All in one

Endo 國考複習
一、 發育
hertwig's root
root
sheath
dental organ
ameloblast enamel

odontoblast dentin
dental papilla
Tooth germ
fibroblast pulp

cementoblast cementum

dental follicle fibroblast PDL

osteoblast alveolar bone

1. 分期：從胚胎第 6 周開始
Bud 上皮增厚 上皮在未來牙弓增厚形成 Dental lamina 先天 missing
stage
Cap 細胞增生 細胞增生形成帽子形狀，增生少牙齒數目會 多生牙，odontoma
stage ↓，增生多會有上皮的殘餘（epithelial rest） cyst
Bell Morph differentiation 表皮、間葉分化 Ameloblast、odontoblast Amelogenesis imperfect
stage Histo differentiation dental papilla 有鈣化物出現→改叫 pulp Dentinogenesis imperfect
牙齒的型態大小病變
 Epithelial（表皮）跟 mesenchymal cell（間葉）→分化 Ameloblast、odontoblast
 Ameloblast 影響 odontoblast 的分化，odontoblast 跟 dentin 影響 enamel 生成

二、 牙齒、根管
Maxillary Incisor Canine Premolar Upper 6 Upper 7
Root 4：2 root 居多（BL） Carabelli cusp
5： 90%MB root 有 2canal
Mandibular Incisor Canine Premolar Lower 6 Lower 7
Root 2 canal MB,ML,D 2 root 居多（M,D）
機率高 3 root 時多一 DL
C-shape
 ：來源為 root sheath（根鞘）破損，多位於距離根尖 3mm 處
Accessory canal（副根管）
 Isthmus（根管峽）：多位於距離根尖 3mm 處
 C-shape canal：東方人較多，lower 7 有 32.5%，通常是從 buccal 相連
 Dens evaginatus：雙側、小臼齒、東方人
 臨床問題：咬合干擾，常造成 pulp necrosis，早期 necrosis 造成牙根發育不全（有症狀再治療）
 Fast break：表示 canal bifurcation

1
三、 神經傳導
直徑 髓鞘 傳導速 閾值 Pain 形式 Terminal 位置，分布
A-delta fiber 1-4u 有 快 低 Sharp pain, pricking, 敏感 進入 pulp-dentin junction
（EPT test） 2-30m/s Dentin 深度的 pain Pulp 周邊的 odontoblast layer
C fiber 0.3-1.3u 無 慢 高 Dull pain, buring 較不能忍受,長 A fiber 之下，只在 pulp
0.4-2m/s pulp 深度的 pain Pulp core
 發炎物質的釋出會直接降低感覺神經 C fiber 的疼痛閾值→Allodynia，非常 sensitive 一點點刺激就痛
 C fiber：受刺激會釋放 inflammatory modulating neuropeptides（Subtance P）
 A-beta：觸覺、壓力受器（pre-pain）

四、 Pulp：
 分區：
由外（牙冠方向）至內（牙髓方向）
Odontoblast layer Odontoblast，上→下：dentin→predentin→odontoblast layer
Cell free zone of Weil fibroblast、plexus of Raschkow，常見小微血管跟神經纖維（nerve fiber 多）
Cell rich zone fibroblast、macrophage、dendritic cell、未分化間葉細胞
Central zone （pulp proper） （血管、nerve fiber 多）
 牙髓細胞
macrophage dendritic cell lymphocyte odontoblast fibroblast
免疫細胞 修復再生
 老化：
減少 細胞數量及大小、pulp chamber、canal（在 pulp floor，odontoblast 甚至會消失）
增加 collagen fiber 數目跟厚度增加（尤其是 apical）
、peritubular dentin、dentinal sclerosis（通透性下降）
不變 CDJ junction 寬度
 Structural protein：collagen、elastin
 Extracellular protein：type I 及 III collagen protein（少量的 type V）

五、 Dentin：2mm 即可保護 pulp 不受傷害

 DEJ 厚度：30μm，hypermineralized zone
 Odontoblast：分泌液狀物保持濕潤
 Dentin 通透性：① dentin 厚度 （往 pulp 厚度↓）② dentinal tubule 管徑大小
 Dentinal tutbule 分布：從 CEJ、DEJ 到 pulp（哺乳類都相似）
Dentinal tubules 直徑 密度、數目 通透性 型態
2
近 DEJ（crown） 較小 1μm 較少 15000-20000/mm 較差 Straighter
2
近 pulp（cervical） 較大 3μm 較多 45000-65000/mm 較佳 S curve
2
Root 部分 很少 8000/mm 很少，通透性不佳
 Tomes fiber：dentinal tubule 裡，odontoblast 從 pulp 伸出的細胞突起
Peritubular dentin Intertubular dentin
位置 dentinal tubule 周圍環繞 dentinal tubule 之間
鈣化程度 較高 較低

2 數目 表層較多
  Dentin 種類
A. ：牙根未完全形成前
Primary dentin（原生牙本質）
B. ：牙根完全形成有功能且萌發後，終其一生在生長
Secondary dentin（繼生牙本質）
C. ：因外界刺激（caries）而形成
Tertiary dentin（三級牙本質）
 Reactionary dentin 激生：原本的 odontoblast 形成，接續 primary 或 secondary dentin（可能方向變）
 Reparative dentin 修復：深層 pulp stem cell 分化的 odontoblast-like cells 形成
（因原本的 odontoblast 已死）
，無管狀（atubular）
D. Mantle dentin：包圍整個 enamel 跟 cementum
E. ：通透性低，保護 pulp
Sclerotic dentin（硬化牙本質）
 Odontoblast 萎縮，有 mineralized odontoblast process
 dentinal tubules 受到外在刺激或年紀而堵塞（礦化）
，etching 後 dentinal tubule 也不會暴露

六、 Odontoblast、fibroblast：
 Collagen fiber：
Cell Fibroblast Odontoblast Basement membrane Type I：principle fiber
Collagen Type I、III Type I、V Type IV、VII 突變
種類 →Dentinogenesis imperfect
其他功能 分化→ 分泌
odontoblast-like cell 鹼性磷酸酶
Pulp Collagen fiber 周轉 酸性磷酸酶
 Odontoblast：
位置 牙冠 牙根 根尖
形狀 柱狀 長方體 扁平紡錘
數目 較多 較少

七、 Pulp test：
1. Percussion：僅代表 PDL 發炎，與 vital or nonvital 無關（輕敲即可）→急性根尖牙周炎
2. Heat test：當 p’t 有劇烈疼痛，對熱食敏感但無法確切指出患牙時，最有效之方法
無反應 Pulp necrosis
False negative：鈣化、服用藥物或喝酒、open apex、trauma
輕微到中度反應 通常正常
強烈疼痛 但一移走刺激就消失：reversible pulpitis
移走刺激還是痛：irreversible pulpitis
3. Cold test：
 False negative：鈣化根管
4. EPT：是測 pulp 中的 nerve 對電流的反應（不完全代表血流供應與健康狀態→不知死活）
 區別 endo、peri 的最佳工具
 接觸點：crown 之 buccal side incisal1/3（不會放內側）
 False positive：metal 復形物
False negative：鈣化、服用藥物或喝酒、未發育完成（對乳牙、open apex 準確度不高）、trauma 後

3
 open apex：A-delta fiber 尚未生長發育完全，EPT 不準要用 cold test
 要跟同區域同類型正常牙做對照
 5. Cavity test：所有方法都無法時才用，不可麻醉！
 不適用於 trauma 牙
 方法：不上麻藥，high speed #1,#2 round bur 車一 class I cavity，深度達 dentin→看病人感受
 會痛（sharp pain）
：有活性的神經組織，但不代表 pulp 完全健康
 不會痛：pulp necrosis

八、 Infection：
 Retrograde periodontitis：感染源自於 pulp 的 periodontitis
 Marginal periodontitis：從 gingival margin 到 root apex
 根尖感染：大多為絕對厭氧菌（strict anaerobes）
 PD 和 canal 內感染菌株一樣：fusobacterium
 Actinomyces：侵入根尖組織，產生菌落和 sulfur granule，造成非手術根管治療失敗（慢性肉芽腫感染）
 ：G(-)外表層的部分 LPS，（多糖 O 抗原、核心多糖、lipid A），主要是 lipid A
Endotoxin（內毒素）
細菌死亡時才會釋放
九、 Trauma：
 Open apex：EPT false negative，應先復位固定、咬合調整，不要直接根管治療
 需要根管治療的通常等受傷後：7-10 天
形式 處理 乳牙
Crown craze 追蹤
Contussion（不會動搖） 不用固定 觀察
Subluxation （只會動搖） 不用固定，減少咬合接觸 觀察
Extrusion 固定 1-3 周 太鬆就拔掉
Intrusion 矯正拉出，固定 1-3 周 觀察
Close apex 牙髓壞死機率高，矯正復位 若壓到恆牙胚就拔掉
Open apex 自然長回
Lat. luxation 復位固定 觀察
Avulsion Close apex 牙髓壞死機率高，固定 7-10 天 就這樣啦！不會植回
Open apex，固定 3-4 周
Crown root fracture 若有合併 alveolar fx，不可先拔
要等 alveolar b. healing
Horizontal root fracture Apical1/3：預後較好→復位，固位 2-4 周
Vertical root fracture 不太會痛，有窄而深的 PD，預後差！ 拔掉

 Cracked tooth syndrome：，後牙較多

 Rebounding pain、bitting pain（咬起來會痛，放掉更痛）
 診斷：① bitewing 較易看出 ② 光纖光透照 transilluminated
分三類 定義 原因 症狀 治療
Craze lines 只在 enamel，沒到 dentin 自發、外傷 沒 不用
Fracture 有影響到 pulp→complete fracture
沒有影響到 pulp→incomplete fracture

4
Split root
  Concussion、subluxation：
 angled X-ray、sensitive test、occlusal check and adjustment
 Avulsion：保持 PDL 活性（植回再拍 X-ray！時間要緊！）
 處理步驟：
① Rinse 10s（生理食鹽水），，不可刷牙齒或碰到牙根！！！！！！！
② 輕輕放進去 socket
 黃金時間：20 mins（大於一小時預後就很差了）
 最佳保存介質：Hank’s balanced salt solution（牛奶，生理食鹽水，唾液）
口外乾燥時間<60 mins 口外乾燥時間>60 mins
Open apex 泡 doxycycline 5 mins，再沖洗復位 先泡 citric acid 5mins 去除 PDL
Close apex 沖洗後復位 再泡 2% stannous fluoride 5mins 延緩吸收
再沖洗復位（open apex 可先 endo）

十、 根尖周圍病灶（periapical lesion）：分四區（Fish 提出）

由內到外 特徵 包含 修復：病灶周邊到中心
Infection zone 細菌 細菌分布區、PMN（會延伸到 canal） 最外層有 Fibroblast、
Contamination zone 發炎 沒有細菌、toxin、發炎細胞 lymphocyte osteoblast
Irritation zone 吞噬 Histocyte、osteoclast、macrophage
Stimulation zone 修復 Fibroblast、osteoblast、collagen fiber

十一、 牙髓疾病病理
1. 持續性根尖病變四階段：
 Intraradicular microorganism
 Extraradicular infection
 Foreign body reaction
 True cyst
2. 初期根尖變化徵兆：dental lamina 消失、PDL widening、caries、restoration、對咀嚼的敏感度
3. 根尖周圍炎之骨吸收：IL-1B（來自單核球）
、TNF、PG
4. Irreversible pulpitis → pulp necrosis → apical periodontitis
5. 缺乏側方循環血流（collateral circulation）
：Pulp 受外在傷害後，常無法復原且易有疼痛
 半夜疼痛加劇：靜脈回流增加，pulp 壓力變高
6. 根尖周圍病變發炎介質（mediators）：
Cytokines 神經胜肽（neuropeptides）、補體碎片（complement fragment）
Eicosanoids 花生四烯酸代謝產物（arachidonic acid metabolites）

十二、 牙髓疾病：
1. Hypersensitive dentine（過敏性牙本質）：不會有自發性疼痛
2. Hyperemia（牙髓充血）：可回復性（移除刺激後痛不超過 10-15s）
，pulp 內血流量增加，對冷敏感
3. Reversible pulpitis：移除刺激物後可恢復

5
 4. ：有刺激時會造成 lingering pain
Irreversible pulpitis（不可逆牙髓炎）
 ：
Hyperplastic pulpitis（proliferative pulpitis、pulp polyp、增生性牙髓炎）
 慢性不可逆，通常無症狀
 好發：乳牙，open apex 恆牙
 原因：caries 後大量發炎物質越過到外面形成 pulp polyp→Pulp exposure
5. Pulp necrosis：
 變色原因：壞死的 RBC 釋出鐵和硫化物結合→iron sulfides（硫化鐵）
6. Apical periodontitis：看 EPT test 有無反應決定 pulp 狀態
出現時機 臨床症狀 X-ray 主要發炎細胞
Acute Irreversible pulpitis 末期及 Percussion pain PDL widening Neutrophile
pulp necrosis 早期 bitting pain 沒有 apical radiolucency 產生 PGE2
以 PMN 區分 primary 跟 secondary
Chronic pulp necrosis 無,percussion 怪 apical radiolucency Macrophage
［慢性易有肉芽組織］ T-lymphocyte
Plasma cell
發炎若持續存在→跟微生物最相關！
 Secondary apical periodontitis：根管治療造成（術後持續疼痛）
 微生物再度破壞：封填時感染
 Foreign body reaction：沖洗液、牙齒碎屑沖到組織間
 可能原因：over instrumentation、over filling、過度 condense 牙齒破裂
 ：
Transient apical periodontitis（暫時性根尖牙周炎）
 原因：Trauma
 症狀：變色，apical RO，pulp 較不敏感→會恢復
 ：18-44%的牙根周圍 lesion 有
Cholesterol（膽固醇）
 來源：局部壞死的發炎細胞（晶體中常見 macrophage、giant cell）
 傳統根管治療無法去除！
 PGE2：rapid bone loss！急性發炎期由 PMN 產生
 Indomethacin：前列腺素抑制劑，降低骨頭吸收
7. Phoenix abscess：chronic apical periodontitis 再度感染，產生急性的發炎惡化轉變
8. ：pulp necrosis，abscess 包圍根尖
Apical abscess（根尖囊腫）
 快速發作，腫熱痛，tooth mobility
 治療前後有顯著差異：IgE、IgG、IgM、C3 補體
9. Periapical granuloma（根尖肉芽腫）：
 慢性發炎肉芽組織，可能會變成 periapical cyst 或是膿的產生，產生上皮細胞栓塞在 apical foramen
 治療：根管治療、若是拔牙會一起拔出
10. ：無法直接由 X-ray 明確判讀
Radicular cyst（periapical cyst）
 依據是否跟 canal 相通分成：
 Pocket cyst：cyst 的 epithelial lining 和 canal 相通→做根管治療可痊癒
 True cyst：完全關閉→根管治療＋手術
 若含有大量 cholesterol 堆積（macrophage 跟多核巨細胞無法分解），常造成根管完病變還是在
 DD→Nasopalatine duct cyst：好發上顎正中前牙間，因和 ANS 重疊 X 光上呈心型，牙根展開

6 11. Condensing osteitis：apex RO 增加、PDL space 增加

十三、 Root resorption：粉紅色牙齒外觀
 External root resorption（外吸收）：較常見
 External Cervical root resorption
 好發：cervical trauma history
 無症狀，往牙冠方向形成 pink spot→易和 Internal resorption 搞混
 Replacement root resrption（取代性吸收）
 組織學上可見：牙齒跟骨頭直接接觸，無 PDL
 X-ray：mouth eaten
 臨床：infraocclusal（低咬合）
 Inflammatory root resorption
 外傷造成（但與固定形式跟時間長短無關）
 預防：及時控制發炎可以預防
 症狀：牙根吸收很快
 Surface resorption
 Internal root resorption（內吸收）：牙根內面被 pulp 內肉芽組織附近的多核巨細胞吸收→持續進行的慢性發炎
 好發：pulp apical！→部分 pulp 是活的
 原因：外傷、pulpotomy
 無症狀，通常是例行性 X 光檢查才會發現（很少見！）有 pink spot（剩餘血管組織顯露）
 EPT：有反應（因為 apical pulp 有部分活性，coronal 的 necrosis）→但要做 endo！
 Odontoclast action，進展快速
 Odontoblast layer 跟 predentin layer 的流失也會造成

十四、 診斷工具：
1. Electronic apex locator：
原理 根管內液體
早期（第一、二代） 用牙周膜和口腔黏膜間電阻固定來定位根尖 會受到根管內容物及液體干擾
用 CDJ 阻抗(Impedance)銳減來定位
新一代（第三代） Ratio measurement method 要有根管內液體傳導
用兩種頻率不同的電流測得根管的 impedance
可幫忙檢測 perforation
2. X-ray：平行法較好！
 ：shift 20 度
SLOB（Clark’s rule）
 Digital：減少輻射劑量、不需洗片設備、迅速得到影像
 傳統：解析度較高
3. 手感！

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十五、 Treatment：成功率 80-95%（和年齡無關）
1. Accessory preparation：遇到障礙時可將 RD 先拆下
 開口目的：直達根尖孔、SLA
2. Single visit：vital pulp，前牙 fracture、不能 well seal 的牙齒
3. Emergency：快速診斷，疼痛、感染控制
 腫脹：切開引流移除化膿物質，移除壓力與疼痛
4. Pulpectomy：pulp necrosis 就要做！
5. Pulpotomy：用於未受感染的 pulp 且 open apex，通常是急症處置
6. Apexogenesis：用於未受感染的 pulp 且 open apex
7. Apexification：用於受感染的 pulp 但 open apex
 藥物：calcium hydroxide、MTA
8. Re-treat：確認失敗原因後改正缺失（不能 single visit）[失敗率較高]
 取出 GP：
① 用 GG drill 或 rotary files，300-1300rpm
② 尤加利油：若 GP 跑出 canal 外→溶不掉！

十六、 Drug
 Antibiotics：局部腫脹不需要
 Calcium hydroxide：pH 值 12.5
 多製成 paste 形式（granular、slurry）→需用 lentulo spiral 帶入根管（順時針旋轉）
 在水中溶解度低，體溫下溶解度 0.2%
 長期使用形成 hard tissue barrier：coagulated soft t.、calcified t.、cementum-like t.（質地：Swiss cheese）
 作用：① 殺菌 ② 水解 G(-)之 LPS ③ 鹼性，中和細菌釋出的 endotoxin
建議與消毒劑一起沖洗，可達到較有效 antimicrobial 效果
 Sodium hypochlorite：irrigant
 功能：溶解 dentin 內的有機成分（溫度↑效果↑）
 稀釋後應保存暗室，且不超過兩周
 Chlorhexidine：irrigant
 優點：廣範圍殺菌力、毒性較小

