Hodgkins Portuguese

Diretrizes de práticas clínicas em Oncologia da NCCN (NCCN Guidelines®)
Linfoma de Hodgkin
Versão 2.2014
NCCN.org
Continuar
Versão 2.2014, 03/03/2014 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014. Todos os direitos reservados. As NCCN Guidelines® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN®.
Índice das NCCN Guidelines
NCCN Guidelines Versão 2.2014 - Índice de conteúdos sobre Hodgkin
Membros do painel Linfoma de Hodgkin Discussão
* Richard T. Hoppe, MD/Chair § Bouthaina Dabaja, MD § Monika Metzger, MD

Stanford Cancer Institute The University of Texas St. Jude Children's
MD Anderson Cancer Center Research Hospital/
*Ranjana H. Advani, MD/Vice Chair † University of Tennessee
Stanford Cancer Institute Richard I. Fisher, MD † ‡ Health Science Center
Fox Chase Cancer Center Joseph O. Moore, MD †
Weiyun Z. Ai, MD ‡ Duke Cancer Institute
UCSF Helen Diller Family Andres Forero, MD † ‡ Þ
Comprehensive Cancer Center University of Alabama Birmingham David Morgan, MD † ‡ 
Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Comprehensive Cancer Center
Richard F. Ambinder, MD, PhD † Craig H. Moskowitz, MD † ‡ Þ
The Sidney Kimmel Comprehensive Leo I. Gordon, MD ‡ Memorial Sloan Kettering Cancer Center
Cancer Center John Hopkins Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Carolyn Mulroney, MD † ‡ 
Center of Northwestern University UC San Diego Moores Cancer Center
Patricia Aoun, MD, MPH 
City of Hope Comprehensive Cancer Center Francisco J. Hernandez-Ilizaliturri, MD † Matthew Poppe, MD §
Roswell Park Cancer Institute Huntsman Cancer Institute
Celeste M. Bello, MD, MSPH † at the University of Utah
Moffitt Cancer Center Ephraim P. Hochberg, MD † Rachel Rabinovitch, MD §
Massachusetts General Hospital University of Colorado Cancer Center
Cecil M. Benitez, BS ¥ Cancer Center
Stanford Cancer Institute Jane N. Winter, MD ‡
Jiayi Huang, MD § Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Philip J. Bierman, MD † ‡  Center Northwestern University
Siteman Cancer Center at Barnes-
Fred and Pamela Buffett Cancer Center Jewish Hospital and Washington Joachim Yahalom, MD §
at The Nebraska Medical Center University School of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center
NCCN
Kristie A. Blum, MD ‡ David G. Maloney, MD, PhD † ‡ Jennifer Burns
The Ohio State University Comprehensive Fred Hutchinson Cancer Research Hema Sundar, PhD
Cancer Center - James Cancer Hospital Center/Seattle Cancer Care Alliance
and Solove Research Institute § Oncologia radioterápica
† Oncologia médica
Peter M. Mauch, MD § ‡ Hematologia/oncologia hematológica
Robert Chen, MD ‡  Dana-Farber/Brigham and Women's  Transplante de medula óssea
City of Hope Comprehensive Cancer Center Cancer Center € Oncologia pediátrica
 Patologia
Þ Medicina interna
Divulgações do painel das NCCN Guidelines
Continuar ¥ Defesa do paciente
* Membro do comitê de redação
Índice de conteúdos Linfoma de Hodgkin Discussão
Membros do painel de linfoma de Hodgkin da NCCN Ensaios clínicos: A NCCN acredita

Resumo das atualizações das diretrizes que a melhor gestão para qualquer
Diagnóstico e exame clínico (HODG-1) paciente com câncer está em um
ensaio clínico. A participação em
Tratamento primário ensaios clínicos é especialmente
 Linfoma de Hodgkin clássico: incentivada.
CS IA-IIA favorável (HODG-2) Para encontrar ensaios clínicos on-
CS I-II desfavorável (doença grosseira) (HODG-4) line em instituições membros da
NCCN, clique aqui:
CS I-II desfavorável (doença não grosseira) (HODG-8) nccn.org/clinical_trials/physician.html.
CS III-IV (HODG-9)
Categorias de evidência e
 Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito: consenso da NCCN: Todas as
CS I-IV (HODG-12) recomendações são da categoria 2A
salvo indicação em contrário.
Acompanhamento após a conclusão do tratamento e monitoramentode efeitos tardios
Consulte as Categorias de evidência
(HODG-13) da NCCN
Linfoma de Hodgkin clássico refratário (HODG-14)
Suspeita de recidiva de linfoma de Hodgkin clássico (HODG-15)
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito refratário ou recidivante (HODG-16)
Fatores desfavoráveis (doença localizada e avançada) (HODG-A)
Princípios de terapia sistêmica (HODG-B)
Princípios de radioterapia (HODG-C)
Critérios de PET de Deauville (HODG-D)
Princípios de terapia sistêmica para doença refratária ou recidivante (HODG-E)
Estadiamento (ST-1)
As NCCN Guidelines® são uma declaração de evidências e consenso dos autores com respeito a suas opiniões sobre as abordagens aceitas atualmente para
o tratamento. Qualquer médico que procura aplicar ou consultar as NCCN Guidelines deverá usar o julgamento médico independente no contexto de
circunstâncias clínicas individuais para determinar o cuidado ou tratamento de qualquer paciente. A National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) não faz
representações ou garantias de qualquer tipo sobre o seu conteúdo, uso ou aplicação e se exime de qualquer responsabilidade pela sua aplicação ou uso de
qualquer forma. As NCCN Guidelines são protegidas por direitos autorais da National Comprehensive Cancer Network®. Todos os direitos reservados. As NCCN
Guidelines™ e as ilustrações deste documento não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN®. ©2014.
Atualizações Linfoma de Hodgkin Discussão
Resumo das mudanças na versão 2.2014 das NCCN Guidelines para linfoma de Hodgkin em relação à versão 1.2014 inclui:
HODG-E (1de2) HODG-E(2de2)
 O título foi alterado para "Princípios de terapia sistêmica para doença refratária  "Apenas para CHL" foi adicionado ao brentuximab vedotin e everolimus”.
ou recidivante" (Também para HODG-E 2de 2)  Bendamustina e lenalidomida foram cada uma movidas para uma nova seção,
 Terceiro item foi adicionado com referência correspondente, "Vedotin "Terapia do Terceira-Linha (somente para CHL)".
Brentuximab é uma opção de tratamento para pacientes com Linfoma de  Nota de rodapé foi adicionada: "Vedotin Brentuximab é uma opção de
Hodgkin Clássico (LHC) que falharam HDT/ASCR ou, pelo menos, dois tratamento para pacientes que falharam a HDT/ASCR ou, pelo menos, dois
regimes anteriores de quimioterapia multi-agente." regimes anteriores de quimioterapia multi-agente."
 Quarto item foi revisto, "Rituximab deve ser considerado com todos os regimes de MS-1
quimioterapia de segunda linha para NLPHL refratário ou recidivante."  A seção discussão foi atualizada para refletir as mudanças no algoritmo.
Resumo das mudanças na versão 1.2014 das NCCN Guidelines para linfoma de Hodgkin em relação à versão 2.2013 inclui:
Geral HODG-2 - (continuação)
 Os procedimentos foram adicionados para resultados positivos e negativos  Definições foram adicionadas abaixo de cada um dos critérios de Deauville.
após cada biópsia.  Deauville 1-3 (aumento acentuado ≤ no fígado); Deauville 4 (aumento
 Os procedimentos foram atualizados para incluir as opções separadas para moderadamente ampliado > no fígado); Deauville 5a (aumento significativamente
Deauville 5a (Marcadamente > no fígado) e de Deauville 5b (novos lugares). acentuado > no fígado no local inicial); Deauville 5b (novos locais)
 Todos Deauville 5a (Marcadamente > no fígado), a biópsia positiva: Veja  Reestadiamento após a quimioterapia, Deauville 5a: segue mesmo
doença refratária (HODG-14) procedimento que Deauville 4 após a biópsia.
 "ISRT" substituiu «RT."  Deauville 5b é seguido por uma biópsia, então:
 "Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular (NLPHL)" substituiu  Negativa: Observe com acompanhamento de curto intervalo (ver HODG-13).
"Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular (LPHL)."  Positiva: Consulte doença refratária (HODG-14).
 Nota de rodapé "o" foi revisada: Ver Critérios de Deauville PET (HODG-D) e  Após ISRT e reestadiamento, Deauville 4-5, biópsia negativa: "Observe com
ver Discussão. acompanhamento de curto intervalo (ver HODG-13)" foi adicionada.
Notas de Rodapé
HODG-1 • Nota de rodapé "m" foi modificada: "Os campos ISRT são geralmente são
Tratamento menores do que os campos IFRT. Consulte Princípios de Radioterapia
 Essencial, oitavo item foi modificado, "CT diagnósticas de (HODG-C)."
torax/abdome/pelve CT (contraste melhorado)." • Nota de rodapé "r" foi modificada: "A biópsia para confirmar histologia. Pode ser
Notas de rodapé necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
 Referência Adicionada à nota de rodapé "b": Swerdlow SH, Campo E, Harris tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa."
NL, et al; WHO classification of toumors of haematopoietic and lymphoid • Nota de rodapé "s" foi modificada: "Deauville 3 deve ter um acompanhamento
tissues. Lyon, France: IARC; 2008. de curto intervalo incluindo PET-CT, possivelmente repetido a cada 3-6 meses
 Nota de rodapé "c" modificada: "Embora o CT diagnóstica será geralmente de até que seja estável (até 1 ano). "
pescoço/tórax/abdômen/pélvis, no mínimo, ela deve incluir as áreas • Nota de rodapé "t" adicionada: "Repetir PET-CT a cada 3-6 meses até Deauville
identificadas como anormais no PET-CT. Um diagnóstico de CT separado não 1-2 ou até nenhuma progressão em 12 meses ou mais." (Também para HODG-3
é necessário se fosse parte do PET-CT integrado." HODG-16)
 Nota de rodapé "h" modificada: "Exclui os Fatores desfavoráveis da NCCN
para doença em fase I-II..." (Também para HODG-2) HODG-3
• Após tratamento preliminar com ABVD x 2 ciclos:
HODG-2  "Restadie com PET-CT" foi modificada para "Restadie com PET-CT,
Tratamento Primário incluindo CT diagnóstica das áreas de doença inicial."
 Modalidade de terapia combinada [ABVD x 2-4 ciclos + local RT envolvido próxima página
(ISRT) (categoria 1) ou Stanford V x 8 semanas].
ATUALIZAÇÕES
Versão 2.2014, 03/03/2014 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014. Todos os direitos reservados. As NCCN Guidelines e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN®.
®
O resumo das alterações na versão 1.2014 das NCCN Guidelines para linfoma de Hodgkin em relação à versão 2.2013 inclui:
HODG-3 (continuação HODG-6

 Após Deauville 1-2, duas opções foram adicionadas: "Resposta completa  Deauville 1-3: ISRT para locais iniciais > 5 cm (30 Gy inicia de forma ideal dentro
(CR) ou resposta completa não confirmada (CRu) na CT" e "Resposta de 3 semanas).
parcial (PR) na CT."  Após Deauville 4 e ISRT: Reestadiar após 3 meses com CT (ou PET-CT se
 Após Deauville 3-4: passado PET scan foi Deauville 3-4).
 O tratamento foi modificado: ABVD x 4 2 ciclos (total de 6 4).  Deauville 5a segue o procedimento da biópsia de Deauville 4.
 Após tratamento com ABVD e reestadiamento:  Deauville 5b é seguido por uma biópsia, então:
◊ Deauville 1-2: ABVD x 2 (total 6) ou ISRT, depois consulte  Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto intervalo
o Acompanhamento (HODG-13). (consulte HODG-13).
◊ Deauville 3-4: ABVD x 2 (total de 6) + ISRT ou ISRT sozinho,  Para biópsia positiva: Consultar Doença refratária (HODG-14).
depois consulte o Acompanhamento (HODG-13). Notas de Rodapé
◊ Deauville 5a, Biópsia negativa: ISRT, depois, observar com  Nota de rodapé "y" modificada: “...Pacientes com ESR elevado, e/ou >3 locais na
acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13). ausência de doença grosseira...”
◊ 5b Deauville é seguido por uma biópsia, então:
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto HODG-7
intervalo (consulte HODG-13).  Revisões significativas foram feitas nessa página.
 Para biópsia positiva: Consultar doença refratária (HODG-14).  “Escalado" foi adicionado ao “BEACOPP x 2”.
 Deauville 5a após biópsia negativa: segue o mesmo procedimento que  “Reestadiar com PET-CT” foi movido após a conclusão de toda a quimioterapia
Deauville 3-4 recomendada.
 Deauville 5b é seguido por uma biópsia, então:  Deauville 1-4 segue o mesmo procedimento atualizado.
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto intervalo  Deauville 5a, b é seguido por uma biópsia, então:
 Para biópsia negativa: ISRT, depois, Observar com acompanhamento de
(consulte HODG-13).
 Para biópsia positiva: Consultar doença refratária (HODG-14). curto intervalo (consulte HODG-13).
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14).
HODG-4  Com base nas revisões para HODG-7, a página seguinte foi eliminada.
 Tratamento primário com ABVD foi modificado: ABVD x 2-4 ciclos (categoria 1).
 "Escalado" foi adicionado ao tratamento primário com BEACOPP. HODG-8
 Deauville 1-3: ABVD x 2-4 ciclos (total de 4-6) + ISRT ou ISRT sozinho.  Tratamento primário com ABVD foi modificado: ABVD x 2-4 ciclos.
 Deauville 4 ou Deauville 5a, biópsia negativa: ABVD x 2-4 ciclos (total 6).  Deauville 1-2: ABVD x 2-4 ciclos (total 4-6) + ISRT ou ABVD x 2-4 ciclos (total 4-6)
 Deauville 5b é seguido por uma biópsia, então: (se em fase I-IIA).
 Para biópsia negativa: ISRT para locais inicialmente grosseiros, depois,  Deauville 3-4: ABVD x 2-4 ciclos (total 6) + ISRT.
observar com acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13).  Deauville 5a, biópsia negativa: segue o procedimento para Deauville 3-4.
 Para biópsia positiva: Consultar doença refratária (HODG-14).  Deauville 5b:
Notas de Rodapé  Para biópsia negativa: ABVD x 4 ciclos (total 6), depois, Observar com
 Nota de rodapé "x" adicionada: "No ensaio GHSG no qual essa terapia é acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13).
baseada, pacientes com doença grosseira e sintomas B foram excluídos e  Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14).
Notas de Rodapé
tratados de acordo com o algoritmo para a doença de fase III-IV (HODG-11)".
 A nota de rodapé foi removida: “Se observação, total de 6 ciclos de ABVD
(Também para HODG-7)
recomendado.
HODG-5  Com base nas revisões para HODG-8, a página seguinte foi eliminada.
 Revisões significativas foram feitas nessa página com base nas alterações próxima página
em HODG-4.
ATUALIZAÇÕES
®
HODG-9 HODG-12
 Tratamento primário com ABVD foi modificado: ABVD x 2-4 ciclos. Apresentação Clínica
 Deauville 1-23: ABVD x 2-4 ciclos (total 6)  CS IA, IIA (não grosseiro)
 Deauville 3-4-5a: ABVD x 2-4 ciclos (total 6) ou Biópsia  CS IB, IIB ou CS IA, IIA (grosseiro)
 Para biópsia negativa: ABVD x 4 ciclos (total 6) Tratamento Primário
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14)  “Preferido” adicionado ao “ISRT” para CS IA, IIA (não grosseiro).
 Após Deauville 4-5a, biópsia negativa, ABVD x 4 ciclos (total 6), reestadiar  Tratamento primário para CS IB, IIB ou CS IA, IIA (grosseiro) foi revisado:
com PET-CT: Quimioterapia + ISRT ± Rituximabe.
 Deauville 1-23: Observar ou ISRT seletiva para locais grosseiros iniciais  Reestadiamento após tratamento primário:
ou PET+.  Deauville 1-34: Observar, se assintomático ou ISRT (se nenhuma RT anterior)
 Deauville 34-5a: Biópsia  Deauville 4-5a: Biópsia
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto intervalo  Para biópsia negativa: seguir procedimento para Deauville 1-4.
(consulte HODG-13) ± ISRT seletiva para locais grosseiros iniciais ou PET+.  Para biópsia positiva: Observar, se assintomático ou terapia de segunda linha
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14) (Consulte HODG-16) ou ISRT (se nenhuma RT anterior).
 Deauville 5b: Biópsia  Deauville 5b: biópsia, então:
 Para biópsia negativa: ABVD x 4 ciclos (total 6), depois Observar com  Para biópsia negativa: Observar, se assintomático.
acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13) ± ISRT seletiva  Para biópsia positiva: Consultar Doença refratária (HODG-16).
para locais grosseiros iniciais ou PET+. Notas de Rodapé
 Nota de rodapé “r" foi adicionada: “Pode ser necessária gestão médica adicional.
HODG-10 Circunstâncias clínicas podem justificar um tratamento adicional, mesmo em face
 Deauville 1-3: ISRT para locais iniciais > 5 cm, baço envolvido (36 30 Gy inicia da biópsia negativa”.
de forma ideal dentro de 3 semanas).  Nota de rodapé “cc" foi adicionada: “Geralmente, um breve curso de quimioterapia
 Deauville 4, após ISRT: Re-estadiar após 3 meses com CT (ou PET-CT se (3-4 meses) seria dado com radioterapia".
passado PET scan foi Deauville 3-4).
 Após Deauville 1-4: Acompanhamento (HODG-13). Doença progressiva (HODG-16). HODG-13
 Deauville 5b: biópsia negativa, Observar com acompanhamento de curto Acompanhamento Após a conclusão do tratamento até 5 anos
intervalo (consulte HODG-13).  H&P intermediário foi modificado: A cada dois a quatro três a seis meses por um a
dois anos, depois a cada três a seis seis a doze meses para os próximos três a
HODG-11 cinco anos até o terceiro ano e, depois, anualmente.
 Deauville 1-3 tratado com 2 ciclos de BEACOPP, reestadiado com PET-CT, então:  Estudos laboratoriais, primeiro submarcador modificado: CBC, plaquetas, ESR (se
 Deauville 1-2: Consulte Acompanhamento (HODG-13). elevado no momento do diagnóstico inicial), perfil bioquímico cada dois a quatro
 Deauville 1-3-4: Observar ou ISRT para locais residuais > PET 2,5 cm meses por um a dois anos, depois a cada três a seis meses para os próximos três
+ positiva. a cinco anos em cada visita clínica.
 Deauville 4-5a: Biópsia adicionada.  O quarto marcador foi revisado: CT abdominal/pélvico a cada seis a doze meses
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto intervalo pelos primeiros dois a três anos.
(consulte HODG-13) ou ISRT seletiva para locais grosseiros iniciais ou PET+. Monitoramento efeitos tardios Após 5 anos
 Para biópsia positiva: Consulte Doença refratária (HODG-14).  "Sintomas cardiovasculares podem surgir em idade jovem” foi movido para o
 Deauville 5b: biópsia, então: segundo marcador. Os dois marcadores seguintes foram revisados e movidos para
 Para biópsia negativa: Observar com acompanhamento de curto intervalo submarcadores sob eles:
(consulte HODG-13).  Considerar a linha de base do teste de estresse/ecocardiograma em intervalos de
 Para biópsia positiva: Consultar Doença refratária (HODG-14). 10 anos após a conclusão do tratamento, especialmente se houver irradiação de
 Deauville 4-5a, b: biópsia negativa segue o mesmo procedimento que tórax ou cardíaca.
Deauville 1-3.  Considerar ultrassom da carótida, especialmente em intervalos
 A nota de rodapé foi removida: "Deauville 3 deve ter um acompanhamento de de 10 anos se houver irradiação no pescoço. próxima página
curto intervalo incluindo PET-CT”.  Foi adicionado o último marcador: “Considerar
uma referência para uma clínica de sobrevivência". ATUALIZAÇÕES
HODG-14 !HODG-C
 A terapia de segunda linha foi modificada: Quimioterapia de segunda linha ± RT.  Campos:
 Terapia adicional para Deauville 1-3 foi modificada: HDT/ASCR ± ISRT ou  A primeira linha foi revisada: Oncologistas de radiação começaram a endossar
Observar ± ISRT (se HDT/ASCR for contraindicado). endossam o conceito de radioterapia de “local envolvido” (ISRT) como uma
 Deauville 4 e 5: Após terapia adicional e reestadiamento, terapia para alternativa para radioterapia de “campo envolvido” (IFRT). Campos de locais
Deauville 1-4 foi modificada: HDT/ASCR ± ISRT ou Observar ± ISRT apenas envolvidos geralmente são menores do que campos envolvidos clássicos.
(se CR e HDT/ASCR forem contraindicados).  O terceiro marcador foi modificado: “A pré-quimioterapia ou o volume de tumor
bruto pré-biópsia (GTV) oferece a base para determinar o volume de destino
HODG-15 clínico (CTV). Preocupações com doença subclínica questionável e incertezas na
 Após rebiópsia negativa, revisado: Observação Observar com precisão de captura de imagem original ou localização podem levar à expansão da
acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13). CTV e são determinadas individualmente com base no julgamento clínico. Por
 Terapia de segunda linha: exemplo, a definição de CTV para tratar NLPHL com radioterapia apenas será
 Modificado após fase IA-IIA inicial: Quimioterapia de segunda linha ± ISRT maior do que a empregada para CHL com distribuição da doença semelhante que
(preferida) ou RT em casos selecionados. é tratada com terapia de modalidade combinada. Possível movimento...”
 Modificado após “todas as outras”: Quimioterapia de segunda linha ± RT.  Dose de modalidade de terapia combinada para doença não grosseira (fase IB-IIB)
 Após Deauville 1-3, "± ISRT" foi adicionado a HDT/ASCR. foi modificada: 30-36 Gy.
Notas de Rodapé  A referência foi adicionada: Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al; Modern Radiation
 Nota de rodapé "t" adicionada: “Repetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Therapy for Hodgkin Lymphoma: Field and Dose Guidelines From the International
Deauville 1-2 ou até nenhuma regressão em 12 meses ou mais”. Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) International Journal of Radiation
 Nota de rodapé “oo" foi adicionada: Se a radiação estiver sendo usada Oncology, Biology, Physics 2013.
sozinha como uma terapia de resgate, campo convencional envolvido ou o
tratamento de campo estendido é indicado. !HODG-D
 Nota de rodapé foi adicionada: Para definições de 5a e 5b, usado no NCCN
HODG-16 Guidelines, consulte MS-4.
 Doença refratária: Após Deauville 1-3, “se assintomático” foi adicionado a “Observar”.  Abaixo da tabela uma caixa de texto foi adicionada: A permissão de direitos
 Doença recidivante suspeita autorais está pendente para a versão atualizada dos Critérios de Deauville PET,
 Biópsia foi adicionada. que podem ser encontrados em Meignan M, Gallamini A, Haioun C, Polliack A.
 "LPHL" foi revisada para "NLPHL". Report on the Second International Workshop on interim positron emission
 Após biópsia negativa, “Observar” foi modificado para “Observar com tomography in lymphoma held in Menton, France, 8 9 April 2010. Leuk Lymphoma
acompanhamento de curto intervalo (consulte HODG-13)”. 2010;51:2171 2180. Consulte a discussão.
HODG-A HODG-E 2 de 2
 Nota de rodapé «**" foi modificada: "A definição de locais nodais do EORTC  Regimes foram adicionados: Everolimus e Lenalidomide.
difere do sistema Ann Arbor em que a região infraclavicular está incluída com  Regimes foram removidos: ChlVPP (chlorambucil, vimblastina, procarbazina,
a axila ipsilateral. eo hilo bilateral está incluído no mediastino." prednisone) e VIM-D (etopósido, ifosfamida, mitoxantrona e dexametasona).
 C-MOPP se tornou uma recomendação de categoria 2B.
HODG-B 1 de 2  As referências foram atualizadas.
 “BEACOPP escalado” substituiu "BEACOPP".
 As referências foram atualizadas. MS-1
 A sessão de discussão foi atualizado para refletir as mudanças no algoritmo.
HODG-12
O regime foi removido: EPOCH (ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido,
vincristina, prednisona) ± rituximabe
ATUALIZAÇÕES
®
NCCN Guidelines Versão 2.2014 Índice de conteúdos sobre Hodgkin
Linfoma de Hodgkin Discussão
DIAGNÓSTICO EXAME CLÍNICO ESTADIAMENTO CLÍNICO

Consulte
Essencial:
Estágio IA, IIA Tratamento
 H&P inclui: sintomas B, intolerância ao álcool, prurido, fadiga,
status de desempenho, exame de regiões linfoides, baço, fígado Favorávelh primário
(HODG-2)i
 CBC, diferencial, plaquetas Estágio I-II
 Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) Consulte
desfavorávelh Tratamento
 LDH, LFT, albumina (Doença
Linfoma de primário
 BUN, creatinina
 Teste de gravidez: mulheres em idade fértil
Hodgkin grosseira) (HODG-4)i
Biópsia excisional clássico
(recomendada)  Radiografia de tórax Estágio I-II
(CHL)f Consulte
A biópsia por  CT diagnósticac (contraste melhorado) desfavorávelh Tratamento
agulha grossa pode  PET-CTd primário
 Biópsia adequada da medula óssea nas fases IB, IIB e III-IV (Doença não
ser apropriada se grosseira) (HODG-8)i
 Avaliação da fração de ejeção para regimes contendo doxorrubicina
diagnósticoa Consulte
 Orientações: Fertilidade, cessação do tabagismo, psicossocial
Avaliação de (consulte as NCCN Guidelines para gerenciamento do estresse) Fase III-IV Tratamento
imunoistoquímicab  Útil em casos selecionados: primário
 Preservação da fertilidadee (HODG-9)i
 Tomografia do pescoço, se a RT do pescoço for considerada Linfoma de Hodgkin Consulte
 Testes de função pulmonar (PFTs inclui DLCO) se ABVD ou predominante de Tratamento
BEACOPP estão sendo usados linfócito nodular primário
 Vacinas pneumocócica, Haemophilus influenzae, meningocócica, (NLPHL)g (HODG-12)i
se RT esplênica for considerada
 Teste para HIV (incentivado)
aUma FNA isolada deve ser evitada e somente considerada adequada se o diagnóstico de subida de fase do paciente. Consulte (ST-1).
linfoma de Hodgkin for dado por um hematopatologista ou citopatologista. eAs opções de preservação da fertilidade incluem: Criopreservação de sêmen, se
bImunofenótipo típico para linfoma de Hodgkin clássico: CD15+, CD30+, PAX-5+ (fraco); quimioterapia ou RT pélvica for considerada; Fertilização in vitro ou criopreservação do
CD3-, CD20- (maioria), CD45-, CD79a-. Imunofenótipo típico para linfoma de Hodgkin tecido ovariano ou ovócito; e ooforopexia em mulheres na pré-menopausa se RT pélvica
predominante de linfócito nodular: CD20+, CD45+, CD79a+, BCL6+, PAX-5+; CD3-, for considerada.
CD15-, CD30- (Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al; WHO classification of tumours of f O linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista
haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, França: IARC; 2008). Um painel expandido de (MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL).
marcadores pode ser necessário especialmente se houver diagnóstico equivocado. gO linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular (NLPHL) tem uma história natural
Consulte as Diretrizes para NHL. e resposta à terapia diferentes em comparação com o linfoma de Hodgkin clássico,
c Embora a CT diagnóstica seja geralmente de pescoço/tórax/abdômen/pélvis, no mínimo,
especialmente nos estágios I-II. Por esta razão, diretrizes separadas são apresentadas
ela deve incluir as áreas identificadas como anormais no PET-CT. Um diagnóstico de CT para NLPHL.
separado não é necessário se fosse parte do PET-CT integrado. hFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira ou
dEm casos de positividade de PET em que os locais da doença são inconsistentes com
>10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis HODG-A).
apresentação usual de linfoma de Hodgkin ou se há uma apresentação da doença i Recomendações de tratamento para linfoma de Hodgkin em pós-adolescentes.
incomum (isto é, HIV), uma avaliação clínica adicional pode ser necessária para uma
Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.
Ensaios clínicos: A NCCN acredita que a melhor gestão de qualquer paciente com câncer está em um ensaio clínico. A participação em ensaios clínicos
é especialmente incentivada.
HODG-1
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
Linfoma de Hodgkin clássicof
Fase IA, IIA favorável
TRATAMENTO PRIMÁRIOj Consulte
Deauville 1-3o Radioterapia de local envolvido (ISRT)m
(aumento acentuado Acompanhamento
≤ no fígado)
Deauville 1-3o (HODG-15)s
Terapia de
modalidade Reestadie Observar com
combinadak com acompanhamento
Deauville 4o ISRTm,p Negativa
(ABVD x 2-4 ciclosl (aumento PET-CTq de curto intervalor,t
(categoria 1)
moderadamente
Deauville 4-5o Biópsiar (HODG-13)
acentuado ou
Reestadie > no fígado) Consulte Doença
ou
após a Positiva refratária
Stanford V x 8 quimioterapia Biópsiap,r
semanas) Positiva (HODG-16)
com PET-CTq Deauville 5ao
(aumento
Estágio IA, significativamente Consulte
acentuado ˃ no fígado
IIA no local inicial) Biópsiar Negativa ISRTm Acompanhamento
favorávelh (HODG-13)
Consulte
Tratamento
ABVD isoladok Positiva Consulte Doença refratária (HODG-14)
primário
Deauville 5bo Biópsiar
(HODG-3) (novos sites)
Observar com acompanhamento
Negativa de curto intervalor,t (HODG-13)
f O linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista m Os campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT.
(MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL). Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C).
h Fatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal o Consulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4).
grosseira ou >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença. (consulte Fatores p Se ABVD, recomendar 4 ciclos (total) antes do procedimento de ISRT ou biópsia.
desfavoráveis HODG-A). q É recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT.
j O tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais r Pode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
avançada e pacientes com doença concomitante. tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.
k Consulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B). s Deauville 3 deve ter intervalo curto de acompanhamento, incluindo PET-CT, possivelmente
l Quatro ciclos de ABVD a menos que o paciente cumpra os critérios rigorosos do GHSG
repetido a cada 3 a 6 meses até que seja estável (até 1 ano).
com apenas dois locais da doença e sem lesões extralinfáticas, caso em que dois ciclos t
Repetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em
são suficientes. 12 meses ou mais.

