một ống tủy cũng có thể
phân nhánh. Ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấp
tuần hoàn dồi dào đủ để tạo nên một vòng tuần hoàn bên cho tủy răng.
b. Eo nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng. Trong sự phát triển của
từng chân răng ở răng nhiều chân, nếu lá biểu mô dính lại hoàn toàn sẽ hình thành
một chân răng với một ống tủy. Còn khi lá biểu mô của một chân răng không thể
dính hoàn toàn, chỉ dính một phần thì hình thành hai ống tủy với một eo nối ở giữa.
Lá biểu mô không dính lại dẫn đến hình thành một ống tủy lớn dạng dải và có thể
có một eo nối suốt chân răng [88].

Hình 1.4: Phân loại eo nối theo Hsu và Kim.

“Nguồn: Hsu, Kim (1997)” [88].
Eo nối (isthmus) là một phần nối hẹp, dạng dải, chứa mô tủy giữa hai ống tủy
[194]. Đặc điểm giải phẫu này còn được gọi là dải nối (corridor) theo Green 1973,
thông nối bên (lateral interconnection) theo Pineda 1973, hoặc là phần nối ngang
(transverse anastamosis) theo Vertucci 1984. Hsu và Kim (1997) đã phân thành 5
loại eo nối: loại I, hoàn toàn không có thông nối giữa 2 hay 3 ống tủy trong cùng
một chân răng; loại II, chân răng có 2 ống tủy có thông nối nhìn thấy được giữa 2
ống tủy chính; loại III, khác loại II ở chỗ có 1 ống tủy giữa 2 ống tủy chính; loại IV,
có sự kéo dài từ ống tủy chính đến vùng eo thắt; loại V, có chỗ nối thật sự hay một
hành lang giữa 2 ống tủy [88].
8
c. Chân răng dƣ. Chân răng dư thường gặp ở răng trải qua quá trình phát triển chân
răng sau khi sinh. Nguyên nhân thường được cho là do chấn thương, áp lực hoặc do
bệnh chuyển hóa; tuy nhiên cũng có thể do di truyền. Đối với răng cối lớn hàm trên,
có thể gặp răng cối lớn II có 4 chân với tỉ lệ khá thấp 0,4-1,4% [180]. Đối với răng
cối lớn hàm dưới, ngoài 2 chân gần và xa thường gặp, đôi khi có thêm 1 chân răng
nữa. Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong
(radix entomolaris/RE) so với các chân thông thường, thường nhỏ, ngắn và cong
hơn so với các chân khác.
Chân răng dư phía trong của răng cối lớn hàm dưới được Carabelli (1844) đề
cập đầu tiên trong y văn. Bolk (1915) đã dùng thuật ngữ radix praemolarica để chỉ
đặc điểm giải phẫu này vì cho rằng đặc điểm này chỉ xảy ra ở răng cối lớn I hàm
dưới, thể hiện một đặc điểm sót lại của răng cối nhỏ thứ ba đã biến mất trong quá
trình tiến hóa. Lenhossek (1922) đặt tên lại là radix entomolaris để chỉ vị trí của nó
ở phía trong của răng cối lớn (tiếng Hy lạp entos có nghĩa là phía trong) [166]. Tỉ lệ
xuất hiện chân răng dư phía trong (thường ở vị trí xa trong) ở răng cối lớn I hàm
dưới khá cao ở người đại chủng Á, cũng có thể gặp ở răng cối sữa hàm dưới với tỉ
lệ cao và có thể gặp ở răng cối lớn II hàm dưới, nhưng tỉ lệ thấp hơn nhiều so với ở
răng cối lớn I [164],[173].
Tần suất xuất hiện chân dư trong ở răng cối lớn I hàm dưới cao ở người đại
chủng Á cho thấy nền tảng di truyền của đặc điểm này. Curzon (1974) cho rằng đây
là tính trạng trội do cả người Eskimo gốc và lai da trắng đều có tỉ lệ răng cối lớn I
hàm dưới có chân xa trong cao tương tự. Biểu hiện tính trội thể hiện rất rõ ở những
trẻ chỉ có một trong bốn ông bà nội ngoại là người Eskimo cũng biểu hiện tính
trạng, trong khi trẻ người da trắng không hề có tính trạng này [50]. Đặc điểm răng
cối lớn I hàm dưới có chân xa trong sẽ được trình bày cụ thể hơn trong phần Răng
cối lớn hàm dưới.
Chân răng dư phía ngoài (radix paramolaris) của răng cối lớn hàm dưới đã được
Bolk đề cập đầu tiên vào năm 1914. Biến thể này hiếm gặp ở mọi chủng tộc, hầu
như không gặp ở răng cối lớn I và tỉ lệ tăng nhẹ ở răng cối lớn II và III hàm dưới.
Visser thấy tỉ lệ chân răng dư phía ngoài lần lượt là 0% (0/1954), 0,5% (11/2086) và
2% (28/1405) ở răng cối lớn I, II và III hàm dưới người Hà lan [42]. Shemesh
9
(2015) thấy tỉ lệ radix paramolaris ở răng cối lớn I, II hàm dưới người Isarael lần
lượt là 0,57% và 1,37% [155].
Phân loại chân răng dư ở răng cối lớn hàm dưới:
- Phân loại chân dư phía trong theo vị trí của Carlsen và Alexandersen (1990) có 3
loại theo hình dạng các chân răng và vị trí chân dư phía trong. Loại A: phức hợp
chân răng phía xa gồm 3 khối hình nón, chân răng dư nằm phía trong, có thể tách
rời hoặc dính với chân xa có dạng hai khối hình nón dính nhau có một rãnh ở giữa;
loại B: phức hợp chân răng phía xa gồm 2 khối hình nón, chân răng dư nằm phía
trong chân xa có dạng hình nón; loại C: chân răng dư nằm phía trong chân gần; loại
AC: chân dư nằm phía trong, ở giữa hai chân gần và xa [41]. Phân loại này chỉ chú
ý đến vị trí của chân răng dư, thường gặp nhất là ở phía trong của chân xa tức loại A
và B, không phân biệt tính chất của chân răng dư. Sau đó, Carlsen và Alexandersen
(1991) cũng đưa ra phân loại chân răng dư phía ngoài gồm 2 loại, loại A chân răng
dư nằm phía ngoài chân gần, loại B chân răng dư nằm phía ngoài giữa chân gần và
chân xa [42].
- De Moor (2004) phân thành 3 loại: loại I – chân răng/ống tủy xa trong thẳng, loại
II – cong ở đoạn đầu, sau đó chân răng/ống tủy thẳng, loại III – bắt đầu cong ở phần
ba cổ, sau đó cong lần nữa về phía ngoài ở phần giữa hoặc phần chóp [52]. Sau đó,
Song (2010) bổ sung thêm 2 loại nữa là loại nhỏ - chiều dài chân răng ngắn hơn
phân nửa chân xa ngoài, loại hình nón – chân răng nhỏ, hình nón, không có ống tủy
[163].
- Wang (2011) phân loại biểu hiện chân xa trong trên phim quanh chóp. Loại 1:
chân xa trong chồng nhẹ với chân xa, loại 2: chân xa trong chồng trung bình với
chân xa, loại 3: chân xa trong chồng hoàn toàn với chân xa [189].
d. Các chân răng dính nhau. Trường hợp bao biểu mô Hertwig không thể phát
triển thành các nhánh ống để tách thành những chân răng riêng rẽ hoặc những
nhánh ống này bị dính vào nhau trong quá trình phát triển sẽ dẫn đến hiện tượng
dính chân răng ở phần ngà, vốn thường gặp ở các răng cối lớn. Răng cối lớn cả hàm
trên và hàm dưới đều có thể có chân răng bị dính nhau. Theo Ross và Evanchik
(1981), tại Hoa Kỳ tỉ lệ có chân dính nhau là 29% ở các răng cối lớn. Sự dính chân
răng này xảy ra ở nhiều bệnh nhân hơn là chỉ giới hạn ở một vài người, không khác
10
biệt giữa hai bên hàm. Răng cối lớn hàm trên thường có chân răng dính nhiều hơn
so với răng cối lớn hàm dưới. Ở cả hai hàm, hiện tượng chân răng dính thường gặp
nhất ở răng cối lớn III, rồi đến răng cối lớn II và ít gặp hơn ở răng cối lớn I. Phụ nữ
thường có chân răng dính nhau hơn so với nam giới [147]. Martins (2016) khảo sát
conebeam CT 4.120 răng cối lớn người Bồ Đào Nha nhận thấy răng cối lớn II
thường có chân răng dính nhau hơn răng cối lớn I ở cả hai hàm, răng cối lớn hàm
trên thường có chân dính hơn răng hàm dưới [112]. Các chân răng dính nhau có thể
dẫn đến hiện tượng thông nối, kết hợp lại của các ống tủy ở các chân bị dính,
thường gặp nhất là ở phần ba chóp.
e. Chân răng và ống tủy hình C (C-shaped root, C-shaped root canal). Ống tủy
hình C được gọi theo hình thể của ống tủy trong thiết diện cắt ngang chân răng [49].
Chân răng hình C là do bao biểu mô chân răng Hertwig phía ngoài và trong không
dính lại với nhau. Ở các răng có chân răng hình C, hệ thống ống tủy thông nối với
nhau thành một dải cong hình C liên tục hoặc đứt quãng. Thay vì có các lỗ ống tủy
riêng biệt, ống tủy hình C thường có một lỗ lớn hình dải cong như chữ C ở mức sàn
tủy, bắt đầu từ góc gần trong vòng ra phía ngoài và kết thúc ở phía xa của buồng
tủy. Bên dưới lỗ tủy, hệ thống ống tủy biến đổi đa dạng, có thể nối nhau thành một
dải cong liên tục hoặc phân tách thành vài ống tủy [94].
Keith và Knowles (1911) là những tác giả đầu tiên mô tả ống tủy hình C quan
sát được ở răng cối lớn II hàm dưới người Neanderthal. Năm 1941, Nakayama đã
gọi là chân răng và ống tủy hình máng (gutte-shaped/toi-jo-konkan), và ghi nhận tỉ
lệ chân hình máng ở răng cối lớn II hàm dưới người Nhật là 28,9%. Tratman (1950)
đã gọi biến thể này là dạng hình móng ngựa (horse-shoe reduction form)[94].
Cooke và Cox (1979) là các tác giả đầu tiên sử dụng thuật ngữ ống tủy hình C (C-
shaped) và sau đó thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi cho đến nay [49].
Chân răng và ống tủy hình C thường gặp ở răng cối lớn II hàm dưới người đại
chủng Á, và được xác định là một đặc điểm do gen quyết định. Một số nghiên cứu
trên chuột (Shimizu 1999, Matsune 2000, Tashima 2010) đã xác định gen quyết
định ống tủy hình C ở chuột nằm trên nhiễm sắc thể số 5 [94]. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào xác định rõ vị trí và liên quan giữa các gen quyết định hình thái
chân răng và ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở người. Chân răng và ống tủy hình
11
C cũng có thể gặp ở răng cối lớn I hàm dưới và răng cối lớn hàm trên nhưng hiếm
hơn.
Các phân loại ống tủy hình C
- Phân loại Melton (1991) gồm 3 loại dựa vào hình dạng giải phẫu ống tủy trong
thiết diện cắt ngang qua chân răng: loại I, hình C liên tục; loại II, hình chấm phẩy,
có vách ngà ngăn cách tạo nên một ống tủy riêng biệt và hệ thống ống tủy thông nối
dạng dải; loại III – gián đoạn, có 2 hay 3 ống tủy [115].

Hình 1.5: Phân loại ống tủy hình C theo Melton

“Nguồn: Melton, 1991” [115].
- Phân loại Fan (2004). Fan (2004) đã cải tiến phân loại Melton, phân thành 5 loại:
loại I, hình C liên tục; loại II, dạng chấm phẩy do sự không liên tục của hình C,
nhưng góc α hoặc góc β không dưới 60°; loại III, 2 hay 3 ống tủy với góc α và β đều
nhỏ hơn 60°; loại IV, ống tủy hình bầu dục hay hình tròn, chỉ có thể thấy ở phần
chóp trong khi những phần khác vẫn có dạng hình C; loại V, không có lỗ tủy, chỉ có
thể thấy ở phần chóp (hình 2.6). Ống tủy hình C dạng không liên tục (loại II, III)
vẫn có phần eo nối rất hẹp giữa chúng, và có thể thông nối liên tục ở mức chân răng
khác [61]. Phân loại của Fan (2004) được đánh giá cao vì rõ ràng, đầy đủ và được
sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó về ống tủy hình C.

Hình 1.6: Phân biệt ống tủy hình C loại II (trái) và loại III (phải) theo Fan nhờ
góc α và β. “Nguồn: Fan, 2004”[61].
- Phân loại theo biểu hiện trên phim. Fan (2004) đã ghi nhận các răng có ống tủy
hình C có 3 kiểu biểu hiện trên phim như hình 1.7. Do sự chồng lắp nên khó phân

12
biệt được ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nếu chỉ dựa vào phim thông
thường. Trên phim, một răng có ống tủy hình C biểu hiện chân chụm, nhưng ngược
lại một răng có biểu hiện trên phim như vậy không hẳn là răng có ống tủy hình C.

Hình 1.7: Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II hàm
dưới có ống tủy hình C.“Nguồn: Fan, 2004” [62].
- Phân loại Gao (2006) theo hình thái ba chiều gồm 3 loại: loại I hợp nhất, loại II
đối xứng, loại III bất đối xứng (hình 1.8).

Hình 1.8: Phân loại ống tủy hình C theo Gao dựa vào hình ảnh tái cấu trúc từ
µCT. “Nguồn: Gao, 2006” [70]. Từ trên xuống dưới, hàng 1: loại I, hàng 2: loại
II, hàng 3: loại III.
- Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên theo Martin (2006) gồm 5 loại
theo vị trí của ống tủy thông nối nhau (hình 2.11) [111].
- Phân loại Min (2006) theo hình dạng sàn tủy của răng có ống tủy hình C, gồm 4
loại: loại I sàn tủy như một bán đảo với lỗ ống tủy hình C liên tục; loại II có một
phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành ngoài, làm cho lỗ ống tủy hình C tách
13
thành 2 lỗ tủy gần và xa; loại III phần ngà nối sàn tủy hình bán đảo với thành gần,
thành 1 lỗ tủy nhỏ phía gần và lỗ lớn hơn hình dấu phẩy phía xa; loại IV không có
hình C, 1 lỗ tủy bầu dục hoặc 2 lỗ tủy tròn phía gần và 1 lỗ tủy xa [118].

Hình 1.9: Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C.
“Nguồn: Min, 2006” [118].
1.1. 3. Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi
Hình dạng và kích thước hốc tủy phản ánh giai đoạn phát triển của răng - liên
quan đến tuổi của bệnh nhân [5]. Thay đổi theo tuổi dẫn đến giảm thể tích hốc tủy.
Ngà thứ phát được tạo thành liên tục sau khi chân răng đã hình thành, tiếp trên ngà
nguyên phát bởi cùng nguyên bào ngà đã tạo thành ngà nguyên phát. Tuy nhiên, tốc
độ hình thành ngà thứ phát chậm hơn nhiều so với ngà nguyên phát. Sự tạo thành
ngà thứ phát trong một răng không diễn ra theo cùng nhịp độ. Đối với các răng cối
lớn, ngà thứ phát được tạo thành trước tiên ở sàn tủy, sau đó dọc theo các ống tủy
và trên trần tủy. Sự giảm kích thước của hốc tủy do đó không tương ứng với hình
dạng ban đầu của nó, kích thước chung của buồng tủy giảm trong đó chiều cao sừng
tủy giảm rõ rệt, kích thước chiều nhai-chóp giảm nhiều hơn kích thước chiều gần-xa
[132],[169]. Ống tủy trở nên hẹp dần, thường chỉ còn là một đường mảnh, đôi khi bị
bít lại hoàn toàn. Sự giảm kích thước hốc tủy này gây khó khăn khi điều trị nội nha
răng người lớn tuổi.
Ngoài sự thay đổi theo tuổi do ngà thứ phát, hốc tủy còn có những thay đổi do
ngà sửa chữa hay ngà phản ứng được tạo ra để phản ứng lại những kích thích tác
động lên răng như mòn răng, sâu răng, hoặc thủ thuật nha khoa. Không như ngà
nguyên phát và ngà thứ phát hình thành dọc theo bờ viền ngà tủy, ngà sửa chữa chỉ
được tạo ra do những tế bào bị ảnh hưởng trực tiếp khi có kích thích. Số lượng và
chất lượng ngà sửa chữa liên quan đến phản ứng tế bào khởi phát, vốn có liên quan

14
đến cường độ và thời gian xảy ra kích thích. Sự tạo thành ngà sửa chữa nói chung
diễn ra nhanh hơn so với sự tạo thành ngà thứ phát [132].
Cùng với sự hình thành ngà thứ phát và ngà sửa chữa, hốc tủy hẹp dần theo tuổi.
Khojastepour (2007) đã nhận xét kích thước buồng tủy giảm đáng kể theo tuổi,
nhưng không khác biệt đáng kể giữa răng có miếng trám và răng không có miếng
trám, cũng như không thấy khác biệt về kích thước buồng tủy giữa nam và nữ [95].
Hình thái hệ thống ống tủy cũng thay đổi theo tuổi. Răng người trẻ có những
ống tủy rộng, ít phân nhánh. Theo tuổi, sự tạo thành ngà thứ phát dẫn đến hình
thành những vách ngăn, dẫn đến phân hóa thành những ống tủy riêng biệt với hệ
thống thông nối phức tạp. Hess (1925) đã nhận thấy tuổi có ảnh hưởng đến hình
dạng và số lượng ống tủy ở các loại răng khác nhau; sự phân hóa một ống tủy đơn
giản thành dạng phức tạp chủ yếu xảy ra ở những chân răng phẳng hoặc có rãnh ở
bên ngoài chân răng [87].
Ảnh hưởng rõ ràng nhất của tuổi lên hình thái ống tủy là giảm đường kính ống
tủy. Pineda và Kuttler (1972) đã nhận thấy ống tủy rộng theo cả chiều ngoài trong
và gần xa ở tuổi dưới 25, đường kính ống tủy giảm rõ rệt ở nhóm 35-45 tuổi, và
càng giảm nhiều ở nhóm trên 55 tuổi. Cùng với sự giảm đường kính ống tủy, có sự
tăng số lượng và độ cong ống tủy [138].

Hình 1.10: Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy.
"Nguồn: Peiris, 2008” [132].
Từ những nhận xét ban đầu của Hess, Peiris (2008) đã đưa ra 3 giai đoạn phát
triển hình thái ống tủy chân răng (hình 1.10). Trong giai đoạn 1, chỉ có một ống tủy
lớn từ buồng tủy đến chóp. Sang giai đoạn 2 bắt đầu phân hóa ống tủy với sự tạo
thành ngà thứ phát, dẫn đến xuất hiện những phần chia hai. Đến giai đoạn 3, sự
phân hóa hoàn tất với sự chia tách hoàn toàn hệ thống ống tủy. Quan sát hình thái
ống tủy các răng cối lớn hàm dưới ở những nhóm tuổi khác nhau, Peiris (2008)
15
nhận thấy hình thái ống tủy chân gần răng cối lớn I và II hàm dưới khác biệt giữa
các nhóm tuổi. Theo tuổi, hình thái giai đoạn 1 giảm dần và hình thái giai đoạn 3
tăng dần. Đối với răng cối lớn I hàm dưới, ở nhóm 6-11 tuổi chủ yếu là hình thái
ống tủy giai đoạn 1; ở nhóm 12-15 và 16-20 tuổi chủ yếu hình thái giai đoạn 2, 3.
Đối với răng cối lớn II hàm dưới, nhóm 12-15 tuổi chủ yếu có hình thái giai đoạn 1,
nhóm 16-20 tuổi chủ yếu là ở giai đoạn 2, 3. Hệ thống ống tủy chân gần cả hai răng
phát triển hoàn toàn ở độ tuổi 30-40. Sau 30 tuổi, chủ yếu là dạng ống tủy giai đoạn
3. Tỉ lệ thông nối giữa các ống tủy gần thấp ở nhóm nhỏ tuổi và cao tuổi, nhưng cao
ở nhóm tuổi giữa [132].
Một ống tủy tận hết ở lỗ chóp, là nơi mô tủy và mô nha chu gặp nhau, và là nơi
bó thần kinh mạch máu vào và ra khỏi răng. Khi chân răng đang hình thành, lỗ chóp
rộng và nằm ở giữa. Đến khi chân răng hoàn tất, lỗ chóp trở nên hẹp hơn và nằm
lệch tâm. Theo tuổi, không những kích thước lỗ chóp thay đổi mà hình dạng cũng
thay đổi [132]. Trong khi răng người trẻ thường chỉ có một lỗ chóp, răng người lớn
tuổi thường có nhiều lỗ chóp nhỏ. Tuy nhiên, Gani và Visvisian (1999) khảo sát
vùng chóp các răng cối lớn hàm trên thuộc những nhóm tuổi khác nhau lại nhận
thấy không có sự khác biệt về phân bố hình thái lỗ chóp giữa các nhóm tuổi. Trong
ba chân của răng cối lớn hàm trên, các chân gần ngoài và chân trong có sự khác biệt
về kích thước lỗ chóp giữa các nhóm tuổi, còn chóp chân xa ngoài không có thay
đổi kích thước theo tuổi [69].
1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy
1.1.4.1. Về giới tính
Người hiện đại có hai giới tính nam và nữ với chỉ số khác biệt giới tính của cơ
thể (body sexual dimorphism index) chỉ khoảng 4-7%. Xét riêng những đặc điểm
hình thái của vùng mặt chỉ số khác biệt giới tính tăng đến 8-20% và riêng với răng
là 8-9% mà chủ yếu răng nanh có sự khác biệt giữa hai giới rõ ràng nhất. Sự khác
biệt giữa hai giới ở vùng răng cối lớn không nhiều, Moreno-Gomez (2013) khi so
sánh một số đặc điểm hình thái giữa hai giới ở người Colombia chỉ thấy có khác
biệt ở đặc điểm Protostilyd và kích thước chiều gần xa ở răng cối lớn I hàm dưới, và
kiểu hình múi (cusp pattern) ở răng cối lớn II hàm dưới [119].

16
 Một vài nghiên cứu hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn ghi nhận
có khác biệt giữa hai giới như ở nữ thường gặp hiện tượng chân răng dính nhau
nhiều hơn nam [147], ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới nữ nhiều hơn [98].
1.1.4.2. Về vị trí (bên phải hay bên trái)
Cung răng có vẻ ngoài đối xứng giống như bề ngoài cơ thể con người, nhưng
bên trong không phải lúc nào cũng đối xứng. Hai răng cùng tên bên phải và trái
thường có hình thái bên ngoài đối xứng nhau, nhưng hình thái hốc tủy bên trong
không luôn đối xứng. Một số nghiên cứu conebeam CT khảo sát tính đối xứng về
giải phẫu hốc tủy các răng cối lớn ghi nhận tỉ lệ khoảng 70-80% các răng cùng tên
hai bên có sự giống nhau về hình thái ống tủy. Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn I hàm
trên người Trung Quốc là 71,11% theo Zheng (2010) [204]. Tỉ lệ đối xứng ở răng
cối lớn I, II hàm trên là 71,1% và 79,6%, răng cối lớn I, II hàm dưới là 70,6% và
81% ở người Ý da trắng theo Plotino (2013) [139]. Tỉ lệ đối xứng ở răng cối lớn I
hàm trên và dưới lần lượt là 77,5% và 82,1% cao hơn so với răng cối lớn II 70,8%
và 78,6% ở ở người Ấn Độ theo Felsypremila (2015) [66]. Một số đặc điểm giải
phẫu có thể xuất hiện ở một bên nhiều hơn, ví dụ như răng cối lớn I hàm dưới có
chân dư phía xa trong thường xảy ra bên phải nhiều hơn bên trái [163],[172],[174].
1.1.4.3. Về chủng tộc
Từ cuối thế kỷ 19, các nhà giải phẫu răng và nhân học đã mô tả những nét hình
thái răng và lưu ý sự liên quan đến chủng tộc. Các nghiên cứu nhân học răng đã
khẳng định răng phản ánh được quá trình vi tiến hóa ở người và có giá trị lớn trong
việc phân biệt tới mức tiểu chủng và loại hình [6]. Những đặc trưng về hình thái
răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện sống, răng dần trở thành một đối
tượng nghiên cứu của ngành Nhân học. Các nhà nhân học, nha sĩ, nhà cổ sinh vật
học nghiên cứu về bộ răng người trong những cách thức khác nhau và đều cung cấp
những thông tin có giá trị hỗ trợ lẫn nhau [6],[184].
Các nhà nghiên cứu đã nhận thấy số lượng và hình thái ống tủy có thể khác nhau
nhiều giữa các nhóm dân cư khác nhau (Walker 1988, Melton 1991, Haddad
1999…). Cụ thể ở các răng cối lớn hàm dưới, các nghiên cứu đã cho thấy hình thái
chân răng và ống tủy răng cối lớn hàm dưới có tính đặc trưng theo chủng tộc, ở một

17
số vùng có những mẫu hình thái ống tủy nổi trội như ống tủy hình C có tính đặc
trưng cao cho các cộng đồng châu Á.
Vì răng có thể tồn tại lâu trong lòng đất và là bộ phận dễ hóa thạch của cơ thể vì
vậy những phân tích về hình thái ống tủy những cư dân trong quá khứ có thể cung
cấp những thông tin quan trọng như hướng di cư, mối liên hệ về gen. Tần suất xuất
hiện chân dư phía trong ở răng cối lớn I và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm
dưới đều do gen quyết định và có thể sử dụng để truy tìm nguồn gốc, mối liên hệ
giữa các nhóm dân cư. Turner (1971) khảo sát đặc điểm răng cối lớn I hàm dưới có
chân dư phía trong để giải thích nguồn gốc của người châu Mỹ bản địa có sự tương
đồng với người Đông Nam Á về đặc điểm chân răng này; từ đó cho rằng các làn
sóng di cư từ châu Á là giả thuyết phù hợp nhất để giải thích về tần suất kiểu hình
này ở Tân thế giới [175]. Rodriguez-Niklitschek (2015) đã phân tích DNA ty thể
một người Chi Lê có chân xa trong ở răng cối lớn I hàm dưới hai bên xác định sự
hiện diện của haplogroup C (một trong bốn hapanthrologroup đặc trưng của người
bản địa châu Mỹ) [146]. Ramirez-Salomon (2014) nhận thấy tần suất ống tủy hình
C cao ở răng cối lớn II hàm dưới ở người bán đảo Yacantán, Mexico và người cổ
Mayan pre-Hispanic cũng tại bán đảo này. Điều này không giống với kết quả
nghiên cứu trên người Mexico da trắng của Pineda và Kuttler (1972) ghi nhận tỉ lệ
kiểu hình này là 0%, tương đương với tỉ lệ rất thấp của người Âu da trắng. Kết quả
nghiên cứu của Ramirez-Salomon (2014) được xem như một bằng chứng mới và
độc đáo ủng hộ giả thuyết về sự di cư của người Đông Bắc Á cổ đến châu Mỹ qua
eo biển Bering [142]. Gulabivala (2002) khảo sát răng cối lớn hàm dưới người Thái
ghi nhận tỉ lệ răng cối lớn I có 3 chân là 13% và tỉ lệ ống tủy hình C ở răng cối lớn
II là 10%, đã cho rằng người Thái có đặc điểm của người Caucasian và người Hoa
[81].
1.2. Các phƣơng pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy
Hunter (1788) là tác giả đầu tiên mô tả những hốc bên trong răng [185]. Từ đó
đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về hình thái hốc tủy các nhóm răng với
những phương pháp khác nhau. Chúng tôi xin chia thành hai nhóm phương pháp
chính: nghiên cứu trên răng đã nhổ và nghiên cứu răng trên cung hàm.
1.2.1. Nghiên cứu trên răng đã nhổ
18
1.2.1.1. Quan sát trực tiếp
Các đặc điểm hình thái hốc tủy răng được quan sát trực tiếp bằng mắt hoặc có
hỗ trợ với kính phóng đại. Răng được cắt ra để khảo sát hốc tủy thông qua quan sát
thiết đồ, và một số đặc điểm giải phẫu như lỗ chóp, lỗ chóp ống tủy phụ có thể quan
sát trực tiếp, không cần cắt răng. Các nghiên cứu hình thái hốc tủy đầu tiên của
Carabelli (1842), Muhlreiter (1870), Gysi (1892)… thực hiện theo phương pháp này
[184]. Green (1955) có một cải tiến nhỏ là nhuộm hốc tủy bằng phẩm đỏ để dễ quan
sát [76]. Sau đó, Green (1960) quan sát chóp chân răng bằng kính hiển vi nổi, là
nghiên cứu đầu tiên tập trung mô tả cụ thể số lượng, kích thước, vị trí các lỗ chóp
[77]. Sự phát triển của những thiết bị hiện đại như hiển vi nổi có hỗ trợ của máy
tính, hiển vi điện tử, hiển vi điện tử quét cung cấp những công cụ hỗ trợ quan sát tốt
hơn. Các khảo sát vùng chóp các chân răng cối lớn cho thấy trừ chân trong răng cối
lớn hàm trên và chân xa răng cối lớn hàm dưới, tất cả các chóp chân răng khác đều
có nhiều hơn một lỗ chóp, hình dạng lỗ chóp thường gặp nhất là hình tròn và hình
bầu dục, đường kính lỗ chóp trong khoảng 0,2-0,3 mm và khoảng cách từ lỗ chóp
chính đến chóp răng không quá 1mm [110],[113],[120].
1.2.1.2. Tái tạo bản sao hốc tủy
Phương pháp tái tạo bản sao hốc tủy bằng cách bơm vật liệu vào hốc tủy bắt đầu
được sử dụng từ cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20. Vật liệu tạo bản sao phải thâm nhập
được vào hệ thống ống tủy, sau đó cứng lại và chịu được tác dụng của chất khử
khoáng hòa tan mô răng để lại bản sao hốc tủy. Một số vật liệu đã được sử dụng là
kim loại nóng chảy, celluloid trong dung môi aceton, cao su lưu hóa, silicone,
elastomer [31],[87],[184].
1.2.1.3. Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng
Trong phương pháp này, răng được ngâm trong dung dịch axit để khử khoáng
mô cứng, sau đó cho vào dung dịch thích hợp để phần khung hữu cơ còn lại trở nên
trong suốt, có thể nhìn xuyên qua để quan sát hốc tủy đã được nhuộm màu để trở
nên nổi bật, dễ quan sát. Trong luận án này, chúng tôi gọi là phương pháp nhuộm
màu-làm trong.
Năm 1913, Adloff đã mô tả phương pháp làm trong răng bằng cách ngâm trong
dung dịch axit để hòa tan mô cứng khi tạo bản sao hốc tủy bằng kim loại nóng chảy.
19
Sau đó, nhiều tác giả đã góp phần cải tiến phương pháp như Seelig và Gillis (1973)
đề nghị dùng HCl 5% để khử khoáng và bơm thuốc nhuộm haematoxylin vào hốc
tủy [184], Hasselgren và Tronstad (1975), Robertson (1980) đã đề nghị dùng axit
nitric để khử khoáng và làm trong bằng methyl salicylate, bơm mực bằng áp lực âm
[145], ngâm tiêu bản răng trong xylene để tiêu bản cứng hơn [85].
Năm 1984, Vertucci tổng hợp công trình nghiên cứu với tổng cộng 2.400 tiêu
bản răng trong suốt, đưa ra một phân loại ống tủy gồm 8 loại (hình 1.2) [181]. Phân
loại này được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu sau đó vì tính đơn giản và tổng
quát. Nghiên cứu của Vertucci được xem là một tài liệu tham khảo kinh điển về
hình thái ống tủy người da trắng Causasoid. Sau đó, phương pháp nhuộm màu-làm
trong đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu như Pecora 1992, Gulabivala 2000
và 2002..., và từng được xem là phương pháp chuẩn vàng trong nghiên cứu hình
thái hốc tủy [53],[123],[182]. Tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM
đã có một vài nghiên cứu sử dụng phương pháp này như Nguyễn Văn Phước (1994)
khảo sát hốc tủy răng cối nhỏ hàm trên [11], Tạ Tố Trân (2004) khảo sát răng cửa
giữa và răng nanh hàm trên [12], Phan Thùy Ngân (2011) khảo sát răng cối nhỏ
hàm dưới [10].
So với những phương pháp khác, phương pháp nhuộm màu-làm trong là một
phương pháp tương đối đơn giản và ít tốn kém để khảo sát hốc tủy mà vẫn duy trì
được hình dạng răng ban đầu, thấy rõ các ống tủy kể cả ống tủy có kích thước nhỏ,
tỉ lệ thành công cao và tiêu bản có thể sử dụng trong một thời gian dài. Tuy nhiên,
kỹ thuật này chỉ có thể áp dụng cho răng đã nhổ trong nghiên cứu và giảng dạy,
không có giá trị ứng dụng để xác định hình thái hốc tủy các răng trên cung hàm
bệnh nhân.

1.2.1.4. Khảo sát hốc tủy bằng X quang thƣờng quy

Walkhoff đã chụp phim răng đầu tiên vào tháng 1 năm 1896, vài tháng sau khi
Roentgen phát hiện ra tia X. Từ đó chụp phim răng là một phần không thể thiếu
trong điều trị nha khoa nói chung và nội nha nói riêng. Trong nghiên cứu hình thái
hốc tủy, phương pháp chụp phim có thể áp dụng cho cả răng đã nhổ và răng trên
cung hàm.

20
Phim thông thƣờng. Mueller (1933) là người đầu tiên chụp phim răng để nghiên
cứu hình thái hốc tủy [184]. Răng đã nhổ được chụp phim theo hướng ngoài trong
và gần xa để khảo sát hốc tủy; đối với răng nhiều chân thường cắt rời các chân để
chụp riêng từng chân, tránh chồng lấp. Weine (1999) chụp phim chân gần ngoài
răng cối lớn I hàm trên, đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 4 loại (hình
1.2) [192]. So sánh giữa phương pháp chụp phim và nhuộm màu-làm trong, Omer
(2004) nhận thấy phim thông thường có giá trị hạn chế trong nghiên cứu hình thái
hốc tủy [127].
Phim có sử dụng chất cản quang. Chất cản quang được sử dụng để tăng khả năng
quan sát những chi tiết khó thấy trên phim như ống tủy bên, ống tủy phụ. Scarfe
(1995) dùng Hypaque - dung dịch cản quang độ nhớt thấp, tan trong nước để quan
sát giải phẫu ống tủy, đánh giá bề dày thành ngà sau sửa soạn, phát hiện và kiểm
soát sai lầm do sửa soạn [149]. Fan (2008) nhận thấy hình ảnh DSR (kỹ thuật chồng
phim có và không có chất cản quang) thể hiện giải phẫu ống tủy với độ nhạy và độ
chuyên rất cao, tương tự hình ảnh tái cấu trúc từ microCT [65].
X quang kỹ thuật số có ưu điểm là giảm lượng tia, hình ảnh có được nhanh hơn,
lưu trữ dưới dạng số hóa, không cần hóa chất rửa phim, có thể chuyển qua mạng
internet, hình ảnh rõ nét. Một số nghiên cứu khảo sát giải phẫu hốc tủy bằng X
quang kỹ thuật số như de Oliveira (2009) phát hiện ống tủy răng cửa tách hai, Wu
(2006) so sánh giữa chụp phim kỹ thuật số và phương pháp nhuộm màu-làm trong
nhận thấy X quang kỹ thuật số ít có giá trị trong nghiên cứu hình thái ống tủy [197].
1.2.1.5. Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán
Cắt lớp điện toán (Computed tomography- CT) dùng tia X và máy tính để tạo
hình ảnh cắt ngang của cơ thể, đã được sử dụng trong y khoa từ những năm 1970.
Tachibana và Matsumato là những người đầu tiên sử dụng CT trong nghiên cứu
hình thái hốc tủy vào năm 1990, nhưng không quan sát được các ống tủy do độ
phân giải kém của CT thời điểm đó. Những cải tiến sau đó giúp CT xác định hình
thái ống tủy dễ dàng hơn. Eder (2006) đã so sánh CT với phương pháp mô học
trong khảo sát ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên, nhận thấy CT cung cấp
đầy đủ thông tin về số lượng, hình dạng ống tủy ở một chân răng có giải phẫu ống
tủy phức tạp với độ chính xác tương tự phương pháp khảo sát mô học [59]. Silin và
21
Pyatkova (2013) đã so sánh CT với phương pháp nhuộm màu-làm trong nhận thấy
CT chủ yếu cung cấp thông tin về liên quan giữa răng và xương hàm, trong khi
phương pháp nhuộm màu-làm trong cho phép quan sát đặc điểm giải phẫu hốc tủy
đầy đủ, dễ dàng hơn [157]. Do giá thành cao và liều tia xạ cao nên CT chưa thể ứng
dụng trong thực hành lâm sàng nội nha.
Vi cắt lớp điện toán (Micro computed tomography - µCT). Những cải tiến đáng
kể về phần cứng và phần mềm làm giảm bề dày của lát cắt từ mức độ milimet đến
chỉ còn vài chục micromet. MicroCT có độ phân giải cao, cho phép tái cấu trúc 3D
hình thể ngoài và trong của răng, hiện được xem là chuẩn vàng mới trong nghiên
cứu hình thái hốc tủy. Grande (2012) nhận thấy micro CT là công cụ mạnh mẽ, kỹ
thuật đơn giản, có thể áp dụng để khảo sát 3 chiều hốc tủy mà không làm biến đổi
mẫu, có thể thể hiện giải phẫu ngoài và trong của răng đồng thời hay tách biệt, cung
cấp hình ảnh 2 chiều và 3 chiều rõ nét, chi tiết [75]. MicroCT đã được sử dụng
trong một số nghiên cứu trên răng đã nhổ, cung cấp những bằng chứng rõ ràng hơn
về sự đa dạng và phức tạp của hệ thống ống tủy. Verma và Love (2011) chỉ khảo sát
20 chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên đã phát hiện nhiều dạng ống tủy không có
trong các phân loại hiện tại [178]. Ordinola-Zapata (2017) so sánh giữa 3 phương
pháp nhuộm màu-làm trong, conebeam CT và μCT trong khảo sát ống tủy chân gần
răng cối lớn I hàm dưới đã nhận thấy μCT là phương pháp chính xác nhất [128].
Tuy nhiên do thời gian ghi và tạo hình lâu, thiết bị đắt tiền, tái cấu trúc 3D phức tạp,
liều bức xạ cao nên chưa phù hợp với khảo sát trên người [75].
Cắt lớp điện toán xoắn ốc (Spiral computed tomography –SCT). Trong cắt lớn
điện toán xoắn ốc, đối tượng cần chụp được dịch chuyển đồng thời khi nguồn tia
xoay vòng quanh đối tượng được chụp. Việc ứng dụng SCT trong nha khoa tăng
nhanh trong hơn hai thập kỷ qua. Cimilli (2005) nhận thấy SCT có thể cho hình ảnh
ống tủy có độ phân giải cao [48].
Cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón (Conebeam computed tomography -
CBCT) dựa trên kỹ thuật chụp khối, nguồn tia và bộ phận nhận tín hiệu di chuyển
đồng bộ quanh đầu bệnh nhân 180-360º, tại mỗi góc độ thu nhận một hình cơ bản.
Những hình cơ bản 2D sẽ được tái cấu trúc lại trong 3D dựa vào thuật toán cone-

22
beam do Feldkamp giới thiệu năm 1984, tạo dữ liệu dạng khối hình trụ hoặc hình
cầu được gọi là vùng quan sát [15],[149].
Ưu điểm chính của conebeam CT là lượng tia thấp, thời gian quét nhanh, giảm
lượng bức xạ. Liều tia hiệu quả của máy quét conebeam CT khá thay đổi nhưng
thường chỉ tương đương với một phim toàn cảnh và thấp hơn phim CT cho hàm trên
hay hàm dưới. Trong nha khoa, conebeam CT cung cấp hình ảnh độc đáo trong ba
chiều mà phim trong miệng, toàn cảnh và đo sọ không thể. Conebeam CT tái cấu
trúc các hình ảnh cơ bản thành những hình ảnh liên quan lẫn nhau trong ba mặt
phẳng trục và có thể thể hiện hình ảnh nổi ba chiều, tái cấu trúc bề mặt có chiều sâu
của đối tượng. Việc tái cấu trúc thực hiện chủ yếu trên máy tính cá nhân, dữ liệu có
thể định hướng lại để quan sát các chi tiết giải phẫu được thuận tiện hơn. Các thuật
toán đo đạc bằng cách rê con trỏ cho phép nhà lâm sàng xác định kích thước thật
giữa các điểm mốc giải phẫu, đo đạc trên màn hình đều không bị biến dạng và
phóng đại do bộ dữ liệu khối gồm các voxel đẳng trường (khác với voxel hình khối
chữ nhật của CT). Do tính đẳng trường của bộ dữ liệu khối, nên hình ảnh tái cấu
trúc có thể thể hiện trên các mặt phẳng không phải trục. Hầu hết phần mềm có khả
năng cho hình ảnh theo mặt nghiêng, cong như hình ảnh toàn cảnh không biến dạng
và những mặt cắt theo nhiều hướng khác nhau phù hợp để khảo sát những chi tiết
giải phẫu phức tạp của vùng hàm mặt [15],[149].
Tuy nhiên, kỹ thuật conebeam CT hiện nay còn những hạn chế liên quan đến
hình học chùm tia hình nón, độ nhạy của bộ phận nhận tín hiệu và độ tương phản
làm cho hình ảnh không sáng sủa, rõ ràng bằng CT thông thường. Tính rõ ràng của
hình ảnh conebeam CT bị ảnh hưởng bởi những ảnh giả, nhiễu, và thiếu tương phản
mô mềm, nên conebeam CT chủ yếu để khảo sát mô cứng [15],[149].
Conebeam CT đã chứng tỏ được khả năng ứng dụng hiệu quả và chính xác trong
khảo sát hình thái hốc tủy, và được đánh giá cao khi so sánh với các phương pháp
khác kể cả phương pháp chuẩn. Mathern (2008) nhận thấy với conebeam CT các
nhà nội nha ghi nhận được số ống tủy nhiều hơn so với X quang kỹ thuật số [114].
Michetti (2010) so sánh với phương pháp mô học, thấy dữ liệu ghi nhận được từ
conebeam CT và mô học có tương quan mạnh [116]. Blattner (2010) đánh giá khả
năng ghi nhận ống tủy gần ngoài thứ hai răng cối lớn hàm trên của phim quanh
23
chóp, conebeam CT với phương pháp chuẩn là cắt răng ra quan sát trực tiếp, không
thấy khác biệt có ý nghĩa giữa conebeam CT với phương pháp chuẩn [34].
Neelakantan (2010) nhận thấy conebeam CT chính xác tương tự phương pháp
nhuộm màu-làm trong khi ghi nhận hình thái ống tủy [123]. Domark (2013) nhận
thấy micro CT và conebeam CT ghi nhận số lượng ống tủy gần ngoài răng cối lớn
hàm trên tương tự nhau [56].
Conebeam CT đã được sử dụng trong một số nghiên cứu khảo sát hình thái hốc
tủy trên răng đã nhổ ở một số cộng đồng cộng đồngnhư Netto (2011) khảo sát và
phân loại giải phẫu ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên người Brazil [124],
Neelakantan (2010) khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên người Ấn Độ
[122], De Pablo (2012) khảo sát răng cối lớn I hàm dưới người Tây Ban Nha [53].
Một số kỹ thuật cắt lớp khác như Tuned aperture computed tomography- TACT,
Peripheral quantitative computed tomography- pQCT cũng có thể ứng dụng trong
nghiên cứu hình thái hốc tủy. Neelakantan (2010) so sánh các phương pháp CBCT,
pQCT, X quang kỹ thuật số thông thường và có cản quang với phương pháp nhuộm
màu-làm trong, đã nhận thấy pQCT và CBCT chính xác tương tự phương pháp
nhuộm màu-làm trong trong ghi nhận hình thái ống tủy [123]. Sự phát triển và tiến
bộ liên tục trong lĩnh vực chụp cắt lớp hứa hẹn nhiều công cụ hiệu quả để có thể
khảo sát hốc tủy chính xác, rõ ràng.
1.2.2. Nghiên cứu răng trên cung hàm
Các nghiên cứu hình thái hốc tủy của răng trên cung hàm thuận tiện và chính
xác hơn trong thu thập các thông tin liên quan của chủ thể và răng, gồm khảo sát
trực tiếp hốc tủy của răng được mở tủy khi điều trị nội nha và khảo sát răng nguyên
vẹn trong miệng; có thể thực hiện trên người sống hoặc trên thi thể.
1.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và báo cáo ca lâm sàng
Nghiên cứu lâm sàng liên quan các răng được điều trị nội nha, ghi nhận dữ liệu
từ quan sát trực tiếp của người điều trị và các phim chụp trong khi điều trị, thường
áp dụng trong điều tra một đặc điểm giải phẫu cụ thể như tỉ lệ, khả năng phát hiện
và tạo hình ống tủy gần ngoài thứ 2 răng cối lớn hàm trên trong nghiên cứu của
Stropko (1999) [167], Wolcott (2005) [195]. Do đó, kết quả thay đổi tùy theo điều