十七、 Complication
 治療失敗原因：seal 不好 > peri 問題 > endo 沒做好
 Flare up：
 Interappointment flare-up：疼痛、腫脹、局部暫時性的皮膚異常
 ，防止 infection
Perforation：越早修復越好（可用 MTA）
 Stripping perforation：大多在 canal 的 mid 1/3，比直接穿恐難修補，易造成發炎產生牙周囊袋
 沖洗液跑出去：
 Sodium hypochlorite 急性疼痛腫脹（2-3 天），牙根周圍組織破壞
第一天冰敷，第二天再開始熱敷，給抗生素止痛藥？
 Hydrogen peroxide：氣腫
 術後疼痛：和術前疼痛之有無最相關

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十八、 根尖手術：先考慮是否能用非手術治療
 適用：true cyst（epithelial cell rests of Malassez 因慢性發炎變異，自體產生需手術療效較好）
 步驟：翻 flap→找根尖定位→刮除病變肉芽組織→牙根切除→逆向窩洞修型→根尖充填→flap 復位→縫合
 ：一條水平＋兩條 vertical releasing cut→三角形翻瓣
Ochsenbein-Leubke（submarginal flap）
 適用：prosthetic crown，美觀考量的前牙（attachment gingival 至少要有 2mm）
 優點：不觸碰 marginal gingival，牙齦不會萎縮露出 prosthetic margin
 缺點：scar
 （30-90 度）
Perpendicular resection：
 切除根尖 3mm：Accessory canal 多位於距離根尖 3mm 處
 斜切會增加牙本質小管暴露數目，增加感染機會
 使應力分散，apical healing 較好
 超音波器械 ultrasonic（25-30kHz）
：
 比較：Sonic（音波）2-3kHz
壓電系統（piezoelectrical） 磁致伸縮系統（magnetostrictive）
傳導能量較多，產熱較少 產熱較多，能量較少
 手術：牙根尖切除角度較佳，可保留較多齒質（保守），但可能造成龜裂
 傳統根管：渦流系統增加沖洗效率（irrigation 跟 debriding）
（要擴到 40 號才可！）
 逆充填材料：
 MTA：mineral trioxide aggregate 三氧礦化物（主要離子：鈣離子、磷酸根鹽類）
 高鹼性：pH12.5（硬化後化學反應仍持續）
，不親水
 優點：良好封閉性、生物相容性、引導細胞激素釋放
 缺點：操作性不佳，硬化時間長（3hr）
，易受組織液、血液浸潤流失
 應用：根尖手術、穿孔修復、pulp capping、pulpotomy、apexification
 手術區的止血控制：
 可在手術部位加打 infiltration 止血，但避免將 epinephrine 打入肌肉
 Rebound phenomenon：局部組織缺氧
 複雜的，需止血控制的先做
Mechanical barrier Calcium sulfate 硫酸鈣
Foreign body reaction Ferric sulfate 硫酸亞鐵 可能造成 abscess
Intrinsic clotting pathway→Release thrombin Gelfoam 止血膠棉 Gelatin-based sponge 可吸收、水解

 上皮屏障：傷口縫合後 36-42hr 產生，增加傷口強度

十九、 工具
 Lentulo：
 都是順時針打入：sealer、cement、CaOH2
 Start 跟 stop 都要再根管外
 Spiral 越大越好

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  Rubber dam：必須使用！
 第一步驟：測試牙線能不能通過 proximal
 取下順序：剪開洞間連結→取下 clamp→取下 dam→檢查有無殘留
 禁用：Latex 過敏、氣喘、極度錯位牙、沒辦法用 clamp 的未萌發牙
 Open chamber 前就應該上→無菌觀念！
 尺寸：medium(2)厚度，5x5 inch（12.5x12.5 cm）、6x6 inch（15x15 cm）
 洞間距：1/4 inch（6.3mm）
 深色：提供較佳對比，減少眼睛疲勞
淺色：透明度較高，擺 X-ray 較容易
 Clamp：
 未完全萌發牙：14a
 功能：
避免器械藥劑誤入病人嘴巴 口鏡不易起霧 保護軟組織
減少病人說話機會 提高治療區視野、有利於臨床操作
 其它：光滑面朝病人、bow 在 distal
 若 saliva 還是太多→副交感神經拮抗劑

 ：可用尤加利油溶解
GP（Gutta-percha cone）
 相態變化：充填用 GP 為β態，天然馬來膠為α態
溫度上升到 46℃ β→α
溫度上升到 54→60℃ 無晶形
正常溫度冷卻 回到β
很慢冷卻 回到α

成分 比例 性質
Zinc oxide（無機填料） 59-76% 增加脆性、減低抗張強度（tensile strength）
Gutta-percha（有機基質） 19-23% 增加脆性、增加抗張強度（tensile strength）
Heavy metal salts 1-17% RO
Wax or resin 1-4% 增加可饒曲性（pliable），塑型

 File：白黃紅藍綠黑（15→）
 標準：2 taper（0.02）[10→15 的 D0 變化最大]
Ex：20 號標準 file，D16 為：0.2 + 0.02x16 = 0.52
 Flutes（凹槽）比 reamer 多
 K file：reaming 較不會導致根管 transportation
 逆時針旋轉較易發生斷裂

 Ni-Ti
 超彈性（superelastic）
，對旋轉有高抗力，形狀記憶（受溫度影響，100℃產生相轉移，不回原本形狀）
 承受應力：martensitic transformation，釋放應力後：austenite transformation

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 傳統切割製作
二十、 Restoration：
 Post：
retention 應力最大處 優點 缺點
平行（parallel） 較好 apex 平均分散壓力
較能抵抗 tensile force、shear force、
torque force
漸細（tapered） 較差 Coronal shoulder Wedging effect

二十一、 牙齒變色
 Tetracycline stain：發生在牙齒完全形成之前，牙齒鈣化時被 dentin 吸收
 最好是 bleaching+veneer
 老人
 Internal discoloration：牙科治療、dentin 堆積、enamel 變薄
 External discoloration：飲食

二十二、 牙齒漂白
 先洗牙，把外因性染色去除→等一周顏色穩定再開始
 藥劑：30-35%hydrogen peroxide（過氧化氫）
、10% carbamide peroxide
 作用：→ 牙齒表面釋放純氧及自由基→ 滲透 enamel rod 到 dentinal tubule →分解有顏色之有機分子
 也可只用 sodium perborate（過硼酸鈉）＋水→漂白劑（防止外吸收）
 Carbopol：可延長 peroxide 釋放時間
 作用越久越有效，但會敏感（可塗氟或 KNO3 改善）
 只針對有機部分，控制得當對牙齒結構不會傷害（不要上麻藥，才知病人反應→chemical burn）
 外吸收：6-8% cervical root resorption（30%hydrogen peroxide，尤其 internal 的）
，加熱會提升到 18-25%
 減少方法：不 etching、不加熱、改用 sodium perborate、移除 2mm GP 改放 cement（IRM，增加 seal）
 種類：
Vital tooth Non-vital tooth
In the office 30-35% hydrogen peroxide 30-35% hydrogen peroxide
用光或熱加速激化 放到 chamber→internal bleaching
（直接塗在 enamel，不會 ① Thermocatalytic technique
etching dentin） 藥劑放到 chamber 加熱 30min，再沖出來
優點：快 ② Walking bleaching
缺點：易敏感，退色快 hydrogen peroxide +sodium perborate 直接放 chamber
barrier material 至少 2-3mm
At home 10% carbamide peroxide 10% carbamide peroxide 或 3.4% hydrogen peroxide
或 3.4% hydrogen peroxide 可以 combine Walking bleaching
放在 custom tray

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二十三、 其他
 Barodontalgia：氣壓

 ：
2-3.2% Glutaraldehyde（戊乙醛）
 使用期限：14-28 天
 作用時間：6-10hr
 消毒力衰退：有蛋白質殘屑及水稀釋→濃度下降
 優點：塑膠器械
 缺點：藥效時間、無法監控滅菌、生鏽、味道不好、泡完要用蒸餾水沖淨

 Smear layer：根管修型即產生
 成分：有機＋無機
 應去除增加 canal 封填密合度：用 17% EDTA 去除

二十四、 醫學倫理四大原則
1. 不傷害原則（non-maleficence）：避免傷害
2. 公平正義原則（justice）：公平分配不歧視
3. 病人自主原則（autonomy）：尊重病人自主權，作知情同意
4. 行善原則（beneficence）
：醫師有責任去做對病患有益的事
 兩大倫理理論：
效益論 義務論
定義 行為好壞取決於是否能製造出幸福快樂的後果 行為好壞取決於本身的正當性與是否出於責任
製造最大的益處與消耗最少資源→倫理最好的選擇 感的善良抑制
例如 行善原則 不傷害原則

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OD 國考複習
一、 牙位
Universal system FDI Palmer
牙位 1：上顎右側 8 顎區：1234（乳牙 5678） 顎區：符號
32：下顎右側 8 11：上顎右側正中門牙 恆牙 1-8，乳牙 A-E

二、 牙型
 上顎前牙黃金比例：微笑時正面觀之量測值
正門牙 側門牙 犬齒
黃金比例 1.618 1.0 0.618
原則 每顆牙比其 mesial 牙小，約 60%
正中門牙寬長比→0.8：1
 年紀
年輕 老
外觀 Incisal angle 較圓、facial line angle 圓滑、embrasure 較開 相反
顏色 氟離子聚集在 enamel→變黃
染色、enamel 磨耗
 老化
Enamel 不會再生，因磨耗而變少
Dentin 不斷增生，pulp chamber 變小，牙齒顏色變深
Cementum 增生，牙根變粗（尤其 lingual & apical）
 顏色
Value（亮度） Hue（色相） Chroma（色度）
影響 Enamel 影響牙齒亮度！
Enamel 越厚→透明度高

三、 Enamel
 成分：
無機 水
重量比 96% 4-12%
體積比 86%↑

 Enamel rod：
數目 排列 直徑
Enamel rod 後牙 > 前牙 垂直 EDJ 近 tooth surface：8μm
只有恆牙 cervical 略向根尖 近 dentin：4μm

1
四、 Cementum：含氟量高
Type Origin of fibers Location Function 其他
無細胞、無纖維（斑狀） CEJ 的 dentin 跟 enamel 表面
Acellular 無細胞（上） 外生性（垂直） CEJ 到 root apex 錨定 Sharpey’s fiber
混合 外生性 +內生性 Root apex，furcation 適應
Cellular 有細胞（下） 內生性（水平） Root apex，furcation 適應、修復 Cementocyte
 Sharpey’s fiber：PDL 之膠原主纖維束終端，埋在 cementum 或 bone 的部分，垂直牙根
 Cementocyte：陷在空腔的 cementoblast，集合起來稱為 cellular cementum

五、 Dentin：2mm 即可保護 pulp 不受傷害

 組成：18%有機質，主要為 type I collagen（30%）
，功能為鷹架容納 mineral
 DEJ 厚度：30μm，hypermineralized zone
 Odontoblast：分泌液狀物保持濕潤

 Dentin 通透性：① dentin 厚度 （往 pulp 厚度↓）② dentinal tubule 管徑大小

 Dentinal tutbule 分布：從 CEJ、DEJ 到 pulp（哺乳類都相似）
Dentinal tubules 直徑 密度、數目 通透性 型態
2
近 DEJ（crown） 較小 1μm 較少 15000-20000/mm 較差 Straighter
2
近 pulp（cervical） 較大 3μm 較多 45000-65000/mm 較佳 S curve
2
Root 部分 很少 8000/mm 很少，通透性不佳
 Tomes fiber：dentinal tubule 裡，odontoblast 從 pulp 伸出的細胞突起
Peritubular dentin Intertubular dentin（type I collagen）
位置 dentinal tubule 周圍環繞 dentinal tubule 之間
鈣化程度 較高 較低
數目 都是表層較多
Etching、bonding 重點：Intertubular dentin
故淺層 dentin→bonding strength（黏著強度）較強
 Varnish：阻止細菌跟副產物進入 dentinal tubule 的一層 barrier

 和 enamel 比較
Enamel Dentin
硬度 較硬、脆 Enamel 之 1/5，近 DEJ 處是 pulp 處之 3 倍
隨 age↑變硬
6
彈性模數 elastic modulus 高 低 1.67 x 10 PSI，較有彈性
抗張強度 tensile strength 低 80MPa（12000PSI） 更低 40MPa（6000PSI）
抗壓強度 compress strength （cushion！）
266MPa（40000PSI）

 Dentin sensitivity：
 ：dentinal tubule 內液流動牽動機械受器（mechanoreceptor）→敏感
Hydrodynamic theory（流體動力學）
 保守處置：塗 dentin bonding agent

2
  Dentin 種類
A. ：牙根未完全形成前
Primary dentin（原生牙本質）
B. ：牙根完全形成有功能且萌發後，終其一生在生長
Secondary dentin（繼生牙本質）
C. ：因外界刺激（caries）而形成（pulp 側多）
Tertiary dentin（三級牙本質）
 Reactionary dentin 激生：原本的 odontoblast 形成，接續 primary 或 secondary dentin（可能方向變）
 Reparative dentin 修復：深層 pulp stem cell 分化的 odontoblast-like cells 形成 ，1.5μm/天
（因原本的 odontoblast 已死）
，無管狀（atubular）
易出現在修形離 pulp 1.5mm 處
 Dentin 被切割，odontoblast 遭破壞→15 天內牙髓間葉細胞分化新的 odontoblast
D. Mantle dentin：包圍整個 enamel 跟 cementum
E. ：通透性低，保護 pulp
Sclerotic dentin（硬化牙本質）
 Dentinal tubules 受到外在刺激或年紀而堵塞（礦化）
，etching 後 dentinal tubule 也不會暴露
 Odontoblast 萎縮，有 mineralized odontoblast process，peritubular dentin 變寬
 大多出現在：根尖 1/3、DEJ 和 pulp 表面的 crown 中間處

六、 Bacteria
 Saliva：正常人分泌量 1-1.5 公升/天（1ml/min）
 Dental pellicle：
 Plaque 形成之第一階段，清潔完牙齒後幾方鐘內就形成→2hr 完全覆蓋
 結構：沒有細菌且 cell-free 的蛋白質結構，還有一些糖（唾液內沉澱物：IgA、IgG）
 功能：保護 enamel、減少牙齒間摩擦、當作 remineralization 的基質
 Plaque 形成 factor：
宿主免疫 host resistance 飲食 diet 口腔衛生 OH 唾液成分 saliva composition 牙型態 bacteria shelter
 Cariogenic plaque（致齲性牙菌斑）：高頻率糖暴露→單一最重要因素
 蛀牙有關的細菌
菌種 相關 S. sanguis
S. mutans 初期 enamel caries（initiation） 抑制造成 caries 菌種生長
Lactobacillus Dentin caries 的持續進行（不能直接附著） 可能造成：動脈硬化，慢性牙齦炎
A. viscosus Root caries

七、 Caries
 雙向：demineralization ←→ remineralization
 診斷：確認 ① caries activity ② risk assessment
 未來 caries activity 的最佳預測指標：過去齲齒病史
 在 DEJ caries 的特徵：圓錐底部對著另一圓椎的底部
原因
enamel Enamel rod：外大內小▽，caries 順著 enamel 分散 ▲
dentin Dentinal tubule：外少內多△，DEJ 大多是 intertubular dentin 易去礦化 ▼
 Root caries：老人、牙根暴露、戴 CD、男性、抽菸
 ：馬上做齲齒控制
Extensive caries（延伸性齲齒）

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 Arrested caries（歇止性齲齒）
  Incipient caries（隱性齲齒）：demineralized white spot，可從 bitewing 中發現
Incipient caries 由內到外 特性 孔洞體積（pore volume）
Zone 1：translucent zone（半透明區） 病灶推進區 1% （正常 enamel：0.1%）
Zone 2：dark zone（黑暗區） Remineralized，很多小 pore 2-4%
Zone 3：body of lesion（病灶主體） Demineralized 最大區域，有細菌 5（周圍）-25（中央）%
Zone 4：surface zone（表面區） Hypermineralized ，接觸 saliva， 5%↓
Intact zone F 離子濃度高易再礦化，受影響最小

 Cavity 分類（G. V. Black）

分類 描述 C-factor（bonded/unbonded）
Class I 前後牙 所有 fit and fissure 5
Class II 後牙 proximal 2（MOD 是 1）
Class III 前牙 proximal（沒有 incisal edge） 1
Class IV 前牙 proximal（有 incisal edge） 0.5
Class V 前後牙 Cervical 1/3 5
Class VI 前牙 incisal edge 0.2

八、 Cracked tooth syndrome：，後牙較多

 Biting pain、Rebounding pain（咬起來會痛，放掉更痛）、敏感
 診斷：① bitewing 較易看出 ② 光纖光透照 transilluminated （EPT 不一定 negative）
分三類 定義 原因 症狀 治療
Craze lines 只在 enamel，沒到 dentin 自發、外傷 沒 不用
Fracture 有影響到 pulp→complete fracture
沒有影響到 pulp→incomplete fracture
Split root 整個斷下去 拔掉

九、 Treatment
 治療計畫擬定：
Phase I Urgent phase 有紅腫熱痛、感染時
Phase II Control phase 去除 active disease（caries, inflammation）及可能造成疾病的因子
預防疾病之行為（洗牙、拔牙、endo）
Phase III Reevaluation phase Inflammation 正在消除，病灶 healing
重點在：home care、p’t 接受後續治療的動機
Phase IV Definitive phase 重新評估，訂定後續治療
Phase V Maintenance phase

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 性質 處理
Non-cavity、正活躍 先考慮非侵入性治療：sealant、fluoride → Arrested caries
Class I caries Resin、onlay、crown
Class V caries Sandwich technique：GI + resin
Attrition OD、Crown（評估咬力、attrition 原因）
Tetracycline stain Bleaching, porcelain veneer
Root caries GI（因會放氟離子）
 Enameloplasty：（整平後不用補，算 polish）
 Flame-shaped diamond bur
 功能：去除發育缺陷

十、 Preparation
 Smear layer：當 dentin 被切削時，其表面會產生一層 1-3 毫米的 smear layer（hydroxyapatite 和切削物）
會充填在 dentinal tubule 內作為防護，防止物質進出（仍有 25-30%滲透性）
，可以 etching 去除
 Outline form：
分兩 stage Initial stage 影響因素 & 原則
Initial stage Outline form and initial depth 蛀牙範圍、舊填補物的缺損、咬合、美觀
Final stage 移除所有脆弱 enamel、缺損，要有完整 margin
Primary resistence form 防齒質斷裂，復形物移位（旋轉），要考慮 material
Primary retention form 要考慮 material
Convenience form
Cavity floor：垂直咬力方向分散咬力，增加 resistance form
：axial wall、pulpal wall
Internal wall（沒有延伸到牙齒外緣）
External wall（有延伸到牙齒外緣）
1. PFS（Pit and fissure sealant）
 考慮因素：incipient caries、牙齒型態、caries 嚴重程度
 Etching：20-30s（不超過 30s）
 預防齲齒成功因素：total retention 完全固位
2. ：成功率很好！
PRR（preventive resin restoration）
 僅限於咬合面 fissure ,groove 有 caries
3. Class II
 Bevel：facial extension（其他視情況而定）
 Box 的 buccal and lingual cavosurface margin bevel：若是鈍角就不用做
 Gingival cavosurface margin bevel：若 margin 超過 CEJ，不可再修出 bevel（enamel 足時才用！）
 Occlusal cavosurface margin：不用做！！
 Amalgam v.s. composite resin
Amalgam composite resin
Retentive groove 要 不用
Undercut 要 不用
Cavity floor 都要 smooth 增加 resistance form