HODG-2
Linfoma de Hodgkin clássicof Resposta
Fase IA, IIA favorável completa (CR) ou ABVD x
(Continuação de HODG-2) resposta completa 2 ciclos Consulte Acompanhamento HODG-13
TRATAMENTO PRIMÁRIOj não confirmada (total 4)
ABVD isoladok (CRu) na CT ABVD x 2 ciclos (total 6)
Deauville 1-2o Deauville 1-2o ou
Resposta ISRTm Consulte
parcial Acompanhamento
(PR) na CT (HODG-13)
Deauville 3-4o ABVD x 2 (total 6) + ISRTm
Reestadie ou
com PET-CT ABVD x Reestadie ISRTm Observar com
ABVDk x incluindo CT Deauville 3-4o 2 ciclos com acompanhamento
2 ciclos diagnóstica (total 4)u PET-CTq de curto intervalor,t
de áreas Negativa ISRTm (Consulte
da doença Deauville 5ao Biópsiar HODG-13)
inicial
Negativa Consulte Doença
Positiva refratária (HODG-14)
Deauville 5ao Biópsiar Deauville 5bo Biópsiar Observar com
Negativa acompanhamento de
Positiva Consulte Doença curto intervalor,t
refratária (HODG-14) (Consulte HODG-13)
Observar com acompanhamento
Negativa
de curto intervalor,t
(Consulte HODG-13)
f O linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista (MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL).
j O tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais avançada e pacientes com doença concomitante
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B).
m Os campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C).
o Consulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4).
r Pode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.
t Repetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em 12 meses ou mais.
uConsidere PFTs após 4 ciclos de ABVD.

HODG-3
Fase I, II desfavorávelv (Grosseira)
Terapia de modalidade combinada planejada
TRATAMENTO PRIMÁRIOj ABVD x 2 ciclos
(total 6)u +ISRTm Consulte
Deauville 1-3o ou Acompanhamento
(HODG-13)
ISRT isoladom
ABVD x 2 ciclos
ABVDk x 4 Deauville 4o Consulte (HODG-5)
Reestadie (total 6)u
ciclos
com
(categoria 1)
PET-CTq,w
Negativa
Estágio I-II ou Deauville 5ao Biópsiar
desfavorávelu Consulte
Stanford Vk Consulte Doença refratária
(Grosseira) Tratamento Positiva (HODG-14)
x 12 semanas
primário (HODG-6) Deauville 5bo Biópsiar
ou Negativa ISRTm para Observar com
locais acompanhamento
(BEACOPPk x 2 Consulte
inicialmente de curto intervalor,t
+ ABVD x 2 Tratamento
grosseiros Consulte (HODG-5)
+ ISRTm escalado)x primário (HODG-7)
fO linfoma de Hodgkin clássico (CHL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista tRepetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em 12
(MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL). meses ou mais.
jO tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais uConsidere PFTs após 4 ciclos de ABVD.
avançada e pacientes com doença concomitante. vFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira ou
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B). >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis HODG-A).
m Os campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte wO valor das imagens intermediárias de PET não está claro para muitas condições clínicas.
Princípios de radioterapia (HODG-C). Todas as medidas de resposta devem ser consideradas no contexto de decisões de gestão.
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). xNo ensaio GHSG no qual essa terapia é baseada, pacientes com doença grosseira e
qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT. sintomas B foram excluídos e tratados de acordo com o algoritmo para a doença de fase III-
rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um IV (HODG-11)
tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.

HODG-4
Estágio I-II desfavorávelv (grosseira)
Terapia de modalidade combinada planejada
TRATAMENTO PRIMÁRIOj
(continuação de HODG-4)
Deauville 1-3o ISRTm Consulte Acompanhamento (HODG-13)
Reestadie Negativa ISRTm Consulte Acompanhamento (HODG-13)

com Deauville 4-5ao Biópsiar
PET-CTq,v
ISRTm
Positiva ou
Consulte Doença refratária (HODG-14)
Negativa Observar com acompanhamento de curto intervalor,t

(Consulte HODG-13)
fO linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT.
(MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL). rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
jO tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.
avançada e pacientes com doença concomitante. tRepetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. 12 meses ou mais.
Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C). vFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira ou
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis HODG-A).

HODG-5
Estágio I-II desfavorávelv (grosseira ou não grosseira)
Reestadie após
(continuação de HODG-4) ISRTm para locais 3 meses com Acompanhamento
iniciais >5 cm (30 Gy tomografia (ou (consulte HODG-13)
Deauville 1-3o inicia de forma ideal PET-CT se a última Doença refratária
dentro de 3 semanas) PET foi Deauville 3) (consulte HODG-14)
ISRTm para locais iniciais

>5 cm e locais de PET positiva Reestadie Acompanhamento
residual (36 Gy inicia de forma após 3 meses (consulte HODG-13)
Deauville 4o ideal dentro de 3 semanas) com PET-CT Doença refratária
(consulte HODG-14)
Stanford Vk,w Reestadie
x 12 semanas com PET-CTq Negativa
Biópsiar
Deauville 5ao Positiva Consulte Doença refratária (HODG-14)
Observar com
Negativa acompanhamento de curto
intervalor,t (consulte HODG-13)
Positiva Consulte Doença refratária (HODG-16)
fO linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
(MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL). tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.
jO tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais tRepetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em
avançada e pacientes com doença concomitante. 12 meses ou mais.
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B). vFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte ou >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis
Princípios de radioterapia (HODG-C). HODG-A).
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). yO esquema de Stanford V é usado desta maneira para pacientes com doença mediastinal
qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT. grosseira ou doença >10 cm e/ou sintomas B. Os pacientes com ESR elevado, e/ou >3 locais na
ausência de doença grosseira são tratados de acordo com o algoritmo de Stanford V em HODG-2.

HODG-6
Estágio I-II desfavorávelv,x
(continuação de HODG-4 e HODG-9)
Consulte Acompanhamento
Deauville 1-4o ISRTm (HODG-15)
BEACOPPk ABVD x 2 Reestadie

x 2 escalado ciclos com PET-CTq,w
Negativa Consulte Doença refratária (HODG-14)

Deauville 5a, bo Biópsiar
Observar com
Positiva ISRTm acompanhamento de
curto intervalor,t
(consulte HODG-13)
fO linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista tRepetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em 12
(MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL). meses ou mais.
jO tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais vFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira
avançada e pacientes com doença concomitante. ou >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B). HODG-A).
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. wO valor das imagens intermediárias de PET não está claro para muitas condições clínicas.
Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C). Todas as medidas de resposta devem ser consideradas no contexto de decisões de gestão.
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). xNo ensaio GHSG no qual essa terapia é baseada, pacientes com doença grosseira e
qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT. sintomas B foram excluídos e tratados de acordo com o algoritmo para a doença de fase III-
rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um IV (HODG-11).
tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.

HODG-7
Estágio I-II desfavoravelv (não grosseira)
TRATAMENTO PRIMÁRIOj ABVD x 2-4 ciclos
(total 4-6)u +ISRTm Consulte
Deauville 1-2o ou Acompanhamento
ABVD x 4 ciclos (HODG-13)
(total 6)u (se em fase I, IIA)
Observar com
ABVD x 4 acompanhamento
Deauville 3-4o ciclos (total 6)u de curto intervalor,t
Reestadie +ISRTm (Consulte HODG-13)
ABVDk x 2 com
ciclos PET-CTq,w
ou Negativa
Consulte Deauville 5ao Biópsiar
Stanford Vk x Tratamento Consulte Doença
Estágio I-II Positiva refratária (HODG-10)
12 semanas primário
desfavoravelv
(não
(HODG-6)
ou Deauville 5bo Biópsiar Observar com
grosseira) ABVD x acompanhamento
Negativa 4 ciclos
BEACOPP x 2 Consulte de curto intervalor,t
+ABVD x 2 (total 6) (Consulte HODG-13)
Tratamento
+ISRTm primário
escalado (HODG-7)
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B). uConsidere PFTs após 4 ciclos de ABVD.
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. vFatores desfavoráveis da NCCN para doença em estágio I-II: doença mediastinal grosseira ou
Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C). >10 cm, sintomas B, ESR >50, >3 locais da doença (consulte Fatores desfavoráveis HODG-A).
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). wO valor das imagens intermediárias de PET não está claro para muitas condições clínicas.
qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT. Todas as medidas de resposta devem ser consideradas no contexto de decisões de gestão.
HODG-8
Estágio III-IV Observar Consulte Acompanhamento
TRATAMENTO PRIMÁRIOj ABVD x ou
Deauville 1-3o (HODG-13)
4 ciclos ISRTm para
(total 6)u locais grosseiros Observar
iniciais ou PET+ ou
Consulte
ISRTm para
Deauville Acompanhamento
locais
1-3o (HODG-15)
grosseiros
ABVD x Reestadie iniciais ou PET+
Negativa 4 ciclos com Observar com
(total 6)u PET-CTq acompanhamento
ABVDk x Reestadie Deauville Negativa
2 ciclos com 4-5ao Biópsiar Deauville Consulte
PET-CTq,w Biópsiar
4.5ao Acompanhamento
ou (HODG-13)
±ISRTm para locais
Stanford Vk x Positiva Positiva grosseiros iniciais
Estágio 12 semanas ou PET+
III-IV (casos selecionados
se IPS < 3)z Deauville 5bo Biópsiar Observar com acompanhamento
(Consulte HODG-11)
Negativa ABVD x 4 ciclos Consulte Acompanhamento
ou (HODG-13)
(total 6)u
±ISRTm para locais grosseiros
BEACOPPk escalado iniciais ou PET+
(Consulte HODG-11)
qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT.
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B). uConsidere PFTs após 4 ciclos de ABVD.
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte wO valor das imagens intermediárias de PET não está claro para muitas condições clínicas.
Princípios de radioterapia (HODG-C). Todas as medidas de resposta devem ser consideradas no contexto de decisões de gestão.
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). zConsulte Escore de Prognóstico Internacional (IPS) (HODG-A).

HODG-9
Estágio III-IV
(continuação de HODG-9) ISRTm para locais iniciais Reestadie após 3 meses
>5 cm, com envolvimento do com tomografia Consulte
Deauville 1-3o (ou PET-CT se a última Acompanhamento
baço (30 Gy inicia de forma
PET foi Deauville 3-4) (HODG-13)
ideal dentro de 3 semanas)
ISRTm para locais iniciais > 5 cm,

envolvendo o baço, e locais de PET Reestadie após Consulte
positivo residual (36 Gy inicia de 3 meses com Acompanhamento
Deauville 4o forma ideal dentro de 3 semanas) PET-CT (HODG-13)
Stanford Vk Reestadie
x 12 com Negativa
semanas PET-CTq Biópsiar
Positiva Consulte Acompanhamento (HODG-14)
Deauville 5ao
Observar com acompanhamento de curto

intervalor,t Consulte Acompanhamento
Negativa
Deauville 5bo Biópsiar (HODG-14)
Positiva Consulte Acompanhamento (HODG-14)
fO linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4).
(MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL). qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT.
jO tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B). tRepetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em 12
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte meses ou mais.
Princípios de radioterapia (HODG-C).

HODG-10
Fase III-IV
(continuação de HODG-9) Deauville 1-2o
ISRTm para Consulte

locais residuais Acompanhamento
>2,5 cm e PET (HODG-15)
Deauville 1-3o positivos
Observar com
2 ciclos de Reestadie acompanhamento
Deauville 1-3o BEACOPP com de curto intervalor,t
escalado PET-CTq (Consulte HODG-13)
Negativa ou
ISRTm para locais
BEACOPPk Reestadie Biópsiar grosseiros iniciais ou PET+
Deauville 5ao
escalado com
x 4 ciclos PET-CTq Consulte Doença
Observar com
Deauville 4-5a,bo Deauville 5bo Biópsiar acompanhamento
Negativa (Consulte HODG-13)
fO linfoma de Hodgkin clássico (HL) inclui esclerose nodular (NSHL), celularidade mista oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4).
(MCHL), linfócito reduzido (LDHL) e linfócito em quantidade (LRHL). qÉ recomendada uma PET-CT integrada ou uma PET com um diagnóstico de CT.
jO tratamento individualizado pode ser necessário para pacientes com idade mais r Pode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
kConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B). t Repetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. 12 meses ou mais.
Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C).

HODG-11
Linfoma de Hodgkin
predominante de linfócitog
Observaraa Consulte Doença refratária (HODG-16)

CSIA, IIA
(não ou
grosseiro) Observar, se assintomático
ISRTm (preferido)
Deauville 1-4o ou
CSIB, IIB ISRTm (se não houve RT
Quimioterapiabb,cc
ou anterior)
+ISRTm
CSIA, IIA ±Rituximab
(grosseiro) Observar, se
Quimioterapiabb ± assintomático
Negativa Consulte
Rituximab ± ISRTm ou
ou Doença
Reestadiedd Deauville 5ao Biópsiar Terapia de segunda linha refratária
CSIIIA, IVA Observar (categoria 2B) (consulte HODG-16) (HODG-13)
Positiva
ou ou ISRTm (se não houve
RT local (somente RT anterior)
paliação)
Observar, se
Quimioterapiabb Negativa assintomático
CSIIIB,
±Rituximab
IVBdd ±ISRTm Deauville 5bo Biópsiar
Consulte Doença
gO linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular (NLPHL) tem uma história rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar um
natural e resposta à terapia diferentes em comparação com o linfoma de Hodgkin tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa.
clássico, especialmente nos estágios I-II. Por esta razão, diretrizes separadas são aaA observação pode ser uma opção para pacientes em estágio IA com linfonodo solitário
apresentadas para NLPHL. completamente excisado.
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. bbConsulte Princípios de terapia sistêmica (HODG-B 2 de 2).
Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C). ccGeralmente, um breve curso de quimioterapia (3-4 meses) seria dado com radioterapia.
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). ddConsiderar biópsia dos locais persistentes ou novos subdiafragmáticos para descartar a
transformação.

HODG-12
ACOMPANHAMENTO APÓS A CONCLUSÃO DO TRATAMENTO E MONITORAMENTO PARA EFEITOS TARDIOS

Recomenda-se que o paciente receba um resumo do tratamento ao final de sua terapia.
O acompanhamento com um oncologista é recomendado, especialmente durante o intervalo dos cinco primeiros anos para detectar
recorrência e, depois, anualmente devido ao risco de complicações posteriores, incluindo cânceres secundários e doença cardiovascular.ee,ff
Recidiva ou transformação posterior em linfoma de células grandes pode ocorrer em NLPHL.
A frequência e os tipos de exames podem variar dependendo das circunstâncias clínicas: idade e estágio do diagnóstico, hábitos sociais,
modalidade de tratamento, etc.
Acompanhamento após a conclusão do tratamento por até cinco anos
 H&P intermediário:  Tomografia abdominal/pélvica a cada seis a doze meses pelos
A cada três a seis meses por um a dois anos, depois a cada seis a primeiros dois a três anos
doze meses até o terceiro ano e, então, anualmente.  Aconselhamento: Reprodução, hábitos saudáveis, psicossocial,
 Vacina contra a gripe anual cardiovascular, autoexame de mama, risco de câncer de pele,
 Estudos laboratoriais: discussões de final do tratamento.
 CBC, plaquetas, ESR (se elevado no momento do diagnóstico  A PET de vigilância não deve ser realizada rotineiramente devido ao
inicial), perfil bioquímico a cada visita clínica risco de falsos positivos. As decisões de gerenciamento não devem
 Hormônio estimulante da tireoide (TSH) pelo menos anualmente, ser baseadas em PET isolada. A correlação clínica ou patológica é
em caso de RT no pescoço necessária. 
 Radiografia ou tomografia do tórax a cada seis a doze meses
durante os primeiros dois a três anos; depois a radiografia do tórax Suspeita de recidiva de CHL (HODG-15)
é opcional  ou NLPHL (HODG-16)
Monitoramento para efeitos tardios após cinco anosee,ff
 H&P intermediário: anualmente  TSH pelo menos anualmente, se RT para pescoço
 Pressão sanguínea anual, gestão agressiva dos fatores de risco  Lipídios anualmente
cardiovascular  Considere imagens do tórax para pacientes com risco aumentado de
 Revacinação pneumocócica, meningocócica e para Haemophilus câncer de pulmãogg
influenzae após cinco a sete anos, se o paciente tiver sido tratado  Triagem anual de mama: iniciada de oito a dez anos após a terapia, ou
com RT esplênica ou esplenectomia anterior aos 40 anos, o que vier primeiro, se tiver sido administrada radiação
 Vacina contra a gripe anual torácica ou axilar. O Painel de NCCN Guidelines para Linfoma de
Sintomas cardiovasculares podem surgir em idade jovem. Hodgkin recomenda MRI de mama, além de mamografia, para
 Considerar teste de estresse/ecocardiograma em intervalos de 10 mulheres que receberam irradiação no tórax entre 10 e 30 anos, o que
anos após a conclusão do tratamento, especialmente se houver é consistente com as diretrizes da Sociedade Americana de Câncer.
irradiação de tórax ou cardíaca.  Aconselhamento: Reprodução, hábitos saudáveis, psicossocial,
 Considerar ultrassom da carótida em intervalos de 10 anos se cardiovascular, autoexame de mama e risco de câncer de pele.
houver irradiação no pescoço.  Sintomas cardiovasculares podem surgir em idade jovem.
 Estudos laboratoriais:  Resumo do tratamento e consideração de transferência para PCP.
 CBC, plaquetas, perfil bioquímico anualmente Considerar uma referência para uma clínica de sobrevivência. 
eeMauch P, Ng A, Aleman B, et al. Report from the Rockefeller Foundation sponsored International Workshop on reducing mortality and improving quality of life in long-
term survivors of Hodgkin's disease: July 9-16, 2003, Bellagio, Italy. Eur J Haematol 2005;75(s66).
ffA gestão médica adequada deve ser instituída para quaisquer anormalidades.
ggImagens do tórax são ideais após cinco anos, se paciente tratado com um agente não alquilante, sem RT para o tórax e sem outros fatores de risco presentes.

HODG-13
LINFOMA DE TERAPIA DE SEGUNDA LINHAhh TERAPIA ADICIONALhh

HODGKIN
CLÁSSICO HDT/ASCRkk,ll ± ISRTm,ii
Deauville 1-3o ou
Observars ± ISRTm,ii (se HDT/ASCR
for contraindicado)
Consulte
Acompanhamento HDT/ASCRkk,ll ± ISRTm,jj
HDT/ASCRkk,ll HODG-13 ou
ou
Deauville 1-4o Observar ± ISRTm,jj
ISRTm,jj
Quimioterapia de (somente se CR e
Doença ou
segunda linhaii Deauville 4o HDT/ASCR forem
refratáriar Quimioterapia de salvamentoii ±
Deauville 5o contraindicados)
ISRTm,jj
ou mm HDT/ASCRkk,ll ± ISRTm,jj
Brentuximabe vedotin
ou
ISRTm,jj Observar ± ISRTm,jj
Deauville 1-4o (somente se CR e
ou
Deauville 5o HDT/ASCR forem
Quimioterapia de salvamentoii ±
contraindicados)
ISRTm,jj Deauville 5o
ou
Brentuximabe vedotinmm
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. Consulte iiConsulte Princípios de quimioterapia de segunda linha (HODG-E).
Princípios de radioterapia (HODG-C). jjA quimioterapia de dose convencional pode preceder a terapia de dose elevada.
rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar O momento para RT pode variar.
um tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa. kkTerapia de radiação recomendada quando locais não foram irradiados anteriormente. Em
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). um paciente que não recebeu radiação, a TLI pode ser um componente apropriado de HDT.
sDeauville 3 deve ter intervalo curto de acompanhamento, incluindo PET-CT, llO alotransplante é uma opção em pacientes selecionados com recomendação de categoria 3.
possivelmente repetido a cada 3-6 meses até que seja estável (até 1 ano). mmO brentuximabe vedotin é uma opção de tratamento para pacientes que falharam com
hhNão há dados que apoiam um resultado superior com qualquer uma das modalidades HDT/ASCR ou com, pelo menos, dois regimes anteriores de quimioterapia multiagentes.
de tratamento. A individualização do tratamento é recomendada.

HODG-14
LINFOMA DE HODGKIN CLÁSSICO TERAPIA DE SEGUNDA LINHAhh

SUSPEITA DE RECIDIVA
Observar com
acompanhamento de HDT/ASCRkk,ll
Negativa curto intervalor
Fase inicial Quimioterapia de ± ISRTm,jj
Consulte Doença segunda linhaii Deauville 1-3o ou
IA-IIA
Fazer refratária (HODG-14) ± ISRTm,jj Observação em
(nenhuma RT
nova (preferida) casos selecionadoss
anterior com
biópsia
falha em ou
Reestadiamento locais iniciais) RTm,oo em casos Consulte Doença
(como exame Deauville 4-5o refratária (HODG-14)
Positiva selecionados
clínico inicial ±
biópsia da
medula óssea) Consulte Doença
Quimioterapia de
Todas as refratária (HODG-14)
segunda linhann
outras
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. iiConsulte Princípios de quimioterapia de segunda linha (HODG-E).
Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C). jjA quimioterapia de dose convencional pode preceder a terapia de dose elevada.
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). O momento para RT pode variar.
rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar kkTerapia de radiação recomendada quando locais não foram irradiados anteriormente. Em um
um tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa. paciente que não recebeu radiação, a TLI pode ser um componente apropriado de HDT.
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D). llO alotransplante é uma opção em pacientes selecionados com recomendação de categoria 3.
sDeauville 3 deve ter intervalo curto de acompanhamento, incluindo PET-CT, nnPara pacientes seletos com longo intervalo livre de doença e outras características
possivelmente repetido a cada 3-6 meses até que seja estável (até 1 ano). favoráveis, a seleção de quimioterapia deve ser individualizada.
hhNão há dados que apoiam um resultado superior com qualquer uma das modalidades ooSe a radiação estiver sendo usada sozinha como uma terapia de resgate, campo
de tratamento. A individualização do tratamento é recomendada. convencional envolvido ou o tratamento de campo estendido é indicado.

HODG-15
LINFOMA DE HODGKIN PREDOMINANTE TERAPIA DE SEGUNDA LINHAhh

DE LINFÓCITO NODULAR
REFRATÁRIA OU RECIDIVANTE
Assintomático Consulte Acompanhamento (HODG-13)
Isolado ou em
Doença qualquer Deauville 1-3o Observar, se
refratáriapp combinação: assintomáticos
Quimioterapiaii (consulte HODG-13)
Sintomático
ou
Rituximabeqq
ou Deauville 4-5o,pp
ISRTm
Consulte as NCCN Guidelines para

Linfoma de células B agressivo
linfomas não Hodgkin
Observar com acompanhamento de

Doença curto intervalor,t (consulte HODG-13)
Biópsia Biópsia negativa
recidivantepp
Observar
Assintomático ou
Consulte Terapia de segunda linha para Doença refratária (acima)
NLPHL
Sintomático Consulte Terapia de segunda linha
para Doença refratária (acima)
mOs campos de ISRT geralmente são menores do que campos de IFRT. hhNão há dados que apoiam um resultado superior com qualquer uma das modalidades de
Consulte Princípios de radioterapia (HODG-C). tratamento. A individualização do tratamento é recomendada.
oConsulte Critérios de PET de Deauville (HODG-D) e Discussão (MS-4). iiConsulte Princípios de quimioterapia de segunda linha (HODG-E).
rPode ser necessária gestão médica adicional. Circunstâncias clínicas podem justificar ppAlguns pacientes com NLPHL têm um curso indolente crônico que talvez não exija outro
um tratamento adicional, mesmo em face da biópsia negativa. tratamento agressivo. Esses pacientes assintomáticos podem ser observados. Em reincidência,
sDeauville 3 deve ter intervalo curto de acompanhamento, incluindo PET-CT, o paciente deve ser considerado para nova biópsia devido ao risco de transformação.
possivelmente repetido a cada 3-6 meses até que seja estável (até 1 ano). qqEm alguns pacientes tratados com rituximabe isolado, a manutenção do rituximabe pode
tRepetir PET-CT a cada 3 a 6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão em ser considerada por dois anos.
12 meses ou mais.
HODG-16
Exemplos de fatores de risco desfavoráveis para doença de Hodgkin em fase I-II

Fator de risco GHSG EORTC NCIC NCCN
Idade ≥50 ≥40
Histologia MC ou LD
ESR e sintomas B > 50 se A; > 30 se B >50 se A; >30 se B > 50 ou qualquer sintoma B > 50 ou qualquer sintoma B
Massa mediastinal MMR > 0,33 MTR > 0,35 MMR > 0,33 ou > 10 cm MMR > 0,33
Nº de locais nodais >2* >3** >3 >3
Lesão elementar qualquer
Grosseira > 10 cm
GHSG = Grupo Alemão de Estudo de Hodgkin MC = celularidade mista

EORTC = Organização Europeia para a Pesquisa e LD = linfócito reduzido
Tratamento do Câncer MMR = razão de massa mediastinal, largura máxima de massa/diâmetro máximo intratorácico
NCIC = Instituto Nacional do Câncer, Canadá MTR = razão torácica mediastinal, largura máxima de massa mediastinal/diâmetro intratorácico em T5-6
*A definição de locais nodais do GHSG difere do Sistema de Ann Arbor no sentido de que a região infraclavicular está incluída com a cervical/supraclavicular ipsilateral,
os hilos bilaterais estão incluídos no mediastino e o abdome é dividido em duas regiões: superior (hilo do baço, hilo do fígado, celíaco) e inferior.
**A definição da EORTC de locais nodais difere do Sistema de Ann Arbor no sentido de que a região infraclavicular é incluída com a axila ipsilateral.
Escore de Prognóstico Internacional (IPS) 1 ponto por fator

(doença avançada)1
 Albumina < 4 g/dl
 Hemoglobina < 10,5 g/dl
 Homem
 Idade 45 anos
 Doença em fase IV
 Leucocitose (contagem de células brancas do sangue, pelo menos, 15.000/mm3)
 Linfocitopenia (contagem de linfócitos inferior a 8% da contagem de glóbulos
brancos do sangue e/ou contagem de linfócitos inferior a 600/mm3)
1 Derivadode Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin's disease: International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N
Engl J Med 1998;339:1506-1514.
HODG-A
PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA (1 de 2)

Linfoma de Hodgkin clássico
 As variantes mais comuns da quimioterapia usada em instituições membros da NCCN incluem ABVD e Stanford V. O uso rotineiro de
fatores de crescimento não é recomendado. A leucopenia não é um fator de atraso do tratamento ou redução da intensidade de dose (exceto
para BEACOPP em escala).
Regimes e referências
ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) ± RT
Eich HT, Diehl V, Gorgen H, et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final
analysis of the German Hodgkin Study Group HD 11 trial. J Clin Oncol 2010;28:4199-4206.
Engert A, Plutschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 2010;363:640-652.
Meyer R, Gospodarowicz M, Connors J, et al. ABVD Alone versus Radiation Based Therapy in Limited Stage Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 2012;366:399-408.
Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, Di Russo A, Villani F, Valagussa P. ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease:
Long-Term Results. J Clin Oncol 2004;22(14):2835-2841.
Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, etoposido, vincristina, bleomicina e prednisona)*

Gordon LI, Hong F, Fisher RI, et al. Randomized Phase III Trial of ABVD Versus Stanford V With or Without Radiation Therapy in Locally Extensive and Advanced-
Stage Hodgkin Lymphoma: An Intergroup Study Coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group (E2496). J Clin Oncol 2013;31:684-691.
Advani RH, Hoppe RT, Baer D, et al. Efficacy of abbreviated Stanford V chemotherapy and involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin lymphoma: mature results
of the G4 trial. Ann Oncol 2013;24:1044-1048.
Edwards-Bennett SM, Jacks LM, Moskowitz CH, et al. Stanford V program for locally extensive and advanced Hodgkin lymphoma: the Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center experience. Ann Oncol 2010;21:574-581.
BEACOPP escalado (bleomicina, etoposido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona)

Engert A, Haverkamp H, Cobe C, et al. Reduced-intensity chemotherapy and PET-guided radiotherapy in patients with advanced stage Hodgkin's lymphoma (HD15
trial): a randomised, open-label, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet 2012; 379(9828):1791-1799.
BEACOPP escalado seguido por ABVD com RT