24
kiện làm việc, phương tiện hỗ trợ như kính phóng đại, kính hiển vi, kỹ năng và kinh
nghiệm của nhà lâm sàng.
Báo cáo ca lâm sàng trình bày những trường hợp rất hiếm gặp, hầu như không
phát hiện với các thiết kế nghiên cứu khác, giúp mở rộng giới hạn về sự đa dạng và
phức tạp của hệ thống ống tủy. Hiện nay với các phương tiện hiện đại như kính hiển
vi lâm sàng, conebeam CT hay những kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh hiện đại khác
giúp giới thiệu những trường hợp hết sức đặc biệt mà trước đây có lẽ bị bỏ sót hơn
là không xảy ra trong tự nhiên như Kottoor (2010) phát hiện một răng cối lớn I hàm
trên có 7 ống tủy [104], Badole (2014) báo cáo một ca hiếm có 2 răng cối lớn I hàm
trên có 7 ống tủy [28].
1.2.2.2. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chẩn đoán hình ảnh sẵn có
Các phim chụp răng, nhất là hình ảnh kỹ thuật số được lưu trữ tại những đơn vị
chẩn đoán hình ảnh là nguồn tư liệu sẵn có để nghiên cứu hình thái chân răng và
hốc tủy. Conebeam CT hiện được ứng dụng rộng rãi trong nha khoa, kho dữ liệu
ngày càng phong phú. Do đó, các nghiên cứu sử dụng dữ liệu conebeam CT thường
có mẫu lớn, thu thập được đầy đủ thông tin nền của bệnh nhân cũng như nhận dạng
răng chính xác hơn, không can thiệp gì trên răng bệnh nhân, đồng nhất được cách
khảo sát hình ảnh để thu thập số liệu, khắc phục được nhược điểm của phương pháp
nghiên cứu trên răng đã nhổ và nghiên cứu lâm sàng trên răng được điều trị nội nha.
1.2.2.3. Nghiên cứu trên thi thể và sọ
Nghiên cứu hình thái hốc tủy răng trên thi thể và sọ thường được ứng dụng trong
nhân học răng [142],[175] và pháp nha. Phim và hình ảnh cắt lớp điện toán (CT,
microtomography, conebeam CT) sọ cổ được phát hiện ở các di chỉ khảo cổ thường
được sử dụng để khảo sát hình thái răng và hốc tủy người cổ [43],[140],[142],[175].
Ceperuelo (2014) khảo sát các sọ thời đồ đồng đá và đầu thời đồ đồng tìm thấy ở
hang El Mirador, Tây Ban Nha đã thấy chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên có
hình thái ống tủy khác biệt, đa dạng hơn so với chân xa ngoài và chân trong; còn ở
hàm dưới, răng cối lớn II có hình thái chân răng và ống tủy đa dạng nhất và 12,5%
có ống tủy hình C [43].
Khảo sát răng và hốc tủy các nạn nhân không chỉ giúp đối chiếu với hồ sơ nha
khoa trước khi chết, mà còn là nguồn thông tin về hình thái hốc tủy. Ishii (2016) sử
25
dụng hình ảnh CT các thi thể đã xác định tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân ở
người Nhật đương đại là 25,9% [92].
1.3. Hình thái chân răng và hốc tủy nhóm răng cối lớn
1.3.1. Răng cối lớn hàm trên
Răng cối lớn hàm trên thường có 3 chân: gần ngoài, xa ngoài và trong
[18,139,181,201]. Phần lớn răng cối lớn I hàm trên có 3 chân riêng biệt, trong khi
răng cối lớn II hàm trên có nhiều biến thể số lượng chân răng và có tỉ lệ chân răng
dính nhau nhiều hơn [101],[136].
Chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên có đặc điểm giải phẫu ống tủy phức tạp và
là đối tượng của nhiều nghiên cứu, trong khi chân xa ngoài và chân trong thường có
dạng ống tủy loại I. Hình thể và kích thước ngoài trong của chân gần ngoài lớn hơn
nhiều so với kích thước ngoài trong của chân xa ngoài có thể giải thích được tại sao
chân gần ngoài thường có nhiều hơn một ống tủy, trong khi chân xa ngoài thường
chỉ có 1 ống tủy. Barker (1974) đã nhận thấy chân gần ngoài thường có hai ống tủy
thông nối phức tạp suốt chiều dài chân răng, đến chóp có thể ra ngoài qua một lỗ
chóp duy nhất hoặc tạo thành nhiều nhánh ở vùng chóp [31]. Khi chân gần ngoài có
hai ống tủy, chúng được gọi là ống tủy gần ngoài thứ nhất và thứ hai theo thứ tự từ
ngoài vào trong.
1.3.1.1. Răng cối lớn thứ nhất hàm trên
Răng cối lớn I hàm trên mọc lúc khoảng 6 tuổi, là răng có kích thước lớn nhất
[4]. Hầu hết nghiên cứu ghi nhận răng cối lớn I hàm trên có 3 chân gần; các biến thể
số lượng chân răng rất hiếm gặp với tỉ lệ khoảng 1-5% trong một vài nghiên cứu
[23],[72],[82],[101],[122],[159],[204].
Burn (1984) đã cho rằng răng cối lớn I hàm trên là răng có giải phẫu ống tủy
phức tạp nhất [38], sự phức tạp này chủ yếu do chân gần ngoài. Các nghiên cứu đã
ghi nhận hình thái ống tủy rất đa dạng ở chân này.
Hầu hết nghiên cứu đều thấy chân gần ngoài có 2 ống tủy với tỉ lệ hơn 50%
[17],[18],[22],[23],[40],[82],[96],[101],[109],[125],[138],[153],[154],[168],[181],[1
90], [192],[201]. Tỉ lệ chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên người Việt có 2 ống
tủy là 68% theo Nguyễn Tấn Hưng (2006) [7]. Phân bố các dạng hình thể ống tủy
gần ngoài răng cối lớn I hàm trên thay đổi tùy theo dân số nghiên cứu, phương pháp
26
nghiên cứu. Trong các nghiên cứu sử dụng phân loại ống tủy theo Vertucci, các loại
thường gặp nhất là loại I, loại II và loại IV, các loại khác không có hoặc rất ít
[7],[18],[96],[125],[138],[154],[181],[192]. Tuy nhiên, một số cộng đồng có tỉ lệ
các loại III, V, VI cao hơn 10% [17],[22],[40],[153],[168]. Còn loại VII và VIII nói
chung hiếm gặp.
Hình thái ống tủy gần ngoài có khác nhau giữa các dân tộc, điều này thấy rõ
trong các nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa các nhóm chủng tộc. Guo (2014) nhận
thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong phân bố các dạng ống tủy theo chủng
tộc khi so sánh giữa 5 nhóm chủng tộc khác nhau: người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc
Á, người da trắng, người Mỹ gốc Tây Ban Nha và nhóm chủng tộc khác. Tính
chung thì 3 loại I, II, IV là thường gặp, trong đó loại IV là thường gặp nhất; nhưng
người gốc Phi chủ yếu là ống tủy loại IV và loại I với hơn phân nữa là loại IV,
người gốc Á đa số loại I, II và IV với loại II ít gặp hơn so với loại I, còn người gốc
Tây Ban Nha cũng đa số loại I, II, IV nhưng loại I và II tương đương nhau [82].
Hình thái ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên thay đổi theo tuổi, Hess
(1925) đã nhận xét ở người trẻ ống tủy gần ngoài rộng, đơn giản, không phân chia,
theo tuổi do sự lắng đọng ngà thứ phát, ống tủy trở nên phân nhánh, tách ra hợp lại
phức tạp [87]. Các nghiên cứu conebeam CT gần đây cho thấy khi răng mới mọc
ống tủy gần ngoài rộng thường là loại I, sau đó ống tủy thu hẹp dần và phân nhánh
làm tăng dần tỉ lệ có 2 ống tủy gần ngoài đến mức cao nhất ở tuổi 20-40, sau đó do
bị thu hẹp và bít kín dần nên tỉ lệ có 2 ống tủy gần ngoài giảm dần khi tuổi càng lớn
[109],[144],[204].
Hai chân xa ngoài và chân trong răng cối lớn I hàm trên khá đơn giản với một
ống tủy loại I. Hầu hết các nghiên cứu mà chúng tôi đã tham khảo đều ghi nhận tỉ lệ
gần 100% chân xa ngoài và chân trong có ống tủy loại I, như Altunsoy (2014) thấy
99,5% chân xa ngoài, 99,8% chân trong có ống tủy loại I [23]. Một vài nghiên cứu
ghi nhận tỉ lệ rất thấp các loại khác như: Neeklankantan (2010) ghi nhận chân xa
ngoài có ống tủy loại II, III và IV với tỉ lệ mỗi loại khoảng 2%, chân trong ngoại trừ
88,1% ống tủy loại I còn có loại II, IV, V và dạng khác ngoài phân loại Vertucci
chiếm 1,5% [122].
1.3.1.2. Răng cối lớn thứ hai hàm trên
27
 Răng cối lớn II hàm trên thường đa dạng về số lượng và hình thái chân răng.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy dạng 3 chân điển hình ở răng cối lớn II hàm
trên tuy chiếm đa số (> 70%), nhưng có thể gặp răng cối lớn II hàm trên có 1, 2
hoặc 4 chân, trong đó 1 và 2 chân thường gặp hơn (bảng 1.1). Ngoài ra, hiện tượng
dính chân răng khá thường gặp ở răng này, các chân răng thường dính nhau là hai
chân ngoài, một chân ngoài dính với chân trong, ba chân dính nhau chiếm tỉ lệ thấp
hơn [101,136]. Tỉ lệ răng cối lớn II hàm trên có chân dính nhau khá thay đổi trong
một số nghiên cứu từ xấp xỉ 10% như 7,94% ở người Brazil theo Silva (2014),
10,71% ở người Hàn Quốc theo Kim (2012), đến khoảng 20% như 20,4% theo
Peroca (1991) và rất cao như 43% ở người Iceland theo Al Shalabi (2000), 52,9% ở
người Mỹ da trắng theo Ross (1981) [17],[101],[131],[147],[159].
Bảng 1.1: Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng trong một số
nghiên cứu răng trên cung hàm.
Nghiên cứu Cộng đồng 1 chân 2 chân 3 chân 4 chân
Kim (2012) [101] Hàn Quốc 4,6% 9,4% 2 chân 74,8% 3 chân 0,49% 4 chân
riêng biệt riêng biệt riêng biệt
1,3% 2 chân 7,9% 3 chân 1,46% 4 chân
dính nhau dính nhau dính nhau
Neelakantan(2010) [122] Ấn Độ 0,9% 5,8% 93,1% 0%
Zhang(2011) [201] Trung Quốc 10 % 9 % 82 % 0%
Altunsoy(2014) [23] Thổ Nhĩ Kỳ 2,3% 4,8% 92,5% 0,45%
Silva (2014) [159] Brazil 7,8% 12,8% 79,4% -
Georgia (2015) [72] Hy Lạp 5,5% 8,2% 85,1% 1,24%

Theo Zhang (2011), 8 dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối
lớn hàm trên: (1) 3 chân rời nhau với mỗi chân răng có 1 ống tủy; (2) 3 chân rời với
chân xa ngoài và trong mỗi chân có 1 ống tủy, chân gần ngoài có 2 ống tủy; (3) 2
chân ngoài và trong rời nhau, mỗi chân 1 ống tủy; (4) 2 chân gần và xa rời nhau,
mỗi chân 1 ống tủy; (5) 1 chân với 1 ống tủy; (6) 1 chân với 2 ống tủy; (7) 1 chân
với 3 ống tủy; (8) 3 chân rời với chân gần ngoài và trong mỗi chân có 1 ống tủy,
chân xa ngoài có 2 ống tủy. Zhang nhận thấy răng cối lớn I hàm trên chỉ có 2 dạng 1
(48%) và 2 (52%), trong khi răng cối lớn II có đủ 8 dạng [201].

28
 Vì thế, răng cối lớn II hàm trên được xem là có nhiều biến thể chân răng và ống
tủy đa dạng hơn so với răng cối lớn I [101],[159],[201].

Hình 1.11: Các dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn II
hàm trên. “Nguồn: Zhang, 2011”[201].
Ở các răng cối lớn II hàm trên có 3 chân, chân gần ngoài cũng có thể có 2 ống
tủy, nhưng ít phức tạp hơn, tỉ lệ có một ống tủy nhiều hơn khi so với chân gần ngoài
răng cối lớn I. Các nghiên cứu khảo sát conebeam CT răng trên cung hàm ghi nhận
tỉ lệ răng cối lớn II có một ống tủy gần ngoài hơn 50% [109],[122],[201]. Zhang
(2011) nhận thấy răng cối này tuy đa dạng, có nhiều biến thể chân răng, nhưng đến
78% có dạng 3 chân điển hình với chỉ một ống tủy gần ngoài [201]. Các nghiên cứu
khảo sát răng đã nhổ ghi nhận tỉ lệ răng có một ống tủy gần ngoài khỏang 40-50%,
hơi thấp hơn so với các nghiên cứu răng trên cung hàm, nhưng cao hơn so với tỉ lệ
này ở răng cối lớn I [17],[18],[153],[133],[181]. Hai chân xa ngoài và chân trong ở
răng cối lớn II hàm trên thường chỉ có một ống tủy [17],[18],[23],[101],[125],
[133],[153],[181].
Các chân răng cối lớn II hàm trên có thể dính nhau, vì thế hệ thống ống tủy có
thể thông nối tạo thành ống tủy hình dải/ hình C. Martins (2016) ghi nhận tỉ lệ 3,8%
răng cối lớn II hàm trên có ống tủy hình C [111].
1.3.2. Răng cối lớn hàm dƣới
Răng cối lớn hàm dưới thường có 2 chân gần và xa. Hình thái chân răng và ống
tủy của răng cối lớn I và II hàm dưới có những nét tương đồng nên Hess (1925) đã
cho rằng không có sự khác biệt về hình thái ống tủy giữa răng cối lớn I và II hàm
dưới [87]. Sau đó, Barker (1974) đã phát hiện một số hình thái ống tủy khác biệt chỉ
xảy ra ở răng cối lớn II mà không thấy ở răng cối lớn I như có một chân một ống
tủy, có ống tủy rộng mà chiều hướng không thể phát hiện được trên phim [32].
29
 Hình thái và chiều rộng ngoài trong của chân gần răng cối lớn hàm dưới dẫn đến
chân này thường có 2 ống tủy và có thể có thông nối giữa các ống tủy này; trong khi
chân xa thường có một ống tủy. Hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn hàm
dưới có tính đặc trưng theo chủng tộc. Hầu hết răng cối lớn hàm dưới người da
trắng có 2 chân với 2 ống tủy gần và 1 ống tủy xa [139],[181]. Răng cối lớn hàm
dưới ở người Phi chủ yếu cũng có 2 chân, tỉ lệ chân răng dính rất thấp 3,2% ở răng
cối lớn I và 0,4% ở răng cối lớn II [148],[165]. Trong khi đó, răng cối lớn hàm dưới
ở người đại chủng Á có đặc điểm là răng cối lớn I thường có 3 chân (thêm chân xa
trong) và răng cối lớn II có dạng 2 chân răng dính nhau một phần tạo thành chân
răng và ống tủy hình C [133]. Tại Việt Nam, Trương Mạnh Dũng (2011) ghi nhận
dạng thường gặp ở răng cối lớn hàm dưới là 2 ống tủy ở chân gần và 1 hoặc 2 ống
tủy ở chân xa [1].
1.3.2. 1. Răng cối lớn thứ nhất hàm dƣới
Răng cối lớn I hàm dưới thường có 2 chân dang rộng [4]. Biến thể về số lượng
chân răng có thể gặp như có 1, 3, hoặc 4 chân; tuy nhiên dạng 1 hay 4 chân rất hiếm
gặp, chỉ được phát hiện với tỉ lệ rất thấp trong một vài nghiên cứu [100,[159],[170],
[189],[203]. Trong khi đó, răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân với thêm 1 chân răng
dư phía trong là một biến thể khá thường gặp ở người đại chủng Á. Vị trí thường
gặp của chân răng dư này là ở phía trong của chân xa, các vị trí khác ít gặp hơn, do
đó trong phần sau khi đề cập răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân tức răng có chân xa
trong. Tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân đặc biệt cao hơn 30% trong các cộng
đồng Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan… [78,172,198], một số nước Thái Lan,
Miến Điện có tỉ lệ thấp hơn khoảng từ 10-20% [80],[81],[143]. Tỉ lệ này thấp hơn
nữa ở những nhóm người châu Á khác như Ấn Độ, Trung Đông và rất thấp ở người
da trắng, người da đen [148],[150],[165],]181]. Hầu hết các nghiên cứu trên người
da trắng và da đen chỉ thấy răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân, một ít nghiên cứu
phát hiện tỉ lệ răng này có 3 chân rất thấp như 3,12% người Senegan [165], 1,3% ở
người Đức [150].
Kiểu hình răng cối lớn I hàm dưới có ba chân đã được khẳng định là có liên
quan trực tiếp đến chủng tộc, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào phát hiện được mối
liên quan giữa chủng tộc và hình thái ống tủy ở răng cối lớn I hàm dưới.
30
 Các nghiên cứu cho thấy hệ thống ống tủy chân gần răng cối lớn I hàm dưới đa
dạng và phức tạp, và là chân răng được khảo sát nhiều chỉ sau chân gần ngoài răng
cối lớn I hàm trên. Hầu hết nghiên cứu ghi nhận chân gần răng cối lớn I hàm dưới
có 2 ống tủy, mà chủ yếu là ống tủy loại IV và loại II. Một số nghiên cứu trên răng
đã nhổ của nhiều cộng đồng khác nhau Gulabivala (2001), Sert (2004), Peiris
(2008), Al-Qudah (2009) đã giới thiệu nhiều dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci
ở chân gần răng cối lớn I hàm dưới [21,80,133,153]. Các nghiên cứu khảo sát
conebeam CT răng trên cung hàm gần đây cũng ghi nhận nhiều dạng ngoài phân
loại Vertucci ở chân này, trong đó thường gặp là 3-2, 3-2-1, 2-3, 2-3-2
[53],[100],[117],[189]. Một vài nghiên cứu khảo sát micro CT nhận thấy chân gần
răng cối I hàm dưới có hệ thống ống tủy đa dạng, nhiều thông nối và nhiều ống tủy
phụ hơn so với chân xa [196], có thể có thêm một ống tủy (ống tủy gần giữa -
middle mesial canal) nằm ở giữa 2 ống tủy thông thường, tỉ lệ có ống tủy gần giữa ở
răng cối lớn I 14,8% - 22,1% [179].
Chân xa răng cối lớn I hàm dưới ít phức tạp hơn với tỉ lệ hơn phân nửa có 1 ống
tủy, nếu có 2 ống tủy thì cũng thường là loại II và loại IV. Filpo-Perez (2015) khảo
sát μCT 100 chân xa răng cối lớn I hàm dưới thì thấy 76% ống tủy loại I, ngoài ra
cũng có thể có 2, 3, 4 ống tủy với tỉ lệ thấp hơn lần lượt là 13%, 8%, 3% [68].
Trong những trường hợp răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân, chân thứ 3 thường ở
vị trí xa trong với phần ba cổ gắn một phần hoặc gắn hoàn toàn vào chân xa. Ngay
cả khi tách rời, chân xa trong cũng nằm trong cùng mặt phẳng ngoài trong với chân
xa, do đó thường bị chồng lắp trên phim quanh chóp, dẫn đến dễ bỏ sót và khó phân
biệt [14]. Tuy hình thể đa dạng từ dạng chân hình nón ngắn đến dạng chân có kích
thước như chân xa bình thường, chủ yếu các chân xa trong thường ngắn, cong, và
có 1 ống tủy hẹp, hiếm gặp ống tủy phụ và ống tủy bên ở chân này [45],[54],[78].
Chân xa trong có đặc điểm cần lưu ý là cong nhiều theo chiều ngoài trong, nên
khó đánh giá độ cong chân này trên phim quanh chóp. Một số nghiên cứu khảo sát
độ cong chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới như Chen (2009) và Zhang (2015)
đều nhận thấy chân này cong nhiều theo chiều ngoài trong (>25°), ít cong hơn trong
chiều gần xa (<10°) [45],[203]. Do tính chất cong này, ống tủy xa trong loại I vẫn
gây khó khăn trong điều trị nội nha.
31
1.3.2.2. Răng cối lớn thứ hai hàm dƣới
Bảng 1.2: Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng chân răng trong một
số nghiên cứu.
Nghiên cứu Cộng đồng Phƣơng 1 chân 2 chân 3chân 4 chân
pháp
Rahimi 2008 [141] Iran NMLT 9,3% 86,3% 4,3%
Peiris 2008 [133] Sri Lanka NMLT 10,3% 88,3% 1,2% 0,2%
Nhật 31,2% 68,8% - -
Gulabivala 2001 [80] Miến Điện NMLT 4,5% 58,2% 2 chân rời - -
14,9% 2chân dính
không hình C
22,4% 2chân dính
hình C
Lê Thị Hường 2009[8] Việt Nam Quan sát 4% 61,3% 2 chân rời 1,3% -
lát cắt 33,3% 2 chân
dính hình C
Silva 2013 [158] Brazil CBCT 9,5% 87% 3,5% -
Zheng 2011 [205] Trung Quốc CBCT 22,8% 76% 1,2%
Torres 2015 [170] Chi Lê CBCT 8,9% 86,6% 3,6% 0,9%
Bỉ 14,3% 83,9% 0,9% 0,9%
Martin (2016) [111] Bồ Đào Nha CBCT 12,6% 85,2% 2,2% -

Răng cối lớn II hàm dưới thường có 2 chân với 2 hoặc 1 ống tủy ở chân gần và 1
ống tủy ở chân xa [158],[201]. Hình thái ống tủy thường gặp ở chân gần là loại IV,
loại II và loại I, còn ở chân xa phần lớn là ống tủy loại I. Răng cối lớn II có tỉ lệ ống
tủy loại I ở cả 2 chân đều cao hơn nhiều so với răng cối lớn I hàm dưới.
Tuy nhiên như răng cối lớn II hàm trên, răng cối lớn II hàm dưới cũng có nhiều
biến thể số lượng và hình thái chân răng hơn so với răng cối lớn I, làm cho hệ thống
ống tủy theo đó cũng đa dạng hơn. Răng cối lớn II hàm dưới có thể có 1, 2, 3 hoặc 4
chân; trong đó có tỉ lệ một chân và hai chân dính nhau khá cao.Một số nghiên cứu
ghi nhận tỉ lệ răng này có 2 chân dính rất cao đến 39,2% theo Zheng (2011) [205],
52% theo Walker (1988) [185]. Đặc biệt 2 chân răng cối lớn II hàm dưới thường
dính nhau một phần tạo thành chân răng và ống tủy hình C. Đặc điểm chân răng và
ống tủy hình C vẫn có thể gặp ở các chủng tộc khác nhưng với tỉ lệ thấp hơn khi so

32
với ở người đại chủng Á với tỉ lệ lên đến trên 30% ở người Trung Quốc, Hàn Quốc,
Nhật [19],[84],[93],[106],[142],[151],[160],[188],[191],[205]. Martin (2016) ghi
nhận ở người Bồ Đào Nha tỉ lệ chân răng cối lớn II dính hoàn toàn là 12,6%, trong
đó 8,7% có ống tủy hình C [112]. Không chỉ khác nhau về tỉ lệ mà đặc điểm chân
răng và ống tủy hình C cũng khác nhau giữa các chủng tộc. Nghiên cứu ở các cộng
đồng châu Á cho thấy hầu hết răng có chân răng và ống tủy hình C có rãnh ở phía
trong tức hình C cong lồi về phía ngoài, có tính đối xứng cao, thường gặp dạng C
liên tục ở phần ba cổ và phần ba giữa. Trong khi phần lớn răng có ống tủy hình C ở
người Brazil có rãnh phía ngoài, thường có nhiều ống tủy và chủ yếu xảy ra một
bên [106]. Biến thể giải phẫu độc đáo này khó có thể xác định được trên phim thông
thường, nên nhà lâm sàng thường chỉ chú ý đến khả năng có ống tủy hình C khi gặp
hình dạng buồng tủy và sàn tủy bất thường. May thay hầu hết răng có ống tủy hình
C cũng có lỗ tủy hình C [61],[118],[151]; tuy hình dạng lỗ tủy không giúp tiên đoán
được hình dạng ống tủy ở những phần ba chân răng còn lại [61]. Hình thái ống tủy
hình C thay đổi suốt chiều dài chân răng [61],[62],[70],[118].

Tóm tắt tổng quan

 Giải phẫu hốc tủy luôn là đề tài thu hút các nhà nghiên cứu. Nhiều phương pháp
khác nhau đã được sử dụng để khảo sát hình thái hốc tủy với những ưu và nhược
điểm riêng. Đối với các răng trên cung hàm, phương pháp conebeam CT gần đây
được sử dụng tương đối phổ biến, không những khảo sát được hình thái chân răng
và hốc tủy mà còn giúp ích cho các nhà lâm sàng.
 Các răng cối lớn có nhiều chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp. Răng cối lớn
hàm trên dạng điển hình có 3 chân: gần ngoài, xa ngoài và trong; trong đó, chân
gần ngoài thường có 2 ống tủy với hình thể đa dạng, phức tạp hơn. Răng cối lớn
hàm dưới dạng điển hình có hai chân: gần và xa. Chân gần thường có 2 ống tủy,
chân xa có thể có 1 hoặc 2 ống tủy.
 Hình thái chân răng và ống tủy của các răng cối lớn mang những đặc trưng chủng
tộc. Vấn đề này còn ít được nghiên cứu trên người Việt, nhất là chưa có nghiên
cứu răng trên cung hàm để có thể khảo sát toàn diện và cụ thể những đặc điểm
hình thái và ống tủy các răng cối lớn theo tuổi, giới, vị trí.

33
 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Công trình nghiên cứu gồm hai nghiên cứu độc lập, kế tiếp, bổ sung cho nhau,
và được tiến hành theo trình tự.
 Nghiên cứu thứ nhất: khảo sát hình thái ống tủy các răng đã nhổ theo 2 phương
pháp: conebeam CT (CBCT) và nhuộm màu-làm trong nhằm so sánh kết quả giữa 2
phương pháp làm cơ sở cho việc lựa chọn conebeam CT trong nghiên cứu hình thái
hốc tủy.
 Nghiên cứu thứ hai: khảo sát hình thái chân răng và ống tủy từ dữ liệu conebeam
CT có sẵn (đã được chụp cho bệnh nhân với các chỉ định khác nhau). Nghiên cứu
này nhằm ứng dụng conebeam CT trong khảo sát hình thái ống tủy các răng cối lớn
I và II người Việt và nêu quy trình khảo sát ống tủy bằng conebeam CT ứng dụng
trong nội nha.
2.1. Nghiên cứu thứ nhất
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 273 răng cối lớn được chọn theo phương pháp chọn mẫu
thuận tiện. Trong đó có 139 răng cối lớn hàm trên (85 răng cối lớn I và 54 răng cối
lớn II); 134 răng cối lớn hàm dưới (67 răng cối lớn I và 67 răng cối lớn II).
Các răng được thu thập từ các phòng khám nha khoa tại thành phố Hồ Chí
Minh, chủ yếu là tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM và Phòng
khám Răng Hàm Mặt chăm sóc bệnh nhân trước xạ trị tại bệnh viện Ung bướu
TPHCM. Thời gian thu thập răng là từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 3 năm 2015.
Tiêu chuẩn chọn mẫu. Các răng cối lớn I và II hàm trên và hàm dưới được chọn
vào mẫu nghiên cứu phải thỏa các tiêu chí sau:
 Có đặc điểm giải phẫu thân và chân răng phù hợp. Một số răng được xác định tên,
vị trí trước khi nhổ. Các răng khác được định danh bởi nghiên cứu viên chính dựa
vào các đặc điểm giải phẫu thân và chân răng; sau đó được một giảng viên của
Phân môn Giải phẫu răng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh kiểm tra và xác nhận.
 Thân và chân răng không bị những tổn thương (sâu răng, mòn răng, nứt) hay
miếng trám lớn ảnh hưởng đến hốc tủy, không có điều trị nội nha.
34
 Chân răng đã hình thành đủ, đã đóng chóp
 Chân răng không bị ngoại tiêu
Tiêu chuẩn loại trừ
 Thân răng không thể hiện rõ các đặc điểm giải phẫu điển hình, không phân biệt
được là răng cối lớn I hay II.
 Chân răng có các biểu hiện có thể gây sai lệch ống tủy như: u hoặc quá sản xê
măng, ngoại tiêu, cong bất thường.
Răng sau khi nhổ được ngâm trong dung dịch Chloramin T, sau đó làm sạch bằng
dụng cụ cạo vôi siêu âm, ngâm trong dung dịch NaOCl 5% trong 24 giờ rồi đặt
trong máy rửa siêu âm 30 phút để làm sạch và loại bỏ mô mềm. Sau đó rửa lại bằng
nước sạch dưới vòi nước trong 4 giờ. Các răng được để khô tự nhiên và bảo quản
khô đến khi tiến hành thử nghiệm. Các răng sau khi được chọn vào mẫu nghiên cứu
được mã hóa bằng số để tiện ghi nhận số liệu.
2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế cắt ngang mô tả và phân tích, gồm hai phần:
 Khảo sát conebeam CT
 Thực hiện tiêu bản răng trong suốt bằng phương pháp nhuộm màu-làm trong
2.1.2.1. Khảo sát conebeam CT

Hình 2.1: Các răng được chuẩn bị để chụp conebeam CT.

Chuẩn bị để chụp conebeam CT. Các răng được được đặt trong khay nhựa hình
dạng cung răng. Dùng alginate đổ vào khay nhựa để cố định 6-8 răng theo hình
dạng cung răng. Các răng được sắp xếp sao cho có vị trí thuận tiện để quan sát, có
vị trí tương ứng với đặc điểm giải phẫu: mặt ngoài răng quay ra ngoài, mặt gần

35
hướng về đường giữa của khay nhựa. Một lần chụp conebeam CT, đặt 2 khuôn
nhựa chồng lên nhau, tư thế mô phỏng tư thế trên miệng. Dữ liệu hình ảnh
conebeam CT được lưu trữ trong đĩa DVD cho mỗi lần chụp. Các răng được mã hóa
bằng mã số, ghi nhận vị trí, ngày chụp.

Phƣơng tiện nghiên cứu

 Máy chụp conebeam CT của bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Răng Hàm Mặt,
Đại học Y dược TPHCM: Galileos (Sirona Dental System Inc., Đức) sản xuất năm
2010, kích cỡ voxel là 0,3mm x 0,3mm x 0,3mm, Gray scale 12 bit.

Hình 2.2: Máy chụp conebeam CT Galileos

 Phương tiện quan sát hình ảnh conebeam CT: quan sát hình ảnh bằng phần mềm
Galileos Viewer (Sirona Dental System Inc.) trên máy tính cá nhân CPU Xeon
E5620 cache 12Mb, RAM 16Gb, Main Intel 5520, VGA nvidia quadro 400 với màn
hình Dell U1OF 24 inch TFT, LCD có độ phân giải 1920x1200, độ tương phản
1000:1, thời gian đáp ứng 6ms.

Phƣơng pháp quan sát và ghi nhận hình thái ống tủy

36
 Dữ liệu về hình thái ống tủy được ghi nhận bởi hai quan sát viên. Hai quan sát
viên lần lượt quan sát và ghi nhận kết quả; khi có bất kỳ sự khác biệt nào trong ghi
nhận cả hai cùng bàn bạc, thảo luận để thống nhất. Nếu có khác biệt không thể
thống nhất, răng đó bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu, tuy nhiên không có trường hợp
nào không thống nhất.

Hình 2.3: Khảo sát CBCT trên ba mặt phẳng của răng

Hình 2.4: Khảo sát ống tủy chân răng theo phương pháp CBCT. Hình trên: Điều
chỉnh cửa sổ lát cắt đến răng cần quan sát, điều chỉnh các đường xác định mặt
phẳng trực giao theo chân răng cần quan sát. Hình dưới: Ẩn các đường xác định

37
 mặt phẳng trực giao, phối hợp quan sát trong 3 mặt phẳng, và di chuyển các lát
cắt trong mặt phẳng trục ghi nhận chân răng này có 2 ống tủy, loại IV.
Quan sát hình ảnh conebeam CT được thực hiện theo quy trình như sau:
 Di chuyển cửa sổ lát cắt đến răng cần quan sát. Định vị theo trục của răng cần
quan sát. Hình ảnh cắt lớp được thể hiện bằng phần mềm Galileos Viewer trong
3 mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc và trục của răng tương ứng với các cửa sổ
Tangential, Cross-sectional và Axial.
 Điều chỉnh độ tương phản và độ sáng tối của hình ảnh để quan sát cho rõ.
 Di chuyển lát cắt ngang qua chân răng từ buồng tủy đến chóp để ghi nhận số
lượng và hình thái các chân răng. Bề dày mỗi lát cắt là 1mm.
 Quan sát từng chân răng. Định vị lại theo trục của chân răng cần quan sát. Đối
với các chân răng cong, điều chỉnh lại trục để quan sát từng đoạn.
 Ẩn các đường xác định mặt phẳng trực giao để quan sát cho thuận tiện.
 Quan sát chân răng trong 3 mặt phẳng. Di chuyển lát cắt ngang chân răng từ
buồng tủy đến chóp, kết hợp với quan sát trong 2 mặt phẳng còn lại để xác định
số lượng ống tủy ở từng phần ba chân răng, xác định hình thái ống tủy theo phân
loại Vertucci, số lỗ chóp, sự thông nối giữa các ống tủy (nếu có), ống tủy phụ
(nếu có).
 Nếu ống tủy hình C thì ghi nhận theo phân loại Fan (2004) [61] đối với răng cối
lớn hàm dưới và phân loại Martin (2016) [111] đối với răng cối lớn hàm trên.
2.1.2.2. Thực hiện và khảo sát tiêu bản răng trong suốt
Phƣơng tiện nghiên cứu
 Kính hiển vi nổi: Nikon SMZ445 (Nikon, China)
 Camera OPTIKAM B5 – 4083.B5 (Optika, Italy)
 Máy chụp hình kỹ thuật số NHV-CAM (Ideas & Solution, Việt Nam).
 Máy rửa siêu âm KQ318T, China.
 Máy hút chân không 1,5 HP tự chế tạo.
Các dung dịch sử dụng trong quy trình nhuộm màu-làm trong:
 Dung dịch nhuộm màu: mực tàu (Sang Hà, Việt Nam).
 Dung dịch khử khoáng: axit Formic 17%, axit Nitric 5%.

38
 Dung dịch khử nước: Ethanol 700, 900, 960.
 Dung dịch làm trong: Methylsalicylate
Quy trình thực hiện tiêu bản răng trong suốt
 Nhuộm màu hốc tủy: ngâm răng trong dung dịch mực tàu đen được làm ấm đến
50-60°C. Bơm hút chân không bằng máy hút chân không, cho bình mực có chứa
răng vào buồng hút chân không. Khi hút hết không khí trong buồng, tắt máy, mở
nắp buồng để đưa nhanh không khí vào buồng tạo áp lực đẩy mực vào hốc tủy.
Thực hiện lập lại 3 lần.
 Khử khoáng răng: Ngâm trong dung dịch axit nitric 6% 1 ngày. Sau đó, ngâm
tiếp trong dung dịch axit formic 17% cho đến khi khử khoáng hoàn toàn (10-14
ngày). Axit formic được thay mới mỗi 3 ngày. Đánh giá sự khử khoáng bằng
mắt thường, cho đến khi khử khoáng hoàn toàn thân và chân răng.
 Rửa sạch dưới vòi nước trong 8 giờ.
 Khử nước. Ngâm răng trong dung dịch ethanol với nồng độ tăng dần:
o Ethanol 70° trong 12 giờ
o Ethanol 90° và 96°, mỗi nồng độ trong 1 giờ
 Làm trong. Ngâm răng đã nhuộm màu và khử khoáng vào trong methyl
salicylate để làm cho tiêu bản trở nên trong suốt.
Mỗi tiêu bản răng trong suốt được đặt riêng trong một lọ thủy tinh chứa methyl
salicylate (để bảo quản) có dán nhãn ghi mã số của răng.
Quan sát tiêu bản răng trong suốt bằng kính hiển vi nổi, ghi nhận số ống tủy, số
lỗ chóp của mỗi chân răng, ghi nhận hình thái ống tủy theo phân loại của Vertucci
(1984), ống tủy phụ vùng chẽ (nếu có), ghi nhận sự thông nối giữa các ống tủy (nếu
có), các răng có ống tủy hình C được ghi nhận theo phân loại của Fan (2004) đối
với răng cối lớn hàm dưới và phân loại Martin (2016) đối với răng cối lớn hàm trên.
Hai quan sát viên lần lượt quan sát và ghi nhận kết quả; khi có bất kỳ sự khác biệt
nào trong ghi nhận cả hai cùng bàn bạc, thảo luận để thống nhất. Hình ảnh hệ thống
ống tủy của mỗi chân răng được chụp lại bằng camera kết nối với kính hiển vi.
2.1.3. Thu thập và xử lý số liệu
2.1.3.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu

39
Các biến số nền
 Tên răng: gồm răng cối lớn I và II hàm trên và hàm dưới.
 Vị trí: răng nằm ở bên phải hay bên trái cung hàm. Các răng được xác định là răng
cối lớn I hay II (răng 6 hay răng 7), hàm trên hay hàm dưới, bên phải hay bên trái,
ghi nhận theo định danh 2 chữ số của FDI (răng 16, 17, 26, 27, 36, 37, 46, 47).
 Số chân răng: được ghi nhận bằng số. Đối với răng đã nhổ, số chân răng được xác
định bằng cách quan sát lâm sàng. Trong nghiên cứu thứ nhất, do thực hiện trên
răng đã nhổ nên chúng tôi chỉ chọn vào mẫu nghiên cứu những răng có đặc điểm
giải phẫu điển hình để tránh sai lầm do lựa chọn răng. Vì vậy, trừ một số răng cối
lớn thứ hai hàm trên và hàm dưới có chân dính nhau đã xác định trước khi nhổ
hoặc có đặc điểm thân răng rõ ràng, các răng còn lại đều có dạng giải phẫu chân
răng điển hình với răng cối lớn hàm trên có 3 chân, răng cối lớn hàm dưới có 2
chân.
 Tên chân răng: được ghi nhận theo vị trí. Răng cối lớn hàm trên thường có 3 chân
gần ngoài, xa ngoài và trong; răng cối lớn hàm dưới thường có 2 chân gần và xa.
 Tên ống tủy: được ghi nhận theo tên của chân răng chứa ống tủy đó. Đối với chân
răng có hơn một ống tủy, các ống tủy được gọi theo thứ tự từ ngoài vào trong.
Các biến số chính
 Số ống tủy từng chân: được tính bằng số ống tủy lớn nhất xác định được của mỗi
chân răng.
 Số ống tủy của răng: tổng số ống tủy của tất cả các chân răng của răng đó.
 Hình thái ống tủy: ghi nhận theo phân loại Vertucci (1984) gồm 8 loại (hình 2.5):
 Loại I: chỉ có một ống tủy từ buồng tủy đến lỗ chóp chân răng.
 Loại II: có hai ống tủy xuất phát từ buồng tủy tạo thành hai ống tủy riêng
biệt nhưng gặp nhau ở gần chóp để thành một ống tủy và ra khỏi chân răng
bằng một lỗ chóp.
 Loại III: có một ống tủy xuất phát từ buồng tủy nhưng sau đó chia hai và gặp
nhau ở gần chóp để tạo một ống tủy và ra khỏi chân răng bằng một lỗ chóp.
 Loại IV: có hai ống tủy riêng biệt kéo dài từ buồng tủy tới chóp chân răng.

40
  Loại V: một ống tủy xuất phát từ buồng tủy, sau đó tách ra thành hai ống tủy
và đi khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.
 Loại VI: hai ống tủy xuất phát từ buồng tủy, kết hợp lại thành một ống tủy và
sau đó lại chia hai ở chóp với hai lỗ chóp riêng biệt.
 Loại VII: một ống tủy xuất phát từ buồng tủy, chia hai sau đó kết hợp lại
thành một ống tủy và lại chia hai ở chóp với hai lỗ chóp riêng biệt.
 Loại VIII: có ba ống tủy riêng biệt kéo dài từ buồng tủy đến chóp chân răng.

