LAMPIRAN II

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
1 Pelayanan Poliklinik Umum / Gigi 1X 9.000 6.000 15.000
2 Pelayanan Poliklinik Spesialis 1X 15.000 10.000 25.000
3 Konsultasi antar UPF 1X 9.000 6.000 15.000
4 Konseling oleh Apoteker 1X 9.000 6.000 15.000
5 Konsultasi Gizi 1X 6.000 4.000 10.000
6 Konsultasi Rohani 1X 6.000 4.000 10.000
7 Biaya status baru 1X 6.000 4.000 10.000
8 Penggantian kartu kunjungan (rusak/hilang) 1X 1.200 800 2.000

9 Tindakan Pemeriksaan Poliklinik dan Kamar Perasat Sederhana

Ganti balut (Gass < 5 lembar) 1X 6.000 4.000 10.000
Rendam PK/ Densol 1X 6.000 4.000 10.000
Spuling Lambung 1X 9.000 6.000 15.000
Kontrol IUD 1X 9.000 6.000 15.000
Spuling telinga 1X 9.000 6.000 15.000
Pembersihan mata luar 1X 9.000 6.000 15.000
Imunisasi / Injeksi(Catin) 1X 12.000 8.000 20.000
Adreanalin test 1X 6.000 4.000 10.000
Personal higene(Pasien tak sadar) 1X 6.000 4.000 10.000
Exterpasi Kuku 1X 9.000 6.000 15.000
Pasang foley cateter 1X 9.000 6.000 15.000
Jahit < 5 1X 9.000 6.000 15.000
Buka Jahit <5 1X 6.000 4.000 10.000
Pasang Infus 1X 9.000 6.000 15.000
Vagina Swab (Pap Smeer) 1X 6.000 4.000 10.000
Inspeculo 1X 20.400 13.600 34.000
Mantoux test / PPD 1X 81.000 54.000 135.000
Klisma 1X 10.200 6.800 17.000
Perawatan tali pusat 1X 9.000 6.000 15.000
Perawatan Payudara 1X 9.000 6.000 15.000
Tindik 1X 9.000 6.000 15.000
Tind.Bolus Obat-obatan 1X 6.000 4.000 10.000
Tind. Pemasangan Oksigen 1X 3.600 2.400 6.000

Tindakan kecil
Incisi kecil (< 3 cm) 1X 10.200 6.800 17.000
Explorasi 1X 18.000 12.000 30.000
Ganti balut (gass 6-10 lbr ) 1X 6.000 4.000 10.000
Jahit 6-15 bh 1X 18.000 12.000 30.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Buka jahit 6-15 bh 1X 6.000 4.000 10.000
Biopsi kecil 1X 15.000 10.000 25.000
Perawatan Luka bakar < 20% 1X 16.200 10.800 27.000
Debridemant luka kecil 1X 6.000 4.000 10.000
Exterpasi cerumen (sedikit) 1X 9.000 6.000 15.000
Lumbal funksi 1X 63.000 42.000 105.000
Resusitasi ringan 1X 18.000 12.000 30.000

Tindakan Sedang
Insisi sedang (3-5 cm ) 1X 27.000 18.000 45.000
Exterpasi sedang 1X 15.600 10.400 26.000
Ganti balut sedang (gass > 10 lembar ) 1X 12.000 8.000 20.000
Dilatasi ureter 1X 31.200 20.800 52.000
Jahit 16-25 bh 1X 78.000 52.000 130.000
Buka jahit ( 16 - 25 ) 1X 9.000 6.000 15.000
biopsi Sedang 1X 60.000 40.000 100.000
Debridemant sedang 1X 24.000 16.000 40.000
Long leg sirculer 1X 48.000 32.000 80.000
Long leg Slabs 1X 36.000 24.000 60.000
Shol gips 1X 30.000 20.000 50.000
Buka gips 1X 30.000 20.000 50.000
Kir Therapi 1X 24.000 16.000 40.000
Carpus Aleonum 1X 24.000 16.000 40.000
Test alergi 1X 9.000 6.000 15.000
Vena Seksi 1X 27.000 18.000 45.000

Tindakan Besar
Insisi besar ( 5 - 10 cm ) 1X 30.000 20.000 50.000
130.000
Circumcisi oleh Dokter umum 1X 120.000 80.000 200.000
Circumcisi oleh Dokter spesialis 1X 156.000 104.000 260.000
EKG 1X 45.000 30.000 75.000
Pemasangan Spalk Lengan 1X 9.000 6.000 15.000
Pemasangan Spalk tungkai / kaki 1X 15.000 10.000 25.000
Jahit > 25 bh 1X 90.000 60.000 150.000
buka Jahit > 25 bh 1X 12.000 8.000 20.000

Klinik Mata
rawat luka mata/ Tetes mata 1X 18.000 12.000 30.000
autoRefraksi / refraksi 1X 81.600 54.400 136.000
Funduscopi 1X 42.000 28.000 70.000
Tonometri 1X 81.600 54.400 136.000
Epilasi bulu mata 1X 42.000 28.000 70.000
Ekstraksi corpus alenum palpebra/Cornea 1X 81.600 54.400 136.000
Incisi Calasion 1X 81.600 54.400 136.000
Anel test 1X 165.000 110.000 275.000
Spuling bola mata 1X 120.000 80.000 200.000
biometri 1X 240.000 160.000 400.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Heating aff cornea / skelera 1X 120.000 80.000 200.000
slite lamp 1X 9.000 6.000 15.000
keratometri 1X 18.000 12.000 30.000
Streak Retinoscopi 1X 24.000 16.000 40.000
Visus + R /Kaca mata 1X 12.000 8.000 20.000
Spuling mata 1X 18.000 12.000 30.000
Carpus Alenum mata 1X 12.000 8.000 20.000
Heathing af mata 1X 36.000 24.000 60.000

Klinik Kandungan
Pasang / buka IUD pakai penyulit 1X 108.000 72.000 180.000
Pasang / buka Implan 1X 120.000 80.000 200.000
Vaginal tause 1X 12.000 8.000 20.000
Inspeculo 1X 18.000 12.000 30.000
Eksplorasi 1X 18.000 12.000 30.000
Pasang pisarium 1X 36.000 24.000 60.000
Buka pisarium 1X 18.000 12.000 30.000
Reposisi uterus 1X 18.000 12.000 30.000
Spirometri 1X 102.000 68.000 170.000

Klinik THT
Irigasi hidung, telinga, tenggorokan 1X 18.000 12.000 30.000
Cerumen tenggorokan 1X 18.000 12.000 30.000
Tampon anterior 1X 45.000 30.000 75.000
Corpus alenium I 1X 25.200 16.800 42.000
Corpus alenium II 1X 25.800 17.200 43.000
Paracentase 1X 37.200 24.800 62.000
Granulumectomy 1X 37.800 25.200 63.000
Laringoskopi 1X 37.800 25.200 63.000
Peritonsiler 1X 42.000 28.000 70.000
Colestiatum canal 1X 37.200 24.800 62.000
Insici abses canal 1X 30.000 20.000 50.000
Retro auriculer abses 1X 42.000 28.000 70.000
Pre auriculer abses 1X 42.000 28.000 70.000
Beloque Tampon 1X 45.000 30.000 75.000
Ekstrasi cerumen 1 telinga 1X 18.000 12.000 30.000
Ekstrasi benda asing ( T, H, T ) 1X 30.000 20.000 50.000
Nasoendoscopy 1X 24.000 16.000 40.000
Ear Toilet ( 1 Telinga ) 1X 18.000 12.000 30.000

Klinik Syaraf
EEG (Elektro Encephalography) 1X 360.000 240.000 600.000
TCD (Trans Cranial Doopler) 1X 360.000 240.000 600.000
Fundus Copy 1X 60.000 40.000 100.000
Fungsi Luhur Test 1X 150.000 100.000 250.000
Furdue Test 1X 90.000 60.000 150.000
Ischihara Test 1X 30.000 20.000 50.000
Mini Mental Status 1X 30.000 20.000 50.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
EMG (Elektro Miography) 1X 390.000 260.000 650.000
Pemeriksaan Neuroopthamology 1X 90.000 60.000 150.000
Visual Evoc Potensial (VEP) 1X 270.000 180.000 450.000
Blink Reflek 1X 390.000 260.000 650.000
Polisonography 1X 180.000 120.000 300.000
Lumbal Pungsi 1X 360.000 240.000 600.000
Mylography 1X 270.000 180.000 450.000
Neurootology Test 1X 60.000 40.000 100.000
Brain Maping 1X 288.000 192.000 480.000
USG Musculo Skeletal 1X 240.000 160.000 400.000
Intervensi nyeri kecil 1X 360.000 240.000 600.000
Intervensi nyeri besar 1X 720.000 480.000 1.200.000
MMSe 1X 60.000 40.000 100.000