Von Tresckow B, Plutschow A, Fuchs M, et al. Dose-intensification in early unfavorable Hodgkin's lymphoma: Final analysis of the German Hodgkin Study Group HD14
Trial. J Clin Oncol 2012:30:907-913.
*A ciclofosfamida pode ser usada como alternativa à mostarda nitrogenada.
Consulte Princípios de terapia sistêmica para doença refratária

Consulte Princípios de quimioterapia para NLPHL (HODG-B 2 de 2) ou recidivante (HODG-E)
HODG-B
® ®
Versão 2.2014, 03/03/2014 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014. Todos os direitos reservados. As NCCN Guidelines e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN . 1 de 2
PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA (2 de 2)

Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular1
 As quimioterapias mais comuns usadas nas instituições membros da NCCN para NLPHL estão alistadas abaixo.
ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) ± rituximabe
Savage KJ, Skinnider B, Al-Mansour M, et al. Treating limited stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma similarly to classical Hodgkin lymphoma with
ABVD may improve outcome. Blood 2011;118:4585-4590.
Canellos GP, Mauch P. What is the appropriate systemic chemotherapy for lymphocyte-predominant Hodgkin's Lymphoma? J Clin Oncol 2010;28:e8.
CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) ± rituximabe
Fanale MA, Lai C-M, McLaughlin P, et al. Outcomes of Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin's Lymphoma (NLPHL) Patients Treated with R-CHOP. ASH Annual
Meeting Abstracts 2010;116:2812.
CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona) ± rituximabe
Rituximabe
Ekstrand BC, Lucas JB, Horwitz SM, et al. Rituximab in lymphocyte-predominant Hodgkin disease: results of a phase 2 trial. Blood. 2003;101(11):4285-4289.
Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F, et al. Rituximab in relapsed lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: long-term results of a phase 2 trial by the German
Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Blood 2008;111(1):109-111.
Horning SJ, Bartlett NL, Breslin S, et al. Results of a Prospective Phase II Trial of Limited and Extended Rituximab Treatment in Nodular Lymphocyte Predominant
Hodgkin's Disease (NLPHD). ASH Annual Meeting Abstracts. 2007;110:644.
Eichenauer DA, Fuchs M, Pluetschow A, et al. Phase 2 study of rituximab in newly diagnosed stage IA nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a report
from the German Hodgkin Study Group. Blood 2011;118:4363-4365.
1Ensaios clínicos em andamento ajudarão a esclarecer o papel de uma estratégia de observar e aguardar ou terapia sistêmica, incluindo quimioterapia baseada em
antraciclina (epirrubicina ou doxorrubicina), bleomicina e vinblastina, ou abordagens a base de anticorpos, no tratamento desses pacientes.
HODG-B
® ®
PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIAa
O tratamento com fótons, elétrons ou prótons pode ser apropriado, dependendo das circunstâncias clínicas.
Campos: Os radioterapeutas começaram a endossar o conceito de radioterapia de “locais envolvidos” (ISRT) como alternativa à radioterapia de “campo
envolvido” (IFRT). Campos de locais envolvidos geralmente são menores do que campos envolvidos clássicos.
 O planejamento da ISRT exige simulação moderna baseada em tomografias e capacidades de planejamento. A incorporação de técnicas de imagem
adicionais, como PET e MRI, muitas vezes melhora o planejamento do tratamento.
 A ISRT tem como alvo o local do(s) linfonodo(s) inicialmente envolvido(s) e de possíveis extensões extranodais. O campo abrange o local pré-
quimioterapia e/ou cirúrgico, mas poupa os órgãos adjacentes não envolvidos (como pulmões, ossos, músculos ou rins) quando a linfadenopatia regride
após a quimioterapia.
 O volume tumoral demonstrável (GTV) pré-quimioterapia ou pré-biópsia fornece a base para a determinação do volume alvo clínico (CTV). Preocupações
com doença subclínica questionável e incertezas na precisão da imagem original ou localização podem levar à ampliação do CTV, e são determinadas
individualmente com base na avaliação clínica. Por exemplo, a definição de CTV para tratar NLPHL com radioterapia apenas será maior do que a
empregada para CHL com distribuição da doença semelhante que é tratada com terapia de modalidade combinada. O possível movimento do alvo pela
respiração, conforme determinado por 4D-CT ou fluoroscopia (volume interno do alvo, ITV) também deve influenciar o CTV final.
 O volume do alvo planejado (PTV) é uma expansão adicional do CTV que representa apenas variações de configuração (consulte as definições de ICRU).
 Os órgãos em risco (OARs) devem ser delineados para otimizar as decisões do plano de tratamento.
 O plano de tratamento foi projetado usando técnicas convencionais, conformais 3-D ou de IMRT, utilizando considerações de planejamento de tratamento
clínico de cobertura e reduções doses em OAR.
Dose:
Terapia de modalidade combinada
Doença não volumosa (estágio I-II): 20* a 30 Gy (se tratado com ABVD), 30 Gy (se tratado com Stanford V)
Doença não volumosa (estágio IB-IIB): 30 Gy
Locais da doença mediastinal grosseira (todas as fases): 30-36 Gy
RT isolada (incomum, exceto para NLPHL):
Regiões envolvidas: 30 a 36 Gy (a dose de 30 Gy é usada principalmente para NLPHL)
Regiões não envolvidas: 25-30 Gy
*Uma dose de 20 Gy após ABVD x 2 é suficiente, se o paciente tem doença mediastinal não grosseira na fase I-IIA com uma ESR < 50, sem
lesões extralinfáticas e apenas uma ou duas regiões de linfonodos envolvidos. Consulte HODG-A para definição de locais nodais de acordo
com o GHSG.
a
Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al; Modern Radiation Therapy for Hodgkin Lymphoma: Field and Dose Guidelines From the International
Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2013.

HODG-C
CRITÉRIOS DE PET DE DEAUVILLE*
Escore Resultado da PET/CT
1 Sem captação acima do fundo
2 Captação  no mediastino
3 Captação > no mediastino, mas no fígado
4 Captação moderadamente aumentada em

comparação com o fígado, em qualquer local
5 Aumento acentuado siginificativo > no fígado e/ou

novas lesões relativas ao linfoma
X Novas áreas de captação com relação improvável

com o linfoma
*For definitions of 5a and 5b as used in the NCCN Guidelines, consulte MS-4.
Permissão de direitos autorais está pendente para a versão atualizada dos Critérios de PET de Deauville, que podem ser encontrados
em: Meignan M, Gallamini A, Haioun C, Polliack A. Report on the Second International Workshop on interim positron emission
tomography in lymphoma held in Menton, France, 8-9 April 2010. Leuk Lymphoma 2010;51:2171 2180. Consulte discussão.
Com a devida permissão de Springer Science e Business Media: Barrington SF, Qian W, Somer EJ, et al. Concordance between four European centres
of PET reporting criteria designed for use in multicentre trials in Hodgkin lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010:37:1824-1833.

HODG-D
PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA PARA DOENÇA RECIDIVA OU REFRATÁRIA (1 de 2)
 A seleção dos regimes de quimioterapia de segunda linha depende do padrão de recidiva e dos agentes anteriormente utilizados.
 Alguns estudos sugerem que pacientes com carga da doença mínima em recidiva (não refratária) podem não necessitar de tratamento
adicional antes de doses elevadas de quimioterapia com resgate de célula-tronco.1-3 No entanto, os pacientes tendem a ter um melhor
resultado quando transplantados em um estado de doença mínima.4 Assim, a citorredução com quimioterapia antes de quimioterapia de
dose elevada com resgate de célula-tronco pode ser benéfica. Além disso, a quimioterapia de segunda linha serve como um teste para
sensibilidade ao medicamento e para facilitar a coleta de células-tronco.
 Mostarda nitrogenada, procarbazina, carmustina e melfalan podem afetar adversamente a qualidade e quantidade da coleta de células-tronco.
 Brentuximabe vedotina é uma opção de tratamento para pacientes com linfoma de Hodgkin clássico (CHL) que falharam com HDT/ASCR ou
com, pelo menos, dois regimes anteriores de quimioterapia com multiagentes.5
 Rituximabe deve ser considerado com todos os regimes de quimioterapia de segunda linha para NLPHL recidiva ou refratária. 
Consulte Regimes e referências (HODG-E 2 de 2)
1 Sweetenham JW, Taghipour G, Milligan D, et al. High-dose therapy and autologous stem cell rescue for patients with Hodgkin's disease in first relapse after
chemotherapy: results from the EBMT. Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. 1997;20(9):745-52.
2 Bierman PJ, Anderson JR, Freeman MB, et al. High-dose chemotherapy followed by autologous hematopoietic rescue for Hodgkin's disease patients following first
relapse after chemotherapy. Ann Oncol 1996;7(2):151-6.
3 Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al. The place of high-dose BEAM therapy and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin's disease. A single-
center eight-year study of 155 patients. Blood 1993;81:1137-45.
4 Stewart DA, Guo D, Gluck S, et al. Double high-dose therapy for Hodgkin's disease with dose-intensive cyclophosphamide, etoposide, and cisplatin (DICEP) prior to
high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2000;26(4):383-8.
5
Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al. Results of a Pivotal Phase II Study of Brentuximab Vedotin for Patients With Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma. J Clin
Oncol 2012;30:2183-2189.

HODG-E
® ®
PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA PARA DOENÇA RECIDIVA OU REFRATÁRIA (2 de 2)

(listados em ordem alfabética)
Terapia de segunda linha: ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposido)
Bendamustina vedotina* (apenas para CHL) Moskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, et al. A 2-step comprehensive high-dose
Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al. Results of a Pivotal Phase II Study of Brentuximab chemoradiotherapy second-line program for relapsed and refractory Hodgkin disease:
Vedotin for Patients With Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma.J Clin Oncol analysis by intent to treat and development of a prognostic model. Blood 2001;97(3):616-
2012;30:2183-2189. 623.Abali H, Urün Y, Oksüzoğlu B, Budakoğlu B, et al. Comparison of ICE (ifosfamide-
carboplatin-etoposide) versus DHAP (cytosine arabinoside-cisplatin-dexamethasone) as
C-MOPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona) (categoria 2B)
salvage chemotherapy in patients with relapsed or refractory lymphoma. Cancer Invest
DHAP (dexametasona, cisplatina, citarabina de dose elevada) 2008;26(4):401-406.
Josting A, Rudolph C, Reiser M, et al. Time-intensified dexamethasone/cisplatin/cytarabine: IGEV (ifosfamida, gemcitabina, vinorelbina)
an effective salvage therapy with low toxicity in patients with relapsed and refractory
Santoro A, Magagnoli M, Spina M, et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine: a new
Hodgkin's disease. Ann Oncol 2002;13(10):1628-1635.
induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin's lymphoma. Haematologica
Abali H, Urün Y, Oksüzoğlu B, Budakoğlu B, et al. Comparison of ICE (ifosfamide- 2007;92(1):35-41.
carboplatin-etoposide) versus DHAP (cytosine arabinoside-cisplatin-dexamethasone) as
salvage chemotherapy in patients with relapsed or refractory lymphoma. Cancer Invest Mini-BEAM (carmustina, citarabina, etoposido, melfalan)
2008;26(4):401-406. Colwill R, Crump M, Couture F, et al. Mini-BEAM as salvage therapy for relapsed or
refractory Hodgkin's disease before intensive therapy and autologous bone marrow
ESHAP (etoposido, metilprednisolona, citarabina de dose elevada e cisplatina)
transplantation. J Clin Oncol 1995;13:396-402.Martín A, Fernández-Jiménez MC, Caballero
Aparicio J, Segura A, Garcera S, et al. ESHAP is an active regimen for relapsing MD, et al. Long-term follow-up in patients treated with Mini-BEAM as salvage therapy for
Hodgkin's disease. Ann Oncol 1999;10(5):593-595. Fernández de Larrea C, Martínez C, relapsed or refractory Hodgkin's disease. Br J Haematol 2001;113(1):161-171.
et al. Salvage chemotherapy with alternating MINE-ESHAP regimen in relapsed or
refractory Hodgkin's lymphoma followed by autologous stem cell transplantation. Ann MINE (etoposido, ifosfamida, mesna, mitoxantrona)
Oncol 2010;21(6):1211-1216. Rodriguez MA, Cabanillas FC, Hagemeister FB, et al. A phase II trial of mesna/ifosfamide,
mitoxantrone and etoposide for refractory lymphoms. Ann Oncol 1995;6(6):609-611.
Everolimus (apenas para CHL)
Johnston PB, Inwards DJ, Colgan JP, et al; A Phase II trial of the oral mTOR inhibitor
everolimus in relapsed Hodgkin lymphoma. Am J Hematol. 2010;85(5):320-4. Terapia de terceira linha (apenas para CHL):
GCD (gemcitabina, carboplatina, dexametasona) Bendamustina
Gopal AK, Press OW, Shustov AR, et al. Efficacy and safety of gemicitabine, carboplatin, Moskowitz AJ, Hamlin PA, Perales M-A, et al. Phase II study of bendamustine in relapsed
dexamethasone, and rituximab in patients with relapsed/refractory lymphoma: a and refractory Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 2013;31:456-460.
prospective multi-center phase II study by Puget Sound Oncology Consortium. Leuk Lenalidomide
Lymphoma 2010;51:1523-1529. Fehniger TA, Larson S, Trinkaus K, et al; A phase 2 multicenter study of lenalidomide in
GVD (gemcitabina, vinorelbina, doxorrubicina lipossomal) relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma. Blood 2011;118(19):5119-25.
Bartlett N, Niedzwiecki D, Johnson J, et al. Gemcitabine, vinorelbine, and pegylated
liposomal doxorubicin (GVD), a salvage regimen in relapsed Hodgkin's lymphoma:
CALGB 59804. Ann Oncol 2007;18(6):1071-1079.
*Brentuximabe vedotina é uma opção de tratamento para pacientes que falharam com HDT/ASCR ou com, pelo menos, dois regimes anteriores de quimioterapia com multiagentes.
HODG-E
® ®
NCCN Guidelines Versão 2.2014 - Estadiamento do Índice de conteúdos sobre Hodgkin
Tabela 1
Definições das fases na doença de Hodgkin1

Estágio I: Envolvimento de uma única região de linfonodo (I) ou envolvimento localizado de um único órgão ou local extralinfático (I E).
Estágio II: Envolvimento de duas ou mais regiões de linfonodo no mesmo lado do diafragma (II) ou envolvimento localizado de um único órgão
ou local extralinfático associado e seu(s) linfonodo(s) regional(is), com ou sem envolvimento de outras regiões de linfonodo no mesmo lado do
diafragma (II E).
Observação: O número de regiões de linfonodos envolvidas pode ser indicado por um subscrito (por exemplo, Ii3).
Estágio III: Envolvimento de regiões de linfonodo em ambos os lados do diafragma (III), que pode também estar acompanhado por envolvimento
localizado de um órgão ou local extralinfático associado (IIIE), pelo envolvimento do baço (III S) ou por ambos (III E+S).
Estágio IV: Envolvimento disseminado (multifocal) de um ou mais órgãos extralinfáticos, com ou sem envolvimento de linfonodo associado
ou envolvimento de órgão extralinfático isolado, com envolvimento de nódulo distante (não regional).
A Nenhum sintoma sistêmico presente

B Febres inexplicadas >38 °C; forte suor noturno; ou perda de peso >10% do peso corporal (dentro de seis meses antes do diagnóstico)
Adaptado de Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al. Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 1971;31(11):1860-1.
1PET são úteis para a subida de fase na doença em fase I-II. Se houver positividade de PET fora da doença já identificada, a investigação clínica adicional é recomendada para
confirmar ou refutar a observação. PET são geralmente positivas em pacientes com infecção por HIV, mesmo na ausência de linfoma de Hodgkin.
NCCN Guidelines Versão 2.2014 Índice das NCCN Guidelines
Índice de conteúdos sobre o Hodgkin
Discussão Diretrizes de Tratamento.......................................................... MS-9
Diagnóstico ............................................................................. MS-9

Categorias de evidência e consenso da NCCN
Exame clínico ....................................................................... MS-10
Categoria 1: Com base em evidência de alto nível, há consenso
uniforme na NCCN de que a intervenção é apropriada. Linfoma de Hodgkin clássico ................................................. MS-10
Categoria 2A: Com base em evidência de nível inferior, há consenso Fase I-II - Doença Favorável ......................................................... MS-11
uniforme na NCCN de que a intervenção é apropriada. Fase I-II - doença desfavorável ..................................................... MS-14
Categoria 2B: Com base em evidência de nível inferior, há consenso Fase III-IV ..................................................................................... MS-18
na NCCN de que a intervenção é apropriada.
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular .......... MS-22
Categoria 3:Com base em qualquer nível de evidência, há uma
grande discordância na NCCN de que a intervenção seja apropriada. Acompanhamento após a conclusão do tratamento .............. MS-25
Todas as recomendações são da categoria 2A, a menos que Monitoramento para efeitos tardios ....................................... MS-26
indicado o contrário.
Cânceres secundários ................................................................... MS-26
Doença cardiovascular .................................................................. MS-27

Índice Hipotireoidismo ............................................................................. MS-27
Visão geral ................................................................................ MS-2 Mielossupressão ........................................................................... MS-27
Estadiamento e prognóstico .................................................... MS-2 Toxicidade pulmonar ..................................................................... MS-27
Critérios de resposta ................................................................ MS-3 Doença progressiva ou recidivante ....................................... MS-28
Função dos exames PET .......................................................... MS-4 Linfoma de Hodgkin clássico ......................................................... MS-28
Exames PET Temporários....................................................... MS-5 Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular ................. MS-31
Fase IA-IIA (Doença favorável) ........................................................ MS-5 Resumo .................................................................................. MS-32
Fase I-II (Doença Desfavorável) e Fase III-IV da Doença ................ MS-7 Referências ............................................................................ MS-34
Princípios de radioterapia ........................................................ MS-9
Versão 2.2014, 03/03/2014 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2014, Todos os direitos reservados. As NCCN Guidelines® e esta ilustração não podem ser reproduzidas de qualquer forma sem a expressa permissão por escrito da NCCN®. MS-1
Visão geral pacientes com doença em fase inicial ou intermediária. Os testes