Hình 2.5: Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci.
“Nguồn: Vertucci, 2005” [182].
Những ống tủy có hình thái khác ngoài phân loại Vertucci được ghi nhận là loại
khác, đồng thời ghi nhận theo số ống tủy thay đổi theo chiều dài chân răng từ cổ
đến chóp, ví dụ: 2-3 là ban đầu có 2 ống tủy, sau đó tách thành 3 và ra ngoài qua 3
lỗ chóp.
 Ống tủy hình C: khi các ống tủy hợp lại với nhau tạo thành 1 ống tủy dạng dải
cong, hình chữ C. Ống tủy hình C được quan sát trong thiết diện cắt ngang để ghi
nhận hình dạng theo phân loại của Fan (2004) và ghi nhận theo hình dạng ống tủy
ở từng phần ba chân răng: phần ba cổ, phần ba giữa và phần ba chóp. Phân loại
của Fan ở răng cối lớn hàm dưới gồm 5 loại (hình 2.6): C1 - ống tủy hình C liên
tục, C2 - ống tủy hình C không liên tục, C3 - hai hoặc ba ống tủy riêng biệt, C4-
một ống tủy hình tròn hoặc hình bầu dục, C5- không thấy ống tủy (dạng C5 chỉ có
thể gặp ở phần ba chóp) [61]. Ở răng cối lớn hàm trên, ống tủy hình C được ghi
nhận theo phân loại của Martin (2016) (hình 2.11) [111].

41
 Hình 2.6: Phân loại ống tủy hình C theo Fan.
“Nguồn: Fan, 2004” [61]
 Sự thông nối giữa các ống tủy: ghi nhận khi phát hiện được thông nối giữa các
ống tủy. Sự thông nối giữa các ống tủy khi quan sát conebeam CT trong mặt
phẳng ngang được ghi nhận khi quan sát thấy có thông nối thuộc các loại II, III,
IV, V theo phân loại của Hsu và Kim (1997) [88] (hình 1.3). Sự thông nối giữa
các ống tủy khi quan sát tiêu bản răng trong suốt được ghi nhận khi có sự xác
nhập, hoặc có ống tủy phụ nối giữa các ống tủy chính.

Hình 2.7: Thông nối giữa các ống tủy trên tiêu bản răng trong suốt (mũi tên xanh)
2.1.3.2. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Phƣơng pháp xử lý số liệu
Các số liệu, dữ kiện được nhập và lưu giữ vào máy tính, phần mềm Excel 2010. Số
liệu được phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS for Windows, phiên bản 16.0.
Phƣơng pháp phân tích số liệu
Thống kê mô tả: tần số và tỉ lệ phần trăm theo các biến số chính.
Thống kê so sánh:
 Tính hệ số Kappa, tỉ lệ phần trăm nhất trí giữa 2 phương pháp trong ghi nhận
hình thái ống tủy ở từng chân răng của từng nhóm răng

42
  Hệ số Kappa và tỉ lệ phần trăm nhất trí chung giữa 2 phương pháp trong ghi
nhận hình thái ống tủy ở tất cả các chân răng.
2.2. Nghiên cứu thứ hai
2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 764 răng cối lớn I, 778 răng cối lớn II hàm trên và 807 răng
cối lớn I, 936 răng cối lớn II hàm dưới từ hình ảnh conebeam CT của 580 bệnh
nhân người Việt, gồm 230 nam và 350 nữ, tuổi từ 9 đến 76 tuổi . Các bệnh nhân
này đã được chụp conebeam CT bằng máy Galileos (Sirona Dental System Inc.,
Đức), kích cỡ voxel 0,3mm x 0,3mm x 0,3mm, Gray scale 12 bit tại bộ môn Chẩn
đoán hình ảnh, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM trong khoảng thời
gian từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 6 năm 2016.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: (1) người Việt có ít nhất 1 răng cối lớn I hoặc II hàm trên
hoặc hàm dưới, (2) các răng cối lớn có chân răng phát triển hoàn toàn, (3) hình ảnh
conebeam CT rõ ràng, thể hiện được hình ảnh hốc tủy.
Tiêu chuẩn loại trừ: Các răng cối lớn có tiêu ngót chân răng, răng đã trám bít hoặc
có miếng trám đến tủy, răng có phục hồi kim loại như chốt, mão, răng quá nghiêng
hoặc mọc ngầm bị loại khỏi mẫu nghiên cứu.
Cỡ mẫu
- Răng cối lớn thứ nhất hàm trên: dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tấn
Hưng (2007), tỉ lệ chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất hàm trên có 2 ống tủy là
68% [7]. Áp dụng vào công tức tính cỡ mẫu:

Độ tin cậy 95%, Z (1- α/2) =1,96; d=0,05

Cỡ mẫu tối thiểu là 334 răng
- Răng cối lớn thứ hai hàm trên: dựa vào kết quả nghiên cứu của Zhang (2014),
tỉ lệ răng cối lớn II hàm trên có chân dính nhau là 42,25% [202]. Áp dụng vào công
thức tính cỡ mẫu, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 375 răng.


: dưới 15 tuổi chỉ quan sát răng cối lớn I
43
 - Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới: dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Hoàng Thy Vân (2016), tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong là 15,4%
[13]. Áp dụng vào công thức tính cỡ mẫu, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 200 răng.
- Răng cối lớn thứ hai hàm dưới: dựa vào kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hường
(2009), tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C là 21,33% [8]. Áp dụng vào
công thức tính cỡ mẫu, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 258 răng.
Như vậy, mẫu trong nghiên cứu thứ hai đáp ứng yêu cầu về cỡ mẫu.
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế cắt ngang mô tả phân tích. Nghiên cứu thứ
hai khảo sát conebeam CT hình thái hốc tủy các răng trên cung hàm của bệnh nhân.

Hình 2.8: Giao diện phầm mềm Gelileos Viewer. Hình trên: Điều chỉnh để quan
sát chân xa răng cối lớn I hàm dưới bên phải. Hình dưới: Ẩn các đường xác định
mặt phẳng trực giao, phối hợp quan sát trong 3 mặt phẳng, và di chuyển các lát
cắt trong mặt phẳng trục ghi nhận chân xa này có 1 ống tủy, loại I.

44
2.2.2.1. Phƣơng tiện nghiên cứu
 Phương tiện quan sát hình ảnh conebeam CT: quan sát hình ảnh bằng phần mềm
Galileos Viewer (Sirona Dental System Inc.) trên màn hình 24 inch có độ phân giải
1.920x1.200, độ tương phản 1.000:1, bề dày mỗi lát cắt 1mm.
2.2.2.2. Tiến trình nghiên cứu
Thu thập dữ liệu conebeam CT của các bệnh nhân đến chụp tại bộ môn Chẩn
đoán hình ảnh, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM trong thời gian từ
tháng 6 năm 2012 đến tháng 6 năm 2016. Dữ liệu conebeam CT được lưu trữ trong
ổ cứng di động.

Điều tra viên chính khảo sát hình ảnh conebeam CT của từng bệnh nhân để chọn
bệnh nhân và chọn răng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Bệnh nhân và răng được chọn
được ghi nhận dữ liệu nền và dữ liệu về hình thái chân răng và ống tủy. Quan sát
từng răng, từng chân răng theo quy trình khảo sát conebeam CT tương tự như quy
trình trong nghiên cứu thứ nhất.

2.2.3. Thu thập và xử lý số liệu

2.2.3.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Các thông tin nền của bệnh nhân được ghi nhận theo thông tin lưu lại, do kỹ
thuật viên hỏi bệnh nhân trước khi chụp. Các biến số hình thái chân răng và ống tủy
được ghi nhận bởi hai quan sát viên. Khi có bất kỳ khác biệt trong ghi nhận, hai
quan sát viên bàn luận để đi đến thống nhất. Nếu có khác biệt không thể thống nhất,
răng đó bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu, tuy nhiên không có trường hợp nào không
thống nhất giữa hai quan sát viên.
Các thông tin nền của bệnh nhân:
 Tên: chỉ chọn vào mẫu các cá thể có tên Việt.

 Tuổi: được tính bằng cách lấy ngày chụp trừ cho ngày sinh, tính tròn năm. Chia
thành các nhóm tuổi: từ 20 tuổi trở xuống (≤20), từ 20 đến 30 tuổi (21-≤30), từ
30 đến 40 tuổi (31-≤40), từ 40 đến 50 tuổi (41-≤50), từ 50 đến 60 (51-≤60) và
trên 60 (˃60).
 Giới tính: gồm 2 nhóm nam và nữ.

45
 Bảng 2.1: Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm trên
Kiểu dính Hình ảnh CBCT mẫu đại diện Mô tả
2 chân N-T Một chân ngoài
dính (răng 2 chân) dính với chân
nhau trong

2 chân GN – XN Hai chân ngoài

dính dính nhau
nhau
và 1
GN – T Chân gần ngoài
chân
và chân trong
riêng
dính nhau
biệt

XN – T Chân xa và chân
trong dính nhau

3 chân GN-XN-T Chân gần ngoài

dính dính chân xa
nhau ngoài, rồi chân
trong
XN-GN-T Chân xa ngoài
dính chân gần
ngoài, rồi chân
trong
GN-T-XN Chân gần ngoài
dính chân trong,
rồi chân xa
ngoài.

3 chân chụm Cả 3 chân dính

(hình Y hoặc suốt chiều dài
hình nón) chân răng

46
 Các thông tin nền của răng, chân răng và ống tủy:
 Tên răng: ghi nhận theo thứ tự trên cung hàm trên hay dưới khi quan sát hình ảnh
CBCT trong mối liên quan với các răng còn lại. Những trường hợp không xác
định được rõ ràng răng gì thì không đưa vào mẫu.
 Vị trí: răng nằm ở bên phải hay bên trái cung hàm. Các răng được ghi nhận theo
định danh 2 chữ số của FDI: răng 16, 26, 17, 27, 36, 46, 37, 47.
 Tên chân răng: được ghi nhận theo vị trí của chân răng. Răng cối lớn hàm trên
thường có 3 chân gần ngoài, xa ngoài và trong; răng cối lớn hàm dưới thường có 2
chân gần và xa.
 Tên ống tủy: được ghi nhận theo tên của chân răng chứa ống tủy đó. Đối với chân
răng có hơn một ống tủy, các ống tủy được gọi theo thứ tự từ ngoài và trong.
Các biến số chính:
 Số chân răng: được ghi nhận bằng số. Số chân răng được xác định bằng cách quan
sát trên mặt phẳng cắt ngang chân răng. Răng một chân răng được ghi là một nếu
có hình dạng ngoài rõ ràng của một chân răng với thiết diện cắt ngang chân răng
từ cổ đến chóp có hình tròn hoặc bầu dục và có một chóp chân răng. Các răng có
2, 3, hay nhiều chân hơn được xác định khi có ranh giới rõ ràng giữa các chân từ
vùng chẽ chân răng.
 Hình thái chân răng: được ghi nhận là rời hay dính. Chân răng rời khi có đường
viền từng chân răng được xác định rõ ràng, có thể sát với nhau nhưng không lẫn
vào nhau. Răng được ghi nhận là có chân răng dính khi các chân răng có cùng
phần ngà ở bất cứ phần ba nào của chân răng, khi khối chân răng không thể xác
định đường viền rõ ràng của từng chân răng khi quan sát trong mặt phẳng ngang.
Răng có chân dính được ghi nhận tên các chân dính, vị trí dính ở phần ba nào của
chân răng.
 Đối với các răng cối lớn hàm trên, các răng có chân dính được ghi nhận theo số
chân và tên chân dính nhau theo thứ tự (bảng 2.1).
 Đối với các răng cối lớn hàm dưới, răng được ghi nhận vị trí dính. Chân răng hình
C: khi hơn 2 chân răng dính nhau tạo thành một khối chân răng hình dải cong như
chữ C.

47
 Hình 2.9: Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm dưới: dính liên tục
phía ngoài, chỉ có một rãnh phía trong (mũi tên vàng) và dính phía ngoài, rãnh
phía trong nhưng có một rãnh cạn hơn phía ngoài (mũi tên xanh).

Hình 2.10: Phân loại chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới theo Song.
“Nguồn: Song, 2010” [163].
 Đặc điểm chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới (nếu có): được ghi nhận theo
phân loại Song (2010) [163].
 Số ống tủy từng chân: được tính bằng số ống tủy lớn nhất xác định được của mỗi
chân răng.
 Số ống tủy của răng: tổng số ống tủy của tất cả các chân răng của răng đó.
 Hình thái ống tủy: được ghi nhận theo phân loại Vertucci (1984) [181]. Những
ống tủy có hình thái khác ngoài phân loại Vertucci được ghi nhận theo số ống tủy
thay đổi theo chiều dài chân răng từ cổ đến chóp, ví dụ: 2-3 là ban đầu có 2 ống tủy,
sau đó tách thành 3 và ra ngoài qua 3 lỗ chóp.
 Ống tủy hình C: khi các ống tủy hợp lại với nhau tạo thành 1 ống tủy dạng dải
cong, hình chữ C. Ống tủy hình C được quan sát trong thiết diện cắt ngang để ghi
nhận hình thái và số lượng ống tủy ở từng phần ba chân răng: phần ba cổ, phần ba

48
 giữa và phần ba chóp. Ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm dưới được ghi nhận
theo phân loại của Fan (2004) gồm 5 loại (hình 2.6) [61]. Ở răng cối lớn hàm trên,
ống tủy hình C được ghi nhận theo phân loại của Martin (2016) (hình 2.11) [111].

Hình 2.11: Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên dựa vào vị trí các
ống tủy thông nối. “Nguồn: Martins, 2016” [111].
 Sự thông nối giữa các ống tủy: ghi nhận khi phát hiện được thông nối giữa các
ống tủy thuộc các chân răng khác nhau.
 Hai răng cùng tên 2 bên được ghi nhận là đối xứng khi có cùng số lượng và hình
thái chân răng, và cùng số lượng và hình thái ống tủy ở tất cả các chân răng.
2.2.3.2. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Phƣơng pháp xử lý số liệu
Các số liệu, dữ kiện được nhập và lưu giữ vào máy tính, phần mềm Excel 2010. Số
liệu được phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS for Windows, phiên bản 16.0.
Phƣơng pháp phân tích số liệu
Thống kê mô tả: tần số và tỉ lệ phần trăm theo các biến số chính.
Thống kê phân tích:
 Sử dụng các phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher (khi có nhóm nhỏ hơn 5) để
xác định sự khác biệt về các biến số giữa nam và nữ, giữa các nhóm tuổi, giữa các
răng bên phải và bên trái.
 Phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher cũng được sử dụng để xác định sự khác
biệt về các biến số giữa răng cối lớn I và II trong cùng một hàm.
 Tính OR có hiệu chỉnh để xác định mối liên quan giữa hiện tương chân răng dính
nhau ở răng cối lớn II hàm trên và hàm dưới; mối liên quan giữa sự xuất hiện chân
răng dư phía trong ở răng cối lớn I và II hàm dưới; mối liên quan giữa 2 đặc điểm

49
 răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong và răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy
hình C.
Các phép kiểm đều được sử dụng với độ tin cậy 95% và kết luận dựa vào giá trị p.
 Nếu p ≤0,05, thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
 Nếu p ˃0,05, thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.3. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu

Hình 2.12: Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ nhất

50
 Hình 2.13: Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ hai

2.4. Kiểm soát sai lệch

Tập huấn khảo sát hình thái hốc tủy bằng hình ảnh conebeam CT
Hình ảnh conebeam CT được quan sát bởi 2 quan sát viên là giảng viên của bộ
môn Chữa răng – Nội nha, Khoa Răng Hàm Mặt, ĐH Y dược TPHCM. Hai quan
sát viên trong nghiên cứu được tập huấn bởi một chuyên gia hình ảnh Răng Hàm
Mặt được đào tạo chuyên sâu về khảo sát conebeam CT và một chuyên gia Nội nha
có kinh nghiệm.
Tiến hành khảo sát hình thái hốc tủy các răng trên hình ảnh conebeam CT sẵn có
của 10 bệnh nhân. Khi các điều tra viên đạt được độ thống nhất cao với các chuyên
gia thì bắt đầu tiến hành nghiên cứu.
Xác định độ kiên định của các điều tra viên
Trong cả hai nghiên cứu, hình thái ống tủy được khảo sát bởi hai quan sát viên,
dữ liệu ghi nhận dựa trên sự nhất trí của cả hai. Khi có bất cứ sự khác biệt trong ghi
nhận, hai quan sát viên cùng quan sát lại, thảo luận để thống nhất. Nếu có khác biệt
51
không thể thống nhất, răng đó bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu, tuy nhiên không có
trường hợp nào không thống nhất.
Trong nghiên cứu thứ nhất, thực hiện quan sát lặp lại 20% chân răng trong mẫu
nghiên cứu, giá trị Kappa là 0,91 trong xác định hình thái ống tủy theo phương pháp
nhuộm màu-làm trong, là 0,92 theo phương pháp conebeam CT cho thấy sự kiên
định cao của các quan sát viên trong cả 2 phương pháp. Không có trường hợp khác
biệt về số ống tủy của các chân răng khi quan sát lại, K=1.
Trong nghiên cứu thứ hai, quan sát lập lại 10% tổng số chân răng trong mẫu
nghiên cứu để tính chỉ số Kappa đánh giá độ kiên định của các quan sát viên. Chỉ số
Kappa K=0,89 khi khảo sát hình thái ống tủy, K=1 khi khảo sát số chân răng và số
ống tủy của các chân răng cho thấy các quan sát viên có độ kiên định cao và số liệu
ghi nhận là đáng tin cậy.
2.5. Vấn đề y đức
Đề cương được thông qua bởi Hội đồng khoa học và Hội đồng đánh giá đạo đức
trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
Răng trong mẫu nghiên cứu thứ nhất được thu thập sau khi đã nhổ, không liên
quan đến chỉ định nhổ hay tình trạng của bệnh nhân.
Hình ảnh conebeam CT của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thứ hai đã được
chụp vì những chỉ định khác không liên quan đến nghiên cứu. Thông tin của bệnh
nhân được mã hóa và giữ bí mật các thông tin cá nhân của bệnh nhân.

52
 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ

Kết quả được trình bày theo hai giai đoạn nghiên cứu:
Nghiên cứu thứ nhất: trình bày kết quả về hình thái ống tủy các răng cối lớn đã
nhổ và mức độ tương đồng giữa hai phương pháp nhuộm màu-làm trong và phương
pháp conebeam CT trong khảo sát hình thái ống tủy theo tỉ lệ phần nhất trí và hệ số
Kappa.
Nghiên cứu thứ hai: trình bày kết quả khảo sát hình thái chân răng và ống tủy
các răng cối lớn người Việt qua hình ảnh conebeam CT theo các nội dung như sau:
 Hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn I và II hàm trên
 Hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn I và II hàm dưới
 Tính đối xứng và những bất thường về hình thái chân răng, ống tủy ở các
răng cối lớn
3.1. NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT
3.1.1. Mô tả chi tiết mẫu nghiên cứu
Mẫu gồm 273 răng cối lớn vĩnh viễn đã nhổ, trong đó có 139 răng hàm trên và
134 răng hàm dưới. Các răng trong mẫu nghiên cứu này có đặc điểm giải phẫu thân
chân răng điển hình, được khẳng định bởi chuyên gia hoặc đã được xác định trên
miệng bệnh nhân trước khi nhổ (7 răng).
Bảng 3.1: Đặc điểm chân răng trong mẫu nghiên cứu thứ nhất
Số lƣợng Hình thái Răng cối lớn Răng cối lớn
chân răng chân răng hàm trên hàm dƣới
I II I II
Rời - 1 60 45
2 chân
Dính - - - 22
Rời 84 42 7 -
3 chân
Dính 1 11 - -
Tổng 85 54 67 67

Răng cối lớn hàm trên gồm 85 răng cối lớn I (42 răng bên phải và 33 răng bên
trái) và 54 răng cối lớn II (33 răng bên phải và 21 răng bên trái). Tất cả 85 răng cối
lớn I đều có 3 chân, với 84 răng có 3 chân rời nhau hoàn toàn, 1 răng có chân gần
53
ngoài và chân trong dính nhau một phần. Trong 54 răng cối lớn II, 42 răng có 3
chân rời nhau, 11 răng 3 chân có các chân răng dính nhau, và 1 răng có 2 chân
(chân ngoài và chân trong). Các chân răng dính nhau chủ yếu là 2 chân ngoài dính
nhau một phần hay hoàn toàn (6/11), còn lại là 2 răng có ba chân chụm, gần sát
nhau và có dính một phần, 1 răng dính một phần chân gần ngoài và chân trong, 1
răng dính chân xa ngoài và chân trong, và 1 răng có 3 chân dính nhau theo kiểu:
chân gần ngoài dính vào chân xa ngoài rồi dính vào chân trong (bảng 3.1).
Răng cối lớn hàm dƣới gồm 67 răng cối lớn I (35 răng bên phải và 32 răng bên
trái) và 67 răng cối lớn II (34 răng bên phải và 33 răng bên trái). Trong 67 răng cối
lớn I có 60 răng có 2 chân và 7 răng có 3 chân - đều là có thêm một chân dư phía
trong chân xa thông thường, các răng đều có các chân răng tách rời nhau. Trong 67
răng cối lớn II, 45 răng có 2 chân tách rời, 22 răng có 2 chân dính nhau. Các chân
có chân dính nhau có chân gần và xa dính nhau phía ngoài thành khối chân răng
hình C và 1 răng có 2 chân dính ở phần giữa của 2 chân gần và xa (bảng 3.1).
3.1.2. Hình thái ống tủy các răng cối lớn

Hình 3.1: Hình ảnh CBCT chân răng (mẫu nghiên cứu thứ 1) minh họa các dạng
ống tủy theo phân loại Vertucci.
Trong phần dưới đây, hình thái ống tủy các răng cối lớn được mô tả về số lượng
và hình thể theo phân loại Vertucci ở từng chân theo hai phương pháp, lần lượt là
khảo sát conebeam CT (CBCT) và nhuộm màu-làm trong (NMLT). Chân răng có
dạng ống tủy khác ngoài phân loại này – được ghi nhận là loại khác. Răng có ống
tủy hình C được mô tả theo số lượng và hình thể theo phân loại Martins (2016) đối

54
với răng cối lớn hàm trên và phân loại của Fan (2004) đối với răng cối lớn hàm
dưới.
Bảng 3.2: Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm trên ghi nhận theo 2 phương pháp
Răng Chân Số CBCT NMLT
răng ống tủy n % n %
Răng cối lớn I Gần 1 29 34,1 31 36,5
hàm trên ngoài 2 52 61,2 49 57,7
(n=85) 3 4 4,7 5 5,9
Xa 1 77 90,6 77 90,6
ngoài 2 8 9,4 8 9,4
Trong 1 85 100 85 100
Tổng 3 29 34,1 31 36,5
4 47 55,3 44 51,8
5 6 7,1 7 8,2
6 3 3,5 3 3,5
Răng cối lớn II Gần 1 30 55,6 31 57,4
hàm trên ngoài 2 19 35,2 18 33,3
(n=54) 3 3 5,6 3 5,6
Xa 1 50 92,6 50 92,6
ngoài 2 2 3,7 2 3,7
Trong 1 54 100 54 100
Tổng 2 2 3,7 2 3,7
3 29 53,7 30 55,6
4 19 35,2 18 33,3
5 4 7,4 4 7,4

3.1.2.1. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm trên
a. Răng cối lớn thứ nhất
Chân gần ngoài có hình thái ống tủy phức tạp nhất, thường có 2 ống tủy với tỉ
lệ lần lượt là 61,2% (CBCT) và 57,7% (NMLT). Còn lại có 1 ống tủy (tỉ lệ lần lượt
là 34,1% và 36,5% theo 2 phương pháp) và có 3 ống tủy (4,7% và 5,9% theo 2
phương pháp) (bảng 3.2). Hình thể ống tủy gần ngoài đa dạng, có hầu hết các dạng

55
 ống tủy thuộc phân loại Vertucci (trừ loại VIII) và cả những dạng ngoài phân loại;
thường gặp là loại IV, VI, II; các loại khác ít gặp hơn (bảng 3.3).
Bảng 3.3: Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm trên theo phân loại Vertucci ghi
nhận theo 2 phương pháp
Phƣơng Răng cối lớn I hàm trên Răng cối lớn II hàm trên
pháp (n=85) (n=54)
Chân gần Chân xa Chân Chân gần Chân xa Chân
ngoài ngoài trong ngoài ngoài trong
n % n % n % n % n % n %
Loại I CBCT 29 34,1 77 90,6 85 100 29 53,7 48 88,9 53 98,1
NMLT 30 35,3 77 90,6 85 100 31 57,4 48 88,9 53 98,1
Loại II CBCT 10 11,8 1 1,2 4 7,4
NMLT 10 11,8 1 1,2 3 5,5
Loại CBCT 1 1,2 2 2,3 4 7,4 1 1,9
III NMLT 1 1,2 2 2,3 3 5,5 1 1,9
Loại CBCT 24 28,2 - 3 5,5 1 1,9
IV NMLT 20 23,5 - 3 5,5 1 1,9
Loại V CBCT 4 4,7 4 4,7 5 9,3
NMLT 5 5,9 4 4,7 5 9,3
Loại CBCT 12 14,1 - 3 5,5
VI NMLT 13 15,3 - 3 5,5
Loại CBCT 1 1,2 1 1,2 -
VII NMLT 1 1,2 1 1,2 -
Loại CBCT - - 1 1,9
VIII NMLT - - 1 1,9
Loại CBCT 4 4,7 - 1 1,9 - -
khác NMLT 5 5,9 - 1 1,9 - -
% nhất trí 92,9% 100% 100% 96,0% 100% 100%

Kappa K=0,91 K=1 K=1 K=0,93 K=1 K=1

Chân xa ngoài hầu hết có một ống tủy - loại I (90,6%), còn lại có 2 ống tủy
(9,4%) với các loại II, III, V, VII (bảng 3.3).
Chân trong chỉ gặp một ống tủy - loại I (100%).

56
Như vậy, răng cối lớn I hàm trên có thể có 3, 4, 5, 6 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là
34,1%; 55,3%; 7,1%; 3,5% (CBCT) và 36,5%; 51,8%; 8,2%; 3,5% (NMLT); trong
đó thường gặp nhất là có 4 hoặc 3 ống tủy.

Hình 3.2: Hình ảnh chân răng trong suốt (mẫu nghiên cứu thứ 1) minh họa các
dạng ống tủy theo phân loại Vertucci.
b. Răng cối lớn thứ hai. Hầu hết (50 răng) có các ống tủy riêng biệt giữa 3 chân.
Chân gần ngoài có 1 hoặc 2 ống tủy. Tỉ lệ có 1 ống tủy lần lượt là 55,6%
(CBCT) và 57,4% (NMLT). Những chân có 2 ống tủy thể hiện loại II, III, IV, V, VI
với tỉ lệ thấp tương đương nhau (bảng 3.3).
Chân xa ngoài hầu hết có một ống tủy - loại I (48/50), chỉ 2 răng có 2 ống tủy
loại III, IV.
Chân trong chỉ gặp một ống tủy - loại I (100%).
Ngoài ra, trong mẫu nghiên cứu có một răng 2 chân (ngoài và trong) mỗi chân một
ống tủy, và ba răng 3 chân có thông nối ống tủy giữa các chân:
 2 răng có 2 ống tủy ngoài hợp lại ở phần ba chóp.
 1 răng có ba ống tủy thông nối thành hình C loại E theo phân loại Martins
(2016) ở phần ba cổ và phần ba giữa. Các ống tủy thông nối thành hình C liên tục ở
phần ba cổ và phần ba giữa rồi tách thành 2 ống tủy ngoài và trong ở phần ba chóp.
Răng có ống tủy hình C này chính là răng có chân răng dính nối nhau gần ngoài-xa
ngoài-trong.
Như vậy, răng cối lớn II hàm trên có thể có 2, 3, 4, 5 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là
3,7%; 53,7%; 35,2%; 7,4% (CBCT) và 3,7%; 55,6%; 33,3%; 7,41% (NMLT); trong
đó thường gặp nhất là có 3 hoặc 4 ống tủy.
57
3.1.2.2. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm dưới
Bảng 3.4: Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm dưới ghi nhận theo 2 phương pháp

Răng Chân răng Số CBCT NMLT

ống tủy n % n %
Răng cối lớn I Gần 1 7 10,5 10 14,9
hàm dưới 2 59 88,1 55 82,1
(n=67) 3 1 1,5 2 3,0
Xa 1 43 64,2 45 67,2
2 20 29,9 18 26,9
3 3 4,5 3 4,5
4 1 1,5 1 1,5
Xa trong 1 7 10,5 7 10,5
Chung 2 7 10,5 8 11,9
3 31 46,3 32 47,8
4 23 34,3 20 29,9
5 5 7,5 6 9,0
6 1 1,5 1 1,5
Răng cối lớn II Gần 1 7 10,5 11 16,4
hàm dưới 2 43 64,2 39 58,2
(n=67) 3 1 1,5 1 1,5
Xa 1 42 62,7 42 62,7
2 8 11,9 8 11,9
3 1 1,5 1 1,5
Ống tủy 1 6 9,0 6 9,0
hình C 2 5 7,5 7 10,5
3 4 6,0 2 3,0
4 1 1,5 1 1,5
Chung 1 6 9,0 6 9,0
2 13 19,4 18 26,9
3 38 56,7 33 49,3
4 9 13,4 9 13,4
5 - -
6 1 1,5 1 1,5
58
a. Răng cối lớn thứ nhất
Chân gần thường có 2 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 88,1% (CBCT) và 82,1%
(NMLT); còn lại có 1 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 11,9% và 17,9% theo 2 phương
pháp và một trường hợp có 3 ống tủy (bảng 3.4). Dạng ống tủy thường gặp nhất là
loại IV (˃40%), kế đến là loại II, loại I, các loại khác ít gặp hơn (bảng 3.5).
Chân xa có 1 hoặc 2 ống tủy. Trong đó tỉ lệ có 1 ống tủy –loại I nhiều hơn lần
lượt là 64,2% (CBCT) và 67,2% (NMLT). Những chân có 2 ống tủy có thể là loại
II, III, IV, V, VII (bảng 3.5).
Chân xa trong: mẫu nghiên cứu có 7 răng có chân xa trong, 7 chân này đều chỉ
có một ống tủy - loại I.
Như vậy, răng cối lớn I hàm dưới có thể có 2, 3, 4, 5, 6 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là
10,5%; 46,3%; 34,3%; 7,5%; 1,5% (CBCT) và 11,9%; 47,8%; 29,9%; 9,0%; 1,5%
(NMLT); trong đó thường gặp nhất là có 3 hoặc 4 ống tủy.
b. Răng cối lớn thứ hai (*)
Đặc điểm của 51 răng có hệ thống ống tủy riêng biệt từng chân răng như sau:
Chân gần thường có 2 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 64,2% (CBCT) và 58,2%
(NMLT). Còn lại có 1 ống tủy (tỉ lệ lần lượt là 10,5% và 16,4% theo 2 phương
pháp) và chỉ một trường hợp có 3 ống tủy. Dạng ống tủy thường gặp nhất là loại II,
loại IV, loại I; kế đến là loại III và VI; loại VII, VIII mỗi loại chỉ gặp 1 trường hợp
(bảng 3.5).
Chân xa thường có 1 ống tủy - loại I (tỉ lệ có 1 ống tủy là 62,7% như nhau theo
2 phương pháp), còn lại (11,9%) có 2 ống tủy với các loại II, III, V (bảng 3.5) và
chỉ một trường hợp có 3 ống tủy.
Cả hai phương pháp quan sát đều ghi nhận 16/67 (23,9%) răng có ống tủy hình C.
Hình thái ống tủy hình C các răng này được mô tả chi tiết trong phần sau.
Như vậy, răng cối lớn II có thể có 1, 2, 3, 4, 6 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 9,0%;
19,4%; 56,7%; 13,4%; 1,5% (CBCT); 9,0%; 26,9%; 49,3%; 13,4%; 1,5% (NMLT).

*
: Trong 67 răng cối lớn II hàm dưới, 16 răng có ống tủy hình C sẽ được trình bày kết quả trong phần riêng.
59
Bảng 3.5: Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm dưới theo phân loại Vertucci ghi nhận
theo 2 phương pháp
Phƣơng Răng cối lớn I Răng cối lớn II
pháp (n=67) (n=51)*
Chân gần Chân xa Chân xa Chân gần Chân xa
trong

n % n % n % n % n %
Loại I CBCT 8 11,9 44 64,2 7 100 7 13,7 42 82,4
NMLT 11 16,4 45 67,2 7 100 11 21,6 42 82,4
Loại II CBCT 16 23,9 3 4,5 20 39,2 2 3,9
NMLT 15 22,4 3 4,5 17 33,3 2 3,9
Loại III CBCT 4 6,0 4 6,0 5 9,8 2 3,9
NMLT 3 4,5 3 4,5 4 7,8 2 3,9
Loại IV CBCT 33 49,3 5 7,5 9 17,7 -
NMLT 30 44,8 5 7,5 9 17,7 -
Loại V CBCT 2 2,8 5 7,5 1 2,0 4 7,8
NMLT 2 3,0 5 7,5 3 5,9 4 7,8
Loại VI CBCT 3 4,5 - 5 9,8 -
NMLT 3 4,5 - 3 5,9 -
Loại CBCT - 2 3,0 1 2,0 -
VII NMLT - 2 3,0 1 2, -
Loại CBCT - - 1 2,0 -
VIII NMLT - - 1 2,0 -
Loại CBCT 1 1,5 4 4,5 2 3,9 1 2,0
khác NMLT 3 4,5 4 4,5 2 3,9 1 2,0
% nhất trí 91,04% 98,51% 100% 88,24% 100%
Kappa K=0,87 K=0,97 K=1 K=0,85 K=1
*: không tính những răng có ống tủy hình C

Đặc điểm của 16 răng có ống tủy hình C:

Theo ghi nhận từ cả hai phương pháp, các răng cối lớn II hàm dưới có ông tủy
hình C có thể có 1, 2, 3 hay 4 ống tủy (bảng 3.4). Các răng này đều có hệ thống ống
tủy hình dải liên tục, thông nối hoàn toàn - C1 theo phân loại Fan (2004) ở phần ba
cổ. Theo khảo sát conebeam CT, chỉ 6/16 răng có 1 ống tủy từ phần ba cổ đến chóp
(C1-C1-C4), 10/16 răng còn lại có số lượng và hình thể ống tủy hình C thay đổi

60
trong suốt chiều dài chân răng: 8 răng có ống tủy hình C liên tục ở phần ba cổ sau
đó tách thành nhiều ống tủy, 2 răng có ống tủy hình C ở phần ba cổ sau đó tách ra
nhiều ống tủy rồi hợp lại thành một ở phần ba chóp. Tuy nhiên sự phân tách của hệ
thống ống tủy hình C được ghi nhận không giống nhau theo 2 phương pháp. Cụ thể
là có 2 răng cùng được ghi nhận là C1-C3-C3 theo 2 phương pháp, nhưng CBCT
ghi nhận được 3 ống tủy còn nhuộm màu-làm trong ghi nhận được 2 ống tủy; 1 răng
CBCT ghi nhận có tách thành 2 ống tủy ở phần ba giữa (C1-C2-C1), nhưng không
thấy được sự chia tách này trên tiêu bản răng trong suốt (C1-C1-C1); 1 răng CBCT
ghi nhận chỉ có 1 ống tủy hình C từ cổ đến chóp, nhưng trên tiêu bản răng trong
suốt mực bị trôi loãng do ống tủy quá rộng, không thấy được ống tủy liên tục mà
ghi nhận là 2 ống tủy.
Bảng 3.6: Hình thể ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới theo phân loại Fan
(2004) tại các mức chân răng theo 2 phương pháp
C1 C2 C3 C4
CBCT NMLT CBCT NMLT CBCT NMLT CBCT NMLT
Phần ba cổ 16 16 - - - - - -
100% 100%
Phần ba giữa 6 7 4 1 6 8 - -
37,5% 43,8% 21,8% 6,3% 37,5% 50%
Phần ba chóp 1 1 - - 8 9 7 6
6,3% 6,3% 50% 56,3% 43,8% 37,5%

Chúng tôi ghi nhận một răng có ống tủy hình C liên tục ở phần ba cổ và phần ba
giữa, sau đó tách thành 4 ống tủy ở phần ba chóp (ghi nhận được theo 2 phương
pháp), dạng này không được mô tả trong phân loại Fan (2004). Phát hiện này cho
thấy sự cần thiết phải bổ sung và phân biệt hơn trong phân loại C3 theo Fan (2004)
- chưa thể hiện chính xác số lượng ống tủy tách ra từ hệ thống tủy hình C, dù đây là
một vấn đề giải phẫu quan trọng trong thực hành nội nha.
Đối với các răng có ống tủy hình C, chúng tôi đánh giá sự tương đồng giữa 2
phương pháp dựa vào số lượng ống tủy ghi nhận được, vì không thể áp dụng phân
loại Vertucci đối với ống tủy hình C, cũng như không sử dụng phân loại của Fan
(2004) vì không phân biệt được số lượng ống tủy ở loại C3. Tỉ lệ nhất trí cũng như
61
hệ số Kappa ở các răng có ống tủy hình C đều được đánh giá dựa trên số lượng ống
tủy ghi nhận được, và không tính vào tỉ lệ phần trăm nhất trí chung hay hệ số Kappa
chung. Tỉ lệ nhất trí là 75% và hệ số Kappa K=0,64 trong ghi nhận số lượng ống tủy
ở các răng cối lớn II có ống tủy hình C cho thấy mức độ tương đồng thấp. Phương
pháp conebeam CT thể hiện rất rõ ràng hình ảnh ống tủy hình C trong các lát cắt
ngang, do đó thể hiện cụ thể, chính xác đặc điểm của loại ống tủy này và có thể
khảo sát sự thay đổi khi di chuyển từ cổ răng đến chóp. Trong khi, các tiêu bản răng
trong suốt không thể hiện rõ và không thể khảo sát trong mặt phẳng ngang. Phương
pháp conebeam CT tốt hơn phương pháp nhuộm màu-làm trong khi khảo sát các
răng có ống tủy hình C.
3.1.3. Mức độ tƣơng đồng giữa hai phƣơng pháp nghiên cứu hình thái ống tủy
Tỉ lệ phần trăm nhất trí và hệ số Kappa đánh giá sự tương đồng trong ghi nhận
hình thái ống tủy theo phân loại Vertucci giữa 2 phương pháp ở từng chân răng
được trình bày trong bảng 3.3 và 3.5.
Tỉ lệ phần trăm nhất trí chung giữa 2 phương pháp nhuộm màu-làm trong và
CBCT ở tất cả các chân răng cối lớn là: 96,82%. Tỉ lệ nhất trí cao tuyệt đối (100%)
ở các chân xa ngoài và chân trong răng cối lớn I hàm trên, chân xa ngoài và chân
trong răng cối lớn II hàm trên, chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới và chân xa
răng cối lớn II hàm dưới. Tỉ lệ nhất trí ở các chân răng khác thấp hơn. Trong các
chân răng cối lớn hàm trên, tỉ lệ nhất trí thấp nhất ở chân gần ngoài răng cối lớn I và
II lần lượt là 92,92% và 96,00%. Trong các chân răng cối lớn hàm dưới, tỉ lệ nhất trí
thấp nhất ở chân gần răng cối lớn I và II lần lượt là 91,04% và 88,24%; tỉ lệ nhất trí
98,51% ở chân xa răng cối lớn I.
Hệ số Kappa đánh giá sự tương đồng giữa 2 phương pháp K=0,94 trong khảo sát
hình thái ống tủy theo phân loại Vertucci ở các chân răng (trừ các răng có ống tủy
hình C) cho thấy 2 phương pháp khảo sát hình thái ống tủy được sử dụng trong
nghiên cứu có mức độ tương đồng rất tốt. Tuy nhiên trong khảo sát hình thái ống
tủy ở từng chân răng của các nhóm răng, phần trăm nhất trí cũng như hệ số Kappa
thay đổi. Hệ số Kappa thấp hơn khi so sánh sự tương đồng giữa 2 phương pháp khi
khảo sát các chân răng có hình thái ống tủy phức tạp như chân gần ngoài răng cối
lớn hàm trên, chân gần răng cối lớn hàm dưới. Tuy nhiên dù tính riêng từng chân
62
răng, chỉ số Kappa đều đạt mức trên 0,8 cho thấycó sự tương đồng tốt đến rất tốt
giữa 2 phương pháp. Hai phương pháp conebeam CT và phương pháp nhuộm màu-
làm trong đều đáp ứng tốt trong khảo sát hình thái ống tủy theo phân loại Vertucci.
Thực hiện quan sát lặp lại 20% chân răng trong mẫu nghiên cứu, giá trị Kappa là
0,91 đối với phương pháp nhuộm màu-làm trong, là 0,92 đối với phương pháp
conebeam CT cho thấy sự kiên định cao của các quan sát viên trong cả 2 phương
pháp.

Hình 3.3: Một số hình ảnh minh họa sự tương đồng của hai phương pháp khảo sát
hình thái ống tủy (trên: hình ảnh CBCT, dưới: tiêu bản trong suốt của cùng một
răng)
Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ nhất
Hai phương pháp khảo sát hình thái ống tủy được sử dụng trong nghiên cứu có
mức độ tương đồng cao trong ghi nhận hình thái ống tủy theo phân loại Vertucci ở
tất cả các chân răng cối lớn: tỉ lệ phần trăm nhất trí là 96,82% và hệ số Kappa
K=0,94.
Tỉ lệ nhất trí và hệ số Kappa thấp khi quan sát các răng cối lớn II hàm dưới có
ống tủy hình C.
Như vậy, mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng như sau:
Phương pháp nhuộm màu-làm trong:
 Tạo được các tiêu bản răng trong suốt thể hiện hình ảnh các ống tủy rõ ràng,
trực quan, có hiệu quả trong phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci.