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Cavosurface angle 都不可以<90 度，不然會有 free enamel 易 fracture
 Tunnel：最常見的失敗原因→marginal ridge 斷裂（下方 dentin 減少）或 secondary caries（沒拿乾淨）
 4. Class III：
 大多從 lingual side 著手，保留 facial side（除非擁擠重疊）
 不用 extension for prevention，也不用犧牲好的齒質來增加 mechanical undercut retention
5. Class IV：
 Bevel：一定要做，1mm↑（寬可增加視覺上的和諧感，和強度無關）
6. Class V：
 前牙不可超過 0.8-1.25mm
 排齦線：麻醉後，修形前使用
7. Onlay：
 Gold：
Gold onlay Central cusp non-central cusp
Finish line Bevel shoulder Chamfer
8. Gold Inlay：
 Facial secondary flare：40 度 marginal metal（好 burnish）
 Bevel：增加邊緣密合度
 Class II 的 gingival bevel 要 0.5-1mm，30 度
 Gold 有較好的型態、生物相容性、咬合功能調適（和其他材料比）
 增加 retention：增加 cavity 長軸長度、外展角度不能超過 20 度
 Inlay、onlay 比較
retention Inlay Onlay
角度 理想 Taper：單側 3-6 度 taper 程度↑→retention↓
Int. wall 朝向咬合面 divergence 的程度 （ext. wall 向咬合面 convergence 程度）
長度 Wall 越長→retention↑
面積 Circumference（環覆面積）↑→retention↑
Pinholes：是抵抗 rotation！不是增加 retention
Feldspathc porcelain inlay and onlay、inlay：fracture 的機會高（相較於 cast ceramic、CAD/CAM）

9. Porcelain veneer：
 咬合面 reduction：2mm
10. CAD/CAM system：machining

十一、 Restoration
1. Composite resin：
 比色：對乾淨、有點濕潤的鄰牙，以第一印象瞬間比色（要在上 RD 前）
 Etching：
 功能：
A. Enamel：enamel rod 之間出現 microundercut
B. ，暴露出 collagen（intertubular dentin）
Dentin：去除 smear layer（hydroxyapatite） ，
增加 intertubular dentin 的 microporosity（Intertubular dentin 距離越近，demineralizaton 越深）

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  Etching 所用的酸
phosphoric acid 磷酸 Nitric acid 硝酸 Citric acid Maleic acid Oxalic acid
特質 30-40%→15s↑ 檸檬酸 蘋果酸 草酸
27%→60s 無機酸
 Primer（牙本質處理劑）：處理 dentin，降低 contact angle→促進 adhesion
 功能：產生 0.1-5μm 的 hybrid layer
 Hybrid layer：親水性的 primer 滲入和 collagen 結合
 過度 etching dentin：dentin 形成鬆散的 hybrid layer
Hybrid layer 只有在 intertubular dentin 有！
Hybrid layer 決定 bonding strength 強弱→intertubular dentin 決定 bonding strength

 成分：親水單元體、solvent（移除牙齒表面的空氣水分→酒精、丙酮）
Self-etching primer Etch-and-rinse primer
功能 改變 smear layer 結構，使成為 bonding 的一部分 去除 smear lyer
Smear layer：對 bonding 有負面影響
 Bonding：
 mechanical bond→resin tag
 影響 Dentin bonding strength：intertubular dentin
 ：
Bonding agent（牙本質黏著劑）
第五代（primer + adhesive 同一瓶）
：塗上去後稍微吹薄，確保蒸發→可再塗一層增加 bonding 強度，
太厚太薄都不好
 Monomer（單體）
疏水 bis-GMA 黏稠大分子 主要成分
UDMA 黏稠大分子
親水 TEGDMA 調整黏稠度
HEMA Wetting agent
 Tubule wall hybridization（管壁混雜作用）：新系統
 Resin tags 和 dentinal tubule 管壁緊密結合形成柱心，同時封閉 dentinal tubule 到 pulp 的管道
 增加 bonding 效果：enamel bevel、flare margin、etching
 ：流動性、濕潤性、薄膜厚度→重要的臨床特性
Luting cement（樹脂黏合劑）
 Polymerization：
 Light cure
距離 波長 光起始劑：camphorquinone（CQ）波長 474nm
Visible light cure 1-1.5mm 450-500nm Soft start：先拿遠一點
彌補 Polymerization shrinkag 應力
Cure 效果：時間長、顏色淡、filler 大顆→效果↑
 方向：
Self cure VLC cure
收縮方向 向中心 向光、向中心

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  Polymerization shrinkage（enamel 還好，dentin 會有 gap formation）
自由聚合收縮體積百分比 2.9-7.1%
聚合收縮應力（contraction stress） 7MPa
 Compensation：
A. plastic deformation：free surface（unbonded surface）可提供聚合初期的塑形形變
故 C-factor 大，bonded surface 多→限制 plastic deformation→代償少
B. flow：流動
 減少方法：enamel bevel、分層填補、Soft start、flexible resin liner、slow setting 的 RMGI
 Self-cure resin：有 bubble→邊緣的貼合性較佳
 抑制 resin 聚合
eugenol 氧氣 hydroquinone

 C-factor
 Bonded surface / unbonded surface
 因樹脂會 shrinkage，C-factor↑→bonded surface 多→限制 plastic deformation→代償少
→microlekage 機率↑，脫落機率↑
 White line：resin 和牙齒介面發生微裂
 修磨時的傷害（過度 polishing）
、etching 結合劑不足、resin 聚合收縮

2. Amalgam
 Liner：離 dentin < 0.5mm，放氫氧化鈣
 填補順序：用探針去除多餘 amalgam，畫出 marginal ridge→拿掉 band→
去除 overhang，建立 proximal contour→雕刻 occlusal surface
 Trituration（混拌）：明亮、均質、具可塑性外型
 Over-trituration：hot shiny、濕、很難從 capsule 中取出、很快 setting
 Under-trituration：粉狀、乾
 ：dual cure，塗好 bonding 再放 amalgam，聚合前要 condense
Amalgam bonding resin（黏著性 amalgam）
問題 原因
Overhang 沒有用好 matrix band（牙線、bitewing 可以發現）
Marginal gap Low-copper 腐蝕造成、cavity preparation 不好（marginal angle < 70 度）
Voids 沒有 condense 好
Fracture line cavity preparation 不好、咬合力過大

3. Porcelain：
 Etching：6-10% HF（hydrofluoric acid）1-2min、ammonium bifluoride
 增加 surface area、microporosity（微多孔性）
 可用 resin cement（micromechanical interlocking、chemical bond）
 Porcelain 用 HF etching →silane coupling agent（鍵結有機 resin 無機 porcelain）
→ resin bonding agent
 Over-contouring：
 Food impaction、gingiva flabby and inflammation、bone loss、caries

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 Retentive pin：上方要有至少 2mm 的 restoration
 缺點：dentinal microfracture
十二、 物理性質
 Young’s modulus：即材料勁度（stiffness）越高越硬
 Adhesion
 理想 adhesion：物體表面 Free surface energy 高，液體 Surface tension 低
 Free surface energy：固體分子和 adhesive 分子間的吸引力（無機物較高！enamel > dentin）
 Surface tension：液體的表面張力
 Surface wetting ability：固體的 Free surface energy > 液體的 Surface tension→ wetting ability 好
→ contact angle 小
 Contact angle：越小→接觸面積越大，complete wetting → contact angle =0
 Bond energy：離子鍵最高（600-1200 KJ/mol）
 表面處理
 雷射：表面較 rough（但不是 demineralization）
，表現出明顯的 dentinal tubule
增加 micromechanicl retention 不會產生 smear layer
 ：etching + 研磨
Microabrasion（微刷耗）
 方法：Etching 去礦化表層 22-27μm→表層弱化→研磨去除
 可用來減少 smear layer，強化 bonding

十三、 Material
 性質比較
機械性質 斷裂韌性 彈性係數（硬） 膨脹係數 綜合性質
Resin Ｏ 易膨脹，收縮量↑易有 gap
Metal Ｏ Ｏ Ｏ 抗磨耗性較好

 Composite resin：
 成分
Filler Matrix
成分 glass，silica Resin
功能 改善性質
聚合收縮↓、吸水性↓、熱膨脹係數↓、
改善透明度、彈性模數↑
比例 後牙抗磨 resin，filler 含量佔 60%↑
：增加 matrix 跟 filler 間的結合→抗磨能力↑
Silane coupling agent（矽烷偶合劑）
 顆粒大小
Macrofilled Hybrid Microfilled
顆粒大小 包含 可以被 polish 到最光滑
Submicron：0.04μm 美觀
Small particle：1-4μm
適用 Class III、IV Class V 美觀區

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  Compomer
 組成：Composite resin + GI
Composite resin GI
比例 較多，大於 50% 較少
綜合性質 要 light cure 釋放 F 離子（但比傳統 GI 少）

 Amalgam
 成分比較：
高銅（high-copper amalgam） 低銅（lower-copper amalgam）
成分 銅的重量百分比大於 12% γ2 phase：Sn 和 Hg 會產生 tin-mercury phase
Sn 和 Cu 反應，減少 γ2 phase
性質 抗腐蝕，抗斷裂，高初期強度 γ2 phase 易腐蝕
 廢棄物：可放在 X 光的定影液（硫代硫酸鈉）→降低蒸氣發生機會

十四、 Finish line：

Margin design Indication
Feather edge 不建議！
Chisel Tilted tooth
Bevel Veneer、inlay、onlay
Chamfer Metal crown、PFM 之 lingual side、gold onlay 之 non-central cusp
Shoulder All ceramic、PFM 之 buccal side
Sloped shoulder PFM 之 facial side
Shoulder with bevel（45 度） Supragingival 的 PFM 之 buccal side、gold onlay 之 central cusp
十五、 工具
 Mouth props（張口器）
 維持張口、緩和肌肉張力、緩和病人情緒
 Wedge：在 rubber dam 防濕區，可在 interproximal 處放 wedge 減少器械傷害
 放上 RD 後就可以放，確保有足夠的 interproximal contact
 Band：高於鄰接牙 marginal ridge 1-2mm，低於 gingival margin 1mm
 Handpiece
依轉速區分 功能
High speed 16-50 萬 rpm 、拿掉 old restoration
Tooth preparation（穿透 enamel）
Low speed 15 萬 rpm↓ 拿掉 carious dentin、finishing、polishing
 Bur：
型號 Bur 之 blade 數：
Round bur + low speed 去除 carious dentin  通常是偶數（易製、切削力好）
1/4 round bur（0.5mm） Class III retentive groove 及 cove（0.2mm）  Excarvation bur：6、8、10
330、245 Tooth preparation  Finishing bur：12-40

169L Class II box 的 retentive groove（0.3mm）

Flame-shaped diamond bur Enameloplasty

10 最重要設計：rake angle 耙狀角→影響切削力、壽命

  手動切削器械
 手動切削器械編號
4 number formulas 3 number formulas 單位
① Width width 0.1mm
② Cutting edge angle 缺！ C（取大角）
③ Length length 1mm
④ Blade angle blade 角度 C
 Gingival marginal trimmer：
 功用：class II 修 margin
 和 hatchet 很像，差別在 blade 是彎曲的
 以 cutting edge 角度區分近遠心→ 遠心：90-100C ﹔ 近心：75-85C（也有分左右，所以有四種）
 Carver：discoid carver→前牙 lingual side cavity，No.3 carver→後牙咬合面
 Spoon excavator：用圓柱形 stone 來 sharpening
 12 號 surgical blade：修 proximal 之多餘 resin

十六、 Cement
性質 適用
GI 酸鹼反應、放熱、含氟（釋出時間很長） Base、root caries
磷酸鋅 ZPC 操作時間長 Long-span FPD
Resin 很強 All ceramic、alloy
Polycarboxylate 分子量大，可與 dentinal tubule 液體和 protein 有敏感症狀 abutment
結合，降低對 pulp 的刺激
粉水比↑：流動性↓、黏稠度↑、濕潤性↓、機械強度↑
 GI：可加金屬、resin 改變性質（較不美觀）
反應階段 化學鍵結 pH 值
-
一開始 鈣離子和 COOH 結合→cross linking 開始約 1，逐漸上升
之後 鈣離子被鋁離子取代→鍵結更緊密 （1→ 4,5 → 6,7）

十七、 臨床流行病學
Gold standard + Gold standard -  ：a/a+c
Sensitivity（敏感度）
Diagnostic test result + a b  ：d/b+d
Specificity（特異度）
Diagnostic test result - c d  陽性預測率：a/a+b
 盛行率：a/a+b+c+d

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Peri 國考複習
一、 免疫細胞
 抗原呈現細胞（APCs）：
 Langerhan’s cell：在上皮細胞內的 dendritic cell
 Macrophage
 Dendritic cell
 B cell：periodontitis 相關的重要 APC
 Mononuclear phagocytes
 血管裡的 monocyte→組織裡的 macrophage
 有趨化性、吞噬性（neutrophile 也是）
 抗原呈現→T-lymphocyte，釋放引導 lymphocyte 分化的胞激素
 Dendritic cell：
 Myeloid stem cell 的 WBC→形成 peripheral dendritic cell
 Dendritic cell→到上皮稱為 Langerhan’s cell
 抗原呈現→lymph node（也會呈現 MHC classII、ICAM-1、CD1）
 Lymphocyte：有細胞特異性
 B cell、T cell 在淋巴結中增生再回到血液循環→特定組織
B cell T cell
種類 體液免疫（外部抗原） 細胞免疫（細胞內抗原）
方式 將抗體鎖定溶在體液中的抗原 Tc cell：直接毒殺細胞
（跑到 host cell 的就殺不到了） Th1 cell：活化 Tc cell、IgG、IgE
Th2 cell：催化 B cell、調控 plasma cell、IgG、IgE
Th3 cell：IgA（用 TGF-β）
其他 Cyclosporin A 活化 immunophilin 阻斷 T cell
 HIV：T4 cell（helper T cell）↓
二、 系統性疾病
1. 腦血管疾病：
 、動脈硬化、血管栓塞：有 P. g、S. sanguis
Atheroma（動脈粥狀瘤）
 CAD、MI：Coronary arterial bypass 6M 之後再做治療
 Cerebrovascular accident：每次治療不超過 1hr
 抗凝血藥物：牙齦出血

2. Smoking：
 Neutrophil 趨化功能減緩
 IgG↓
 血管收縮，出血下降

1
三、 Gingivitis
1. Gingivitis 分期：有發炎時，G(+)→G(-)
Stage 時間 主要菌種 狀況 免疫細胞
Healthy G(+)較多，streptococci Plasma、PMN<10%
I：Initial 2-4 天 主要是 G(+)，Actinomyce、 5-10% collagen loss PMN
rod G(-)↑ Gingival fluid↑
微血管擴張
II：Early 4-7 天 主要是 G(+)，Actinomyce、 70% collagen loss T-lymphocyte
（一周） rod G(-)↑ BOP(+) 急性發炎
III：Establish 14 天 G(-)↑，rod、spirochete collagen loss↑、修復 B-lymphocyte
（兩周） pseudopocket Plasma cell
牙齦顏色變深
IV：Advanced G(-)更多，rod、spirochete collagen loss↑ Plasma cell
Pocket 形成
Periodontitis B-lymphocyte

2. DIGO（Drug induced gingival overgrowth）

Anticonvulsant（抗癲癇） Immunosuppressant（免疫抑制劑） Calcium channel blocking agents（高血壓藥）
Phenytonin Cyclosporine A Nifedipine
 處理方式：plaque control、gingivectomy、換藥

3. Desquamative gingivitis：
 Civatte body：上皮細胞有螢光反應→Lichen planus

4. 牙齦溫度
 工具：PerioTemp probe（敏感度達 ±0.1℃）
 溫度↑和 attachment loss 有關（有較高比例的：P. i、P. g、T. f）
 下顎較高
四、 Periodontitis
 急性發炎反應：gingival exudate 較多
1. Chronic periodontitis：P. g
 Il-1B
 也可分 general、localized：30%侵犯為界
2. Aggressive periodontitis： A. a (毒性決定：leukotoxin)
 和基因缺失有關：吞噬細胞過度反應，增加 PGE2、Il-1β（和 bone loss 有關）
 plaque 很少，除了牙周病外身體健康
 和 HLA-A9、HLA-B15 一致的相關性（human leukocyte antigens, 人類白血球抗原）
 IgG2 抗體價位越高→毒性↑
分類 好發年紀 特色 抗體反應
LAP（Localized） 青春期前後 大多出現 1、6 劇烈 黑人：1.5%（M:F=1:1）

2
不會超過 2 顆牙 白人：0.3%（M:F=4:1）
GAP（General） 30y/o↓ 超過 3 顆牙 輕微
五、 NUD（Necrotizing ulceration disease, Vincent’s gingivitis, trench mouth）
（gingivitis、periodontitis、stomatitis）
1. 症狀：超痛、火山口狀潰瘍壞死、灰黃色偽膜、腐骨→快速的軟硬組織破壞
 主要的診斷依據：臨床症狀
2. 主菌種：螺旋菌（spirochetes）→釋放 Endotoxin
3
3. 免疫破壞記號：98%的 CD4+ cell < 200 cells/mm →建議做 HIV 檢查
4. 治療：急性期可用 H2O2→清潔、影響厭氧菌
5. 分層：由淺到深
Bacteria zone
Neutrophil-rich zone
Necrotic zone
Spirochete zone

六、 Periodontal abscess：主要和未完全清除的牙結石有關，導致 PDL 和 bone 的破壞

 先控制感染問題及 OH，再考慮後續拔牙與否

七、 牙周相關疾病
1. Papillon-Lefevre syndrome（PLS）→AP
 原因：Cathepin C gene（chromosome11，dipeptidyl aminopepdase I gene）突變 [體染色體隱性]
 症狀：沒有 cementum 形成、aggressive periodontitis、牙齒易掉（萌發後 2-3 年內）
、手腳掌過度角質化
2. Hypophosphatasia：
 症狀：頭顱骨狹窄、乳牙早期脫落、牙齒喪失但無牙齦發炎、cementum 形成降低
3. 唐氏症
 染色體異常的遺傳性疾病
 30y/o 前有 periodontitis 的機率：將近 100%（大多是 generalized，但下顎前牙嚴重）

八、 Risk factor
 病史評估、牙周檢查 → Risk factor assessment → 治療
 Risk factor
先天不可變 年齡 性別 種族 基因
後天環境行為 特殊菌種 抽菸 DM 肥胖
骨質疏鬆 HIV 心理 其他疾病
 個人危險因子評估：SPT 階段
危險度 BOP 5mm↑PD 缺牙 Bone factor Plaque 其他
高級 25%↑ 8個 8顆 1 >50% 抽菸
中級 10% 4個 4顆 0.25