O linfoma de Hodgkin (LH) é uma malignidade incomum que envolve clínicos ainda enfatizam a melhoria das taxas de cura para os
os linfonodos e o sistema linfático. A maioria dos pacientes é pacientes com doença avançada, mas os potenciais efeitos do
diagnosticada entre os 15 e 30 anos de idade, seguido por outro pico tratamento em longo prazo continuam a ser uma consideração
em adultos com 55 anos de idade ou mais velhos. Em 2014, importante.
aproximadamente 9.190 pessoas serão diagnosticadas com Linfoma
Essas NCCN Guidelines (Diretrizes da NCCN) discutem a gestão
Hodgkin (LH) nos Estados Unidos e haverá cerca de 1.180 mortes
clínica do LHC e LPHL, concentrando-se exclusivamente em pacientes
devido a essa doença1
da pós-adolescência até a sétima década de vida, que não têm
A classificação da OMS divide LH em dois tipos principais: Linfoma de doenças intercorrentes graves. As diretrizes não abordam o LH em
Hodgkin nodular linfócito predominante (LPHL) e linfoma de Hodgkin pacientes pediátricos ou idosos ou naqueles em situações incomuns,
clássico (LHC).2 o LHC é dividido em quatro subtipos: esclerose com HIV positivo ou gravidez. O tratamento individualizado pode ser
nodular CHL (NSCHL); celularidade mista CHL (MCCHL); CHL com necessário para pacientes com idade mais avançada e para aqueles
poucos linfócitos (LDCHL); e CHL rico em linfócitos (LRCHL). Nos com doença concomitante. Consistente com a filosofia da NCCN, a
países ocidentais, o LHC representa 95% e o LPHL representa 5% de participação em testes clínicos é sempre incentivada.
todos os casos de LH.
Estadiamento e prognóstico
O LHC é caracterizado pela presença de células de Reed-Sternberg de O estadiamento do LH é baseado no sistema de estadiamento de Ann
origem inflamatória, enquanto no LPHL há ausência de células de Arbor. Os pacientes com LH são geralmente classificados em 3
Reed-Sternberg, mas ele é caracterizado pela presença predominante grupos: em fase inicial favorável (fase I-II, sem fatores desfavoráveis);
de células de linfócitos, por vezes denominadas "células em pipoca". em fase inicial desfavorável (fase I-II com qualquer um dos fatores
desfavoráveis, como grandes adenopatias mediastinais; Sintomas B;
As últimas décadas tiveram um progresso significativo no tratamento
inúmeros locais da doença; ou taxa significativamente elevada de
de pacientes com LH e, atualmente, é curável em pelo menos 80% dos
sedimentação de eritrócitos [ESR]) e doença em estágio avançado
pacientes. O advento de opções mais eficazes de tratamento melhorou
(fase III-IV). Cada fase (IIV) é subdividida em categorias A e B. ―A‖
as taxas de sobrevida em cinco anos para esses pacientes, o que não
indica que nenhum sintoma sistêmico está presente e ―B‖ é designado
tem comparação com qualquer outro tipo de câncer nas últimas quatro
para pacientes com perda de peso inexplicável de mais de 10% do
décadas. Todo paciente com diagnóstico recente de LH tem uma
peso corporal, febres inexplicáveis ou muito suor noturno.3
probabilidade excelente de ser curado com o tratamento adequado. De
fato, as taxas de cura para LH têm aumentado de forma tão marcante O volume mediastinal é um fator de prognóstico desfavorável em
que a mais importante das considerações de tratamento muitas vezes pacientes em fase inicial de LH. A massa mediastinal na radiografia do
está relacionada à toxicidade em longo prazo, especialmente para tórax é medida mais comumente usando a razão de massa mediastinal
(MMR).4 A MMR é a relação entre a largura máxima da massa e o  Nível de albumina abaixo de 4 g/dl
diâmetro máximo da intratorácica. Qualquer massa com MMR maior
que 0,33 é definida como doença mediastinal grosseira. Outra  Nível de hemoglobina abaixo de 10,5 g/dl
definição de volume é qualquer nódulo único ou massa nodal que
 Leucocitose (contagem de glóbulos brancos do sangue superior
tenha 10 cm ou mais de diâmetro. De acordo com a modificação de
a 15.000/mm3)
Cotsworld do sistema de estadiamento de Ann Arbor, a doença
mediastinal grosseira é definida como uma massa mediastinal que  Linfocitopenia (contagem de linfócitos inferior a 8% da
excede um terço do diâmetro transverso interno do tórax no
contagem de glóbulos brancos do sangue e/ou contagem de
interespaço T5-T6, em uma radiografia póstero-anterior do tórax.5 linfócitos inferior a 600/mm3)
Outros fatores de prognósticos desfavoráveis para pacientes com O Escore de Prognóstico Internacional (IPS) é definido pelo número de
doença em fase I e II incluem a presença de sintomas B, mais que dois
fatores prognósticos adversos presente no diagnóstico.8 O IPS ajuda a
a três locais nodais da doença ou uma taxa de sedimentação de
determinar a gestão clínica e a prever o prognóstico para os pacientes
eritrócitos (ESR) de 50 ou mais. Esses fatores são baseados em
com doença em fase III a IV. Por exemplo, pacientes selecionados com
grande parte na definição de grupos prognósticos desfavoráveis dos
IPS < 3 e doença avançada poderiam ser tratados com Stanford V
testes clínicos conduzidos pela EORTC, German Hodgkin Study Group
(doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, etoposido, vincristina,
(GHSG) e o National Cancer Institute of Canada (NCIC).6,7Os fatores
bleomicina e prednisona) enquanto BEACOPP em dose escalada
desfavoráveis da NCCN para doença em fase I a II incluem doença
(bleomicina, etoposido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina,
mediastinal grosseira (MMR maior que 0,33) ou doença mediastinal procarbazina e prednisona) ou ABVD (bleomicina doxorrubicina,
grosseira maior que 10 cm, sintomas B, ESR maior que 50 e mais de
vinblastina e dacarbazina) pode ser mais apropriado para todos os
três locais nodais da doença. outros pacientes com doença em fase III-IV.
Um esforço colaborativo internacional que avaliou mais de 5.000
Critérios de resposta
pacientes com LHC avançado (fase III a IV) identificou sete fatores de
prognósticos adversos, cada um deles com taxas de sobrevivência A gestão clínica de pacientes com LH envolve tratamento inicial com
reduzida em 7% a 8% por ano:8 quimioterapia ou terapia de modalidade combinada, seguidas por
reestadiamento na conclusão da quimioterapia para avaliar a resposta
 45 anos de idade ou mais velhos do tratamento. A avaliação da resposta ao tratamento inicial é
essencial, porque a necessidade de tratamento adicional se baseia na
 Sexo masculino resposta ao tratamento.
 Doença em fase IV
O Grupo de Trabalho Internacional publicou as diretrizes para os 3 pode ser considerada como negativos; no entanto, para desescalada
critérios de resposta em 1999.9 Esses critérios são baseados na terapêutica baseada em exames de PET intermediários, um limite para
redução do tamanho do linfonodo ampliado conforme medido no a positividade que inclui Deauville 3 usando a absorção intermediária
exame da tomografia computadorizada (TC), e a extensão do do conjunto de sangue mediastino como a referência é apropriado (ou
envolvimento da medula óssea determinada pela punção aspirativa e seja, exames de PET com uma classificação Deauville 1-2 são
biópsia da medula óssea. Os critérios de resposta originais incluíam a considerados negativos e PET com uma classificação Deauville 3-5
CRu (resposta completa incerta), indicando que não era possível são considerados positivos).16Os critérios de 5 pontos Deauville estão
determinar se as massas residuais identificadas na TC representavam sendo validados em estudos multicêntricos internacionais para
LH residual, cicatrização ou algum outro processo não maligno. avaliação de resposta provisória guiada por PET e terapia adaptada a
risco em pacientes com LH.16,17
Em 2007, as diretrizes do IWG foram revisadas pelo Projeto
Internacional de Harmonização (PIH) para incorporar Nos critérios de Deauville, as pontuações 1-4 se referem a locais
imunohistoquímica, citometria de fluxo e tomografia por emissão de inicialmente envolvidos e a pontuação 5 se refere a um local
pósitrons (PET), na definição de resposta para linfoma.10,11 As inicialmente envolvido e/ou novas lesões relacionadas ao linfoma.13,14
diretrizes revisadas eliminaram a CRu baseadas parcialmente na Na modificação da NCCN aos critérios de Deauville, as pontuações 1-
capacidade da PET de caracterizar massas residuais posteriores 5a se referem aos locais inicialmente envolvidos (pontuação 5a se
detectadas com TC. Ao usar o sistema revisado, a resposta está refere à captação marcadamente aumentada maior no fígado em um
categorizada como resposta completa (RC), resposta parcial (RP), local inicialmente envolvido) e a marcação 5b se refere a quaisquer
doença estável, doença recidivante ou doença progressiva.10 Os novos locais de doença possivelmente relacionados ao linfoma.
critérios de resposta IHP foram desenvolvidos inicialmente para a
interpretação de exames de PET após a conclusão do tratamento. Nos Função dos exames PET
últimos anos, estes critérios também têm sido usados para a avaliação As imagens de PET e, mais recentemente, PET e TC integrados
da resposta intercalar.12 (PET/TC, daqui por diante referido como PET) tornaram-se uma
ferramenta importante para a classificação iniciale avaliação de
Em 2009, os critérios Deauville foram definidos para a interpretação resposta após a conclusão do tratamento em pacientes com LH.12 Em
dos exames de PET intermediários e de final de tratamento com base uma meta-análise recente, os exames de PET apresentaram alta
na avaliação visual de captação de FDG nos sites envolvidos. Estes positividade e especificidade quando usados para classificar e
critérios usam uma escala de 5 pontos para determinar a absorção de reclassificar pacientes com linfoma.18 A positividade de PET no final do
FDG nos sítios envolvidos em relação ao mediastino e ao fígado.13,14 tratamento mostrou ser um fator de risco negativo significativo em
Os exames PET com uma pontuação de 1 ou 2 são considerados doentes com fase precoce, bem como doença em fase avançada.19-21
"negativos" e os exames PET com uma pontuação de 4 e 5 são Em um estudo com 73 pacientes (a maioria dos quais tinha doença em
considerados "positivos.‖15 Em algumas situações, uma pontuação de
uma fase I-IIA), ―Sher et al‖ relataram que a taxa de atuarial de 2 anos As diretrizes recomendam biópsia para todos os pacientes com uma
de sobrevivência sem falhas (FFS) foi de 95% para os que foram PET classificação Deauville 5a (captação marcadamente aumentada maior
negativo no final da quimioterapia e 69% para o grupo de PET no fígado em qualquer local inicialmente envolvido) e 5b (novos locais
positivo.21 No teste HD15, o PET positivo após quimioterapia com de doença possivelmente relacionados ao linfoma) ou tomografia PET
BEACOPP foi associado a um maior risco de falha do tratamento intermediária. No geral, os pacientes com uma biópsia positiva devem
subsequente. A sobrevida livre em progressão (PFS) em 48 meses foi ser administrados conforme o descrito para doenças refratárias, e
de 92,6% e 82,6%, respectivamente, para os pacientes com PET aqueles com uma biópsia negativa podem ser observados com
negativo e PET positivo (P = 0,022).22 Neste estudo, os pacientes de acompanhamento de curto intervalo (exames PET a cada 3 a 6 meses,
PET positivo receberam radioterapia (RT) para os locais de PET até obter a classificação Deauville 1-2 ou nenhuma progressão da
positivo. doença por 12 meses ou mais). Contudo, em algumas circunstâncias
clínicas, o tratamento adicional pode ser justificado mesmo se a
O NCCN PET Task Force e as NCCN Guidelines recomendam exames biópsia for negativa.
de PET para estadiamento inicial e para a avaliação de massas
residuais no final do tratamento.23Um exame PET integrado e uma TC Fase IA-IIA (Doença favorável)
diagnóstica são recomendados, embora uma TC diagnóstica separada A evidência disponível, principalmente a partir de estudos
não seja necessária se esta era parte do exame PET integrado. retrospectivos, sugere apenas um valor limitado para imagens PET
intermediárias entre os pacientes com doença em fase inicial.
A função de PET noacompanhamento pós-terapia permanece
controversa e são necessários mais estudos para determinar sua Hutchings et al. relataram que cinco dos sete (71%) pacientes com
função. Até que esses estudos sejam concluídos, os exames PET não doença em fase I a II, que tiveram um exame PET intermediário
são recomendados para acompanhamento de rotina, devido ao risco positivo, permaneceram em remissão em um acompanhamento médio
de descobertas de falso positivo.24-26 de três anos, enquanto que todos os pacientes com doença avançada
(fase III a IV) com um exame PET positivo tiveram recidiva em dois
Exames PET Temporários anos.28
A imagem por PET também é cada vez mais utilizada para avaliar a
resposta ao tratamento durante a terapia. Os exames PET Em outro estudo que incluiu a maioria dos pacientes com doença em
intermediários podem ser úteis para identificar um subgrupo de fase I-II (43 de 73), a taxa de FFS atuarial de 2 anos era de 95% para
pacientes com doença em fase inicial que podem ser tratados apenas os que eram PET negativo ao final da quimioterapia e foi de 69% para
com quimioterapia.27 As NCCN Guidelines enfatizam que o valor dos o grupo de PET positivo.21No entanto, dentre os 46 pacientes que
exames de PET provisórios ainda não está claro para muitos cenários foram submetidos a imagens por PET intermediário após dois a três
clínicos e todas as medidas de resposta deve ser consideradas no ciclos de quimioterapia, 20 pacientes tiveram exames PET
contexto de decisões de gestão. intermediário positivo e 13 desses 20 pacientes (65%) tiveram exames
PET negativo na conclusão da quimioterapia.A atuarial de taxa de 21% dos pacientes com um resultado positivo de exame PET-2
sobrevivência livre de falha em dois anos foi de 92% para esse grupo permaneceram no CR em um acompanhamento médio de 28 meses .
comparado aos 96% para pacientes com exames PET negativo A taxa de PFS de 9 anos também foi significativamente maior para os
durante e após a conclusão da quimioterapia. pacientes com um exame PET-2 negativo para aqueles com um exame
PET-2 positivo (94,7% e 31,3%, respectivamente). As classificações de
Barnes et al. também mostrou que os exames PET intermediários não sobrevida global correspondente a 9 anos (OS) foram de 100% e
previram o resultado em pacientes com doença mediastinal não 85,2%, respectivamente (P = 0,0001) para os 2 grupos.
grosseira em fase I a II. A taxa de sobrevivência livre de progressão
(PFS) em quatro anos foi de 91% para aqueles com exame PET Na recente atualização do estudo CALGB 50203, o exame PET
intermediário negativo e 87% para aqueles com exame PET intermediário após 2 ciclos de quimioterapia AVG (PET-2) com base
intermediário positivo P = 0,57).29 em IHP e nos critérios de Deauville foi preditivo de PFS em pacientes
com fase I-II da doença mediastinal não grosseira.32 Após um
Em um recente estudo prospectivo (CALGB 50203), Straus et al. acompanhamento médio de 3,3 anos, as taxas de PFS de 2 anos
publicaram que, embora os exames PET intermediário e aquele foram significativamente diferentes entre os grupos de PET-2 negativo
efetuado ao final do tratamento tenham sido preditivos dos resultados e PET-2 positivo. Pelos critérios de IHP, as taxas de PFS em 2 anos
em pacientes com doença mediastinal não grosseira em fase I a II, eram de 88% e 54%, respectivamente, para os grupos de PET-2
tratados com doxorrubicina, vimblastina e gemcitabina (AVG), a negativo e PET-2 positivo (P = 0,0009). As taxas correspondentes para
diferença na PFS em dois anos foi maior entre os pacientes com PET PFS foram 85% e 50%, respectivamente, para os dois grupos usando
positivo e PET negativo após seis ciclos de quimioterapia com AVG os critérios de Deauville. Este estudo também mostrou que os exames
(27% e 89%, respectivamente) do que após dois ciclos (50% e 90%, PET/TC combinados após 2 ciclos tiveram um melhor valor preditivo
respectivamente).30 para PFS em comparação com qualquer teste sozinho.
Os relatórios mais recentes têm confirmado o significado prognóstico Recomendações da NCCN
dos exames de PET intermédios após 2 ou 3 ciclos de quimioterapia
Os resultados iniciais das análises retrospectivas não conseguiram
em pacientes com doença em fase inicial.31,32
demonstrar o significado prognóstico dos exames PET intermediários
Em uma análise retrospectiva, que incluiu 147 pacientes com a doença em pacientes com doença favorável em fase I-II.21,28-30 Relatórios mais
em fase inicial, Zinzani et al. informou recentemente o melhor valor recentes sugerem que a avaliação de resposta intermediária com
preditivo de exames PET intermédios após 2 ciclos de ABVD (PET-2) PET/TC após 2 ou 3 ciclos de quimioterapia com base nos critérios de
em pacientes com doença em fase inicial favorável.31 Em um Deauville é um bom indicador prognóstico em pacientes com doença
acompanhamento médio de 45 meses, 97,6% dos pacientes com um em fase inicial.31,32
exame PET-2 negativo permaneceram na RC, enquanto que apenas
Com base nestas descobertas recentes, o consenso do painel foi pacientes com PET positivo após 2 ciclos de ABVD e 90,5% para
incorporar os critérios de Deauville à avaliação da resposta aqueles com PET negativo (P< 0,001).38
intermediária com exames PET após 2 a 4 ciclos de ABVD para
pacientes recebendo terapia de modalidade combinada e depois de 2 Um estudo de validação internacional retrospectiva na LH confirmou
ciclos de ABVD para pacientes que receberam apenas quimioterapia. que a avaliação de resposta intermediária (com base nos critérios de
Nos pacientes que recebem o regime de Stanford V, a avaliação de Deauville) após 2 ciclos de ABVD foi preditiva de FFS em pacientes
resposta intermediária é geralmente executada após a conclusão da com doença em fase IIB-IVB.39 Entre 260 dos 440 pacientes
quimioterapia (8 semanas) antes do início da RT no local envolvido registrados com um exame PET intermediário da qualidade de
(ISRT). diagnóstico, o FFS de 3 anos foi de 95% para os pacientes com um
exame PET negativo (Deauville 1-3) e 28% para aqueles com um
Fase I-II (Doença Desfavorável) e Fase III-IV da Doença exame PET positivo (Deauville 4-5).
A imagem por PET intermediária precoce após a quimioterapia
mostrou ser um indicador sensível de prognóstico do resultado do Em uma análise retrospectiva de 81 pacientes em fase I/II (doença
tratamento em pacientes com doença em fase avançada [Doença em mediastinal não grosseira ou grosseira) e doença em fase III/IV tratada
fase II com fatores de risco desfavoráveis (com ou sem doença com o regime de Stanford V, Advani e seus colegas mostraram que a
mediastinal grosseira) ou doença em fase III a IV].33,34 positividade PET após 8 e 12 semanas de quimioterapia foi um
indicador significativo de PFS, mesmo após o controle de doença
Em dois estudos prospectivos, o exame PET após dois ciclos de mediastinal grosseira e IPS > 2. Em um acompanhamento médio de 4
quimioterapia ABVD padrão foi um fator prognóstico forte e anos, a liberdade de progressão (FFP) foi de 96% para aqueles com
independente de PFS em pacientes com estágio avançado e doença exames PET negativos em comparação com 33% aqueles com
extranodal.35,36Em um relatório combinado desses dois estudos exames PET positivos na conclusão da quimioterapia.40
prospectivos (190 pacientes em fase IIB-IVB; 70 pacientes em fase IIA
com fatores prognósticos adversos), a PFS em dois anos foi Markova e seus colegas demonstraram que os exames PET
significativamente maior para pacientes com PET negativo após dois intermédios após 4 ciclos de BEACOPP (PET-4) são um forte
ciclos de ABVD para aqueles com PET positiva (95% vs. 13%).37 marcador prognóstico para PFS em pacientes com fase inicial
desfavoráveis (fases IIB com grande massa mediastinal ou doença
Cerci et al. publicaram resultados semelhantes em um recente estudo extranodal) ou em fase avançada (fases III e IV) da doença.41 Em um
prospectivo com 102 pacientes com doença em fase II-IV (35% acompanhamento médio de 55 meses, o FFS de 4 anos para o
apresentavam doença em fase IV; 58% apresentavam doença pacientes com PET-4 negativo (n = 51) e PET-4 (n = 18) positivo foi de
mediastinal grosseira; e 63,5% apresentavam sintomas B). A taxa de 96% e 78%, respectivamente (P = 0,016). Os exames PET em 3
sobrevivência livre de evento (EFS) de três anos foi de 53% para meses após a conclusão da quimioterapia possuíam valor limitado
quando o PET-4 intermediário era negativo.
O Grupo de Estudos Israelense avaliou a utilidade dos exames PET O risco e/ou a abordagem adaptada à resposta com base em exames
intermediários para desenvolver tratamentos adaptados ao risco e/ou de PET intermediários está sendo investigada em vários grandes
resposta adaptada em pequenas coortes de pacientes com a doença estudos em andamento.16
em fase inicial desfavorável e em fase avançada.42-44 Avigdor e seus
colegas avaliaram a desescalada adaptada a resposta da terapia (dose Recomendações da NCCN
escalada de BEACOPP seguida de ABVD) em pacientes com doença Embora o significado prognóstico dos exames PET intermediários
em estágio avançado e IPS ≥3.42 Quarenta e cinco pacientes foram tenha sido estabelecido em pacientes com doença avançada, o
tratados inicialmente com 2 ciclos de doses escaladas de BEACOPP momento para o exame de PET intermediário ainda é incerto. Em um
seguidos por exame de PET intermediário. Os pacientes com um dos estudos prospectivos recentes, não houve diferença significativa
exame PET intermediário negativo receberam 4 ciclos de ABVD, e entre o valor prognóstico dos exames PET intermediários após 2 e 4
aqueles com um exame PET intermediário positivo foram retirados do ciclos de quimioterapia.36 Em um estudo prospectivo recente, imagens
estudo e considerados para a terapia de resgate. Após um PET intermediárias após 2 ciclos de ABVD foram altamente preditivas
acompanhamento médio de 48 meses, as taxas de PFS e OS foram de de sucesso do tratamento em pacientes com doença desfavorável em
78% e 95%, respectivamente, para os pacientes que completaram 4 fase I-II e fase III-IV da doença; a diferença de EFS em 3 anos foi
ciclos de ABVD. Os PFS de 4 anos para pacientes de PET negativo (n significativa para os pacientes com doença em fase III-IV (P< 0,001) e
= 31) e pacientes de PET positivo (n = 13) foram 87% e 53%, para aqueles com doença em fase I-II (P = 0,002).38
respectivamente (P = 0,01). Dann e colegas avaliaram uma abordagem
Com base nos resultados recentes, o consenso do painel foi incorporar
adaptada de risco com BEACOPP com base nos resultados do exame
os critérios de Deauville da avaliação de resposta intermediária com
PET intermediário para os pacientes com doença em fase inicial
exames PET para pacientes com fase I-II (doença desfavorável,
desfavorável e em estágio avançado (n = 124).43,44 Os pacientes com
mediastinal grosseira ou não grosseira) e pacientes com doença em
doença avançada (fase I-II mediastinal grosseira com sintomas B e
fase III-IV. As orientações recomendam avaliação de resposta
fase III-IV) com um IPS ≥ 3 foram tratados com 2 ciclos de dose
intermediária com PET depois de 2 ou 4 ciclos de ABVD ou após 4
aumentada de BEACOPP, e aqueles com um IPS≤ 2 receberam 2
ciclos de doses escaladas de BEACOPP. Nos pacientes que recebem
ciclos de dose padrão de BEACOPP seguidos por uma nova
o regime de Stanford V, a avaliação de resposta intermediária é
adaptação. Aqueles com um exame PET positivo receberam quatro
geralmente executada após a conclusão da quimioterapia (8 ou 12
ciclos adicionais do BEACOPP em dose escalonada, enquanto que
semanas) antes do início da RT. O painel reconhece também que a
quatro ciclos de dose padrão do BEACOPP foram administrados aos
terapia de orientação com base nos resultados de exames PET
pacientes com um exame PET negativo. A taxa de sobrevivência livre
intermediários é considerada experimental e não é recomendada fora
de progressão (PFS) em dez anos foi de 83% para aqueles pacientes
do contexto do teste clínico.
com exame PET intermediário positivo e 93% para aqueles com um
exame PET intermediário negativo.44
Princípios de radioterapia volume alvo clínico (CTV). O volume alvo de planejamento (PTV) é
A RT pode ser aplicada com fótons ou prótons. Os resultados uma expansão adicional da CTV para contar com quaisquer variações
preliminares de estudos de instituições únicas demonstram que a de configuração e movimento dos órgãos internos. As margens de PTV
redução significativa da dose em órgãos de risco (por exemplo, devem ser definidas individualmente para cada local da doença.
pulmão, coração e mama) pode ser alcançada com RT de feixe de
Na terapia de modalidade combinada, o painel recomenda uma dose
prótons, que pode reduzir o risco de efeitos tardios.45,46 É necessário
de RT de 30 a 36 Gy, quando combinada com ABVD ou 36 Gy com
acompanhamento em longo prazo para confirmar a eficácia da RT com
Stanford V para pacientes com doença mediastinal grosseira (todas as
feixe de prótons.
fases).50,51Em pacientes com a fase I-II da doença não grosseira, a
Campo envolvido RT (IFRT) refere-se ao tratamento das regiões de dose recomendada de RT é de 20 a 30 Gy seguindo ABVD e 30 Gy
linfonodos envolvidos apenas.47 ISRT e nó de RT envolvido são após Stanford V.52,51A dose de RT recomendada com BEACOPP é 30
usados como alternativas aos IFRT, em um esforço para restringir o a 36 Gy. Para pacientes com Linfoma de Hodgkin predominância
tamanho dos campos de RT e para minimizar ainda mais a exposição linfocitária nodular (LPHL) tratados somente com RT, a dose
à radiação dos órgãos não envolvidos adjacentes e as toxicidades recomendada é de 30 a 36 Gy.
potenciais de longo prazo associadas à exposição à radiação.48
O painel recomenda que as regiões cervicais superiores, em todos os
O ISRT tem como alvos os locais nodais originalmente envolvidos e pacientes e axilas em mulheres, sejam sempre excluídas dos campos
possíveis extensões extranodais (com base em um campo envolvido de radiação, se essas regiões não estiverem envolvidas.
modificado que é menor que o usado no IFRT).49 O campo abrange a
Diretrizes de Tratamento
pré-quimioterapia e/ou local da cirurgia, mas não poupa os órgãos não
envolvidos adjacentes (como pulmões, ossos, músculos ou rins) Diagnóstico
quando o linfadenopatia regride após a quimioterapia. O planejamento A biópsia por agulha grossa pode ser adequada para o diagnóstico,
do tratamento para ISRT requer o uso de simulação baseada em TC mas o painel recomenda que, em geral, seja realizada a biópsia de
moderno. A incorporação de técnicas de imagem adicionais, como PET linfonodo excisional. Embora a biópsia por aspiração por agulha fina
e ressonância magnética, muitas vezes melhora o planejamento do (FNA) seja amplamente usada no diagnóstico de neoplasmas
tratamento. O plano de tratamento otimizado para ISRT é projetado malignos, sua função no diagnóstico de linfoma ainda é controversa e
usando técnicas 3D de RT conformal convencional ou RT de um diagnóstico de linfoma não pode ser descartado por uma biópsia
intensidade modulada usando considerações de planejamento do FNA negativa.53-55A biópsia FNA deve ser evitada e é considerada
tratamento clínico de cobertura e reduções de doses para OAR. O adequada apenas quando o diagnóstico de LH é pedido por um
volume do tumor bruto (GTV) definido pela imagem PET-TC antes da hematopatologista ou citopatologista.
quimioterapia ou cirurgia fornece a base para a determinação do
Recomenda-se a avaliação imunohistoquímica. As células de Reed- Uma biópsia adequada da medula óssea deve ser realizada em
Sternberg de LHC expressam CD15 e CD30 na maioria dos casos e pacientes com sintomas B ou doença em fase III a IV. A avaliação da
são, normalmente, negativas para CD3 e CD45. CD20 pode ser fração de ejeção é recomendada para a maioria dos pacientes
detectável em menos de 40% dos casos. A imunocoloração para LHC submetidos à quimioterapia baseada em doxorrubicina. Pacientes com
é recomendada para CD3, CD15, CD20, CD30 e CD45. Células de fatores de risco para HIV ou que apresentam doença incomum devem
LPHL são normalmente CD45+ e CD20+, não expressam CD3 ou realizar um teste de HIV. Testes de função pulmonar (PFTs), incluindo
CD15 e raramente expressam CD30. Além disso, as células de LPHL o teste de capacidade de difusão dos pulmões para o monóxido de
também expressam o antígeno da membrana epitelial, que carbono (DLCO), são recomendados para pacientes em tratamento de
normalmente não está presente em LHC. Para o LPHL, as diretrizes quimioterapia baseada em bleomicina. As vacinas de gripe por
recomendam coloração para CD3, CD15, CD20, CD21, CD30 e CD57. Haemophilus Influenzae, pneumocócica e meningocócica são
Um painel expandido de marcadores pode ser necessário, recomendadas se a RT esplênica for considerada. Uma TC do pescoço
especialmente para o diagnóstico ambíguo. também é recomendada para pacientes nos quais a terapia de
radiação (RT) no pescoço está planejada.
Exame clínico
O exame clínico deve incluir a história e exame físico completo O teste de gravidez deve ser realizado antes de as mulheres em idade
(incluindo a determinação de sintomas B, intolerância ao álcool, fértil se submeterem ao tratamento. A quimioterapia com agentes
prurido, fadiga, status de desempenho e exame de regiões linfoides, alquilantes está associada a um maior risco de avaria prematura do
baço e fígado); exames laboratoriais padrão (hemograma completo, ovário do que quimioterapia com agentes de não alquilação.56 As
diferenciais, plaquetas, VHS, desidrogenase lactato-sérica, albumina e diretrizes recomendam a preservação da fertilidade (criopreservação
testes da função renal e do fígado); radiografia de tórax; PET/CT e do sêmen em pacientes do sexo masculino, criopreservação do tecido
diagnóstico da TC melhorado por contraste. Embora as CTs de ovariano ou do oócito em pacientes do sexo feminino) antes do início
diagnóstico geralmente incluem pescoço, tórax, abdome ou pélvis, elas da quimioterapia com agentes alquilantes ou da RT pélvica.57,58A
devem, no mínimo, incluir também outras áreas envolvidas ooforopexia deve ser considerada para preservar a função ovariana em
identificadas como anormais no exame PET. As NCCN Guidelines mulheres na pré-menopausa, se a RT pélvica é contemplada.59
recomendam o uso de exames PET para definir a extensão da doença.
Linfoma de Hodgkin clássico
Contudo, deve ser observado que os exames PET podem serpositivas
em locais de infecção ou inflamação, mesmo na ausência de LH. Em Os pacientes são divididos nos seguintes grupos após o diagnóstico e
pacientes com locais de PET positivos fora da doença já identificados, exame clínico inicial:
ou se os locais de PET positivos forem incompatíveis com a
 Fase I a II
apresentação usual de LH, é recomendada uma avaliação clínica ou
patológica adicional.  Fase III-IV
Os pacientes em fase I a II são posteriormente classificados nos Bonadonna e seus colegas estabeleceram inicialmente a segurança e
seguintes subgrupos, dependendo da presença ou ausência de fatores eficácia de ABVD (4 ciclos), seguido de IFRT 36 Gy como o tratamento
NCCN desfavoráveis: padrão para os pacientes com doença em fase inicial.50 O teste HD10
da GHSG investigou a redução do número de ciclos de ABVD, bem
 Fase IA-IIA (favorável) como a dose IFRT em pacientes com doença de fase I-II, sem fatores
de risco.52Os pacientes não eram qualificados se tivessem três ou mais
 Fase I-II (desfavorável com doença mediastinal grosseira)
locais de doença, quaisquer lesões elementares, adenopatia
 Fase I-II (desfavorável com doença mediastinal não grosseira) mediastinal grosseira, ESR > 50 ou ESR > 30 em conjunto com
sintomas B. Neste teste, 1.370 pacientes foram randomizados para um
Fase I-II - Doença Favorável dos quatro grupos de tratamento: 4 ciclos de ABVD seguidos por 30 Gy
A RT sozinha foi uma opção de tratamento padrão para pacientes em ou 20 Gy de IFRT; 2 ciclos de ABVD seguidos por 30 Gy ou 20 Gy de
fase inicial de LH por muitas décadas.60 No entanto, a toxicidade IFRT.52A análise final desse estudo mostrou que (com um
potencial em longo prazo de alta dose e de grande campo de acompanhamento médio de 79 a 91 meses), não ocorreram diferenças
irradiação inclui um aumento do risco de doença cardíaca, disfunção significativas entre 4 e 2 ciclos de ABVD em termos de OS em 5 anos
pulmonar e cânceres secundários.61 Com a incorporação de regimes (97,1% e 96,6%), ausência de falha do tratamento (93,0% vs. 91,1%) e
de quimioterapia rotineiramente usados na doença avançada (ABVD e PFS (93,5% vs. 91,2%). No que diz respeito à dose de IFRT, o
Stanford V) para a gestão de pacientes com doença em fase inicial, OS(97,7% vs. 97,5%), ausência de falha no tratamento (93,4% vs.
terapia de modalidade combinada (quimioterapia e RT) substituiu a RT 92,9%) e PFS (93,7% vs. 93,2%) também não foram significativamente
sozinha como o tratamento escolhido para pacientes em fase inicial diferentes entre 30 Gy e 20 Gy IFRT.52 O mais importante, também não
com doença favorável. houve diferenças significativasem OS, PFS e ausência de falha no
tratamento entre os quatro grupos de tratamento. Os resultados do
O esquema ABVD foi desenvolvido como uma alternativa para MOPP estudo HD10 confirmam que dois ciclos de ABVD, com 20 Gy de IFRT
(mecloretamina, vincristina, prednisona e procarbazina) e está são um tratamento primário eficaz para pacientes com uma
associado a menores taxas de esterilidade e leucemia.50 O regime de apresentação muito favorável da doença em fase inicial sem fatores de
Stanford V é um regime de dose breve, mas intensa, com um número risco, minimizando, assim, o risco de efeitos tardios.
significativamente menor de doses cumulativas de doxorrubicina e
bleomicina que as usadas no ABVD, alternando MOPP/ABVD, O estudo G4 conduzido pelo grupo de Stanford avaliou a eficácia da
BEACOPP ou outros regimes híbridos, reduzindo, assim, os riscos de quimioterapia Stanford V abreviada (8 semanas ou 2 ciclos), seguida
infertilidade relacionada à quimioterapia, neoplasias secundárias e por IFRT (30 Gy) em pacientes com doença não grosseira em fase IA
toxicidade cardíaca e pulmonar.62,63 RT é uma parte integrante do ou IIA .51 Entre os 87 pacientes incluídos no estudo, os fatores de risco
regime de Stanford V.64 desfavoráveis de acordo com os critérios GHSG(mais de 2 locais
nodais, ESR ≥ 50 ou envolvimento extranodal) estavam presentes em ABVD.67 Em pacientes designados para RT, aqueles que tinham um
42 pacientes(48%) e 33 pacientes (33%) tiveram caracteres perfil de risco favorável receberam um subtotal de RT nodal somente, e
desfavoráveis definidos por critérios do EORTC (mais de 3 locais aqueles com qualquer um dos fatores prognósticos adversos (alta
nodais, ESR ≥ 50, celularidade mista e 50 anos de idade ou mais). Em ESR, idade > 39, celularidade mista ou histologia esgotada de
um acompanhamento médio de 10,6 anos, a FFP estimada de 10 linfócitos ou 4 locais nodais) foram tratados com 2 ciclos de ABVD