63
  Có hạn chế khi khảo sát những răng có thông nối ống tủy giữa các chân răng
như ống tủy hình C, và không thể ứng dụng trong thực hành nội nha.
Phương pháp khảo sát conebeam CT:

 Khảo sát theo ba chiều, ghi nhận chính xác các đặc điểm hình thái ống tủy.
Phương pháp này có ưu điểm nổi bật trong những trường hợp ống tủy hình C
nhờ ghi nhận và phân loại được số lượng ống tủy, hình thể ống tủy. Áp dụng
được trong thực hành nội nha.
 Hạn chế do độ phân giải chưa đủ cao nên hình ảnh thiếu độ sắc nét, đặc biệt là
đối với các ống tủy có kích thước nhỏ, chưa khảo sát đầy đủ được các ống tủy
phụ và nhánh nối.
Kết quả nghiên cứu thứ nhất cho thấy phương pháp nhuộm màu-làm trong thể hiện
được hệ thống ống tủy phức tạp và đa dạng hơn so với những mô tả tổng quát về
giải phẫu học. Vì vậy, phù hợp trong giảng dạy giải phẫu hốc tủy, giúp người học
hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu hốc tủy theo một phương cách lý thú, dễ tiếp thu.
Phương pháp conebeam CT ghi nhận chính xác, đầy đủ các đặc điểm hình thái ống
tủy kể cả những trường hợp phức tạp, phù hợp trong khảo sát hốc tủy của răng trên
cung hàm, có thể giúp bác sĩ trong chẩn đoán và điều trị nội nha. Nghiên cứu cũng
đặt ra việc cần bổ sung phân loại ống tủy hình C theo Fan (thêm loại có 4 ống tủy
vào loại C3).

64
 3.2. NGHIÊN CỨU THỨ HAI
3.2.1. Mô tả mẫu nghiên cứu
Bảng 3.7: Phân bố các răng trong mẫu nghiên cứu thứ hai theo vị trí, giới tính và
tuổi.
Vị trí Giới tính Tuổi
RCL
Phải Trái Nam Nữ ≤20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60

I HT
n 378 386 294 470 207 297 104 91 54 11
% 49,5 50,5 38,5 61,5 27,1 38,9 13,6 11,9 7,1 1,4
II HT
n 386 392 281 497 160 321 124 109 54 10
% 49,6 50,4 36,1 63,9 20,6 41,3 15,9 14,0 6,9 1,3
I HD
n 419 388 340 467 222 327 100 84 53 21
% 51,9 48,1 42,1 57,9 27,5 40,5 12,4 10,4 6,6 2,6
II HD
n 474 462 370 566 179 391 138 137 69 22
% 50,6 49,4 39,5 60,5 19,1 41,8 14,7 14,6 7,4 2,4

250

200

150 Nữ
Nam
100

50

0
≤ 20 tuổi 20-30 tuổi 30-40 tuổi 40-50 tuổi 50-60 tuổi ˃ 60 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu nghiên cứu thứ 2 theo nhóm tuổi và giới tính

Trong nghiên cứu thứ hai, chúng tôi đã quan sát hình ảnh conebeam CT của 580
người Việt (350 nữ và 230 nam), tuổi từ 9 đến 76 tuổi. Qua đó khảo sát hình thái
chân răng và ống tủy của 764 răng cối lớn I và 778 răng cối lớn II hàm trên, 807
răng cối lớn I và 936 răng cối lớn II hàm dưới (bảng 3.7).

65
3.2.2. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm trên (§)
3.2.2.1. Răng cối lớn thứ nhất
a. Số lƣợng và hình thái chân răng
Trong 764 răng cối lớn I hàm trên được khảo sát, hầu hết (99,7%) có 3 chân
(gần ngoài, xa ngoài và trong), chỉ 1 răng (0,1%) có 4 chân (2 chân ngoài và 2 chân
trong). Tất cả răng cối lớn I hàm trên đều có các chân răng tách rời nhau, trừ một
răng 3 chân có 2 chân ngoài dính nhau một phần.
b. Số lƣợng và hình thái ống tủy
100%

80%
4 ống tủy
60%
3 ống tủy
40% 2 ống tủy
20% 1 ống tủy
0%
Chân gần ngoài Chân xa ngoài Chân trong

Biểu đồ 3.2: Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy từng chân.
Ống tủy gần ngoài
Chân gần ngoài có thể có 1, 2, 3 hoặc 4 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 32,2%;
65,8%; 1,8% và 0,1%.
100%

80%

60%
≥2 ống tủy
40%
1 ống tủy
20%

0%
10-20 tuổi 20-30 tuổi 30-40 tuổi 40-50 tuổi 50-60 tuổi trên 60 tuổi

Biểu đồ 3.3: Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy gần ngoài ở các
nhóm tuổi.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng ống tủy gần ngoài giữa các nhóm
tuổi, (p=0,03x10-2). So sánh giữa các nhóm tuổi, nhóm 10-20 tuổi có tỉ lệ răng cối

§: Tần suất và tỉ lệ về số lượng, hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn hàm trên và hàm
dưới lần lượt được trình bày chi tiết trong các bảng ở phụ lục 6.
66
 lớn I hàm trên có ống tủy gần ngoài thứ 2 thấp hơn so với các nhóm tuổi khác
(p<0,05). Nhưng không có sự khác biệt giữa hai giới (p=0,15); cũng như giữa hai
bên (p=0,23).

1.3% Loại I
12,0%
Loại II
32,2%
Loại III
Loại IV
Loại V
35,2% Loại VI
14,5% Loại VII
2,6% Loại VIII
Loại khác

Biểu đồ 3.4: Phân bố các răng cối lớn I hàm trên theo hình thể ống tủy gần
ngoài.
Ở chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên có thể gặp cả 8 dạng ống tủy theo
Vertucci và một số trường hợp có dạng ngoài phân loại, trong đó hơn hai phần ba
(67,8%) chân gần ngoài có từ 2 ống tủy trở lên. Dạng ống tủy thường gặp ở chân
gần ngoài răng cối lớn I hàm trên theo thứ tự là loại IV (35,3%), loại I (32,2%), loại
II (14,5%), loại V (12,1%), ít gặp hơn là loại III (2,6%), loại VI (1,3%), loại VII
(0,1%), loại VIII (0,4%) và một số dạng ngoài phân loại Vertucci (1,6%). Không có
sự khác biệt về hình thể ống tủy gần ngoài giữa hai giới (p=0,06); cũng như không
có sự khác biệt giữa hai bên phải và trái (p=0,83).
Bảng 3.8: Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài thứ 2 theo
giới và vị trí.
Giới tính Vị trí
n (%) Nữ Nam Trái Phải
RCL I 309/470 (65,7) 209/294 (71,1) 270/386 (70,0) 248/378 (65,6)
RCL II* 153/378 (40,5) 96/247 (38,9) 131/312 (42,0) 118/313 (37,7)
(*: chỉ tính các răng cối lớn II hàm trên có 3 hoặc 4 chân riêng biệt)

Bảng 3.9: Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài thứ 2 theo
tuổi.
Nhóm tuổi
n (%) 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60
RCL I 118/207(57,0) 219/297(73,7) 74/104(71,2) 65/91(71,4) 34/54(63,0) 8/11(72,7)
RCL II  34/125(27,2) 121/265(45,7) 34/93 (36,6) 38/91(41,8) 20/43(46,5) 2/8 (25,0)

67
 (: có ý nghĩa thống kê, p<0,05. : chỉ tính răng cối lớn II HT có 3 hoặc 4 chân riêng biệt)

Ống tủy xa ngoài và ống tủy trong

Chân xa ngoài và chân trong có hình thái ống tủy đơn giản với 93,5% chân xa
ngoài và 98,2% chân trong có một ống tủy - tức ống tủy loại I theo phân loại
Vertucci.
Tỉ lệ phần trăm răng cối lớn I hàm trên có 1, 2, 3, 4 ống tủy xa ngoài lần lượt là
93,3; 5,9; 0,7 và 0,1. Không khác biệt về số lượng ống tủy xa ngoài giữa các nhóm
tuổi khác nhau (p=0,39; Fisher test), giữa hai giới (p=0,13), cũng như giữa hai bên
(p=0,43). Không có sự khác biệt về hình thể ống tủy xa ngoài răng cối lớn I hàm
trên giữa hai giới (p=0,15; Fisher test); và giữa hai bên (p=0,91; Fisher test).
Tỉ lệ phần trăm răng có 1, 2, 3 ống tủy trong lần lượt là 98,0; 1,4; 0,5. Không
khác biệt về số lượng ống tủy trong giữa các nhóm tuổi khác nhau (p=0,49; Fisher
test), giữa hai giới (p=0,88), cũng như giữa hai bên (p=0,57). Không khác biệt về
hình thể ống tủy trong răng cối lớn I hàm trên giữa hai giới (p=0,08; Fisher test) và
giữa hai bên (p=0,67; Fisher test).
Như vậy, răng cối lớn I hàm trên có thể có 3, 4, 5, 6 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là
31,4%, 58,5%, 9,3% và 0,5%. Dạng điển hình của răng cối lớn I hàm trên có 3 chân
với chân gần ngoài có 2 hoặc 1 ống tủy, 2 chân xa ngoài và trong mỗi chân có 1 ống
tủy.
3.2.2.2. Răng cối lớn thứ hai
a. Số lƣợng và hình thái chân răng
Răng cối lớn II hàm trên đa dạng hơn về số lượng và hình thái chân răng, có thể
1, 2, 3 hoặc 4 chân, và thường gặp hiện tượng chân răng dính nhau. Trong 778 răng
cối lớn II hàm trên được khảo sát, 7 răng (0,9%) có 1 chân, 29 răng (3,7%) có 2
chân (chân ngoài và trong), 738 (94,9%) có 3 chân (gần ngoài, xa ngoài và trong)
và 4 (0,5%) có 4 chân (1 răng có thêm 1 chân giữa 2 chân ngoài và 3 răng có 2 chân
ngoài và 2 chân trong). Không có sự khác biệt về số lượng chân răng cối lớn II hàm
trên giữa hai giới (p=0,47; Fisher test), cũng như giữa hai bên (p=0,37; Fisher test).
Tỉ lệ răng cối lớn II hàm trên có chân dính nhau là 17,1%, trong đó có 12 (1,5%)
răng 2 chân và 121 (15,6%) răng 3 chân có hiện tượng chân răng dính nhau. Khi

68
răng có 2 chân, tỉ lệ 2 chân dính nhau là 41,4% (12/29) cao hơn so với tỉ lệ răng 3
chân dính nhau 16,4% (121/738), p=0,02x10-2.

Hình 3.4: Các dạng chân răng có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên. A: có 1
chân; B: 2 chân dính nhau, có thể dính phần giữa hoặc dính một bên gần hoặc
xa; C: 2 chân rời nhau; D: 3 chân có dính nhau; E: 3 chân rời nhau; F: 4 chân
gồm 2 chân ngoài và 2 chân trong (mũi tên xanh lá cây): G: 4 chân với một chân
dư phía ngoài (mũi tên vàng). Các hình từ trái sang phải: lát cắt gần xa, lát cắt
ngoài trong, lát cắt ngang chân răng.

69
 Trong các răng 2 chân dính nhau, phần lớn (9/12) dính nhau hoàn toàn suốt
chiều dài chân răng thành 1 khối chân răng có thiết diện ngang dạng hình số 8, một
ít răng (3/12) dính nhau một phần phía gần hoặc xa.
Đối với răng 3 chân có chân dính nhau, các kiểu dính có thể gặp là 2 chân ngoài
dính nhau (53/121), 3 chân dính chụm nhau (27/121), chân gần ngoài dính với chân
trong (21/121), và 3 chân dính nối nhau xa ngoài-gần ngoài-trong (17/121) hoặc gần
ngoài-xa ngoài-trong (1/121) (bảng 2.1). Răng có chân dính nhau ở nữ nhiều hơn ở
nam (p=0,02x10-2); tuy nhiên không có khác biệt giữa hai bên (p=1).
Bảng 3.10: Tần suất và tỉ lệ các biến thể chân răng cối lớn II hàm trên theo giới
tính và vị trí.
1 chân 2 chân 3 chân 4 chân Tổng
n (%) Rời Dính Rời Dính

Nữ 4 (0,5) 13 (1,7) 10 (1,3) 371 (47,7) 97 (12,5)* 3 (0,4) 497 (63,9)

Nam 3 (0,4) 4 (0,5) 2 (0,3) 246 (31,6) 24 (3,1)* 1 (0,1) 281 (36,1)

Phải 3 (0,4) 5 (0,6) 6 (0,8) 310 (39,9) 61 (7,8) 1 (0,1) 386 (49,6)

Trái 4 (0,5) 12 (1,5) 6 (0,8) 307 (39,5) 60 (7,7) 3 (0,4) 392 (50,4)

Tổng 7 (0,9) 17 (2,2) 12 (1,5)* 617 (79,3) 121 (15,6)* 4 (0,5) 778 (100)
(*: có ý nghĩa thống kê, p<0,05)
b. Số lƣợng và hình thái ống tủy
Răng có hệ thống ống tủy riêng biệt từng chân
Tuy có nhiều biến thể số lượng và hình thái chân răng, đa số răng cối lớn II hàm
trên (79,8%) có 3 chân và hệ thống ống tủy tách biệt từng chân.
Ống tủy gần ngoài có thể có 1, 2 hay 3 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 59,9%,
39,5% và 0,6%. Không có sự khác biệt về số lượng ống tủy gần ngoài răng cối lớn
II hàm trên giữa các nhóm tuổi (p=0,43); giữa hai giới (p=0,75); cũng như giữa hai
bên (p=0,31). Khi chân gần ngoài răng cối lớn II có 2 ống tủy, có thể là loại II
(10,0%), loại IV (14,8%), loại V (10,8%). Không khác biệt về hình thể ống tủy gần
ngoài răng cối lớn II hàm trên giữa hai giới (p=0,31; Fisher test); cũng như không
khác biệt giữa hai bên (p=0,92; Fisher test).
70
 10,8% Loại I
Loại II
14,8%
Loại III
2,9% Loại IV
59,9% Loại V
10,0% Loại VI
Loại VII
Loại VIII
Loại khác

Biểu đồ 3.5: Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo hình thể ống tủy gần ngoài.
Ống tủy xa ngoài và ống tủy trong hầu hết chỉ có 1 ống tủy loại I. Chân xa
ngoài có thể có 1, 2 hay 3 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 97,9%; 1,9% và 0,2%. Không
có sự khác biệt về số lượng ống tủy xa ngoài giữa các nhóm tuổi khác nhau
(p=0,74; Fisher test), giữa hai giới (p=0,26), cũng như giữa hai bên (p=0,99).
Không có sự khác biệt về hình thể ống tủy xa ngoài răng cối lớn II hàm trên giữa
hai giới (p=0,24; Fisher test); cũng như không khác biệt giữa hai bên (p=0,68;
Fisher test).
Chân trong có 1 hay 2 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 98,7% và 1,3%. Không có sự
khác biệt về số lượng ống tủy xa ngoài giữa các nhóm tuổi khác nhau (p=0,67;
Fisher test), giữa hai giới (p=0,49), cũng như giữa hai bên (p=0,73). Không có sự
khác biệt về hình thể ống tủy trong răng cối lớn II hàm trên giữa hai giới (p=0,16;
Fisher test); cũng như không có khác biệt giữa hai bên (p=1; Fisher test).
Răng có thông nối ống tủy giữa các chân dính nhau

Hình 3.5: Các dạng thông nối ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên. Hình
trên, từ trái sang phải: ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên theo phân loại của

71
 Martin (2016): loại A, loại B1, B2 và loại E1. Hình dưới: 2 kiểu thông nối khác,
trái: các ống tủy thông thành 1 ống tủy có thiết diện cắt ngang hình Y, phải: các
ống tủy hợp lại thành 1 ống tủy rộng theo chiều ngoài trong.
Ở các răng cối lớn II hàm trên có chân dính nhau, hệ thống ống tủy có thể thông
nối nhau làm tăng tính phức tạp và đa dạng. Trong các răng cối lớn II hàm trên có 2
hoặc 3 chân dính nhau, có 5/12 răng 2 chân và 22/121 răng 3 chân tuy có chân dính
nhau nhưng ống tủy riêng biệt từng chân, còn lại có thông nối, kết hợp ống tủy của
các chân. Tỉ lệ răng cối lớn II hàm trên có thông nối ống tủy các chân răng là 13,6%
(106/778). Trong đó thường gặp nhất là thông nối ống tủy của 2 chân ngoài
(70/778), chân gần ngoài và chân trong (13/778), và thông nối hệ thống ống tủy ở 3
chân (23/778). Sự thông nối ống tủy của các chân răng có thể xảy ra ở một hoặc vài
vị trí suốt chiều dài chân răng, xảy ra ở mọi phần ba chân răng mà thường gặp nhất
là thông nối ở phần chóp chân răng. Dạng thường gặp nhất ở các răng có chân răng
dính nhau là 2 ống tủy ngoài nhập lại thành một ở gần sát chóp (52/106).
Các ống tủy có thể kết hợp tạo nên hệ thống ống tủy có hình thái đa dạng khi
quan sát trong lát cắt ngang. Tỉ lệ ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm trên là
5,01% (39/778), trong đó chủ yếu là hình C loại B (25/39), còn lại là loại E (8/39)
và loại A (6/39) theo phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên của Martins
(2016). Ngoài dạng ống tủy hình C, còn có các dạng khác như dạng Y, I gặp trong
trường hợp răng có 3 chân dính chụm nhau (hình 3.10).
Như vậy, răng cối lớn II hàm trên có thể có 1, 2, 3, 4, 5 hay 6 ống tủy với tỉ lệ
lần lượt là 1,0%, 6,4%, 57,84%, 32,7%, 1,9% và 0,1%. Tuy đa dạng các biến thể số
lượng, hình thái chân răng và ống tủy, dạng thường gặp nhất là có 3 chân với mỗi
chân răng có 1 ống tủy, kế đến là dạng có 3 chân với chân gần ngoài có 2 ống tủy
và hai chân còn lại mỗi chân có 1 ống tủy.
3.2.2.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên
Răng cối lớn I thường có 3 chân tách rời, còn răng cối lớn II đa dạng hơn về số
lượng và hình thái chân răng, dẫn đến đa dạng hơn về hình thái ống tủy.
Đối với răng cối lớn hàm trên dạng điển hình có 3 chân (hình 3.13), chân xa
ngoài và chân trong ở cả 2 răng thường có một ống tủy. Chân gần ngoài có hệ thống
ống tủy phức tạp hơn; đặc biệt chân gần ngoài răng cối lớn I.
72
 1,8% 0,1% RCL I 0,6% RCL II
32,2% 39,5%
1 ống tủy
65,8% 2 ống tủy 59,9%

3 ống tủy
4 ống tủy

Biểu đồ 3.6: Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy gần ngoài (trái:
răng cối lớn I, phải: răng cối lớn II).
Khi so sánh giữa răng cối lớn I và II, có sự khác biệt có ý nghĩa về số lượng ống
tủy gần ngoài (p=0,05x10-3; Fisher test) và số lượng ống tủy xa ngoài (p=0,01 x10-2;
Fisher test). Răng cối lớn II có tỉ lệ một ống tủy gần ngoài và tỉ lệ một ống tủy xa
ngoài cao hơn. Không có sự khác biệt về số lượng ống tủy trong giữa 2 răng
(p=0,24; Fisher test).
Phát hiện có sự khác biệt về số lượng ống tủy gần ngoài răng cối lớn I giữa các
nhóm tuổi, nhưng không khác biệt theo tuổi ở răng cối lớn II.

5,9% 0,8% RCL I 1,9% 0,2%

1 ống tủy

93,3% 2 ống tủy

97,9%
3 ống tủy

Biểu đồ 3.7: Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy xa ngoài (trái:
răng cối lớn I, phải: răng cối lớn II).

Hình 3.6: Dạng chân răng cối lớn hàm trên thường gặp nhất. Chân gần ngoài
(mũi tên xanh), xa ngoài, và trong (mũi tên trắng).

73
3.2.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm dƣới
3.2.3.1. Răng cối lớn thứ nhất
a. Số lƣợng và hình thái chân răng
Trong 807 răng cối lớn I hàm dưới được khảo sát, 677 (83,9%) răng có 2 chân
(gần và xa) và 130 (16,1%) răng có 3 chân (1 gần và 2 xa). Tất cả răng đều có các
chân riêng biệt, không dính nhau.
Tỉ lệ răng có 3 chân ở nam và nữ lần lượt là 15,3% và 16,7%. Tỉ lệ người có
răng 3 chân ở nam và nữ lần lượt là 17,8% và 21,64%; tỉ lệ chung là 20,0%. Không
có sự khác biệt giữa nam và nữ về tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân, cả tỉ lệ
tính theo người và theo răng (p=0,37 và 0,66).

Hình 3.7: Chân dư phía trong (mũi tên trắng) răng cối lớn I hàm dưới trong 3 mặt
phẳng. Từ trái sang phải: mặt phẳng đứng ngang, ngoài trong, cắt ngang chân
răng.
Tỉ lệ răng có 3 chân bên phải là 19,1% (80/419) cao hơn so với bên trái 12,9%
(50/388) (p=0,02). Có 348 người có răng cối lớn I hàm dưới hai bên, 72 người có
răng 3 chân (20,7%). Trong đó 39 người (54,2%) xảy ra hai bên, 33 (45,8%) người
chỉ xảy ra 1 bên (31 bên phải và 2 bên trái).

Hình 3.8: Trường hợp hai răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong (mũi tên
trắng).

74
 Hình 3.9: Chân xa trong (mũi tên trắng) răng cối lớn I hàm dưới trong chiều ngoài
trong. Từ trái sang phải: loại I, loại II và loại III theo phân loại De Moor (2004).
Tất cả các răng 3 chân đều là có thêm một chân ở phía trong của chân xa thông
thường. Hầu hết chân xa trong thẳng hoặc chỉ hơi cong ở phần ba chóp khi quan sát
trên mặt phẳng gần xa. Tuy nhiên, khi quan sát ở chiều ngoài trong, độ cong chân
xa trong thay đổi. Trong 130 răng có chân xa trong, 33 răng (25,4%) có chân xa
trong thẳng, loại I; 49 (37,7%) thuộc loại II, chân cong ở đoạn đầu, sau đó thẳng và
48 (36,9%) thuộc loại III, cong ở phần ba cổ, sau đó thêm một đoạn cong ở phần ba
giữa hoặc phần ba chóp theo phân loại hình thái chân dư phía trong của De Moor
(2004).
Bảng 3.11: Số lượng và tỉ lệ phần trăm răng cối lớn hàm dưới có 3 chân.
Răng cối lớn I Răng cối lớn II
Trái Phải Hai bên Trái Phải Hai bên
người(răng) (n=388) (n=419) người(răng) (n=474) (n=462)
n % n % n % n % n % N %
Nam 191(340) 19 11,9 33 18,3 52 15,3 200(370) 3 1,6 1 0,5 4 1,1
Nữ 268(467) 31 13,6 47 19,7 78 16,7 307(566) 3 1,1 4 1,4 7 1,2
*
Tổng 459(807) 50 12,9 80 19,1* 130 16,1 507(936) 6 1,3 5 1,1 11 1,2
(*: có ý nghĩa thống kê, p<0,05)
b. Số lƣợng và hình thái ống tủy
Ống tủy gần
Chân gần có thể có 1, 2 hay 3 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 8,7%, 89,7% và 1,6%.
Khi so sánh giữa các nhóm tuổi, số lượng ống tủy gần có khác nhau đáng kể
(p=0,002). Chân gần răng cối lớn I hàm dưới nhóm ≤ 20 tuổi có tỉ lệ hơn 2 ống tủy
thấp hơn so với các nhóm khác; trong đó thấp hơn có ý nghĩa so với các nhóm 20-
30,40-50 tuổi (p<0,05; Fisher test). Nhưng không có sự khác biệt thống kê về số
lượng ống tủy gần giữa hai giới (p=0,50) và giữa hai bên (p=0,76).

75
 100%
80%
60%
≥2 ống tủy
40%
1 ống tủy
20%
0%
10-20 tuổi 20-30 tuổi 30-40 tuổi 40-50 tuổi 50-60 tuổi trên 60 tuổi

Biểu đồ 3.8: Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo số lượng ống tủy gần ở các
nhóm tuổi.
Bảng 3.12: Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có ≥ 2 ống tủy theo
giới và vị trí.
Răng Giới tính Vị trí
n(%) Nữ Nam Trái Phải
RCL I HD 422/467(90,4) 315/340(92,7) 352/388(90,7) 385/419(91,9)
RCL II HD* 270/387(69,8) 219/308(71,1) 244/347(70,3) 245/348(70,4)
(*: răng cối lớn II hàm dưới không tính răng 1 chân và răng có ống tủy hình C)

Bảng 3.13: Số lượng, tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có ≥2 ống tủy theo tuổi
Răng Nhóm tuổi
n(%) ≤20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60
RCL I 187/222(84,2)* 309/327(94,5) 92/100(92) 79/84(94,1) 49/53(92,5) 21/21(100)
RCL II 79/122(64,8) 216/302 (71,5) 67/100 (67) 79/99 (79,8) 34/52 (65,4) 14/20 (70)
(*: có ý nghĩa thống kê, p<0,05; : chỉ tính các răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy riêng
biệt- không có thông nối giữa các chân).

4,3% 8,7% Loại I

Loại II
25,2% Loại III
Loại IV
Loại V
57,0% Loại VI
2,2%
Loại VII
Loại VIII
Loại khác

Biểu đồ 3.9: Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy gần.
Các dạng ống tủy gần thường gặp là loại IV (56,9%), loại II (25,0%), các loại
khác ít gặp hơn là loại I (8,7%), loại III (2,2%), loại V (4,3%), loại VI (1,2%) và
một số dạng ngoài phân loại Vertucci (1,6%). Không có sự khác biệt thống kê về số
lượng và hình thể ống tủy gần giữa nhóm 2 chân và nhóm 3 chân - sự hiện diện của
chân xa trong không ảnh hưởng đến hình thể ống tủy gần (p=0,68). Không khác biệt
76
về hình thể ống tủy gần răng cối lớn I hàm dưới giữa hai giới (p=0,06; Fisher test),
cũng như không khác biệt giữa hai bên (p=0,87; Fisher test).
Ống tủy xa
Chân xa răng cối lớn I hàm dưới có 1, 2 hoặc 3 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là
73,7%; 26,0%; 0,3%. Có sự khác biệt thống kê về số lượng ống tủy xa giữa nhóm
răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân và nhóm có 3 chân (p=0,05x10-2; Fisher test);
nhóm 3 chân có tỉ lệ 1 ống tủy xa (97,7%) cao hơn so với nhóm 2 chân (69,1%).
Đồng thời cũng có khác biệt về hình thể ống tủy xa giữa nhóm 2 và 3 chân
(p=0,05x10-2; Fisher test); nhóm 3 chân có ống tủy xa chủ yếu thuộc loại I.
0,3% 0,7% 3,0%
9,0% Loại I
9,3% Loại II
5,5% Loại III
6,6% Loại IV
69,1% Loại V
Loại VI 94,8%
Loại VII
Loại VIII
Nhóm 2 chân Nhóm 3 chân
Biểu đồ 3.10: Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy xa ở nhóm
có 2 chân (trái) và nhóm có 3 chân (phải).
100%
80%
60%
≥2 ống tủy
40%
1 ống tủy
20%
0%
≤20 tuổi 20-30 tuổi 30-40 tuổi 40-50 tuổi 50-60 tuổi trên 60 tuổi
Biểu đồ 3.11: Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo số lượng ống tủy xa
ở các nhóm tuổi.
Ở các răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân, chân xa có thể có 1, 2 hay 3 ống tủy
với tỉ lệ lần lượt là 69,1%, 30,6% và 0,3%. Trong nhóm này, có khác biệt về số
lượng ống tủy xa theo nhóm tuổi (p=0,04; Fisher test). Cụ thể không khác biệt về số
lượng ống tủy xa ở các nhóm ≤20, 20-30, 30-40, 40-50, 50-60 tuổi; nhưng có khác
biệt giữa các nhóm này với nhóm trên 60 tuổi (p<0,05; Fisher test). Nhưng không
khác biệt thống kê về số lượng ống tủy xa giữa hai giới (p=0,22; Fisher test) và giữa
hai bên (p=0,97; Fisher test). Các dạng ống tủy thường gặp nhất là loại I, các loại
khác ít gặp hơn là loại II (6,7%), loại III (5,5%), loại IV (9,3%), loại V (9,0%). Có
77
khác biệt về hình thể ống tủy xa giữa hai giới (p=0,001; Fisher test). Ở nam, tỉ lệ
ống tủy xa loại 3 thấp hơn, nhưng tỉ lệ ống tủy xa loại 4 cao hơn có ý nghĩa so với tỉ
lệ tương tự ở nữ. Nhưng không khác giữa hai bên (p=0,77; Fisher test).
Ở các răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân, hầu hết (97,7%) có một ống tủy xa -
loại I.
9,0% 0,7% Loại I 9,0%
Loại II 5,9%

13,9% Loại III 8,2%

1,7% Loại IV
6,7%
Loại V
68,1% Loại VI 69,9%
6,6% Loại VII
Loại VIII
Nam Loại khác
Nữ

Biểu đồ 3.12: Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo hình thể ống tủy xa
ở nam (trái) và nữ (phải)
Ống tủy xa trong: tất cả chân răng xa trong đều chỉ có 1 ống tủy - loại I.
Như vậy, răng cối lớn I hàm dưới có thể có 2, 3, 4, 5 hay 6 ống tủy với tỉ lệ lần
lượt là 7,4%; 52,5%; 38,5%; 1,4%; 0,1%. Dạng thường gặp nhất là răng cối lớn I
hàm dưới có 2 ống tủy gần và 1 hoặc 2 ống tủy xa.
3.2.3.2. Răng cối lớn thứ hai
a. Số lƣợng và hình thái chân răng
Răng cối lớn II hàm dưới cũng đa dạng về số lượng và hình thái chân răng; có
thể có 1, 2, 3 chân với tỉ lệ lần lượt là 0,8%; 98,1%; 1,2%. Không khác biệt về số
lượng chân răng giữa hai giới (p=0,44; Fisher test), cũng như giữa hai bên (p=0,94;
Fisher test).
Hiện tượng chân răng dính nhau xảy ra ở 305 răng (32,6%) gồm 303 răng 2
chân và 2 răng 3 chân. Trong đó hầu hết trường hợp hai chân dính nhau suốt chiều
dài chân răng, một vài trường hợp dính một phần. Tất cả răng có chân dính nhau
đều theo kiểu 2 chân gần và xa dính nhau phía ngoài tạo thành khối chân răng hình
C quay vào phía trong. Tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có chân răng hình C là 32,6%;
tỉ lệ ở nam là 22,2% thấp hơn ở nữ là 39,1% (p= 0,02x10-5). Không có sự khác biệt
giữa hai bên: bên phải 33,6% và bên trái 31,6% (p=0,67).

78
 Mười một răng cối lớn II hàm dưới 3 chân đều là có thêm 1 chân phía trong, 9
răng có chân dư ở vị trí xa trong, 2 răng có chân dư ở giữa 2 chân thông thường.
Đặc biệt ghi nhận 2 răng có chân dư phía trong kết hợp với chân răng hình C ở hai
người nữ; đồng thời chỉ hai người này có cả răng cối lớn I và II hàm dưới có chân
dư (hình 3.22).
Bảng 3.14: Số lượng và tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có chân răng và ống tủy
hình C.
Giới tính Vị trí
Nữ Nam Trái Phải
n=566 n=370 n=462 n=474
Chân răng hình C
Số răng 221 82 146 159
Tỉ lệ (%) 39,1* 22,2* 31,6 33,6
Ống tủy hình C
Số răng 173 61 112 122
Tỉ lệ (%) 30,2* 16,5* 24,2 25,7
(*: có ý nghĩa thống kê, p<0,05).

Hình 3.10: Hai trường hợp vừa có chân răng hình C (mũi tên trắng) và chân xa
trong (mũi tên vàng) ở răng cối lớn II hàm dưới. Đồng thời, răng cối lớn I hàm
dưới cũng có chân xa trong (mũi tên xanh).
b. Số lƣợng và hình thái ống tủy
Răng có hệ thống ống tủy riêng biệt từng chân (688 răng): 624 răng có chân tách
rời (615 răng 2 chân và 9 răng 3 chân) và 64 răng có chân dính nhau nhưng hệ
thống ống tủy tách biệt. Không có sự khác biệt về số lượng ống tủy gần (p=0,23) và
số lượng ống tủy xa (p=1, Fisher test) giữa nhóm có chân rời nhau và nhóm có chân

79
dính nhau. Không khác biệt về số lượng ống tủy gần (p=0,52; Fisher test) và số
lượng ống tủy xa (p=0,43) giữa nhóm 2 và nhóm 3 chân.
Ống tủy gần có thể có 1, 2 hay 3 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 29,6%; 69,5%;
0,9%. Không có sự khác biệt về số lượng ống tủy gần giữa các nhóm tuổi (p=0,16);
giữa hai giới (p=0,76); hay giữa hai bên (p=1). Các dạng ống tủy thường gặp ở chân
gần là loại II (32,9%), loại I (29,6%) và loại IV (22,9%); các loại ít gặp hơn là loại
III (8,5%), loại V (5,0%). Không khác biệt về hình thể ống tủy gần răng cối lớn II
hàm dưới giữa hai giới (p=0,25; Fisher test), cũng như không khác biệt giữa hai bên
(p=0,94; Fisher test).
Ống tủy xa có thể có 1, 2, 3 ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 94,0%; 5,5%; 0,4%.
Không khác biệt về số lượng ống tủy xa giữa các nhóm tuổi (p=0,07; Fisher test),
giữa hai giới (p=0,28); cũng như không khác biệt giữa hai bên (p=0,74). Hầu hết
(94,0%) chân xa (ngoài) có dạng ống tủy loại I, các loại khác có tỉ lệ thấp là loại II
(0,6%), loại III (1,9%), loại IV (0,4%), loại V (2,6%%), và vài dạng ngoài phân loại
Vertucci (0,4%). Không có khác biệt về hình thể ống tủy xa giữa hai giới (p=0,14;
Fisher test), cũng như không khác biệt giữa hai bên (p=0,48; Fisher test).
Chân dư phía trong đều có một ống tủy - loại I.
Ống tủy hình C
Đa số (242/305; 79,3%) răng có chân dính nhau thì có thông nối ống tủy giữa
các chân. Tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có thông nối ống tủy là 25,9%. Trong đó,
trừ 7 răng có 2 ống tủy gần và xa riêng biệt nhưng lại nhập thành một ở ngay chóp,
1 răng có ống tủy dạng 1-2-3 (1 ống tủy thiết diện hình tròn trong lát cắt ngang, sau
đó tách thành 2 rồi 3 ống tủy); các răng còn lại (234 răng) có thông nối ống tủy
dạng dải cong trong lát cắt ngang- ống tủy hình C.
Tỉ lệ răng có ống tủy hình C là 25,0%; ở nam là 16,5% thấp hơn ở nữ là 30,2%
(p=0,02x10-04). Tỉ lệ người có ống tủy hình C là 30,0% (152/507), ở nam là 21,5%
(43/200) cũng thấp hơn ở nữ là 35,5% (109/307) (p=0,001).
Không có sự khác biệt về tỉ lệ ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới bên
phải và bên trái (p=0,62).
Tại phần ba cổ, phần lớn răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C (88,0%) có
dạng dải cong liên tục (C1), các dạng khác ít gặp hơn. Tuy nhiên chỉ 32,1%
80
 (75/234) là có dạng một ống tủy dạng dải liên tục suốt chiều dài chân răng, từ cổ
(C1) đến chóp (C1 hoặc C4). Hình thể ống tủy hình C trong lát cắt ngang thường
thay đổi từ cổ đến chóp, hệ thống ống tủy hợp lại, tách ra phức tạp (bảng 3.15).
Trong đó, 42,1% (98/234) răng có ống tủy hình C liên tục (C1) ở phần ba cổ, sau đó
tách ra thành 2 hay 3 ống tủy; 14,1% (33/234) răng có ống tủy hình C liên tục ở
phần ba cổ , tách ra rồi lại hợp lại ở phần chóp; 5,2% (13/234) có dạng dải không
liên tục ở phần ba cổ, sau đó nhập lại thành một ở phần ba chóp và 6,8% (16/234)
có dạng dải không liên tục, thay đổi nhưng không hợp lại suốt chiều dài ống tủy.
Tại chóp, phân nửa (50,9%) răng có ống tủy hình C có 1 ống tủy dạng dải (C1) hoặc
dạng tròn (C4), còn lại có 2 (37,6%) hoặc 3 (11,1%) ống tủy.
Có 137 người có 2 răng cối lớn II hàm dưới trong đó ít nhất 1 răng ống tủy hình
C, 82 người (59,9%) có ống tủy hình C hai bên, 55 người (40,2%) một bên (31 bên
phải, 24 bên trái). Ống tủy hình C ở 2 răng hai bên không hoàn toàn đối xứng, chỉ
49/82 (59,8%) ống tủy hình C hai bên có hình thể đối xứng.
Bảng 3.15: Hình thể ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới tại các mức khác
nhau
Mức chân răng C1 C2 C3 C4 Tổng
Phần ba cổ 206 (88,0%) 18 (7,7%) 10 (4,3%) - 234 (100%)
Phần ba giữa 108 (46,2%) 51 (21,8%) 75 (32,1%) - 234 (100%)
Phần ba chóp 46 (19,7%) 4 (1,7%) 110 (47,0%) 74 (31,6) 234 (100%)

Như vậy, răng cối lớn II hàm dưới có thể có 1, 2, 3, 4 hay 5 ống tủy với tỉ lệ lần
lượt là 8,3%; 34,5%; 51,7%; 5,0% và 0,4%. Dạng điển hình có 1 hay 2 ống tủy gần
và 1 ống tủy xa; tuy nhiên tỉ lệ ống tủy hình C khá cao 25,0%.
3.2.3.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm dƣới
Răng cối lớn hàm dưới thường có hai chân gần và xa (hình 3.23). Nhưng các
răng cối lớn hàm dưới trong mẫu nghiên cứu này thể hiện đặc điểm Mongoloid là
răng cối lớn I có 3 chân (16,1%) và răng cối lớn II có chân răng và ống tủy hình C
(32,2%). Răng cối lớn I có 2 hoặc 3 chân tách rời, trong khi răng cối lớn II có nhiều
biến thể số lượng và hình thái chân răng, ống tủy. Răng cối lớn hàm dưới đều có thể
có thêm chân dư phía trong, nhưng tỉ lệ ở răng cối lớn I cao hơn. Ống tủy hình C chỉ
phát hiện ở răng cối lớn II.

81
Hình 3.11: Dạng chân răng cối lớn hàm dưới thường gặp nhất, chân gần (mũi tên
xanh) và chân xa (mũi tên vàng).
Hai chân gần và xa răng cối lớn hàm dưới đều có thể có 1 hoặc 2 ống tủy, trong
đó chân gần thường có 2 ống tủy, chân xa thường có 1 ống tủy. Tuy nhiên cả 2 chân
răng cối lớn I có tỉ lệ 2 ống tủy cao hơn có ý nghĩa thống kê so với răng cối lớn II
(p< 0,02x10-14; Fisher test). Phát hiện có sự khác biệt về số lượng ống tủy ở cả 2
chân răng cối lớn I hàm dưới giữa các nhóm tuổi, nhưng không khác biệt theo tuổi ở
răng cối lớn II.
1,6% 8,7% RCL I 0,9% RCL II
29,1%
1 ống tủy
70,0%
89,7% 2 ống tủy

3 ống tủy

Biểu đồ 3.13: Phân bố răng cối lớn I (trái), II (phải) hàm dưới theo số lượng ống
tủy gần.

0,3% RCL I 5,5% 0,4% RCL II

30,6%
1 ống tủy
69,1%
2 ống tủy 94,0%

3 ống tủy

Biểu đồ 3.14: Phân bố răng cối lớn I (trái) và II (phải) hàm dưới theo số lượng
ống tủy xa.