Klinik Paru
Spirometri 1X 57.000 38.000 95.000
Terapi Inhalasi (nebulizer) 1X 42.000 28.000 70.000
Pengukuran APE/PFR 1X 24.000 16.000 40.000
Mantoux Test 1X 57.000 38.000 95.000
Uji Jalan 6 menit 1X 84.000 56.000 140.000
Aspirasi cairan paru 1X 48.000 32.000 80.000
Pungsi Pleura 1X 72.000 48.000 120.000
Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi 1X 30.000 20.000 50.000

Klinik Anak
Nebulizer 1X 57.000 38.000 95.000
Injeksi Imunisasi 1X 26.400 17.600 44.000
Mantuok tes 1X 81.000 54.000 135.000
Pemeriksaan Tumbuh Kembang 1X 30.000 20.000 50.000

Klinik Bedah
Injeksi Keloid 1X 30.000 20.000 50.000
Rawat luka kecil 1X 27.000 18.000 45.000
Rawat luka sedang 1X 36.000 24.000 60.000
Rawat luka besar 1X 54.000 36.000 90.000
Rectal Toucher 1X 18.000 12.000 30.000
Eksplorasi 1X 120.000 80.000 200.000
Pasang / buka kateter 1X 9.000 6.000 15.000
Injeksi intra muskuler 1X 27.000 18.000 45.000
Pasang sleb 1X 18.000 12.000 30.000
aspirasi 1X 24.000 16.000 40.000
buka gibs 1X 51.000 34.000 85.000

Klinik Orthopedi
Ganti balut Kecil - Sedang 1X 75.000 50.000 125.000
Ganti balut dgn nekrotomi 1X 150.000 100.000 250.000
Injeksi 1X 27.000 18.000 45.000
Buka Gips dengan obat 1X 120.000 80.000 200.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN

Klinik Jiwa
Injeksi Intra Muscular 1X 27.000 18.000 45.000
Psikoterapi 1X 120.000 80.000 200.000
Tes kesehatan jiwa 1X 240.000 160.000 400.000
Tes IQ 1X 156.000 104.000 260.000

11 INSTALASI GAWAT DARURAT

1 Pemeriksaan Dokter Umum / Dokter Gigi 1X 15.000 10.000 25.000
2 Konsul dokter spesialis 1X 24.000 16.000 40.000
3 EKG 1X 54.000 36.000 90.000
4 Dopler 1X 15.000 10.000 25.000
5 Pasang monitor 1X 10.800 7.200 18.000
6 Pasang defebrilator 1X 90.000 60.000 150.000
7 Resusitasi Ringan 1X 45.000 30.000 75.000
8 Resusitasi Sedang 1X 75.000 50.000 125.000
9 Resusitasi Berat 1X 90.000 60.000 150.000
10 Nebulizer 1X 57.000 38.000 95.000
11 Jahit 1-5 1X 12.000 8.000 20.000
12 Jahit 6-15 1X 33.000 22.000 55.000
13 Jahit 16-25 1X 66.000 44.000 110.000
14 Jahit > 25 1X 90.000 60.000 150.000
15 Traumatik amputasi 1X 147.000 98.000 245.000
16 Buka jahit 1-5 1X 6.000 4.000 10.000
17 Buka jahit 6-15 1X 10.800 7.200 18.000
18 Buka jahit 16 - 25 13.800 9.200 23.000
19 Buka jahit > 25 1X 16.200 10.800 27.000
20 Ganti balut < 5 lembar 1X 9.000 6.000 15.000
21 Ganti balut 6-10 lembar 1X 12.000 8.000 20.000
22 Ganti balut > 10 lembar 1X 15.000 10.000 25.000
23 Explorasi luka kecil 1X 18.000 12.000 30.000
24 Insisi kecil 1X 14.400 9.600 24.000
25 Insisi sedang 1X 30.000 20.000 50.000
26 Exterpasi kuku 1X 30.000 20.000 50.000
27 Corpus alionum mata 1X 15.000 10.000 25.000
28 Corpus alionum hidung 1X 15.000 10.000 25.000
29 Corpus alionum telinga 1X 15.000 10.000 25.000
30 Spoling mata 1X 24.000 16.000 40.000
31 Spoling telinga 1X 12.000 8.000 20.000
32 Spoling lambung 1X 21.000 14.000 35.000
33 Pasang Infus 1X 15.000 10.000 25.000
34 Pasang NGT 1X 9.000 6.000 15.000
35 Pasang kateter 1X 15.000 10.000 25.000
36 Pasang oksigen 1X 12.000 8.000 20.000
37 Suction 1X 15.000 10.000 25.000
38 Personal hyigine 1X 9.000 6.000 15.000
39 Kir therapi 1X 29.700 19.800 49.500
40 Drip therapi 1X 29.700 19.800 49.500
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
41 Alergi tes 1X 9.000 6.000 15.000
42 Debridemen luka < 20% 1X 10.200 6.800 17.000
43 Debridemen luka sedang 1X 25.800 17.200 43.000
44 Debridemen luka berat 1X 42.000 28.000 70.000
45 Pemasangan Spalak tangan 1X 16.800 11.200 28.000
46 Pemasangan Spalak kaki 1X 18.000 12.000 30.000
48 Sircumsisi oleh dokter umum 1X 120.000 80.000 200.000
49 Persalinan normal 1X 420.000 280.000 700.000
50 Surat Keterangan Kematian 1X 6.000 4.000 10.000
51 Vena seksi 1X 60.000 40.000 100.000
52 Inspiculo 1X 30.000 20.000 50.000
53 Bolus obat-obatan 1X 12.000 8.000 20.000
54 Observasi intensif 1X 45.000 30.000 75.000
55 Incubator/Incubator transportasi 1X 27.000 18.000 45.000
56 Reposisi TMJ (Tempora Mandibular Joint) 1X 150.000 100.000 250.000
57 Intubasi 1X 150.000 100.000 250.000
58 Cateter Umbilical 1X 90.000 60.000 150.000
59 Intra Osseus Line 1X 60.000 40.000 100.000
60 Suprapubic Punctur 1X 60.000 40.000 100.000
61 Visum Luar 1X 45.000 30.000 75.000
62 Visum dr. Spesialis 1X 90.000 60.000 150.000
63 Visum Mayat 1X 60.000 40.000 100.000
64 Spalak tangan 1X 21.000 14.000 35.000
65 Spalak kaki 1X 27.000 18.000 45.000
66 Tindakan supost 1X 6.000 4.000 10.000

12 PEMULARASAN JENAZAH
Pelayanan Memandikan Jenazah
- Dewasa 1X 120.000 80.000 200.000
- Anak 1X 90.000 60.000 150.000

Pembungkusan Jenazah
- Dewasa 1X 120.000 80.000 200.000
- Anak 1X 90.000 60.000 150.000

Penyimpanan jenazah sementara 1H 43.200 28.800 72.000

Perawatan Jenazah dg formalin/Freezer 1X 240.000 160.000 400.000

Konservasi jenazah Kondisi Khusus/Rusak 1X 1.260.000 840.000 2.100.000
Konservasi jenazah Khusus (AIDS, Flu Burung,
1X 1.800.000 1.200.000 3.000.000
dan penyakit menular berbahaya lainnya)

13 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RADIOLOGI

A RADIOLOGI TANPA ZAT KONTRAS
Kepala
Crranium AP 1X 72.000 48.000 120.000
Crranium AP-Lateral 1X 108.000 72.000 180.000
TMJ (Temporo Mandibular Joint) Open dan Close
Mouth 1X 108.000 72.000 180.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Mandibula AP 1X 72.000 48.000 120.000
Mandibula Eishler Kiri dan Kanan 1X 108.000 72.000 180.000
Maxila AP dan Lateral 1X 108.000 72.000 180.000
Mastoid (Schuller) Apdan Lateral 1X 108.000 72.000 180.000
Sinus Pranasal 2 Posisi Waters dan Lateral 1X 108.000 72.000 180.000
Sella Tursica 1X 72.000 48.000 120.000
Os Petrosum 1X 72.000 48.000 120.000
Os Zygomaticum 1X 72.000 48.000 120.000
Rontgen Gigi Periapical 1X 81.000 54.000 135.000

Radiologi Thorax dan Abdomen

Thorax AP/PA 1X 90.000 60.000 150.000
Thorax PA/Lateral 1X 141.000 94.000 235.000
Top Lordotic 1X 90.000 60.000 150.000
Abdomen AP 1X 87.000 58.000 145.000
BNO Persiapan 1X 87.000 58.000 145.000
Abdomen 2 Posisi 1X 135.000 90.000 225.000
Abdomen 3 Posisi 1X 180.000 120.000 300.000