anos, a sobrevida específica da doença e as taxas de OS eram seguidos por subtotal de RT nodal. Em um acompanhamento médio de
de94%, 99% e 94%, respectivamente. Entre os pacientes com critérios 12 anos, a taxa OS foi maior entre os pacientes tratados somente com
GHSG, o FFP foi de 100% para os pacientes com doença favorável e ABVD do que aqueles tratados com subtotal de RT nodal com ou sem
88%para aqueles com doença mediastinal não grosseira desfavorável. ABVD (94% vs. 87%; P = 0,04).68 No entanto, somente ABVD foi
O FFP foi de 98% e 88%, respectivamente, para pacientes com associada a uma taxa mais baixa de FFP que o subtotal de RT nodal
doença favorável e desfavorável de acordo com os critérios do com ou sem ABVD (87% vs. 92%; P = 0,05) e não houve diferenças
EORTC. Nenhum paciente desenvolveu leucemia mieloide aguda significativas nas taxas de EFS entre os dois grupos (85% e 80%,
secundária (LMA) ou síndrome mielodisplásica (SMD). Não foi respectivamente, P = 0,60). Na análise de subgrupo de pacientes com
observada nenhumatoxicidade cardíaca ou pulmonar posterior. uma doença favorável, não houve diferenças significativas entre
qualquer resultado para os pacientes distribuídos aleatoriamente para
A quimioterapia ABVD de modo isolado também foi pesquisada como o subtotal de RT nodal sozinho e aqueles designados para o ABVD
uma opção de tratamento para pacientes com doença mediastinal não sozinho.68Entre os pacientes com fatores de risco desfavoráveis, a taxa
grosseira em fase inicial (fase I a II ou IIIA).65-68 de OS estimada de 12 anos foi maior entre os pacientes no grupo
somente ABVD entre os pacientes que receberam subtotal de RT
No estudo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), 152
nodal mais ABVD (92% vs. 81%, respectivamente; P = 0,04), ao passo
pacientes em fase I, II e III-A da doença mediastinal não grosseira
que a taxa de FFP foi menor no grupo somente ABVD (86% vs. 94%; P
foram prospectivamente aleatórios para ABVD (6 ciclos), seguido de
= 0,006) e não houve diferença significativa na taxa de EFS de 12 anos
RT (36 Gy) ou ABVD (6 ciclos) sozinho. Em 60 meses de
(83% vs. 78%; P = 0,74) entre os grupos.68Entre pacientes aleatórios
acompanhamento, não houve diferenças significativas na duração de
ao ABVD de modo isolado, a FFP foi significativamente maior entre os
RC (91% vs. 87%, respectivamente; P = 0,61), FFP (86% vs. 81%,
que alcançaram RC ou CRu após 2 ciclos de ABVD do que naqueles
respectivamente; P = 0,61) e OS (97% vs. 90%, respectivamente, P =
que não atingiram RC (taxa de FFP estimada em 12 anos 94% e 81%,
0,08) entre os pacientes tratados com ABVD mais radiação e aqueles
respectivamente, P = 0,02). Este estudo, no entanto, foi encerrado
tratados somente com ABVD.66
prematuramente uma vez que os resultados do estudo EORTC H8-F
No estudo multicêntrico realizado pelo Grupo de Testes Clínicos NCIC demonstraram excelentes resultados para os pacientes com fase I-II
(HD.6), 405 pacientes com fase IA ou IIA LH foram randomizados para doença favorável tratados com quimioterapia e IFRT.69
receber ABVD (4-6 ciclos) ou subtotal de RT nodal com ou sem
A terapia de modalidade combinada (ABVD ou terapia Stanford V mais As diretrizes recomendam reclassificação intermediária com PET após
IFRT) é o tratamento preferencial para pacientes com doença favorável 4 ciclos de ABVD (após 2 ciclos para pacientes que preenchem os
em fase IA ou IIA. O ABVD sozinho poderia ser uma escolha razoável critérios para a doença GHSG favorável) ou após 8 semanas de
de tratamento, especialmente para pacientes mais jovens que estão quimioterapia Stanford V. Conclusão do curso planejado de ISRT
em RC após 2 ciclos de ABVD (como documentado por exame de seguida pela observação de que é recomendado para pacientes com
tomografia computadorizada), a fim de evitar os riscos de longo prazo uma classificação Deauville 1 a 3. Para pacientes com classificação
da RT. Deauville 4, recomenda-se uma biópsia ou ISRT seguido por outra
reclassificação. Nenhum tratamento adicional será necessário se o
Recomendações da NCCN PET final for Deauville 1 a 3. Para pacientes submetidos a uma
Terapia combinada (ABVD mais ISRT [categoria 1] 52 ou quimioterapia biópsia, o ISRT é administrado se a biópsia for negativa. Os pacientes
Stanford V)51 ou quimioterapia (ABVD sozinho)67,68 são incluídos como com biópsia positiva devem ser manejados conforme descrito para a
opções de tratamento para pacientes com doença favorável de fase IA doença refratária.
a IIA.
A biópsia é recomendada para todos os pacientes com uma
Na terapia de modalidade combinada, ABVD é geralmente classificação Deauville 5 após a quimioterapia e para aqueles com uma
administrada durante 4 ciclos, seguido de 30 Gy ISRT. Em pacientes classificação Deauville 4 a 5 após a conclusão do ISRT. Circunstâncias
que satisfazem os critérios de GHSG para a doença favorável (ESR clínicas podem justificar o tratamento adicional, mesmo que a biópsia
inferior a 50, sem lesões extralinfáticas e apenas uma ou duas regiões seja negativa. Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados
linfonodais envolvidas), dois ciclos de ABVD seguidos por 20 Gy de conforme descrito para a doença refratária.
IFRT podem ser suficientes.52O regime Stanford V é administrada
durante 8 semanas, seguidas por ISRT de 30 Gy.51ISRT é bem No estudo NCIC (HD.6), os pacientes designados para ABVD foram
interposto no prazo de 3 semanas de conclusão da quimioterapia. reclassificados somente com TC após 2 ciclos 67,68 A FFP foi superior
para os pacientes que atingiram uma RC ou CRu após 2 ciclos de
Há dois estudos europeus que avaliam o valor de PET intermediário na ABVD (em comparação com aqueles que não atingiram, com base em
definição da necessidade de RT em pacientes com doença favorável critérios de TC) e estes pacientes passaram a receber mais 2 ciclos de
em fase I-II (o teste UK RAPID e o teste EORTC H10).27,70 No entanto, ABVD sozinho (4 total); pacientes que não alcançaram uma RC ou
esses estudos trazem conclusões diferentes e ambos foram publicados CRu receberam um total de 6 ciclos de ABVD.
apenas como resumos. Por isso, os membros do painel acreditam que
são necessários dados de acompanhamento mais longo e que a Os resultados de uma recente análise exploratória do subconjunto
omissão de RT não é recomendada neste momento para os pacientes envolvendo pacientes tratados no HD10 e testes HD.6 mostraram que
com doença em fase IA-IIA com base nos resultados de exames de a terapia de modalidade combinada permite um melhor controle da
PET intermediários.
doença do que ABVD isoladamente em pacientes com doença em fase clínicas podem justificar o tratamento adicional, mesmo que a biópsia
IA-IIA não atingida de RC após 2 ciclos de ABVD.71 seja negativa. Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados
conforme descrito para a doença refratária.
Entre os pacientes tratados apenas com quimioterapia, ABVD é
administrado inicialmente por 2 ciclos seguidos de reclassificação Fase I-II - doença desfavorável
intermediária com PET, incluindo tomografia computadorizada das O teste HD8 do GHSG é o maior que investigou a eficácia de IFRT vs.
áreas de doença inicial. De acordo com os resultados do estudo NCIC RT em campo estendido (EFRT) no contexto da terapia combinada
(HD.6), as diretrizes recomendam 2 ciclos adicionais de ABVD (total de para doentes com fase inicial de LH desfavorável com um ou mais
4), seguido da observação para pacientes com uma classificação fatores de risco (grande massa mediastinal; doença extranodal;
Deauville 1 a 2 em exame de PET intermediário e uma RC ou CRu em envolvimento do baço; ESR elevada com ou sem sintomas B; e mais
tomografia computadorizada após 2 ciclos de ABVD.27,28 No entanto, de duas áreas de linfonodos de envolvimento).72 Este estudo
dado o resultado inferior de pacientes que não estão em CR após 2 randomizou 1.204 pacientes a 4 ciclos de quimioterapia (COPP
ciclos de ABVD, o painel concordou que os pacientes com uma [ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona] mais ABVD),
classificação Deauville 1 a 2 em exames PET intermediários e PR na seguido por EFRT ou IFRT. RT (30 Gy, acrescido de 10 Gy para locais
tomografia computadorizada após 2 ciclos de ABVD devem ter a opção grosseiros em ambos os grupos) foi iniciado após a quimioterapia para
de receber ciclos adicionais de ABVD seguidos porISRT. Estes todos os pacientes sem doença progressiva. Em 5 anos de
pacientes devem ser manejados conforme descrito a seguir para acompanhamento, ausência de falha no tratamento (85,8% para EFRT
pacientes com uma classificação Deauville 3-4 no exame PET e 84,2% para IFRT) e OS (90,8% vs. 92,4%) foram semelhantes nos
intermediário. dois grupos. Em contraste, os efeitos secundários graves, incluindo
trombocitopenia, leucopenias e toxicidade gastrointestinal, foram mais
Os pacientes com uma classificação Deauville 3-4 no exame de PET frequentes no grupo EFRT. Os resultados de acompanhamento de 10
intermediário são tratados com 2 ciclos adicionais (total de 4) de ABVD anos confirmaram a não inferioridade do IFRT em termos de ausência
seguidos por outra reclassificação. O ISRT é recomendado para de falha no tratamento (79,8% vs. 79,7%), PFS (79,8% vs. 80,0%) e
pacientes com uma classificação Deauville 1-2 ou Deauville 3-4 após 4 OS (86,4% vs. 87,3%).73 IFRT também foi associado com menor
ciclos de ABVD. Como alternativa, os pacientes com uma classificação toxicidade aguda e menos malignidades secundárias.
Deauville 1-2 podem ser tratados com 2 ciclos adicionais de ABVD
sozinho (no total de 6) e aqueles com uma classificação Deauville 3-4 O estudo multicêntrico HD11 do GHSG demonstrou que 4 ciclos de
podem ser tratados com 2 ciclos adicionais de ABVD (total de 6) com ABVD seguidos por 30 Gy IFRT é uma opção de tratamento eficaz
ISRT. para pacientes com a doença em fase inicial desfavorável.74 Neste
estudo, 1.395 pacientes com doença desfavorável em fase I-II (fase IA,
A biópsia é recomendada para todos os pacientes com uma IB ou II com pelo menos um dos seguintes fatores de risco: massa
classificação Deauville 5 após 2 ou 4 ciclos de ABVD. Circunstâncias mediastinal volumosa; envolvimento extranodal; ESR ≥ 50 ou ESR ≥
30 com sintomas B; ou 3 ou mais linfonodos envolvidos e doença em em pacientes com estágio intermediário e em estágio avançado de
fase IIB sem massa mediastinal volumosa ou envolvimento extranodal) LH.76 No entanto, a interpretação destes resultados foi difícil porque o
foram aleatórios para ABVD (4 ciclos seguidos de 30 Gy ou 20 Gy momento da avaliação da resposta foi diferente entre os grupos (8 e 12
IFRT) ou dose padrão de BEACOPP (4 ciclos seguidos de 30 Gy ou 20 semanas para o Stanford V, 16 semanas para ABVD e 24 semanas
Gy IFRT). BEACOPP foi mais eficaz do que ABVD quando seguido por para MOPPEBVCAD). Além disso, as modificações dos protocolos de
20 Gy IFRT (ausência de falha no tratamento de 5 anos e as taxas de RT no grupo de Stanford V foram substanciais, incluindo a limitação do
PFS foram 86,8% e 87%, respectivamente, para BEACOPP. As taxas número de locais irradiados (não mais do que 2) e uma definição
correspondentes foram de 81% e 82%, respectivamente, para ABVD). diferente de doença mediastinal grosseira.
No entanto, não houve diferença entre os 2 regimes, quando seguidos
de 30 Gy de IFRT (ausência de falha no tratamento de 5 anos e PFS Outros pesquisadores, no entanto, confirmaram que o regime Stanford
foram 87% e 88%, respectivamente, para BEACOPP. As taxas foram V é altamente eficaz para LH localmente extenso e avançado, com um
de 85% e 87%, respectivamente, para ABVD). BEACOPP também foi perfil de baixa toxicidade, quando RT é administrado de acordo com as
associada com mais toxicidade do que ABVD. orientações do protocolo Stanford V.77-79No estudo MSKCC, 126
pacientes com doença localmente avançada ou extensa foram tratados
Os resultados do estudo prospectivo realizado pelo grupo de Stanford por 12 semanas com o regime de quimioterapia Stanford V seguido por
demonstraram a eficácia do regime Stanford V seguido de RT para 36 Gy IFRT para locais grosseiros (5 cm ou maior) e/ou a doença do
locais inicialmente volumosos para os pacientes com doença baço macroscópica.78 As taxas de SO de 5 e 7 anos foram 90% e 88%,
localmente extensa e em estágio avançado.75 Neste estudo, 142 respectivamente. Cinquenta e oito por cento dos pacientes para os
pacientes com estágio mediastino localmente extenso, fase I ou fase II quais o regime de Stanford V falhou foram submetidos à terapia de
ou fase III ou IV da doença foram tratados com quimioterapia Stanford segunda linha bem-sucedida com terapia de altas doses com resgate
V (12 semanas) seguido de RT (36 Gy) para locais grosseiros iniciais de células-tronco autólogas (HDT/ASCR). Aversa e os colegas do
(≥5 cm) ou doença macroscópica do baço. Com um acompanhamento outro grupo de estudo italiano também relataram resultados similares
médio de 5,4 anos, as taxas de FFP e OS em 5 anos foram de 89% e em pacientes com doença mediastinal grosseira ou avançada.77 O
96%, respectivamente. Nenhum paciente evoluiu durante o tratamento estudo aleatório conduzido pelo United Kingdom National Cancer
e não houve mortes relacionadas ao tratamento ou leucemia Research Institute Lymphoma Group (Study ISRCTN 64141244)
secundária. Entre os 16 pacientes que recaíram, a liberdade da também mostrou que a eficácia de Stanford V e ABVD foi comparável
segunda recaída foi de 69% em 5 anos. em termos da taxa de resposta global, o PFS de 5 anos e as taxas de
OS em pacientes com fase I para IIA com doença mediastinal
Um estudo italiano aleatório relatou que ABVD e MOPPEBVCAD grosseira ou outras características adversas, fase IIB, III ou IV da
(mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona, epidoxorubicina, doença. RT foi administrada em ambos os grupos para os locais de
bleomicina, vinblastina, lomustina, doxorrubicina e vindesina) foram locais grosseiros anteriores (> 5 cm) e aos depósitos de baço.79 No
superiores ao regime de Stanford V na taxa de resposta, FFS, e PFS
período de acompanhamento médio de 4,3 anos, a TRG, PFS de 5 pacientes com fase inicial da doença desfavorável (fase IA, IB ou IIA
anos e as taxas de OS de 5 anos foram de 91%, 76% e 90%, com, pelo menos, um dos seguintes fatores de risco: massa
respectivamente, para ABVD. As taxas correspondentes foram 92%, mediastinal volumosa; envolvimento extranodal; ESR ≥ 50 ou ESR ≥
74% e 92%, respectivamente, para o Stanford V. 30 com sintomas B; ou 3 ou mais gânglios linfáticos envolvidos) e
doença em fase IIB com qualquer um dos dois últimos fatores de
O estudo de intergrupos fase III (E2496) também confirmou quenão risco.81 Neste teste, 1528 pacientes foram aleatórios para 4 ciclos de
houve diferenças significativas entre as ABVD e Stanford V em termos ABVD (n = 765) ou 2 ciclos de dose aumentada de BEACOPP
de taxas de resposta, FFS, OS e toxicidade em pacientes com doença seguidos por 2 ciclos de ABVD (n = 763). A quimioterapia foi seguida
localmente extensa (fase I-IIA/B e doença mediastinal volumosa) e por 30 Gy de IFRT em ambos os grupos. Em um acompanhamento
fase III-IV.80Neste estudo, 854 pacientes foram aleatórios para ABVD médio de 43 meses, a taxa ausência de falha no tratamento de 5 anos
(n = 428; 6-8 ciclos mais 36 Gy RT apenas para pacientes com doença foi de 94,8% em comparação com 87,7% para ABVD (P< 0,001). A
mediastinal volumosa) ou Stanford V (n = 426; 12 semanas de taxa de PFS de 5 anos foi de 95,4% e 89,1%, respectivamente
quimioterapia mais 36 Gy RT para sitesmaiores que 5 cm ou para a (P<0,001). A taxa de OS de 5 anos não foi significativamente diferente
doença do baço macroscópica). O terminal primário foi FFS, definido entre os 2 grupos (97,2% e 96,8%, respectivamente, P = 0,731). A taxa
como o tempo desde a randomização até a progressão, recaída ou de progressão ou recorrência também foi menor nos pacientes tratados
morte, o que ocorrer primeiro. Com um acompanhamento médio de 6,4 com BEACOPP seguido por ABVD (2,5% vs. 8,4%; P< 0,001).
anos, não houve diferença em TRG (as taxas de RC clínicas foram de
72,7% para ABVD e 68,7% para o Stanford V), OS (88% em 5 anos, Estes resultados sugerem que o ABVD mais 30 Gy IFRT permanece
tanto para ABVD e Stanford V; P = 0,86) ou FFS (74% para ABVD e padrão nos cuidados com os pacientes com doença desfavorável em
71% para Stanford V em 5 anos; P = 0,32) entre os dois grupos. fase inicial. Stanford V (quando administrada como descritocom RT) ou
Toxicidade também foi semelhante nos dois grupos. A análise BEACOPP seguido por ABVD são alternativas aceitáveis para alguns
planejada de subgrupo mostrou que a evolução dos pacientes com pacientes.
doença localmente extensa foi significativamente melhor do que a dos
pacientes com doença em fase III-IV.80 As taxas de FFS de 3 anos e 5 Recomendações da NCCN
anos foram de 82% para os pacientes com doença localmente extensa. Fase I-II (doença mediastinal grosseira desfavorável)
As taxas de sobrevivência correspondentes foram de 71% e 67%, ABVD seguido por ISRT (categoria 1)74 ou Stanford V75,80 ou
respectivamente, para os pacientes com doença em fase III-IV (P = BEACOPP escalado (2 ciclos) seguido por ABVD (2 ciclos) e ISRT81
0,001). As taxas de Os de 5 anos foram de 94% e 85%, são incluídos como opções para os pacientes com doença volumosa
respectivamente(P< 0,001). desfavorável fase I-II. No teste HD14 que avaliou BEACOPP escalado
seguido de ABVD e ISRT, os pacientes com doença mediastinal
O teste HD14 da GHSG demonstrou que BEACOPP seguido de ABVD
e IFRT significativamente melhorado no controle do tumor e PFS em
grosseira e sintomas B foram excluídos.81 Estes pacientes são biópsia positiva devem ser manejados conforme descrito para a
manejados como descrito para a fase da doença III-IV. doença refratária.
O ABVD é administrado inicialmente para 4 ciclos seguidos de A biópsia é recomendada para todos os pacientes com uma
reclassificação intermediária com PET.Os pacientes com uma classificação Deauville 5 após a conclusão da terapia. Circunstâncias
classificação Deauville 1-3 são tratados com ISRT sozinho ou em clínicas podem justificar o tratamento adicional, mesmo que a biópsia
combinação com 2 ciclos adicionais de ABVD (total de 6) e aqueles seja negativa. Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados
com uma classificação Deauville 4 são tratados com dois ciclos conforme descrito para a doença refratária.
adicionais de ABVD (total de 6) seguido por outra reclassificação. O
ISRT seguido pela observação é recomendado se o exame de PET de Os pacientes que recebem BEACOPP escalado (2 ciclos) e ABVD (2
repetição for Deauville 1-3. ciclos) são reclassificados após o término da quimioterapia. O ISRT é
recomendado para todos os pacientes, exceto para aqueles com uma
A biópsia é recomendada para todos os pacientes com uma classificação Deauville 5a ou 5b. A biópsia é recomendada para esses
classificação Deauville 5 após 4 ciclos de ABVD e para aqueles com pacientes. Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados
um resultado Deauville 4-5 após 6 ciclos de ABVD. Circunstâncias conforme descrito para a doença refratária. ISRT seguido de
clínicas podem justificar o tratamento adicional, mesmo que a biópsia observação com curto intervalo de acompanhamento é recomendado
seja negativa. Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados para aqueles com uma biópsia negativa.
conforme descrito para a doença refratária.
Fase I-II (Doença não volumosa Desfavorável)
Stanford V é administrado durante 12 semanas (3 ciclos), seguido O ABVD é administrado inicialmente por 2 ciclos seguidos de
porISRT (36 Gy) para pacientes com doença no mediastino volumoso reclassificação intermediária com PET. O ISRT, seguindo ciclos
fase I-II ou doença volumosa de mais de 10 cm e/ou sintomas B.75,80 adicionais de ABVD, é recomendado para pacientes com uma
Os pacientes são reclassificados com PET após a conclusão da classificação Deauville 1-2 (2 a 4 ciclos para um total de 4 a 6) ou
quimioterapia. O ISRTpara locais iniciais maiores que 5 cm, bem como Deauville 3-4 (4 ciclos para um total de 6). Como alternativa, os
para locais PET positivos residuais é recomendado para todos os pacientes com doença em fase I-IIA e uma classificação Deauville 1-2
pacientes com uma classificação Deauville 1-3 ou Deauville 4. O ISRT podem ser tratados com 4 ciclos adicionais de ABVD sozinho (total de
deve ser interposto no prazo de 3 semanas após a conclusão da 6). A biópsia é recomendada para todos os pacientes com uma
quimioterapia. A reclassificação com TC ou PET/CT após 3 meses é classificação Deauville 5. Circunstâncias clínicas podem justificar o
recomendada para pacientes cujo exame PET intermediário foi tratamento adicional, mesmo que a biópsia seja negativa. Os pacientes
Deauville 3 ou 4. A biópsia é incluída como uma opção para pacientes com biópsia positiva devem ser manejados conforme descrito para a
com uma classificaçãoDeauville 4 antes do início de ISRT, que é doença refratária.
recomendado somente se a biópsia for negativa. Os pacientes com
O Stanford V é administrado durante 12 semanas (3 ciclos) seguido era menor que mielotóxica MOPP ou alternando com ABVD MOPP.
por IFRT (30 Gy) em pacientes com doença mediastinal não grosseira Estes resultados foram confirmados em um estudo de intergrupo
desfavorável em fase I-II com base na presença de sintomas B.80 Os grande, que comparou ABVD com um regime híbrido MOPP/ABV em
pacientes são reclassificados com PET na conclusão da quimioterapia 856 pacientes com LH avançado.84 As taxas de remissão completas
conforme descrito acima para os pacientes com a fase I a II da doença (76% vs. 80%), as taxas FFS de 5 anos (63% vs. 66%) e OS (82% vs.
grosseira desfavorável. Pacientes com outros critérios para a doença 81%) foram semelhantes para ABVD e MOPP/ABV, respectivamente.
desfavorável (ESR elevada ou mais de 3 locais de doença) são No entanto, MOPP/ABV foi associado a um maior risco de toxicidade
tratados com 8 semanas de Stanford V mais 30 Gy IFRT seguido por aguda pulmonar e hematológica, MDS e leucemia.
reclassificação como descrito na fase IA-AII de doença favorável.51
Outro estudo aleatório controlado do United Kingdom Lymphoma
Reclassificação e tratamento adicional para os doentes tratados com Group (teste LY09) também confirmou que não houve diferença
BEACOPP seguido por ABVD são semelhantes ao descrito acima para significativa no EFS e OS entre ABVD e outros regimes de múltiplas
os doentes em fases I e II (doença mediastinal grosseira desfavorável). drogas em pacientes com LH avançado. Os regimes de múltiplos
medicamentos foram mais tóxicos do que o ABVD e foram associados
Fase III-IV a resultados menos satisfatórios em pacientes mais
Embora a quimioterapia seja sempre usada para pacientes com velhos.85Resultados atualizados com um acompanhamento médio de
doença em estágio avançado, terapia combinada é a abordagem de 83 meses, foram consistentes com os primeiros resultados.86
gestão para alguns regimes de tratamento, especialmente para
pacientes com doença mediastinal grosseira, e é usado para aqueles O ABVD, desde então, tem sido o tratamento padrão para pacientes
que respondem mal à quimioterapia em outros regimes de com LH em fase III-IV. O Stanford V e BEACOPP são os outros dois
tratamento.22,75,80 regimes desenvolvidos para melhorar o resultado de pacientes com
doença avançada.
MOPPfoi o primeiro regime bem-sucedido para pacientes com LH
avançado, com uma taxa de resposta de 84% e 66% de sobrevida livre Os resultados de estudos prospectivos efetuados pelo grupo de
de doença por mais de 10 anos após o final do tratamento.82 No Stanford e outros investigadores demonstraram a eficácia de Stanford
entanto, além de outras toxicidades de longo prazo, MOPP está V e IFRT em pacientes com doença em fase avançada.75 ,77-79O teste
associado com a perda de fertilidade (principalmente nos homens) e intergrupal fase III (E2496) recém-concluído também mostrou quenão
mielodisplasia. houve diferença significativa entre ABVD e Stanford V (com RT,
quando indicado, de acordo com as orientações do protocolo Stanford
O marco randomizado pelo CALGB mostrou que ABVD sozinho ou V) em TRG, FFS, OS e toxicidade em pacientes com doença em fase
alternando com MOPP foi superior ao MOPP sozinho em pacientes III-IV.80No entanto, entre os pacientes com doença de alto risco (IPS ≥
recém-diagnosticados com LH avançado (fase III-IV).83ABVD também 3), a taxa de FFS de 5 anos foi significativamente melhor para ABVD
de Stanford V (67% vs. 57%; P = 0,02),mas não houve diferença BEACOPP de 4 ciclos de dose escalonada de BEACOPP seguidos por
significativa na taxa de OS de 5 anos (84% vs. 77%; P = 0,15). 4 ciclos de dose padrão BEACOPP. No entanto, a OS de 5 anos não
foi diferente (92% e 90,3%, respectivamente).89
A eficácia de BEACOPP em pacientes com doença avançada foi
demonstrada em dois testes de fase III aleatório, realizados pela Os resultados de dois estudos italianos que compararam BEACOPP
GHSG.87,88 No estudo HD9, 1.196 pacientes com fase IIB e IIIA da em dose escalada com BEACOPP em dose padrão ou ABVD não
doença com fatores de risco ou fase IIIB e IV da doença foram conseguiram demonstrar uma vantagem para OS para BEACOPP em
aleatórios para se submeterem a 8 ciclos de COPP-ABVD, 8 ciclos de dose escalada, embora tenha resultado em melhor controle do tumor
dose padrão de BEACOPP ou 8 ciclos de BEACOPP em dose em pacientes com doença avançada.90,91 No entanto, esses estudos
escalada.87 Cada regime foi seguido por RT de locais iniciais da não foram suficientemente desenvolvidos para determinar as
doença maiores que 5 cm. A maioria dos pacientes em cada grupo de diferenças de OS devido ao pequeno número de pacientes.
tratamento teve a doença em fase III-IV. Na análise de 5 anos,
BEACOPP em dose escalada apresentou melhor controle do tumor e A análise final do teste HD15 recentemente relatada por Engert et al.
OS que COPP-ABVD e apresentou taxas significativamente mais mostrou que 6 ciclos de BEACOPP em doses escaladas seguidos por
baixas de progressão inicial do que COPP-ABVD ou a dose padrão de RT guiado por PET resultaram em controle de OS e tumor
BEACOPP. A análise de 10 anos mostrou que BEACOPP em dose significativamente superior de 8 ciclos de doses escalado BEACOPP
escalonada foi significativamente melhor do que a dose padrão de em pacientes com estágio avançado da doença (fase IIB com grande
BEACOPP ou COPP-ABVD, em termos de ausência de falha do massa mediastinal ou fase III-IV).22 Neste estudo, 2.182 pacientes
tratamento (82%, 70% e 64%, respectivamente) e taxas de OS (86%, foram aleatoriamente designados para um dos 3 grupos de tratamento:
80% e 75%, respectivamente).BEACOPP em dose escalonada foi 8 ciclos de BEACOPP em dose escalonada (n = 728), 6 ciclos de
significativamente melhor do que a dose padrão BEACOPP em termos BEACOPP em dose escalonada (n = 726) ou 8 ciclos de BEACOPP
de ausência de falha no tratamento (P< 0,0001) e OS (P = 0,0053).88 em dose escalonada intensificado por tempo (n = 728). RT (30 Gy) foi
restrito a doentes com locais residuais positivos de PET (2,5 cm ou
Os resultados finais do estudo HD12 (n = 1670) que compararam mais) após a quimioterapia. As taxas ausência de falha no tratamento
BEACOPP (oito ciclos de dose escalonada vs. quatro ciclos de dose de 5 anos foram de 84,4%, 89,3% e 85,4%, respectivamente, para os
escalonada seguidos de quatro ciclos de dose basal), com ou sem RT, três grupos. As taxas OS correspondentes foram de 91,9%, 95,3% e
também confirmaram a eficácia do BEACOPP em dose escalonada 94,5%, respectivamente, e foram significativamente melhores com 6
para pacientes com LH em fase avançada e que têm fatores de risco, ciclos de BEACOPP com dose escalonada que com 8 ciclos de
como relatado no teste HD9.89Neste estudo, em 5 anos, o ausência de BEACOPP com dose escalada (P = 0,019). BEACOPP com dose
falha no tratamento (86,4% e 84,8%, respectivamente) e PFS (87,5% e escalada também foi associado com menor mortalidade relacionada ao
85%, respectivamente) foram melhores (embora a diferença não fosse tratamento (TRM) (4,6% vs. 7,5% para 8 ciclos de BEACOPP com
significativa) para 8 ciclos de dose aumentada, em comparação com dose escalonada e 5,2% para 8 ciclos de BEACOPP com dose
escalonada e intensificada pelo tempo) e menos cânceres secundários tratada para a doença IV recebeu 6 a 8 ciclos de MOPP-ABV. Os
(2,4% se comparado com 4,7% e 3,1%, respectivamente, para 8 ciclos pacientes com imagens RC em TC após a quimioterapia foram
de BEACOPP em dose escalada e 8 ciclos de BEACOPP com dose aleatórios para nenhum tratamento adicional ou IFRT, e aqueles com
escalonada e intensificada pelo tempo). Esses resultados confirmam um PR receberam IFRT nas áreas nodais envolvidas e locais
que 6 ciclos de BEACOPP em dose escalada seguidos por RT guiado extranodais.94 As classificações OS de 8 anos e EFS no grupo PR
por PET é um tratamento aceitável para os pacientes com doença em foram de 76% e 84%, respectivamente. Estes resultados não foram
fase avançada. significativamente diferentes no grupo com resposta completa (com ou
sem IFRT), sugerindo que IFRT de consolidação é benéfica para
O teste EORTC 20012 em andamento está avaliando BEACOPP (4 pacientes que apresentam PR após a quimioterapia.
ciclos de doses escaladas e 4 ciclos de dose padrão) e ABVD (8 ciclos)
em pacientes de alto risco com doença em fase III-IV.Os resultados
preliminares mostraram que não houve melhoria no OS (86,7% e 90,3, No teste aleatório e controlado do United Kingdom Lymphoma Group
respectivamente, em 4 anos; P = 0,208) ou EFS (63,7% e 69,3%, (teste LY09) que comparou o ABVD com dois outros regimes de
respectivamente, em 4 anos; P = 0,312), embora o PFS tenha sido múltiplos medicamentos, a IFRT foi recomendada para resposta
significativamente melhor com BEACOPP (83,4% vs. 72,8% para incompleta à quimioterapia ou doença mediastinal grosseira na
ABVD; P = 0,005). O acompanhamento médio foi de 3,8 anos.92 O apresentação.86 O PFS foi superior para os pacientes que receberam
acompanhamento de longo prazo é necessário para confirmar estes RT (PFS de 5 anos foi de 71% sem RT e 86% com RT) e uma
resultados preliminares. vantagem semelhante também foi observada para OS. Os resultados
finais do teste HD12 também mostraram que a RT de consolidação foi
Vários estudos têm abordado a função da RT de consolidação em benéfica para pacientes com doença residual após o BEACOPP em
pacientes com LH em fase III a IV que concluíram a quimioterapia. dose escalonada (ausência de falha no tratamento foi 90,4% e 87%,
respectivamente), enquanto que este efeito não foi observado em
pacientes com doença mediastinal grosseira inicial que estavam em
O estudo multicêntrico do Southwest Oncology Group mostrou que não
resposta completa após a quimioterapia.89Em contraste, Laskar e seus
houve melhora nas taxas de OS para pacientes que se submeteram à
colegas relataram uma vantagem de sobrevivência para RT
IFRT de dose baixa após o MOPBAP (mecloretamina, vincristina,
consolidativo em pacientes que experimentam resposta completa após
prednisona mais bleomicina, doxorrubicina e procarbazina), mas a
a quimioterapia inicial, particularmente em pacientes menores de 15
duração da remissão foi prolongada em vários subgrupos,
anos e em pacientes com sintomas B e doença mediastinal grosseira e
especialmente em pacientes com esclerose nodular mediastinal
avançada.95No entanto, este estudo incluiu pacientes com uma
grosseira.93 No estudo aleatório (teste EORTC 20884) que avaliou o
distribuição diferente de subtipos histológicos de LH do que aqueles
papel de consolidação RT após quimioterapia MOPP-ABV em
incluídos nos estudos ocidentais e a maioria dos pacientes tinha LH em
pacientes com doença avançada, 739 pacientes com fase III não
fase inicial. Note que nenhum desses estudos incorporou o exame PET O ABVD é inicialmente administrado em dois ciclos seguido por
para a avaliação da resposta. reclassificação PET. Os pacientes com uma classificação Deauville 1-3
são tratados com um adicional de 4 ciclos (total de 6). A biópsia é
No teste HD15, RT (30 Gy) após quimioterapia BEACOPP foi restrito recomendada para todos os pacientes com uma classificação Deauville
aos pacientes no PR com doença residual com PET positivo (2,5 cm 4-5. Os pacientes com uma biópsia negativa são tratados com 4 ciclos
ou mais). Os pacientes PET negativo não receberam RT adicionais de ABVD (totalizando 6) seguidos por outra reclassificação
adicional.22Dos 739 pacientes qualificadoscom doença residual (2,5 cm (se o exame intermediário PET foi Deauville 4 ou 5a), e aqueles com
ou mais), após 6-8 ciclos de BEACOPP, 548 pacientes (74%) foram uma biópsia positiva gerida conforme descrito para doença refratária.
PET negativa; 191 pacientes (26%) foram PET positiva e receberam De acordo com os resultados do estudo E2496, observação ou ISRT
RT consolidativa. A análise mostrou que o prognóstico dos pacientes ao mediastino (se a doença mediastinal grosseiras estava inicialmente
no PR com uma doença residual persistente PET negativo após a presente) são incluídos como opções para os pacientes com uma
quimioterapia foi semelhante aos que estavam em resposta pontuação de PET Deauville 1-3 após 6 ciclos de ABVD.80
complementar medida pela TC convencional (o PFS de 4 anos foi de
92,1%), sugerindo que RT consolidativo pode ser omitido em pacientes Recomenda-se biópsia a todos os pacientes com uma classificação
com PR PET negativo.22 Deauville 4-5 após 6 ciclos de ABVD. Circunstâncias clínicas podem
justificar tratamento adicional mesmo se a biópsia for negativa. Os
Dois estudos europeus recentes avaliaram a função de HDT/ASCR pacientes com biópsia positiva devem ser manejados conforme
como uma terapia de consolidativa para os pacientes em fase descrito para a doença refratária.
avançada e desfavorável LH que responderam à quimioterapia
inicial.96,97Nenhum teste mostrou uma vantagem para HDT/ASCR O Stanford V é administrado durante 12 semanas (três ciclos). A
sobre a quimioterapia convencional para pacientes com LH irradiação de consolidação é instituída em três semanas (30 Gy para
desfavorável e avançado que obtiveram remissão total ou parcial após locais iniciais em fase IB-IIB; 36 Gy para locais grosseiros iniciais de 5
o curso inicial de quimioterapia baseada em doxorrubicina. Em vez cm ou maiores e baço, se nódulos focais estiverem presentes
disso, os cursos adicionais da mesma quimioterapia convencional inicialmente para a fase III-IV).78,79 A reclassificação e o tratamento
utilizada como tratamento inicial produziram resultados equivalentes ou adicional para os pacientes tratados com o regime de Stanford V são
melhores do que HDT/ASCR. semelhantes à fase da doença desfavorável I-II.
Recomendações da NCCN O BEACOPP em dose escalonada é administrado em 4 ciclos