82
3.2.4. Tính đối xứng và những bất thƣờng hình thái chân răng, ống tủy ở các
răng cối lớn
3.2.4.1. Tính đối xứng hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn
Bảng 3.16: Số lượng và tỉ lệ phần trăm người có răng cối lớn đối xứng về số
lượng chân răng và ống tủy, hình thái ống tủy.
Đối xứng
n %
Răng cối lớn I hàm trên (352 người có 2 RCL I hàm trên) 212 60,2%
3 chân với 3 ống tủy 82 23,3%
3 chân với 4 ống tủy 120 34,1%
3 chân với 5 ống tủy 10 2,8%
Răng cối lớn II hàm trên ( 368 người có 2 RCL II hàm trên) 223 60,6%
2 chân với 2 ống tủy 8 2,2%
3 chân với 1 ống tủy 1 0,3%
3 chân với 2 ống tủy 1 0,3%
3 chân với 3 ống tủy 150 40,8%
3 chân với 4 ống tủy 62 16,9%
3 chân với 5 ống tủy 1 0,3%
Răng cối lớn I hàm dƣới (348 người có 2 RCL I hàm dưới) 205 58,9%
2 chân với 2 ống tủy 23 6,6%
2 chân với 3 ống tủy 113 32,5%
2 chân với 4 ống tủy 42 12,1%
3 chân với 3 ống tủy 4 1,2%
3 chân với 4 ống tủy 23 6,6%
Răng cối lớn II hàm dƣới (429 người có 2 RCL II hàm dưới) 230 53,6%
1 chân với 1 ống tủy 1 0,2%
2 chân với 1 ống tủy 24 5,6%
2 chân với 2 ống tủy 78 18,2%
2 chân với 3 ống tủy 120 28,0%
2 chân với 4 ống tủy 6 1,4%
3 chân với 4 ống tủy 1 0,2%
Chân răng và ống tủy hình C 82 19,1%

83
 Tỉ lệ đối xứng về hình thái chân răng và ống tủy ở tất cả răng cối lớn trong mẫu
nghiên cứu là 58,1%.
Trong 352 người có 2 răng cối lớn I hàm trên, tỉ lệ đối xứng hình thái chân răng
và ống tủy là 60,2% (212/352); và tỉ lệ đối xứng là 60,6% (223/368) trong 368
người có 2 răng cối lớn II hàm trên.
Trong 348 người có 2 răng cối lớn I hàm dưới là tỉ lệ đối xứng là 58,9%
(205/348); và tỉ lệ đối xứng là 53,6% (230/429) trong 429 người có 2 răng cối lớn
II hàm dưới.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ đối xứng giữa răng cối lớn I và II trong cùng một
hàm trên (p=0,16) hay hàm dưới (p=0,98). Khi so sánh giữa 2 hàm, tỉ lệ đối xứng ở
răng cối lớn hàm trên hơi cao hơn so với răng cối lớn hàm dưới, nhất là ở răng cối
lớn II; tuy nhiên không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,06).
3.2.4.2. Hiện tƣợng chân răng dính nhau ở các răng cối lớn
a. Tỉ lệ: Hiện tượng chân răng dính nhau rất hiếm gặp ở răng cối lớn I ở cả hai hàm,
trong mẫu nghiên cứu chỉ phát hiện một răng cối lớn I hàm trên có 2 chân ngoài
dính nhau một phần. Tuy nhiên, hiện tượng này khá thường gặp ở răng cối lớn II
hàm trên và hàm dưới. Tỉ lệ răng có chân dính nhau ở răng cối lớn II hàm trên và
hàm dưới lần lượt là 17,1% và 32,6%. Hiện tượng chân răng dính nhau thường gặp
ở răng cối lớn II hàm dưới nhiều hơn ở răng cối lớn II hàm trên (p=,051x10-12).
Hiện tượng chân răng dính nhau ở răng cối lớn II, có thể xuất hiện bên phải hay
bên trái như nhau, không khác biệt giữa hai bên (p= 0,77 hàm trên và p=0,57 hàm
dưới); cũng như không khác biệt giữa các nhóm tuổi khác nhau (p=0,47; Fisher test
hàm trên và p=0,22 hàm dưới). Tuy nhiên, nữ thường có răng cối lớn II có chân
dính nhau nhiều hơn so với nam (p<0,01x10-2).
b. Về tính đối xứng, hiện tượng chân răng dính nhau có tính đối xứng cao. Trong
76 người có 2 răng cối lớn II hàm trên trong đó có ít nhất 1 răng có chân dính, có 52
người (68,4%) có hiện tượng chân dính xuất hiện ở cả hai bên. Trong 165 người có
2 răng cối lớn II hàm dưới trong đó có ít nhất 1 răng có chân dính, có 118 người
(71,5%) có hiện tượng chân dính xuất hiện ở cả hai bên.
c. Ống tủy thông nối giữa các chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm trên và
hàm dưới có tỉ lệ lần lượt là 13,6% và 25,6%. Tỉ lệ có thông nối ống tủy giữa các
84
chân răng ở răng cối lớn II hàm dưới cao hơn có ý nghĩa thống kê so với ở răng cối
lớn II hàm trên, p=0,01x10-9. Số lượng và tỉ lệ răng có ống tủy hình C ở răng cối lớn
II hàm trên và hàm dưới lần lượt là 39/778 (5,0%) và 234/926 (25,0%).
d. Mối liên hệ giữa hàm trên và hàm dƣới. Trong 382 người (142 nam và 240 nữ)
có ít nhất một răng cối lớn II hàm trên và một răng cối lớn II hàm dưới, tỉ lệ người
đồng thời có chân răng dính nhau ở cả răng cối lớn II hàm trên và hàm dưới 14,4%
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ người chỉ có răng cối lớn II hàm trên hoặc
hàm dưới có chân dính nhau (p=0,04x10-7).
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa hiện tượng các răng cối lớn II hàm trên và hàm
dưới có chân răng dính nhau
RCL II HD RCL II HD Odds Khoảng tin P
có chân không có risk cậy 95%
dính chân dính
RCL II HT 76 40
có chân 4,32* 2,97 – 5,67 < 0,001
dính

RCL II HT
không có 48 186
chân dính
(*: đã hiệu chỉnh vị trí và giới tính)

Mô hình tương đồng trong các răng cối lớn II cùng bên được tính dựa vào 688 cặp
răng cối lớn II hàm trên và hàm dưới (343 bên phải và 345 bên trái, 255 ở nam và 433
ở nữ). Sau khi hiệu chỉnh theo giới tính và vị trí, xác định có mối liên quan giữa hiện
tượng dính chân răng ở răng cối lớn II hàm dưới với hiện tượng này ở răng cối lớn II
hàm trên với OR=4,32 (khoảng tin cậy 95% là 2,97 – 5,67). Điều này có thể diễn giải
là một người có răng cối lớn II hàm dưới có chân dính nhau thì tăng khả năng có răng
cối lớn II cùng bên ở hàm trên cũng có chân dính lên 4,32 lần. đồng thời, cũng có mối
liên quan ngược lại với OR=4,45 (khoảng tin cậy 95% là 3,09 – 5,81, nghĩa là một
người có răng cối lớn II hàm trên có chân dính nhau thì tăng khả năng có răng cối lớn
II cùng bên ở hàm dưới cũng có chân dính lên 4,45 lần.
Tương tự hiện tượng chân dính nhau, hiện tượng giảm số lượng chân răng cũng
chỉ xảy ra ở răng cối lớn II. Tất cả 100% răng cối lớn I hai hàm không có biến thể
85
giảm số lượng chân răng so với số chân răng điển hình, trong khi tỉ lệ răng cối lớn
II hàm trên có 1 hoặc 2 chân là 4,8% (37/778), tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có 1
chân là 0,8% (7/936).

Hình 3.12: Trường hợp có răng cối lớn II hàm trên và dưới hai bên đều có các
chân răng dính nhau, và có hình dạng chân răng và ống tủy đối xứng nhau. Hình
từ trái sang phải: (1) trong mặt phẳng ngang, 2 răng cối lớn II hàm trên có 3
chân dính nhau, 2 ống tủy ngoài thông nối tạo ống tủy hình C loại B (mũi tên
xanh); (2) mặt phẳng đứng ngang; (3) trong mặt phẳng ngang, 2 răng cối lớn II
dưới có chân răng và ống tủy hình C (mũi tên vàng).
3.2.4.3. Các chân dƣ phía ngoài và phía trong

Hình 3.13: Chân dư phía ngoài (mũi tên) giữa hai chân ngoài ở một răng cối
lớn II hàm trên. Từ trái sang phải: hình ảnh CBCT trong 3 mặt phẳng của răng:
đứng ngang, đứng dọc và ngang.
Trừ răng cối lớn I hàm dưới có tỉ lệ 16,1% có chân dư phía trong, các răng cối
lớn khác ít khi có thêm chân răng ở phía trong (radix entomolaris) hay phía ngoài
(radix paramolaris). Đặc biệt, chân dư phía ngoài rất hiếm gặp, chỉ ở một răng cối
lớn II hàm trên trong mẫu nghiên cứu. Vị trí của chân dư phía ngoài duy nhất trong
mẫu nghiên cứu này là giữa hai chân ngoài thông thường, và có một ống tủy (hình
3.27).
Tỉ lệ có chân răng dư phía trong ở răng cối lớn I và II hàm trên lần lượt là 0,1%
(1/764) và 0,4% (3/778). Các răng cối lớn hàm trên có thêm chân răng phía trong
86
đều là có 2 chân trong có kích thước và hình dạng tương tự nhau, và mỗi chân trong
có 1 ống tủy.
Tỉ lệ chân răng dư phía trong ở răng cối lớn I và II hàm dưới lần lượt là 16,1%
(130/807) và 1,2% (11/936). Tất cả (130/130) chân dư phía trong ở răng cối lớn I
hàm dưới nằm ở vị trí xa trong, có thể xảy ra một bên (45,8%) hoặc hai bên
(54,17%). Ở răng cối lớn II hàm dưới, 81,8% (9/11) chân dư ở vị trí xa trong,
18,2% (2/11) giữa 2 chân gần và xa. Chân dư phía trong răng cối lớn II hàm dưới
thường xảy ra một bên hơn (5/7), chỉ 2/7 trường hợp xảy ra hai bên. Tất cả các chân
dư ở răng cối lớn hàm dưới cũng chỉ có một ống tủy. Không phát hiện mối liên
quan nào giữa sự xuất hiện chân dư phía trong ở răng cối lớn I và II hàm dưới, trong
mẫu nghiên cứu chỉ có 2 cá thể nữ vừa có chân dư phía trong ở răng cối lớn I và II
hàm dưới. Hai trường hợp này cùng có răng cối lớn I hàm dưới bên phải có chân dư
phía trong, răng cối lớn II hàm dưới bên phải có kết hợp chân dư phía trong với
chân răng và ống tủy hình C.

Hình 3.14: Một răng cối lớn I hàm dưới bên phải có chân dư phía trong (mũi tên).
Từ trái sang phải: nhìn từ phía xa, nhìn từ phía gần, nhìn từ phía trong và nhìn từ
phía chóp.
3.2.4.4. Các dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được một số trường hợp hệ thống ống
tủy nằm ngoài phân loại Vertucci. Tuy tỉ lệ ống tủy dạng ngoài phân loại rất thấp
(0,7% tức 51/7.143 chân răng có ống tủy riêng biệt), nhưng xuất hiện ở hầu hết các
chân răng, trừ chân trong răng cối lớn II hàm trên. Các dạng ngoài phân loại xuất
hiện ở chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên với tần suất cao hơn các chân răng
khác cho thấy ống tủy gần ngoài răng cối lớn hàm trên có hình thái ống tủy đa dạng
và phức tạp hơn hẳn so với các chân răng khác. Vì vậy, nhà lâm sàng cần đặc biệt
lưu ý khi điều trị nội nha các răng cối lớn hàm trên.
87
 Hình 3.15: Một số dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ở các răng cối lớn
người Việt. Từ trái sang phải: dạng 2-3, 2-3-2, 1-3 và 3-2.
Các dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci thường gặp hơn là 2-3, 2-3-2, 1-3. Ba
dạng này có tần suất cao hơn cả các loại VII và VIII thuộc phân loại Vertucci cũng
như các dạng ngoài phân loại khác. Trong đó, dạng 2-3 và 2-3-2 đã được báo cáo
trong các nghiên cứu trước đây của Sert (2004), Peiris (2007), Al-Qudah (2009);
còn dạng 1-3 chưa được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây. Ngoài 3 dạng vừa
đề cập, nhiều dạng khác rất đa dạng tuy chỉ xuất hiện một lần như các dạng: 2-3-2-
1, 1-2-3, 1-4, 2-1-3…
Như vậy, có cơ sở để đề xuất phương pháp mới ghi nhận hình thái ống tủy trong
thực hành nội nha bằng 3 chữ số thể hiện số ống tủy ở các phần ba cổ, giữa và chóp
của chân răng. Các số cách nhau bằng dấu gạch ngang. Nếu có sự thay đổi số lượng
ống tủy trong một phần ba chân răng nào đó thì các chữ số chỉ số lượng ống tủy ở
phần đó được đặt trong dấu ngoặc đơn. Ví dụ: loại II theo Vertucci có 2 ống tủy hợp
lại ở phần ba giữa được ghi nhận là 2-(2-1)-1; loại II có 2 ống tủy hợp lại ở phần ba
chóp được ghi nhận là 2-2-(2-1); loại 1-2-(1-2) là loại VII theo phân loại Vertucci
nhưng ghi nhận rõ hơn số lượng ống tủy ở từng phần ba chân răng (hình 3.30).
Đề nghị tên gọi của phương pháp ghi nhận ống tủy theo các phần ba chân răng
này là 3TH (phần ba trong Thực Hành hoặc trong tiếng Anh là THree THirds).

Hình 3.16: Phân loại hình thái ống tủy 3TH

88
Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ hai
Răng cối lớn I hàm trên có một số đặc điểm quan trọng sau đây:
 Về số lượng và hình thái chân răng, hầu hết có 3 chân riêng biệt, rất hiếm gặp
răng có 4 chân (0,1%).
 Chân gần ngoài phổ biến có từ trên 2 ống tủy (67,8%).
 Hình thể ống tủy gần ngoài phức tạp, đa dạng nhất, có thể gặp cả 8 dạng ống tủy
theo phân loại Vertucci và những dạng ngoài phân loại (1,6%): 2-3-2, 2-3…
 Nhóm 10-20 tuổi có tỉ lệ ống tủy gần ngoài thứ 2 thấp hơn so với các nhóm tuổi
khác (p<0,05).
Răng cối lớn II hàm trên có một số đặc điểm quan trọng sau đây:
 Về số lượng chân răng, phổ biến có 3 chân (94,9%), nhưng có những biến thể:
răng 2 chân (3,7%) và hiếm gặp răng 1 chân (0,9%) và 4 chân (0,5%).
 Về hình thái chân răng, phổ biến vẫn là có các chân răng riêng biệt, nhưng có
17,1% răng có chân dính nhau. Răng có 2 chân thường có chân dính nhiều hơn
răng 3 chân (p=<0,05).
 39,5% chân gần ngoài có 2 ống tủy. Khi có 2 ống tủy, có thể là loại II, IV, V.
 13,6% răng có thông nối ống tủy giữa các chân; trong đó thường gặp nhất là
thông nối giữa 2 chân ngoài. Tỉ lệ ống tủy hình C là 5,0%, chủ yếu (25/39) là
hình C loại B theo phân loại Martin 2016.
Răng cối lớn I hàm dưới có một số đặc điểm quan trọng sau:
 Về số lượng và hình thái chân răng, phổ biến có 2 chân riêng biệt (83,9%), còn
lại (16,1%) có 3 chân riêng biệt. Chân thứ ba là chân xa trong, xuất hiện bên
phải nhiều hơn bên trái (p<0,05) và đều có một ống tủy.
 Không khác biệt về số lượng ống tủy gần, nhưng có khác biệt về số lượng ống
tủy xa (p<0,05) giữa nhóm có 2 chân và nhóm 3 chân.
 Chân gần phổ biến có 2 ống tủy (89,7%), ít gặp một (8,7%) hoặc 3 ống tủy
(1,6%). Dạng ống tủy gần thường gặp là loại IV (56,9%), loại II (25,0%).
 Chân xa phổ biến có một ống tủy (73,7%), còn lại có hai ống tủy (26,0), rất
hiếm gặp có 3 ống tủy (0,3%).
Răng cối lớn II hàm dưới có một số đặc điểm quan trọng sau:

89
  Về số lượng chân răng, hầu hết có 2 chân (98,1%), ít gặp răng có 1 chân (0,8%)
hoặc 3 chân (1,2%).
 Về hình thái chân răng, phổ biến là 2 chân riêng biệt, nhưng 32,6% có 2 chân
dính nhau phía ngoài thành hình C lõm vào phía trong.
 Chân gần thường có hai (69,5%) hoặc một ống tủy (29,6%). Dạng thường gặp là
loại II (32,9%), loại I (29,6%) và loại IV (22,9%).
 Chân xa hầu hết (94,0%) có một ống tủy.
 Tỉ lệ có ống tủy hình C là 25,0%. Tỉ lệ chân răng và ống tủy hình C ở nữ cao
hơn nam (p<0,05).
 Phần lớn (88,0%) răng có ống tủy hình C thì có dạng dải cong liên tục (C1) ở
phần ba cổ. Trong đó 32,1% có dạng một ống tủy dải cong suốt chiều dài chân
răng; còn lại thay đổi phân tách thành 2 hay 3 ống tủy, sau đó có thể hợp lại. Tại
phần ba chóp, 50,9% răng có ống tủy hình C có một ống tủy hình dải cong hoặc
hình tròn; còn lại có hai (37,6%) hoặc ba ống tủy (11,1%).
 Hình thái ống tủy có 3 kiểu chính: 45% có 3 ống tủy 2 gần và 1 xa; 30% có 2
ống tủy 1 gần 1 xa, 25% có ống tủy hình C.
Từ kết quả khảo sát hình thái hốc tủy của 3.285 răng cối lớn của 580 người Việt nêu
trên, có thể rút ra một số quy luật về hình thái chân răng và ống tủy thể hiện ở người
Việt như sau:
 Răng cối lớn có hình thái ống tủy đa dạng và phức tạp, không đơn giản là mỗi
chân răng có một ống tủy. Tỉ lệ răng cối lớn I và II hàm trên có 3 chân riêng biệt
với 3 ống tủy tức mỗi chân 1 ống tủy loại I lần lượt là 31,4% và 25,7%. Tỉ lệ
răng cối lớn I và II hàm dưới có mỗi chân 1 ống tủy lần lượt là 7,4% và 20,7%.
 Trong cùng một hàm, răng cối lớn I thường có các chân răng riêng biệt và ít có
biến thể về số lượng chân răng, răng cối lớn II có nhiều biến thể về số lượng
chân răng hơn, cũng như có tỉ lệ các chân dính nhau nhiều hơn.
 Có mối liên quan giữa hiện tượng chân răng dính nhau ở răng cối lớn II cả hai
hàm (OR=4,32).
 Trong cùng một hàm, hệ thống ống tủy của chân răng cùng tên ở răng cối lớn I
phức tạp và thường có nhiều ống tủy hơn so với ở răng cối lớn II.

90
  Chân gần ngoài của các răng cối lớn hàm trên và chân gần của các răng cối lớn
hàm dưới có đặc điểm giải phẫu hốc tủy đa dạng và phức tạp hơn các chân còn
lại.
 So sánh giữa các nhóm tuổi, có sự khác biệt có ý nghĩa về số lượng ống tủy ở
những chân răng có đặc điểm giải phẫu phức tạp, thường có 2 ống tủy là chân
gần ngoài răng cối lớn I hàm trên, chân gần và xa răng cối lớn I hàm dưới
(p<0,01). Nhóm 10-20 tuổi có tỉ lệ răng cối lớn I hàm trên có ống tủy gần ngoài
thứ 2 và tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có hơn 2 ống tủy gần thấp hơn so với các
nhóm tuổi khác (p<0,05). Nhóm trên 60 tuổi có tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có
1 ống tủy xa cao hơn so với các nhóm khác (p<0,05).
 Theo giới tính, răng cối lớn II cả hai hàm ở nữ thường có chân dính nhau nhiều
hơn nam (p<0,01) và hiện tượng ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới xảy
ra ở nữ nhiều hơn nam (p<0,01). Ngoài ra, không có sự khác biệt có ý nghĩa về
đặc điểm hình thái chân răng và hốc tủy nào khác giữa hai giới ở các răng cối
lớn hai hàm.
 Theo vị trí, răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân thường ở bên phải nhiều hơn bên
trái (p<0,05). Ngoài ra, không có sự khác biệt có ý nghĩa về một đặc điểm hình
thái chân răng và hốc tủy nào khác giữa hai bên ở các răng cối lớn hai hàm.
Nhưng các răng cối lớn không luôn đối xứng giữa hai bên hàm về hình thái chân
răng và ống tủy; tỉ lệ đối xứng chung là 58,1% ở các răng cối lớn.
Tác giả cũng đã đề xuất một phương pháp ghi nhận hình thái ống tủy theo phần ba
chân răng trong thực hành nội nha.

91
 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Về hai phƣơng pháp khảo sát hình thái hốc tủy trong nghiên cứu
Nghiên cứu về hình thái hốc tủy giúp cung cấp thông tin hướng dẫn nhà lâm
sàng trong điều trị nội nha, vì hiểu biết hình thái hốc tủy là nền tảng quyết định
thành công của điều trị. Các nghiên cứu này phải được thực hiện theo phương pháp
đáng tin cậy, nên chọn phương pháp đảm bảo sự nguyên vẹn của mẫu răng, cung
cấp hình ảnh rõ ràng, cụ thể trong cả ba chiều và có liên hệ giữa hình thể ngoài của
răng và hình thể bên trong của hốc tủy. Trước đây, hầu hết nghiên cứu về hình thái
hốc tủy đều thực hiện trên răng đã nhổ. Răng sau khi nhổ được thu thập, bảo quản,
phân loại sau đó tiến hành thử nghiệm cần thiết để bộc lộ đặc điểm cần nghiên cứu.
Một trong những đòi hỏi của nghiên cứu trên răng đã nhổ là răng phải được nhận
dạng và phân loại đúng, sai lầm trong nhận dạng răng có thể dẫn đến kết quả không
chính xác. Tuy nhiên, ngay cả những chuyên gia hàng đầu về giải phẫu răng cũng
gặp khó khăn khi phải phân biệt răng cửa giữa và bên hàm dưới, răng cối nhỏ thứ
nhất và thứ hai, răng cối lớn thứ nhất và thứ hai, nhất là khi răng bị mất cấu trúc
nhiều hoặc có miếng trám lớn. Nghiên cứu khảo sát răng trên cung hàm đạt độ tin
cậy cao hơn trong nhận dạng răng hoặc nghiên cứu trên răng đã nhổ thực hiện được
một cách lý tưởng với răng được nhổ có lưu kèm bệnh án. Trong nghiên cứu thứ
nhất thực hiện trên răng đã nhổ, chúng tôi đã cố gắng thu thập nhiều răng có kèm
nhận dạng trước khi nhổ, trong đó phần lớn các răng cối lớn thứ hai hàm dưới có
chân răng hình C được nhận dạng trước nhổ. Ngoài ra, các răng còn lại đều được
nhà nghiên cứu kiểm tra đặc điểm giải phẫu thân và chân răng cẩn thận, và sau đó
được một giảng viên phân môn Giải phẫu Răng, bộ môn Nha khoa Cơ Sở, Khoa
Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM kiểm tra và xác nhận lại. Bất kỳ răng nào
có nghi ngờ, không xác định rõ đều bị loại khỏi mẫu nghiên cứu.
Phƣơng pháp nhuộm màu-làm trong từng được xem như chuẩn vàng trong
nghiên cứu hình thái hốc tủy [123],[127],[181] và đã được sử dụng trong nhiều
nghiên cứu hình thái hốc tủy của các nhóm răng trên nhiều cộng đồng khác nhau.
Trong phương pháp này, răng được ngâm trong dung dịch axit để khử khoáng mô
cứng, sau đó ngâm vào dung dịch thích hợp để phần khung hữu cơ trở nên trong

92
suốt, có thể nhìn xuyên qua để quan sát hốc tủy đã được nhuộm màu. Mực có thể
được đưa vào hốc tủy trước hoặc sau giai đoạn khử khoáng. Do khó làm sạch mực
bị vấy bẩn khỏi bề mặt tiêu bản răng nếu nhuộm sau khử khoáng, mực thường được
đưa vào trước khi khử khoáng bằng nhiều cách như mở tủy rồi bơm đẩy mực vào
[45],[137],[190], mở tủy và bơm mực vào buồng tủy kết hợp với lực hút chân
không ở lỗ chóp [80],[81], không mở tủy và đưa mực vào bằng hút chân không dưới
áp lực âm [133]. Đối với răng cối lớn hàm trên và hàm dưới, hệ thống ống tủy phức
tạp, lỗ chóp thường nhỏ, nên một số tác giả mở vào buồng tủy để dễ bơm mực vào
toàn bộ ống tủy. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không mở tủy để bảo tồn hình
dạng buồng tủy; và bơm mực bằng hút chân không dưới áp lực âm. Đặt các răng
trong lọ mực vào buồng hút chân không, hút khí trong buồng để tạo áp lực âm trong
hốc tủy, sau đó xả van nhanh tạo áp lực dương đẩy mực vào hốc tủy.
Các dung dịch có thể dùng để khử khoáng mô cứng như axit nitric 5-10%
[45],[80],[81],[190], axit formic 20%, dung dịch trao đổi ion resin và axit formic
hoặc axit hydrochloric 5% [181],[137]. Sử dụng dung dịch axit mạnh như
hydrochloric, nitric làm rút ngắn thời gian khử khoáng trong vòng vài ngày, nhưng
dễ dẫn đến hòa tan luôn một phần khuôn hữu cơ; trong khi dùng dung dịch axit yếu
như formic thì thời gian khử khoáng dài hơn, nhưng ổn định hơn [145]. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng dung dịch axit nitric 6% một ngày khi bắt đầu
khử khoáng, sau đó sử dụng dung dịch axit yếu hơn là axit formic 17% trong 10-14
ngày cho đến khi khử khoáng hoàn toàn.
Hóa chất có thể sử dụng để làm tiêu bản răng trở nên trong suốt là xylene,
benzene, methyl salicylate, và eugenol. Methyl salicylate là chất thường được sử
dụng nhất do khả năng làm trong hiệu quả, cho tiêu bản trong suốt [83] và ít độc
hơn so với xylene, benzene.
Nhược điểm chính của phương pháp nhuộm màu-làm trong là làm biến đổi
không hoàn nguyên cấu trúc răng, không thể lặp lại, không bảo quản được những
răng có đặc điểm giải phẫu hiếm và có những lỗi do cấu trúc răng dẫn đến không
phản ánh chính xác hình thái thật sự của các ống tủy [102],[109],[182]. Phương
pháp nhuộm màu-làm trong cần nhiều thời gian và công đoạn để khử khoáng. Ngoài

93
ra, phương pháp này có thể gây biến dạng hình thể hốc tủy, đưa đến sai lầm trong
ghi nhận thông tin.
Khi so sánh kết quả khảo sát hình thái ống tủy theo hai phương pháp, chúng tôi
nhận thấy những ghi nhận khác biệt do hạn chế của phương pháp nhuộm màu-làm
trong là mực có thể thấm vào ngà quá mức dẫn đến ghi nhận không chính xác.
Thường gặp nhất là mực thấm vào vách ngà giữa 2 ống tủy gần nhau, dẫn đến ghi
nhận chỉ có 1 thay vì 2 ống tủy.

A B C

D E F
Hình 4.1: Khác biệt khi ghi nhận hình thái ống tủy do mực thấm vào vách ngà
giữa 2 ống tủy gần nhau. A, B, D, E: hình ảnh CBCT trong mặt phẳng đứng dọc
(A, D) và mặt phẳng ngang (B, E): cho thấy có 2 ống tủy. Ttrong khi, tiêu bản
răng trong suốt cho thấy chỉ có 1 ống tủy (C, F).
Mực có thể thấm vào phần eo nối giữa các ống tủy, dẫn đến không thể phân biệt
được chỗ ngấm mực là 1 ống tủy hay là 2 ống tủy có phần eo nối thật sự (eo nối loại
V theo phân loại của Hsu và Kim 1997) khi quan sát tiêu bản răng trong suốt; trong
khi có thể phân biệt được khi quan sát hình ảnh conebeam CT trên mặt phẳng trục.
Bất kỳ chân răng nào có hơn hai ống tủy cũng có thể có một eo nối, đặc biệt eo nối
ở phần ba giữa và phần ba chóp là thách thức lâm sàng thật sự vì khó có thể làm
sạch cơ học đến những vị trí này. Vì thế, các nghiên cứu về eo nối góp phần nâng
cao nhận thức của nhà lâm sàng về những phức tạp của hệ thống ống tủy, cần phải

94
có những biện pháp bơm rửa và đặt thuốc trong ống tủy để kiểm soát nhiễm khuẩn
tốt hơn [131].
Đặc biệt với những răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C, thường có thông
nối phức tạp, có lúc thông nhau hoàn toàn, rồi lại tách ra và hợp lại. Những phần
ống tủy hình C tách ra thường không tách hẳn mà có eo nối rất hẹp. Vì thế, chúng
tôi nhận thấy tiêu bản răng trong suốt của các răng có ống tủy hình C thường không
thể hiện được chính xác sự phức tạp về giải phẫu của ống tủy hình C so với quan sát
trên conebeam CT. Chính vì lý do này mà chỉ số Kappa đánh giá đồng thuận giữa 2
phương pháp trong khảo sát răng có ống tủy hình C (K=0,61) thấp hơn nhiều. Do
đó, phương pháp nhuộm màu-làm trong không phù hợp trong khảo sát răng có chân
răng hình C.

Hình 4.2: Phương pháp nhuộm màu-làm trong không phản ánh được sự phức tạp
của ống tủy hình C. Hình phải từ trên xuống dưới: hình ảnh CBCT của một răng
có ống tủy hình C cho thấy ống tủy hình C thông nối hoàn toàn (C1) ở phần ba
cổ, sau đó tách thành hai ống tủy dạng C2 rồi đến dạng C3, và có một lỗ chóp;
mũi tên vàng là vách ngà ngăn cách ống tủy hình C. Hình trái: tiêu bản răng
trong suốt cho thấy có những vách ngà (mũi tên xanh) chia tách ống tủy hình C
tương tự như ghi nhận dựa vào CBCT. Tuy nhiên, khó khảo sát đầy đủ đặc điểm
ống tủy hình C dựa vào quan sát tiêu bản răng trong suốt.
Ngoài ra, một hạn chế khác của phương pháp nhuộm màu-làm trong là mực
không đi vào đủ những chi tiết giải phẫu hốc tủy như các ống tủy phụ, ống tủy phân
95
nhánh. Các nghiên cứu của Lee (2014) [109], Kim (2015) [102], Ordinola (2015)
[128] so sánh phương pháp nhuộm màu-làm trong với phương pháp khảo sát micro
CT đã ghi nhận những hạn chế của phương pháp nhuộm màu-làm trong là khung
ngà của răng bị yếu đi trong quá trình xử lý nên có thể bị biến dạng nhẹ, mực không
vào được những ống tủy hẹp, chi tiết nhỏ của hốc tủy. Peiris (2015) sử dụng phương
pháp nhuộm màu-làm trong để khảo sát hình thái ống tủy của răng cối lớn I hàm
dưới cũng thừa nhận phương pháp này có nhiều hạn chế so với conebeam CT và
micro CT như mất nhiều thời gian và công sức để chuẩn bị tiêu bản răng trong suốt,
chỉ áp dụng được trong điều kiện in vitro [134]. Các nghiên cứu của Lee (2014),
Kim (2015) và Ordinola (2015) đã khẳng định micro CT mới chính là phương pháp
chuẩn vàng hiện tại trong nghiên cứu chuyên sâu về hình thái hốc tủy. Tuy nhiên,
micro CT là một phương tiện đắt tiền và hiện chỉ áp dụng cho răng đã nhổ vì thời
gian quét lâu và lượng bức xạ cao.
Conebeam CT là phương pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy được ứng dụng
nhiều trong những năm gần đây. Khi so sánh giữa 2 phương pháp conebeam CT và
nhuộm màu-làm trong, chúng tôi nhận thấy khảo sát hình thái ống tủy dựa trên hình
ảnh conebeam CT có nhiều ưu điểm. Đây là phương pháp nghiên cứu hình thái ống
tủy đáng tin cậy, tiện lợi, không gây phá hủy mẫu. Ngoài những trường hợp ghi
nhận có khác biệt giữa 2 phương pháp do những sai lầm của phương pháp nhuộm
màu-làm trong như đã đề cập trên, phương pháp conebeam CT giúp khảo sát chính
xác hình thái ống tủy, có mức độ đồng thuận cao với phương pháp nhuộm màu-làm
trong. Đặc biệt, conebeam CT thể hiện ưu điểm rõ ràng so với nhuộm màu-làm
trong trong khảo sát hình thái ống tủy ở những răng có chân răng và ống tủy hình C.
Ở những răng này, trên tiêu bản răng trong suốt hệ thống ống tủy ngấm mực thành
một khối sẫm màu khó quan sát (hình 4.2). Ngược lại, khi khảo sát conebeam CT có
thể quan sát rõ ràng hình thái, sự phân tách và hợp lại của hệ thống ống tủy hình C
trong suốt chiều dài chân răng từ cổ đến chóp.
Khuyết điểm của conebeam CT là độ phân giải chưa đủ cao nên không thể hiện
rõ những những chi tiết nhỏ, ống tủy phụ như các ống tủy vùng chẽ, những ống tủy
phụ phân nhánh. Độ phân giải của máy conebeam CT có ảnh hưởng đến kết quả
nghiên cứu, kích cỡ voxel càng nhỏ độ phân giải cao hơn, hình ảnh chi tiết hơn.
96
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy chụp conebeam CT có kích cỡ voxel
0,3 mm. Một số nghiên cứu sử dụng conebeam CT có kích cỡ voxel 0,3-0,4 mm
như Matherne (2008), Tu (2009), Kim (2012), Nur (2014). Hiệp hội Nội nha Hoa
Kỳ (2011) đề nghị trong thực hành nội nha sử dụng thiết bị conebeam CT có kích
cỡ voxel từ dưới 0,2 mm [24].
Cả hai phương pháp được sử dụng trong nghiên cứu này đều không ghi nhận
đầy đủ, rõ ràng eo nối giữa các ống tủy. Trong khi Pecora (2013) khảo sát
conebeam CT với voxel 0,1 mm ghi nhận tỉ lệ eo nối cao đến 70-86% ở các răng đã
nhổ, và 62-72% ở răng trên cung hàm [131].

Hình 4.3: Hình ảnh conebeam CT (trên) không thể hiện rõ các ống tủy phụ thông
nối giữa hai ống tủy chính so với tiêu bản răng trong suốt (dưới).
Hai phương pháp sử dụng trong nghiên cứu đều khảo sát ba chiều hốc tủy trong
mối liên hệ với hình dạng ngoài của răng. Trong quy trình làm trong răng, phần
men do mức khoáng hóa cao (96% theo trọng lượng, 88% theo thể tích) không còn
tồn tại. Ở phương pháp conebeam CT, hình ảnh những lát cắt răng trong 3 mặt
phẳng giúp quan sát cụ thể rõ ràng hơn hệ thống ống tủy trong mối liên hệ với hình
dạng ngoài thật sự của răng, và có thể tái tạo hình ảnh dạng khối bằng phần mềm
chuyên dụng.
Nghiên cứu trên răng đã nhổ có hạn chế nhất định do sử dụng răng đã nhổ vốn
khó thu thập số lượng đủ nhiều, thường không rõ tuổi, giới… Hơn nữa, răng phải

97
nhổ thường có những tổn thương ảnh hưởng nhận dạng răng không chính xác,
nhưng nếu chỉ chọn răng nguyên vẹn có thể dẫn đến sai lầm do lựa chọn. Ví dụ đặc
điểm răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có 3 chân răng khó phát hiện trong các nghiên
cứu trên răng đã nhổ do chân xa trong nhỏ, cong, dễ bị gãy khi nhổ. Nghiên cứu
hình thái hốc tủy răng trên cung hàm thuận tiện và chính xác hơn trong thu thập các
thông tin liên quan của bệnh nhân và răng.
4.2. Về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn ngƣời Việt
Nghiên cứu thứ nhất thực hiện trên 139 răng cối lớn hàm trên và 134 răng cối
lớn hàm dưới đã nhổ có đặc điểm giải phẫu thân chân răng rõ ràng, phù hợp với tiêu
chuẩn chọn mẫu. Số lượng răng trong mẫu nghiên cứu cũng như cách chọn răng vào
mẫu nghiên cứu có tính thuận tiện nên mẫu chưa thể đại diện cho răng cối lớn người
Việt. Tuy nhiên với số lượng răng thu thập được tương đối, không thấp khi so với
các nghiên cứu khảo sát hình thái hốc tủy trên răng cối lớn đã nhổ gần đây: Briseno-
Marroquin 2015 (179 răng trên), Filpo-Perez 2015 (100 răng dưới), Gu 2010 (122
răng dưới), Kim 2015 (31 răng dưới), Ordinola-Zapata 2017 (32 răng dưới), Wolf
2016 (118 răng dưới). Kết quả nghiên cứu thứ nhất đã cho thấy sự đa dạng và phức
tạp của hệ thống ống tủy ở các răng cối lớn hàm trên và hàm dưới.
Nghiên cứu thứ hai khảo sát 764 răng cối lớn I, 778 răng cối lớn II hàm trên và
807 răng cối lớn I, 936 răng cối lớn II hàm dưới; số lượng răng trong mẫu lớn hơn
nhiều so với cỡ mẫu tối thiểu tính theo công thức chọn mẫu. Các răng được chọn từ
hình ảnh conebeam CT chất lượng tốt, hình ảnh rõ ràng của 580 người Việt đến
chụp tại Khoa Răng Hàm Mặt, đại học Y dược TPHCM. Kết quả nghiên cứu thứ hai
phong phú và cho thấy nhiều đặc điểm không phát hiện được hoặc không thể hiện
rõ ở nghiên cứu thứ nhất như răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong, răng cối lớn
II cả hai hàm có chân răng dính nhau và ống tủy thông nối – đặc biệt đến 25% răng
hàm dưới có ống tủy hình C.
4.2.1. Răng cối lớn hàm trên
Hình thái chân răng điển hình ở răng cối lớn hàm trên thường có 3 chân: gần
ngoài, xa ngoài và trong. Răng cối lớn I có 3 chân riêng biệt, rất hiếm gặp các biến
thể hình thái và số lượng chân răng [18],[101],[109],[133],[138],[181],[201]; trong
khi răng cối lớn II đa dạng hơn về số lượng và hình thái chân răng. Nghiên cứu này
98
một lần nữa khẳng định điều này ở người Việt. Theo kết quả nghiên cứu, tỉ lệ răng
cối lớn II hàm trên có dạng điển hình - 3 chân riêng biệt là 79,8%; tỉ lệ này trong
một số nghiên cứu như sau: 80,1% ở người Trung Quốc [201], 74,8% ở người Hàn
Quốc [101], 79,4% ở người Brazil [159], 88,5% ở người Ý [139], 87,7% ở người Ai
Cập [73]. Còn lại khoảng 20-30% răng cối lớn II dạng không điển hình, là những
biến thể về số lượng như có 1, 2 hay 4 chân hoặc về có các chân dính nhau. Hiện
tượng chân răng dính nhau khá thường gặp, tỉ lệ 16,6% trong nghiên cứu này, dẫn
đến hình thái hệ thống ống tủy đa dạng và phức tạp hơn, có sự thông nối, hợp lại-
tách ra của các ống tủy thuộc những chân răng khác nhau, đến mức có tác giả đánh
giá răng cối lớn II hàm trên có hình thái ống tủy đa dạng nhất [159],[201].