3
九、 治療：
 流程：Phase I → Phase III 或是 Phase I → Phase II → Phase III
 合併抗生素：（急性發炎才使用）
A. Metronidazole + amoxicillin→抑制 A. a
 Metronidazole：抑制 DNA 合成
B. Amoxicillin + clavulanic acid = Augmentin→ LAP、refractory periodontitis
C. Tetracycline：anticollagenase（抑制組織破壞、幫助骨頭再生）→ LAP、refractory periodontitis
 抑制蛋白質合成，不可和口服避孕藥、amoxicillin 一起用
 Prophylaxis：術前 1 小時，治療劑量之兩倍（拔完不用再給）
Drug Dose 成人 Dose 小孩 需給 預防 IE（死亡率：50%）
Amoxicillin 2g 50 mg/kg 之病 人工心臟瓣膜置換 曾得細菌性心內膜炎
Clindamycin 600 mg 20 mg/kg 患 人工心肺 風濕性心臟病
Azithromycin 500 mg 15 mg/kg 嚴重先天性心臟病 法洛式四畸形
 IE 菌種：S. viridans、Lactobacillus
 Corticosteroid：血管收縮、減少發炎反應→減少牙齦出血
1. Phase I（anti-infection phase）
 流程：控制發炎（OHI、SCRP、去除 defective margin）→咬合調整→ID、splinting、拔掉不能留的
 PD 下降原因：gingival inflammation↓ → gingival recession → PD↓
 1-3 個月後再評估
2. Phase II（surgery）
3. ：Phase I 結束後就開始， SPT（supportive periodontal treatment）視狀況調整回診時間
Phase III（maintenance）
 順序：先做檢查→再治療→polish、塗氟（控制在 1 小時內）
 BOP：反應發炎狀況（若太嚴重→2-3 周再回診）
 GTR 完沒 SPT：50 倍的機率 attachment loss
 SPT 做 RP→清 subgingival calculus 非 diseased cementum
 Implant 完進入 SPT，拍 X-ray 時機：6M→12M→36M
 沒有接受治療的 CP，平均 10 年掉 6 顆牙（Becker, 1979）

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十、 牙周手術：oral hygiene 好才考慮
 Wound healing：血塊形成→傷口清除→組織形成→組織塑型及重塑
1. Free gingival graft
第1天 藉由受植區牙床跟附近 gingival 的滲出液存活
第4天 一層薄薄的新表皮出現
第6周 Gingival 收縮量最大

2. Gingivectomy：
 功用：去除 suprabony pocket、gingival enlargement、suprabony periodontal abscess
 器械：
Periodontal knife
切 facial, lingual Kirkland knife（最後一顆牙之 distal side）
切 interdental Orban periodontal knife
輔助器械 Bard-Parker blade No.11,12、scissor
 Healing：
 新生上皮移動速度→0.5mm/天
 Dentogingival junction 傷口癒合：JE 的細胞來自 oral epithelium 的 basal cell
2天 血塊有三層：necrotic、leukocyte-rich、fibrinous
2 周（5-14 天） gingiva 表面癒合（surface epithelialization）14 天→OE
4周 完全癒合
35 天 JE

3. Mucogingival surgery：
 一定是翻 Partial-thickness flap
 在牙根尖方向做 gingival augmentation，有較好的 blood supply
 若做前庭加深術，則只能用 FGG 來做 gingival augmentation（不然就兩頭都切斷了！）
4. Flap surgery：
A. 有無骨暴露：
Full-thickness flap Partial-thickness flap（Split-thickness flap）
定義 mucoperiosteal mucosal
包含到 periosteum，直接暴露出 bone 只包含上皮跟底下一層 connective tissue
入刀終點在 crest bone
時機 大多數都用這個 Flap 需要移往根尖、不想讓 bone 暴露
骨吸收巔峰：1 周 有 dehiscence、fenestration 時
crest bone 太窄
特性 較少流血 容易 flap perforation，要很精準
Primary healing Secondary healing

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 B. 將來復位方向：
定義 優點、特色
Original position 原位
Coronal reposition 覆蓋暴露根面
Apical reposition 增加根面暴露，清潔 PD 減少、保留 keratinized gingiva（增加 attached gingiva）、
（Primary healing） 可移動 frenum
 Pedicle graft procedure
依方向分類 種類
Rotational flap procedure Double papilla flap
（horizontal） Oblique rotated flap
Laterally sliding flap
Advanced flap procedure Coronally repositioned flap Root coverage 效果：受到
（coronal position） Semilunar coronally repositioned flap = Tarnow interdental papilla 影響
★ Regenerative procedure Barrier membrane：放在 graft 跟 bone 之間 沒有移動 pedicle flap
（new attacement） Enamel matrix protein 用 modified vertical
mattress 縫，貼合度較佳
 Tarnow technique（Semilunar coronally repositioned flap）：
 適用：輕微的連續牙齦萎縮（上顎牙齦 2-3mm 萎縮）
 限制：要有 keratinized gingiva，PD<2mm，沒有發炎
 切法：從牙齦萎縮的邊緣往根尖 2-3mm 切弧形→伸進去游離 flap→往 coronal 方向拉（不用縫）
 缺點：無法增加 keratinized gingiva 的量，有 scar
 Subepithelial connective tissue graft：
 適用：多處非連續牙齦萎縮（partial-thickness flap）
 至少 1/2-2/3 connective tissue 要被 flap 覆蓋→血液供應
 優點：顏色協調，美觀
 Enamel matrix protein（Emdogain）
 成分：amelogenins
 不會引起牙根吸收或粘連
 誘導 acelluar cementum 形成→new attacement ，periodontal regeneration（防 JE 向根尖移動）
 Laterally sliding flap
 當牙根有暴露時，可將周圍健康的 flap 往側邊移動
C. 對 papilla 的處理：是否傷到 papilla
Flap design Conventional flap Papilla preservation flap
切法 ① internal bevel incision 內斜面切開 只用 sulcular incision
② intracrevicular incision（pocket incision） ② crevicular incision（pocket incision）
③ interdental incision 齒間切開 牙齦溝內切開
特性 齒間很窄，無法用 Papilla preservation flap 時 在 Regenerative procedure 可得到最大的軟組
會 split papilla 織覆蓋
Flap 往 apical displaced 保留單邊扇形區域，及單邊連結

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 D. 簡介三種 flap
Modified Widman flap Apical position flap Undisplaced flap
papilla 都是 Conventional flap
功能 產生新的 attachmen 貼合上去 Pocket elimination Pocket elimination
Pocket reduction 最不易復發！ （切掉 pocket wall）
（切掉 pocket lining） （切掉 pocket wall） 就是切掉 keratinized gingiva
保留角化牙齦
第一刀限制在離牙齒 1mm 處 有移動性 應用在上顎
沒有修骨頭，保留 interdental 癒合時的 granulation tissue 來 （無法 APF 因為都是角質化）
papilla，flap 不會超過 MGJ 自 PDL 要有足夠 keratinized gingiva
用 continuous suture 較佳 不適用於牙周再生手術
 Palatal flap：（Undisplaced flap）
 都是 keratinized tissue 不能移位
 Vertical releasing：可做，但要小心，盡量短
5. Osseous surgery：
 目的：減少骨頭跟牙齦的差異，恢復正常齒槽骨的型態，減少術後 PD 復發的機率
Respective osseous surgery 順序 性質
① vertical grooving 垂直凹槽：牙根太近視禁忌 Osteoplasty：
② radicular blending 頰舌側根面骨調和 沒修到 tooth-supporting bone
③ flattening interproximal bone 鄰間骨變平 Osteoectomy：
④ gradualizing marginal bone 平緩邊緣骨 有修到 tooth-supporting bone
 Bony defect：
分類 特徵 適用
1 wall defect hemiseptum Osseous surgery
2 wall defect Osseous surgery
3 wall defect Osseous crater 最好

6. Critical zone in pocket surgery：評估要使用何種術式

Zone 1：soft tissue wall Pocket wall 的型態、發炎程度
Zone 2：tooth surface Cementum 上 calculus 堆積狀況、牙周器械進入之可行度
Zone 3：bone Alveolar b.的型態高度、破壞程度（是否有 infrabony pocket）
Zone 4：attached gingiva Pocket 是否有跨越到此區

7. 其他手術
 Subgingival curette：RP + 去除 pocket lining（還有 JE 跟 granulation tissue）
，不會減少 PD
 ：最常切 Upper 6 DB root
Root amputation（牙根切除術）
 Hemisection：牙齒切一半
 CLP：alveolar ridge 到 prosthetic margin 至少 3mm（biological width 2mm + gingival sulcus 1mm）
8. 雷射刀：和傳統刀只差在降低出血功能！

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 9. 牙周手術後去除 junctional epithelium 的方法：
 Junctional epithelium 向根尖方向移動，為妨礙牙周再生（periodontal regeneration）的主因
 方法：
 Curettage：去除 50%
 ：效果不佳
Chemical agent（sodium sulfide）
 Ultrasonic（超音波潔牙機）
 手術：最有效，但非 100%
 coronal displacement flap、interdental papilla replacement with free autogenous graft、GTR
10. 翻瓣術後維護與 healing
 Denudation：將 flap 放在暴露的（full-thickness）marginal bone 之 apical
相較於 split flap，易造成較多的骨質吸收
 Flap surgery 之 wound healing
24 小時內 Flap 跟 bone 藉由血塊（fibrin reticulum）連結，有滲出液
Adaptation stage 上皮細胞增生，遷移越過 flap 邊緣到 bone（上皮細胞活性強） ［新表皮出現］
1-3 天
Proliferation stage 藉由 hemidesmosome 和 basal lamina 建立跟牙根的 epithelial attachment
1周 血塊變成 connective tissue、骨髓、PDL 產生的 granulation tissue
Proliferation stage Collagen fiber 平行出現在牙根表面 ［表面癒合上皮化（surface epithelialization）］
2周
Attachment stage Well-defined epithelial attachment ［完全癒合］
1月
Maturation stage 成束的 collagen fiber 形成，嵌入 cementum 中
2-3 月

十一、 Graft
1. Non-bone graft material： Osteoconductive→只提供骨架
磷酸鈣生醫材（生物相容性佳） HA（Hydroxyapatite） TCP（Tricalcium phosphate）
鈣磷比（calcium-to-phosphate） 1.67（和人骨比例同） 1.5
2. Bone graft
 FDBA：Osteoconductive
 Long JE，非牙周再生
 ：Osteoinductive
DFDBA（decalcified FDBA）
 來源：取自死亡 12 小時內的 cortical b.
 缺點：有免疫問題
 有 BMP
 顆粒大小：250-750μm
 Autograft：
 口外 Iliac：少用，易造成 root resorption
 口內：較多

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十二、 Coe-Pak（Periodontal dressing）
 成分：Zinc oxide、lorothidol（fungicide）
、chlorothymol（bacteriostatic agent）→不含 eugenol、石綿！NE
 目的：保護隔離術後傷口、讓 flap 跟下方 bone 密貼、讓 p’t 舒服

十三、 影響牙周病的臨床預後
Disease severity Pocket depth、Attachment level、Gingiva PD+GR = Attachment level
recession、Bone loss type、Bony defect
Anatomic factor Root trunk、Root 數目、Furcation 大小 有 furcation involvement 時越短越好

十四、 Index
1. Plaque index（Silness & Loe, 1964）
分數 0 1 2 3
描述 沒有 probe 可刮到 看得到 大量（包含 interdental papilla）

2. ：分 6 區
CPITN（Community periodontal index and treatment needs）
CPI code TN 描述 治療
0 Healthy
1 I 沒有 pocket，BOP(+) 加強 OH
2 II PD<3mm，有 defective margin, calculus 加強 OH、Scaling
3 PD 4-5mm
4 III PD 6mm↑ Complex treatment（OHI、Scaling、Surgery）
以最嚴重的 code 最為治療需求標準
15y↓不記 code3（PD 4-5mm）：避免將牙齒萌發中較深的 sulcus 誤認為 PD

3. PSR（periodontal screening and recording）= PPD（probing pocket depth）+BPE（basic periodontal examination）

Code PPD BPE Treatment
0 <3.5mm BOP(-) 預防
1 <3.5mm BOP(+) OHI，subgingival plaque removal
2 <3.5mm BOP(+)、calculus、defective margin OHI，plaque, calculus removal，重補
3 3.5mm < PD < 5.5mm 廣泛牙周檢查，charting
（Probe color band 兩個分區以上紀錄為 3→全口檢查
開始遮到） （分 6 區）
4 >5.5mm 廣泛全口牙周檢查，charting
擬定治療計畫
＊ Furcation involvement、mobility、mucogingival problem、gingival recession

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 4. PI（Periodontal index, Russel, 1954）：沒有用 probe，低估牙周病流行率
Score Criteria
0 正常
1 輕微 gingivitis（一角）
2 較嚴重 gingivitis（一圈）
6 Gingivitis 有 PD
8 嚴重發炎，失去咀嚼功能，mobility 大

5. PDI（Periodontal disease index, Ramfjord, 1959）

Score Criteria（只記錄：16、21、24、36、41、44）
0 正常
1 輕微到中等 gingivitis（局部） gingivitis
2 輕微到中等 gingivitis（某顆牙全部）
3 進一步的 gingivitis→充血、出血、潰瘍
4 3mm attachment loss periodontitis
5 3-6mm attachment loss
6 >6mm attachment loss

6. Mobility：
Grade 程度
I Slightly than normal
II Moderate than normal
III Severe mobilty，合併 vertical displacement

7. 未治療的 periodontitis 牙周破壞程度（Loe）

分類 Rapid progression Moderate progression No progression
Attachment loss（每年） 0.1-1mm 0.05-0.5mm 0.05-0.09mm
比例 8% 81% 11%

8. Gingival recession（Miller, 1985）→影響 root coverage therapy

分類 Class I Class II Class III Class IV
描述 沒到 MGJ 超過 MGJ 遠遠超過 MGJ 遠遠超過 MGJ
interdental 沒有 loss interdental 沒有 loss Interdental loss 到 CEJ Interdental loss 到
recession 處
治療效果 Enamel matrix protein > 上皮下結締組織 graft Interdental papilla 受到破壞，root coverage 效果
> coronally advanced flap > rotational flap 較差
> GTR > FGG

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 9. Furcation involvement：用 Naber’s probe
分類 Class I Class II Class III Class IV
臨床 < 1/3、<3mm >1/3、未穿通 Through-and-through Through-and-through +
直接穿通 Gingival recession
肉眼可見軟硬組織破壞
X-ray 看不出來 有黑影 看得到 看得到
治療 Flap surgery 清潔 Flap surgery、tunnel Tunnel
 Upper 應從 palatal side approach
 Furcation < 0.75mm→清不到
10. Ridge defect（Siebert, 1983）
分類 Class I Class II Class III
描述 Buccal-lingual width Apical-coronal height combination

十五、 器械
 Scaler v.s. curette
Scaler Curette
Cutting edge 數目 2 1→ Gracey，2→ universal
Blade 橫剖面（差異最大） 三角形 湯匙型（0.75-1mm）
Terminal shank 和 blade 夾角 60-70 度→ Gracey，90 度→ universal
Adaptation Supragingiva Subgingival
其他 預防軟組織裂傷、觸感較好、緊密
 Gracey curette：
 Modified pen grasp：食指、大拇指握住
 Blade 前 1/3 為 working edge→保持和牙根表面緊貼，伸入時呈 0 度，RP 時呈 45-90 度
 WHO 探測：CPI probe
 0.5mm ball tip，3.5mm、5.5mm、8.5mm、11.5mm 處都有黑色環帶
十六、 Implant
 植牙區殘存骨質分類
Class I Class II Class III Class IV
Bone quality 皮質骨 一層皮質骨 + 一層皮質骨 + 疏鬆小樑骨
緻密小樑骨 疏鬆小樑骨
植牙成功率 較高
 提高植體穩定度：倒錐型（像自然牙牙根）
、粗糙面、自攻螺紋
 SLATM, Straumann：implant 表面有酸蝕噴砂
 牙周組織比較
自然牙 植牙
Junctional epithelium 接合方式 Hemidesmosome（半胞橋小體） ［上皮最相似］
Principle fiber 連到 cementum 連到 alveolar bone 之 periosteum
不會附著在植體上！平行
Collagen fiber type V、VI

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相鄰自然牙距離：1.5mm（OS 是 1mm）
相鄰植牙距離：2 OR 3 ?mm
  檢查：① X-ray ② Mobility（通常是 prosthetic 鬆掉） ③ BOP
 Peri-implant mucositis：可逆性的植體周邊黏膜發炎
 Peri-implantitis：影響骨整合周邊組織，造成 bone loss（7.7%發生率）
 骨整合密度：要做組織切片才知道
 周圍骨喪失到會搖動就要去除
 Periodontitis 與植牙
 5 年失敗率：易有 periodontitis 者是健康者的 2-2.5 倍
 牙周病患植牙時機：口腔內所有感染性病灶完全控制後
 鑽骨：不可超過 47℃、1mins
 Interarch distance 至少要有 5mm 才能做 Implant-supported bridge
 UCLA 型、non-segmented（非分段型）
：① 適用於 limited interarch distance ② 強烈要求美觀
十七、 Bone
 拔牙後骨吸收量：buccal > lingual
十八、 牙齒
 型態
Root concavity Upper 4 Upper molar Lower molar 不好清潔
B root，0.5mm MB root，0.3mm M root，0.7mm（100%）
牙根之間距離太小
Enamel pearl Upper 7
 CEJ
Cementum overlap enamel Edge to edge（butt joint） 沒碰到
65% 30% 5-10%
 老化：Cementum 厚度增加→主要 apical、lingual
 Attachment loss 隨年紀↑而↑，但 pocket depth 跟年齡沒關係
十九、 其他
 Air powder polish：用 sodium bicarbonate powder→高血壓、鈉鹽攝取量限制者不適用
 口臭：87%來自口腔
 牙線：
 可達 papilla 下 2-3.5mm（Waehaug, 1981）
 可清潔 80% proximal plaque
 牙間刷：嚴重牙周病患，鄰接面最有效之潔牙工具
 Triclosan：牙膏中的殺菌成份→phenol
 Chlorhexidine：漱口水中牙菌斑控制、牙齦炎治療之有效成分（長期使用會染色（褐色））
 刷牙方式：
 方向
 往 tooth surface：Chartets method（故 mucogingival surgery 癒合期可用）
 往 apical：Bass method、modified Stillman method、Stillman method
 分類
 顫動式：Bass method、Stillman method、Chartets method
 圓圈式：馮尼式
二十、 孕婦：可用 penicillin，acetaminophen