ABVD, Stanford V (pacientes selecionados com IPS < 3) ou BEACOPP seguidos por reclassificação com PET. 2 ciclos adicionais de
em dose escalada são incluídos como opções para o tratamento BEACOPP em dose escalada seguidos por outra reclassificação são
primário para os pacientes com doença em fase III-IV.22,78,80,84 recomendados para pacientes com uma classificação Deauville 1-3.
Recomenda-se biópsia a pacientes com uma classificação Deauville 4-
5. Os pacientes com uma biópsia negativa são tratados com 2 ciclos inicial (87%) e a doença em fase avançada (77%). O European Task
adicionais de BEACOPP em dose escalada seguidos por outra Force on Lymphoma também relatou ausência de falha do tratamento
reclassificação, conforme descrito acima, enquanto que aqueles com favorável para a doença em fase inicial (85% para fase I; 71% para
uma biópsia positiva devem ser manejados como descrito para a fase II) em comparação com aqueles com doença em fase III (62%) ou
doença refratária. Não é necessário nenhum tratamento adicional se o em fase IV (24%).99 fase avançada na apresentação, idade (45 anos),
PET repetido for Deauville 1-2 após a conclusão de seis ciclos de baixo nível de hemoglobina a presença de sintomas B estão
BEACOPP. Com base nos resultados finais dos testes HD 12 e HD 15, associados a OS pior.100,101
o ISRT para locais PET positivos residuais superior a 2,5 cm é
recomendado para pacientes com uma classificação Deauville 3-4 Vários estudos retrospectivos relataram resultados clínicos favoráveis
após 6 ciclos de BEACOPP.89,22 para pacientes com a doença em fase I a II tratados com RT isolado
102-106
ou em combinação com quimioterapia.101,107,108O RT sozinho é
Recomenda-se biópsia a todos os pacientes com uma classificação uma opção de tratamento eficaz para pacientes com doença em fase
Deauville 5 após 6 ciclos de BEACOPP. Circunstâncias clínicas podem IA-IIA.102,104 Em uma análise retrospectiva, Schlembach e seus colegas
justificar o tratamento adicional, mesmo que a biópsia seja negativa. relataram 5 anos de sobrevida favorável livre de recidiva (RFS, 95%) e
Os pacientes com biópsia positiva devem ser manejados conforme OS (100%) para os pacientes com fase IA da doença tratados com
descrito para a doença refratária. IFRT e com RT somente na região.102Não havia nenhuma evidência de
tumores sólidos secundários, mesmo depois de um longo prazo de
Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular acompanhamento (11,6 anos para IFRT e 5,5 anos para RT regional).
O LPHL é caracterizado por um curso quiescente e recidivas O acompanhamento mais extenso é necessário para definir os riscos
posteriores ocasionais. Ele tem uma história natural diferente e de toxicidade cardíaca, no entanto, o tratamento mediastinal é pouco
resposta à terapia em comparação com LHC.98A maioria dos pacientes exigido para pacientes com LPHL. Outro estudo retrospectivo do
tem a doença em fase inicial e muito raramente apresentam sintomas Australasian Radiation Oncology Lymphoma Group relatou
B, envolvimento mediastinal ou extranodal e doença mediastinal acompanhamento mais extenso em 202 pacientes com LPHL em fase I
grosseira.99-101 Na análise retrospectiva do GHSG que incluiu 394 a II tratados com RT de modo isolado, incluindo o manto e irradiação
pacientes com LPHL, 63% tiveram fase inicial favorável, 16% tiveram linfoide total (TLI).104 Em 15 anos, o FFP foi de 84% para pacientes
fase inicial desfavorável e 21% tiveram a doença em fase avançada. com doença em fase I e de 73% para aqueles com doença em fase II.
Em um acompanhamento médio de 50 meses, ausência de falha no
tratamento (88% vs. 82%) e OS (96% vs. 92%) foram melhores para Entre os estudos que avaliaram os resultados de pacientes tratados
LPHL em comparação com LHC.100Entre os pacientes com LPHL, a com RT isolado ou com tratamento de modalidade combinada, a
ausência de falha no tratamento foi melhor para a doença favorável em análise de subgrupo de 64 pacientes com LPHL incluída no teste de
fase inicial (93%) em comparação com a doença desfavorável em fase GHSG HD7, mostrou uma tendência não significativa para uma
ausência de falha no tratamento de 7 anos melhor para o grupo com
modalidade combinada (96%) em comparação com o grupo EFRT Um relatório recente do grupo French Adult Lymphoma Study que
(83%; P = 0,07).108 No entanto, outros estudos retrospectivos analisou o resultado de longo prazo de 164 pacientes com LPHL (82%
demonstraram que não existe diferença nos resultados entre os dos pacientes tiveram doença em fase IA-IIA) incluiu 58 pacientes que
pacientes tratados com a RT isoladamente ou em combinação com foram observados seguindo diagnóstico e biópsia de linfonodo.109 A
quimioterapia.103,105,106 O estudo MD Anderson, que avaliou RFS, OS e taxa FPS de 10 anos para esse grupo de pacientes foi de 41%
os padrões de primeira recorrência em pacientes com fase I-II LPHL comparada a 66% para pacientes que receberam tratamento
tratados com RT, sozinho ou com a quimioterapia seguida de RT, específico. Contudo, a taxa OS de 10 anos não foi diferente entre os
mostrou que o RFS (77% e 68%, respectivamente) e OS (90 % e dois grupos (91% e 93%, respectivamente) e 50% dos pacientes
100%, respectivamente) foram semelhantes nos dois grupos de tratados com uma abordagem ―observar e aguardar‖ estiveram na
tratamento em 9,3 anos e que a quimioterapia não reduziu a resposta complementar em um acompanhamento médio de 3 anos. A
reincidência fora do campo de RT.103 O GHSG comparou, espera vigilante também demonstrou ser uma opção de tratamento
retrospectivamente, 3 opções de tratamento, incluindo EFRT, IFRT e adequada em pacientes pediátricos com LPHL em fase inicial que
tratamento combinado em pacientes com fase IA LPHL.105 O estão na resposta complementar após a excisão de linfonodo110,111
acompanhamento médio foi de 78 meses para EFRT, 40 meses para
modalidade combinada e 17 meses para IFRT. Remissões completas Pacientes com LPHL em fase avançada têm um prognóstico pior do
foram observadas em 98% após EFRT, 95% após a modalidade que aqueles com doença favorável em fase inicial e podem ser
combinada e 100% após IFRT, e não foram observadas diferenças tratados com quimioterapia. No estudo do European Task Force on
significativas na ausência de falha do tratamento, o que sugere que a Lymphomas, a sobrevivência específica da doença e a ausência de
IFRT é igualmente eficaz a EFRT e ao tratamento de modalidade falha do tratamento em oito anos foram de 94% e 62%,
combinada. Recentemente, Chen e seus colaboradores publicaram o respectivamente, para a doença em fase III e 41% e 24%,
resultado em longo prazo de 113 pacientes com LPHL tratados na respectivamente, para a doença em fase IV.99 A maioria destes
instituição do autor com um acompanhamento médio de 136 meses.106 pacientes (80% -95%) foi tratada com quimioterapia (MOPP ou
93 pacientes receberam RT sozinho, 13 receberam RT com regimes como ABVD), com ou sem RT.
quimioterapia e 7 receberam apenas quimioterapia. As taxas de PFS
Na ausência de testes aleatórios que comparam regimes diferentes de
em dez anos foram 85% (fase I) e 61% (fase II). As taxas de OS foram
quimioterapia, não existe nenhum regime de quimioterapia preferencial
94% e 97% para as fases I e II, respectivamente. A adição de
para LPHL, embora o ABVD seja usado com frequência com base nos
quimioterapia à RT não melhorou a PFS ou OS em comparação com
dados para o paciente com LHC.Savage et al de British Columbia
RT de modo isolado e 6 de 7 pacientes que receberam apenas
Cancer Agency relatou que a quimioterapia ABVD com (n = 89) ou sem
quimioterapia desenvolveram progressão precoce da doença.
(n = 11) RT foi associada aos resultados superiores em comparação
com uma coorte histórica de pacientes tratados somente com RT para
a fase IA, IB ou IIA LPHL.112 Com um acompanhamento médiode 6,4
anos, os pacientes tratados com quimioterapia como ABVD com ou taxas de RC e FFP médio que o rituximabe limitado. A taxa de RC e
sem RT tiveram 10 anos mais de TTP (98% vs. 76%), PFS (91%vs. CRu foi de 88% e 56%, respectivamente, para os pacientes tratados
65%) e OS (93% vs. 84%) em comparação com aqueles tratados com rituximabe estendido e tratamento limitado com rituximabe (P =
apenas com RT. Por outro lado, uma revisão dos dados combinados 0,08). A FFP estimada em 30 meses foi de 88% e 52%,
de testes do CALGB e testes do Dana-Farber Cancer Institute incluiu respectivamente.
pacientes com LPHL em fase III a IV tratados apenas com
quimioterapia, mostrou que a taxa de falha foi de 75% para os 12 Em um estudo de fase II em que o GHSG rituximabe foi investigado em
pacientes tratados com ABVD ou EVA (etoposídeo, vinblastina e pacientes recentemente diagnosticados com fase IA LPHL (n = 28), a
doxorrubicina) enquanto que era de apenas 32% para os 25 pacientes TRG foi de 100% (a remissão completa e parcial foi conseguida em
tratados com regimes contendo agente alquilante (MOPP ou 86% e 14% dos pacientes, respectivamente). Com um
MOPP/ABVD).113 Alguns pesquisadores também relataram boas taxas acompanhamento médio de 43 meses, a taxa de OS foi 100%. A taxa
de resposta com CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e de PFS em 12, 24 e 36 meses foi de 96%, 85% e 81%,
prednisona) mais rituximabe 114,115 ou CVP (ciclofosfamida, vincristina e respectivamente.121 No entanto, a taxa de recidiva foi de 25%. No
prednisona) em pacientes em fase inicial ou com doença avançada.116 estudo de fase II que GHSG que avaliou rituximabe em pacientes com
LPHL recidivo ou CD20 positivo progressivo (n = 15), a TRG foi de
Como as células do LPHL expressam consistentemente o antígeno 94% (8 pacientes com RC e 6 pacientes com PR). Em um
CD20, diversos estudos clínicos têm explorado a eficácia do acompanhamento médio de 63 meses, o tempo médio de progressão
rituximabe, um anticorpo anti-CD20, para pacientes com diagnóstico foi de 33 meses e o OS médio não foi alcançado.119
recente e recidivo ou LPHL progressivo.117-122
O rituximabe seguido de manutenção com rituximabe também foi
Em um teste prospectivo de fase II realizado pelo grupo de Stanford, avaliado em pacientes com diagnóstico recente e recorrente ou
pacientes com LPHL em fase I a IV, tratados previamente (n = 10) e progressivo de LPHL.120 Em um estudo conduzido pelo grupo de
não tratados (n = 12), receberam quatro doses semanais de 375 Stanford em pacientes recém-diagnosticados (n = 19), Advani et al.
mg/m2de rituximabe. A taxa de resposta geral foi 100% (41% de RC, relatou uma TRG de 100% (10 pacientes alcançaram CR/Cru e 7
54% de PR e 5% CRu). Em um acompanhamento médio de 13 meses, pacientes tiveram PR) ao final da terapia inicial com rituximabe
9 pacientes tiveram uma recaída e a média estimada de FFP foi 10,2 sozinho.120 As taxas de PFS estimadas entre 5 e 10 anos foram 51,7%
meses.117A probabilidade estimada de progressão da doença em 10,2 e 35,4%, respectivamente. As taxas de OS estimadas correspondentes
meses foi de 52%. O protocolo foi modificado posteriormente para foram de 93,3% e 76%, respectivamente. O rituximabe como
repetir 4 doses semanais de 375 mg/m2 em intervalos de 6 meses tratamento inicial também foi associado a um padrão da recidiva tardia
durante 2 anos.118 O rituximabe foi bem tolerado, com poucos efeitos com transformação de linfoma difuso agressivo com grandes células B
secundários adversos. Em um acompanhamento médio de 60 meses, (DLBCL) a uma média de 4,2 anos. A manutenção de rituximabe por 2
o tratamento com rituximabe estendido foi associado com melhores anos foi associada a um aumento não significativo no PFS médio em
comparação com rituximabe sozinho (67 meses e 50 meses, subdiafragmáticos persistentes ou novos deve ser considerada para
respectivamente; P = 0,7). descartar transformação para pacientes com a fase III ou IV da
doença.
Como um todo, os dados anteriores sugerem que o rituximabe de
modo isolado ou em combinação com quimioterapia tem atividade na A reclassificação com PET ocorre após a conclusão da terapia inicial.
gestão de pacientes com diagnóstico recente e também para aqueles Embora os pacientes que não conseguem atingir uma classificação
com recidiva de LPHL. No entanto, o agente único de rituximabe foi Deauville 1-4 possam necessitam de terapia adicional, alguns têm um
associado a maiores taxas de recaída quando usado como terapia curso indolente crônico que pode não exigir retratamento agressivo.
inicial para pacientes recém-diagnosticados.117,120,121 No presente Recomenda-se observação para todos os pacientes assintomáticos,
momento, o rituximabe de agente único ou a manutenção de com uma classificação Deauville 1-4 ou Deauville 5 com uma biópsia
rituximabe não é recomendada como terapia inicial para pacientes negativa. De forma alternativa, pacientes com uma classificação
recém-diagnosticados. Deauville 1-4 ou Deauville 5a com uma biópsia negativa podem ser
tratados com ISRT (se não recebido anteriormente). Pacientes com
Recomendações da NCCN uma classificação Deauville 5 com uma biópsia positiva podem ser
A evidência disponível de estudos retrospectivos apoia o uso de ISRT tratados com ISRT (se não recebido anteriormente) ou geridos
isolado como uma opção de tratamento para pacientes com a doença conforme descrito para doença refratária.
em fase inicial.102-106
O rituximabe pode ser usado em combinação com ABVD ou outros
O painel recomenda que ISRT (30-36 Gy) seja o tratamento regimes de quimioterapia que são mais comumente usados em
preferencial para todos os pacientes com fase IA ou IIA da doença instituições membros NCCN (CHOP ou CVP). Testes clínicos em
mediastinal não grosseira. Observação pode ser uma opção para andamento podem esclarecer a função das opções de observação,
pacientes altamente selecionados com doença em fase IA com um rituximabe ou quimioterapia de combinação para pacientes com LPHL.
nódulo solitário completamente excisado. Recomenda-se um curso
breve de quimioterapia, além de ISRT, com ou sem rituximabe para Acompanhamento após a conclusão do tratamento
pacientes com a doença em fase IB ou IIB e para pacientes muito raros As recomendações incluídas nas diretrizes são baseadas em grande
que apresentam doença mediastinal grosseira em fase IA ou IIA. parte nas práticas clínicas em instituições membros NCCN e não são
Recomenda-se quimioterapia com ou sem ISRT ou rituximabe para sustentadas por nível elevado de evidência, uma vez que existem
todos os pacientes com a doença em fase III-IV. Alternativamente, os poucos dados disponíveis sobre o acompanhamento e monitoramento
pacientes assintomáticos com doença em fase IIIA-IVA podem ser dos efeitos tardios em pacientes com LH, após a conclusão de
observados (categoria 2B) ou tratados com RT local para paliação. O tratamento.123
envolvimento abdominal foi associado ao risco de transformação em
um linfoma de células B agressivo.120A biópsia de locais
O cronograma de acompanhamento deve ser individualizado, risco pode ser inferior com os programas atuais de tratamento em
dependendo das circunstâncias clínicas, tais como idade do paciente, comparação com os usados há mais de 10 anos.
fase da doença e modalidade de tratamento inicial. O painel concorda
quase por unanimidade que, devidos aos riscos em longo prazo das Cânceres secundários
terapias para LH, os pacientes devem ser acompanhados por Os tumores sólidos são os cânceres secundários mais comuns e a
oncologistas que estejam conscientes desses riscos e complicações, maioria se desenvolve mais de 10 anos após a conclusão do
especialmente durante os primeiros 5 anos e depois anualmente tratamento. O risco do desenvolvimento de cânceres secundários é
devido ao risco de complicações tardias, incluindo cânceres mais elevado quando a RT é usada como um componente do
secundários e doenças cardiovasculares. tratamento de primeira linha. A recente meta-análise de Franklin e seus
colaboradores mostrou que o risco de desenvolvimento de cânceres
Os exames físicos e sanguíneos intermediários (CBC, plaquetas, ESR secundários foi menor com tratamento de modalidade combinada do
se elevado no diagnóstico inicial e perfil bioquímico) são realizados a que somente com RT como o tratamento inicial.125 O risco era
cada 3 a 6 meses para 1 a 2 anos e, então, a cada 6 a 12 meses pelos ligeiramente superior com tratamento de modalidade combinada
próximos 3 anos e depois anualmente. Uma vacina anual contra a quando comparado com a quimioterapia sozinha como tratamento
gripe é recomendada para todos os pacientes. Estudos de imagem de inicial. Não foram observadas diferenças significativas no risco de
repetição de locais inicialmente envolvidos são importantes, assim desenvolvimento de cânceres secundários com IFRT vs. EFRT,
como os estudos de vigilância do tórax e abdômen.124 Imagem do tórax embora o risco de desenvolvimento de câncer de mama tenha sido
(radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de tórax) e substancialmente mais elevado para EFRT. Os riscos para câncer
tomografia computadorizada abdominal ou pélvica deve ser realizada a secundário de pulmão, NHL e leucemia foram significativamente mais
cada 6 a 12 meses durante os primeiros 2 a 3 anos. Os exames de elevados após o tratamento com quimioterapia de modo isolado,
PET não são recomendados para a vigilância de rotina, devido ao risco enquanto que a terapia de modalidade combinada foi associada a um
de falsos positivos.24-26Os pacientes devem ser encorajados a risco mais elevado para estes e vários outros cânceres.126O câncer de
passarem por orientações sobre questões relativas à sobrevivência, pulmão e o câncer de mama são os cânceres secundários mais
efeitos em longo prazo do tratamento (cânceres secundários, doença comuns em pacientes com LH.
cardíaca e reprodução), hábitos de saúde e questões psicossociais.
A imagem do tórax de sobrevivência deve ser considerada para
Monitoramento para efeitos tardios pacientes com risco aumentado de câncer de pulmão (pacientes
Cânceres secundários, doença cardiovascular, hipotireoidismo e tratados com irradiação no peito ou quimioterapia com agente
questões de fertilidade são os efeitos tardios mais graves nos alquilantes e aqueles com histórico de tabagismo).124 A imagem do
sobreviventes de LH em longo prazo. A incidência desses efeitos tórax é opcional após 5 anos para os pacientes que foram tratados
tardios aumenta com o tempo de acompanhamento mais extenso. O com quimioterapia com agente não alquilante, que não foram
submetidos a RT e que não têm outros fatores de risco.
O controle anual da mama [mamografia ou ressonância magnética ser realizados pelo menos anualmente, para descartar hipotireoidismo
(MRI)], com início o mais tardar em 8 a 10 anos, após a conclusão da especialmente em pacientes tratados com RT para pescoço.
terapia ou aos 40 anos (o que vier primeiro), é recomendado para
mulheres que receberam irradiação do tórax ou axilar.124 Elas também Mielossupressão
devem ser encorajadas a realizar o autoexame da mama mensalmente A mielossupressão é o efeito colateral mais comum da quimioterapia e
e passarem por exame de mama anualmente feito por um profissional está associada a um risco aumentado de infecções. É incomum a
de saúde. As diretrizes recomendam ressonância magnética da mama, mielossupressão continuar por muito tempo além da conclusão do
além de mamografia para mulheres que receberam irradiação ao tórax programa de tratamento primário. No entanto, os pacientes que se
entre 10 e 30 anos de idade, o que é consistente com a recomendação submetem a HDT/ASCR ou transplante alogênico de células-tronco
das American Cancer Society Guidelines.127 hematopoiéticas (HSCT) como terapia de resgate podem estar em
risco contínuo de infecção. A revacinação pneumocócica,
Doença cardiovascular meningocócica e para gripe por Haemophilus Influenzae é
A irradiação do mediastino e quimioterapia baseada em antraciclinas recomendada a cada 5 anos para pacientes tratados com RT esplênica
são os fatores de risco mais elevados para o desenvolvimento de ou esplenectomia.
doença cardíaca, que pode ser assintomática.128-130 A cardiotoxicidade
induzida por RT é observada geralmente mais de 5 a 10 anos após a Toxicidade pulmonar
conclusão do tratamento. Entretanto, os sintomas cardiovasculares A toxicidade pulmonar induzida pela bleomicina (BPT) é bem
podem surgir em qualquer idade. Com base em dados relativos ao documentada em pacientes com LH tratados com regimes de
aumento do risco de doença cardíaca em longo prazo, é recomendado quimioterapia contendo bleomicina. Os fatores de risco incluem idade
o acompanhamento anual da pressão arterial (mesmo em indivíduos avançada, dose cumulativa de bleomicina, irradiação pulmonar e
assintomáticos) e gestão agressiva de fatores de risco histórico anterior de doença pulmonar. Alguns relatórios sugerem que o
cardiovasculares.124Um teste de linha basal de stress ou uso de fatores de crescimento aumenta a incidência de toxicidade
ecocardiograma 10 anos após o tratamento (para pacientes tratados pulmonar. Martin e seus colegas relataram que BPT diminui
com irradiação de tórax) e ultrassom da carótida (para os pacientes significativamente a taxa de OS em 5 anos, especialmente em
tratados no pescoço com RT) deve ser considerado. pacientes de 40 anos ou mais velhos.131Eles também mostraram que o
uso do fator de crescimento com a quimioterapia aumenta
Hipotireoidismo significativamente a incidência de BPT (26% vs. 9%). Recentemente,
A função anormal da tireoide, principalmente o hipotireoidismo, é dois estudos separados confirmaram que a quimioterapia com ABVD
relatada em cerca de 50% dos sobreviventes em longo prazo, pode ser administrada com segurança em intensidade da dose total,
especialmente aqueles pacientes que receberam irradiação no sem qualquer suporte do fator de crescimento.132,133 taxas de EFS de 5
pescoço ou mediastinal superior.123 Um exame cuidadoso da tireoide anos (87,4% vs. 80%, respectivamente) e OS (94,1% vs. 91,3%,
deve ser parte do exame físico. Os testes de função da tireoide devem respectivamente) em pacientes que receberam ABVD sem fatores de
crescimento foram comparáveis aos dos pacientes que receberam o Vários pesquisadores desenvolveram modelos de prognóstico para
suporte do fator de crescimento profilático com o regime ABVD.133 prever o resultado em pacientes com doença progressiva ou
recidivante ao se submeterem ao HDT/ASCR. Brice e seus
A leucopenia não é um fator para redução da intensidade de dose. As colaboradores usaram o final do tratamento para o intervalo recidivante
NCCN Guidelines não recomendam o uso rotineiro de fatores de (12 meses ou menos) e doença extranodal recidivante como fatores de
crescimento. prognósticos adversos para prever o resultado de 280 pacientes
submetidos ao HDT/ASCR.138 As taxas de PFS foram 93%, 59% e
Doença progressiva ou recidivante
43%, respectivamente, para pacientes com 0, 1 ou 2 destes fatores de
Linfoma de Hodgkin clássico risco. Em um estudo prospectivo, Moskowitz e seus colaboradores
Dois estudos aleatórios de fase III realizados pelo British National identificaram locais extranodais, duração da RC menor que um ano,
Lymphoma Investigation134 e pelo GHSG/European Group for Blood doença refratária primária e sintomas B, como fatores prognósticos
and Marrow Transplantation135 compararam o HDT/ASCR com a adversos associados à sobrevida ruim após HDT/ASCR.139 Em
quimioterapia convencional em pacientes com LH recidivo ou pacientes com nenhum ou um fator, EFS e OS de 5 anos foram de
progressivo. Ambos os estudos mostraram melhora significativa no 83% e 90%, respectivamente, o que diminuiu para 10% e 25% se
EFS, PFS e na ausência de falha no tratamento (sem diferença na OS) todos os fatores estiverem presentes. Este modelo de prognóstico tem
para pacientes com LH progressivo ou recidivante que se submeteram sido usado para o aumento adaptado ao risco de tratamento de
HDT/ASCR comparado com a quimioterapia convencional de modo resgate em pacientes com doença progressiva ou recidivante para
isolado. O HDT/ASCR é a melhor opção para pacientes com LH que melhorar EFS em pacientes com riscos inferiores.140Em uma análise
não foram curados com tratamento primário, mesmo que não melhore retrospectiva de 422 pacientes com doença recidivante, Josting e seus
a OS. colaboradores do GHSG identificaram o momento, a fase clínica e a
anemia recidivante, como fatores de risco independentes para
O HSCT alogênico com condicionamento mieloablativo tem sido
desenvolver uma classificação prognóstica que classificou os pacientes
associado a uma menor taxa de recidivante nos pacientes com doença
em quatro subgrupos, com ausência de segunda falha
recidivante ou progressiva. No entanto, a mortalidade relacionada ao
significativamente diferentee OS.141 Mais recentemente, os
tratamento (TRM) foi de mais de 50%. Foi relatado que o HSCT
pesquisadores do grupo GEL/TAMO identificaram uma doença
alogênico com condicionamento de intensidade reduzida diminuiu as
mediastinal grosseira no momento do diagnóstico, a uma curta duração
taxas de mortalidade relacionada ao tratamento.136,137 No entanto, esta
da primeira RC (menos de um ano), doença detectável no momento do
abordagem permanece em pesquisa. O painel incluiu o HSCT
transplante, e a presença de mais do que um local extranodal como
alogênico com uma recomendação de categoria 3 para os pacientes
fatores adversos para OS.142 Outros grupos identificaram a medida de
com doença progressiva ou recidivante.
quimioterapia anterior,143 curto espaço de tempo desde o diagnóstico
até o transplante144 e status da doença no transplante145 como fatores
prognósticos significativos para OS e PFS. O estado das imagens CD30 positivo recidivante ou progressivo.164 Em um estudo pivotal
funcionais no pré-transplante também é identificado como um multicêntrico de fase II, 102 pacientes com linfoma de Hodgkin
indicador, independentemente do resultado em pacientes com LH recidivante ou progressivo após HDT/ASCR, o brentuximabe vedotina
recorrentes/progressivo.146-149 induziu as respostas objetivas e remissões completas em 75% e 34%
dos pacientes, respectivamente, com um acompanhamento médio de
O potencial principal desses estudos do fator de prognóstico é facilitar mais de 1 ano e meio. O PFS médio e a duração da resposta completa
a comparação dos resultados em diferentes centros nos quais os para todos os pacientes foram de 5,6 meses e 20,5 meses,
regimes de preparação podem variar. respectivamente.165 Com base nos resultados deste estudo, a FDA
aprovou o brentuximabe vedotina para o tratamento de pacientes com
Vários estudos têm demonstrado a importância da citorredução com
linfoma de Hodgkin após falha do HDT/ASCR ou, pelo menos, dois
quimioterapia de segunda linha antes de HDT/ASCR.139,150-157Regimes
regimes de quimioterapia anteriores em pacientes que não são
mais novos, como GVD (gemcitabina, vinorelbina e doxorrubicina
candidatos para o HDT/ASCR.
lipossomal peguilada),158 IGEV (ifosfamida, gemcitabina e
vinorelbina)159 e GCD (gemcitabina, carboplatina e dexametasona)160 Josting e seus colaboradores do GHSG relataram que a RT de
também são eficazes para LH recidivante ou progressivo. No entanto, segunda linha pode ser eficaz em um subconjunto de pacientes
nenhum destes regimes foi estudado em testes clínicos aleatórios. selecionados com doença recidivante ou progressiva.166 As taxas de
ausência de falha no tratamento e OS de 5 anos foram de 28% e 51%,
Bendamustina, lenalidomida e everolimus também mostraram atividade
respectivamente. Os sintomas B e a fase no momento da progressão
nos pacientes com LH recidivante ou progressivo.161-163Em um teste de
da doença ou recidiva foram identificados como fatores significativos
fase II em andamento, a bendamustinafoi bem tolerada e altamente
de prognóstico para OS. Moskowitz e seus colegas demonstraram a
ativa em pacientes pesadamente pré-tratados (incluindo aqueles que
eficácia e a viabilidade da RT de segunda linha com quimioterapia em
falharam para HDT/ASCR) com doença recidivante ou progressiva,
pacientes com doença recidivante e progressiva.139Em um
resultando em uma taxa de resposta geral de 56% entre pré-tratados e
acompanhamento médio de 43 meses, a taxa de resposta para
pacientes avaliáveis (34 de 36 pacientes envolvidos).161A TRG por
(ifosfamida, carboplatina e etoposido) e IFRT foi de 88% e a taxa de
análise de intenção de tratamento foi de 53% (33% RC e 19% PR). A
EFS para pacientes que se submeteram ao HDT/ASCR foi de 68%. A
duração média da resposta foi de 5 meses. Lenalidomida e everolimus
RT de segunda linha pode ser eficaz em pacientes em bom estado
também mostraram que a atividade de agente único em uma coorte
geral, com fases limitadas de recidivas tardias e sem sintomas B. Pode
pequena de pacientes com LH recidivante ou progressivo, resultando
ser um regime de resgate muito eficaz para pacientes com doença
em TRG de 19% e 47%, respectivamente.162,163
favorável inicial em fase I a II que são tratados com quimioterapia de
Brentuximabe vedotina, um conjugado de drogas de anticorpos modo isolado e recidiva em locais inicialmente envolvidos.
direcionado a CD30, demonstrou atividade em pacientes com linfomas
O tratamento individualizado é recomendado para pacientes com alternativa, aqueles com uma classificação Deauville 4 podem ser
doença refratária ou recidivante, uma vez que não existem dados tratados com HDT/ASCR. Se a classificação PET de repetição (após a
disponíveis para apoiar um resultado superior com qualquer uma das terapia de segunda linha adicional) for Deauville 1-4, recomenda-se
modalidades de tratamento. Everolimus é incluído como uma opção HDT/ASCR ou observação (contraindicado apenas se o paciente
para o tratamento de segunda linha para pacientes com LHC alcançou RC e HDT/ASCR). Se o PET permanece Deauville 5, os
recidivante ou progressivo.163 Bendamustina e lenalidomida são pacientes não deverão voltar a ISRT ou quimioterapia de segunda
incluídas como opções para a terapia de terceira linha para pacientes linha com ou sem ISRT. Brentuximabe vedotina está incluído como
com LHC recidivante ou progressivo.161,162 Brentuximabe vedotina é uma opção para os pacientes com uma classificação Deauville 4 ou
uma opção de tratamento para pacientes com LHC recidivante ou Deauville 5 após quimioterapia de segunda linha com ou sem RT.
progressivo que falharam com HDT/ASCR ou pelo menos dois regimes
de quimioterapia.165 Alguns estudos têm sugerido que pacientes com RC para terapia de
segunda linha antes de HDT/ASCR ou aqueles com doença
Recomendações da NCCN para Doença Progressiva quimiossensível à quimioterapia de segunda linha têm melhorado os
A confirmação histológica com biópsia é recomendada antes de iniciar resultados seguintes de HDT/ASCR em comparação com aqueles com
o tratamento para a doença progressiva. Embora a citorredução doença resistente.168,169Moskowitz et al. publicou que a EFS, PFS e OS
posterior e o HDT/ASCR (com RT se não administrado anteriormente) foram significativamente melhores em pacientes que responderam a
sejam frequentemente adequados, circunstâncias clínicas ocasionais quimioterapia de segunda linha (60%, 62% e 66%, respectivamente)
podem justificar o uso da RT ou quimioterapia com ou sem RT. A comparados àqueles que tiveram uma resposta ruim (19%, 23% e 17%
quimioterapia de segunda linha com dose convencional pode preceder respectivamente) (P< 0,0001).168 Mais recentemente, Sirohi et al.
HDT/ASCR. A ISRT é recomendada quando os locais de recidiva não também relatou resultados semelhantes; a taxa OS de 5 anos foi de
foram previamente irradiados. Em pacientes que não tiveram radiação, 79%, 59% e 17%, respectivamente, para os pacientes que se
a TLI pode ser um componente apropriado do HDT/ASCR.167 encontravam em RC, PR ou aqueles com doença resistente ao tempo
de HDT/ASCR (P<0,0001) e a taxa de PFS de 5 anos foi 69%, 44% e
A quimioterapia de segunda linha seguida pela avaliação da resposta 14%, respectivamente (P< 0,001).169
com PET é recomendada para todos os pacientes. Os pacientes com
uma classificação Deauville 1-3 devem ser tratados com HDT/ASCR O consenso do painel foi que os pacientes que são progressivos à
ou observação (intervalo curto de acompanhamento com PET-CT a quimioterapia de segunda linha não devem proceder ao HDT/ASCR e
cada 3-6 meses até Deauville 1-2 ou até nenhuma progressão por 12 pacientes com doença progressiva, que não são quimiossensíveis
meses ou mais), se HDT/ASCR for contraindicado. A terapia de após dois regimes de quimioterapia de segunda linha, devem se
segunda linha adicional (ISRT ou quimioterapia de segunda linha com submeter ao teste do brentuximabe vedotina antes do HDT/ASCR,
ou sem ISRT), seguida por outra reclassificação, é recomendada para embora possam ser candidatos ao transplante. Portanto, o painel
pacientes com uma pontuação de PET de Deauville 4 ou 5. De forma incluiu o brentuximabe vedotina como uma opção para pacientes com
doença progressiva após HDT/ASCR ou, pelo menos, dois regimes de Linfoma de Hodgkin predominante de linfócito nodular
quimioterapia prévios para todos os pacientes, independentemente da Pacientes com LPHL com doença progressiva ou recidivante podem
sua qualificação para HDT/ASCR. ser geridos com terapia de segunda linha, conforme descrito abaixo.
No entanto, alguns pacientes têm uma doença indolente crônica e
Recomendações da NCCN para Doença Recidivante podem não exigir tratamento agressivo. Rituximabe deve ser
Enquanto a quimioterapia de segunda linha é um tratamento considerado com todos os regimes de quimioterapia de segunda linha
apropriado para qualquer paciente com doença recidivante, para pacientes com LPHL recidivante ou progressivo.
independentemente da duração da remissão inicial,170 alguns estudos
também sugeriram que quimioterapia de segunda linha pode não ser O tratamento individualizado é recomendado para pacientes com
essencial antes de prosseguir para HDT/ASCR para pacientes com doença progressiva ou recidivante, uma vez que não existem dados
doença residual mínima recidivante.171 Em pacientes selecionados com disponíveis para apoiar um resultado superior com qualquer uma das
intervalos livres de doença longas e outras características favoráveis, a modalidades de tratamento.
seleção de quimioterapia de segunda linha deve ser individualizada.
Recomendações da NCCN para Doença Progressiva
A suspeita de recidiva deve ser confirmada com biópsia. A observação Os pacientes assintomáticos devem ser observados enquanto os
(com intervalo de acompanhamento curto com PET/CT) é apropriada pacientes sintomáticos devem ser tratados com terapia de segunda
se a biópsia for negativa; no entanto, as circunstâncias clínicas podem linha seguida por reclassificação com PET. Não é necessário nenhum
justificar a terapia adicional, mesmo em face da biópsia negativa. A tratamento adicional se o PET final for Deauville 1 a 3. Os pacientes
reclassificação, incluindo a biópsia da medula óssea, é recomendada com uma classificação Deauville 4-5 deverão voltar à terapia de
para pacientes com biópsia positiva. A quimioterapia de segunda linha segunda linha. Quimioterapia, rituximabe e RT são incluídos como
é recomendada para pacientes que apresentam recidiva da doença opções (isoladamente ou em combinação) para a terapia de segunda
após o tratamento inicial com quimioterapia ou terapia de modalidade linha. Rituximabe de manutenção por 2 anos está incluído como uma
combinada. A quimioterapia de segunda linha com ou sem ISRT opção para os pacientes tratados somente com rituximabe.118
(seguido de reclassificação) é a opção preferida de tratamento para
pacientes com fase IA à IIA da doença que foram inicialmente tratados Recomendações da NCCN para Doença Recidivante
somente com quimioterapia e tiveram insuficiência nos locais iniciais Recaída tardia ou transformação para LDGCB tem sido relatada em
seguidas de reclassificação. O ISRT isolado pode ser adequado para pacientes com LPHL.172-174Em um estudo de 95 pacientes
os pacientes selecionados. Os pacientes com uma classificação diagnosticados com LPHL, com um acompanhamento médio de 6,5
Deauville 1-3 devem ser tratados com HDT/ASCR ou observação (em anos, a transformação para linfoma agressivo foi observada em 13
pacientes selecionados). Aqueles com uma classificação Deauville 4-5 (14%) pacientes e o risco atuarial em 10 e 20 anos foi de 7% e 30%,
devem ser geridos conforme descrito acima para doença progressiva. respectivamente.174
Em caso de reincidência, o paciente deve ser considerado para nova O HDT/ASCR é a melhor opção de tratamento para pacientes com
biópsia para descartar a transformação de linfoma agressivo. LHC progressiva ou recidivante, embora não melhore a OS. A terapia
Pacientes com biópsia negativa podem ser observados e aqueles com de segunda linha (RT ou quimioterapia de segunda linha com dose
recaída LPHL confirmada devem ser geridos conforme descrito acima convencional, com ou sem RT) pode ser administrada antes do
para a doença progressiva. Pacientes com doença de transformação HDT/ASCR. O painel incluiu o brentuximabe vedotina como uma opção
DLBCL devem ser geridos conforme discutido nas NCCN Guidelines para pacientes com doença progressiva após HDT/ASCR ou, pelo
para linfomas não Hodgkin. menos, dois regimes de quimioterapia prévios para todos os pacientes,
independentemente da sua qualificação para HDT/ASCR.
Resumo
O LH é uma malignidade incomum que envolve os linfonodos e o O LPHL tem uma história natural e resposta diferentes à terapia em
sistema linfático. A classificação da WHO divide o LH em dois tipos comparação ao LHC. O ISRT é o tratamento preferencial para
principais: LHC e LPHL. O LHC é caracterizado pela presença de pacientes com doença mediastinal não grosseira em fase IA ou IIA.
células de Reed-Sternberg de origem inflamatória, enquanto o LPHL é Observação pode ser uma opção para pacientes altamente
caracterizado pela presença de células linfocitárias e histiocitárias. selecionados com doença em fase IA com um nódulo solitário
completamente excisado. Recomenda-se um curso breve de
A gestão atual do LH envolve o tratamento inicial com quimioterapia ou quimioterapia, além de ISRT, com ou sem rituximabe para pacientes
terapia de modalidade combinada, seguida por reclassificação com com a doença em fase IB ou IIB e para pacientes muito raros que
PET/CT para avaliar a resposta ao tratamento usando os critérios apresentam doença mediastinal grosseira em fase IA ou IIA.
Deauville. O valor dos exames PET intermediários permanece pouco Recomenda-se quimioterapia com ou sem ISRT ou rituximabe para
claro e o painel enfatiza que todas as medidas de resposta devem ser todos os pacientes com a doença em fase III-IV.
consideradas no contexto de decisões de gestão.
A recidiva tardia ou transformação para DLBCL tem sido relatada em
A terapia de modalidade combinada (ABVD mais IFRT ou Stanford V) pacientes com LPHL. Em caso de suspeita de reincidência, o paciente
ou apenas a quimioterapia com ABVD são incluídos como opções de deve ser considerado para nova biópsia para descartar a
tratamento para pacientes com fase IA ou IIA de LHC favorável. A transformação ao DLBCL. Pacientes com LPHL progressivo ou
quimioterapia (ABVD ou Stanford V ou BEACOPP mais ABVD), recidivante podem ser tratados com terapia de segunda linha. No
seguida por ISRT de consolidação, é recomendada para pacientes entanto, alguns pacientes têm uma doença indolente crônica e podem
com fase I-II da doença desfavorável. A quimioterapia com ABVD ou não exigir tratamento agressivo, a não ser que sejam sintomáticos.
Stanford V ou BEACOPP em doses escaladas é recomendada para Rituximabe na manutenção por dois anos é incluído como uma opção
pacientes com doença em fase III-IV.
para os pacientes tratados com doença progressiva tratados somente O LH agora é curável na maioria dos pacientes devido à introdução de
com rituximabe. regimes mais eficazes e menos tóxicos. No entanto, os sobreviventes
podem ter efeitos colaterais tardios relacionados ao tratamento. Por