Hình 4.4: Một số biến thể số lượng và hình thái chân răng cối lớn hàm trên. Hình
trên: chụp từ mặt ngoài, hình dưới: chụp từ chóp chân răng. Từ trái sang phải:
răng có 4 chân, 2 chân ngoài dính nhau và cùng chung 1 lỗ chóp, chân gần ngoài
và trong dính nhau, 3 chân dính nhau theo kiểu xa ngoài-gần ngoài-trong, 2 chân
dính nhau phía gần.
Các sách giải phẫu răng và nghiên cứu hình thái ống tủy trước đây thường tiến
hành trên răng cối lớn II đã nhổ có 3 chân riêng biệt [18],[40],[125],[181] đưa đến
nhận thức sai lầm của nhà lâm sàng xem răng cối lớn II như phiên bản đơn giản hơn
của răng cối lớn I hàm trên.
Nghiên cứu này cùng với những nghiên cứu gần đây sử dụng hình ảnh
conebeam CT để khảo sát hình thái ống tủy đã ghi nhận một tỉ lệ nhất định những
biến thể giải phẫu chân răng và ống tủy trước đây không được mô tả như răng cối
lớn II hàm trên chỉ có một chân, hoặc có đến 3 chân ngoài [101]. Do đó, cung cấp
99
bằng chứng chính xác làm gia tăng hiểu biết về giải phẫu răng này; lưu ý nhà thực
hành nội nha tránh những sai lầm khi điều trị nội nha như tìm cho đủ 3 ống tủy ở
răng chỉ có 1 hoặc 2 ống tủy.
Hệ thống ống tủy răng cối lớn hàm trên phức tạp nhất là ở chân gần ngoài có
hình thái ống tủy phức tạp nhất, 2 chân còn lại thường chỉ có một ống tủy.
Bảng 4.1: Phân bố răng cối lớn I, II hàm trên (%) theo hình thái ống tủy gần
ngoài phân loại Vertucci trong các nghiên cứu trên răng đã nhổ.
Nghiên Quốc Răng Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại
cứu gia I II III IV V VI VII VIII khác

Vertucci Hoa Kỳ I 45 37 - 18 - - - - -
[181]
1984 II 71 17 - 12 - - - - -
Al Iceland I 19,5 15,9 - 36,6 6,1 17,1 2 1,2 -
Shalabi II 41,7 5,6 2,8 19,4 16,7 13,9 - - -
2000 [17]
Weine Nhật I 42 24,2 - 30,4 3,4 - - - -
[192]
1999
Nguyễn Việt I 32 28 - 37 3 - - - -
[7]
TH 2007 Nam
Ng 2001 Miến I 30 25,6 1,1 33,3 6,7 - - - 3,3
[125]
Điện II 49,3 18,2 3,9 15,6 9,1 - 1,3 - 2,6
Alavi Thái I 32,7 17,3 1,9 44,2 1,9 - - - 1,9
[18]
2002 Lan II 41,5 7,7 3,1 26,2 7,7 7,7 3,1 1,5 1,5
Shahi Iran I 38 24,1 - 24,1 9,5 4,4 - - -
2007 [154]
Alrahabi Arab I 29,4 47 11,8 11,8 - - - - -
[22]
2015 Saudi
Khraisat Jordan I 22,7 27,8 2,1 35,1 1 7,2 3,1 - 1
[96]
2007
Huỳnh Việt I 34,1 11,8 1,2 28,2 4,7 14,1 1,2 - 4,7
HTH 2018 Nam II 53,7 7,4 7,4 5,5 9,3 5,5 - 1,9 1,9

Ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên là đối tượng của nhiều nghiên cứu
hình thái hốc tủy hơn so với bất kỳ răng vĩnh viễn nào khác. Tổng quan các nghiên
cứu trên thế giới cho thấy hơn 50% răng cối lớn I hàm trên có hơn một ống tủy gần

100
 ngoài (bảng 4.1 và 4.2). Trong nghiên cứu này, 65,9% răng cối lớn I đã nhổ và
67,8% răng trên cung hàm có hơn một ống tủy gần ngoài, kết quả này cũng tương tự
một vài nghiên cứu trước đây trên răng người Việt như Nguyễn Tấn Hưng (2007)
68%, Phạm Thị Thu Hiền (2008) 67,1% [3],[7].
Các dạng ống tủy gần ngoài thường gặp ở răng cối lớn I người Việt theo thứ tự
là loại IV, loại I, loại II và loại V, còn các loại khác ít gặp hơn. Hầu hết các nghiên
cứu trên thế giới cũng ghi nhận các loại IV, II và I là thường gặp nhất, trong đó loại
IV thường chiếm tỉ lệ cao nhất (bảng 4.1) [18],[81],[82],[109],[204]. Guo (2014) đã
nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về hình thái ống tủy gần ngoài giữa các chủng
tộc khác nhau [82], tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào xác định đặc trưng riêng biệt
của từng chủng tộc. Khi so sánh với các cư dân châu Á khác, hình thể ống tủy gần
ngoài răng cối lớn I người Việt khác biệt, có tính đặc trưng riêng. Ở người Thái Lan
và Hàn Quốc, các dạng loại IV, I và II thường gặp và chiếm tỉ lệ cao, nhưng loại V
ít gặp [18],[101],[109]. Còn ở người Nhật, các dạng loại I, II, IV, V và VI là thường
gặp [133]. Trong khi ở người Trung Quốc, loại I là thường gặp nhất, tiếp đến là loại
IV, II và V [201]. Những sự khác biệt này có thể do khác biệt về phương pháp sử
dụng trong các nghiên cứu, do chính sự đa dạng và phức tạp của hệ thống ống tủy
gần ngoài, ngoài ra còn ảnh hưởng bởi mẫu nghiên cứu, cách chọn răng vào mẫu
nghiên cứu.
Bảng 4.2: Phân bố các răng cối lớn I hàm trên (%) theo hình thái ống tủy gần
ngoài trong các nghiên cứu dữ liệu conebeam CT.
Nghiên cứu Quốc gia n Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại
(răng) I II III IV V VI VII VIII khác

Zhang 2011 [201] Trung Quốc 299 48 7,3 - 36,4 8,3 - - - -

Neelakantan 2010 Ấn Độ 220 51,8 5,5 - 38,6 - - - - 1
[122]
Lee 2011 [109] Hàn Quốc 458 28,2 33,2 34,9 2,4 1,3 - - - -
Kim 2012 [101] Hàn Quốc 802 36,4 20,5 0,25 40,7 2 0,12 - - 0,12
Guo 2014 [82] Hoa Kỳ 628 28,3 26,3 1,1 41,9 2,4 - - - -
Altunsoy2014 [23] Thổ Nhĩ Kỳ 1158 38 12,9 0,001 48,7 0,003 - - - -
Huỳnh HT Hiền 2018 Việt Nam 763 32,2 14,5 2,6 35,3 12,1 1,31 0,1 0,4 1,6

101
 Chân gần ngoài răng cối lớn II ít phức tạp hơn so với chân tương tự ở răng cối
lớn I, tỉ lệ có một ống tủy nhiều hơn (bảng 4.1). Tỉ lệ răng cối lớn II có 2 ống tủy
gần ngoài trong các nghiên cứu thường dưới hơn 50% (khoảng 30-40%)
[23],[72],[109],[181],[201].
Ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm trên. Trong nghiên cứu này, chúng tôi
ghi nhận tỉ lệ ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm trên người Việt là 5,0%, mà chủ
yếu là loại B và một vài trường hợp loại E và A theo phân loại Martins (2016). Tỉ lệ
ống tủy hình C ở các răng cối lớn hàm trên rất thấp, và chỉ được báo cáo trong một
vài nghiên cứu gần đây như Martins (2016) ghi nhận tỉ lệ 3,8% ở người Bồ Đào
Nha [111]. Khác biệt chính giữa ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm trên và hàm
dưới là do hai răng có số chân răng khác nhau, nên răng hàm trên có nhiều kết hợp
các chân dính nhau hơn. Hệ thống ống tủy hình C có thể xảy ra khi 2 hoặc 3 chân
dính nhau. Nghiên cứu này và nghiên cứu của Martins đều nhận thấy hai chân ngoài
của răng cối lớn II hàm trên thường dính nhau nhiều nhất, và ống tủy hình C loại B
là thường gặp hơn so với các loại khác. Ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm trên
chiếm tỉ lệ thấp nhưng mức độ phức tạp cao [111].
4.2.2. Răng cối lớn hàm dƣới
Hình thái chân răng điển hình của răng cối lớn hàm dưới là có 2 chân gần và
xa. Tuy nhiên, từ kết quả nghiên cứu này khẳng định răng cối lớn hàm dưới có hai
chân chỉ là thường gặp hơn là quy luật. Răng cối lớn I có thêm chân xa trong, và
răng cối lớn II có chân răng hình C là 2 biến thể có tỉ lệ khá cao ở người Việt. Răng
cối lớn hàm dưới, đặc biệt răng cối lớn I là răng có nhu cầu điều trị nội nha cao nhất
[2]; vì thế nhà lâm sàng cần phải quen thuộc với những biến thể hình thái chân răng
và ống tủy có thể gặp.
Phần lớn (83,9%) răng cối lớn I và (65,7%) II hàm dưới người Việt có 2 chân
gần và xa riêng biệt. Răng cối lớn I chỉ có một biến thể là có thêm chân xa trong,
trong khi răng cối lớn II có nhiều biến thể chân răng như 1 chân, 2 chân dính nhau
hoặc 3 chân.
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy răng cối lớn II cả hai hàm đều đa
dạng về số lượng, hình thái chân răng cũng như số lượng, hình thái ống tủy so với
răng cối lớn I. Điều này nằm trong quy luật về hình thái răng theo thuyết “trường”
102
do Butler (1939) đưa ra. Theo đó, răng cối lớn I đại diện nhóm tạo thành một
trường, có xu hướng ổn định về hình thái, trong khi răng cối lớn II có ít nhiều thay
đổi so với mẫu điển hình [6]. Về mặt phát sinh hình thái và vi tiến hóa ở bộ răng,
gần đây người ta đã chứng minh sự ổn định tương đối của các răng “chìa khóa” và
cả sự kém ổn định của các răng còn lại trong nhóm [36],[171]. Răng chìa khóa là
răng hình thành và mọc sớm nhất trong nhóm, ít có những thay đổi trong phát sinh
hình thái; trong khi những răng hình thành sau thường có những thay đổi về kích
thước, hình dạng mà răng hình thành càng về cuối của “trường” càng bị ảnh hưởng
sớm hơn trong quá trình hình thành và phát triển. (Đó là lý do các răng cối lớn thứ
3, răng cối nhỏ thứ 2, răng cửa bên hàm trên và răng cửa giữa hàm dưới là những
răng thường thiếu khi khảo sát trong cộng đồng) [36].
Răng cối lớn I và II hàm dưới đều có thể có thêm một chân phía trong. Chúng
tôi không thấy có mối liên quan trong sự xuất hiện chân dư phía trong ở hai răng
này. Nhưng Song (2010) đã ghi nhận được mối liên quan đồng thời có chân dư phía
trong ở răng cối lớn I, II và răng cối sữa II hàm dưới người Hàn Quốc; trong đó
răng cối sữa II có 3 chân dự báo cho khả năng răng cối lớn I cũng có đặc điểm
tương tự, mối liên hệ giữa 2 răng cối lớn cũng được ghi nhận (OR=5,3) [163]. Tỉ lệ
răng cối lớn I và II có chân xa trong ở người Hàn Quốc theo Song là 24,5% và
0,7%, cao hơn so với tỉ lệ 16,1% ở răng cối lớn I nhưng thấp hơn tỉ lệ 1,2% ở răng
cối lớn II người Việt trong nghiên cứu này.
Hệ thống ống tủy. Chân gần thường có 2 ống tủy (tỉ lệ lần lượt là 89,7% và
69,5% ở răng cối lớn I, II). Chân xa ít phức tạp, thường có một ống tủy (69,1% chân
xa, 100% chân xa trong răng cối lớn I, và 94,0% chân xa răng cối lớn II).
Phần lớn chân gần răng cối lớn I hàm dưới người Việt có 2 ống tủy, trong đó
thường gặp là loại IV (56,9%) và loại II (25,0%). Đây cũng là hai dạng thường gặp
ở chân gần ở các cộng đồng khác, loại IV thường gặp nhất, kế đó là loại II
[21],[45],[47],[80],[100],[117],[133],[181],[190], chưa có nghiên cứu nào phát hiện
được mối liên quan giữa chủng tộc và hình thái ống tủy gần.
Nghiên cứu này và một số nghiên cứu trên các cư dân châu Á khác nhận thấy sự
hiện diện của chân dư phía trong không ảnh hưởng đến hình thái ống tủy gần răng

103
cối lớn I [100],[189], nhưng có ảnh hưởng đến số lượng ống tủy xa. Các răng có
chân xa trong, chân xa thường chỉ có một ống tủy.
Trong nghiên cứu này, khi xét chung các răng cối lớn I hàm dưới không kể có 2
hay 3 chân, 58,0% có 1 ống tủy xa, 41,4% có 2 ống tủy xa.
Chân gần răng cối lớn II có tỉ lệ 1 ống tủy cao hơn so với ở răng cối lớn I
(29,6%); trong các nghiên cứu khác trên thế giới chân gần răng cối lớn II có tỉ lệ
ống tủy loại I thay đổi khoảng 10-40% [80],[81],[126],[148],[158],[201]. Các dạng
thường gặp theo thứ tự ở người Việt là loại II, loại I và IV; cũng là những dạng
thường gặp trong các nghiên cứu khác nhưng tỉ lệ phân bố khác nhau.
Đặc biệt răng cối lớn II hàm dưới người Việt có tỉ lệ chân răng và ống tủy hình
C khá cao, đặc điểm này sẽ được bàn thêm ở phần sau.
Hình thái ống tủy chung ở răng cối lớn I người Việt là có 2 ống tủy gần và 1
hoặc 2 ống tủy xa. Còn răng cối lớn II người Việt có 3 kiểu chính: (1) có 3 ống tủy,
2 gần 1 xa (45%); (2) có 2 ống tủy, 1 gần 1 xa (30%); và (3) có ống tủy hình C
(25%).

Hình 4.5: Răng cối lớn II hàm dưới có chân răng hình C. Hình trái: nhìn từ phía
trong, hình phải: nhìn từ chóp răng.
4.2.3. Một số đặc trƣng hình thái chân răng và hốc tủy răng cối lớn ngƣời Việt
Hình thái chân răng và hốc tủy có thể khác nhau nhiều giữa các nhóm dân cư
khác nhau (Walker 1988, Melton 1991, Haddad 1999…). Các nghiên cứu nhân học
răng đã khẳng định sự tồn tại của các mẫu cơ bản của bộ răng Mongoloid, Europoid
và Negroid. Trong đó, bộ răng Mongoloid đặc trưng bởi tỉ lệ răng cửa hình xẻng
cao, tỉ lệ núm Carabelli thấp, tỉ lệ có núm men mặt nhai trên răng cối nhỏ và răng
cối lớn cao, tỉ lệ không có răng khôn cao, tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có 5 múi cao

104
[6]. Ngoài ra, hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn hàm dưới có tính đặc
trưng theo chủng tộc, một số mẫu hình thái nổi trội, có thể giúp phân biệt các cộng
đồng khác nhau trên thế giới [140]; cụ thể ở răng hàm dưới người Mongoloid, tỉ lệ
răng cối lớn I có 3 chân cao và tỉ lệ răng cối lớn II có chân răng và ống tủy hình C
cao [50],[67],[133].
Nghiên cứu này cho thấy hình thái chân răng và ống tủy răng cối hàm dưới
người Việt trong mẫu nghiên cứu có hai đặc điểm nổi bật của bộ răng Mongoloid là
tỉ lệ khá cao răng cối lớn I có 3 chân (16,1%) và răng cối lớn II có ống tủy hình C
(25,0%). Ngoài hai đặc trưng Mongoloid ở răng cối lớn hàm dưới, hình thể ống tủy
gần ngoài răng cối lớn I hàm trên với các dạng ống tủy loại IV, I, II, V thường gặp,
có đặc điểm riêng, khác biệt so với các nhóm dân cư lân cận (xem bàn luận 4.2.1).
Tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới người Việt có 3 chân (16,1%) gần với tỉ lệ ở những
cộng đồng dân cư Đông Nam Á khác như người Thái (19,2% theo Reichart 1981,
13% theo Gulabivala 2002), Miến Điện (10% theo Gulabivala 2001)
[80],[81],[143]. Tỉ lệ này thấp hơn so với các cộng đồng Bắc Á như Trung Quốc
(32,35% tại Thượng Hải theo Yang 2010; 22,1% tại Sơn đông theo Zhang 2015),
Đài Loan (33,33% theo Tu 2009; 22% theo Huang 2010), Hàn Quốc (24,5% theo
Song 2010), Nhật (25,9% theo Ishii 2016) [89,92,163,172,198,203]. Tại châu Á, tỉ
lệ này cao nhất ở khu vực Bắc Á, giảm dần ở khu vực Đông Nam Á, rồi đến các
phần khác của châu Á. Chân răng dư phía trong răng cối lớn I hàm dưới là đặc
trưng của người Mongoloid, hiếm gặp ở các chủng tộc khác (bảng 4.4).
Đặc điểm giải phẫu này ở người Việt thường ở bên phải nhiều hơn bên trái,
tương tự kết quả đa số nghiên cứu khác ở người Hàn Quốc, Đài Loan, Trung Quốc
[172],[203]; chỉ có Yang (2010) nhận thấy đặc điểm này xuất hiện đồng đều hai bên
hàm [198]. Nghiên cứu này không phát hiện sự khác biệt theo giới, tỉ lệ xuất hiện
chân xa trong ở nam và nữ tương đương nhau như trong các nghiên cứu trước đây
trên thế giới. Đặc điểm này ở người Việt có tính đối xứng khá cao (54,2% xảy ra hai
bên), cũng là đặc điểm chung ở người Mongoloid: tỉ lệ đối xứng 67,27% ở người
Trung Quốc, 53,65% ở Đài Loan, 87,9% ở Hàn Quốc [163,172,198]. Tuy nhiên, tỉ
lệ đối xứng thấp ở các chủng tộc khác: 37,14% ở người Ấn Độ [44], hoặc hoàn toàn
bất đối xứng - 1,35% người Đức có biến thể này đều xảy ra ở một bên hàm [150].
105
 Bảng 4.3: Tỉ lệ và đặc điểm chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong các
nghiên cứu.
Nghiên cứu Cộng đồng Phƣơng n Tỉ lệ có RE % đối So sánh vị
nghiên cứu pháp (răng) (%) xứng trí, giới
nghiên cứu Răng Ngƣời tính
Gu 2011 [79] Trung Quốc µCT 122 32,0
Yang 2010[198] Trung Quốc Khào sát phim 510 27,1 32,4 67,3 Phải ≈ trái
Nam ≈ nữ
Tu 2007 [174] Đài Loan Khảo sát phim 166 21,1 68,6 Phải > trái
Tu 2009 [172] Đài Loan CBCT 123 25,6 33,3 53,7 Phải > trái
Huang 2010 [89] Đài Loan CT 521 22 24 71,4 Phải > trái
Song 2010[163] Hàn Quốc CT 1775 24,5 54,6 Phải > trái
Nam > nữ
Reichart 1981[143] Thái Lan Quan sát 364 19,2
Gulabivala2002[81] Thái Lan NMLT 118 13
Gulabivala2001[80] Miến Điện NMLT 331 10
Huỳnh HT Hiền Việt Nam CBCT 807 16,1 20,0 54,2 Phải > trái
2018 Nam ≈ nữ
Garg 2010[71] Ấn Độ Phim quanh 1054 4,6 6,0 37,1 Phải ≈ trái
chóp Nam ≈ nữ
Chandra 2011 [44]
Nam Ấn Độ Phim quanh 1000 13,3 18,6 43,0 Phải ≈ trái
chóp Nam ≈ nữ
[21]
Al-Qudah 2009 Jondan NMLT 330 4
Shemesh 2015[155] Israel CBCT 1229 2,6 26 Phải ≈ trái
Nam ≈ nữ
Younes1990[200] Arab Saudi Phim quanh 280 2,1
Ai Cập chóp 210 0,95
Sperber1998[165] Senegale Khảo sát phim 480 3
Schafer 2009 [150] Đức Khảo sát phim 1024 1,4 (100% Phải ≈ trái
1bên) Nam ≈ nữ
De Souza-Freitas Brazil gốc Âu Phim quanh 844 3,2 50 Phải ≈ trái
1971 [54] Brazil gốcNhật chóp 466 17,8 56,6 Nam ≈ nữ

Ferraz 1992 [67] Brazil gốc Á Phim quanh 105 11,4 Phải ≈ trái
Brazil gốc Âu chóp 117 4,2 Nam ≈ nữ
Brazil gốc Phi 106 2,8
(≈: như nhau)

106
 Trong nghiên cứu này, chỉ 25,4% chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới thẳng.
Chân răng dư này thường nhỏ, ngắn và cong hơn so với các chân khác nên dễ bị gãy
một phần hay hoàn toàn khi nhổ răng. Do đó nên dựa vào nghiên cứu răng trên cung
hàm để hiểu rõ hơn về đặc điểm này trong cộng đồng.
Tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C ở người Việt trong nghiên cứu
này là 25% gần bằng người Miến Điện (22,4% theo Gulabivala 2001); nhưng thấp
hơn so với người Trung Quốc (41,3% theo Wang 2012, 39% theo Zheng 2011),
Hàn Quốc (32,7% theo Seo 2004) [80],[81],[152],[188],[205]. Đặc điểm chung của
ống tủy hình C ở người Mongoloid là có tính đối xứng cao, rãnh chân răng phía
trong. Trong khi đó, đặc điểm ống tủy hình C cũng có thể gặp ở người da trắng, da
đen nhưng với tỉ lệ thấp hơn rất nhiều (bảng 4.5 và 4.6), thường chỉ xuất hiện một
bên hàm, và rãnh chân răng phía ngoài [86],[106],[17],[139],[141],[191]. Nhưng
nhìn chung răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C thường gặp ở nữ nhiều hơn
nam; điều này cũng phù hợp với việc chân răng cối lớn II hàm dưới ở nữ thường
dính nhiều hơn nam, dẫn đến có ống tủy thông nối dạng dải hình C ở nữ nhiều hơn.

Hình 4.6: Trường hợp có hai đặc điểm Mongoloid. Răng cối lớn I có chân xa
trong (mũi tên trắng) và răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C (mũi tên xanh).
Cả hai đặc điểm của bộ răng Mongoloid ở răng cối lớn người Việt đều có nét
tương đồng với các cộng đồng dân cư Đông Nam Á khác, và không có mối liên
quan giữa 2 đặc điểm này trong bộ răng người Việt. Trong 407 người (164 nam và
243 nữ) có ít nhất một răng cối lớn I và một răng cối lớn II hàm dưới, tỉ lệ người
đồng thời có cả hai đặc điểm là 6,1%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa tỉ lệ người đồng thời có cả hai đặc điểm này với tỉ lệ người chỉ có một trong

107
hai đặc điểm (p=0,91); cũng như không có mối liên quan giữa sự xuất hiện 2 đặc
điểm này, OR=1,07.
Bảng 4.4: Tỉ lệ chân răng và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới trong các
nghiên cứu trên răng đã nhổ
Nghiên cứu Phƣơng pháp Cộng đồng n Tỉ lệ chân Tỉ lệ OT
nghiên cứu (răng) răng hình C hình C
Al-Qudah 2009 [21] NMLT Jordan 330 10,4
Ahmed 2007 [16] NMLT Sudan 100 10 10
Rahimi 2008 [141] NMLT Iran 139 7,2
Peiris 2008 [133] NMLT Sri Lanka 312 5,7 1,9
Nhật 32 18,8 9,3
Gulabivala 2001 [80] NMLT Miến Điện 134 22,4
Gulabivala 2002 [81] NMLT Thái Lan 60 10
Lê Thị Hường 2009 [8] Quan sát lát cắt Việt Nam 75 33,3 33,3
Huỳnh HT Hiền 2018 CBCT Việt Nam 67 23,9 23,9

Bảng 4.5: Tỉ lệ ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới trong các nghiên cứu
răng trên cung hàm
Nghiên cứu Cộng đồng Phƣơng tiện N Tỉ lệ OT hình C
nghiên cứu nghiên cứu Ngƣời Răng Ngƣời Răng
Jin 2006 [93] Hàn Quốc CT 157 220 44,5%
Seo 2004 [151] Hàn Quốc Quan sát lâm sàng, 272 32,7%
phim quanh chóp
Zheng 2011 [205] Trung Quốc CBCT 528 528 39% 39 %
Wang 2012 [188] Trung Quốc Quan sát lâm sàng, 1146 41,3%
phim quanh chóp
Ramırez 2014 [142] Yacatán, Quan sát lâm sàng, 341 341 35% 35 %
phim quanh chóp
Mexico
Huỳnh HT Hiền 2018 Việt Nam CBCT 507 936 30% 32,6%
Al-Fouzan 2002 [19] Arab Saudi Quan sát lâm sàng, 151 10,6%
phim quanh chóp
Haddad 1999 [84] Lebanon Quan sát lâm sàng, 94 19,1%
phim quanh chóp
Sinanoglu 2014 [160] Thổ Nhĩ Kỳ CBCT 200 339 8,6%
Ladeira 2013[106] Brazil CBCT 214 406 22,9% 15,3%
Weine 1998 [191] Hoa Kỳ Quan sát lâm sàng, 811 7,6%
phim quanh chóp
108
 Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng dữ liệu hình ảnh conebeam CT sẵn có
của bệnh nhân đến chụp tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM. Do
cách chọn mẫu thuận tiện nên mẫu nghiên cứu chưa thể đại diện cho toàn thể người
Việt. Tuy nhiên với cỡ mẫu 580 người với tổng cộng 3.285 răng cối lớn, nghiên cứu
này có thể cung cấp dẫn chứng đáng tin cậy về đặc điểm hình thái chân răng và ống
tủy các răng cối lớn người Việt đặc biệt là người Việt tại thành phố Hồ Chí Minh.
Tộc người và dân tộc là hai khái niệm khác nhau, nhưng trong thực tế nhiều khi
nó được dùng chung cho các khái niệm khác nhau. Khái niệm dân tộc được dùng để
chỉ dân tộc Việt Nam (tất cả những người là công dân Việt Nam, sinh sống trên đất
Việt Nam và Việt kiều ở nước ngoài). Tuy thế, dân tộc cũng được dùng để chỉ các
cộng đồng tộc người cụ thể như dân tộc Chăm, dân tộc Tày, dân tộc Việt (Kinh),…
Như vậy trong thực tiễn, dân tộc có hai nội hàm: chỉ dân tộc ở cấp độ quốc gia và
chỉ cộng đồng tộc người cụ thể [1]. Ở đây, chúng tôi dùng chữ người Việt theo
nghĩa thứ nhất, là công dân Việt Nam.
Việt Nam là một trong những quốc gia có nhiều dân tộc, các dân tộc trên đất
nước ta là một cộng đồng thống nhất trong đa dạng, cư trú phân tán và đan xen nhau
trên mọi vùng miền của đất nước với cơ cấu dân số và trình độ phát triển không
đồng đều. Người Việt có nguồn gốc từ người Việt cổ bản địa, trong quá trình phát
triển dân tộc Việt Nam đã nhận nhiều tác động từ bên ngoài, đã qua nhiều biến đổi
và tập hợp thêm nhiều nhóm dân tộc khác vào cộng đồng như các tộc người Hán di
cư, các tộc người có nguồn gốc từ Mã lai Đa đảo... Do đó, bộ răng người Việt ngày
nay cũng phản ánh sự phong phú, đa dạng đó.
4.2.4. Ảnh hƣởng của tuổi, giới tính, vị trí đến hình thái chân răng, ống tủy
răng cối lớn
4.2.4.1. Tuổi
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo
tuổi về số lượng ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên, số lượng ống tủy gần và
xa răng cối lớn I hàm dưới. Sự khác biệt này xảy ra ở những chân răng có đặc điểm
giải phẫu phức tạp, thường có hai ống tủy; còn những chân khác có giải phẫu ống
tủy đơn giản hơn thì không thấy khác biệt. Những nghiên cứu khảo sát sự thay đổi
số lượng và hình thái ống tủy theo tuổi cũng thường chỉ khảo sát chân gần ngoài
109
răng cối lớn I hàm trên và chân gần răng cối lớn I hàm dưới [87],[132],[138] là
những chân có kích thước ngoài trong rộng hơn so với các chân khác.
Sự thay đổi hình thái ống tủy gần ngoài theo tuổi đã sớm được Hess (1925) đề
cập, có sự phân hóa một ống tủy đơn giản thành dạng phức tạp chủ yếu xảy ra ở
những chân răng phẳng hoặc có rãnh ở bên ngoài chân răng [87].
a. Ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên. Nhóm 10-20 tuổi có tỉ lệ một ống
tủy cao nhất (43%), khác biệt có ý nghĩa về số lượng ống tủy so với các nhóm tuổi
khác, p<0,05 (bảng 3.9). Điều này cũng phù hợp với kết quả các nghiên cứu khác,
giai đoạn 10-20 tuổi chủ yếu là hình thái ống tủy giai đoạn 1 theo mô hình phát triển
ống tủy của Peris (2008). Sau đó theo tuổi hình thái giai đoạn 1 giảm dần và hình
thái giai đoạn 3 tăng dần [132]. Trong nghiên cứu này ở nhóm 20-30 tuổi, tỉ lệ răng
cối lớn I hàm trên có ống tủy gần ngoài thứ 2 cao nhất, tương tự như ghi nhận của
Zheng (2010) [204]. Tuy nhiên, sự lắng đọng ngà thứ phát vẫn tiếp diễn sau đó làm
thu hẹp, dần bít kín ống tủy có kích thước nhỏ hơn. Lee (2011), Reis (2013) nhận
thấy tần suất ống tủy gần ngoài thứ 2 giảm dần ở người lớn tuổi [109],[144].
b. Ống tủy gần và xa răng cối lớn I hàm dƣới. Chúng tôi nhận thấy nhóm dưới 20
tuổi có tỉ lệ một ống tủy gần (15,8%) cao hơn so với các nhóm khác; trong đó thấp
hơn có ý nghĩa so với các nhóm 20-30, 40-50 tuổi; p<0,05 (bảng 3.13). Không khác
biệt có ý nghĩa về số lượng ống tủy xa giữa các nhóm ≤20, 20-30, 30-40, 40-50, 50-
60 tuổi nhưng có khác biệt giữa các nhóm này với nhóm trên 60 tuổi - chỉ có 1 ống
tủy xa (hình 3.19). Sự khác biệt theo tuổi ở ống tủy xa khẳng định sự bồi đắp của
ngà thứ phát dẫn đến bít kín ống tủy hẹp ở người lớn tuổi.
Các răng cối lớn I hai hàm mọc lúc 6 tuổi, chân răng hình thành trong khoảng 3
năm sau khi mọc, các ống tủy của 2 răng có cùng giai đoạn phát triển. Trong
khoảng 10-20 tuổi, các ống tủy này có hình thái giai đoạn 1, ống tủy rộng, tỉ lệ ống
tủy loại I cao so với các nhóm tuổi khác. Sau đó cùng với sự lắng đọng của ngà thứ
phát phân hóa ống tủy rộng thành các ống tủy, tỉ lệ có một ống tủy giảm dần. Tuổi
càng tăng, ngà thứ phát bít kín các ống tủy nhỏ nên tỉ lệ có một ống tủy tăng dần lại.
Tuy nhiên cần lưu ý nhóm 10-20 tuổi có tỉ lệ răng cối lớn I hàm trên có một ống tủy
gần ngoài (43,0%) và răng cối lớn I hàm dưới có một ống tủy gần (15,8%) cao nhất
so với các nhóm tuổi khác; nhưng tỉ lệ có hai ống tủy cao hơn.
110
 Bảng 4.6: So sánh theo giới tính, vị trí và tuổi các đặc điểm hình thái chân răng
và ống tủy ở các răng cối lớn.
Răng Đặc điểm so sánh So sánh giữa So sánh So sánh
các nhóm tuổi theo giới theo vị trí
Giá trị p Giá trị p Giá trị p
RCL Số lượng ống tủy gần ngoài 0,03x10-3* 0,14* 0,23*
I Hình thể ống tủy gần ngoài 0,06* 0,84*
hàm Số lượng ống tủy xa ngoài 0,39** 0,13* 0,43*
trên Hình thể ống tủy xa ngoài 0,15** 0,91**
Số lượng ống tủy trong 0,49** 0,88* 0,57*
Hình thể ống tủy trong 0,08** 0,66**
RCL Số lượng chân răng 0,47** 0,37**
II Các chân dính nhau 0,47** 0,01 x10-2* 0,77*
hàm Số lượng ống tủy gần ngoài 0,44* 0,75* 0,31*
trên Hình thể ống tủy gần ngoài 0,31** 0,92**
Số lượng ống tủy xa ngoài 0,74** 0,26* 0,99*
Hình thể ống tủy xa ngoài 0,24** 0,68**
Số lượng ống tủy trong 0,67** 0,49* 0,72*
Hình thể ống tủy trong 0,15** 1**
RCL 3 chân (thêm chân xa trong) 0,66* 0,02*
I Số lượng ống tủy gần 0,002** 0,49* 0,76*
hàm Hình thể ống tủy gần 0,06** 0,87**
dƣới Số lượng ống tủy xa 0,04** 0,22** 0,97**
Hình thể ống tủy xa 0,001** 0,77**
RCL Số lượng chân răng 0,44** 0,94**
II Chân răng dính nhau 0,22* 0,02x10-6 * 0,57*
hàm Chân răng hình C 0,02x10-4 * 0,67*
dƣới ống tủy hình C 0,001* 0,62*
Số lượng ống tủy gần 0,16* 0,76* 1*
Hình thể ống tủy gần 0,25** 0,94**
Số lượng ống tủy xa 0,07** 0,28* 0,74*
Hình thể ống tủy xa 0,14** 0,48**
(*: test Chi bình phương, **: test Fisher)
111
4.2.4.2. Giới tính
Khác biệt giữa hai giới nổi bật là hiện tượng chân răng cối lớn II của hai hàm
dính nhau và răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Hai đặc điểm này có liên quan với nhau, do chân răng cối lớn II ở nữ thường dính
nhau hơn ở nam, mà chân răng dính nhau là do bao biểu mô Hertwig không thể phát
triển thành các nhánh ống để tách thành những chân răng riêng rẽ hoặc những
nhánh ống này bị dính vào nhau trong quá trình phát triển, dẫn đến các lá biểu mô
có thể không đóng lại hoàn toàn dẫn đến thông nối giữa hệ thống ống tủy của các
chân bị dính, hình thành ống tủy hình C. Do tỉ lệ chân dính ở răng cối lớn II hàm
trên thấp hơn nhiều so với ở răng cùng tên hàm dưới nên không thấy được sự khác
biệt có ý nghĩa về đặc điểm ống tủy thông nối ở răng hàm trên. Hiện tượng chân
răng cối lớn II dính nhau thường gặp ở nữ nhiều hơn nam cho thấy yếu tố quyết
định hình thái chân răng có liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính. Lähdesmäki
(2004, 2006) đã khảo sát sự phát triển chân răng vĩnh viễn ở những cá thể có bất
thường nhiễm sắc thể ghi nhận những người nam 47,XYY và người nữ 46,XY có sự
tăng phát triển thân và chân răng, trong khi người nữ 45,X lại kém phát triển so với
người bình thường. Từ đó, Lähdesmäki cho rằng yếu tố dẫn đến sự khác biệt giới
trong sự phát triển của ngà thân và chân răng có liên quan đến nhiễm sắc thể Y
[107],[108].
Ngoài ra, hình thái ống tủy xa răng cối lớn I hàm dưới cũng có khác biệt giữa
hai giới. Các đặc điểm hình thái ống tủy còn lại không có khác biệt giữa hai giới.
Điều này cũng phù hợp với nhận định chung rằng sự khác biệt về giới tính ở vùng
răng cối lớn không nhiều [119].
4.2.4.3. Vị trí
Sự khác biệt hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn giữa hai bên (phải hay
trái) chỉ thể hiện ở đặc điểm răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân thường gặp ở bên
phải nhiều hơn bên trái (p=0,021). Ngoài ra, không phát hiện khác biệt giữa hai bên
ở các đặc điểm khác cho thấy hình thái giải phẫu chân răng và hốc tủy phân bố khá
đều giữa hai bên hàm; nhưng không phải luôn đối xứng giữa hai bên hàm, tỉ lệ đối
xứng chung 58,1% ở răng cối lớn người Việt trong nghiên cứu này.

112
 Răng cối lớn I hàm dưới bên phải thường có 3 chân (19,1%) hơn so với răng bên
trái (12,9%), nhưng sự khác biệt giữa hai bên ghi nhận với độ tin cậy 95%, nhưng
chưa đủ mức có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (0,01< p=0,021<0,05). Một số
nghiên cứu trên người Đài Loan, Hàn Quốc cũng ghi nhận răng cối lớn I hàm dưới
bên phải thường có 3 chân hơn so với bên trái [163],[172],[174]. Tuy nhiên, những
nghiên cứu khác ở người châu Á cũng như các chủng tộc khác không phát hiện
khác biệt theo vị trí về đặc điểm này; riêng nghiên cứu của Wang (2010) ghi nhận
răng cối lớn I hàm dưới bên trái có tỉ lệ 3 chân còn cao hơn bên phải [189]. Có thể
thấy phân bố theo vị trí của đặc điểm răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân không
giống nhau giữa các cộng đồng.
4.3. Những lƣu ý khi điều trị nội nha các răng cối lớn
Qua nghiên cứu hình thái hốc tủy răng cối lớn hàm trên và hàm dưới người Việt,
chúng tôi nhận thấy các răng cối lớn có có hệ thống ống tủy phức tạp và đa dạng.
Trong khi nhu cầu điều trị nội nha ở các răng này cao hơn so với các nhóm răng
khác. Các bác sĩ răng hàm mặt đương nhiên luôn có hình dung sẵn trong đầu
(mental map) về giải phẫu hốc tủy răng mà họ sẽ điều trị. Tuy nhiên vấn đề ở chỗ
những hình dung đó có thể sai, vì chúng ta có khuynh hướng nhìn thấy những gì
chúng ta muốn nhìn. Điều đó dẫn đến những vấn đề phổ biến nhất của thất bại nội
nha là bỏ sót ống tủy và trám bít không đủ. Vì thế để đối mặt với những thách thức
khi điều trị nội nha các răng cối lớn, người điều trị phải có những hiểu biết đầy đủ
về hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng này, đồng thời kết hợp với quan sát
lâm sàng và quan sát trên phim để nắm bắt được đặc điểm giải phẫu chân răng và
hốc tủy của răng cụ thể cần điều trị mà áp dụng những kỹ năng khéo léo với phương
pháp điều trị phù hợp tùy vào tình huống cụ thể. Quan sát cẩn thận các chân răng và
ống tủy trên phim chẩn đoán là hết sức cần thiết, tuy nhiên do những hạn chế của
phim 2 chiều, nhất là ở vùng răng sau hình ảnh chân răng và ống tủy dễ bị chồng
lắp với các chi tiết giải phẫu khác, khi cần có thể chỉ định chụp cắt lớp để có đủ
thông tin cần thiết về hệ thống ống tủy.
Mục tiêu chính của điều trị nội nha là làm sạch và tạo dạng hệ thống ống tủy
trước khi trám bít khít kín hệ thống ống tủy trong cả 3 chiều để tránh tái nhiễm.
Nhiễm khuẩn còn tồn tại trong hệ thống ống tủy sau điều trị là nguyên nhân phổ
113
biến dẫn đến thất bại sau điều trị nội nha. Những lỗi lầm khi điều trị như bỏ sót ống
tủy dẫn đến không kiểm soát và phòng tránh được sự nhiễm khuẩn trong hệ thống
ống tủy [161]. Đối với các răng cối lớn cả hàm trên và hàm dưới có hệ thống ống
tủy phức tạp với nhiều ống tủy hơn so với các nhóm răng khác, vì thế cần thận trọng
hơn để phát hiện đầy đủ các ống tủy.
Làm sạch và tạo dạng ống tủy là giai đoạn quan trọng trong điều trị nội nha,
nhằm loại bỏ những vụn mô tủy và màng sinh học vi khuẩn trên thành ống tủy,
cũng như tạo dạng thuôn liên tục với đường kính ống tủy nhỏ nhất ở chóp để có thể
trám bít được tốt. Tuy nhiên, dù sửa soạn ống tủy với kỹ thuật nào thì yêu cầu quan
trọng vẫn là duy trì độ cong tự nhiên của ống tủy, cũng như duy trì hình dạng ban
đầu của ống tủy trong cả ba chiều. Do vậy, những trường hợp ống tủy cong, hệ
thống ống tủy có thông nối phức tạp cần tăng cường làm sạch bằng bơm rửa dung
dịch kháng khuẩn.
Những thông nối phức tạp giữa các ống tủy ở các răng cối lớn, nhất là các răng
cối lớn II làm cho việc trám bít trở nên thách thức hơn. Trong những trường hợp
phức tạp, nếu có điều kiện nên áp dụng những kỹ thuật trám bít như lèn nhiệt, bơm
gutta percha nóng chảy, …
Sau đây là một số tình huống cần lưu ý hơn khi điều trị nội nha các răng cối lớn.
Chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên
Ở răng cối lớn hàm trên, hình thái ống tủy gần ngoài phức tạp hơn cả và cần đặc
biệt lưu ý trong điều trị nội nha. Các nghiên cứu đã khẳng định chân gần ngoài răng
cối lớn hàm trên thường có giải phẫu ống tủy phức tạp, đến nỗi Baker (1974) đã
phát biểu “Chân gần ngoài răng cối lớn hàm trên có một ống tủy duy nhất là một
ngoại lệ chỉ trừ răng người trẻ” [31]. Kết quả nghiên cứu này cũng thống nhất với
nhận định trên. Hơn hai phần ba (67,8%) số răng cối lớn I hàm trên và gần phân nửa
(40,1%) số răng cối lớn II hàm trên trong mẫu nghiên cứu này có hơn 1 ống tủy gần
ngoài. Tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có hai ống tủy gần ngoài cao tương tự được ghi
nhận trong các nghiên cứu khác trên thế giới. Do vậy, tìm ống tủy gần ngoài thứ 2
là việc bắt buộc trong điều trị nội nha các răng cối lớn hàm trên.
Tuy tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có hơn một ống tủy gần ngoài là rất cao trong
nghiên cứu này cũng như trong các nghiên cứu khảo sát hình thái ống tủy khác,
114
nhưng khả năng phát hiện và tạo dạng ống tủy gần ngoài thứ 2 trên lâm sàng còn
chưa cao [167] do cả những khó khăn khi tìm kiếm, tạo dạng ống tủy này và phần
nhiều do chủ quan của người điều trị.
Sau khi mở tủy, cần rà soát sàn tủy để tìm các lỗ ống tủy gần ngoài. Sàn tủy răng
cối lớn I hàm trên chiếm một phần ba đến phân nửa diện tích mặt nhai, nằm cách
đường nối men ngà khoảng 3 mm về phía chóp, trong khi trần tủy thì cách đường
nối men ngà khoảng 1 mm về phía thân răng [76]. Pérez-Zaballos (2007) khảo sát
hiển vi điện tử quét sàn tủy các răng cối lớn I hàm trên nhận thấy đa số (71,4%)
răng có một rãnh sâu tại góc giữa sàn tủy và thành gần, chạy từ góc gần ngoài về
phía trong. Rãnh này rộng theo hướng ngoài trong và hẹp theo hướng gần xa, do
những phần ngà nhô lồi che lấp hình thể thật sự của các lỗ tủy, dài khoảng một phần
ba đến phân nửa chiều dài thành gần. Sau khi tạo dạng và làm sạch những phần ngà
cản trở, sẽ thấy hai lỗ tủy nằm ở hai đầu của rãnh này, bị chia cách bởi một cầu ngà
nhỏ [135].
Lỗ ống tủy của ống tủy gần ngoài thứ 2 thường nằm trong khoảng 2 mm gần lỗ
ống tủy gần ngoài thứ 1, trên đường nối giữa lỗ ống tủy gần ngoài thứ 1 và lỗ ống
tủy trong. Tuy nhiên, lỗ ống tủy gần ngoài thứ 2 vốn nhỏ lại khó xác định do bị che
khuất bởi một phần ngà nhô ra và đường đi ở phần ba cổ thường có một hoặc hai
đoạn cong gập khúc. Hầu hết những cản trở này có thể loại bỏ bằng kỹ thuật “khoét
loe miệng” với mũi khoan tròn nhỏ hoặc mũi siêu âm di chuyển về phía gần và phía
chóp dọc theo đường nối lỗ ống tủy gần ngoài và trong [182].

Hình 4.7: Vị trí các lỗ ống tủy gần ngoài ở răng cối lớn hàm trên.
“Nguồn: Vertucci, 2005” [182].
Khả năng phát hiện và tạo dạng ống tủy gần ngoài thứ 2 tùy thuộc nhiều yếu tố
như kiến thức, kinh nghiệm của nhà lâm sàng và các dụng cụ hỗ trợ. Một báo cáo
115
lâm sàng của Stropko (1999) cho thấy bác sĩ chuyên về nội nha có phương tiện hỗ
trợ kính lúp hoặc hiển vi và dụng cụ siêu âm phát hiện được 73,2% răng cối lớn I và
50,7% răng cối lớn II hàm trên có ống tủy gần ngoài thứ 2; thời gian đầu khả năng
phát hiện và tạo dạng ống tủy gần ngoài thứ 2 thấp hơn, càng về sau khi người điều
trị sử dụng quen với kính hiển vi, thuần thục và tích lũy nhiều kinh nghiệm hơn thì
tỉ lệ phát hiện và tạo hình ống tủy gần ngoài thứ 2 lên đến 93% ở răng cối lớn I và
60,4% ở răng cối lớn II hàm trên [167]. Cũng vì lý do này mà các nghiên cứu lâm
sàng trong khảo sát hình thái hốc tủy có tỉ lệ phát hiện ống tủy gần ngoài thứ 2 thấp
hơn so với các nghiên cứu trên răng đã nhổ, và kết quả khác nhau do khác biệt về
điều kiện làm việc, kỹ năng và kinh nghiệm của nhà lâm sàng. Tỉ lệ phát hiện ống
tủy gần ngoài thứ 2 trong điều trị nội nha lại cao hơn so với điều trị nội nha lần đầu,
do khi điều trị lại nhà lâm sàng có ý thức tìm kiếm ống tủy gần ngoài thứ 2 cao hơn.
Các phương tiện hỗ trợ thị giác như kính lúp, kính hiển vi và các phương tiện
hỗ trợ tìm kiếm như dụng cụ siêu âm góp phần làm tăng khả năng phát hiện ống tủy
gần ngoài thứ 2. Trong điều kiện mô phỏng lâm sàng, Nguyễn Tấn Hưng (2007)
nhận thấy tỉ lệ phát hiện và tạo dạng ống tủy gần ngoài thứ 2 bằng mắt thường là
35% và 28%, tăng khi sử dụng kính lúp kèm đèn đội đầu 41% và 31%, và tăng hơn
khi kết hợp sử dụng kính lúp và mũi khoan tròn nhỏ để loại bỏ ngà 60% và 56% [7].
Phạm Thị Thu Hiền (2008) nhận thấy tỉ lệ phát hiện ống tủy gần ngoài thứ 2 khi sử
dụng kính hiển vi là 60,4% và khi kết hợp kính hiển vi và dụng cụ siêu âm là 77,1%
so với bằng mắt thường chỉ là 25% [3].
Răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong
Một số răng cối lớn I hàm dưới có thêm một chân phía trong, ngay trong nghiên
cứu trên răng đã nhổ chúng tôi cũng thu thập được 7 răng có chân xa trong. Chân
răng dư phía trong thường nhỏ, ngắn và cong hơn so với các chân khác nên dễ bị
gãy một phần hay hoàn toàn khi nhổ răng. Do đó nên dựa vào các nghiên cứu răng
trên cung hàm để hiểu rõ hơn về đặc điểm này trong cộng đồng. Tỉ lệ răng cối lớn I
hàm dưới có thêm chân xa trong ở người Việt là 16,1%, vì vậy nhà lâm sàng nội
nha nên lưu ý đến đặc điểm giải phẫu này để điều trị phù hợp. Xác định chính xác
chân xa trong trước hoặc trong khi điều trị nội nha một răng cối lớn I hàm dưới là
việc hết sức quan trọng để tránh bỏ sót ống tủy. Một chú ý về giải phẫu thân răng ở
116
răng có chân xa trong được Kim (2012) ghi nhận là kích thước giữa hai đỉnh múi xa
cũng như kích thước ngoài trong của nửa diện tích phía xa của mặt nhai các răng
này lớn hơn hẳn so với các răng không có chân xa trong [100]. Khám lâm sàng
khảo sát cẩn thận hình dạng phần cổ răng và đường viền ngoài phần chia chân bằng
cây thăm dò nha chu có thể giúp ghi nhận có chân dư phía trong [78],[89]. Tuy
nhiên, mức độ chia chân phía xa (vùng chẽ giữa chân xa ngoài và xa trong) thấp
hơn có ý nghĩa so với mức độ chia chân giữa chân gần và các chân xa khoảng 1mm
[79], do đó khó có thể dựa vào khám lâm sàng mà khẳng định có thêm chân xa
trong hay không. Vì thế, nhấn mạnh vai trò quan trọng của phim chẩn đoán, cần kết
hợp khảo sát hình ảnh để xác định sự hiện diện của chân dư này.
Chân dư phía trong thường được tìm thấy ở phía xa trong với phần ba cổ gắn
một phần hoặc gắn hoàn toàn vào chân xa. Ngay cả khi tách rời hoàn toàn, chân xa
trong cũng nằm trong cùng mặt phẳng ngoài trong với chân xa ngoài, do đó thường
bị chồng lắp trên phim quanh chóp, dẫn đến dễ bỏ sót và khó phân biệt 2 chân này.
Wang (2011) đề xuất khi có nghi ngờ có chân xa trong mà chưa thể khẳng định trên
phim quanh chóp thì nên chụp thêm một phim tăng góc độ ngang thêm 25° [186].
Tuy nhiên, do những giới hạn của phim quanh chóp mà ngay cả khi chụp nhiều
phim vẫn không thể ghi nhận đầy đủ tính chất của chân xa trong, ví dụ như độ cong
theo chiều ngoài trong. Vì vậy, để khảo sát được rõ ràng, chính xác chân xa trong
và toàn bộ răng có thể chỉ định conebeam CT – là một kỹ thuật hình ảnh 3 chiều
thay vì chụp nhiều phim quanh chóp mà vẫn không có đủ thông tin cần thiết.
Lỗ mở tủy ở răng cối lớn I hàm dưới thường có hình tam giác với đỉnh ở phía
xa; khi phát hiện chân xa trong, cần phải thay đổi hình dạng lỗ mở tủy hình tứ giác.
Trong những trường hợp răng cối lớn I hàm dưới có một chân xa 2 ống tủy, các
dạng có thể gặp là loại IV, V, II, III tức có thể có 2 hoặc 1 lỗ ống tủy xa, nhưng khi
đó các lỗ ống tủy này thường nằm gần nhau, và đối xứng qua đường giữa. Do đó, ít
cần thay đổi hình dạng lỗ mở tủy với 2 lỗ ống tủy nằm gần nhau ở đỉnh của hình
tam giác. Trong tổng số răng cối lớn I hàm dưới được khảo sát trong nghiên cứu
này, có xấp xỉ 70% có một lỗ ống tủy xa và 30% còn lại có 2 lỗ ống tủy xa (chính
xác là 236/807, 29,24%). Trong đó gồm 2 lỗ ống tủy xa của chân xa duy nhất khi
răng có 2 chân (109/236), và 2 lỗ ống tủy của 2 chân xa ngoài và xa trong
117
(127/236). Lỗ ống tủy xa trong thường nằm lệch nhiều về phía trong hơn, do đó có
thể bỏ sót nếu nhà lâm sàng không chú ý đi tìm. Gu (2010) đã xác định ở răng cối
lớn I hàm dưới có 3 chân, khoảng cách giữa 2 lỗ tủy xa lớn hơn khoảng cách giữa 2
lỗ ống tủy gần; và khoảng cách trung bình giữa lỗ ống tủy xa trong với lỗ ống tủy
xa ngoài và gần trong lần lượt là 2,93 và 2,86 mm [78], tức lỗ ống tủy xa trong
tương đối cách đều 2 lỗ ống tủy xa ngoài và gần trong. Ngoài ra, lỗ ống tủy xa trong
tương đối tròn trong khi lỗ các ống tủy gần và xa ngoài thường bầu dục [79].