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OS 國考複習
一、 系統性疾病：減低焦慮→約診早上
1. ASA 分類（Systemic disease : SD）
分類 ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V ASA VI
程度 健康 輕微 SD 嚴重 SD 嚴重 SD 會死 沒手術會死 腦死，移植
2. 常見疾病
疾病 分類／特徵 緊急 禁用藥 其他
氣喘 停止治療，坐直 NSAID 可用 NO
給 O2, B2 agonist 預防性類固醇藥物
Epinephrine（皮下）
COPD Up-righting position 氧氣(手術時) 給支氣管擴張劑
不能先服鎮靜劑，會抑制呼吸 抑制呼吸
Type 1 過敏 會出現急性致命狀況 確保呼吸道，給 O2 IgE
立即型 聲帶浮腫，喉部阻塞 打 epinephrine
高血壓 輕到中度：90/140 生理食鹽水 0.04mg epinephrine
嚴重：110/200（不可治療） IV（含鈉） 預防性 aspirin 不用停
心肌梗塞 NG 備用 6M 後再治療
DM 看 HbA1C：4-6%正常,<7%即可 小心血糖過低
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B肝 消滅： 10 -10 /ml 即可傳染
可用鹵素類(次氯酸、碘化物) 得到機率：
甲醛、氧化乙烯氣 HBV>HCV>HIV
HIV 和 B 肝傳染途徑類似 CD4
Secondary 腎衰竭、骨病變、副甲狀腺增 鈣、磷、Alkaline
hyperparathyroidism 生亢進！ phosphotase 上升
 孕婦：第二期比較穩定，小心藥物及放射線（看必要性）
，不可植牙
 禁用藥物：Aspirin、NSAID、NO、Erythromycin（FDA A&B 級藥物較安全！）
 較安全藥物：penicillin、acetaminophen
 接受治療時不可平躺太久→子宮壓迫下腔靜脈無法回血，暈眩
 其他疾病特徵
疾病 特徵 疾病 特徵
Treacher Collins syndrome 下顎骨顏面發育不全 Multiple myeloma Serum protein↑
鬱血性心衰竭 無法躺平睡，腹水，腸道吸 甲狀腺風暴 發燒，心跳加速，震顫
收異常，肝腫大，肺水腫
慢性腎功能不足 貧血，凝血障礙，免疫下降
，心跳雜音
 Basal nevus syndrome：
 症狀：multiple OKC、basal cell carcinoma、rib anomalies、眼距過寬、大腦鐮鈣化

1
 3. 血液相關疾病
 Leukemia：① ALL：不成熟白血球遽增，兒童較多 ② CLL：成熟但不正常血細胞過多，大人較多
 Hemophilia：
凝血因子異常 遺傳形式 特性 檢驗
Hemophilia A 缺 VIII X-linked recession 80-85% BT、PT、APTT 異常
Hemophilia B 缺 IX X-linked recession Christmas disease
Hemophilia C 缺 XI Autosomal recession
Von Willebrand disease 缺 Von Willebrand APTT 異常
Aspirin、NSAID（COX-2 inhibitor）會改變 platelet function！Pain control 用 acetaminophen
 肝硬化、肝癌：PT、APTT、BT 都不正常
 Hypersplenism (thrombocytopenia) （門脈高壓造成脾腫大、血小板減少）→BT 不正常
 和 Vit.K 有關之 2、7、9、10 在肝臟中活化↓→PT、APTT 都不正常
 血液透析洗腎：打 heparin
 ，通常是洗腎隔天做處理
Heparin：等待藥效過去（IV：6hr，SC：24hr）
 Cardiovascular Problems（MI, stroke）：服用 Aspirin 或其他 anticoagulant→確認 BT
 Prosthetic heart valve：服用 Warfarin 或其他 anticoagulant
 、控制 INR(controlled PT)<3
Coumadin(Warfarin)：看 PT(prothrombin time)（正常值：0.8~1.2）
 干擾凝血因子 2、7、9、10 在肝臟中活化
 Lab data
A. PT(prothrombin time)：檢查 extrinsic pathway factors（外在因子）→1、2、5、7、10—Warfarin 使用
B. APTT—intrinsic pathway factor
C. Ivy bleeding time—platelet—aspirin 使用
 血液中的 monocyte，到組織裡變 macrophage
 正常數值
種類 血紅素 hemoglobin 血小板 白血球 飯前血糖
數值 12g/dl 15 萬~40 萬/ml 8000/ul 70-110mg/dl
<5 萬不可牙科治療 有做化療<1000  HbA1C 較準
<2 萬要輸血
4. 其他
 環甲切開術（cricothyrotomy）
：切在環甲韌帶上
 測脈搏：中指食指輕觸 Radial a.（橈動脈）
，30s 乘以 2，若不正常就要心臟聽診
 兒童期（12y/o）頸部可摸到腫大的淋巴結，1cm 左右（青春期前消失）
 牙科門診最常見的暈倒：血管迷走神經性暈厥（vasovagal syncope）[看到血或是情緒起伏，血壓心跳突然下降]

二、 Drug
Drug 不宜用
NSAID 腎功能不足（腎毒性） 孕婦 氣喘 Hemophilia
Aspirin 授乳婦女（Reye’s syndrome） 孕婦 氣喘 Hemophilia
Ampicillin 授乳婦女（拉肚子）
Erythromycin 孕婦

2
NO 中耳炎 孕婦
三、 Wound healing
1. Soft tissue healing
 撕裂性傷口處理：清洗→清創→止血→縫合
 軟組織擦傷（abrasion）
：侵犯神經末梢很痛，出血不多，通常癒合良好，深部擦傷才會留疤（skin graft）
 7 天可癒合
 Contusion（bruise）瘀傷：皮下黏膜下出血但不會破壞表面，冰敷即可，若持續擴大則懷疑動脈有出血需手術
 若是 dentoalveolar injury 引起之 contusion，易感染會給 antibiotics
 Eschar 焦痂：乾血塊形成的硬皮，會自動脫落
 傷口修復三階段
 Inflammatory stage(lag phase)：從受傷開始約 3-5 天，主要是 fibrin 將傷口拉住（collagen fiber 很少）
① vascular phase：血管收縮分泌 PGE1,PGE2 ② cellular phase：補體移動
 Fibroplastic phase：新生的微血管釋出 plasmin 溶解 fibrin（fibrinlysis）
 Remodeling phase：collagen 取代 fibrin
 Osteoblast 之起源：① Periosteum ② Endosteum ③ Circulating pluripotential mesenchymal cells
 Osteoclast 之起源：monocyte 之前趨細胞
 Firbonectin（纖維粘連蛋白）功能：
A. 幫助細胞黏接成長移動分化
B. 穩定 fibrin
C. 辨識移除外來物，引導 macrophage 吞噬
2. 骨折癒合
Primary healing ①兩斷裂端未完全分離 ②醫生緊密接合 少量的纖維組織，再骨化迅速，骨痂少
Secondary healing 兩段斷裂游離端>1mm 大量膠原蛋白、纖維性基質，形成骨痂(callus)

3. 神經損傷：
種類 Neurapraxia 神經失用 Axonotmesis 軸索斷裂 Neurotmesis 神經斷傷
症狀 神經鞘、軸索都好的 神經鞘好的、軸索斷裂 都斷了！
預後 最輕微，會完全恢復（4 周內） 會恢復，不完全（2-6 月） 最嚴重！永久傷害
受傷後 48 hr 開始，1.5mm/day

Nerve healing
Phase I  Segmental demyelination（occur after neurapraxia）
Degeneration  Wallerian degeneration （follows nerve transsection）
Phase II 1 to 1.5 mm per day
Regeneration may form a traumatic neuroma （外傷性神經瘤）
 距離 target organ 2 cm 以上不會接合
 神經吻合術再生速率：1.5mm/day
 外傷性神經瘤：外傷造成周邊神經受傷→proximal 重建但無法接起→tumor-like mass（自發性痛，需切除）

3
四、 手術基本原則
1. Incision
 15 號刀片：手術最常用！小，口腔粘膜切開
 持續下刀，垂直表皮，深度剛好
（能區分下一層組織即可），底下要有健康骨頭支撐
 藉由手腕移動

No.15

4
 2. impaction 翻瓣
 範圍：要夠大避免張力過大，base 寬為 flap 長度兩倍
 準則：base 不可扭轉拉緊，base 要有 blood supply，
flap 邊緣離骨缺損 6-8mm
 Full thickness mucoperiosteal flap
 Vital structure
 下顎：小心 lingual n., mental n.
 上顎：後牙區—palatal side 避免做 vertical-releasing incisions
以免切到 greater palatine artery
前牙區—nasopalatine artery 切到沒差
A. Envelop flap：延伸前一後二，suture 時只要穿 papilla 下方即可
B. Relaxing incision：延伸前一後一，不要越過 bony prominences，
不要在正 facial aspect 或是 papilla 上

3. Dead space：傷口內組織被移除後留下來的空間，有血塊易感染（所以要止血＋避免血腫 hematoma）

A. 縫合 Suturing tissue planes together
B. 引流管 Drains
C. 壓力敷料 Pressure dressing：壓 12~18hr，直到傷口被 fibrin 癒合
D. 紗布 Packing Place packing into the void：紗布加抗生素放在空腔裡加壓到不再流血

4. Hemostasi 止血
A. 幫助自然止血機制 Place pressure on bleeding vessels：
海綿加壓（非擦拭）、止血鉗（小血管 20-30s，大血管 5-10min）
B. 熱凝結 Heat (thermal coagulation)：利用電流產生的熱能封閉切斷之血管末端（先去除血管周圍液體）
C. 縫線結紮 Suture ligation：用不可吸收縫線
D. 壓力敷料：不可太用力
E. 血管收縮劑助凝血 Vasoconstrictive substances：手術前 7min 在手術處打 epinephrine

5. Suture：拉近即可，不可太緊（會缺血壞死）
A. Guideline：先穿過可動組織，離邊緣 3mm，結打在切線兩側（以免施予過大壓力）
B. 口內跟 facial skin 術後 5-7 日拆線（以免增感染機會）
C. Figure-eight suture：維持血塊在 cavity 裡

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 D. 縫線：口外常用 3-0, 4-0
 可吸收：（不會用在 skin，facial 等外層）
 腸線：可吸收（plain catgut：5 天，chromic gut：10-12 天）羊腸，酵素解，劇烈不適用於 skin
 Polyglycolic acid：可吸收，4 周水解
 Polyglatin 910：可吸收，copolymer of glycolic + lactic acida 以 9:1 混合
 不可吸收：
（nylon, polyester, polypropylene）
 黑絲線 silk：不可吸收，易辨認，不鬆脫，會因吸收口水而導致線頭膿腫（stitch abscess）
 Monofilament（單股）：plain and chromic gut, nylon, stainless steel
 Polyfilament sutures（多股）：silk,polyglycolic acid, polylactic acid
i. ↑ strength
ii. 會有細菌附著
五、 拔牙、器械、併發症
1. 麻藥（主要影響神經系統）
 神經傳導：直徑大傳越快，A→B→C
 痛覺：A-delta、C
 Complication
1. IAN：(20-25mm)
 位置：[可能因解剖變異而失敗]
 pterygomandibular space：外 ramus，內 med. Pterygoid m.
 Pterygomandibular raphe：外 buccinator m.，內 sup. Constrictor m.
 進針太深→傷到通過 parotid gland 之 facial n.，嘴角下垂→Belle’s palsy
 進針太淺→只麻到 lingual n.
 方向太內→刺中 med. Pterygoid m.，牙關緊閉，斷針
 小孩：咬合平面較低，成功率較低
2. PSA：(15mm)：
 進針：7 上後內各 45 度
 打完後快速腫脹→刺穿 pterygoid venous plexus（故偏好短針）
 Topical：先擦乾
 Epinephrine：作用在 alpha-receptor→血管收縮
 麻藥：
代謝 排泄 其他
Amide Liver Kidney 較不易過敏
Lidocaine 可治心律不整，懷孕哺乳皆可用
Ester Plasma Kidney 只有 cocaine 可血管收縮

 管數：
2% Lidocaine with epinephrine 管數 一管麻藥 1.8ml
大人 5mg/kg 10 1.8 x 2% x 1000 = 36→ 一管含 36mg lidocaine
小孩 5mg/kg，最高 100mg 3 過量休克：Position→ABC
高血壓 高血壓最多 0.04 mg 2 不會造成過敏

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Epinephrine 1.8 x 1/100000 x 1000 = 0.018→一管含 0.018mg
 神經 牙齒 軟組織

Inf. Alveolar n. 全部下顎牙齒 下顎 1 到 5 之 buccal side

Lingual n. 無 下顎 lingual side
Long buccal n. 無 下顎 molar buccal side
ASA 上顎 1 到 3 上顎 1 到 3 之 buccal side
MSA 上顎 4 到 6 MB 上顎 4 到 6 之 buccal side
PSA 上顎 6 DB,P 到 8 上顎 6 到 8 之 buccal side
Greater palatine n. 無 上顎後牙 palatal side
Nasopalatine n. 無 上顎前牙 palatal side
Maxillary n. 進針方向：greater palatine foramen, high tuberosity, 口外 coronoid process 前
Infraorbital n. 經口外鼻翼旁，向上後外進針
 Greater palatine n.＝Anterior palatine n.

2. 拔牙
 拔牙最常見的傷害：軟組織撕裂傷
 順序:：先上再下，先後再前，先簡單再難（跳六跳三）（上後→上前→6→3→下後→下前→6→3）
 上顎麻醉來得快去得快，防污染下顎 socket，且上顎施力方向是朝 buccal 下顎是向上
 拔牙五動作：apical 施力→buccal→lingual→rotation（單根才可）→traction 牽引
 器械代號
牙位 前牙 小臼齒 臼齒 Cowhorn
上顎 150, 1 150, 150A 53(三根分左右), 210 88 分左右
下顎 151, 151A 單根即可 17, 222 23
 拔牙機械原理
槓桿 lever 楔型 wedge 輪軸 wheel and axle
原理 多用第一類槓桿－蹺蹺板型 壓入 PDL 空間讓骨頭擴張 轉出來
使施力臂大於抗力臂
器械 Crane pick elevator 直的 elevator、Forcep 的 beak Winter、cryer
Lever：ＩＩ→獨輪推車，ＩＩＩ→釣魚
Root tip pick：掏 2-4mm 殘根（不可用力壓向根尖）

3. Impaction
 第三大臼齒
 拔智齒最佳時機：牙根發育 1/3~2/3（此時牙根不太彎曲且有施力點），17-20 歲
 IAN 在其 buccal side
 優點：防 7distal side 牙周病及蛀牙、牙冠周圍炎、下顎骨 cyst、下顎骨斷裂、預防牙根吸收
 拔完牙：12hr 最痛、48-72hr 最腫，第三四天開始消，一周後全消（三天後腫脹增加→感染）
 Impaction 分類：Pell and Gregory
上下 ABC A B C
impaction 和 7 來比較 咬合面齊平 在 7 的咬合面跟 CEJ 之間 7 的 CEJ 之下
前後 123 1 2 3

7 Impaction 和 ramus 比較 完全在 ramus 前 有一半被 ramus 覆蓋 完全在 ramus 裡

 4. 併發症
A. 殘根 Root Displacement
 Root tip pick / apex elevator（要很輕 tease）
rd
 Maxillary 3 molar
 掉到 sinus：
 2-3mm↓，無感染，sinus 健康→可留置 sinus（若沖洗不出來就不強行拿）
 斷根很大→Caldwell Luc operation(canine fossa)
 掉到 infratemporal space：
 若當次取不出，則隔 4-6 周纖維化固定後再拿
 Antibiotics，routine postoperative care
 Mandibular 3rd molar
 掉到 submandibular space：
 下顎舌側骨板越後方越薄，小心殘根被推入 submandibular space（Apical pressures）
B. Oroantral communication
 洞的大小、有無牙根（大小）
、previously sinus disease
 檢測：① 拔除的牙齒上有無骨頭粘連 ② nose-blowing test（不可用尖銳物→可能撕裂或感染）
 注意事項：
 Sinus precautions 10-14 days：防止鼻竇與口腔出現壓力差（吸管、抽菸、用力擤鼻涕漱口）
 Medications 7-10 days
I. Antibiotic(penicillin)—prevent infection
II. Antihistamine—shrink mucous membranes
III. Decongestant—lessen secretions
 Surgical management
傷口大小 處理
<2mm 確定可形成完整血塊，自行癒合，留意不讓血塊掉出
2-6mm Figure-eight suture 維持血塊（gelatin sponge）
，給藥 7 天
>6mm 翻瓣達到 Primary closure→最常用 Buccal flap（要當天做）
 有 oroantral fistula（若穿孔太大又暴露）：Caldwell Luc operation + flap closure
Buccal flap Rotational flap Palatal and facial flap

C. Dry socket
 原因：blood clot 溶解，導致 bone exposure→Delayed healing 但跟 infection 無關
 好發：mandibular third molars
 症狀：拔牙後 3-4 天，Moderate to severe pain
 處置：不可以 curetted
I. Irrigation(sterile saline)
II. medicated dressing (Iodoform gauze + eugenol, benzocaine, balsam of Peru)

8
六、 贋復前手術：一個月後再印模較好
1. Ridge augmentation：
A. HA(Hydroxyapatite)增高：☉優點→生物相容性好，不易吸收 ☉缺點→不易維持在骨膜下之位置
可在 8-12 周後加做前庭加深術
B. 中置骨 V.S.覆蓋骨
中置骨 Interpositional bone graft 覆蓋骨 onlay bone graft
適用 Alveolar ridge 高度不足但 palate vault 正常 Alveolar ridge 跟 palate vault 都喪失
術後骨吸收 骨吸收較少（取 iliac b.） 術後骨吸收嚴重，6-8M 之後能植牙
手術 配合 Lefort I 一起做，不需後續軟組織手術 後續做第二度軟組織手術

2. 前庭成形術 vestibuloplasty
上顎：黏膜下前庭成形術 下顎：Lip switch，Kazanjian
Submucosal vestibuloplasty：Obwegeser 舌側基底黏膜 flap + 唇側基底骨膜 flap
條件 一定要有足夠的 labiovestibular mucosa，不然上唇會 下顎無牙脊要有 15mm 高，只能用在唇頰側
捲入 （所以舌側要是 ok 的）
其他 可以 combined with HA augmentation split-thickness skin graft
小心傷到 mental n.

