如何避免


不必要之根管治療



 Pascal Magne 2010
Death spiral of tooth No Post No Crown -
Biomimetic Restorative Dentistry(DVD)
 現實⾯面…

Long-term outcome of Endo?

• 4-6 years success rate


without apical RL: 93%(PAI 1 and 2)
 現實⾯面…更久之後…?

Long-term outcome of Endo?

• 10 years? 20 years? 

更久之後的endo成功率?
10年 20年 30年
30年，我們平均會喪失幾顆⽛牙?
 -4.6

如果全⼝口endo，我們會只剩…12顆⽛牙⿒齒左右
http://www.nih.gov/
更⻑⾧長時間的追蹤下，

Endo的成功率明顯下降!

Endo治療應只在必要時執⾏行
What should we do before Endo?

• Deep caries

• Cracked tooth

• Sealing fail
這三種情況的臨床指引，全部都不是⾺馬上根管治療喔!
Outline
• Deep caries management
Diagnosis
• Cracked tooth management

• Sealing is the deal Concept

Deep 

caries management
Ole Fejerskov and Edwina Kidd, 2008, Dental Caries, 2nd Ch3
軟的 ⼿手感?! 硬的
軟的 ⼿手感?! 硬的

432 1
 挖乾淨
分次挖
留點不要挖

怎麼挖，是⾨門學問!
 conventional
excavation

Deep caries
Resin or
GIC base

Complete
caries removal
Inlay

He WH, 2013
stepwise excavation
technique

remineralized
dentin

GI application

affected dentin

Bjørndal L, 2002 6 months f/u

 ultraconservative
excavation Well sealing

Deep caries

2.5y 5y
Gruythuysen R., 2010
conventional excavation時
⽛牙醫師常要扮演超⼈人! @@
III

其實，滿累的… v e n t i o n al
con vation
e xc a
 tertiary dentin

secondary dentin

primary dentin

enamel
conventional stepwise excavation ultraconservative
excavation technique excavation

⼈人⼈人都可以是超⼈人
 觀念的變遷

2002 4th 2006 5th 2011 6th

 觀念的變遷

Caries control technique

partial caries excavation
and

indirect pulp capping

2002 4th 2006 5th 2011 6th

 Deep caries治療⽅方式⽐比較

• ⽐比較不同deep caries dentin處理⽅方式的結果


1、complete caries removal(⼀一次挖乾淨)

2、stepwise excavation (分次挖乾淨)

3、partial caries removal (部分挖)

4、no dentinal caries removal (不挖)
 ⼀一次 vs 分次
單位1/1000

347 154
407 126

325 166

101 79
 全挖 vs 部分挖

單位1/1000

219 50
47 13

62 21
 全挖 vs 不挖

單位1/1000

50 10

370 30
Dentinal caries…

似乎挖越少，越安全!

重點是優良的sealing

防⽌止caries⼜又呈活性

實際操作時…

袐訣是什麼?
傳統型enamel margin

秘訣是：Enamel margin

無奈型enamel margin
Dentinal caries…

似乎挖越少，越安全!

但是…
但是…留很多dentinal caries，
會使⽛牙⿒齒整體結構弱化!!!

造成leakage, cusp變形等等

Schwendicke F, 2014
整理
• 若深度蛀⽛牙危及⽛牙髓，現今教科書的建議步驟：

階段1、

1, 先評估是否可直接OD復形(若⼀一定要crwon，則另外考量)

2, 若可，靠近pulp部分蛀⽛牙不要全拿掉

3, 建⽴立完整乾淨的窩洞邊緣

4, GIC或RMGI先補起來(要不要⽤用氫氧化鈣都可)



階段2、

1, 等12週左右

2, 切削表層GIC，讓正式填補物有⾜足夠厚度及強度

3, GIC不建議全部拿掉!



階段1、2 的間隔為評估期(2-6個⽉月)，

依治療反應再訂定最終治療計畫
補充

要等多久才能重新進⼊入?
Cracked Tooth
裂⿒齒症的
治療對策
AAE, 2008, Cracking the cracked tooth code
治療⺫⽬目標

•防⽌止裂痕leakage

• 結構加強及保護
防⽌止裂痕leakage：裂痕的移除原則

• 鄰接⾯面：可以視情況去除裂痕，

但不超過CEJ

• 窩洞底部：除⾮非有蛀⽛牙或裂到pulp裡了，

不然不必挖

請儘量別挖這裡!!!

AAE, 2008, Cracking the cracked tooth code

結構加強及保護：裂⽛牙的緊急處理⽅方式

Banerji S, 2010
結構加強及保護：裂⽛牙的緊急處理⽅方式

利⽤用CRF補強的⽅方式
• without cusp coverage (ClassII OD)

• with cusp coverage (onlay, overlay)

Banerji S, 2010
裂痕正式處理⽅方式

?
 ?

?
酸呀~
 ?
?