Hình 4.8: Hình dạng lỗ mở tủy ở răng cối lớn hàm dưới: thông thường (trái) và
khi có thêm ống tủy xa trong (phải).
Các ống tủy xa trong của răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân trong nghiên cứu
này đều là ống tủy loại I, phù hợp với kết quả các nghiên cứu khác trên thế giới đều
nhận thấy chân xa trong thường có một ống tủy. Trong khi ở răng có 3 chân, chân
xa hầu hết cũng có 1 ống tủy; nên các răng này thường có 2 ống tủy phía xa riêng
biệt. Chân xa trong ngắn và thường cong nhiều theo chiều ngoài trong, chỉ 25%
chân xa trong trong nghiên cứu này thẳng, đồng thời có thành ngà chân răng mỏng
nhất so với các chân khác [79]. Do đó khi thăm dò và sửa soạn ống tủy xa trong cần
thận trọng, không sửa soạn quá mức để duy trì dạng cong nguyên thủy của ống tủy,
tránh làm thủng, làm khấc, làm mỏng thành ống tủy xa trong và làm gãy dụng cụ.
Nên sử dụng K file số 8 hoặc số 10, có độ dẻo cao, làm cong trâm trước khi đưa vào
ống tủy để thăm dò. Nếu sử dụng trâm quay, cần lưu ý phải tạo đường trượt trước,
có chất làm trơn, và chọn hệ thống trâm quay có độ thuôn nhỏ (ví dụ 0,04) để giảm
lực biến dạng, làm xoắn và gãy dụng cụ. Ở răng cối lớn lớn I hàm dưới có chân xa
trong, thành xa ống tủy gần và thành gần các ống tủy xa là những vị trí có thành ngà
chân răng mỏng nhất [79]; nên lưu ý khi sửa soạn để tránh làm mỏng thêm những vị
trí thành ngà mỏng và hạn chế đặt chốt ở những răng này.

118
Các răng cối lớn II hàm trên có chân dính nhau
Trong mẫu nghiên cứu này có những răng cối lớn cả hàm trên và hàm dưới có
chân răng dính nhau. Hiện tượng này hiếm gặp ở răng cối lớn I, nhưng thường gặp
ở các răng cối lớn II hàm trên và hàm dưới với tỉ lệ lần lượt là 16,6% và 32,6%. So
với người da trắng, người châu Á cũng thường có chân răng cối lớn II dính nhiều
hơn răng cối lớn I, xảy ra ở nữ nhiều hơn nam. Tuy nhiên, ở người da trắng răng cối
lớn hàm trên có tỉ lệ chân răng dính nhau nhiều hơn hàm dưới; trong khi người châu
Á thì ngược lại. Theo Ross và Evanchik (1981), tỉ lệ răng cối lớn có chân dính nhau
ở người Mỹ là 29% [147]. Tỉ lệ chân răng cối lớn I và II dính nhau theo Martin là
7,1% và 25,2% ở hàm trên; 0,7% và 12,6% ở hàm dưới. Tỉ lệ răng cối lớn II hàm
trên người Hàn Quốc có chân dính nhau là 10,71% [101], trong khi tỉ lệ ống tủy
hình C ở răng cối lớn II hàm dưới lên đến 39% [204].
Các nghiên cứu khảo sát chân răng và ống tủy cho thấy hiện tượng các chân
dính nhau làm tăng sự phức tạp của hệ thống ống tủy do các ống tủy cũng không
riêng rẽ như răng bình thường mà có sự thông nối nhau, hợp lại thành một dải cong
có thể liên tục hoặc đứt quãng [112]. Hiện tượng chân răng dính nhau và thông nối
ống tủy giữa các chân này đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu trên thế giới
[101,112,147]; tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trước đây ghi nhận
dù tỉ lệ có thông nối ống tủy lần lượt là 13,6% và 25,0% ở răng cối lớn II hàm trên
và hàm dưới người Việt trong nghiên cứu này. Vì vậy, các bác sĩ Răng Hàm Mặt
cần phải lưu ý hiện tượng này. Nếu sự thông nối xảy ra ngay tại cổ răng, thay vì có
các lỗ ống tủy riêng biệt, buồng tủy là một lỗ lớn hình dải cong như chữ C. Bên
dưới lỗ tủy, hệ thống ống tủy có nhiều biến thể giải phẫu đa dạng, có thể liền thành
một dải hình C hoặc phân tách thành vài ống tủy. Dù là dạng nào thì hệ thống ống
tủy thường thay đổi, chứ ít khi giữ nguyên một dạng từ lỗ tủy đến chóp, làm cho
ống tủy hình C thật sự là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị.

Ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ 2 hàm dưới

Đối với răng cối lớn II hàm dưới, khi quan sát thấy có hiện tượng chân chụm,
dính trên phim chẩn đoán thì cần cẩn thận vì đây là một dấu hiệu báo trước khả
năng có ống tủy hình C. Tỉ lệ ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới người Việt
là 25,0%; tỉ lệ người Việt có ít nhất 1 răng cối lớn II có ống tủy hình C là 30,0%.
119
Đây là tỉ lệ tương đối cao cho thấy khả năng gặp phải ống tủy hình C cao khi điều
trị nội nha các răng cối lớn II hàm dưới.
Nhưng may thay hầu hết răng có ống tủy hình C cũng có lỗ tủy hình C
[52,62,118,61,151]. Fan và cộng sự (2004) khảo sát các răng cối lớn II hàm dưới có
ống tủy hình C của người Trung Quốc thì thấy phần lớn răng có ống tủy hình C có
lỗ ống tủy nằm ở vị trí 3mm bên dưới đường nối men xê măng, và hầu hết có lỗ tủy
là một hình C liên tục (hầu hết là C1 và một ít C2, hiếm khi C3) [62]. Seo và cộng
sự (2012) khảo sát 92 răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C của người Hàn
Quốc cũng thấy dạng C1 là dạng thường gặp nhất ở phần ba cổ [151]. Trong nghiên
cứu này, chúng tôi cũng ghi nhận tương tự, 88,0% răng có ống tủy hình C có dạng
C1 ở cổ răng.
Tuy nhiên, hình dạng lỗ tủy không giúp tiên đoán được hình dạng ống tủy ở
phần ba giữa hay phần ba chóp [52]. Các nghiên cứu khảo sát ống tủy hình C thống
nhất rằng hình thái ống tủy hình C không cùng một kiểu mà thay đổi suốt chiều dài
chân răng [61],[62],[70],[118]. Tuy dạng C1 thường thấy ở phần ba cổ của các răng
có ống tủy hình C, nhưng sau đó hệ thống ống tủy hình C có thể phân nhánh, rồi
hợp lại rất đa dạng. Do vậy, việc sửa soạn và trám bít hệ thống ống tủy hình C thật
sự là một thách thức cho cả những nhà lâm sàng nội nha nhiều kinh nghiệm. Trong
234 răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C trong nghiên cứu này, chỉ có 75
răng (32,1%) là dạng một ống tủy dạng dải liên tục từ cổ đến chóp, còn lại đều thay
đổi tách ra – hợp lại trong suốt chiều dài làm việc. Vì vậy, nếu chỉ khảo sát trên
phim quanh chóp và quan sát trên lâm sàng không đủ cơ sở để người điều trị nội
nha nắm rõ hình thái giải phẫu riêng biệt của răng có ống tủy hình C cần điều trị,
không có cơ sở để đánh giá liệu hệ thống ống tủy dạng dải ở phần sàn tủy có phân
tách thành 2 hoặc 3 ống tủy, rồi sau đó có hợp lại hay không… Do hình ảnh chân
chụm dính trên phim không đủ để xác định ống tủy hình C nên nếu đặc điểm sàn
tủy không phải dạng dải cong (C1 hoặc C2) ở phần cổ thì nhà lâm sàng không thể
biết được sự thông nối bên dưới để có biện pháp thích hợp, dù chỉ dưới 5% răng có
ống tủy hình C trong nghiên cứu này có dạng C3 tại phần ba cổ. Qua quá trình thực
hiện nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy conebeam CT là một phương tiện khảo sát ba
chiều thích hợp, có thể cung cấp đầy đủ thông tin về tính chất của ống tủy hình C.
120
Nhờ conebeam CT, nhà lâm sàng có thể khảo sát lần lượt những thay đổi (nếu có)
của ống tủy hình C trong lát cắt ngang qua chân răng từ cổ đến chóp, từ đó có
những lưu ý phù hợp trong điều trị.
Răng có ống tủy hình C thật sự là một thách thức còn do thành ngà phía trong
thường rất mỏng. Các nghiên cứu đều nhận thấy thành ngà phía trong của răng có
ống tủy hình C mỏng hơn thông thường rất nhiều, đây là một yếu tố cần lưu ý trong
khi điều trị nội nha để tránh làm mỏng hoặc thủng thành ngà này. Takahashi (1989)
đã nhận thấy ngà ở thành trong của răng có ống tủy hình C mỏng hơn thành ngoài,
và cho rằng hiện tượng này là do tốc độ hình thành ngà ở thành trong giảm, các
nguyên bào ngà ở thành trong phải tạo ngà cho phần thành trong rộng hơn. Trong
một nghiên cứu sau đó, Takahashi (1991) giả thuyết rằng sự giảm kích thước múi
ngoài, làm giảm đường kính cổ răng theo chiều gần xa ở phía ngoài là do sự tách
chân răng phía trong và không tách phía ngoài [94]. Một số nghiên cứu đã khảo sát
độ dày cũng như vị trí tương đối của phần thành ngà mỏng nhất ở răng cối lớn II
hàm dưới có ống tủy hình C. Seo và cộng sự (2012) khảo sát 92 răng cối lớn II hàm
dưới có ống tủy hình C của người Hàn quốc thì thấy tại mức phần ba cổ, phần thành
ngà mỏng nhất thường thấy ở vùng trong gần; còn tại những mức còn lại, phần
mỏng nhất là ở giữa của thành trong chân răng. Kích thước trung bình của thành
ngà mỏng nhất này lần lượt là 1,39 ± 0,38, 0,85 ± 0,25 và 0,77 ± 0,20 mm ở phần ba
cổ, phần ba giữa và phần ba chóp. Ngoài ra, các tác giả còn nhận thấy thành ống tủy
ở cổ răng càng dày thì bề dày ở phần chóp càng giảm nhiều (p < 0,05) [151].

Hình 4.9: Vị trí mỏng nhất của thành ngà chân răng ở răng có ống tủy hình C
Do vậy, đối với răng có ống tủy hình C nên sửa soạn ống tủy bằng các hệ thống
trâm tay truyền thống. Nếu sử dụng trâm quay thì phải cẩn trọng và có kết hợp với
trâm tay do trâm quay NiTi khó có thể sửa soạn những phần eo nối và những chỗ
121
thắt hẹp, nhưng lại lấy đi quá mức tại những vị trí nguy hiểm dễ dẫn đến vách ngà
còn lại quá mỏng, hoặc làm thủng chân răng. Các nghiên cứu khảo sát bằng µCT
cho phép đo đạc chính xác bề dày của thành ngà mỏng ở các răng có ống tủy hình
C, từ đó cũng khuyến cáo nếu sử dụng trâm quay thì chỉ nên làm rộng ống tủy hình
C đến dụng cụ kích thước 30/.06 (kích thước đầu dụng cụ 0,30 mm và độ thuôn
6%). Ngoài ra, nên kết hợp với trâm tay để làm sạch những phần eo thắt hẹp. Khi so
sánh giữa sửa soạn ống tủy hình C bằng trâm tay và trâm quay Protaper thì thấy sử
dụng trâm tay để lại diện tích thành ống tủy chưa được sửa soạn thấp hơn nhiều so
với trâm quay, đồng thời trâm tay có thể đến được phần eo thắt hẹp của ống tủy
hình C mà trâm quay khó đưa vào được. Tuy nhiên sửa soạn bằng trâm tay hay trâm
máy đều để lại diện tích thành ống tủy chưa được sửa soạn cao hơn so với răng có
ống tủy thiết diện tròn hay bầu dục, diện tích thành ống tủy hình C chưa được sửa
soạn sau khi thao tác trung bình là 50,6% [199].
Như vậy rõ ràng là các biện pháp sửa soạn cơ học gặp nhiều khó khăn trong sửa
soạn ống tủy hình C, vì vậy cần phải tăng cường làm sạch bằng cách bơm rửa với
các dung dịch sát khuẩn. Hiện nay, dung dịch Sodium hypochlorite (NaOCl) là
dung dịch bơm rửa nội nha phổ biến nhất do hiệu quả diệt khuẩn và hòa tan mô tủy.
Nồng độ NaOCl được sử dụng trong bơm rửa nội nha trong khoảng 0,5-6%, trong
đó nồng độ 2,5% là nồng độ phổ biến nhất. Các nghiên cứu in vitro cho thấy dung
dịch nồng độ cao sẽ có hiệu quả diệt khuẩn hơn đối với Enterococcus faecalis và
Candida albicans - là tác nhân liên quan trong những trường hợp nội nha lại, kháng
điều trị. Nhưng các nghiên cứu lâm sàng nhận thấy dung dịch nồng độ thấp hay cao
đều có hiệu quả tương tự đối với hệ vi khuẩn trong ống tủy. Dung dịch nồng độ cao
có tác dụng hòa tan mô tốt hơn, nhưng đồng thời độc tính cao hơn; trong khi dung
dịch nồng độ thấp với lưu lượng bơm rửa tăng cũng có hiệu quả diệt khuẩn tương
tự. Thời gian bơm rửa là yếu tố ít được chú ý trong các nghiên cứu nội nha, vì vậy
thời gian cần thiết đối với dung dịch NaOCl ở một nồng độ nhất định vẫn là một
vấn đề chưa rõ ràng [33]. Tuy nhiên việc bơm rửa phải được thực hiện thường
xuyên trong quá trình sửa soạn ống tủy làm sạch và để thay mới dung dịch bơm rửa
trong hệ thống ống tủy. Sau khi sửa soạn xong thì cần có một lần bơm rửa sau cùng
kéo dài 2-3 phút, và đối với răng có ống tủy hình C nên kết hợp bơm rửa siêu âm
122
với sodium hypochlorite trong lần bơm rửa sau cùng này để tăng hiệu quả làm sạch,
loại bỏ vi khuẩn và lấy đi lớp mùn [176]. Các nghiên cứu in vitro đã chứng minh
bơm rửa siêu âm với NaOCl có hiệu quả loại bỏ lớp mùn ngà khác biệt có ý nghĩa
so với bơm rửa thông thường bằng ống tiêm đặc biệt ở những vị trí khó làm sạch
như phần ba chóp, những ống tủy cong, những phần eo nối giữa các ống tủy [176].
Trong khi sửa soạn ống tủy hình C cần tôn trọng đặc điểm giải phẫu của hệ
thống ống tủy để tránh làm suy yếu cấu trúc chân răng. Đến giai đoạn trám bít cần
áp dụng kỹ thuật phù hợp. Đối với những có dạng một ống tủy cong liên tục và có
một lỗ chóp, thì việc trám bít tương đối dễ dàng hơn, có thể áp dụng kỹ thuật lèn
ngang thông thường vẫn đảm bảo lèn chặt vật liệu trám bít. Tương tự đối với những
răng có ống tủy hình C dạng liên tục ở phần ba cổ rồi sau đó tách ra thành 2 hay 3
ống tủy thì cũng có thể áp dụng kỹ thuật lèn ngang, trong đó chú ý đến việc lèn kín
cả hệ thống ống tủy chứ không chỉ những ống tủy tách rời. Tuy nhiên, từ kết quả
nghiên cứu cho thấy khoảng 15% răng có ống tủy hình hình C có dạng liên tục ở
phần ba cổ, sau đó phân tách, rồi hợp lại phức tạp dẫn đến khó có thể trám bít khít
kín với kỹ thuật lèn ngang, mà nên áp dụng kỹ thuật lèn nhiệt hoặc bơm gutta
percha nóng chảy vào ống tủy. Các kỹ thuật trám bít này đòi hỏi kỹ năng cao của
nhà lâm sàng, trang bị dụng cụ phù hợp, và thích hợp cho tất cả các dạng ống tủy
hình C có thể gặp.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy khoảng 20% răng có ống tủy hình C có lỗ chóp
hình dải cong (dạng C1,C2); Amoroso-Silva (2015) sau khảo sát ba chiều và đo đạc
các kích thước đã kết luận những răng có ống tủy hình C loại C1 và C2 có đường
kích lỗ chóp lớn nhất [25]. Do hình dạng và kích thước lỗ chóp lớn, nên cần thận
trọng trong quá trình điều trị nội nha để tránh đẩy những chất dơ, dung dịch bơm
rửa, chất băng thuốc, xi măng và vật liệu trám bít ra khỏi chóp.
4.4. Sử dụng conebeam CT trong Nội nha
Nội nha là một chuyên ngành Răng Hàm Mặt liên quan đến hình thái, sinh lý và
bệnh lý tủy răng và vùng quanh chóp. Điều trị nội nha là một điều trị cần được hình
ảnh hướng dẫn. Trước khi bắt đầu điều trị, nhà lâm sàng nội nha cần có ít nhất một
phim chẩn đoán để xác định tình trạng răng và vùng quanh chóp, đánh giá hình thái
chân răng và hốc tủy. Trong quá trình điều trị, có thể cần chụp thêm một vài phim
123
để xác định chiều dài làm việc, hoặc khi có khó khăn, biến chứng cần được hỗ trợ
hình ảnh thêm. Hiện nay, phim quanh chóp thông thường hay kỹ thuật số vẫn là kỹ
thuật hình ảnh phổ biến trong điều trị nội nha. Tuy nhiên, conebeam CT đã và đang
được ứng dụng trong điều trị nội nha và các nhà nội nha rất hứng thú với phương
pháp này. Một khảo sát năm 2010 cho thấy 34,2% hội viên Hiệp hội Nội nha Hoa
Kỳ đang sử dụng conebeam CT trong hành nghề [24].
Trong nội nha, conebeam CT cung cấp thông tin về giải phẫu chân răng và hốc
tủy giúp hướng dẫn điều trị, trong những trường hợp quá phức tạp mà phim 2 chiều
không thể cung cấp đủ thông tin. Conebeam CT đặc biệt hữu ích trong trường hợp
bất thường nhờ cung cấp hình ảnh ba chiều chính xác giúp xác định chẩn đoán và
đánh giá được hình thể, chiều hướng, kích thước phức tạp, khác thường của chân
răng và ống tủy, từ đó giúp điều trị tốt hơn. Kết quả nghiên cứu này cho thấy các
răng cối lớn có những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy phức tạp, nằm ở
phần sau cung hàm dễ bị chồng lắp với các cấu trúc giải phẫu khác khi khảo sát
bằng phim thông thường. Vì vậy, để khảo sát được rõ ràng vùng răng này có thể chỉ
định conebeam CT – là một kỹ thuật hình ảnh 3 chiều thay vì chụp nhiều phim
quanh chóp mà vẫn không có đủ thông tin cần thiết.
Tuy nhiên, conebeam CT không được chỉ định thường quy trong nội nha. Trong
trường hợp bệnh nhân nội nha đã được chụp conebeam CT trước đó, nhà nội nha có
thể tận dụng để khảo sát hình thái chân răng và hốc tủy, tình trạng quanh chóp, xác
định chiều dài làm việc. Trong trường hợp phức tạp, gặp khó khăn khi điều trị, cân
nhắc giữa nguy cơ nhiễm xạ và giá trị thông tin mang lại, người điều trị có thể chỉ
định để khảo sát ba chiều rõ ràng, chính xác hơn là phải chụp nhiều phim thông
thường. Tuy nhiên cũng cần tuân thủ nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably
Achievable – Thấp như mức hợp lý có thể), khi chỉ định chụp conebeam CT để
bệnh nhân không phải chịu mức bức xa ion hóa cao hơn và chi phí cao hơn. Liều
hiệu quả của conebeam CT có FOV trung bình vào khoảng 28-265 μSv, so với một
phim toàn cảnh 14-24 μSv [129]. Do đó chỉ nên chỉ định trong những trường hợp
phức tạp, nên thu hẹp vùng quan sát để giảm lượng tia hoặc chỉ định khi có nhiều
răng cần điều trị. Chỉ định chụp cắt lớp cho bệnh nhân nội nha chỉ nên được nhà
lâm sàng có kiến thức, được huấn luyện và có kinh nghiệm đọc hình ảnh cắt lớp.
124
 Trong lâm sàng nội nha, conebeam CT còn là phương tiện chẩn đoán định tính
và định lượng chính xác tổn thương quanh chóp; xác định chính xác và đầy đủ mối
liên hệ giữa cấu trúc giải phẫu lân cận với răng có vấn đề về nội nha do cung cấp
hình ảnh 3D chính xác, không biến dạng, và giảm lượng tia nhiều hơn so với CT
thông thường. Do vậy, rất cần thiết trong phẫu thuật nội nha trường hợp khó khăn,
phức tạp như phẫu thuật vùng chóp các răng sau [129].
Đây cũng là phương tiện hữu ích, chính xác trong chẩn đoán tiêu ngót chân
răng, chấn thương răng khi phim thông thường không phát hiện được hoặc không
đánh giá chính xác, là phương tiện đánh giá và theo dõi kết quả điều trị nội nha
khách quan và chính xác hơn so với phim quanh chóp.
Ngoài ra, conebeam CT còn có thể được sử dụng để khảo sát ba chiều tin cậy
các biến số như độ dày thành ống tủy, độ cong ống tủy, chiều dài chân răng, kích cỡ
của tổn thương quanh chóp… trong các nghiên cứu nội nha cả trên răng đã nhổ hay
răng trên cung hàm [129].
4.5. Ý nghĩa và ứng dụng của đề tài
4.5.1. Ý nghĩa lý luận
Nghiên cứu đã tổng quát hóa được những quy luật hình thái chân răng và hốc
tủy thể hiện ở răng cối lớn người Việt; đồng thời xác định được những đặc trưng
hình thái chân răng và hốc tủy ở răng cối lớn người Việt.
Đóng góp mới của nghiên cứu là phát hiện biến thể ống tủy hình C có 4 ống tủy
ở răng cối lớn II hàm dưới chưa từng được đề cập trong các nghiên cứu trước đây,
bổ sung vào loại C3 của phân loại ống tủy hình C theo Fan (2004).
Đồng thời phát hiện một biến thể ngoài phân loại Vertucci chưa được công bố
trong các nghiên cứu trước đây là biến thể 1-3, có một ống tủy tách ra thành 3 và đi
ra ngoài qua 3 lỗ chóp. Từ đó, đề xuất một phương pháp mới ghi nhận hình thái ống
tủy theo số lượng ống tủy ở các phần ba chân răng- phương pháp 3TH.
Những phát hiện và đóng góp mới của nghiên cứu có ý nghĩa cả về lý luận và thực
tiễn.
4.5.2. Ý nghĩa thực tiễn
Ứng dụng trong giảng dạy, nghiên cứu. Đây là nghiên cứu đầu tiên khảo sát
cả răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hai hàm ở người Việt với cỡ mẫu lớn, cung cấp
125
thông tin đầy đủ, toàn diện về đặc điểm hình thái chân răng và hốc tủy răng cối lớn
người Việt, có thể dùng tham khảo khi so sánh với các dân tộc khác. Các nhà nhân
học đã nhìn nhận các biến thể hình thái răng có thể đóng vai trò như những yếu tố
quyết định mối quan hệ sinh học. Các nhà nghiên cứu nội nha cũng đã nhận thức
được hình thái hốc tủy ở các cộng đồng có thể biểu hiện khác nhau do yếu tố dân
tộc. Nghiên cứu này đã khảo sát 3.285 răng cối lớn của 580 người Việt, ghi nhận số
lượng, hình thái chân răng và ống tủy, so sánh với kết quả các nghiên cứu khác ở
các quốc gia lân cận để xác định những đặc trưng riêng của răng cối lớn người Việt,
đồng thời xác định những điểm tương đồng với bộ răng Mongoloid.
Nghiên cứu đã thực hiện các tiêu bản răng trong suốt thể hiện hình ảnh hệ thống
ống tủy rõ ràng, trực quan; là nguồn tư liệu giảng dạy nội nha sinh động, cụ thể giúp
người học hiểu biết sâu sắc hơn về giải phẫu hốc tủy theo một phương cách lý thú,
dễ tiếp thu tốt hơn.
Ứng dụng trong thực tiễn điều trị. Hiểu biết toàn diện về hình thái chân răng
và ống tủy các răng là yếu tố quan trọng dẫn đến thành công của điều trị nội nha.
Trước khi bắt đầu điều trị nội nha một răng, người bác sĩ RHM phải quan tâm trước
tiên đến giải phẫu bên ngoài và bên trong răng đó. Không dự đoán được những biến
thể hình thái chân răng và ống tủy có thể dẫn đến thất bại trong điều trị. Nghiên cứu
này cung cấp những số liệu cụ thể về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy răng
cối lớn người Việt giúp nâng cao hiểu biết và nhận thức của sinh viên và bác sĩ
RHM về những đặc điểm giải phẫu thường gặp, cũng như những biến thể đa dạng
và phức tạp của hệ thống ống tủy để chú ý hơn trong thực hành lâm sàng, tránh
những thất bại khi điều trị nội nha trong hành nghề.
Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định giá trị và tính khả thi của việc sử dụng
conebeam CT trong điều trị nội nha tại Việt Nam. Sau quá trình nghiên cứu, chúng
tôi giới thiệu quy trình khảo sát hốc tủy bằng conebeam CT để các bác sĩ RHM có
thể tự khảo sát hốc tủy của răng đang điều trị.
4.6. Hạn chế của đề tài
Nghiên cứu thứ nhất thực hiện trên răng đã nhổ do đó có những hạn chế nhất
định do cỡ mẫu nhỏ, không thu thập được thông tin nền. Ngoài ra, nghiên cứu trên
răng đã nhổ có thể mắc phải sai lầm do nhận dạng răng không đúng; nhưng cũng vì
126
cố gắng nhận dạng răng chính xác, chúng tôi chỉ giới hạn chọn vào mẫu những răng
có đặc điểm điển hình, nên mẫu thứ nhất không đại diện cho tất cả các răng cối lớn.
Nghiên cứu thứ hai là nghiên cứu cắt ngang mô tả dựa trên dữ liệu có sẵn nên có
những hạn chế về thông tin của các cá thể trong mẫu. Một số biến không thể khai
thác thêm nên việc phân tích các biến có những hạn chế nhất định. Mẫu nghiên cứu
thứ hai gồm những người đang sinh sống tại Việt Nam có độ tuổi từ 9 đến 76 tuổi,
nhưng được lựa chọn thuận tiện, chưa thể đại diện cho cộng đồng Việt Nam.
Cả hai nghiên cứu trong luận án này đều dựa vào hình ảnh conebeam CT chụp
từ máy Galileos (Sirona Dental System Inc., Đức) có kích cỡ voxel là 0,3 mm,
không phải là máy chuyên chụp để khảo sát nội nha. Hình ảnh có độ phân giải chưa
cao, nên chưa khảo sát được những chi tiết nhỏ của hốc tủy như eo nối, các ống tủy
phụ. Ngoài ra, khi chọn vào mẫu nghiên cứu chúng tôi chỉ chọn những trường hợp
hình ảnh rõ ràng, do đó có thể dẫn đến sai lầm do lựa chọn.

127
 KẾT LUẬN
Công trình nghiên cứu được trình bày trong luận án này gồm hai nghiên cứu độc
lập, kế tiếp và bổ sung cho nhau:
 Nghiên cứu thứ nhất: Khảo sát hình thái ống tủy 273 răng cối lớn đã nhổ và so
sánh giữa hai phương pháp khảo sát conebeam CT và nhuộm màu-làm trong.
 Nghiên cứu thứ hai: Khảo sát hình thái chân răng và ống tủy 1.542 răng cối lớn
hàm trên và 1.743 răng cối lớn hàm dưới trên cung hàm từ hình ảnh conebeam CT
có sẵn.
Từ kết quả nghiên cứu, cho phép đưa ra những kết luận sau:
1. Về mức độ tƣơng đồng và so sánh giữa hai phƣơng pháp khảo sát conebeam
CT và nhuộm màu-làm trong
1.1. Có mức độ tương đồng cao giữa hai phương pháp trong ghi nhận hình thái ống
tủy theo phân loại Vertucci ở các răng cối lớn: hệ số Kappa K=0,94 và tỉ lệ phần
trăm nhất trí 96,82%.
1.2. So sánh giữa hai phương pháp:
 Phương pháp nhuộm màu-làm trong phù hợp trong giảng dạy giải phẫu hốc tủy vì
thể hiện trực quan hình ảnh hệ thống ống tủy, nhưng hạn chế khi khảo sát răng có
ống tủy hình C.
 Phương pháp conebeam CT ghi nhận chính xác, đầy đủ các đặc điểm hình thái
ống tủy kể cả những trường hợp phức tạp, phù hợp trong khảo sát hốc tủy các
răng kể cả răng trên cung hàm.
2. Đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn trong mẫu nghiên
cứu:
2.1. Răng cối lớn I hàm trên có một số đặc điểm quan trọng sau:
 Hầu hết có 3 chân răng riêng biệt (99,7%).
 Chân gần ngoài phổ biến có từ trên 2 ống tủy (67,8%) với hình thể ống tủy phức
tạp, đa dạng nhất, có thể gặp 8 dạng ống tủy theo phân loại Vertucci và cả những
dạng ngoài phân loại (1,6%).
 Nhóm 10-20 tuổi có tỉ lệ ống tủy gần ngoài thứ 2 thấp hơn so với các nhóm tuổi
khác (p<0,05).

128
2.2. Răng cối lớn II hàm trên có một số đặc điểm quan trọng sau:
 Phổ biến có 3 chân riêng biệt (79,8%), nhưng có nhiều biến thể: răng 2 chân
(3,7%), 1 chân (0,9%) và 4 chân (0,5%); có 17,1% răng có chân dính nhau.
 13,6% răng có thông nối ống tủy giữa các chân; trong đó thường gặp nhất là thông
nối giữa 2 chân ngoài. Tỉ lệ ống tủy hình C là 5,01%, chủ yếu (25/39) là hình C
loại B theo phân loại Martin 2016.
2.3. Răng cối lớn I hàm dưới có một số đặc điểm quan trọng sau:
 Phổ biến có 2 chân riêng biệt (83,9%); 16,1% có 3 chân riêng biệt. Chân thứ ba là
chân xa trong, xuất hiện bên phải nhiều hơn bên trái (p<0,05) và đều có một ống
tủy.
 Giữa nhóm có 2 chân và nhóm 3 chân, không có sự khác biệt về số lượng ống tủy
gần (p>0,05), nhưng có khác biệt về số lượng ống tủy xa (p<0,05).
 Chân gần phổ biến có 2 ống tủy (89,7%), dạng ống tủy thường gặp là loại IV
(56,9%), loại II (25,03%). Chân xa phổ biến có một ống tủy (73,7%), 26,02% có
hai ống tủy, rất hiếm gặp có 3 ống tủy (0,3%).
2.4. Răng cối lớn II hàm dưới có một số đặc điểm quan trọng sau:
 Hầu hết có 2 chân (98,1%), phổ biến là 2 chân riêng biệt, nhưng 32,6% có 2 chân
dính nhau phía ngoài thành hình C lõm vào phía trong.
 Chân gần thường có hai hoặc một ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 69,5% và 29,6%.
Dạng thường gặp là loại II (32,9%), loại I (29,6%) và loại IV (22,9%). 94,03%
chân xa có một ống tủy.
 Tỉ lệ có ống tủy hình C là 25,9%. Tỉ lệ chân răng và ống tủy hình C ở nữ cao hơn
nam (p<0,05). Phần lớn (88,03%) ống tủy hình C có dạng dải cong liên tục (C1) ở
phần ba cổ. Trong đó 32,1% có dạng một ống tủy dải cong suốt chiều dài chân
răng; còn lại thay đổi phân tách thành 2 hay 3 ống tủy, sau đó có thể hợp lại. Tại
phần ba chóp, 50,9% răng có ống tủy hình C dạng một ống tủy hình dải cong hoặc
hình tròn; còn lại có hai hoặc ba ống tủy với tỉ lệ lần lượt là 37,6% và 11,1%.
3. Đặc trƣng hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn ngƣời Việt:
 Hình thể ống tủy gần ngoài răng cối lớn I hàm trên có đặc trưng riêng; thường gặp
nhất là loại IV (35,3%), loại I (32,2%), loại II (14,5%), loại V (12,1%).

129
 Có mối liên quan về hiện tượng chân răng dính nhau ở răng cối lớn II giữa hàm
trên và hàm dưới (OR=4,32).
 Hai đặc trưng Mongoloid thể hiện ở răng cối lớn dưới người Việt là: 16,1% răng
cối lớn I có chân xa trong và 25,9% răng cối lớn II có ống tủy hình C.
Các quy luật về hình thái chân răng và ống tủy thể hiện ở các răng cối lớn
ngƣời Việt:
 Răng cối lớn có hình thái ống tủy đa dạng và phức tạp, không đơn giản là mỗi
chân răng có một ống tủy.
 Trong cùng một hàm, răng cối lớn I thường có các chân răng riêng biệt và ít có
biến thể về số lượng chân răng, răng cối lớn II có nhiều biến thể về số lượng chân
răng hơn, cũng như có tỉ lệ các chân dính nhau nhiều hơn (p<0,05).
 Trong cùng một hàm, hệ thống ống tủy của chân răng cùng tên ở răng cối lớn I
phức tạp và thường có nhiều ống tủy hơn so với ở răng cối lớn II.
 Theo nhóm tuổi, có sự khác biệt có ý nghĩa về số lượng ống tủy ở những chân
răng có đặc điểm giải phẫu phức tạp, thường có từ trên 2 ống tủy là chân gần
ngoài răng cối lớn I hàm trên, chân gần và xa răng cối lớn I hàm dưới (p<0,05). Ở
nhóm 10-20 tuổi, chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên và chân gần răng cối lớn
I hàm dưới có từ trên hai ống tủy thấp hơn so với các nhóm tuổi khác (p<0,05). Ở
nhóm trên 60 tuổi, chân xa răng cối lớn I hàm dưới có 1 ống tủy cao hơn so với
các nhóm khác (p<0,05).
 Theo giới tính, răng cối lớn II cả hai hàm ở nữ thường có chân dính nhau nhiều
hơn nam (p<0,05) và hiện tượng ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới xảy ra
ở nữ nhiều hơn nam (p<0,05).
 Theo vị trí, răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân thường ở bên phải nhiều hơn bên
trái (p<0,05). Các răng cối lớn không luôn đối xứng giữa hai bên hàm về hình thái
chân răng và ống tủy; tỉ lệ đối xứng chung là 58,1% ở các răng cối lớn.

130
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả và kết luận trong nghiên cứu này, chúng tôi xin có một số kiến nghị và
đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo như sau:
1. Đề xuất ứng dụng phương pháp mới 3TH ghi nhận hình thái ống tủy trong thực
hành và giảng dạy nội nha và bổ sung loại có 4 ống tủy vào phân loại C3 trong phân
loại ống tủy hình C theo Fan (2004).
2. Đối với các cơ sở đào tạo và điều trị Răng Hàm Mặt lớn có chuyên khoa Nội nha,
nên trang bị phương tiện chẩn đoán hình ảnh thế hệ mới hơn (voxel dưới 0,2 mm)
và hiển vi nội nha để phục vụ việc nghiên cứu và điều trị nội nha nói riêng và trong
chẩn đoán hình ảnh nha khoa nói chung.
3. Khuyến khích bác sĩ chuyên khoa nội nha sử dụng conebeam CT trong khảo sát
chân răng và hốc tủy để nâng cao hiệu quả điều trị, nhất là những trường hợp phức
tạp không thể hiện rõ trên phim thông thường như răng cối lớn I hàm dưới có 3
chân, răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C, và các chân gần ngoài răng cối
lớn hàm trên, chân gần và xa răng cối lớn I hàm dưới. Bác sĩ điều trị nội nha có thể
sử dụng dữ liệu conebeam CT có sẵn nếu bệnh nhân đã có chụp trước hoặc chỉ định
chụp với vùng quan sát giới hạn để khảo sát rõ ràng, chính xác hốc tủy răng cần
điều trị.
4. Cần thêm những nghiên cứu khảo sát hình thái chân răng và hốc tủy các nhóm
răng khác ở người Việt dựa vào dữ liệu conebeam CT sẵn có để công bố những đặc
trưng của răng người Việt để giúp bác sĩ RHM hiểu biết đầy đủ và cụ thể hơn để
điều trị nội nha tốt hơn.

131
 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Huỳnh Hữu Thục Hiền. “Sự đối xứng về giải phẫu chân răng và ống tủy ở các
răng cối lớn hàm trên và hàm dưới người Việt”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí
Minh tập 21, phụ bản số 4/2017, tr. 95-101.
2. Huỳnh Hữu Thục Hiền, Hoàng Tử Hùng. “Hình thái hốc tủy nhóm răng cối lớn”.
Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh tập 21, phụ bản số 4/2017, tr. 102-111.
3. Huynh H, Hoang T H. “The prevalence of three-rooted mandibular molars in a
Vietnamese subpopulation”. Poster presentation in 31st International Association for
Dental Research, South-East Asia Division 2017. Abstract in Abstract Book of the
conference, p. 338.
4. Huynh H, Hoang T H. “Evaluation of C-shaped root canalof mandibular second
molars in a Vietnamese subpopulationusing CBCT”. Oral presentation in 32st
International Association for Dental Research, South-East Asia Division 2018.
Abstract in Abstract Book of the conference, p. 116-117.