Vertebrae dan Pelvis

Thoracal AP/Lateral 1X 108.000 72.000 180.000
Thoracal AP/Lateral Oblique kiri dan kanan 1X 180.000 120.000 300.000
Thoraco
Thoraco Lumbal
Lumbal AP/Lateral
AP/Lateral Oblique kiri dan 1X 150.000 100.000 250.000
kanan 1X 270.000 180.000 450.000
lumbosacral AP/Lateral 1X 150.000 100.000 250.000
lumbosacral AP/Lateral Oblique kiri dan kanan 1X 270.000 180.000 450.000
Sacral/Coccygeus 1X 90.000 60.000 150.000
Pelvis AP 1X 90.000 60.000 150.000

Ekstermitas dan Persendian

Clavicula 1X 72.000 48.000 120.000
Clavicula Bilateral 1X 108.000 72.000 180.000
Scapula 1X 72.000 48.000 120.000
Scapula Bilateral 1X 108.000 72.000 180.000
Shoulder 1X 72.000 48.000 120.000
Shoulder 1X 108.000 72.000 180.000
Humerus AP Lateral 1X 72.000 48.000 120.000
Humerus Bilateral 1X 108.000 72.000 180.000
Elbow Joint 1X 72.000 48.000 120.000
Elbow Joint Bilateral 1X 108.000 72.000 180.000
Antebrachi AP Lateral 1X 72.000 48.000 120.000
Antebrachi AP Bilateral 1X 108.000 72.000 180.000
Wrist Joint 1X 72.000 48.000 120.000
Wrist Joint Bilateral 1X 108.000 72.000 180.000
Manus PA Lateral 1X 72.000 48.000 120.000
Manus PA Lateral Bilateral 1X 108.000 72.000 180.000
Hip Joint 1X 87.000 58.000 145.000
Femur AP Lateral 1X 96.000 64.000 160.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Femur AP Lateral Bilateral 1X 135.000 90.000 225.000
Genu 1X 72.000 48.000 120.000
Cruris AP Lateral 1X 135.000 90.000 225.000
Ankle Joint 1X 72.000 48.000 120.000
Metatarsal 1X 72.000 48.000 120.000
Pedis AP Lateral 1X 72.000 48.000 120.000

Pemeriksaan USG Tanpa Zat Kontras

USG Biasa 1X 72.000 48.000 120.000
USG 4 Dimensi 1X 180.000 120.000 300.000

B PEMERIKSAAN KHUSUS DENGAN KONTRAS

USG Biasa 1X 90.000 60.000 150.000
USG 4 Dimensi 1X 210.000 140.000 350.000
IVP 1X 230.400 153.600 384.000
Appendikogram 1X 210.000 140.000 350.000
Histerosalpingografi ( HSG ) 1X 270.000 180.000 450.000
Barium Meal / OMD 1X 270.000 180.000 450.000
Barium Enema 1X 270.000 180.000 450.000
COR Analisa 1X 210.000 140.000 350.000
Fistulografi 1X 210.000 140.000 350.000
Esofagografi 1X 210.000 140.000 350.000
Sialografi 1X 210.000 140.000 350.000
Cystografi 1X 210.000 140.000 350.000
Uretrografi 1X 210.000 140.000 350.000
Bone Survey 1X 210.000 140.000 350.000
Bone Survey Canggih 1X 210.000 140.000 350.000
Cephalometri 1X 90.000 60.000 150.000
Phanoramic 1X 90.000 60.000 150.000

C Pembacaan Rontgen 1X 25.000 25.000

14 PELAYANAN GIGI
A Extraksi gigi
1 Extraksi gigi Permanen 1X 30.000 20.000 50.000
2 Extraksi gigi susu 1X 15.000 10.000 25.000
3 Extraksi gigi dengan komplikasi 1X 60.000 40.000 100.000
4 Pecabutan gigi yang gagal 1X 6.000 4.000 10.000
5 Trepanasi 1X 6.000 4.000 10.000
6 Grinding 1X 15.000 10.000 25.000
7 Gigi Impaksi klas I 1X 90.000 60.000 150.000
8 Gigi Impaksi klas II 1X 120.000 80.000 200.000

B Tambal gigi
1 Tambal gigi sementara tanpa perawatan syaraf 1X 18.000 12.000 30.000
2 Filling Amalgam 1X 30.000 20.000 50.000
3 Filling Fuji 1X 30.000 20.000 50.000
4 Perawatan Syaraf / kunjungan 1X 15.000 10.000 25.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
5 Pengisian Saluran Akar 1X 33.000 22.000 55.000
6 Tambalan Sinar Lightcure 1X 90.000 60.000 150.000
7 Tambalan komposit resin 1X 48.000 32.000 80.000

C Bedah Mulut Sederhana

1 Insisi Abses 1X 18.000 12.000 30.000
2 Operlectomi 1X 45.000 30.000 75.000
3 Alveolektomi per regio 1X 45.000 30.000 75.000
4 Odontektomi 1X 150.000 100.000 250.000
5 Fixsasi Wiring 1X 90.000 60.000 150.000
6 Exterpasi tumor 1X 90.000 60.000 150.000
7 Dry Socket 1X 15.000 10.000 25.000
8 Pembersihan Karang gigi ringan 1X 45.000 30.000 75.000
9 Pembersihan Karang gigi sedang 1X 60.000 40.000 100.000
10 Pembersihan Karang gigi berat 1X 90.000 60.000 150.000
11 Kontrol Post Operasi 1X 15.000 10.000 25.000
12 Ekstraksi Wiring 1X 30.000 20.000 50.000
13 Reposisi TMJ (Tempora Mandibular Joint) 1X 30.000 20.000 50.000

D Bedah Mulut Sederhana di OK

1 Alveolektomi 1X 900.000 600.000 1.500.000
2 Odontektomi 1X 900.000 600.000 1.500.000
3 Fixasi rahang 1X 1.680.000 1.120.000 2.800.000
4 Exterpasi tumor 1X 900.000 600.000 1.500.000

E ORTHODONTY
1 Cetak Model Study (RA dan RB ) 150.000 100.000 250.000
2 Alat Orthodonty Cekat
- Ringan 3.600.000 2.400.000 6.000.000
- Sedang 4.200.000 2.800.000 7.000.000
- Berat 4.800.000 3.200.000 8.000.000
3 Alat Orthodonty Lepasan 900.000 600.000 1.500.000
4 Kontrol Alat Orthodonty Cekat 75.000 50.000 125.000
5 Kontrol Alat Orthodonty Lepasan 51.000 34.000 85.000
6 Ganti / Tambah Piranti Cekat per Gigi 75.000 50.000 125.000
7 Pemasangan ulang bracket 51.000 34.000 85.000
8 Pemasangan ulang molar band 75.000 50.000 125.000
9 Ganti Arch Wire RA / RB 75.000 50.000 125.000
10 Trans Palatal Arch / Lingual Holding Arch 450.000 300.000 750.000
11 Elastic Intermaksiler 51.000 34.000 85.000
12 Debonding ( Melepas Bracket , Pembersihan Gigi, Scaling) 252.000 168.000 420.000
13 Retainer
- Hawley Retainer 630.000 420.000 1.050.000
- clear Retainer 870.000 580.000 1.450.000

15 SURAT KETERANGAN (BIAYA ADMINISTRASI)

Surat Keterangan Kesehatan (Umum,Calon
Pengantin, Tidak Bertato, Tindik, Buta Warna, 9.000 6.000 15.000
Keterangan Penyakit Paru dan Surat Keterangan
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN

Keterangan Visum
Visum umum 1X 12.000 8.000 20.000
Visum Khusus dan atau Surat Asuransi 1X 24.000 16.000 40.000
Keterangan Buta Warna 1X 12.000 8.000 20.000
Surat Keterangan Kematian 1X 9.000 6.000 15.000
Surat Keterangan Kelahiran 1X 9.000 6.000 15.000
Surat Perjanjian Kerjasama dengan Institusi
Pendidikan Lain 1X 300.000 200.000 500.000

16 PELAYANAN PEMAKAIAN SARANA DIKLAT

Jenjang Pendidikan Menengah
- PKL Perorangan perminggu 30.000 20.000 50.000
- Magang per orang per hari bagi Pegawai
- Ruang biasa 24.000 16.000 40.000
- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,Anesthesi,
36.000 24.000 60.000
OK, Kamar Bersalin)

- Magang per orang per hari bagi siswa / job

training
- Ruang biasa 18.000 12.000 30.000
- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,Anesthesi,
24.000 16.000 40.000
OK, Kamar Bersalin)

- Penelitian/data awal/periode/proposal 75.000 50.000 125.000

dan intervensi klien dg menggunakan bahan
- Bimbingan khusus per orang 18.000 12.000 30.000