?
 Crown coverage

• Endo轉診的cases中，cracked teeth佔9.7% (796/8175)

• 127⼈人為reversible pulpitis(皆以crown治療)

其中21⼈人在58天後轉為irreversible pulpitis

其中6⼈人在149天後轉為necrotic pulp

reversible pulpitis的cases，有20%在半年內需要Endo tx.
⾞車磨Full crown有何疑慮?

• ⾞車⽛牙產⽣生的熱會傷害pulp，full-coverage
crown製作後的⽛牙⿒齒，有3-22%的機會需Endo

Karlsson S, 1986

Valderhaug J, 1997

Saunders WP, 1998

• ⾞車⽛牙時需light force、充⾜足噴⽔水、新的burs

Hilton TJ., 2013

 Indirect Onlay coverage

• resin onlay黏著後進⾏行觀察

第⼀一週：88.37%不會疼痛，4.65%對冷及咬合敏感

第四週：93.02%不會疼痛，2.32%對冷及咬合敏感

共6.89%需要根管治療

• resin onlay 6年成功率：93.02%

 Direct composite splinting-

Cusp coverage or not?

• 受測共40顆，cracked tooth直接以樹脂進⾏行填補

• 分為兩組：cusp coverage vs. without cusp coverage

cusp coverage

成功率100%

without cusp coverage

成功率94%
整理
• immediate direct composite resin overlay的中期(7年)成功率⾼高，
具有不錯的臨床治療價值(將來也可再換成ceramic)

• onlay/overlay兼顧保護功能及保守性治療

• 若有reversible pulpitis，建議不要直接跳到做full crown，以減少

需根管治療的機會(20% Endo…討厭的事是他不會⾺馬上發⽣生!!!)

• 治療指引中，cracked teeth無預防性根管治療的必要
Diagnosis
 診斷，因為我們想知道：

• 能不能留住⽛牙⿒齒? 怎麼留?

• 能不能留住⽛牙髓? 怎麼留?
1、X光⽚片
Enamel margin 2.6mm
0-2.5mm

2nd, 3rd dentin…

Caries margin
 2、活性測試
最⽅方便 測不到時最準 測活最準 測死最準

順序： 1 2 3 4

Rubber dam
3、咬合測試
Biting pain… before removing the restoration

Cracked or leakage?
 test with direct composite coverage

cracked tooth without bonding

biting pain(+/-) biting pain(+) biting pain(-)

step 1 
 test with direct composite coverage

without bonding
cracked tooth
biting pain(++) biting pain(-)
step 2

leakage or gap
biting pain(+/-??) biting pain(+)
step 3

If biting pain

in both situations…!?

+ percussion test
• 樹脂加⾼高1-1.5mm幫助診斷

• 直接樹脂加⾼高黏著3個⽉月創造咬合空間

• 製作最終復形物

• 131 / 151成功

• 20例失敗

做endo：11

resin咬裂：5

受不了咬合加⾼高：4

Immediate resin overlay能提供

⼀一個相當可信賴的診斷及治療效果預測

?
4、光照檢查

整圈都要檢查⼀一次
重點：marginal ridge
簡易光源DIY
5、染⾊色：caries & crack
三年的成功率，乳⽛牙96%，恆⽛牙93%

幫助清出乾淨的magin，以得到完美sealing
幫助定位margin上

crack line的深度

?
 ?

The seal is the deal!

 Sealing的迷思…

• Bonding = Sealing?

兩者是不同喔!

• Ranking of sealing ability?


那種材料的sealing能⼒力好?

要先知道要sealing的東⻄西是什麼!
“protection”
“resin coating”
immediate dentin “sealing” (IDS)?
 Sealing為什麼重要呢?

• 減少術後敏感

• 填補物的⻑⾧長期成功

Cohen's pathways of the pulp 10Ed, Ch12

⿒齒質結構與sealing
息息相關!

Trowbridge HO, 1982

Dentin要視為不均質的有機活組織

性質因不同位置⽽而有不同
 我們如何⽤用⼀一個簡單名詞去表述：

深層及淺層dentin、通透性、離pulp遠近的概念呢?

RDT
Remaining Dentinal Thickness(RDT)

• 定義：

窩洞最深處和pulp的距離，

RDT越⼩小，距pulp越近

• 不同厚度RDT能

阻隔不同程度外界對⽛牙髓的刺激

0.5mm---------75%

1mm-----------90%

2mm-----------~100%

有2mm就沒在怕的啦~
Etching過的dentin就像…
淺層dentin

像草原…
深層dentin

像沼澤…
深層dentin + total etching…

Pashley DH., 1987

RDT與bonding強度

bonding像是在抓草…
淺層dentin，RDT⼤大

深層dentin，RDT⼩小
 RDT與bonding強度

分別是GIC及Resin bonding system


皆是⽐比較RDT<2 mm; 2≤RDT<3 mm; 3≤RDT<4 mm; RDT≥4 mm時的bonding強度

皆顯⽰示：RDT越⼤大(淺層dentin)，bonding越強

深層dentin 淺層dentin
Deep dentin選何種bonding?