132
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Trần Bình (2010), “Một số vấn đề về tộc người & dân tộc ở Việt Nam”, Tạp chí
Nghiên cứu văn hóa, trường đại học Văn hóa Hà Nội. website:
http://huc.edu.vn/vi/spct/id43/ MOT-SO-VAN-DE--VE-TOC-NGUOI---DAN-
TOC-O-VIET-NAM/. Ngày truy cập: 4/6/2016.
2. Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2011). “Đặc điểm lâm sàng, XQ răng
hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha”. TCNCYH 74
(3), tr. 249-253.
3. Phạm Thị Thu Hiền (2008), “Khả năng phát hiện gần ngoài thứ hai răng 6 hàm
trên bằng kính lúp nha khoa và đầu dò siêu âm”, Tạp chí Thông tin Y Dược số
tháng 1, tr. 24-27.
4. Hoàng Tử Hùng (2003). Chương 4: Nhóm răng cối lớn, Giải phẫu răng. NXB Y
học TP Hồ Chí Minh, tr.144-182.
5. Hoàng Tử Hùng (2001). Chương 1: Phôi-Mô răng miệng đại cương, tr. 11-72.
Chương 4: Tủy răng, tr. 167-189. Mô phôi răng miệng. NXB Y học TP Hồ Chí
Minh.
6. Hoàng Tử Hùng (2012). “Đại cương Nhân học răng”, Bài giảng Nhân học răng.
Website: hoangtuhung.com:http://www.hoangtuhung.com/index.php?option=c
omcontent&view=article&id=223:i-cng-nhan-hcrng&catid=48:nhanhcrng&Ite
mid=65. Ngày truy cập: 29/12/2016.
7. Nguyễn Tấn Hưng, Ngô Thị Quỳnh Lan, Phạm Văn Khoa (2007), “Phát hiện và
tạo dạng ống tủy gần ngoài thứ hai răng cối lớn thứ nhất hàm trên”, Tuyển tập
công trình nghiên cứu khoa học Răng hàm mặt, tr. 153-165.
8. Lê Thị Hường, Lê Gia Vinh, Trương Uyên Thái (2009), "Nghiên cứu hình thái
ống tủy dạng chữ C ở răng số 7 hàm dưới vĩnh viễn", Tạp chí Y Học Thực Hành
680 (9), tr.42-44.
9. Ngô Thị Quỳnh Lan, Lữ Lam Thiên (2011). “Khảo sát giải phẫu buồng tủy răng
cối lớn hàm dưới”. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản của Số 2,
tr. 193-200.
10. Phan Thùy Ngân (2011). Đặc điểm hình thái hốc tủy răng cối nhỏ thứ nhất hàm
dưới. Luận văn thạc sỹ, Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
11. Nguyễn Văn Phước (1994). Bước đầu nghiên cứu giải phẫu hốc tủy và liên quan
của nó với hình thể ngoài của răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên. Luận văn chuyên
khoa cấp 1, Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
12. Tạ Tố Trân (2004). Hình thái hốc tủy răng cửa giữa và răng nanh hàm trên.
Nghiên cứu trên răng thật được làm trong suốt. Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ
Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
13. Nguyễn Hoàng Thy Vân, Huỳnh Hữu Thục Hiền (2017). “Đặc điểm hình thái
chân răng và ống tủy xa trong răng cối lớn thứ nhất hàm dưới người Việt”. Tạp
chí Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 21 số 2, tr. 48-54.
Tiếng Anh
14. Abella F, Patel S, Duran-Sindreu F, Mercade´ M, Roig M (2012). “Mandibular
first molars with disto-lingual roots: review and clinical management”.
International Endodontic Journal, 45, 963–978.
15. Abramovitch K, Rice DD (2014). “Basic principles of cone beam computed
tomography”. Dent Clin N Am 58: 463–484.
16. Ahmed HA, Abu-bakr NH, Yahia NA, Ibrahim YE (2007). “Root and canal
morphology of permanent mandibular molars in a Sudanese population”.
International Endodontic Journal, 40, 766–771.
17. Al Shalabi RM, Omer OE, Claffey N (2000). “Root canal anatomy of maxillary
first and second permanent molars”. International Endodontic Journal, 33, 405-
414.
18. Alavi AM, Opasanon A, Ng Y-L, Gulabivala K (2002). “Root and canal
morphology of Thai maxillary molars”. International Endodontic Journal, 35,
478-485.
19. Al-Fouzan KS (2002). “C-shaped root canals in mandibular second molars in a
Saudi Arabian population”. International Endodontic Journal, 35, 499-504.
20. Al-Fouzan KS, Ounis H F, Merdad K, Al-Hezaimi K (2013). “Incidence of
canal systems in the mesio-buccal roots of maxillary first and second molars in
Saudi Arabian population”. Aust Endod J Vol. 39, Iss. 3, pp 98–101.
21. Al-Qudah AA, Awawdeh LA (2009). “Root and canal morphology of
mandibular first and second molar teeth in a Jordanian population”.
International Endodontic Journal 42, 775–784.
22. Alrahabi M, Zafar MS (2015). “Evaluation of root canal morphology of
maxillary molars using cone beam computed tomography”. Pak J Med Sci
31(2): 426-430.
23. Altunsoy M, Ok E, Nur BG, Aglarci OS, Gungor E, Colak M (2015). “Root
canal morphology analysis of maxillary permanent first and second molars in a
southeastern Turkish population using cone-beam computed tomography”.
Journal of Dental Sciences 10(4): 401-407.
24. American Association of Endodontists; American Acadamey of Oral and
Maxillofacial Radiography (2011). “AAE and AAOMR joint position statement.
Use of cone-beam-computed tomography in endodontics”. Pa Dent J (Harrisb)
78(1): 37-9.
25. Amoroso-Silva PA, Ordinola-Zapata R, Duarte MAH, Gutmann JL, del Carpio-
Perochena A, Bramante CM, de Moraes IG (2015). “Micro-computed
tomographic analysis of mandibular second molars with C-shaped root canals”.
J Endod 41(6): 890-895.
26. Arora S, Tewari S (2009). “The morphology of the apical foramen in posterior
teeth in a North Indian population”. International Endodontic Journal, 42, 930–
939.
27. Azim AA, Azim KA, Deutsch AS, Huang AT (2014). “Accquisition of anatomic
parameters concerning molar pulp chamber landmarks using cone-beam CT”. J
Endod 40(9): 1298-302.
28. Badole GP, Warhadpande MM, Shenoi PR, Lachure C, Badole SG (2014). “A
Rare Root Canal Configuration of Bilateral Maxillary First Molar with 7 Root
 Canals Diagnosed Using Cone-beam Computed Tomographic Scanning: A Case
Report”. J Endod 40: 296–301.
29. Ballulaya SV, Vemuri S, Kumar P (2013). “Variablepermanent mandibular first
molar: review of literature”. J Conserv Dent 16(2): 99-110.
30. Baratto FF, Zaitter S, Haragushiku GA, de Campos EA, Abuabara A, Correr GA
(2009). “Analysis of the Internal Anatomy of Maxillary First Molars by Using
Different Methods”. J Endod 35: 337–342.
31. Barker BCW, Parsons KC, Mills PR, Williams GL (1974). “Anatomy of root
canals. II. Permanent maxillary molars”. Australian Dental Journal 19(1): 46-
50.
32. Barker BCW, Parsons KC, Mills PR, Williams GL (1974). “Anatomy of root
canals. III. Permanent mandibular molars”. Australian Dental Journal 19(1):
408-413.
33. Basrani B, Haapasalo M (2012). “Update on endodontic irrigating solutions”.
Endodontic Topics, 27: 74–102.
34. Blattner TC, George N, Lee CC, Kumar V, Yelton CDJ (2010). “Efficacy of
Cone-Beam Computed Tomography as a Modality to Accurately Identify the
Presence of Second Mesiobuccal Canals in Maxillary First and Second Molars:
A Pilot Study”. J Endod 36(5): 867–870.
35. Bodrumlu E, Cicek E, Dundar C (2013). “Age and sex-related differences of
pulp chamber size in mandibular second molars”. Indian Journal of Dental
Research, 24(6): 742-744.
36. Brook AH, Jernvall J, Smith RN, Hughes TE, Townsend GC (2014). “The
dentition: the outcomes of morphogenesis leading to variations of tooth number,
size and shape”. Australian Dental Journal vol. 59(1 Suppl), p.131–142.
37. Briseno-Marroquin B, Paque F, Maier K, Willershausen B, Wolf TG (2015).
“Root Canal Morphology and Configuration of 179 Maxillary First Molars by
Means of Micro–computed Tomography: An Ex Vivo Study”. J Endod 41(12):
2008–2013.
38. Burns RC, Cohen S (1984). Pathways of the pulp 3rd ed. Saint Louis: The C.V.
Mosby company, p.325.
39. Butler PM (1967). “Dental merism and tooth development,” Journal of Dental
Research, vol. 46, no. 5, pp. 845–850.
40. Caliskan MK, Pehlivan Y, Sepetcioglu F, Turkun M, Tuncer SS (1995). “Root
canal morphology of human permanent teeth in a Turkish population”. Journal
of Endodontics 21(4): 200-204.
41. Carlsen O, Alexandersen V (1990). “Radix entomolaris: identification and
morphology”. Scand J Dent Res, 98: 363-73.
42. Carlsen O, Alexandersen V (1991). “Radix paramolaris in permanent
mandibular molars: identification and morphology”. Scand J Dent Res, 99: 189-
95.
43. Ceperuelo D, Lozano M, Duran-Sindreu F, Mercade M (2014). “Root canal
morphology of Chalcolithic and early bronze age human population of El
Mirador Cave (Sieera de Atapuerca, Spain)”. Anat Rec 297: 2342-2348.
44. Chandra S, Chandra S, Shankar P, Indira R (2011). “Prevalence of radix
entomolaris in mandibular permanent first molars: a study in a South Indian
population”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 112: e77-
e82.
45. Chen G, Yao H, Tong C (2009). “Investigation of the root canal configuration of
mandibular first molars in a Taiwan Chinese population”. Int End J 42, 1044–
1049.
46. Chen Y, Lee Y, Pai S, Yang S (2009). “The morphologic characteristics of the
distolingual roots of mandibular first molars in a Taiwanese population”. J
Endod 35(5): 643-645.
47. Chourasia HR, Meshram GK, Warhadpande M, Dakshindas D (2012). “Root
canal morphology of mandibular first permanent molars in an Indian
population”. Int J Dent vol 2012 Article ID 745152, 6 pages.
48. Cimilli H, Cimilli T, Kartali N, Wesselink P (2005). “Spiral computed
tomographic demonstration of C-shaped canals in mandibular second molars”.
Dentomaxillofacial Radiology 34, 164–167.
49. Cooke HG, Cox FL (1979). “C-shaped canal configurations in mandibular
molars”. JADA 99, 836-839.
50. Cruse WP, Bellizzi R (1980). “A historic review of endodontics, 1689-1963,
part 1”. J Endod 6(3): 495-499.
51. Curzon MEJ (1974). “Miscegenation and the prevalence of three-rooted
mandibular first molars in the Baffin Eskimo”. Community Dent. Oral
Epidemiol. 2: 130-131.
52. De Moor RJG, Deroose CAJG, Calberson FLG (2004). “The radix entomolaris
in mandibular first molars: an endodontic challenge”. International Endodontic
Journal, 37, 789–799.
53. De Pablo OV, Abadal JM, Estevez R, Sancho FM, Perz-Zaballos T, Sanchez
MP (2011). “CBCT study of root canal morphology of mandibular first molars
in a Spanish population”. Roots, 7(3): 28-32.
54. De Souza-Freitas J A, Lopes ES, Casati-Alvares L (1971). “Anatomic variations
of lower first permanent molar roots in two ethnic groups”. Oral Surg. 31(2):
274-278.
55. Deutsch AS, Musikant BL (2004). “Morphological measurements of anatomic
landmarks in human maxillary and mandibular molar pulp chambers”. J.
Endod., 30(6): 388-391.
56. Domark JD, Hatton J, Benison RP, Hildebolt CF (2013). “An ex vivo
comparison of digital radiography and cone –beam and micro computed
tomography in the detection of the number of canals in the mesiobuccal roots of
maxillary molars”. J Endod 39: 901–905.
57. Drusini AG (2008). “The coronal pulpcavity index: A forensic tool for age
determination in human adults”. Cuad Med Forense 14(53-54): 235-249.
58. Dummer PMH, McGinn JH, Rees DG (1984). “The position and topography of
the apical canal constriction and apical foramen”. Int. End. J. 17: 192-198.
59. Eder A, Kanton M, Nell A, Moseri T, Gahleirner A, Schedle A, Sperr W (2006).
“Root canal system in the mesiobuccal root of the maxillary first molar: an in
vitro comparison study of computed tomography and histology”.
Dentomaxillofacial Radiology 35, 175–177.
60. ElAyouti A, Hulber M, Judenhofer MS, Connert T, Mannheim JG, Lost C,
Pichler BJ, von Ohle C (2014). “Apical constriction: location and dimensions in
molars – A micro CT study”. J. Endod. 40(8): 1095 -1099.
61. Fan B, Cheung GSP, F M, Gutmann JL, Bian Z (2004). “C_shaped canal system
in mandibular second molars: part I – anatomical features”. J Endod 30(12):
899-903.
62. Fan B, Cheung GSP, Fan M, Gutmann JL, Fan W (2004). “C_shaped canal
system in mandibular second molars: part II – radiographic features”. J Endod
30(12): 904-908.
63. Fan B, Gao Y, Fan W, Gutmann JL (2008). “Identification of C-shaped canal in
mandibular second molars. Part II: the effect of bone image superimposition and
intraradicular contrast medium on radiograph interpretation”. J Endod 34(2):
160-165.
64. Fan W, Fan B, Gutmann JL, Cheung GSP (2007). “Identification of C-shaped
canal in mandibular second molars. Part I: radiographic and anatomical features
revealed by intraradicular contrast medium”. J Endod 33(7): 806-810.
65. Fan W, Fan B, Gutmann JL, Fan M (2008). “Identification of C-shaped canal in
mandibular second molars. Part III: anatomic features revealed by digital
subtraction radiography”. J Endod 34(10): 1187-1190.
66. Felsypremila G, Vinothkumar TS, Kandaswamy D (2015). “Anatomic
symmetry of root and root canal morphology of posterior teeth in Indian
subpopulation using cone beam computed tomography: A retrospective study”.
Eur J Dent 9(4): 500-507.
67. Ferraz JAB, Peroca JD (1992). “Three-rooted mandibular molars in patients of
mongolian, Causasian and Negro origin”. Braz Dent J 3(2): 113-117.
68. Filpo-Perez C, Bramante CM, Villass-Boas MH, Duarte MAH, Versiane MA,
Ordinota-Zapata R (2015). “Micro-computed tomographic analysis of the root
canal morphology of the distal root of mandibular first molar”. J Endod 41(2):
231-236.
69. Gani O, Visvisian C (1999). “Apical canal diameter in the first upper molar at
various ages”. J Endod 25(10): 689-691.
70. Gao Y, Fan B, Cheung GSP, Gutmann JL, Fan M (2006). “C-shaped canal
system in mandibular second molars part IV: 3D morphological analysis and
transverse measurement”. J Endod 32(11): 1062-1065.
71. Garg AK, Tewari RK, Kumar A, Hashmi SH, Agrawal N, Mishra S, 2010.
“Prevalence of Three-rooted Mandibular Permanent First Molars among the
Indian Population”. J Endod 36(8): 1302–1306.
72. Georgia NE, Taxiarchis KG, Nikolaos KP (2015). “Evaluation of the Root and
Canal Morphology of Maxillary Permanent Molars and the Incidence of the
Second Mesiobuccal Root Canal in Greek Population Using Cone-beam
Computed Tomography”. The Open Dentistry Journal, 9, (Suppl 2: M3): 267-
272.
73. Ghobashy AM, Nagy MM, Bayoumi AA (2017). “Evaluation of root and canal
morphology of maxillary permanent molars in an Egyptian population by
conebeam CT”. J Endod 43(7): 1089-1092.
74. Gorduysus O, Nagas E, Cehreli ZC, Gorduysus M, Yilmaz Z (2009).
“Localization of root canal orifices in mandibular molars in relation to occlusal
dimension”. Int End J, 42: 973-977.
75. Grande NM, Plotino G, Gambarini G, Testarelli L, D’Ambrosio F, Pecci R,
Bedini R (2012). “Present and furture in the use of micro-CT scanner 3D
analysis for the study of dental and root canal morphology”. Ann Ist Sanita, vol
48, 26-34.
76. Green D (1955). “Morphology of the pulp cavity of the permanent teeth”. Oral
Surg., Oral Med. & Oral Path. 8: 743-759.
77. Green D (1960). “Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and
mandibular teeth”. Oral Surg., Oral Med. & Oral Path. 13(6): 728-733.
78. Gu Y, Lu Q, Wang H, Ding Y, Wang P, Ni L (2010). “Root canal morphology
of permanent three rooted mandibular first molars – Part 1: pulp floor and root
canal system”. J Endod 36: 990–994.
79. Gu Y, Zhou P, Ding Y, Wang P, Ni L (2011). “Root canal morphology of
permanent three-rooted mandibular first molars – part III: an odontometric
analysis”. Journal of Endodontics 37(4): 485–90.
80. Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Ng Y-L (2001). “Root and canal morphology
of Burmese mandibular molars”. International Endodontic Journal, 34, 359–
370.
81. Gulabivala K, Opasanon A, Ng Y-L, Alavi A (2002). “Root and canal
morphology of Thai mandibular molars”. International Endodontic Journal 35,
56–62.
82. Guo J, Vahidnia A, Sedghizadeh, Enciso R (2014). “Evaluation of root and
canal morphology of maxillary permanent first molars in a North American
population by Conebeam computed tomography”. J Endod 40(5): 635-639.
83. Gupta B, Tiwari B, Raj V, Kashyap B, Chandra S, Dwivedi N (2014).

“Transparent tooth model: A study of root canal morphology using different

reagents”. European Journal of General Dentistry 3(1): 66-70.
84. Haddad GY, Nehme WB, Ounsi HF (1999). “Diagnosis, classification, and
frequency of C-shaped canals in mandibular second molars in the Lebanese
population”. J Endod 25(4): 268 –271.
85. Hasselgren G, Tronstad L (1975). “The use of transparent teeth in the teaching
of preclinical endodontics”. J Endod 1(8): 278-280.
86. Helvacioglu-Yigit D, Sinanoglu A (2013). “Use of cone-beam CT to evaluate C-
shaped root canal systems in mandibular second molars in a Turkish
subpopulation: a retrospective study”. International Endodontic Journal 46(11):
1032-8.
87. Hess W (1925). “The anatomy of the root canal of the teeth of permenant
dentition”. William Wood & Co. in: http://babel.hathitrust.org/cgi/pt?id=mdp.
39015023388500
88. Hsu Y, Kim S, Phil M (1997). “The resected root surface. The issue of canal
isthmuses”. Dental Clinic North America vol. 41, N.3, pp: 529-540.
89. Huang RY, Cheng WC, Chen CJ, Lin CD, Lai TM, Shen EC, Chiang CY, Chiu
HC, Fu E (2010). “Three-dimensional analysis of the root morphology of
mandibular first molars with distolingual roots”. International Endodontic
Journal, 43, 478– 484.
90. Ibarrola JL, Knowles KI, Ludlow MO, McKinley B (1997). “Factors affecting
the negotiability of second mesiobuccal canals in maxillary molars”. J Endod
20(4): 236-238.
91. Idiyatullin D, Corum C, Moeller S, Prasad HS, Garwood M, Nixdorf DR (2011).
“Dental Magnetic Resonance Imaging: Making the Invisible Visible”. J Endod
37: 745–752.
92. Ishii N, Sakuma A, Makino Y, Torimitsu S, Yajima D, Inokuchi G, Motomura
A, Chiba F, Hoshioka Y, Iwase H, Saitoh H (2016). “Incidence of 3-rooted
mandibular first molars among contemporary Japanese individuals determined
using multidetector computed tomography”. Legal Medicine, 22: 9-12.
93. Jin G, Lee SL, Roh B (2006). “Anatomical Study of C-Shaped Canals in
Mandibular Second Molars by Analysis of Computed Tomography”. J Endod
32(1): 10 –13.
94. Kato A, Ziegler A, Higuchi N, Nakata K, Nakamura H, Ohno N (2014).
“Aetiology, incidence and morphology of the C-shaped root canal system and its
impact on clinical endodontics”. Int Endod J. 47(11): 1012-33.
95. Khojastepour L, Rahimizadeh N, Khayat A (2007). “Morphologic
measurements of anatomic landmarks in pulp chambers of human first molars: a
study of bitewing radiographs”. Iranian Endodontic Journal vol. 2, N.4, pp:
147-151.
96. Khraisat A, Smadi L (2007). “Canal configuration in the mesio-buccal root of
maxillary first molar teeth of a Jordanian population”. Aust Endod J 33: 13–17.
97. Kim KR, Song JS, Kim S, Kim S, Park W, Son H (2013). “Morphological
changes in the crown of mandibular molars with an additional distolingual root”.
Archives of oral biology 58: 248-253.
98. Kim M, Kim J, Kim S, Song B, Nam W (2016). “C-shaped root canal system in
mandibular 2nd molars in Korean people evaluated by cone beam computed
tomography”. Journal of Dental Rehabilitation and Applied Science, vol 32, iss
1: 32-37.
99. Kim M, Kim J, Kim S, Song B, Nam W (2016). “C-shaped root canal system in
mandibular 2nd molars in Korean people evaluated by cone beam computed
tomography”. Journal of Dental Rehabilitation and Applied Science; 32(1): 32-
37.
100. Kim S, Kim BS, Woo J, Kim Y (2013). “Morphology of mandibular first
molars analyzed by CBCT in a Korean population: variations in the number of
roots and canals”. J Endod 39(12): 1516-1521.
101. Kim Y, Lee S, Woo J (2012). “Morphology of maxillary first andsecond
molars analyzed by CBCT in a Korean population: variations in the number of
roots and canals and the incidence of fusion”. J Endod, 38(8): 1063-1068.
102. Kim Y, Perinpanayagam H, Lee JL, Oh S, Gu Y (2015). “Comparison of
mandibular first molar mesial root canal morphology using micro-computed
tomography and clearing technique”. Acta Odontologica Scandinavica, 73(6):
427-432.
103. Kimura Y, Matsumoto K (2000). “Mandibular first molar with three distal root
canals”. International Endodontic Journal, 33, 468–470 .
104. Kottoor J, Velmurugan N, Sudha, Hemamalathi S (2010). “Maxillary First
Molar with Seven Root Canals Diagnosed with Cone-Beam Computed
Tomography Scanning: A Case Report”. J Endod 36: 915–921.
105. Krasner P, Rankow HJ (2003). “Anatomy of the pulp chamber floor”. J Endod
30(1): 5-16.
106. Ladeira DBS, Cruz AD, Freita DQ, Almeida SM (2014). “Prevalence of C-
shaped root canal in a Brazilian subpopulation: a CBCT analysis”. Braz Oral
Res, 28(1): 1-7.
107. Lahdesmaki R, Alvesalo L (2004). “Root growth in the permanent teeth in 47,
XYY males’ permanent teeth”. Journal of Dental Research, 83: 771 – 775.
108. Lahdesmaki R, Alvesalo L (2006). “Root growth in the permanent teeth of 45,
X/46, XX females”. European Journal of Orthodontics; 28: 339 – 344.
109. Lee J, Kim K, Lee J, Park W, Jeong JS, Lee Y, Gu Y, Chang S, Son W, Lee
W, Baek S, Bae K, Kum KY (2011). “Mesiobuccal root canal anatomy of
Korean maxillary first and second molars by cone-beam computed
tomography”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 111: 785-
791.
110. Marroquin BB, El-Sayed MAA, Willershausen-Zonnchen B (2004).
“Morphology of the physiological foramen: I. Maxillary and mandibular
molars”. J Endod 30(5): 321-328.
111. Martins JNR, Mata A, Marques D, Anderson C, Carames J (2016).
“Prevalence and characteristics of the maxillary C-shaped molar”. J Endod
42(3): 383-9.
112. Martins JNR, Mata A, Marques D, Anderson C, Carames J (2016).
“Prevalence of root fusions and main root canal merging in human upper and
lower molars: a CBCT in vivo study”. J Endod 42(6): 900-908.
113. Martos J, Lubian C, Silveira LFM, de Castro LAS, Luque CMF (2010).
“Morphologic analysis of the root apex in human teeth”. J Endod 36(4): 664-
667.
114. Matherne RP, Angelopoulos C, Kulild JC, Tira D (2008). “Use of Cone-Beam
Computed Tomography to Identify Root Canal Systems In Vitro”. J Endod 34:
87–89.
115. Melton DC, Krell KV, Fuller MW (1991), "Anatomical and histological
features of C-shaped canals in mandibular second molars", J Endod, 17(8): 384–
388.
116. Michetti J, Maret D, Mallet JP (2010). “Validation of Cone Beam Computed
Tomography as a Tool to Explore Root Canal Anatomy”. J Endod 36:1187–
1190.
117. Miloglu O, Arslan H, Barutcigil C, Cantekin K (2013). “Evaluating root and
canal configuration of mandibular first molars with CBCT in a Turkish
population”. Journal of Dental Science 8: 80-86.
118. Min Y, Fan B, Cheung GSP, Gutmann JL, Fan M (2006). “C_shaped canal
system in mandibular second molars: part III – the morphology of the pulp
chamber floor”. J Endod 32(12): 1155-1159.
119. Moreno-Gomez F (2013). Sexual Dimorphism, book edited by Moriyama H.
Chapter 6: “Sexual dimorphism in human teeth from dental morphology and
dimension: a dental anthropology viewpoint”, p: 97-124.
120. Morfis A, Sylaras SN, Georgopoulou M, Kernani M, Prountzos F (1994).
“Study of the apices of human permanent teeth with the use of a scanning
electron microscope”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
77(2): 172-6.
121. Nanci A (2013). Ten Cate’s Oral histology. Development, structure and
function 8th ed., chapter 5: Development of the Tooth and Its Supporting
Tissues, pp: 70-94; chapter 8: Detin-pulp complex, pp: 165-204.
122. Neelakantan P, Subbarao C, Ahuja R, Subbarao CV, Gutmann JL (2010).
“Cone-Beam Computed Tomography Study of Root and Canal Morphology of
Maxillary First and Second Molars in an Indian Population”. J Endod 36(10):
1622–1627.
123. Neelakantan P, Subbarao C, Subbarao CV (2010). “Comparative Evaluation of
Modified Canal Staining andClearing Technique, Cone Beam Computed
Tomography, Peripheral Quantitative Computed Tomography, Spiral Computed
Tomography, and Plain and Contrast Medium–enhanced Digital Radiography in
Studying RootCanal Morphology”. J Endod 36(9): 1547-51.
124. Netto CPA, Lins CCSA, Lins CV, Lima G A, Frazao M AG (2011). “Study of
the internal morphology of the mesiobuccal root of upper first permanent molar
using cone beam computed tomography”. Int J Morphol, 29(2): 617-621.
125. Ng YL, Aung TH, Alavi A, Gulabivala K (2001). “Root and canal morphology
of Burmese maxillary molars”. Int End J, 34: 620–630.
126. Nur BG, Ok E, Altunsoy M, Aglarci OS, Colak M, Gungor E (2014).
“Evaluation of the root and canal morphology of mandibular permanent molars
in a south-eastern Turkish population using cone-beam computed tomography”.
Eur J Dent 2014; 8: 154-9.
127. Omer OE, Al Shalabi RM, Jennings M, Glennon J, Claffey NM (2004). “A
comparison between clearing and radiographic techniques in the study of the
root canal anatomy of maxillary first and second molars”. International
Endodontic Journal 37, 291-296.
128. Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Versiani MA, Moldauer BI, Topham G,
Gutmann JL, Nunez A, Hungaro DMA, Abella F (2017). “Comparative
accuracy of the Clearing Technique, CBCT and Micro-CT methods in studying
the mesial root canal configuration of mandibular first molars”. Int End J 50(1):
90-96.
129. Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K (2015). “Cone
Beam Computed Tomography in Endodontics - A review”. Int Endod J, 48(1):
3-15.
130. Pattanshetti N, Gaidhane M, Al Kandari AM (2008). “Root and canal
morphology of the mesiobuccal and distal roots of permanent first molars in a
Kuwait population – a clinical study”. International Endodontic Journal, 41,
755–762.
131. Pecora JD, Estrela C, Bueno MR, Porto OC, Alencar AHG, Sousa-Neto MD,
Estrela CR (2013). “Detection of root canal isthmuses in molars by map-reading
dynamic using CBCT images”. Brazilian Dental Journal 24(6): 569-574.
132. Peiris HRD, Pitakotuwage TN, Takahashi M, Sasaki K, Kanazawa E (2008).
“Root canal morphology of mandibular permanent molars at different ages”. Int
End J. 41, 828–835.
133. Peiris R (2008). “Root and canal morphology of human permanent teeth in a
Sri Lankan and Japanese population”. Anthropological Science 116(2): 123-133.
134. Peiris R, Malwatte U, Abayakoon J, Wettasinghe A (2015). “Variations in the
Root Form and Root Canal Morphology of Permanent Mandibular First Molars
in a Sri Lankan Population”. Anatomy Research International, vol. 2015, Article
ID 803671, 7 pages. doi:10.1155/2015/803671
135. Pérez-Zaballos MT, Péix Sánchez M, Alvarez-Morujo Suárez AJ (2007). “A
SEM study of the orifices of the mesiobuccal root of the maxillary first
permanent molar”. Eur J Anat, 11 (2): 77-84.
136. Peroca JD, Woelfel JB, Sousa Neto MD (1991). “Morphologic study of
maxillary molar. Part 1: external anatomy”. Braz Dent J 2(1): 45-50.
137. Peroca JD, Woelfel JB, Sousa Neto MD, Issa EP (1992). “Morphologic study
of maxillary molar. Part 1: external anatomy”. Braz Dent J 3(1): 53-57.
138. Pineda F, Kuttler Y (1972). “Mesiodistal and buccolingual roentgenographic
investigation of 7.275 root canals”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 33(1):
101-109.
139. Plotino G, Tocci L, Grande NM, Testarelli L, Messineo D, GlassmanG, Ciotti
M, D’ambrosio F, Gambarini G (2013). “Symmetry of root and root canal
morphology of maxillary and mandibular molars in a white population: a CBCT
study in vivo”. J Endod 39(12): 1545-1548.
140. Przesmyckai A, Tomczyk J (2016). “Differentiation of root canal morphology
– a review of the literature”. Anthropological Review, vol. 79(3): 221–239.
141. Rahimi S, Shahi S, Lotfi M, Zand V, Abdolrahimi M, Es’haghi R (2008).
“Root canal configuration and the prvelence of C-shaped canals in mandibular
second molars in a Iranian population”. J.Oral.Sci. 50(1): 9-13.
142. Ramırez-Salomon M, Vega-Lizama E, Tiesler V, Alvarado-Cardenas G,
Lopez-Villanueva M, Sierra-Sosa T, Cucina A (2014). “The C-shaped canal
 molar: An Endodontic Archaeological study of the relationships between Mayan
pre-Hispanic and contemporary population of Yucatan”. International
Endodontic Journal, 47, 1084–1089.
143. Reichart PA, Metah D (1981). “Three-rooted permanent mandibular first
molars in the Thai”. Community Dent. Oral Epidemiol. 9: 191-192.
144. Reis AG de Araujo Reboucas, Grazziontin-Soares R, Barletta FB, Fontanella
VRC, Mahl CRW (2013). “Second canal in mesiobuccal root of maxillary
molars is correlated with root third and patient age: a CBCT study”. J Endod
39(5): 588-59.
145. Robertson D, Leeb IJ, McKee M, Brewer E (1980). “The clearing technique
for the study of root canal system”. J Endod 6(1): 421-424.
146. Rodriguez-Niklitschek CA, Oporto GH, Garay I, Salazar LA (2015). “Clinical,
imaging and genetic analysis of double bilateral radix entomolaris”. Folia
Morphol. 74(1): 127-132.
147. Ross IF, Evanchik (1981). “Root fusion in molars: incidence and sex linkage”.
J. Periodontol., 52(11), p. 663-667.
148. Rwenyonyi CM, Kutesa A, Muwazi LM, Buwembo W (2009). “Root and
canal morphology of mandibular first and second permanent molar teeth in a
Ugandan population”. Odontology 97: 92-96.
149. Scarfe WC, Farman AG (2008). “What is Cone-Beam CT and How Does it
Work?”. Dent Clin N Am, 52: 707–730.
150. Schäfer E, Breuer D, Janzen S (2009). “The Prevalence of Three-rooted
Mandibular Permanent First Molars in a German Population”. J Endod
35(2):202–205.
151. Seo DG, Gu Y, Yi YA, Lee SJ, Jeong JS, Lee Y, Chang SW, Lee JK, Park W,
Kim KD, Kum KY (2012). “A biometric study of C-shaped root canal systems
in mandibular second molars using cone-beam computed tomography”.
International Endodontic Journal, 45, 807–814.
152. Seo MS, Park DS (2004). “C-shaped root canals of mandibular second molars
in a Korean population: clinical observation and in vitro analysis”. Int. End. J.,
37, 139-144.
153. Sert S, Aslanalp V, Tanalp J (2004). “Investigation of the root canal
configurations of mandibular permanent teeth in the Turkish population”. Int
End J 37: 494-499.
154. Shahi S, Yavari HR, Rahimi S, Ahmadi A (2008). “Root Canal Configuration
of Maxillary First Permanent Molars in an Iranian Population”. JODDD, 1(1):
1-5.
155. Shemesh A, Levin A, Katzenell V, Itzhak JB, Levinson O, Zini A, Solomonov
M (2015). “Prevalence of 3- and 4-rooted First and Second Mandibular Molars
in the Israeli Population”. J Endod 41(3): 338–342.
156. Shemesh H, van Soest G, Wu M, van der Sluis LWM, Wesselink PR (2007).
“The Ability of Optical Coherence Tomography to Characterize the Root Canal
Walls”. J Endod 33: 1369 –1373.
157. Silin AV, Pyatkova IV (2013). “Root Canal Anatomy Visualization using
Three-Dimensional Computed Tomography and Transparent Preparation”.
Journal of Dentistry Indonesia 20(2): 46-50.
158. Silva EJNL, Nejaim Y, Silva A.I.V., Haiter-Neto F, Zaia AA, Cohenca N
(2013). “Evaluation of root canal configuration of mandibular molars in a
Brazilian population by using CBCT: an in vivo study”. J Endod 39(7): 849-
852.
159. Silva EJNL, Nejaim Y, Silva A.I.V., Haiter-Neto F, Zaia AA, Cohenca N
(2014). “Evaluation of Root Canal Configuration of Maxillary Molars in a
Brazilian Population Using Cone-beam Computed Tomographic Imaging: An In
Vivo Study”. J Endod 40(2): 173–176.
160. Sinanoglu A, Helvacioglu-Yigit D (2014). “Analysis of C-shaped canals by
panoramic radiography and cone-beam CT: root type specificity by longitudinal
distribution”. J Endod 40(7): 917-921.
161. Siqueira JF Jr, Rôças IN (2008). “Clinical implications and microbiology of
bacterial persistence after treatment procedures”. J Endod 34(11): 1291–301.
162. Solomonov M, Paque F, Fan B, Eilat Y, Berman LH (2012). “The challenge
of C-shaped canal system: A comparative study of the self-adjusting file and
Protaper”. J Endod 38(2): 209-214.
163. Song JS, Choi H, Jung I, Jung H., Kim S., 2010. “The Prevalence and
Morphologic Classification of Distolingual Roots in the Mandibular Molars in a
Korean Population”. J Endod 36(4):653–657.
164. Song JS, Kim S, Choi B, Choi H, Son H, Lee J (2009). “Incidence and
relationship of an additional root in the mandibular molar and primary molars”.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 107: e56-e60.
165. Sperber GH, Moreau JL, 1998. “Study of the number of roots and canals in
Senegalese first permanent mandibular molars”. International Endodontic
Journal 31, 117–122.
166. Stamfelj I (2014). “Who coined the term radix entomolaris?”. Int End J, 47:
810-811.
167. Stropko JJ (1999). “Canal morphology of maxillary molars: clinical
observations of canal configuration”. J Endod 25(6), 46-450.
168. Thomas RP, Moule AJ, Bryant R, (1993). “Root canal morphology of
maxillary permanent first molar teeth at various ages”. Int. End.J, 26, 257-267.
169. Tomeck CD, Torabinejad (2002). Principle and practice of endodontics 3rd
edition, chapter 2: Biology of dental pulp and periradicular tissues, pp:4-26.
170. Torres A, Jacobs R, Lambrechts P, Brizuela C, Cabrera C, Concha G,
Pedemonte ME (2015). “Characterization of mandibular molar root and canal
morphology using CBCT and its variability in Belgian and Chilean population
samples”. Imaging Science in Dentistry 45:95-101.
171. Townsend GC, Harris EF, Lesot H, Clauss F, Brook A (2009).
“Morphogenetic fields within the human dentition: A new, clinically relevant
synthesis of an old concept”. Archives of oral biology vol. 54 s: s34 – s44.
172. Tu M, Huang H, Hsue H, Hsu J, Chen S, Jou M, Tsai C (2009). “Detection of
Permanent Three-rooted Mandibular First Molars by Cone-Beam Computed
Tomography Imaging in Taiwanese Individuals”. J Endod 35(4): 503–507.
173. Tu M, Liu J, Dai P, Chen S, Hsu J, Huang H (2011). “Prevalence of three-
rootrd primary mandibular first molars in Taiwan”. J Formos Med Assoc 109(1):
69-74.
174. Tu M, Tsai C, Jou M, Chen W, Chang Y, Cheng S (2007). “Prevalence of
Three-rooted Mandibular First Molars among Taiwanese Individuals”. J Endod
33(10): 1163–1166.
175. Turner CG (1971). “Three-rooted mandibular first permanent molars and the
question of American Indian origin”. Am J Phys Anthrop, 34: 229-242.
176. van der Sluis LWM, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR (2007). “Passive
ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature”. International
Endodontic Journal, 40, 415–426.
177. Velmurugan N, Venkateshbabu N, Abarajithan M, Kandaswamy D (2008).
“Evaluation of the pulp chamber size of human maxillary first molars: An
institution based in vitro study”. Indian J Dent Res, 19: 92-4.
178. Verma P, Love RM (2011). “A Micro CT study of the mesiobuccal root canal
morphology of the maxillary first molar tooth”. International Endodontic
Journal, 44, 210–217.
179. Versiani MA, Ordinola-Zapata R, Keles A, Alcin H, Bramante CM, Pecora
JD, Sousa-Neto MD (2016). “Middle mesial canals in mandibular first molars: a
micro-CT study in different populations”. Archives of Oral Biology 61: 130-137.
180. Versiani MA, Peroca JD, de Sousa-Neto MD (2012). “Root and root canal
morphology of 4-rooted maxillary second molars: a micro-computed
tomography study”. J. Endod. 38(7): 977-982.
181. Vertucci FJ (1984). “Root canal anatomy of the human permanent teeth”. Oral
Surg. 58: 589-599.
182. Vertucci FJ (2005). “Root canal morphology and its relationship to endodontic
procedures”. Endodontic topics 10: 3-29.
183. Vertucci FJ, Haddix JE (2011). Cohen’s Pathways of the pulp 10th edition.
Chapter 7: Tooth morphology and access cavity preparation, pp: 136-219.
184. Walker RT (1987). “A comparative investigation of the root number and canal
anatomy of permanent teeth in a Southern Chinese”. PhD dissertation at Hong
Kong University. http://dx.doi.org/10.5353/thb3123101. Ngày truy cập: 4/6/
2012.
185. Walker RT (1988). “Root form and canal anatomy of mandibularsecond
molars in a southern Chinese population”. J Endod 14(7): 325-329.
186. Walton RE, Vertucci FJ (2002). Principles and practice of endodontics 3rd
edition. Chapter 11: Internal anatomy, pp: 169.
187. Wang Q, Yu G, Zhou X, Peter OA, Zheng Q, Huang D (2011). “Evaluation of
X-ray projection angulation for successful radix entomolaris diagnosis in
mandibular first molars in vitro”. J Endod 37(8): 1063-1068.
188. Wang Y, Guo J, Yang H, Han X, Yu Y (2012). “Incidence of C-shaped root
canal systems in mandibular second molars in the native Chinese population by
analysis of clinical methods”. International Journal of Oral Science 4, 161–165.
189. Wang Y, Zheng Q, Zhou X, Tang L, Wang Q, Zheng G, Huang D (2010).
“Evaluation of the root and canal morphology of mandibular first permanent
molars in a Western Chinese population by conebeam CT”. J Endod 36(11):
1786-1789.
190. Wasti F, Shearer AC, Wilson NHF (2001). “Root canal systems of the
mandibular and maxillary first permanent molar teeth of South Asian
Pakistanis”. International Endodontic Journal, 34, 263–266.
191. Weine FS (1998). “The C-shaped mandibular second molar: incidence and
other considerations”. J Endod 25(5): 372 –375.
192. Weine FS, Hayami S, Hata G, Toda T (1999). “Canal configuration of the
mesiobuccal root of the maxillary first molar of a Japanese sub-population”.
International Endodontic Journal vol. 32, pp: 79-87.
193. Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L (1969). “Canal configuration in
the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic
 significance”. Originally published in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod vol 28(3), pages 419-425. Reprint in J Endod 2012 vol. 38(10):
1305-8.
194. Weller R.N., Niemczyk S.P., Kim S., (1995). “Incidence and position of the
canal isthmus. Part 1. Mesialbuccal root of the maxillary first molar”. J Endod.
vol. 21, N. 7, 380-383.
195. Wolcott J, Ishey D, Kenedy W, Johnsons S, Minnich S, Meyer J (2005). “A 5
yr clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated
and retreated maxillary molars”. J Endod 31(4): 262-4.
196. Wolf TG, Paque F, zeller M, Willershausen B, Briseno-Marroquin B (2016).
“Root canal morphology and configuration of 118 mandibular first molars by
means of micro-CT: an ex vivo study”. J Endod 42(4): 610-614.
197. Wu DM, Wu YN, GuoW, Sameer S (2006). “Accuracy of direct digital
radiography in the study of the root canal type”. Dentomaxillofacial Radiology
35, 263–265.
198. Yang Y., Zhang LD., Ge J, Zhu Y., (2010). “Prevalence of 3-rooted first
permanent molars among a Shanghai Chinese population”. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 110: e98-e101.
199. Yin X, Cheung GS, Zhang C, Masuda YM, Kimura Y, Matsumoto K (2010).
“Micro-computed tomographic comparison of nickel-titanium rotary versus
traditional instruments in C-shaped root canal system”. J Endod 36(4): 708-712.
200. Younes SA, Al-Shammery AR, Ei-Angbawi F (1990). “Three-rooted
permanent mandibular first molars of Asian and black groups in the Middle
East”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 69:102-5.
201. Zhang R, Yang H, Yu X, Wang H, Hu T, Dummer PMH (2011). “Use of
CBCT to dentify the morphology of maxillary permanent molar teeth in a
Chinese subpopulation”. International Endodontic Journal, 44, 162–169.
202. Zhang Q, Chen H, Fan B, Fan W, Gutmann JL (2014). “Root and root canal
morphology in maxillary second molar with fused root from a native chinese
population”. J Endod 40(6): 871–875
203. Zhang X, Xiong S, Ma Y, Han T, Chen X, Wan F, et al. (2015). “A Cone-
Beam Computed Tomographic Study on Mandibular First Molars in a Chinese
Subpopulation”. PLoS ONE 10(8): e0134919.
204. Zheng Q, Wang Y, Zhou X, Wang Q, Zheng G, Huang D (2010). “A cone-
beam computed tomography study of maxillary first permanent molar root and
canal morphology in a Chinese population”. J Endod. 36(9), 1480-1484.
205. Zheng Q, Zhang L, Zhou X et al. (2011), "C-shaped root canal system in
mandibular second molars in a Chinese population evaluated by cone-beam
computed tomography", International Endodontic Journal , 44, pp.857–862.