Jenjang Pendidikan Tinggi D II / D III

- PKL Perorangan perminggu 30.000 20.000 50.000
- Magang per orang per hari bagi Pegawai
- Ruang biasa 24.000 16.000 40.000
- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,Anesthesi, 30.000 20.000 50.000
OK, Kamar Bersalin)

- Magang per orang per hari bagi mahasiswa /

job training
- Ruang biasa 15.000 10.000 25.000
- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,Anesthesi,
21.000 14.000 35.000
OK, Kamar Bersalin)
- Penelitian/data awal/periode/proposal dan
intervensi klien dg menggunakan bahan bagi 90.000 60.000 150.000
PT Negeri
- Penelitian/data awal/periode/proposal dan
intervensi klien dg menggunakan bahan bagi PT 150.000 100.000 250.000
Swasta
- Bimbingan khusus per orang 21.000 14.000 35.000

Jenjang Pendidikan Tinggi D IV / S1

- PKL Perorangan perminggu Per orang 36.000 24.000 60.000
- Magang per orang per hari bagi Pegawai - -
- Ruang biasa Per orang 30.000 20.000 50.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
- Ruang khusus (ICU, HCU, NICU,Anesthesi,
Per orang 39.000 26.000 65.000
OK, Kamar Bersalin)
- Magang per orang per hari bagi mahasiswa /
job training
- Ruang biasa Per orang 21.000 14.000 35.000
- Ruang khusus (ICU, HCU,
Per orang 27.000 18.000 45.000
NICU,Anesthesi,OK, Kamar Bersalin)
- Penelitian/data awal/periode/proposal dan
intervensi klien dg menggunakan bahan bagi PT Per orang 120.000 80.000 200.000
Negeri
- Penelitian/data awal/periode/proposal dan
intervensi klien dg menggunakan bahan bagi PT Per orang 180.000 120.000 300.000
Swasta
- Bimbingan khusus per orang Per orang 24.000 16.000 40.000
- -
Jenjang Pendidikan Tinggi / S2 / S3 - -
- Penelitian/data awal/periode/proposal dan
intervensi klien dg menggunakan bahan bagi PT Per orang 150.000 100.000 250.000
Negeri
- Penelitian/data awal/periode/proposal dan
intervensi klien dg menggunakan bahan bagi PT Per orang 210.000 140.000 350.000
Swasta
- Bimbingan khusus per orang Per orang 36.000 24.000 60.000
-PKL per orang per minggu Per orang 42.000 28.000 70.000
- -
Kunjungan / Studi Banding - -
- Peserta Kunjungan Per orang 120.000 80.000 200.000
- -
Sewa Aula dan Peralatan Diklat - -
- Sewa Ruangan Aula Per hari 150.000 100.000 250.000
- Sewa alat Phantom Per alat 45.000 30.000 75.000
- -
Ujian Praklinik - -
- D III Per orang 30.000 20.000 50.000
-S I Per orang 36.000 24.000 60.000
- S II Per orang 54.000 36.000 90.000

17 LABORATORIUM
A Pemeriksaan Laboratorium Klinik Paket Sederhana
DARAH
Complit Blood Count (CBC)
1 Hb Sahli 1X 3.600 2.400 6.000
2 Hb dengan Alat Canggih 1X 19.800 13.200 33.000
3 Hematokrit 1X 6.300 4.200 10.500
4 Leukosit 1X 7.200 4.800 12.000
5 Hitung Jenis Leukosit 1X 5.400 3.600 9.000
6 Eritrosit 1X 6.300 4.200 10.500
7 Trombosit 1X 7.200 4.800 12.000
8 MCV/MCH/MCHC 1X 27.000 18.000 45.000
Non Complit Blood Count ( Non CBC )
9 LED 1X 5.400 3.600 9.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
10 Retikulosit 1X 6.300 4.200 10.500

URINE
1 Urine dengan Alat canggih 27.500
2 Pemeriksaan Urine Manual
- Protein 1X 5.400 3.600 9.000
- Reduksi 1X 5.400 3.600 9.000
- Bilirubin 1X 5.400 3.600 9.000
- Urobilin 1X 5.400 3.600 9.000
- Sedimen 1X 5.400 3.600 9.000

FESES
1 Feses Rutin 1X 9.000 6.000 15.000

B Pemeriksaan Laboratorium Klinik Luar Paket

KIMIA DARAH
1 Analisa Gas Darah 1X 393.000 262.000 655.000
2 Elektrolit 1X 48.000 32.000 80.000
3 Asam Urat 1X 15.600 10.400 26.000
4 CK -MB 1X 75.000 50.000 125.000
5 Golongan Darah / Rhesus 1X 18.000 12.000 30.000
6 Kalium Darah 1X 36.000 24.000 60.000
7 Cl Darah 1X 36.000 24.000 60.000
8 Natrium Darah 1X 36.000 24.000 60.000
9 Kalcium Darah 1X 18.000 12.000 30.000
10 Malaria Apusan Darah 1X 9.000 6.000 15.000
11 Troponin - T 1X 120.000 80.000 200.000
12 Malaria Rapid 1X 45.000 30.000 75.000

DIABETES
1 Gula Darah Puasa 22.500
2 Gula darah 2 Jam PP 1X 13.500 9.000 22.500
3 Gula Darah Sewaktu 1X 13.500 9.000 22.500
4 Glukosa Toleransi Test 1X 13.500 9.000 22.500
5 Hb A 1 c 1X 90.000 60.000 150.000

FUNGSI HATI
1 Protein Total 1X 15.600 10.400 26.000
2 Albumin 1X 15.300 10.200 25.500
3 Globulin 1X 15.300 10.200 25.500
4 Bilirubin Total 1X 15.600 10.400 26.000
5 Bilirubin Direct 1X 15.600 10.400 26.000
6 Bilirubin Indirect 1X 15.600 10.400 26.000
7 Fosfatase Alkali 1X 18.000 12.000 30.000
8 Gamma GT 1X 36.000 24.000 60.000
9 SGOT 1X 13.500 9.000 22.500
10 SGPT 1X 13.500 9.000 22.500
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
FUNGSI GINJAL
1 Ureum 1X 15.600 10.400 26.000
2 Creatinin 1X 15.600 10.400 26.000

ANALISA LEMAK
1 Cholesterol Total 1X 15.300 10.200 25.500
2 Cholesterol LDL 1X 20.100 13.400 33.500
3 Cholesterol HDL 1X 20.100 13.400 33.500
4 Trigliserida 1X 27.000 18.000 45.000

HEMATOLOGI
1 Ferritin 1X 90.000 60.000 150.000
2 Pewarnaan Sumsum Tulang 1X 36.000 24.000 60.000
3 Pewarnaan Besi / Fe serum 1X 36.000 24.000 60.000
4 Gambaran Darah Tepi 1X 22.800 15.200 38.000
5 TIBC 1X 51.000 34.000 85.000

SEROLOGI DAN IMUNOLOGI

1 Anti HBs Total 1X 22.500 15.000 37.500
2 Anti Hbe 1X
3 Anti Toxoplasma IgG 1X 135.000 90.000 225.000
4 Anti Toxoplasma IgM 1X 135.000 90.000 225.000
5 ASTO 1X 33.000 22.000 55.000
6 Anti Dengue IgG 1X 60.000 40.000 100.000
7 Anti Dengue IgM 1X 60.000 40.000 100.000
8 Rematoid Factor 1X 33.000 22.000 55.000
9 Hbe Ag 1X
10 Anti HCV (elisa ) 1X
11 Anti HCV (rapid ) 1X
12 HBsAg (elisa ) 1X 54.000 36.000 90.000
13 HBS Ag (Rapid ) 1X 22.500 15.000 37.500
14 VDRL (sypilis) Titer/TPHA 1X 30.000 20.000 50.000
15 Widal 1X 27.000 18.000 45.000
16 Sel LE 1X 24.000 16.000 40.000
17 Tes Kehamilan 1X 9.000 6.000 15.000
18 HIV ( elisa ) 1X
19 HIV ( rapid) 1X

BAKTERIOLOGI
1 Pemeriksaan BTA Sputum 1X 9.000 6.000 15.000

URINE KHUSUS
1 Darah Samar Urine 1X 27.000 18.000 45.000
2 Titer HCG 1X 21.000 14.000 35.000
NAPZA 2 parameter 1X 51.000 34.000 85.000
NAPZA 3 parameter 1X 66.000 44.000 110.000
NAPZA 5 parameter 1X 87.120 58.080 145.200
3 NAPZA 6 parameter 1X 105.600 70.400 176.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN

FESES KHUSUS
1 Darah Samar feses / Benzedine Test 1X 24.000 16.000 40.000

HORMON
1 FREE T4 1X 60.000 40.000 100.000
2 FREE T3 1X 60.000 40.000 100.000
3 T3 1X 63.000 42.000 105.000
4 T4 1X 63.000 42.000 105.000
5 Tiroid Stimulating Hormon (TSH) 1X 60.000 40.000 100.000

ANALISA CAIRAN TUBUH

1 Cairan Otak 1X 63.000 42.000 105.000
2 Cairan pleura 1X 63.000 42.000 105.000
3 Cairan Sendi 1X 63.000 42.000 105.000
4 Pengantar Spesimen Rujukan 1X 30.000 20.000 50.000

HEMOSTASIS
1 APTT 1X 49.500 33.000 82.500
2 PT 1X 49.500 33.000 82.500
3 INR 1X 49.500 33.000 82.500

PATOLOGI ANATOMI
HISTOPATOLOGI
Biopsi esofagus, gaster, colon 1-2 btl 1X 171.000 114.000 285.000
Biopsi esofagus, gaster, colon 3-4 btl atau lebih 1X 199.500 133.000 332.500
Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang) 1X 199.500 133.000 332.500
PA Potong Beku (VC) Besar 1X 393.000 262.000 655.000
PA Potong Beku (VC) Kecil 1X 199.500 133.000 332.500
Patologi anatomi jaringan besar 1X 370.500 247.000 617.500
Patologi anatomi jaringan kecil 1X 171.000 114.000 285.000
Patologi anatomi jaringan sedang 1X 285.000 190.000 475.000
SITOLOGI
Paket Hormonal 1X 228.000 152.000 380.000
Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi (Deep FNAB) dengan
1Xtindakan
342.000 228.000 570.000
Sputum 3x 1X 163.800 109.200 273.000
Sputum 1x 1X 101.700 67.800 169.500
Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) 1X 142.500 95.000 237.500
Pemeriksaan Pap Smear 1X 68.400 45.600 114.000
Sitologi 3x serial 1X 45.300 30.200 75.500
Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi 1X 87.000 58.000 145.000
Urine 1x 1X 48.900 32.600 81.500

SITOLOGI
1 Pap Smear ( dikirim ke Padang melalui slide) 1X 99.000 66.000 165.000
2 Pap Smear ( melalui slide)periksa langsung 1X 82.500 55.000 137.500
3 Bajah ( di ambil ahli Patologi)
1 Lokasi 1X 231.000 154.000 385.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
2 Lokasi 1X 297.000 198.000 495.000
3 Lokasi 1X 363.000 242.000 605.000
4 Bajah (di kirim berupa slide) Max 4 slide 1X 165.000 110.000 275.000

SPERMA
1 Analisa Sperma 1X 18.000 12.000 30.000
Catt : - Tarif pemeriksaan Labor ini adalah tarif dasar untuk
pelayanan Kelas III
- Tarif bertambah berdasarkan Kelas Rawatan
18 INSTALASI FISIOTERAPI
A FISIOTERAPI
Sederhana
1 Pemeriksaan Fisioterapi / Anamnesa 1X 9.000 6.000 15.000
2 Bladder Training 1X 12.000 8.000 20.000
3 Ergocycle /Static Cycle 1X - -
4 Infra Red (1 sd 2 Lamp) 1X 12.000 8.000 20.000
5 Manual Muscle Test 1X 12.000 8.000 20.000
6 Massage Baby 1X 12.000 8.000 20.000
7 Vibrator 1X 12.000 8.000 20.000
8 Paralel Bar 1X 12.000 8.000 20.000
9 Prenatal Exercise / Senam Hamil 1X 9.000 6.000 15.000
10 Post Natal Exercise / Senam Nifas 1X 9.000 6.000 15.000
11 Senam Stroke 1X 9.000 6.000 15.000
12 Senam Asma 1X 9.000 6.000 15.000
13 Senam Osteoporosis 1X 9.000 6.000 15.000
14 Treadmill 1X 12.000 8.000 20.000
15 Edukasi / Penyuluhan Fisioterapi 1X 9.000 6.000 15.000
- -
Sedang
-
1 Chest Fisioterapi 1X 24.000 16.000 40.000
2 Elektrical Stimulasi/ EES / TENS 1X 45.000 30.000 75.000
3 Infra Red (3 sd 6 Lamp) 1X 30.000 20.000 50.000
4 Latihan Gerak sendi 1X 27.000 18.000 45.000
5 Latihan Stroke 1X 30.000 20.000 50.000
6 MWD 1X 24.000 16.000 40.000
7 Muscle Strengthening 1X 30.000 20.000 50.000
8 Nebulizer 1X 57.000 38.000 95.000
9 Parafin Bath 1X 30.000 20.000 50.000
10 Spirometer 1X 30.000 20.000 50.000
11 SWD 1X 24.000 16.000 40.000
12 Terapi dengan Alat Latihan 1X 24.000 16.000 40.000
13 Tilting Table 1X 30.000 20.000 50.000
14 Traksi Cervical 1X 54.000 36.000 90.000
15 Traksi Lumbal 1X 54.000 36.000 90.000
16 Ultrasound Terapi 1X 24.000 16.000 40.000
17 Vacum Compresor 1X 24.000 16.000 40.000

Khusus
-
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Deteksi Dini Balita 1X 18.000 12.000 30.000
2 Latihan CP (Cerebral Palsy) 1X 30.000 20.000 50.000
3 Laser 1X 45.000 30.000 75.000
4 Manual Manipulation 1X 45.000 30.000 75.000
5 Manual Terapi 1X 45.000 30.000 75.000
6 MLDV 1X 60.000 40.000 100.000
7 Hydroterapi 1X 45.000 30.000 75.000

B Okupasi terapi
Sederhana
-
1 Sensory Retraining 1X 12.000 8.000 20.000
2 Relaksasi 1X 12.000 8.000 20.000
- -
Sedang
-
1 ADL Training 1X 24.000 16.000 40.000
2 Cognitive Retraining 1X 24.000 16.000 40.000
3 Aexercise (Enable & Adjuntive) 1X 30.000 20.000 50.000
4 Table Top 1X 30.000 20.000 50.000
- -
Khusus
-
1 Sensori Integrasi 1X 36.000 24.000 60.000
- -
C Speach Therapi / Terapi Wicara
Sederhana
-
1 Oral Massage 1X 12.000 8.000 20.000
- -
Sedang
-
1 Exercise Komunikasi Verbal 1X 24.000 16.000 40.000
2 Exercise Pemahaman 1X 24.000 16.000 40.000
- -
D Akupuntur
1 Pemeriksaan Diagnostic 15.000
2 Akupuntur Medik(Needle/ Moxsa) 1X 45.000 30.000 75.000
3 Akupuntur Asetetik 1X 45.000 30.000 75.000
4 Elektro Akuntur 1X 45.000 30.000 75.000
5 Aguapuncture 1X 45.000 30.000 75.000

19 INSTALASI FARMASI
Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
Tuslah Resep Jadi 1R 600 400 1.000
Tuslah Resep ( puyer ) 1pyr 1.200 800 2.000
Konseling/PIO Apoteker 1X 3.000 2.000 5.000

Pelayanan Farmasi Rawat Inap

Pemantauan Therapi Obat 1H 6.000 4.000 10.000

Pelayanan Unit Dose

VIP Executif 1H 1.500 1.000 2.500
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
VIP 1H 1.200 800 2.000
Klas I 1H 900 600 1.500
Klas II 1H 750 500 1.250
Klas III ( bangsal ) 1H 450 300 750

Visite Apoteker
VIP Executif 1H 21.000 14.000 35.000
VIP 1H 18.000 12.000 30.000
Klas I 1H 15.000 10.000 25.000
Klas II 1H 12.000 8.000 20.000
Klas III ( bangsal ) 1H 9.000 6.000 15.000
Keterangan kode :
1. H = Hari
2. P= Pasien
3. Pyr = Puyer
4. PKT =Paket
5. R = Resep

20 INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Malnutrisi 1P 9.000 6.000 15.000
Konsultasi Gizi Rawat Inap
VIP 1X 21.000 14.000 35.000
Klas Utama 1X 18.000 12.000 30.000
Klas I 1X 15.000 10.000 25.000
Klas II 1X 12.000 8.000 20.000
Klas III ( bangsal ) 1X 9.000 6.000 15.000

Distribusi Makanan
VIP 1H 4.200 2.800 7.000
Klas Utama 1H 3.600 2.400 6.000
Klas I 1H 3.000 2.000 5.000
Klas II 1H 2.400 1.600 4.000
Klas III ( bangsal ) 1H 1.800 1.200 3.000

Visite
VIP 1H 4.200 2.800 7.000
Klas Utama 1H 3.600 2.400 6.000
Klas I 1H 3.000 2.000 5.000
Klas II 1H 2.400 1.600 4.000
Klas III ( bangsal ) 1H 1.800 1.200 3.000