 齒槽骨中膈整形術（intraseptal alveoloplasty）：保留顎側唇側皮質骨，去除齒槽內中隔骨
 上顎隆突降低術（maxillay tuberosity reduction）
：可以去除骨頭或軟組織增生
 牙齒 elongation：可做 segmental osteotomy 將牙齒齒槽骨重新定位，3 個月後可做假牙
 Sinus lift：autogeneous particulate marrow and cancellous bone graft 可獲最多一級骨發生(phase I osteogenesis)

 Bone graft：
，分 block, particulate
Autogeneous：唯一可提供活的、具免疫相容性之骨細胞（osteogenesis）
 Block bone graft：整塊皮質加髓質骨，下顎 genial region，buccal shelf 最常取
 particulate marrow and cancellous bone graft：生骨細胞濃度高，生成骨組織多


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齒槽裂植骨修補術（alveolar cleft bone graft）
：先縫鼻腭黏膜→植入移植骨→再縫唇測黏膜
七、 Implant
1. 分類
形式 Transmandibular （透骨式） Subperiosteal （骨膜下） Intramandibular（骨內式）
適用 非常萎縮的下顎，使用根狀植 分為牙根狀、板狀
體會造成顎骨受力惡化 一般看到的那種
限制 下顎前牙區，高度 6-8mm

2. Osteointegration 四大要素：
① 生物相容性 biocompatible ② 精確置入 precisely adapted
③ 減少傷害 atraumatic（>47℃, 1min→骨受傷） ④ 初期穩定性 immobile
成功標準：第一年吸收 0.5mm 以內、接下來每年 0.02mm，不能有感染、RL、動搖度，五年成功率>85%
Drill：at low speed by high-torque
 若有側方施力：後牙區破壞較嚴重，一但有骨破壞就回不來了！

3. 骨整合時間（看骨頭性質）：植牙後第一個月最重要！過早受力會被 c.t.包圍
下顎前牙 下顎後牙 上顎前牙 上顎後牙 有做 bone graft
3M（最易成功） 4M 6M 6-9M
Cortical b.多 Cancellous b. 多

4. 距離限制：ridge 和 IAN 距離<8mm→失敗率上升

Buccal plate 1 mm (至少 0.5 mm) 鄰接自然牙 1 mm
Lingual plate 1 mm 鄰接植牙 3 mm
Maxillary sinus 1 mm IAN canal 2 mm
Nasal cavity 1 mm Mental foramen 5 mm
Inf. border 1 mm Incisive canal Avoid midline maxilla
5. 植牙時機
 Immediately—at the time of extraction 拔牙後立即植牙
條件 未受感染，拔牙過程中沒有骨質流失（小臼齒較大臼齒適合）
位置 離原根尖 4mm, 植體頂端低於骨脊 2mm（使初期穩定度足夠）
GBR 若 socket wall 與植體間隙大於 1mm 時要做 GBR→骨整合時間↑

 Early—2 months
 Late—more than 6 months
6. 特殊考量
Anterior Maxilla Esthetic Zone
為了 emergence profile
Implant 頂要在 CEJ 下 3 mm
Atrophic Anterior Mandible(<8mm) Atrophic Posterior Mandible
6-8mm of vertical height 小心 IAN
 hybrid prosthesis：  跟 IAN 距離< 8 mm bone graft
5 implants, leaving 2 to 3 mm above  Reposition IAN：有危險性
the height of the residual bone A. permanent anesthesia
 Transmandibular implant (TMI) B. painful dysesthesia

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< 6mm →augmentation
 7. Implants in Growing Patients
 全口無牙，因 trauma 或 tumor 失去部分的 jaw→7 y/o
 unerupted natural teeth→16 y/o
8. Implants in Irradiated Bone
 做完放療後一年可植牙
 Careful soft tissue handling and perioperative HBOT
 Risk：↑failure rate、ORN
 懷孕、未控制之代謝疾病都不適合植牙
 和軟組織關係：植體和黏膜間有 Junctional epithelium（接合性上皮）
，hemidesmosome 連接，無 Sharpey’s fiber
 純鈦植體表面氧化鈦厚度：200nm(2000A)

八、 Infection
1. 齒源性感染：多種菌引起（平均 5 種菌）
，嗜氧＋厭氧（G+球，G-桿）不包含 Aerobic G(-) rods
 最常見 G(-)桿：Prevotella, Porphyromonas
 最常見 G(+)球：Streptococcus
 起源可分為根尖周圍與牙周囊袋，根尖起源較多
2. 嚴重感染：危險徵兆→吞嚥困難、發燒倦怠、心跳 100↑、張口<10mm
A. Ludwig’s angina：cellulitis 侵犯到 submental(舌後端腫大), submandibular(頸腫大), sublingual space，
 牙關緊閉、吞嚥困難、流口水、嚴重壓迫上呼吸道（多為鏈球菌引起）
B. Necrotizing fascilitis 壞死性筋膜炎：皮膚出現灰紫色斑塊、水泡，皮下有氣泡、組織壞疽、會死
 又名食肉細菌感染，細菌侵入皮下組織與筋膜（I 型：多種細菌混合，II 型：B 溶血性鏈球菌）
C. Osteomyelitis：細菌造成 marrow space 內血液循環障礙，下顎骨折或放療後易引起，下顎較多
 因下顎骨只有 IAN supply 且 cortical b.較多
 治療：Antibiotics（中度：吃 6 周，很嚴重：吃 6 月）+ surgical therapy
3. Space
 ：以上（4-6）→sublingual space, 以下（8）→submandibular space
Mylohyoid muscle（前高後低）
 Masticatory space：感染到此會 trismus
① Submasseteric space ② Pterygomandibular space ③ superf. Temporal space ④ deep Temporal space
 Buccal space：最常由上顎 molar 引起（上顎感染較易從 buccal 出來）
4. Parotitis 腮腺炎：
細菌性腮腺炎 bacterial parotitis 雙側腮腺同時腫大、發燒 好發 60 y/o 老人
病毒性腮腺炎 mumps 急性、非化膿、可傳染 好發 6-8y/o 小孩
5. Maxillary sinusitis：鼻腔過來的 S. aureus
6. Drug：先從窄效開始用
 Metronidazole：抑制 DNA 複製，作用在專性厭氧菌（對鏈球菌無效）
 是否需要抗生素：① 感染嚴重度 ② 是否達到適當手術處理 ③ 宿主免疫力
九、 Prophylaxis：術前 1 小時，治療劑量之兩倍（拔完不用再給）
Drug Dose 成人 Dose 小孩 需給 預防 IE（死亡率：50%）
Amoxicillin 2g 50 mg/kg 之病 人工心臟瓣膜置換 曾得細菌性心內膜炎
Clindamycin 600 mg 20 mg/kg 患 人工心肺 風濕性心臟病
嚴重先天性心臟病 法洛式四畸形

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Azithromycin 500 mg 15 mg/kg
 預防傷口感染：免疫力低下者（老人）
十、 頭頸部放射線：多射源 multiple ports，分次給 fractionation
1. 拔牙
治療前 預後不良牙先拔除，primary closure（完全沒萌發的 impaction 不用拔）
與放射線治療應隔 7~14 天（最好是 3 周）
放射線治療中 Atraumatic exodontia＋Primary soft tissue closure
Smooth bony edges under copious irrigation
Prophylactic antibiotics
放射線治療後 HBO
 20-30 dives before extraction
 10 dives after extraction

2. 副作用：<50Gy 較不會出現口乾、骨壞死狀況
副作用 原因、症狀 治療
mucositis 開始治療後 2 周出現，也出現 ulceration 療程結束會恢復
口乾 因血管系統破壞導致唾液腺萎縮 不會恢復，可用仿副交感神經藥 pilocarpine
（唾液腺細胞對放射線感受性低）
張口困難 咀嚼肌纖維化
念珠菌感染 口腔正常菌叢改變 nystatin
Radiation caries 因為口水變少
ORN >65Gy Hyperbaric oxygen therapy
（mandible>maxilla） 3H：Hypoxia, hypocellularity, hypovascularity

十一、 治療 Candida albicans infection：出現於免疫力低下患者

 好發：舌背、顎黏膜
 特徵：白色小凸點偽膜，用力拭去可見出血面
 治療：① Nystatin：一天四次吃兩周 ② Fluconazole：一天 2~3 次吃兩周

十二、 唾液腺
1. 三大唾液腺（小唾液腺：800-1000 個）
依大小排列 ① Parotid gland ② Submandibular gland ③ Sublingual gland
分泌 serous（很少 mucous） Mix, 一半一半 Mix, mucous 多
管道 Stensen’s duct（上顎 7 旁） Wharton’s duct （最大） Bartholin’s duct
支配 9 auriculotemporal n. 7 chorda tympani n. 7 chorda tympani n.
分泌量 ②>①>③ 次多 25% 最多 70% 最少 3-4%
結石機率 ②>①>③ 次多 10% 最多 85% 最少 5%
（lower occlusal film）
其他 體積最大 Ca 多（parotid 之兩倍） 體積最小
其餘離子濃度都較高 Double bending，punctum 在 sublingual space 裡
被 facial n.分深淺兩葉

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 2. Sialography 影像
Disease Sialodochitis Sialoadenitis Tumor
影像 Sausage string Flower Ball in hand
（腺管上皮萎縮纖維化） Snow
 Three distinct phases
 Ductal phase—major ducts
 Acinar phase—gland parenchyma
 Evacuation phase—normal secretory clearance function 不應超過 5 min
 禁忌
 Acute salivary gland infection（急性感染）
 Iodine sensitivity（碘過敏）
 Before a thyroid gland study（甲狀腺手術前）

3. 腫瘤：大唾液腺佔 80-85%（75-80%良性）
，Parotid 最多
Disease 處置 位置 特徵
Mixed tumor Surgical excision with a margin Parotid gland Ductal epithelial cell,
（Pleomorphic adenoma） Parotid lesion：移除跟 tumor 有關的 lobe Minor：palate myoepithelial cell
良性第一名
Warthin tumor Simple surgical excision Parotid gland 男多
（Papillary cystoadnoma tail 良性第二名
lymphomatosum）
Monomorphic adenoma Simple surgical excision Parotid gland 少見
上唇小唾液腺 良性

Mucoepidermoid carcinoma Low-grade：wide surgical excision with a Parotid gland 男多

margin Minor：palate 惡性第一名
High-grade：aggressive surgical excision with
a margin(+ /- radiation therapy)
Polymorphous low-grade Wide surgical excision 軟硬顎交界 Indian file pattern
adenocarcinoma 會侵犯 nerve
惡性第二名
Adenoid cystic carcinoma Wide surgical excision (+ /- radiation therapy) Parotid gland Swiss cheese pattern
Minor：palate Facial nerve paralysis

4. Mucous retention
Disease 位置 腺體
Mucocele 下唇（外傷造成）
，會消，不一定要手術 小唾液腺
Simple Ranula 口底，sublingual space (口底的 mucocele) Sublingual gland 最多的病
Plunging Ranula 口底，穿過 mylohyoid m. 到 submandibular space
Ranula 處理：marsupialization，若一直復發就連舌下腺一起切

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十三、 Biopsy
 Excision biopsy 切除性：< 1cm diameter lesion, 切時往外延伸 3mm
 Incision biopsy 切取性：> 1cm diameter lesion
 Aspiration：有 fluid 的 lesion（腫塊抽不到！）
疾病 Cyst Infection Traumatic bone cavity Hemangioma
吸取物 Straw color fluid Pus, 黃 Air Blood
Aneurysmal bone cyst：為 blood-filled，會先黃再紅

十四、 病理
Disease X 光特徵 手術方式 特徵
Ameloblastoma Multilocular RL Marginal resection 年紀大，不會造成麻木！
Soap bubble(大) Honeycombed(小) 不太 ulceration
Squamous cell carcinoma Moth-eaten，飛碟狀 Marginal resection 最常見
Osteosarcoma Ill defined border、Sun burst Composite resection 最常發生的骨頭惡性瘤
Central giant cell Enucleation
granuloma
Osteoblastoma Enucleation
Odontoma Enucleation 長到 2-4cm 就停了
非 ture neoplasm
Dentigerous cyst Unilocular RL 包住未萌發牙 CEJ Enucleation 後牙較多，復發率低
（Follicular cyst） Young（10-30yo），男性
Radicular cyst（60%） 牙根尖有 RL, 又叫 periapical cyst Enucleation 最常見，上顎 1、3 多
Residual cyst Enucleation 沒拿乾淨的 Radicular cyst
Odontogenic keratocyst Multilocular RL Enucleation + 復發率極高 (20-60%)
（Primordial cyst） Curettage 男性居多
可變成 Ameloblastoma
 Cyst：除非再感染不然早期沒症狀，會推動牙齒不太會吸收，很少因壓迫神經而造成感覺異常（都是推開）
 Orthokeratinized odontogenic keratocyst：和 Dentigerous cyst 相似（有未萌發牙）
，復發率低
 Median mandibular cyst：在下顎中線

十五、 手術
1. Cyst 處置方式
手術方式 方法 適應症
Enucleation 完整移除 cyst（沒破較好拿） 移除 cyst 時不會傷到鄰近組織
以適合大小之最大刮匙突面剝離 cyst 病理檢查，較小的 cyst
Enucleation + curettage 完整移除 cyst 後沿腔壁刮除 1-2mm OKC，較易復發的
Marsupialization 在 cyst 壁上開洞，保持通透性 會傷到鄰近組織、太大、協助牙
Partsch operation 齒萌發、手術區域不易接近
Marsupialization 後 Enucleation 變小後再移除 Marsupialization 無法完全去除
P’t 不易清潔

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大多數都這樣做
 2. Resection
分類 定義
Marginal or segmental resection 不破壞骨頭連續性的腫瘤切除
Partial resection 移除 full thickness 顎骨，破壞骨連續性
Total resection 移除所有牽涉到的骨頭
Composite resection 切除骨頭，軟組織，淋巴

3. 手術選擇

4. 全麻準備：插管→調頭→調燈→消毒鋪布單
十六、 頸部淋巴清廓術（neck dissection）
Level I Submental(Ia), Submandibular(Ib)  Selective ND：選需要的切，用於 N0 的 cancer
Level II  Supraomohyoid neck dissection（SOHND）：
Level III level I, II, III，

Level IV  Comprehensive ND：I-V 全切

Level V Post.triangle（SCM、trapezius、omohyoid）  Functional ND（modified radical ND）

Level VI Ant. 分成 I、II、III→保留 CN11、int. jugular v.、SCM

 Radical ND：全切
 Prophylactic neck dissection：去除可能隱藏轉移的淋巴組織
 引流管要放到 p’t 能控制舌頭跟說話

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十七、 Trauma
 流程：(1) cleansing (2) debridement (3) hemostasis (4) closure
合併有軟組織外傷時要先清理乾淨，避免 debris 留在裡面：surgical soap+刷子，再以大量生理食鹽水沖洗
1. Fracture 分類
Simple 簡單性 Comminuted 粉碎性 Compound 複雜性 Green stick 不完全,青枝
乾脆斷兩節沒有穿出體外 粉碎性骨折 與體外穿通(到口腔中)易感染 沒全斷,位移不大

2. 下顎骨骨折機率（處理重點：咬合先對）
Condyle 29.1% 機率較小↓
Angle 24.5% Alveolar 3.1%
Symphysis 22% Ramus 1.7%
Body 16% Coronoid 1.3%
 Unfavorable 易位性骨折（易被咬肌拉扯移動）
，Favorable 不易位性骨折（下有 undercut）

3. Midface fracture（Lefort 有咬合影響！）

位置 影響
NOE（Nasoorbital ethmoid） 眼眶、鼻腔 失明，眼距過寬，眼周瘀青，溢淚，流 CSF
Lefort III（顱顏分離） 外眼眶 耳道流 CSF
Lefort II（錐狀） 內眼眶、顴骨、上顎、鼻 眼眶瘀青，結膜下出血，眶下神經麻木，鼻血
Lefort I（水平） 上顎骨水平撞擊
Zygomatic arch 張口受限
Zygomatic complex
Blow-out fracture 眼眶底骨折 眼球下陷、內縮，複視，下直肌受傷
（被較眼眶大的東西打） 掉到上顎竇
Blow-in fracture 眼眶底往眼眶內擠壓 壓迫眼球，神經受損
（被較小的東西打）
處理順序：Arch bar splint + IMF→從 vestibule approach→確認 fx site→miniplate, miniscrew →再確認咬合

4. Suspension wiring technique：

1. Piriform rim suspension wiring
2. Frontal bone suspension wiring
3. Infraorbital rim suspension wiring
4. Circumzygomatic suspension wiring

5. 眼部傷害：cranial 346
6 條 muscle 上直③ 下直③ 內直③ 外直⑥ 上斜④ 下斜③
功能 上轉 下轉 內轉 外轉 往下，外轉 往上，內轉

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 6. Dentoalveolar injury
狀況 處理 乳牙
Crown craze 裂紋 追蹤 觀察
Concussion 不會動搖 不用固定 觀察
Subluxation 會動搖 不用固定，減少咬合接觸 觀察
Extrusion 跑出 固定 1-3 周 太鬆就拔掉
Intrusion 壓入 固定 1-3 周，矯正拉出再固定 2-3 個月 等 re-position
牙髓易壞死 若壓到恆牙胚就拔掉
Lat. Luxation 側移 固定 2-3 周 等（太鬆就拔掉）
Avulsion 掉出 就這樣啦！不會植回
Crown root fracture 若有合併 alveolar fx，不可先拔
要等 alveolar b. healing
Horizontal root fracture Apical1/3：預後較好→復位，固位 2-4 月
 Avulsion：保持 PDL 活性（植回再拍 X-ray！時間要緊！）
 處理步驟：
① Rinse 10s（生理食鹽水），，不可刷牙齒或碰到牙根！！！！！！！
② 輕輕放進去 socket
 黃金時間：20 mins（大於一小時預後就很差了）
 最佳保存介質：Hank’s balanced salt solution（牛奶，生理食鹽水，唾液）
口外乾燥時間<60 mins 口外乾燥時間>60 mins
Open apex 泡 doxycycline 5 mins，再沖洗復位 先泡 citric acid 5mins 去除 PDL
Close apex 沖洗後復位 再泡 2% stannous fluoride 5mins 延緩吸收
再沖洗復位（open apex 可先 endo）

7. Fixation 時間
Injury Duration of fixation（semirigid fixation）
Mobile tooth 動搖 7-10 天
Displacement tooth 移位 2-3 周（移位 1mm↑pulp 變性機率↑）
Root fracture 牙根斷裂 2-4 月
Re-implanted tooth(avulsion)重植入 (close apex) 7-10 天 (open apex) 3-4 周
Condyle fracture (adult) 2-3 周 (child) 10-14 天
Mandible fracture 4-6 周
牙齒合併齒槽骨斷裂 4-6 周
 過久的閉合式復位術（Close reduction, IMF）
：① ankylosis ② fibrosis ③ mouth opening limitation
 外傷後異物滯留可將 X-ray 暴露量減少為正常值之 1/3

十八、 OGS
 拍 X-RAY，取模→Paper sugery、Model surgery→開會討論→surgical stent
 Presurgical orthodontic therapy：Decompensation
 上下顎骨發育：V 字型

17 內在生長潛力：鼻中膈、蝶枕軟骨聯合、蝶篩軟骨聯合
 1. 術式：Two jaw surgery 較不易復發
術式 優點 /缺點 適用
Vertical Ramus Osteotomy ○不易傷到 IAN 沿 ramus 垂直切開，proximal segment（包含 condyle）在
(Extraoral) 外側跟前方骨段重疊→只能後縮下顎
C osteotomy(Extraoral) ╳易傷 facial n.
BSSO ╳易傷 IAN 切法：口內 Ramus 前緣內側水平切開（lingula 之上）到前
Bilateral sagittal split （IAN 通常在 body 之 方，再順 ramus 前緣往下前切開到後牙齒槽頰側，往下做
osteotomy bony segment） 一垂直切開（有智齒在會更難切）
最流行！ 大範圍重疊，可前後移動下顎
Genioplasty ╳易傷 mental n. mental foramen 下方將下巴跟下顎骨切開移到需要處
Body osteotomy 在 body 切開，拔掉小臼齒→只能後縮下顎
Ant. Mandibular subapical 前牙齒槽整個後移，關閉小臼齒跟大臼齒的拔牙間隙
osteotomy 但 Pog 點不變，下顎長度不變！
Lefort I ╳視覺, 上顎 7-7 沿 MGJ 水平切開
基底核神經受損 由顎部來供應血液，可將上顎前後移動
前移→上唇影響最大，上前移→alar base 會變寬
配合 Ant. Maxillary osteotomy，可大幅改善上顎前突
Ant. Maxillary osteotomy 截骨位置：小臼齒
Genioplasty Total subapical osteotomy Ant. Mandibular subapical osteotomy