esta razão, o acompanhamento em longo prazo por um oncologista é
essencial após o término do tratamento. As orientações sobre
questões de sobrevivência e um monitoramento cuidadoso dos efeitos
colaterais tardios relacionados ao tratamento devem ser parte
integrante do acompanhamento desses pacientes. Consistente com a
filosofia da NCCN, a participação em testes clínicos é sempre
incentivada.
Referências 9. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al. Report of an international

workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin's
1. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA: A lymphomas. NCI Sponsored International Working Group. J Clin Oncol
Cancer Journal for Clinicians 2014;64:9-29. Available at: 1999;17:1244-1244. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24399786. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10561185.
2. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid 10. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al. Revised response criteria
tissues. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., eds (ed 4). Lyon, for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:579-586. Available at:
France: IARC; 2008. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17242396.
3. Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al. Report of the committee 11. Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al. Use of positron
on hodgkin's disease staging classification. Cancer Res 1971;31:1860- emission tomography for response assessment of lymphoma:
1861. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5121694. consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization
Project in Lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:571-578. Available at:
4. Mauch P, Goodman R, Hellman S. The significance of mediastinal
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17242397.
involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 1978;42:1039-
1045. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/698907. 12. Cheson BD. Role of functional imaging in the management of
lymphoma. J Clin Oncol 2011;29:1844-1854. Available at:
5. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al. Report of a committee
convened to discuss the evaluation and staging of patients with
Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 1989;7:1630-1636. 13. Meignan M, Gallamini A, Haioun C, Polliack A. Report on the
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2809679. Second International Workshop on interim positron emission
tomography in lymphoma held in Menton, France, 8-9 April 2010. Leuk
6. Henry-Amar M, Friedman S, Hayat M, et al. Erythrocyte
Lymphoma 2010;51:2171-2180. Available at:
sedimentation rate predicts early relapse and survival in early-stage
Hodgkin disease. The EORTC Lymphoma Cooperative Group. Ann
Intern Med 1991;114:361-365. Available at: 14. Meignan M, Gallamini A, Itti E, et al. Report on the Third
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1992877. International Workshop on Interim Positron Emission Tomography in
Lymphoma held in Menton, France, 26-27 September 2011 and
7. Tubiana M, Henry-Amar M, Hayat M, et al. Prognostic significance of
Menton 2011 consensus. Leuk Lymphoma 2012;53:1876-1881.
the number of involved areas in the early stages of Hodgkin's disease.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22432519.
Cancer 1984;54:885-894. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6378359. 15. Barrington SF, Qian W, Somer EJ, et al. Concordance between four
European centres of PET reporting criteria designed for use in
8. Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin's
multicentre trials in Hodgkin lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging
disease. International Prognostic Factors Project on Advanced
2010;37:1824-1833. Available at:
Hodgkin's Disease. N Engl J Med 1998;339:1506-1514. Available at:
16. Dann EJ. PET/CT adapted therapy in Hodgkin disease: current quiz S23-22. Available at:
state of the art and future directions. Curr Oncol Rep 2012;14:403-410. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17509259.
24. Mocikova H, Obrtlikova P, Vackova B, Trneny M. Positron emission
17. Gallamini A, Kostakoglu L. Interim FDG-PET in Hodgkin lymphoma: tomography at the end of first-line therapy and during follow-up in
a compass for a safe navigation in clinical trials? Blood 2012;120:4913- patients with Hodgkin lymphoma: a retrospective study. Ann Oncol
4920. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22932799. 2010;21:1222-1227. Available at:
18. Isasi CR, Lu P, Blaufox MD. A metaanalysis of 18F-2-deoxy-2-
fluoro-D-glucose positron emission tomography in the staging and 25. Goldschmidt N, Or O, Klein M, et al. The role of routine imaging
restaging of patients with lymphoma. Cancer 2005;104:1066-1074. procedures in the detection of relapse of patients with Hodgkin
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16047335. lymphoma and aggressive non-Hodgkin lymphoma. Ann Hematol
2011;90:165-171. Available at:
19. de Wit M, Bohuslavizki KH, Buchert R, et al. 18FDG-PET following http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20706721.
treatment as valid predictor for disease-free survival in Hodgkin's
lymphoma. Ann Oncol 2001;12:29-37. Available at: 26. El-Galaly T, Mylam KJ, Brown P, et al. PET/CT surveillance in
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11249046. patients with Hodgkin lymphoma in first remission is associated with
low positive predictive value and high costs. Haematologica 2012
20. Guay C, Lepine M, Verreault J, Benard F. Prognostic value of PET 97:931-936. Available at:
using 18F-FDG in Hodgkin's disease for posttreatment evaluation. J http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22207683.
Nucl Med 2003;44:1225-1231. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12902411. 27. Radford J, Barrington S, Counsell N, et al. Involved Field
Radiotherapy Versus No Further Treatment in Patients with Clinical
21. Sher DJ, Mauch PM, Van Den Abbeele A, et al. Prognostic Stages IA and IIA Hodgkin Lymphoma and a 'Negative' PET Scan After
significance of mid- and post-ABVD PET imaging in Hodgkin's 3 Cycles ABVD. Results of the UK NCRI RAPID Trial [abstract]. Blood
lymphoma: the importance of involved-field radiotherapy. Ann Oncol 2012;120:Abstract 547. Available at:
2009;20:1848-1853. Available at: http://abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/ashmtg;120/2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19541793. 1/547.
22. Engert A, Haverkamp H, Kobe C, et al. Reduced-intensity 28. Hutchings M, Mikhaeel NG, Fields PA, et al. Prognostic value of
chemotherapy and PET-guided radiotherapy in patients with advanced interim FDG-PET after two or three cycles of chemotherapy in Hodgkin
stage Hodgkin's lymphoma (HD15 trial): a randomised, open-label, lymphoma. Ann Oncol 2005;16:1160-1168. Available at:
phase 3 non-inferiority trial. The Lancet 2012;379:1791-1799. Available http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15939713.
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22480758.
29. Barnes JA, LaCasce AS, Zukotynski K, et al. End-of-treatment but
23. Podoloff DA, Advani RH, Allred C, et al. NCCN task force report: not interim PET scan predicts outcome in nonbulky limited-stage
positron emission tomography (PET)/computed tomography (CT) Hodgkin’s lymphoma. Ann Oncol 2011;22:910-915. Available at:
scanning in cancer. J Natl Compr Canc Netw 2007;5 Suppl 1:S1-S22; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20952598.
30. Straus DJ, Johnson JL, LaCasce AS, et al. Doxorubicin, vinblastine, in Hodgkin lymphoma. Blood 2006;107:52-59. Available at:
and gemcitabine (CALGB 50203) for stage I/II nonbulky Hodgkin http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16150944.
lymphoma: pretreatment prognostic factors and interim PET. Blood
2011;117:5314-5320. Available at: 37. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, et al. Early interim 2-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21355087. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography is
prognostically superior to international prognostic score in advanced-
31. Zinzani PL, Rigacci L, Stefoni V, et al. Early interim 18F-FDG PET stage Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J
in Hodgkin's lymphoma: evaluation on 304 patients. Eur J Nucl Med Clin Oncol 2007;25:3746-3752. Available at:
Mol Imaging 2012;39:4-12. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17646666.
38. Cerci JJ, Pracchia LF, Linardi CC, et al. 18F-FDG PET after 2
32. Kostakoglu L, Schoder H, Johnson JL, et al. Interim cycles of ABVD predicts event-free survival in early and advanced
[(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in Hodgkin lymphoma. J Nucl Med 2010;51:1337-1343. Available at:
stage I-II non-bulky Hodgkin lymphoma: would using combined positron http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20720036.
emission tomography and computed tomography criteria better predict
response than each test alone? Leuk Lymphoma 2012;53:2143-2150. 39. Biggi A, Gallamini A, Chauvie S, et al. International Validation Study
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22421007. for Interim PET in ABVD-Treated, Advanced-Stage Hodgkin
Lymphoma: Interpretation Criteria and Concordance Rate Among
33. Gallamini A, Hutchings M, Avigdor A, Polliack A. Early interim PET Reviewers. J Nucl Med 2013;54:683-690. Available at:
scan in Hodgkin lymphoma: where do we stand? Leuk Lymphoma http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23516309.
2008;49:659-662. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18398732. 40. Advani R, Maeda L, Lavori P, et al. Impact of positive positron
emission tomography on prediction of freedom from progression after
34. Terasawa T, Lau J, Bardet S, et al. Fluorine-18-fluorodeoxyglucose Stanford V chemotherapy in Hodgkin's disease. J Clin Oncol
positron emission tomography for interim response assessment of 2007;25:3902-3907. Available at:
advanced-stage Hodgkin's lymphoma and diffuse large B-cell http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17664458.
lymphoma: a systematic review. J Clin Oncol 2009;27:1906-1914.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19273713. 41. Markova J, Kahraman D, Kobe C, et al. Role of [18F]-fluoro-2-
deoxy-d-glucose positron emission tomography in early and late
35. Gallamini A, Rigacci L, Merli F, et al. The predictive value of therapy assessment of patients with advanced Hodgkin lymphoma
positron emission tomography scanning performed after two courses of treated with bleomycin, etoposide, adriamycin, cyclophosphamide,
standard therapy on treatment outcome in advanced stage Hodgkin's vincristine, procarbazine and prednisone. Leuk Lymphoma 2012;53:64-
disease. Haematologica 2006;91:475-481. Available at: 70. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21740300.
42. Avigdor A, Bulvik S, Levi I, et al. Two cycles of escalated
36. Hutchings M, Loft A, Hansen M, et al. FDG-PET after two cycles of BEACOPP followed by four cycles of ABVD utilizing early-interim
chemotherapy predicts treatment failure and progression-free survival PET/CT scan is an effective regimen for advanced high-risk Hodgkin's
lymphoma. Ann Oncol 2010;21:126-132. Available at: 49. Hoskin PJ, Diez P, Williams M, et al. Recommendations for the use
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19608615. of radiotherapy in nodal lymphoma. Clin Oncol (R Coll Radiol)
2013;25:49-58. Available at:
43. Dann EJ, Bar-Shalom R, Tamir A, et al. Risk-adapted BEACOPP http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22889569.
regimen can reduce the cumulative dose of chemotherapy for standard
and high-risk Hodgkin lymphoma with no impairment of outcome. Blood 50. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al. ABVD plus subtotal
2007;109:905-909. Available at: nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17018856. disease: long-term results. J Clin Oncol 2004;22:2835-2841. Available
44. Dann EJ, Blumenfeld Z, Bar-Shalom R, et al. A 10-year experience
with treatment of high and standard risk Hodgkin disease: six cycles of 51. Advani RH, Hoppe RT, Baer D, et al. Efficacy of abbreviated
tailored BEACOPP, with interim scintigraphy, are effective and female Stanford V chemotherapy and involved-field radiotherapy in early-stage
fertility is preserved. Am J Hematol 2012;87:32-36. Available at: Hodgkin lymphoma: mature results of the G4 trial. Ann Oncol
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21956220. 2013;24:1044-1048. Available at:
45. Li J, Dabaja B, Reed V, et al. Rationale for and preliminary results
of proton beam therapy for mediastinal lymphoma. Int J Radiat Oncol 52. Engert A, Plutschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity
Biol Phys 2011;81:167-174. Available at: in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med
46. Hoppe BS, Flampouri S, Su Z, et al. Effective dose reduction to
cardiac structures using protons compared with 3DCRT and IMRT in 53. Caraway NP. Strategies to diagnose lymphoproliferative disorders
mediastinal Hodgkin lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys by fine-needle aspiration by using ancillary studies. Cancer
2012;84:449-455. Available at: 2005;105:432-442. Available at:
47. Yahalom J, Mauch P. The involved field is back: issues in 54. Hehn ST, Grogan TM, Miller TP. Utility of fine-needle aspiration as
delineating the radiation field in Hodgkin's disease. Ann Oncol 2002;13 a diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol 2004;22:3046-3052.
Suppl 1:79-83. Available at: Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15284254.
55. Meda BA, Buss DH, Woodruff RD, et al. Diagnosis and
48. Specht L, Yahalom J, Illidge T, et al. Modern radiotherapy for subclassification of primary and recurrent lymphoma. The usefulness
hodgkin lymphoma – field and dose guidelines from the International and limitations of combined fine-needle aspiration cytomorphology and
Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) Int J Radiat Oncol Biol flow cytometry. Am J Clin Pathol 2000;113:688-699. Available at:
Phys. 2013:Epub ahead of print. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10800402.
56. van der Kaaij MA, Heutte N, Meijnders P, et al. Premature ovarian
failure and fertility in long-term survivors of Hodgkin's lymphoma: a
European Organisation for Research and Treatment of Cancer Experience Over Three Generations of Clinical Trials. J Clin Oncol
Lymphoma Group and Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte 2013;31:592-598. Available at:
Cohort Study. J Clin Oncol 2012;30:291-299. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23295809.
64. Abuzetun JY, Loberiza F, Vose J, et al. The Stanford V regimen is
57. Sieniawski M, Reineke T, Nogova L, et al. Fertility in male patients effective in patients with good risk Hodgkin lymphoma but radiotherapy
with advanced Hodgkin lymphoma treated with BEACOPP: a report of is a necessary component. Br J Haematol 2009;144:531-537. Available
the German Hodgkin Study Group (GHSG). Blood 2008;111:71-76. at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19055670.
65. Rueda Dominguez A, Marquez A, Guma J, et al. Treatment of stage
58. van der Kaaij MA, van Echten-Arends J, Simons AH, Kluin- I and II Hodgkin's lymphoma with ABVD chemotherapy: results after 7
Nelemans HC. Fertility preservation after chemotherapy for Hodgkin years of a prospective study. Ann Oncol 2004;15:1798-1804. Available
lymphoma. Hematol Oncol 2010;28:168-179. Available at: at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15550585.
66. Straus DJ, Portlock CS, Qin J, et al. Results of a prospective
59. Terenziani M, Piva L, Meazza C, et al. Oophoropexy: a relevant role randomized clinical trial of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and
in preservation of ovarian function after pelvic irradiation. Fertil Steril dacarbazine (ABVD) followed by radiation therapy (RT) versus ABVD
2009;91:935 e915-936. Available at: alone for stages I, II, and IIIA nonbulky Hodgkin disease. Blood
60. Duhmke E, Franklin J, Pfreundschuh M, et al. Low-dose radiation is
sufficient for the noninvolved extended-field treatment in favorable 67. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. Randomized
early-stage Hodgkin's disease: long-term results of a randomized trial comparison of ABVD chemotherapy with a strategy that includes
of radiotherapy alone. J Clin Oncol 2001;19:2905-2914. Available at: radiation therapy in patients with limited-stage Hodgkin's lymphoma:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11387364. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the
Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2005;23:4634-
61. Gustavsson A, Osterman B, Cavallin-Stahl E. A systematic 4642. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837968.
overview of radiation therapy effects in Hodgkin's lymphoma. Acta
Oncol 2003;42:589-604. Available at: 68. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD Alone
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14596517. versus Radiation-Based Therapy in Limited-Stage Hodgkin's
Lymphoma. N Engl J Med 2012;366:399-408. Available at:
62. Bartlett NL, Rosenberg SA, Hoppe RT, et al. Brief chemotherapy, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22149921.
Stanford V, and adjuvant radiotherapy for bulky or advanced-stage
Hodgkin's disease: a preliminary report. J Clin Oncol 1995;13:1080- 69. Ferme C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al. Chemotherapy plus
1088. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7537796. involved-field radiation in early-stage Hodgkin's disease. N Engl J Med
2007;357:1916-1927. Available at:
63. Koontz MZ, Horning SJ, Balise R, et al. Risk of Therapy-Related http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989384.
Secondary Leukemia in Hodgkin Lymphoma: The Stanford University
70. Andre MP, Reman O, Federico M, et al. Interim Analysis of the MOPP/EBV/CAD in Patients With Newly Diagnosed Advanced-Stage
Randomized Eortc/Lysa/Fil Intergroup H10 Trial On Early PET-Scan Hodgkin's Lymphoma: A Study From the Intergruppo Italiano Linfomi. J
Driven Treatment Adaptation in Stage I/II Hodgkin Lymphoma Clin Oncol 2011;29:4227-4233. Available at:
[abstract]. Blood 2012;120:Abstract 549. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21990405.
http://abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/120/21/549.
77. Aversa SM, Salvagno L, Soraru M, et al. Stanford V regimen plus
71. Hay AE, Klimm B, Chen BE, et al. An individual patient-data consolidative radiotherapy is an effective therapeutic program for bulky
comparison of combined modality therapy and ABVD alone for patients or advanced-stage Hodgkin's disease. Acta Haematol 2004;112:141-
with limited-stage Hodgkin lymphoma. Ann Oncol 2013;24:3065-3069. 147. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15345896.
78. Edwards-Bennett SM, Jacks LM, Moskowitz CH, et al. Stanford V
72. Engert A, Schiller P, Josting A, et al. Involved-field radiotherapy is program for locally extensive and advanced Hodgkin lymphoma: the
equally effective and less toxic compared with extended-field Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Ann Oncol
radiotherapy after four cycles of chemotherapy in patients with early- 2010;21:574-581. Available at:
stage unfavorable Hodgkin's lymphoma: results of the HD8 trial of the http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19759185.
German Hodgkin's Lymphoma Study Group. J Clin Oncol
2003;21:3601-3608. Available at: 79. Hoskin PJ, Lowry L, Horwich A, et al. Randomized comparison of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12913100. the stanford V regimen and ABVD in the treatment of advanced
Hodgkin's Lymphoma: United Kingdom National Cancer Research
73. Sasse S, Klimm B, Görgen H, et al. Comparing long-term toxicity Institute Lymphoma Group Study ISRCTN 64141244. J Clin Oncol
and efficacy of combined modality treatment including extended- or 2009;27:5390-5396. Available at:
involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's lymphoma. Ann http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19738111.
Oncol 2012;23:2953-2959. Available at:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/23/11/2953.abstract. 80. Gordon LI, Hong F, Fisher RI, et al. Randomized Phase III Trial of
ABVD Versus Stanford V With or Without Radiation Therapy in Locally
74. Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al. Intensified chemotherapy and Extensive and Advanced-Stage Hodgkin Lymphoma: An Intergroup
dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early Study Coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group
unfavorable hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin (E2496). J Clin Oncol 2013;31:684-691. Available at:
Study Group HD11 trial. J Clin Oncol 2010;28:4199-4206. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23182987.
81. von Tresckow B, Plutschow A, Fuchs M, et al. Dose-Intensification
75. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al. Stanford V and in Early Unfavorable Hodgkin's Lymphoma: Final Analysis of the
radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: German Hodgkin Study Group HD14 Trial. J Clin Oncol 2012;30:907-
mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol 2002;20:630- 913. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22271480.
637. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11821442.
82. DeVita VT, Jr., Simon RM, Hubbard SM, et al. Curability of
76. Chisesi T, Bellei M, Luminari S, et al. Long-Term Follow-Up advanced Hodgkin's disease with chemotherapy. Long-term follow-up
Analysis of HD9601 Trial Comparing ABVD Versus Stanford V Versus of MOPP-treated patients at the National Cancer Institute. Ann Intern
Med 1980;92:587-595. Available at: 89. Borchmann P, Haverkamp H, Diehl V, et al. Eight Cycles of
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6892984. Escalated-Dose BEACOPP Compared With Four Cycles of Escalated-
Dose BEACOPP Followed by Four Cycles of Baseline-Dose BEACOPP
83. Canellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al. Chemotherapy of With or Without Radiotherapy in Patients With Advanced-Stage
advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating Hodgkin's Lymphoma: Final Analysis of the HD12 Trial of the German
with ABVD. N Engl J Med 1992;327:1478-1484. Available at: Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 2011;29:4234-4242. Available at:
84. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al. Randomized 90. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al. ABVD compared with
comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with
advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo
2003;21:607-614. Available at: Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 2009;27:805-811.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12586796. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19124807
85. Johnson PWM, Radford JA, Cullen MH, et al. Comparison of ABVD 91. Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, et al. ABVD versus BEACOPP
and alternating or hybrid multidrug regimens for the treatment of for Hodgkin's lymphoma when high-dose salvage is planned. N Engl J
advanced Hodgkin's lymphoma: results of the United Kingdom Med 2011;365:203-212. Available at:
Lymphoma Group LY09 Trial (ISRCTN97144519). J Clin Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21774708.
2005;23:9208-9218. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16314615. 92. Carde PP, Karrasch M, Fortpied C, et al. ABVD (8 cycles) versus
BEACOPP (4 escalated cycles => 4 baseline) in stage III-IV high-risk
86. Johnson PWM, Sydes MR, Hancock BW, et al. Consolidation Hodgkin lymphoma (HL): First results of EORTC 20012 Intergroup
radiotherapy in patients with advanced Hodgkin's Lymphoma: survival randomized phase III clinical trial [abstract]. J Clin Oncol
data from the UKLG LY09 randomized controlled trial 2012;30:Abstract 8002. Available at:
(ISRCTN97144519). J Clin Oncol 2010:3352-3359. Available at: http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/30/15_suppl/8002.
93. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al. Low-dose involved
87. Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M, et al. Standard and increased- field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A
dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med
advanced Hodgkin's disease. N Engl J Med 2003;348:2386-2395. 1994;120:903-912. Available at:
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12802024. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8172436.
88. Engert A, Diehl V, Franklin J, et al. Escalated-dose BEACOPP in 94. Aleman BM, Raemaekers JM, Tomisic R, et al. Involved-field
the treatment of patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: 10 radiotherapy for patients in partial remission after chemotherapy for
years of follow-up of the GHSG HD9 study. J Clin Oncol 2009;27:4548- advanced Hodgkin's lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys
4554. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19704068. 2007;67:19-30. Available at:
95. Laskar S, Gupta T, Vimal S, et al. Consolidation radiation after outcomes from a 30-year experience. Ann Oncol 2010;21:2061-2068.
complete remission in Hodgkin's disease following six cycles of Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332141.
doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine chemotherapy: is
there a need? J Clin Oncol 2004;22:62-68. Available at: 102. Schlembach PJ, Wilder RB, Jones D, et al. Radiotherapy alone for
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14657226. lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. Cancer J 2002;8:377-383.
96. Carella AM, Bellei M, Brice P, et al. High-dose therapy and
autologous stem cell transplantation versus conventional therapy for 103. Wilder RB, Schlembach PJ, Jones D, et al. European Organization
patients with advanced Hodgkin's lymphoma responding to front-line for Research and Treatment of Cancer and Groupe d'Etude des
therapy: long-term results. Haematologica 2009;94:146-148. Available Lymphomes de l'Adulte very favorable and favorable, lymphocyte-
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19001284. predominant Hodgkin disease. Cancer 2002;94:1731-1738. Available
97. Proctor SJ, Mackie M, Dawson A, et al. A population-based study of
intensive multi-agent chemotherapy with or without autotransplant for 104. Wirth A, Yuen K, Barton M, et al. Long-term outcome after
the highest risk Hodgkin's disease patients identified by the Scotland radiotherapy alone for lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a
and Newcastle Lymphoma Group (SNLG) prognostic index. A Scotland retrospective multicenter study of the Australasian Radiation Oncology
and Newcastle Lymphoma Group study (SNLG HD III). Eur J Cancer Lymphoma Group. Cancer 2005;104:1221-1229. Available at:
2002;38:795-806. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16094666.
105. Nogova L, Reineke T, Eich HT, et al. Extended field radiotherapy,
98. Advani RH, Hoppe RT. How I treat nodular lymphocyte predominant combined modality treatment or involved field radiotherapy for patients
Hodgkin lymphoma. Blood 2013;122(26):4182-4188. Available at: with stage IA lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: a
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24215035. retrospective analysis from the German Hodgkin Study Group (GHSG).
Ann Oncol 2005;16:1683-1687. Available at:
99. Diehl V, Sextro M, Franklin J, et al. Clinical presentation, course, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16093276.
and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease
and lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease: report from the 106. Chen RC, Chin MS, Ng AK, et al. Early-stage, lymphocyte-
European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte- predominant Hodgkin's lymphoma: patient outcomes from a large,
Predominant Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 1999;17:776-783. single-institution series with long follow-up. J Clin Oncol 2010;28:136-
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10071266. 141. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19933914.
100. Nogova L, Reineke T, Brillant C, et al. Lymphocyte-predominant 107. Feugier P, Labouyrie E, Djeridane M, et al. Comparison of initial
and classical Hodgkin's lymphoma: a comprehensive analysis from the characteristics and long-term outcome of patients with lymphocyte-
German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 2008;26:434-439. predominant Hodgkin lymphoma and classical Hodgkin lymphoma at
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18086799. clinical stages IA and IIA prospectively treated by brief anthracycline-
based chemotherapies plus extended high-dose irradiation. Blood
101. Jackson C, Sirohi B, Cunningham D, et al. Lymphocyte- 2004;104:2675-2681. Available at:
predominant Hodgkin lymphoma—clinical features and treatment http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15231567.
108. Engert A, Franklin J, Eich HT, et al. Two cycles of doxorubicin, rituximab Leuk Lymphoma 2005;46:1613-1617. Available at:
bleomycin, vinblastine, and dacarbazine plus extended-field http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16236615.
radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable
Hodgkin's lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol 115. Fanale MA, Lai C-M, McLaughlin P, et al. Outcomes of Nodular
2007;25:3495-3502. Available at: Lymphocyte Predominant Hodgkin's Lymphoma (NLPHL) Patients
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17606976. Treated with R-CHOP [abstract]. Blood 2010;116:Abstract 2812.
Available at:
109. Biasoli I, Stamatoullas A, Meignin V, et al. Nodular, lymphocyte- http://abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/116/21/2812.
predominant Hodgkin lymphoma: a long-term study and analysis of
transformation to diffuse large B-cell lymphoma in a cohort of 164 116. Shankar A, Hall GW, Gorde-Grosjean S, et al. Treatment outcome
patients from the Adult Lymphoma Study Group. Cancer 2010;116:631- after low intensity chemotherapy [CVP] in children and adolescents with
639. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20029973. early stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin's lymphoma - an
Anglo-French collaborative report. Eur J Cancer 2012;48:1700-1706.
110. Pellegrino B, Terrier-Lacombe MJ, Oberlin O, et al. Lymphocyte- Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22093944.
predominant Hodgkin's lymphoma in children: therapeutic abstention
after initial lymph node resection--a Study of the French Society of 117. Ekstrand BC, Lucas JB, Horwitz SM, et al. Rituximab in
Pediatric Oncology. J Clin Oncol 2003;21:2948-2952. Available at: lymphocyte-predominant Hodgkin disease: results of a phase 2 trial.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12885814. Blood 2003;101:4285-4289. Available at:
111. Mauz-Korholz C, Gorde-Grosjean S, Hasenclever D, et al.
Resection alone in 58 children with limited stage, lymphocyte- 118. Horning SJ, Bartlett NL, Breslin S, et al. Results of a prospective
predominant Hodgkin lymphoma-experience from the European phase II Trial of limited and extended rituximab treatment in nodular
network group on pediatric Hodgkin lymphoma. Cancer 2007;110:179- lymphocyte predominant Hodgkin's disease (NLPHD) [abstract]. Blood
185. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17526010. 2007;110:Abstract 644. Available at:
http://abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/110/11/644.
112. Savage KJ, Skinnider B, Al-Mansour M, et al. Treating limited
stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma similarly to 119. Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F, et al. Rituximab in
classical Hodgkin lymphoma with ABVD may improve outcome. Blood relapsed lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: long-term
2011;118:4585-4590. Available at: results of a phase 2 trial by the German Hodgkin Lymphoma Study
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21873543. Group (GHSG). Blood 2008;111:109-111. Available at:
113. Canellos GP, Mauch P. What is the appropriate systemic
chemotherapy for lymphocyte-predominant Hodgkin's Lymphoma? . J 120. Advani RH, Horning SJ, Hoppe RT, et al. Frontline therapy of
Clin Oncol 2010;28:e8. Available at: nodular lymphocyte predominant hodgkin lymphoma with rituximab: the
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19933898. Stanford University experience [abstract]. Blood 2011;118:Abstract
2686. Available at:
114. Unal A, Sari I, Deniz K, et al. Familial nodular lymphocyte http://abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/ashmtg;118/2
predominant Hodgkin lymphoma: successful treatment with CHOP plus 1/2686.
121. Eichenauer DA, Fuchs M, Pluetschow A, et al. Phase 2 study of 2003;42:743-749. Available at:
rituximab in newly diagnosed stage IA nodular lymphocyte-predominant http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12932613.
Hodgkin lymphoma: a report from the German Hodgkin Study Group.
Blood 2011;118:4363-4365. Available at: 129. Adams MJ, Lipsitz SR, Colan SD, et al. Cardiovascular status in
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21828141. long-term survivors of Hodgkin's disease treated with chest
radiotherapy. J Clin Oncol 2004;22:3139-3148. Available at:
122. Saini KS, Azim HA, Jr., Cocorocchio E, et al. Rituximab in Hodgkin http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15284266.
lymphoma: is the target always a hit? Cancer Treat Rev 2011;37:385-
390. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21183282. 130. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, De Bruin ML, et al. Late
cardiotoxicity after treatment for Hodgkin lymphoma. Blood
123. Mauch P, Ng A, Aleman B, et al. Report from the Rockefellar 2007;109:1878-1886. Available at:
Foundation sponsored international workshop on reducing mortality and http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17119114.
improving quality of life in long-term survivors of Hodgkin's disease. Eur
J Haematol Suppl 2005:68-76. Available at: 131. Martin WG, Ristow KM, Habermann TM, et al. Bleomycin
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16007872. pulmonary toxicity has a negative impact on the outcome of patients
with Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:7614-7620. Available
124. Ng A, Constine LS, Advani R, et al. ACR Appropriateness Criteria: at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16186594.
follow-up of Hodgkin's lymphoma. Curr Probl Cancer 2010;34:211-227.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20541059. 132. Boleti E, Mead GM. ABVD for Hodgkin's lymphoma: full-dose
chemotherapy without dose reductions or growth factors. Ann Oncol
125. Franklin J, Pluetschow A, Paus M, et al. Second malignancy risk 2007;18:376-380. Available at:
associated with treatment of Hodgkin's lymphoma: meta-analysis of the http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17071938.
randomised trials. Ann Oncol 2006;17:1749-1760. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16984979. 133. Evens AM, Cilley J, Ortiz T, et al. G-CSF is not necessary to
maintain over 99% dose-intensity with ABVD in the treatment of
126. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al. Second cancer risk after Hodgkin lymphoma: low toxicity and excellent outcomes in a 10-year
chemotherapy for Hodgkin's lymphoma: a collaborative British cohort analysis. Br J Haematol 2007;137:545-552. Available at:
study. J Clin Oncol 2011;29:4096-4104. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17459049.
134. Linch DC, Winfield D, Goldstone AH, et al. Dose intensification
127. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society with autologous bone-marrow transplantation in relapsed and resistant
guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to Hodgkin's disease: results of a BNLI randomised trial. Lancet
mammography. CA Cancer J Clin 2007;57:75-89. Available at: 1993;341:1051-1054. Available at:
128. Heidenreich PA, Hancock SL, Lee BK, et al. Asymptomatic cardiac 135. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M, et al. Aggressive conventional
disease following mediastinal irradiation. J Am Coll Cardiol chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous
haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive
Hodgkin's disease: a randomised trial. Lancet 2002;359:2065-2071. 141. Josting A, Franklin J, May M, et al. New prognostic score based
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12086759. on treatment outcome of patients with relapsed Hodgkin's lymphoma
registered in the database of the German Hodgkin's lymphoma study
136. Alvarez I, Sureda A, Caballero MD, et al. Nonmyeloablative stem group. J Clin Oncol 2002;20:221-230. Available at:
cell transplantation is an effective therapy for refractory or relapsed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11773173.
hodgkin lymphoma: results of a spanish prospective cooperative
protocol. Biol Blood Marrow Transplant 2006;12:172-183. Available at: 142. Sureda A, Constans M, Iriondo A, et al. Prognostic factors
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16443515. affecting long-term outcome after stem cell transplantation in Hodgkin's
lymphoma autografted after a first relapse. Ann Oncol 2005;16:625-
137. Sureda A, Canals C, Arranz R, et al. Allogeneic stem cell 633. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15737986.
transplantation after reduced intensity conditioning in patients with
relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma. Results of the HDR-ALLO 143. Stiff PJ, Unger JM, Forman SJ, et al. The value of augmented
study - a prospective clinical trial by the Grupo Espanol de preparative regimens combined with an autologous bone marrow
Linfomas/Trasplante de Medula Osea (GEL/TAMO) and the Lymphoma transplant for the management of relapsed or refractory Hodgkin
Working Party of the European Group for Blood and Marrow disease: a Southwest Oncology Group phase II trial. Biol Blood Marrow
Transplantation. Haematologica 2012;97:310-317. Available at: Transplant 2003;9:529-539. Available at:
138. Brice P, Bouabdallah R, Moreau P, et al. Prognostic factors for 144. Wheeler C, Eickhoff C, Elias A, et al. High-dose
survival after high-dose therapy and autologous stem cell cyclophosphamide, carmustine, and etoposide with autologous
transplantation for patients with relapsing Hodgkin's disease: analysis transplantation in Hodgkin's disease: a prognostic model for treatment
of 280 patients from the French registry. Societe Francaise de Greffe outcomes. Biol Blood Marrow Transplant 1997;3:98-9106. Available at:
de Moelle. Bone Marrow Transplant 1997;20:21-26. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9267670.
145. Horning SJ, Chao NJ, Negrin RS, et al. High-dose therapy and
139. Moskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, et al. A 2-step autologous hematopoietic progenitor cell transplantation for recurrent or
comprehensive high-dose chemoradiotherapy second-line program for refractory Hodgkin's disease: analysis of the Stanford University results
relapsed and refractory Hodgkin disease: analysis by intent to treat and and prognostic indices. Blood 1997;89:801-813. Available at:
development of a prognostic model. Blood 2001;97:616-623. Available http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9028311.
146. Jabbour E, Hosing C, Ayers G, et al. Pretransplant positive
140. Moskowitz CH, Yahalom J, Zelenetz AD, et al. High-dose chemo- positron emission tomography/gallium scans predict poor outcome in
radiotherapy for relapsed or refractory Hodgkin lymphoma and the patients with recurrent/refractory Hodgkin lymphoma. Cancer
significance of pre-transplant functional imaging. Br J Haematol 2007;109:2481-2489. Available at:
2010;148:890-897. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17497648.
147. Mocikova H, Pytlik R, Markova J, et al. Pre-transplant positron
emission tomography in patients with relapsed Hodgkin lymphoma.
Leuk Lymphoma 2011;52:1668-1674. Available at: 155. Martin A, Fernandez-Jimenez MC, Caballero MD, et al. Long-term
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21699377. follow-up in patients treated with Mini-BEAM as salvage therapy for
relapsed or refractory Hodgkin's disease. Br J Haematol 2001;113:161-
148. Smeltzer JP, Cashen AF, Zhang Q, et al. Prognostic significance 171. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11328296.
of FDG-PET in relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma
treated with standard salvage chemotherapy and autologous stem cell 156. Josting A, Rudolph C, Reiser M, et al. Time-intensified
transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2011;17:1646-1652. dexamethasone/cisplatin/cytarabine: an effective salvage therapy with
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21601641. low toxicity in patients with relapsed and refractory Hodgkin's disease.
Ann Oncol 2002;13:1628-1635. Available at:
149. Moskowitz CH, Matasar MJ, Zelenetz AD, et al. Normalization of http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12377653.
pre-ASCT, FDG-PET imaging with second-line, non–cross-resistant,
chemotherapy programs improves event-free survival in patients with 157. Abali H, Urun Y, Oksuzoglu B, et al. Comparison of ICE
Hodgkin lymphoma. Blood 2012;119:1665-1670. Available at: (ifosfamide-carboplatin-etoposide) versus DHAP (cytosine arabinoside-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22184409. cisplatin-dexamethasone) as salvage chemotherapy in patients with
relapsed or refractory lymphoma. Cancer Invest 2008;26:401-406.
150. Phillips JK, Spearing RL, Davies JM, et al. VIM-D salvage Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18443961.
chemotherapy in Hodgkin's disease. Cancer Chemother Pharmacol
1990;27:161-163. Available at: 158. Bartlett NL, Niedzwiecki D, Johnson JL, et al. Gemcitabine,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2249334. vinorelbine, and pegylated liposomal doxorubicin (GVD), a salvage
regimen in relapsed Hodgkin's lymphoma: CALGB 59804. Ann Oncol
151. ChlVPP therapy for Hodgkin's disease: experience of 960 patients. 2007;18:1071-1079. Available at:
The International ChlVPP Treatment Group. Ann Oncol 1995;6:167- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17426059.
172. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7786824.
159. Santoro A, Magagnoli M, Spina M, et al. Ifosfamide, gemcitabine,
152. Colwill R, Crump M, Couture F, et al. Mini-BEAM as salvage and vinorelbine: a new induction regimen for refractory and relapsed
therapy for relapsed or refractory Hodgkin's disease before intensive Hodgkin's lymphoma. Haematologica 2007;92:35-41. Available at:
therapy and autologous bone marrow transplantation. J Clin Oncol http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17229633.
1995;13:396-402. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7844600. 160. Gopal AK, Press OW, Shustov AR, et al. Efficacy and safety of
gemcitabine, carboplatin, dexamethasone, and rituximab in patients
153. Rodriguez MA, Cabanillas FC, Hagemeister FB, et al. A phase II with relapsed/refractory lymphoma: a prospective multi-center phase II
trial of mesna/ifosfamide, mitoxantrone and etoposide for refractory study by the Puget Sound Oncology Consortium. Leuk Lymphoma
lymphomas. Ann Oncol 1995;6:609-611. Available at: 2010;51:1523-1529. Available at:
154. Aparicio J, Segura A, Garcera S, et al. ESHAP is an active 161. Moskowitz AJ, Hamlin PA, Perales M-A, et al. Phase II Study of
regimen for relapsing Hodgkin's disease. Ann Oncol 1999;10:593-595. Bendamustine in Relapsed and Refractory Hodgkin Lymphoma. J Clin
Oncol 2013;31:456-460. Available at: J Haematol 2004;124:645-652. Available at:

162. Fehniger TA, Larson S, Trinkaus K, et al. A phase 2 multicenter 169. Sirohi B, Cunningham D, Powles R, et al. Long-term outcome of
study of lenalidomide in relapsed or refractory classical Hodgkin autologous stem-cell transplantation in relapsed or refractory Hodgkin's
lymphoma. Blood 2011;118:5119-5125. Available at: lymphoma. Ann Oncol 2008;19:1312-1319. Available at:
163. Johnston PB, Inwards DJ, Colgan JP, et al. A Phase II trial of the 170. Sweetenham JW, Taghipour G, Milligan D, et al. High-dose
oral mTOR inhibitor everolimus in relapsed Hodgkin lymphoma. Am J therapy and autologous stem cell rescue for patients with Hodgkin's
Hematol 2010;85:320-324. Available at: disease in first relapse after chemotherapy: results from the EBMT.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20229590. Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and
Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant 1997;20:745-752.
164. Younes A, Bartlett NL, Leonard JP, et al. Brentuximab Vedotin Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9384476.
(SGN-35) for Relapsed CD30-Positive Lymphomas. N Engl J Med
2010;363:1812-1821. Available at: 171. Bierman PJ, Anderson JR, Freeman MB, et al. High-dose
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21047225. chemotherapy followed by autologous hematopoietic rescue for
Hodgkin's disease patients following first relapse after chemotherapy.
165. Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al. Results of a Pivotal Phase II Ann Oncol 1996;7:151-156. Available at:
Study of Brentuximab Vedotin for Patients With Relapsed or Refractory http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8777171.
Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol 2012;30:2183-2189. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22454421. 172. Miettinen M, Franssila KO, Saxen E. Hodgkin's disease,
lymphocytic predominance nodular. Increased risk for subsequent non-
166. Josting A, Nogova L, Franklin J, et al. Salvage radiotherapy in Hodgkin's lymphomas. Cancer 1983;51:2293-2300. Available at:
patients with relapsed and refractory Hodgkin's lymphoma: a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6850508.
retrospective analysis from the German Hodgkin Lymphoma Study
Group. J Clin Oncol 2005;23:1522-1529. Available at: 173. Huang JZ, Weisenburger DD, Vose JM, et al. Diffuse large B-cell
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15632410. lymphoma arising in nodular lymphocyte predominant Hodgkin
lymphoma: a report of 21 cases from the Nebraska Lymphoma Study
167. Evens AM, Altman JK, Mittal BB, et al. Phase I/II trial of total Group. Leuk Lymphoma 2004;45:1551-1557. Available at:
lymphoid irradiation and high-dose chemotherapy with autologous http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15370206.
stem-cell transplantation for relapsed and refractory Hodgkin's
lymphoma. Ann Oncol 2007;18:679-688. Available at: 174. Al-Mansour M, Connors JM, Gascoyne RD, et al. Transformation
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17307757. to aggressive lymphoma in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's
lymphoma. J Clin Oncol 2010;28:793-799. Available at:
168. Moskowitz CH, Kewalramani T, Nimer SD, et al. Effectiveness of http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20048177.
high dose chemoradiotherapy and autologous stem cell transplantation
for patients with biopsy-proven primary refractory Hodgkin's disease. Br
Translation supported by an educational grant from Millennium: The Takeda Oncology Company

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Diretrizes de práticas clínicas em Oncologia da NCCN (NCCN Guidelines®)

* Richard T. Hoppe, MD/Chair § Bouthaina Dabaja, MD § Monika Metzger, MD

Membros do painel de linfoma de Hodgkin da NCCN Ensaios clínicos: A NCCN acredita

HODG-3 (continuação HODG-6

DIAGNÓSTICO EXAME CLÍNICO ESTADIAMENTO CLÍNICO

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

Deauville 1-3o ISRTm Consulte Acompanhamento (HODG-13)

Reestadie Negativa ISRTm Consulte Acompanhamento (HODG-13)

Negativa Observar com acompanhamento de curto intervalor,t

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

ISRTm para locais iniciais

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

BEACOPPk ABVD x 2 Reestadie

Negativa Consulte Doença refratária (HODG-14)

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

ISRTm para locais iniciais > 5 cm,

Observar com acompanhamento de curto

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

ISRTm para Consulte

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

Observaraa Consulte Doença refratária (HODG-16)

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

ACOMPANHAMENTO APÓS A CONCLUSÃO DO TRATAMENTO E MONITORAMENTO PARA EFEITOS TARDIOS

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

LINFOMA DE TERAPIA DE SEGUNDA LINHAhh TERAPIA ADICIONALhh

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

LINFOMA DE HODGKIN CLÁSSICO TERAPIA DE SEGUNDA LINHAhh

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

LINFOMA DE HODGKIN PREDOMINANTE TERAPIA DE SEGUNDA LINHAhh

Consulte as NCCN Guidelines para

Observar com acompanhamento de

Exemplos de fatores de risco desfavoráveis para doença de Hodgkin em fase I-II

Idade ≥50 ≥40

Nº de locais nodais >2* >3** >3 >3

Lesão elementar qualquer

GHSG = Grupo Alemão de Estudo de Hodgkin MC = celularidade mista

Escore de Prognóstico Internacional (IPS) 1 ponto por fator

PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA (1 de 2)

Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, etoposido, vincristina, bleomicina e prednisona)*

BEACOPP escalado (bleomicina, etoposido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona)

BEACOPP escalado seguido por ABVD com RT

*A ciclofosfamida pode ser usada como alternativa à mostarda nitrogenada.

Consulte Princípios de terapia sistêmica para doença refratária

PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA (2 de 2)

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

CRITÉRIOS DE PET DE DEAUVILLE*

Escore Resultado da PET/CT

1 Sem captação acima do fundo

3 Captação > no mediastino, mas no fígado

4 Captação moderadamente aumentada em

5 Aumento acentuado siginificativo > no fígado e/ou

X Novas áreas de captação com relação improvável

*For definitions of 5a and 5b as used in the NCCN Guidelines, consulte MS-4.

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA PARA DOENÇA RECIDIVA OU REFRATÁRIA (1 de 2)

Consulte Regimes e referências (HODG-E 2 de 2)

Observação: Todas as recomendações são da categoria 2A salvo indicação em contrário.

PRINCÍPIOS DE TERAPIA SISTÊMICA PARA DOENÇA RECIDIVA OU REFRATÁRIA (2 de 2)

Definições das fases na doença de Hodgkin1

A Nenhum sintoma sistêmico presente

Discussão Diretrizes de Tratamento.......................................................... MS-9