Pelayanan pengolahan makanan

VIP 1H 4.200 2.800 7.000
Klas Utama 1H 3.600 2.400 6.000
Klas I 1H 3.000 2.000 5.000
Klas II 1H 2.400 1.600 4.000
Klas III ( bangsal ) 1H 1.800 1.200 3.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
21 INSTALASI RAWAT INAP
Akomodasi Umum
VIP Executif 1H 204.000 136.000 340.000
VIP 1H 150.000 100.000 250.000
Klas I 1H 120.000 80.000 200.000
Klas II 1H 90.000 60.000 150.000
Klas III ( bangsal ) 1H 30.000 20.000 50.000

Akomodasi Khusus
Ruang luka bakar 1H 36.000 24.000 60.000
Ruang pulih 1H 36.000 24.000 60.000
Ruang Intesif 1H 60.000 40.000 100.000
Isolasi 1H 36.000 24.000 60.000
Covis Pemanasan 1H 36.000 24.000 60.000
Incubator 1H 36.000 24.000 60.000
Blue light terapi 1H 36.000 24.000 60.000
RR ( Recovery Room ) * 1H 60.000 40.000 100.000
HCU (High Care Unit ) 1H 90.000 60.000 150.000
ICU ( Intensive Care Unit ) 1H 150.000 100.000 250.000
Keterangan *: - Akomodasi RR dipungut apabila pasien di rawat di RR selama 24 jam atau
menginap semalam atau lebih
- Bila kurang dari 24 jam yang dipungut hanya tindakan saja.
Persalinan
Persalinan normal
VIP Executif 660.000 440.000 1.100.000
VIP 540.000 360.000 900.000
Klas I 450.000 300.000 750.000
Klas II 330.000 220.000 550.000
Klas III ( bangsal ) 240.000 160.000 400.000

Persalinan normal dengan Dokter Umum

VIP Executif 780.000 520.000 1.300.000
VIP 660.000 440.000 1.100.000
Klas I 540.000 360.000 900.000
Klas II 420.000 280.000 700.000
Klas III ( bangsal ) 330.000 220.000 550.000

Persalinan Normal dengan Dokter Spesialis

VIP Executif 1 PKT 1.080.000 720.000 1.800.000
VIP 1 PKT 900.000 600.000 1.500.000
Klas I 1 PKT 720.000 480.000 1.200.000
Klas II 1 PKT 540.000 360.000 900.000
Klas III ( bangsal ) 1 PKT 450.000 300.000 750.000

Heacting Episiotomi
VIP Executif 1X 108.000 72.000 180.000
VIP 1X 90.000 60.000 150.000
Klas I 1X 72.000 48.000 120.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Klas II 1X 54.000 36.000 90.000
Klas III ( bangsal ) 1X 36.000 24.000 60.000

Perawatan Partus Lama(**)

VIP Executif 1 PKT 270.000 180.000 450.000
VIP 1 PKT 240.000 160.000 400.000
Klas I 1 PKT 180.000 120.000 300.000
Klas II 1 PKT 120.000 80.000 200.000
Klas III ( bangsal ) 1 PKT 90.000 60.000 150.000

Perawatan Preeklamsi(**)
VIP Executif 1 PKT 270.000 180.000 450.000
VIP 1 PKT 240.000 160.000 400.000
Klas I 1 PKT 180.000 120.000 300.000
Klas II 1 PKT 120.000 80.000 200.000
Klas III ( bangsal ) 1 PKT 90.000 60.000 150.000

Perawatan Eklamsi(**)
VIP Executif 1 PKT 330.000 220.000 550.000
VIP 1 PKT 270.000 180.000 450.000
Klas I 1 PKT 210.000 140.000 350.000
Klas II 1 PKT 150.000 100.000 250.000
Klas III ( bangsal ) 1 PKT 108.000 72.000 180.000

Catatan :**= bila tarif pelayanan ini di pungut, maka tindakan yang lain tidak di
pungut lagi

Drips Terapi
VIP Executif 1H 144.000 96.000 240.000
VIP 1H 120.000 80.000 200.000
Klas I 1H 96.000 64.000 160.000
Klas II 1H 72.000 48.000 120.000
Klas III ( bangsal ) 1H 48.000 32.000 80.000

Kir Terapi
VIP Executif 1H 144.000 96.000 240.000
VIP 1H 120.000 80.000 200.000
Klas I 1H 96.000 64.000 160.000
Klas II 1H 72.000 48.000 120.000
Klas III ( bangsal ) 1H 48.000 32.000 80.000

Visite
Visite Dokter Umum
VIP Executif 1H 27.000 18.000 45.000
VIP 1H 24.000 16.000 40.000
Klas I 1H 18.000 12.000 30.000
Klas II 1H 15.000 10.000 25.000
Klas III ( bangsal ) 1H 9.000 6.000 15.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN

Visite Dokter Spesialis

VIP Executif 1X 54.000 36.000 90.000
VIP 1X 45.000 30.000 75.000
Klas I 1X 36.000 24.000 60.000
Klas II 1X 27.000 18.000 45.000
Klas III ( bangsal ) 1X 18.000 12.000 30.000

Konsul Antar UPF - -

VIP Executif 1X 36.000 24.000 60.000
VIP 1X 30.000 20.000 50.000
Klas I 1X 24.000 16.000 40.000
Klas II 1X 18.000 12.000 30.000
Klas III ( bangsal ) 1X 12.000 8.000 20.000
- -
Plural Tab - -
VIP Executif 1X 1.080.000 720.000 1.800.000
VIP 1X 960.000 640.000 1.600.000
Klas I 1X 840.000 560.000 1.400.000
Klas II 1X 720.000 480.000 1.200.000
Klas III ( bangsal ) 1X 600.000 400.000 1.000.000
- -
Torak Cup - -
VIP Executif 1X 600.000 400.000 1.000.000
VIP 1X 480.000 320.000 800.000
Klas I 1X 360.000 240.000 600.000
Klas II 1X 270.000 180.000 450.000
Klas III ( bangsal ) 1X 180.000 120.000 300.000
- -
Pleurodesis - -
VIP Executif 1.500.000 1.000.000 2.500.000
VIP 1.350.000 900.000 2.250.000
Klas I 1.200.000 800.000 2.000.000
Klas II 1.050.000 700.000 1.750.000
Klas III ( bangsal ) 1X 900.000 600.000 1.500.000
- -
Tapping Plaura - -
VIP Executif 1X 1.080.000 720.000 1.800.000
VIP 1X 960.000 640.000 1.600.000
Klas I 1X 840.000 560.000 1.400.000
Klas II 1X 720.000 480.000 1.200.000
Klas III ( bangsal ) 1X 600.000 400.000 1.000.000