BSSO VRO Body osteotomy

2. Fixation：分為 rigid, non-rigid

 Rigid 優點：較穩定、術後可立即開口方便進食、較早開始矯正

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 3. 評估臉部：以兩內眼角及 alar base 為 1/5，和眼睛寬度 1:1
額-眉間-鼻底：將臉分三等份（下臉部：鼻底到上唇佔 1/3）

4. Distraction osteogenesis
Latency phase Distraction phase Consolidation phase
7天 一天 1mm, 一次轉 0.5mm Distraction phase 之 2-3 倍時間
Remodeling period：拆除裝置後，從開始 normal functional loads 到 complete maturation
優點：不用 bone graft、Better long-term stability、對 TMJ 跟 nerve 傷害小
缺點：花時間、Technique sensitive

5. 矯正 nasal deformity：
常用軟骨 耳軟骨 auricular cartilage 鼻中膈 nasal septum 肋軟骨 rib cartilage
適用 增高發育不全下外側軟骨 改善鼻尖對稱性及形狀 易變形，量不多

十九、 唇顎裂
1. 發育：
 medial nasal process→ primary palate（incisive foramen 之前，上顎前牙區 premaxillla 上唇、齒槽）
 maxillary process→ secondary palate（incisive foramen 之後，含軟硬顎）
 2 medial nasal process + 2 maxillary process = upper lip
2. 種類：
A. Cleft lip：好發男性，單側(80%)，左側(70%)
B. Bifid uvula：最輕微的 cleft palate
C. 軟顎之黏膜下顎裂（Submucosal clefts of soft palate）：軟顎肌肉層不連續，但口腔鼻腔黏膜都完整
 講話有鼻音
 發 ah 音時，soft palate 的中線會有個 furrow
 觸診 posterior hard palate 時，absence of posterior nasal spine（缺鼻脊）
 影響：缺牙、咬合不正、鼻變形、難餵奶、中耳炎（tensor veli palatine m.無法正常開啟 auditory tube）
、發音
3. 治療：role of 10→ 10 周大、10 磅重、血紅素 10g/dl
 先修補唇裂（10 周），再修顎裂（軟顎：8-18 月，若顎裂很寬可等到 4-5y/o 再修硬顎）
 早期修顎裂好處：餵食容易、口腔衛生、發音學習、耳道功能較好（但小兒手術不易、疤）

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 4. 咽喉
 咽腭肌關閉不全（velopharyngeal insufficiency）：軟顎到 pharynx 附近，口腔鼻腔閉鎖不全→鼻音
以括約肌咽造型（sphincter pharyngoplasty）矯正，將兩側腭咽肌 flap 游離後縫合，創造具收縮力的咽後
壁脊
 Tensor veli palatine m.：開啟耳咽管，影響軟顎（和 levator 的 insertion 都是 palatal aponeurosis）
 說話時，soft palate 平抬

二十、 Pain
 Allodynia：因之前神經受傷過導致對不會痛的刺激也覺得痛
 臨床上最常見之頭痛：TTH（Tension type headache）緊張性頭痛
1. 比較
好發 型態 位置 誘發 其他
三叉神經痛 50y/o↑女性，右側 1 秒~2 分鐘，陣發 沿三叉神經 Trigger zone 沒有神經功能
型劇痛，有週期性 ２＞３＞１ 缺損
叢發性疼痛 30y/o↑男性，單側 黃昏，睡覺時 眶後，顳區 酒精， 麥角鹼治療
Cluster headache 強，非搏動 嚴重菸癮有關
偏頭痛 年輕女性，單側 噁心、嘔吐、懼光 家族性 有先兆 Aura
2. 三叉神經痛治療：
 抗猝發藥物（antiseizure）
 抑制疼痛：carbamazepine(Tegretol)→骨髓抑制，要小心
 神經去除：化學性（酒精）、手術性、周邊放射頻率高溫神經溶解、神經節溶解
 神經根緩壓：顯微手術，將上小腦動脈移開三神經根（Dandy-Janetta procedure）
 Ramsay Hunt syndrome：顏面神經痛、鼻漏、唾液多、眩暈
 迷走舌咽神經痛：顏面神經痛、低血壓
 非典型顏面神經痛：鈍痛、30-90mins、血管性
 BMS 口腔燒灼症候群：舌頭最常發生疼痛、口乾、味覺異常［停經後婦女多］

二十一、 TMJ（不會用敲診診斷）受傷：張口往患側偏移
 Condylar process 內外側連線之軸心角度：145~160（防止側方運動時脫位）
前區有較厚之纖維軟骨，關節功能區（最早開始破壞）
 最常見的異常為：MPD, Muscular disorder（摸 TMJ 不會痛，難定位，跟關節退化無關）
 小孩最常 TMJ ankylosis 原因：trauma
 Extracapsular ankylosis：① coronoid process hyperplasia ② zygomatic arch trauma ③ temporalis m. infection
1. TMJ 手術
A. 關節穿刺沖洗術（Arthrocentesis）：注射 Linger’s solution 到上關節腔使膨脹，也可以打 steroid,LA
 最常用在 Ant. Disk displacement without reduction
B. 關節鏡手術（Arthroscopy）：在上關節腔內操作
C. 關節盤復位手術（Disk repositioning surgery）
：將移位的 disk 後方切除一械型缺損再重新縫合回復正常
D. 髁頭切斷術（Condylotomy）：把 ramus 垂直切開把 condyle 往前外拉，改變 condyle 跟 disk 之關係
增加 joint space，減少外翼肌張力

20
 2. Disk displacement
 Without reduction：沒有 clicking，張口往患側偏移，張口受限

 With reduction：clicking

 Pseudodisc adaptation：生理性及解剖性的適應
3. 關節炎：
好發 影響關節 Sound Else
DJD 退化性關節炎 較老 單側 TMJ 有 clicking, crepitus 張口側方受限
RA 類風溼性關節炎 較年輕 雙側 TMJ，全身性 ESR
Pannus(悘)形成→滑液組織增生
4. Muscle：
Temporalis m. Master m. Med. Pterygoid m. Lat. Pterygoid m.
動作 閉口，定位 閉口 閉口，側方 開口，側方
後顳：下顎後縮 深咬：下顎後縮 前突 前突
5. 影像
Panoramic 一次看雙側 TMJ
可看：mandibular condyle、glenoid fossa、coronoid process
Tomograms 可看 joint 從 medial 到 lateral pole 的切片
Temporomandibular joint arthrography 可看 Intra-articular disk、perforations and adhesions of the disk
Injection of contrast media into joint space現少使用
Computed tomography 最精確評估 bony component of the joint
Magnetic resonance imaging 最精確評估 TMJ soft tissues
可提供 dynamic joint function 的影像
非離子射線
Nuclear imaging 注射 Tc99 後 3 小時用 gamma camera 擷取影像。

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雖然 sensitive 但難以判讀。
 種類 適用區 種類 適用區
P-A view 評估下顎骨 Water’s view Maxillary sinus
Lateral oblique view Zygomatic complex fracture
Towne’s view 眼眶骨骨折
Panoramic view Lefort I

二十二、 消毒
1. 熱滅菌（分乾熱、高溫高壓、化學蒸氣滅菌）
方法 效果 時間 設備花費 器械鈍化 濕熱效果較好
乾熱 dry heat 氧化細胞蛋白質 長！耗時 便宜 不太會 熱滅菌可以做生物監
濕熱 moist heat 改變細胞蛋白質本質 短 貴 會，生鏽 視（孢子）

2. 化學滅菌（即冷滅菌→分液體、氣體）無法生物檢測
液體 特性 對抗
碘化物 常用濃度 1% G(+)G(-)細菌、大部分病毒、結核桿菌、孢子、真菌
Glutaaldehyde 2.0-3.2%
Chlorhexidine G(+)>G(-)
 氣體滅菌：ethylene oxide→50℃，3 小時殺死所有微生物（含孢子）
 高度易燃，穿透多孔，高毒性（需惰化：50-60℃空氣下放 8-12 小時，室溫下放 4-7 天）
 優點：有效滅菌多孔、大件、對熱濕敏感物質
 缺點：特殊設備、滅菌時間長、惰化時間

二十三、 醫學倫理四大原則
1. 不傷害原則（non-maleficence）：避免傷害
2. 公平正義原則（justice）：公平分配不歧視
3. 病人自主原則（autonomy）：尊重病人自主權，作知情同意
4. 行善原則（beneficence）
：醫師有責任去做對病患有益的事
 兩大倫理理論：
效益論 義務論
定義 行為好壞取決於是否能製造出幸福快樂的後果 行為好壞取決於本身的正當性與是否出於責任
製造最大的益處與消耗最少資源→倫理最好的選擇 感的善良抑制
例如 行善原則 不傷害原則

22
OR 國考複習
一、 放射線
1. 型態：electromagnetic radiation（電磁波）
、particular radiation（粒子）
2. 宇宙線頻率最高 > X-ray > 可見光
3. 背景輻射（2.7mSv）：氡
 等於一年拍 PA（0.001-0.008mSv） 200 張，ortho 大片子 66 張（每年接受輻射劑量 15%來自醫用放射線）
4. 電磁波：光子的小束能量聚集
低能光子 低能電磁波（微波、可見光）
高能光子 高能電磁波（X-ray、γ-ray）
 物質受到低能放射線撞擊→低能光子散射
 X-ray：不須介質，直線前進，波長比自然光短（10-0.01nm）
5. 對人體細胞作用：indirect effect
 因人體大多是水
 放射線在水中作用→H、OH 自由基再和有機分子作用→釋放自由基→生物性損傷（2/3）
6. Compton effect：入射光子能量 > 70keV 時（牙科 X 光 49%發生此效應）
 X 光子碰撞組織的原子外層電子→電子被碰撞後產生離子化反應（包含吸收、散射）
 光電效應：低能光子（應避免）
 成對效應：超過 1.02Mev 的γ ray 或 X-ray，產生一電子和一正電子
7. ：
LET（linear energy transfer）
 定義：一個微粒（原子）進入物體中失去的能量比率→ LET 高代表穿透力小
 影響穿透力：和原子本身質量、速度、帶電量有關（質量↑、速度↓、帶電量↑→LET↑穿透力低）
 α-particle→LET 高穿透力低：人體傷害大
8. ALARA 原則（合理抑低原則）
：as low as reasonably achievable
 盡所有合理的努力維持實際受到的輻射劑量遠低標準的劑量限制
 使用長形準直儀＋E 速片
9. 屏蔽物質：鉛
10. 全身效應
機率效應（stochastic effect） 絕對效應（deterministic effects）
定義 輻射線對於細胞 DNA 產生的非致命性效應 輻射傷害造成大量細胞死亡，要達到一定的
與 threshold 無關，有照射過就有機率 threshold
（carcinogenetic effect）all-or-none
疾病 癌症、白血病、遺傳性效應 休克、osteomyelitis、白內障
高 LET、高劑量→人體傷害大
 放射線敏感度：
高分裂頻率、較多的分裂細胞、分化較原始的細胞→高放射線敏感細胞
例外：淋巴細胞、卵母細胞（沒有迅速分裂）
GI 比較大，salivary gland、muscle 跟 nerve 較小
11. 放射線同位素：有相同的原子序（只有中子數不同）

1
 12. 粒子
α particle β- particle γ ray β+ particle
性質 微粒 微粒 電磁輻射 微粒
2 質子 + 2 中子 電子 （同 X-ray） 陽電子
大小 大 小 不存在
帶電性 正 負 無 和負電子快速作用
速度 慢 快 非常快 →產生 2γ ray

穿透組織範圍 1-2mm 1-2cm 同 X-ray 最強 淹沒輻射

能量 4-8Mev 100keV-6 Mev 1.24 keV-12.4 Mev

傷害 高度游離 游離 游離（同 X-ray）
核子醫學用途 禁止 非常限制 主要放射使用 PET

13. 單位
吸收劑量（Radiation-absorbed dose, D） 等效劑量（Equivalent dose, H）
定義 單位物質吸收輻射之平均能量 人體組織或器官吸收劑量與射質因數乘積
單位 Gray（Gy） ，常用 mSv
Sievert（Sv）
換算 1Gy = 100rad 1Sv = 100rem = 1J/kg
-4 -1
1R = 1Cgy = 2.58 x 10 Ckg
1C/kg = 3876R
WR 用於輻射防護的射質因數
A. X-ray、γ-ray、β particle、電子→WR =1
B. 中子、質子→WR =10
C. α particle →WR =20
→ H = WR x D
活度  定義：一定量的放射性核種在某一時間內發生自發衰變的數目
activity  單位：貝克（Bq）
-11 10
 1Bq = 2.7 x 10 Ci、1 Ci = 3.7 x 10 Bq

二、 X-ray
1. Beam
 放射線跟接受器距離增加一倍→強度減為 1/4 倍（距離平方反比）
A. Primary beam：主要射線方向前進
B. Secondary beam：X-ray tube 附近
C. Scattered beam
2. X 光片速度（film speed）
 感光速度越快，所接收到的輻射越少（速度：E > D > C > B）
 牙科大多用 E 速片以上
 和 X 光片乳劑（emulsion）中的鹵化銀（AgBr）晶體數量跟大小有關（越大越快，但畫質會較差）

2
 3. 理論
 設計
陽極（anode） 陰極（cathode）
構造 主體斜面：大銅塊 鉬
電子束目標原料：鎢（tungsten）錸 鎢絲
功能 電子撞擊產生射線 產生電子
其他 陽極的 Focal spot（焦距點）越小，影像越清晰準確
Effective focal spot < actual focal spot
陽極主體成斜面：可使影像清晰
射線  從 cathode(-)衝擊到 anode(+)
 詳細過程：鎢絲通電→電子從鎢表面溢出→電子高速撞擊陽極產生 X 光跟熱
只有 1%高速電子的能量在陽極轉換成射線
（其餘 99%熱能→水冷卻，避免陽極標靶過熱融化）
 陰極陽極間為高度真空
 鎢導熱性不佳
kVp 電壓：
電壓升高表示能量↑→X 光穿透物體能力↑，但影像對比↓
60kVp↑：焦點和 skin 距離 5cm（50kVp↑距離<7cm）
4. 診斷用放射線之 OD（optimal density）
：0.25-2.5
5. 輔助
A. 增感屏（intensifying screen）：降低輻射劑量
B. 數位影像加強（image enhancement）：降低雜訊、適當亮度，使影像生動（appealing）
C. 準直儀、射線調準器（collimation）：降低射線劑量，減少 X 光曝射
 長方形（rectangular）比圓形少 5 倍放射線→將射線限制在比底片稍大一點的區域
 Penumbra effect（半影效應）：過大的射源，會使影像邊緣模糊
D. 鋁製濾器（aluminium filtration）
：減少低能量光子、X 光束
6. 數位影像感應片
間接數位影像 直接數位影像
種類 PSP CCD CMOS
（photostimulable phosphor plate） （chargre-coupled device） （complementary metal
oxide semiconductor）
傳輸 利用 reader 經 laser beam 掃描後才傳到電腦 直接由 cable 傳入電腦
方式 PSP 為感光物質被 X 光激發能量儲存在裡面
再用 scanner 掃描轉換成 x 光影像
曝光 最好 次好
容忍
優點 片子薄（和傳統片較像） 影像即時
缺點 需等待掃描時間 較厚重，不好放
DICOM：數位影像系統軟體
數位攝影檢出器（detector）密度範圍：8-16 bit depth

3
 7. 傳統沖洗 X 光片
 暗房燈光：紅
 未曝光底片：底片表面感光物質有一層：綠色的銀鹵化物（AgBr）
 定影液成分：硫代硫酸銀
 曝光容忍度（exposure latitude）最差
8. 吸收
 密度越大、X-ray 越透不過去、吸收量越大
 密度：enamel > dentin > cementum > bone > muscle > fat > air
9. 影像問題
1. 影像太黑 2. 影像太白，鉛片暴露紋路
原因 過度曝光（overexposure）
、過度顯影 片子放反
（overdevelopment）
、顯影劑溫度太高、太濃
其他
3. Cervical burnout
原因 Enamel 跟齒槽骨的 RO 較 cervical 高 其他：前後牙都有，ill-defined border 的 RL shadow
10. 分辨影像
 對比解析（contract resolution）
：分辨不同物體密度
 空間解析（spatial resolution）
：分辨細微影像
11. 影像清晰度↑
A. Effective focal spot 越小越好
B. 增加 focal spot 跟 film 的距離
C. 縮短 focal spot 跟 object 的距離
12. 拍攝方法
平行法 分角線法
方法 Film 和牙齒平行，射線垂直兩平行面 Film 和牙齒形成一角度，射線垂直兩分角線
距離 Film 和牙齒距離較遠 Film 和牙齒距離較近
優點 變形機率較小 Elongation 機率較大
顴骨較不會遮蓋臼齒區的牙根尖
適合觀察牙周骨高度
其他 輔助工具 XCP ring
 若是水平角度不好的話會造成重疊

13. 小片子（解析度較好）
咬合片 occlusal 根尖片 咬翼片
角度 上顎：65 度 5-8 度向下（彌補 curve of Monson）
適用 多生牙、口底唾液腺結石 前牙鄰接面 後牙鄰接面蛀牙、填補物
平行咬翼適合看齒槽骨高度
其他 後牙多橫放（不會有 ANS） 就是 interproximal radiography
鼻竇跟鼻腔呈 Y shape

4
 14. 大片子種類
種類 Pano Water’s view Lateral skull film Submentovertex view（SMV）
角度 仰角 8 度 前下往後上拍 頭向後仰，射線比
orbito-tragus 垂直線低 5 度
適用 下顎骨 Sinus、Zygomatic complex Lefort I 蝶竇、顴骨弓、palate、
fracture、眼眶骨骨折、 pterygoid、顴骨骨折、
Lefort I condyle
其他 4 以前：ant. View
3 以後：lat. view
Reverse-Towne’s projection
角度 仰角 30 度
方法 前額鼻尖貼面板，嘴張開
15. Infection control：X 光機交叉感染