但不論⽤用何種bonding，
效果是不太好的…

Tay FR, 2004

Tay FR, 2004
Water Tree

Tay FR, 2004

Sealing ability: GIC vs. Resin

Sarah N, 2014
Sealing ability: GIC vs. Resin

Sarah N, 2014
Sealing ability: GIC vs. Resin

Sarah N, 2014
 Sealing ability of MTA

1, MTA進⾏行⽔水合作⽤用(hydration)
產⽣生calcium silicate hydrate, calcium
hydroxide等等

2, 在⽔水合產物表⾯面產⽣生Apatite-like precipitates
—>sealing MTA和Dentin之間的gap

Sarkar, 2005
MTA需多厚才能sealing?
MTA需多厚才能sealing?

⽤用三種⽅方式去填MTA

結果平均dye滲透了1.3mm
—>厚度2mm以上的MTA及dentin之間較
能保証sealing
 MTA-dentin之間

有完美的sealing…

但dentin本⾝身有通透性

需要2mm的距離得到好的sealing


✴ Cavity safe margin的原理

2mm? 剛好像有提過…
Remaining Dentinal Thickness(RDT)

• 定義：

窩洞最深處和pulp的距離，

RDT越⼩小，距pulp越近

• 不同厚度RDT能

阻隔不同程度外界對⽛牙髓的刺激

0.5mm---------75%

1mm-----------90%

2mm-----------~100%
有2mm就沒在怕的啦~
整理
• RDT的觀念，可在術前X光⽚片的資訊參考應⽤用

• Deep dentin sealing:


MTA> RMGI/GIC > self-etching bonding > total etching

• Enamel margin sealing


resin bonding system

• Dentin margin sealing


RMGI

• Dentin bonding穩定度

4th, 6th, GIC較佳

• MTA-Dentin之間能有很好的sealing，但仍要有2mm以上距離
Case實戰時間
 Case實戰1
Crack + Deep caries + PPP
• reversibel pulpitis

• deep caries

• cracked tooth
 怎麼做?
• 留enamel margin

Enamel margin 2.6mm 為了sealing

0-2.5mm • partial caries removal


為了不傷⽛牙髓

• 移除部份crack line

減少leakage

• Direct resin overlay


為了受⼒力結構穩定
Crack line Caries margin
移除舊填補物

!?
部分移除crack line

染⾊色 ⾞車掉 再染⾊色 再⾞車掉，再染⾊色，再⾞車掉…

別做的過度，⼩小⼼心CEJ!!!
 不要⾞車這裡喔~
End-cutting Bur + Metal band
只移除邊緣蛀⽛牙

2mm
窩洞外形調整
Enamel margin

Dentin sealing 2mm

Resin overlay

1mm
• 術後2⼩小時，咬合回復正常

• 術後兩天，已無pulpitis的症狀

• 6 months follow up: OK!

Before After, follow 6 months
 Case實戰II
Insufficient structure
• pulp test normal

• deep caries

• cracked tooth
空殼⽛牙
周邊要挖乾淨，底部⼿手下留情
結構再差也可以先補起來
剛補完
follow 五個⽉月
Onlay Preparation
Onlay Preparation
剛補完
follow 五個⽉月
Onlay Try-in
1年 follow
 Case實戰III
Apical RL?
• deep caries, involve pulp

• dentin margin

• pulp test：normal

• Periapical RL ?
Before After, follow 3 weeks

Periapical RL…healed!?
 2.6mm

Dentin margin
2mm
Before Just finished
Just finished 6 months follow
Before After, follow 3 weeks

Periapical RL…healed!?
After, follow 3 weeks follow 6 months
類似情況，換個材料如何?
2014/6/19 2014/7/28 2014/10/13 2014/12/22
 Case實戰IV
2mm dentin sealing rule
• deep caries, close to pulp

• dentin margin

• pulp test：normal

• crown abutment
 Case實戰V
What if the P’t is your mom?
• deep caries, close to pulp

• dentin margin

• pulp test：normal
我不是⿎鼓勵要保守到如此誇張…

只是想傳達⼀一個“可能性”
結論(偽)
• 深度蛀⽛牙不必完全挖乾淨，但要建⽴立良好marginal sealing

• 分階段治療，期間變化有助更準確的最後評估

• Sealing才是補⽛牙的重點，bonding不是

• Enamel margin是sealing的關鍵

• 裂⿒齒症絕⼤大多數不必根管治療，但需overlay加強

• 在適當的場合，選適當的材料，以求最好的sealing
pathway of the pulp
附錄：

OD與Endo的對話…
Complete excavation
Stepwise excavation
Partial caries removal


Indirect pulp capping
Direct pulp capping

Partial Pulpotomy
Pulpotomy
Thanks for your attention!