Spirometri - -
VIP Executif 1X 180.000 120.000 300.000
VIP 1X 150.000 100.000 250.000
Klas I 1X 120.000 80.000 200.000
Klas II 1X 90.000 60.000 150.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Klas III ( bangsal ) 1X 60.000 40.000 100.000
- -
Lumbal Fungsi - -
VIP Executif 1X 840.000 560.000 1.400.000
VIP 1X 720.000 480.000 1.200.000
Klas I 1X 600.000 400.000 1.000.000
Klas II 1X 480.000 320.000 800.000
Klas III ( bangsal ) 1X 360.000 240.000 600.000
- -
Abdominal Tap - -
VIP Executif 1X 360.000 240.000 600.000
VIP 1X 300.000 200.000 500.000
Klas I 1X 240.000 160.000 400.000
Klas II 1X 180.000 120.000 300.000
Klas III ( bangsal ) 1X 120.000 80.000 200.000
- -
Amnioskopy - -
VIP Executif 180.000 120.000 300.000
VIP 1X 150.000 100.000 250.000
Klas I 1X 120.000 80.000 200.000
Klas II 1X 90.000 60.000 150.000
Klas III ( bangsal ) 1X 60.000 40.000 100.000
- -
Dopler - -
VIP Executif 1X 24.000 16.000 40.000
VIP 1X 21.000 14.000 35.000
Klas I 1X 18.000 12.000 30.000
Klas II 1X 15.000 10.000 25.000
Klas III ( bangsal ) 1X 12.000 8.000 20.000
- -
EKG - -
VIP Executif 1X 90.000 60.000 150.000
VIP 1X 78.000 52.000 130.000
Klas I 1X 66.000 44.000 110.000
Klas II 1X 54.000 36.000 90.000
Klas III ( bangsal ) 1X 45.000 30.000 75.000
- -
Vena Seksi - -
VIP Executif 1X 96.000 64.000 160.000
VIP 1X 84.000 56.000 140.000
Klas I 1X 72.000 48.000 120.000
Klas II 1X 60.000 40.000 100.000
Klas III ( bangsal ) 1X 48.000 32.000 80.000
- -
Pemasangan WSD Sederhana - -
VIP Executif 1X 600.000 400.000 1.000.000
VIP 1X 480.000 320.000 800.000
Klas I 1X 360.000 240.000 600.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Klas II 1X 270.000 180.000 450.000
Klas III ( bangsal ) 1X 180.000 120.000 300.000
- -
Pemasangan WSD Kotinue - -
VIP Executif 1X 1.080.000 720.000 1.800.000
VIP 1X 960.000 640.000 1.600.000
Klas I 1X 840.000 560.000 1.400.000
Klas II 1X 720.000 480.000 1.200.000
Klas III ( bangsal ) 1X 600.000 400.000 1.000.000
- -
Resusitasi Ringan - -
VIP Executif 1X 108.000 72.000 180.000
VIP 1X 90.000 60.000 150.000
Klas I 1X 72.000 48.000 120.000
Klas II 1X 54.000 36.000 90.000
Klas III ( bangsal ) 1X 36.000 24.000 60.000
- -
Resusitasi Sedang - -
VIP Executif 1X 180.000 120.000 300.000
VIP 1X 150.000 100.000 250.000
Klas I 1X 120.000 80.000 200.000
Klas II 1X 90.000 60.000 150.000
Klas III ( bangsal ) 1X 60.000 40.000 100.000
- -
Resusitasi Berat / CPAP/ Neo Puff - -
VIP Executif 1X 216.000 144.000 360.000
VIP 1X 180.000 120.000 300.000
Klas I 1X 144.000 96.000 240.000
Klas II 1X 108.000 72.000 180.000
Klas III ( bangsal ) 1X 72.000 48.000 120.000
- -
Kemoterapi - -
VIP Executif 1X 330.000 220.000 550.000
VIP 1X 270.000 180.000 450.000
Klas I 1X 210.000 140.000 350.000
Klas II 1X 150.000 100.000 250.000
Klas III ( bangsal ) 1X 90.000 60.000 150.000
- -
Bone Marrow Punctie (BMP ) - -
VIP Executif 1X 150.000 100.000 250.000
VIP 1X 120.000 80.000 200.000
Klas I 1X 90.000 60.000 150.000
Klas II 1X 60.000 40.000 100.000
Klas III ( bangsal ) 1X 45.000 30.000 75.000
- -
Trombolitik - -
VIP Executif 1X 330.000 220.000 550.000
VIP 1X 270.000 180.000 450.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Klas I 1X 210.000 140.000 350.000
Klas II 1X 150.000 100.000 250.000
Klas III ( bangsal ) 1X 90.000 60.000 150.000
- -
- -
Aspirasi Sendi dan Injeksi Intra artikuler - -
VIP Executif 1X 150.000 100.000 250.000
VIP 1X 120.000 80.000 200.000
Klas I 1X 90.000 60.000 150.000
Klas II 1X 60.000 40.000 100.000
Klas III ( bangsal ) 1X 45.000 30.000 75.000
- -
Tindakan Rawat Inap Lainnya Untuk Klas III ( Bangsal ) - -
Pasang Infus 1X 12.000 8.000 20.000
Kontrol Infus 1 HR 6.000 4.000 10.000
Dawer Kateter 1X 12.000 8.000 20.000
Pasang Oksigen 1H 12.000 8.000 20.000
Pasang Magslang 1X 12.000 8.000 20.000
Menberi makan Personde 1H 12.000 8.000 20.000
Spooling Lambung 1H 12.000 8.000 20.000
Suction 1H 12.000 8.000 20.000
Infusion pump 1H 15.000 10.000 25.000
Ganti balut (gass 6-10 lbr ) 1X 6.000 4.000 10.000
Ganti balut sedang (gass > 10 lembar ) 1X 12.000 8.000 20.000
Klisma ( Huknah ) 1H 18.000 12.000 30.000
Tindakan Bolus 1H 9.000 6.000 15.000
Obat suppos 1X 3.600 2.400 6.000
Spoeling Kantong Kencing ( BPH ) 1H 30.000 20.000 50.000
Redresing luka bakar
- < 20 % 1H 18.000 12.000 30.000
- 20 - 60 % 1H 36.000 24.000 60.000
- > 60 % 1H 60.000 40.000 100.000
Febriding 1X 9.000 6.000 15.000
Transfusi 1 Kantong 18.000 12.000 30.000
Redresing ganggren kecil 1X 18.000 12.000 30.000
Redresing ganggren sedag 1X 36.000 24.000 60.000
Redresing ganggren besar 1X 60.000 40.000 100.000
Tindakan memandikan bayi 1X 6.000 4.000 10.000
( EKG / Bed Side ) Monitor 1X 9.000 6.000 15.000
Monitor per hari 1H 45.000 30.000 75.000
Nebulizer 1H 57.000 38.000 95.000
Pemakaian Syringe pump 1H 54.000 36.000 90.000
Pre op lokal 1X 12.000 8.000 20.000
Catatan :
Tindakan untuk kelas II sama dengan 1.5 kali tindakan kelas III
Tindakan untuk kelas I sama dengan 2 kali tindakan kelas III
Tindakan untuk VIP sama dengan 2.5 kali tindakan kelas III
Tindakan untuk VVIP sama dengan 3 kali tindakan kelas III
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Untuk ruang RR disesuaikan dengan tarif tindakan kelas II
Untuk ruang HCU disamakan dengan 80% dari biaya tindakan Kelas I
Untuk ruang ICU disamakan dengan biaya tindakan Kelas I

22 TINDAKAN PELAYANAN MATA KELAS III

Tindakan Kecil Bagian Mata
VIP Executif 1X 600.000 400.000 1.000.000
VIP 1X 540.000 360.000 900.000
Klas I 1X 450.000 300.000 750.000
Klas II 1X 360.000 240.000 600.000
Klas III ( bangsal ) 1X 270.000 180.000 450.000

Propingductus Nasolagrimalis
Biopsi Adneksa
Cantrhophi Tarsoraphi, Tarsotomi
Neavus
Kista tumor kecil jinak
Tatoace Cornea
Descicio Cattaracta Scundair
Paracentese
Flap Conyungtiun
Ptyregium Exterpasi
RUPTUR KORNEA

Tindakan Sedang Bagian Mata - -

VIP Executif 1X 1.500.000 1.000.000 2.500.000
VIP 1X 1.350.000 900.000 2.250.000
Klas I 1X 1.200.000 800.000 2.000.000
Klas II 1X 1.050.000 700.000 1.750.000
Klas III ( bangsal ) 1X 900.000 600.000 1.500.000

Aplikasi Cryo
Cyclo Diatermi
Evisceratio
Rekanalisasi ruptura Transcanal
Iredecttomi basal perifel sektoral
Ekst catarac decision lentis
Ekstracsi corpus aleonum
Intra occuler slerotomi
Cyclialase
Posterior scelerotomi dll
Dakriostomi
EKSISI TUMOR PALPEBRA
GRAFT KONJUNGTIVA
PENGANGKATAN NEVUS MARGO PALPEBRA
EKSISI GRANULOMA
HECTING PALPEBRA
EKSISI XANTALESMA
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN

Tindakan Besar Bagian Mata

VIP Executif 1X 2.400.000 1.600.000 4.000.000
VIP 1X 2.100.000 1.400.000 3.500.000
Klas I 1X 1.800.000 1.200.000 3.000.000
Klas II 1X 1.500.000 1.000.000 2.500.000
Klas III ( bangsal ) 1X 1.200.000 800.000 2.000.000

Ablatio retina ( Skleral implant )

Shalismus repear
Keratoplastik,ptosis plastik rekontruksi
REPOSISI IOL
TRABEKULEKTOMI
PARASENTESE
REPOSISI IRIS

Tindakan Khusus Bagian Mata

VIP Executif 1X 3.000.000 2.000.000 5.000.000
VIP 1X 2.700.000 1.800.000 4.500.000
Klas I 1X 2.400.000 1.600.000 4.000.000
Klas II 1X 2.100.000 1.400.000 3.500.000
Klas III ( bangsal ) 1X 1.800.000 1.200.000 3.000.000

ECCE + IOL
REPAIR RUPTUR KORNEOSKLERA
TRABEKULEKTOMI + PHACO + IOL
PHACO + IOL
PIKSASI SKLERA
EVISCERASI / ENUCLEASI
INJEKSI INTRAVITREAL

23 TINDAKAN PELAYANAN THT KLASS III

Tindakan Kecil Bagian THT
VIP Executif 1X 600.000 400.000 1.000.000
VIP 1X 540.000 360.000 900.000
Klas I 1X 450.000 300.000 750.000
Klas II 1X 360.000 240.000 600.000
Klas III ( bangsal ) 1X 270.000 180.000 450.000

Biopsi dengan anestesia Lokal

Fungsi sinus maxileris
Proetz Desplastment
Myringgotomi / Parasetesis
Bellog Tampon
Spoeling Telinga
Aspirasi

Tindakan Sedang Bagian THT

 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
VIP Executif 1X 1.500.000 1.000.000 2.500.000
VIP 1X 1.350.000 900.000 2.250.000
Klas I 1X 1.200.000 800.000 2.000.000
Klas II 1X 1.050.000 700.000 1.750.000
Klas III ( bangsal ) 1X 900.000 600.000 1.500.000

Eksplorasi Nashoparing
Anstrotomi Sinus Max
Trakeostomi
Polipektomi
Edmoidektomi
Eushopagoscopi
Penutupna fistal oro antral
Pemasangan entilasi tube
Laringgoscopi Langsung
Fungsi irigasi sinus maxilaris
Nashoparinggoscopi
Sinuscopi
Penutupan fistal oro antral
Pemasangan entilasi tube
Laringoscopi Langsung
Fungsi irigasi sinus maxilaris
Nashoparinggoscopi
Sinuscopi
Eksplorasi & Biopsi Nasoparing
Tonsil Adenoktomy / Tonsinlectomy

Tindakan Besar Bagian THT

VIP Executif 1X 2.400.000 1.600.000 4.000.000
VIP 1X 2.100.000 1.400.000 3.500.000
Klas I 1X 1.800.000 1.200.000 3.000.000
Klas II 1X 1.500.000 1.000.000 2.500.000
Klas III ( bangsal ) 1X 1.200.000 800.000 2.000.000

Septum reseksi / septum plastik

Mikrolaringoscopi
Ekstraksi Corpus alienum bronchus
Ekstraksi Corpus alienum Osophagus
Ekstraksi Corpus alienum Laring
Fronto Edmoidektomi
Mastoidektomi
Operasi C.L
Plato Plastik
Paratidectomi
Rinoplasti
Rekotruksi hidung
24 INSTALASI KAMAR OPERASI BEDAH
Tindakan Operasi Kecil
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Elektif dengan Anastesi 1X 1.200.000 800.000 2.000.000
Elektif Tanpa Anastesi 1X 540.000 360.000 900.000
Emergensi dengan Anastesi 1X 1.800.000 1.200.000 3.000.000
Emergensi Tanpa Anastesi 1X 810.000 540.000 1.350.000

Tindakan Operasi Sedang

Elektif Dengan Anastesi 1X 1.800.000 1.200.000 3.000.000
Elektif Tanpa Anastesi 1X 1.080.000 720.000 1.800.000
Emergensi Dengan Anastesi 1X 2.700.000 1.800.000 4.500.000
Emergensi Tanpa Anastesi 1X 1.620.000 1.080.000 2.700.000

Tindakan Operasi Besar

Elektif Dengan Anastesi 1X 4.500.000 3.000.000 7.500.000
Emergensi Dengan Anastesi 1X 6.750.000 4.500.000 11.250.000

Apendectomy dengan Laparascopy

VIP Executif 1X 7.800.000 5.200.000 13.000.000
VIP 1X 6.900.000 4.600.000 11.500.000
Klas I 1X 6.000.000 4.000.000 10.000.000
Klas II 1X 5.100.000 3.400.000 8.500.000
Klas III ( bangsal ) 1X 4.200.000 2.800.000 7.000.000

Tindakan Curetage
VIP Executif 1X 1.200.000 800.000 2.000.000
VIP 1X 1.080.000 720.000 1.800.000
Klas I 1X 900.000 600.000 1.500.000
Klas II 1X 720.000 480.000 1.200.000
Klas III ( bangsal ) 1X 540.000 360.000 900.000

Tindakan Persalinan Patologis

VIP Executif 1X 1.320.000 880.000 2.200.000
VIP 1X 1.140.000 760.000 1.900.000
Klas I 1X 960.000 640.000 1.600.000
Klas II 1X 780.000 520.000 1.300.000
Klas III ( bangsal ) 1X 600.000 400.000 1.000.000

Tindakan Persalinan Sunsang

VIP Executif 1X 1.200.000 800.000 2.000.000
VIP 1X 1.080.000 720.000 1.800.000
Klas I 1X 900.000 600.000 1.500.000
Klas II 1X 720.000 480.000 1.200.000
Klas III ( bangsal ) 1X 540.000 360.000 900.000

Tindakan Manual
VIP Executif 1X 1.320.000 880.000 2.200.000
VIP 1X 1.140.000 760.000 1.900.000
Klas I 1X 960.000 640.000 1.600.000
Klas II 1X 780.000 520.000 1.300.000
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
Klas III ( bangsal ) 1X 600.000 400.000 1.000.000

Tindakan Induksi
VIP Executif 1X 1.050.000 700.000 1.750.000
VIP 1X 900.000 600.000 1.500.000
Klas I 1X 750.000 500.000 1.250.000
Klas II 1X 600.000 400.000 1.000.000
Klas III ( bangsal ) 1X 450.000 300.000 750.000

Biopsi 1X 18.000 12.000 30.000

Heacting sekunder 1X 9.000 6.000 15.000
Pasang / buka IUD pakai penyulit 1X 108.000 72.000 180.000
Pasang / buka Implan 1X 120.000 80.000 200.000
Bipriasi manual(dep pend pospartum) 1X 150.000 100.000 250.000
Heacting perinium (ruptur total) 1X 150.000 100.000 250.000
Heacting portio 1X 150.000 100.000 250.000
Pasang tampon 1X 18.000 12.000 30.000

Pemakaian kamar operasi oleh pihak Ketiga

- Anastesi umum 1X 1.500.000 1.500.000
- Anastesi lokal/spinal 1X 750.000 750.000

Catatan : Untuk Tindakan Kebidanan yang didampingi oleh Dokter spesialis anak ditambah jasanya
sebesar 25% dari jasa operator
25 TARIF PEMAKAIAN GAS MEDIS

Oksigen tabung kecil 1 Tbg 57.000 38.000 95.000

Oksigen tabung besar 1 Tbg 90.000 60.000 150.000

Pemakaian Oksigen
a. 0 - 2 Jam jam 6.000 4.000 10.000
b. Tambahan per jam /jam 6.000 4.000 10.000

26 Tindakan Brangkar / Kursi Roda

VIP Executif 1X 4.200 2.800 7.000
VIP 1X 3.600 2.400 6.000
Klas I 1X 3.000 2.000 5.000
Klas II 1X 2.400 1.600 4.000
Klas III ( bangsal ) 1X 1.800 1.200 3.000

27 Pelayanan CSSD
Sterilisasi Sentral
a. Sederhana
- Sterilisasi Bawel 1 Pkt 9.000 6.000 15.000
- Sterilisasi Instrumen 1 Pkt 9.000 6.000 15.000
- Sterilisasi Bahan Reuse 1 Pkt 9.000 6.000 15.000
- Sterilisasi Kasa 1 Pkt 9.000 6.000 15.000
b. Sedang
 POLA TARIF
NO NAMA PELAYANAN STD JASA JASA JUMLAH
SARANA PELAYANAN
- Pembuatan NaCl 0,9% 1L 900 600 1.500
c. Besar
- Pembuatan Aquades 1L 480 320 800

Tarif Sterilisasi Pemakaian di Ruangan

- Sterilisasi Instrumen Redressing 1x 900 600 1.500
- Sterilisasi Kasa Ruangan 1x 450 300 750
- Sterilisasi Instrumen (Operasi, Partus, Curet, 1 Pkt 9.000 6.000 15.000
Heacting/Minor set)
- Sterilisasi Linen Bayi Lbr 300 200 500
- Sterilisasi Linen Dewasa/Anak Lbr 450 300 750
Catt : - Tarif pemeriksaan Labor ini adalah tarif dasar untuk
pelayanan Kelas III
- Tarif bertambah berdasarkan Kelas Rawatan
Keterangan kode :
1. Lbr = Lembar
2. L = Liter
3. PKT =Paket

28 Pelayanan IPSRS
Pembakaran Sampah Medis dengan incenerator 1 Kg 30.000 20.000 50.000
Keterangan kode :
1. Kg = Kilo gram

29 Pelayanan Ambulan / Mobil Jenazah

Pemakaian Dalam Kecamatan Enam Lingkung 1X 45.000 30.000 75.000

Pemakaian Ambulance Luar Daerah Per KM 1X 4.800 3.200 8.000
sampai kelokasi

Catatan :

a. Untuk jasa sopir diberikan 20% dari jumlah tarif yang dipungut .

b. Jasa perawat/pendamping diberikan 15% dari jumlah tarif yang dipungut

BUPATI PADANG PARIAMAN

dto

ALI MUKHNI