三、 其他影像種類
 CT、MRI
CT（computered tomographic） MRI PET（Positron emission tomography）
適用 硬組織 軟組織（EX: tongue）
18 11 13 15
其他 直線型 linear tomographic 效果最差 放射線同位素： F、 C、 N、 O
高輻射劑量
解析度比一般片子差
 Sialography
 Indication：腺體慢性發炎、腺管疾病、結石
 禁忌：腺體急性發炎、對碘過敏、甲狀腺手術前
 藥劑：parotid gland→1.0ml，submandibular gland→0.8ml
 排空期：1-5min
 超音波：適合軟組織，但解析度較低
 比 X-ray 好的理由：非游離輻射、沒有傷害性的物理效應
四、 適用配對
種類 適用區 種類 適用區
CT 硬組織 Water’s view Maxillary sinus
MRI 軟組織 Zygomatic complex fracture
Arthrography 關節盤，關節穿孔 眼眶骨骨折
Lefort I
P-A view 評估下顎骨 Transpharyngeal projection TMJ
Lateral oblique view Reverse-Towne’s projection
Towne’s view SMV
Panoramic view
 Condyle
穿顱影像攝影法（Transcranial projection） Panoramic （Infracranial projection）

5
Lateral pole 偏上 Lateral pole 偏內側
五、 植牙手術評估
造影技術 Periapical Occlusal Panoramic CT Reformatted CT
操作 易使用 易使用 易使用 稍不容易使用 不容易使用
但常見技術失誤 對技術失誤敏感 對技術失誤敏感
解析度 高解析度 高解析度 較一般片差
造影區域 有限制 範圍＞Periapical 大範圍造影 照出 BL 徑 所有區域都可評
BL 徑無法照出 大略照出 BL 徑 BL 徑無法照出 估
但細節不佳
影像變形 變形較小 影像重疊 變形 重疊少 不重疊
放大率不一致 放大率一致 金屬復形物造成
影像缺失
費用 低 低 低 中等 高
輻射劑量 低 低 低 高 高
其他 上顎不適用 輔助軟體操作 輔助軟體操作
測量精確達 1mm 測量精確達 1mm
需要學才會解讀 需要學才會解讀
可評估骨密度
適用狀況 SMEA SMA SMEA SMEA MEA
 S：單植體 M：多植體（2-5） E：無牙（6↑） A：augmentation
 軟體：模擬植體置入情形

六、 正常解剖構造影像
解剖構造 位置 性質
Lateral fossa、incisive fossa 上顎側門牙根尖 RL
Incisive foramen 上顎正中門齒中央，root 中間或 apical 1/3 RL
超過 1cm 懷疑是 cyst
Lingual foramen 兩下顎正中門牙根尖下方 RL
Mental foramen 下顎小臼齒根尖 RL
下顎骨下緣—齒槽骨脊上緣一半的位置
Submandibular gland fossa 臼齒區 mylohyoid ridge 下方 RL
往下延伸到下顎骨下方，往後至下顎上升枝
Mandibular canal 下顎 molar 下方 RL
Ant. Nasal spine alveolar crest 上方 2cm RO
Styloid process Condyle 後面 Long, thin, taper RO
Torus 下顎舌側 premolar 上顎 midline RO 良性骨質增生
Int. oblique ridge 在 6-7 的 ridge 偏下方 影像比 ext 白
Zygomatic process 上顎 6-7

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七、 疾病與影像
Disease 症狀、特徵 X 光特徵
Basal cell nevus syndrome 好發：5-30Y multiple OKC（要切除）
痣樣基底細胞癌症後群 multiple OKC、basal cell carcinoma、rib 大腦鐮鈣化（一條 RO line）
anomalies、眼距過寬、大腦鐮鈣化
Mikulicz disease 自體免疫疾病破壞唾液腺
米庫立資氏症候群 sialadenitis
Sjogren syndrome 乾 Punctuate sialectasis
謝格連氏症候群 Snowstorm appearance
Cushing syndrome 腎上腺皮質（glucocorticoid）↑ 骨頭空洞（骨流失）易病理性骨折
庫欣氏症候群 腎上腺增生、腎上腺癌
水牛肩、月亮臉、高血壓
Albright hereditary Pseudohypoparathyroidism 偽副甲狀腺低下 基底核鈣化、ext. root resortion
osteodystrophy 其實濃度正常只是不敏感→低血鈣 延遲萌發、enamel hypoplasia
歐伯來氏症候群 Root dilaceration
Hyperparathyroidism PTH↑骨頭吸收↑血鈣↑骨密度↓ Ground-glass appearance
副甲狀腺功能過旺 brown tumor 邊緣不規則，造成皮質骨膨大 Lamina dura 喪失
Hyperthyroidism Thin lamina dura
甲狀腺功能過旺 Delayed eruption
Crouzon syndrome Cranial suture 太早縫合 Beaten-metal appearance
克魯遜氏症候群
Acromegaly 腦下垂體腫瘤→生長激素過度分泌 蝶鞍擴大（lat. Skull view）
肢端肥大症
Hypophosphatemia Tooth poorly formed （enamel、dentin 異常） 顎骨密度↓、根尖病變
血磷酸鹽過少
Hypophosphatasia 大多出生一年就死了 牙髓腔比較大
低磷酸鹽酶症 存活下來的小孩 85%乳牙齒列發育不全
頭骨鈣化不全
Osteogenesis imperfecta 藍眼角膜、耳聾、易骨折
Sickle cell anemia Autosomal recessive 顱部 Hair-on-end appearance
鐮刀型貧血 RBC 增生，bone marrow 增生取代海綿骨 （和地中海型貧血很像）
General osteoporosis
（Hb<7g/dl 時，要先輸血才可牙科治療）
spleen function 受影響→易感染、敗血症
Thalassemia 頭顱：diploic space 增厚、generalized
地中海型貧血 granular appearance→Hair-on-end
appearance
Jaw：RL、皮質骨變薄、骨髓腔變大
骨小樑變粗大、lamina dura 變細、牙
根變細

7
 Squamous cell carcinoma SCC 直接覆蓋在骨頭上，後期進入底層骨破 Ill-defined RL（Moth-eaten）
鱗狀細胞癌 壞 飛碟狀骨破壞、漂浮牙
大多在下顎 沒有吸收牙根
Osteosarcoma 快速破壞骨頭 Ill-defined RL（Moth-eaten 破破爛爛）
骨肉瘤 Osteoid 跟不成熟骨頭細胞的間質細胞組成 Spiking resorption
分 3 種： Sun-ray、sun-burst appearance
Osteolytic（蝕骨性） PDL widening
Ostrosclerotic（成骨性）
Mixed （混合性）
Chonodrosarcoma Mixed RL+RO lesion
軟骨肉瘤
Ewing’s sarcoma 破壞骨質 Ill-defined RL
Ragged boarder
Ameloblastoma 好發年紀大 Multilocular RL
不會造成麻木！不太 ulceration Soap bubble(大) Honeycombed(小)
Metastatic lesion 癌症轉移下顎骨（ex:乳癌、前列腺） 刺激周圍正常骨→新骨生成
Endosteoma 內生骨瘤 Well-defined RO（均質、圓）
Burkitt’s lymphoma Ill-defined RL
Giant cell granuloma 好發：30Y↓下顎 Multilocular RL
Eosinophilc granuloma RL
Osteomyelitis Moth-eaten outline
骨隨炎 Onion-skin appearance
sequestrum
Garre’s Osteomyelitis 慢性骨髓炎→骨膜增生
（Chronic sclerosing
osteomyelitis）
Periapical cemental dysplasia 早期：RL（像 radicular cyst）
根尖牙骨質發育不良 晚期：RO
Fibrous dysplasia 到處骨頭都有，好發 maxilla 差異大 Peau d’ orange、Cotton-wool
Unilateral facial swelling appearance、Ground-glass appearance
Muitiple Simple bone cyst 常一起發生 根尖片：骨小樑排列成同心圓、漩渦
狀
IAN canal 向上移位
Dentigerous cyst 好發：Young（10-30yo），男性後牙較多 Unilocular RL 包住未萌發牙 CEJ
若是多生牙來源的是上顎前牙較多
復發率低
Radicular cyst 最常見，上顎 1、3 多 牙根尖有 unilocular RL
（periapical cyst） 牙齒無活性
久了沒處理會有失養性鈣化
（dystrophic calcification）→RO 小白點

8
 Odontogenic keratocyst
（Primordial cyst）
Botryoid odontogenic cyst
（lateral periodontal cyst）
葡萄狀齒源性腫瘤
Gorlin cyst
Calcifying cystic odontogenic
tumor
Abscess
Periapical scar
Periapical surgical defect
Stafne bone cyst
Nasopalatine duct cyst
Globulomaxillary cyst
Simple bone cyst
Muitiple Simple bone cyst
Buccal bifurcation cyst
fracture
Carotid a. calcification
Phlebolith
靜脈結石
八、 影像特徵推論疾病
Onion-skin appearance 洋蔥皮
Sun-ray appearance 陽光線
sun-burst appearance
Cotton-wool appearance 羊毛棉花
Ground-glass appearance 毛玻璃
Beaten-metal appearance
Hair-on-end appearance
PDL 均勻變寬
9 Peau d’ orange
復發率極高 (20-60%)、男性居多 Multilocular RL
上皮像良性瘤有侵犯滲透行為 常伴隨未萌發牙
沿著顎骨內部生長，僅有少許腫脹（除了
upper ramus 跟 coronoidd process 比較明顯）
可變成 Ameloblastoma
位置：50-75%在下顎（2-5 都有可能）
、上顎 Well-defined multilocular RL
多在 23 之間 外有一圈 cortical boundary
Well-defined Calcifying cystic
odontogenic tumor
RO
CT 中可看到 RL 包圍但骨頭沒有破壞
RL
顎骨後方 Mandibular lingual side、IAN 下方
Angle of mandible Well-defined RL、Round or ovoid、
1-3cm
生長較大時，兩側正中門齒牙根會被吸收 上顎正中門牙間，心型（ANS）RL
（大多是只有推開）
鼻腔底部會被上推，palatal expansion
上顎 23 間，倒梨形
Mandible（尤其 premolar 或 molar） RL, 上緣在根尖形成拱形
一起發生
florid cement-osseous dysplasia
（繁盛性牙骨質骨質發育不良）
Firbrous dysplasia
下顎 6
不規則 RO
血管瘤 外 RO 一圈，內 RL
很多顆
Osteomyelitis→ Onion-skin periosteal new bone formation
Osteosarcoma
Osteosarcoma
Paget’s disease、fibrous dysplasia
Hyperparathyroidism、fibrous dysplasia
Crouzon syndrome、Apert’s syndrome
Sickle cell anemia、Thalassemia
Fibrosarcoma、chondrosarcoma、osteogenic sarcoma
Fibrous dysplasia
九、 Sialography 影像
Disease Sialodochitis Sialoadenitis Punctuate sialectasis Tumor
（薛格連）
影像 Sausage string Flower Snowstorm appearance Ball in hand
（腺管上皮萎縮纖維化）

十、 Tooth
 牙齒結構
Enamel Dentin Cementum
礦化 重量 96%、體積 86%↑ 75%
特徵 人體結構中最高的 RO 亮度跟骨頭差不多 很薄，跟 dentin 對比不佳
去礦化 30-40%，片子才看得到 通常看不見
Proximal DEJ 容易分別出來
輕度牙周炎：6-8M 才看得出明顯的 attachment loss
 咬合傷害
 PDL widening
 Lamina dura 變寬、骨小樑變多
 齒槽骨萎縮

十一、 骨頭
上顎 下顎
前牙 骨小樑：多、細、緻密（granular、dense pattern） 骨小樑：少、粗（coarse pattern）水平
Marrow space：小、多 Marrow space：大
後牙 骨小樑：多、細、緻密（granular、dense pattern） 骨小樑：比前牙大
Marrow space：較前牙大 Marrow space：比前牙大

十二、 Apical lesion

Apical change 影像變化
acute Acute apical periodontitis PDL widening
Early periapical abscess Loss of RO lamina dura
Periapical abscess Ill-defined RL of apex
chronic Periapical granuloma, radicular cyst Well-defined RL of apex
Sclerosing osteitis RO at apex

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十三、 頭頸部放射線治療
 急性放射線症候群（Acute radiation syndrome, ARS）
：
 傷害程度：看暴露劑量跟範圍
 早期：噁心嘔吐
Dose（Gy） Manifestation
1-2 Prodromal symptoms
2-4 Mild hematopoietic symptoms →有機會治療，打抗生素、輸血小板、骨髓移植
（WBC→lymphocyte 跟 granulocyte 急遽減少、血小板先↑再↓）
4-7 Severe hematopoietic symptoms
7-15 Gastrointestinal symptoms →5-10 天內死亡
50 Cardiovascular and nervous system symptoms →1-2 天內死亡
10Gy↑就死定了
 放射線齲齒：
 唾液減少、黏性增加
 最嚴重的傷害：ORN
：做頭頸部放射治療前，會診牙科防止出現
Osteoradionecrosis（ORN）
 原因：高劑量的放射線治療
 常出現在下顎，原因：
 外傷（拔牙）、感染→osteomyelitis→腐骨（sequestra）formation→poor healing

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CD 國考複習
一、 骨吸收：
Maxillary Mandibular 下顎骨吸收量為上顎之 4 倍
方向 向上、向內 向外、向下 拔完牙前三個月快速吸收
結果 變小 變大 齒槽完全鈣化：8-12 個月
原因 牙根、齒槽突的方向和傾斜（故下顎前牙區有稍往內的趨勢）
 若上顎自然牙，下顎 CD→吸收更嚴重！
二、 老化
 黏膜：易有發炎反應，義齒口炎，wound healing 慢
 牙齒：lower canine 存在時間最久（其他牙齒的四倍），再來是 lower incisor
 鼻唇溝變深、肌肉彈性下降（20-25%）
、Langerhan’s cell 減少（可避免不良的免疫反應）
 嗅覺、味覺敏感度↓、ridge 萎縮、咀嚼能力↓

三、 CD 基本概念
 基礎穩定度：Residual ridge、denture base 的最大延伸量、denture base 的緊密貼合、muscle 功能
 考慮：對咬牙弓支持方式、VD、neutral zone、CR
 Upper：CD，Lower：implant-supported overdenture
 對黏膜的影響：
 好的 CD、長期以牙刷輕刷無牙脊、睡覺時取下→可以增加 mucosa 角質化
 無牙顏面特徵：鼻唇溝變深、嘴唇變薄、鼻柱-人中角變大
 學習用 CD 到能滿意地咀嚼食物要：6-8 周（家人避免觀看）
 吃東西時，食物放口角位置（不是前牙！）

四、 CD 之 retention
介面力量（interfacial force） Stefan’s law，F 跟液體黏度速度半徑成正比、和液體厚度成反比
黏著力（adhesion）
內聚力（cohesion）
口腔、臉部肌群（neutral zone）
大氣壓力 邊緣要有效封閉
倒凹（undercut）
重力（gravity）→下顎適用
 對 retention 最有益的唾液特性：流動速率 1ml/1min，中等黏度

1
五、 Muscle
1. Mylohyoid m.：單純影響 lingual flange 長度（沒有影響厚度！！）
 Mylohyoid ridge：
 Mylohyoid m.附著在整個 ridge 上（前低後高）
，形成口底
 附近有凹陷的 polished surface 可以增加 CD 的 retention 跟 stability
 CD 邊緣可越過 mylohyoid ridge（4-6mm）但不可進入 undercut
 若黏膜太薄，mylohyoid ridge 太銳利→會痛可以考慮手術去除
 Sublingual gland area：
 小臼齒區
 口底上升時，sublingual gland 會接近 ridge 頂點（休息時的深度是假象）→舌側 flange 前方較短
 Sublingual gland 在 mylohyoid m.上方、submadibular gland 在 mylohyoid m.下方
 Premylohyoid fossa：sublingual gland 的 distal side
 Retromyloid fossa：下顎 CD 的最遠心舌側端，已不受 mylohyoid m.影響（S 型）
 Alveololingual sulcus：ridge 跟舌頭之間的區域，從 lingual frenum 到 RC
 Retromylohyoid curtain：
位置 前 後外 後內 下
Retromolar pad Sup. Constrictor m. Palatoglossal m.、舌頭 Submandibular gland
2. Orbicularis oris：
 構成 lip 的主結構
 肌肉纖維：水平走向
 肌肉張力受 labial flange 厚度影響
3. Med. Ptertygoid m.：
 Sup. Constrictor m.的後外方，mandible 的內側
 收縮：Retromylohyoid curtain 突出（但跟 RC 組成無關！）
4. Masseter m.：
 影響遠心延伸、頰側前庭（masseter m.往內推 buccinator m.→buccinator 影響 distal buccal 的印模）
5. Buccinators m.：
 Modiolus（口角渦輪）：buccinator m.、orbicularis oris、risorius m.、zygomaticus major、triangularis m.
 控制嘴角（使食物不會流出來）
 下端纖維以 C-shape 附著於下顎骨

6. Frenum
Buccal frenum Orbicularis oris 嘟嘴→往前拉 Buccinators m.扁嘴→往後拉
7. Else：
 Pterygomandibular raphe：buccinator m. + sup. Constrictor m.
 Pterygomandibular space：外側 mandible、內側 med. Pterygoid m.
8. 和假牙邊緣較不相干的：lat. Pterygoid m.

六、 Tongue：
往側方運動 食團送到牙齒上（咀嚼） 若舌頭功能受損→咀嚼、吞嚥功能受阻
往上捲 食團無法送到口咽部（吞嚥） 發音也會受影響

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七、 黏膜
 牙周韌帶與黏膜
正常單顎牙周韌帶面積 上顎 CD 覆蓋黏膜面積 下顎 CD 覆蓋黏膜面積 比例：(45+45):(23+12)
45mm2 22.96mm2 12.25mm2 → 3：1
 咀嚼黏膜：硬顎、residual ridge（buccal shelf 的黏膜不是！黏膜不適合但骨頭是 cortical b.）

八、 Impression
 印模材分三種：
種類 包含 indication
Rigid （硬性） 熟石膏，ZOE Corrective impression
（close-fitting tray：不加留空蠟） 嚴重口乾黏膜脆弱者不適合
Thermoplastic （熱塑性） 印模膠、印模蠟、天然樹脂 印模膠多拿來 border molding
紅色熔點最低
Elastic （彈性） Polysulfide、Polyether、Silicone 目前多用這種
（要加留空蠟）
 Close-fitting tray：不加留空蠟，更易到位，防止組織位移

彈性印模材 操作 優點 缺點
Polysulfide 均勻厚度不超過 3mm 高抗撕裂強度 太大倒凹不適合
（硫醇橡膠） Working & Setting time 8-10 min 質地光滑，精確 味道很差
等 7-15 分鐘使變形復原再灌模 可用冷滅菌溶液消毒 副產物：水
Polyether Working time 2min 反應最快，精確 流動性、彈性低
（聚乙醚） Setting time4-5min 沒有副產物，尺寸穩定
Condensation silicone Working time 5-10min 抗撕裂強度好 副產物：酒精
（聚合形） 1hr 內灌模
Additional silicone 乳膠手套的硫會抑制聚合！ 最精確！穩定 副產物：氫氣
（加成形） 高抗撕裂強度

九、 Support、bearing area
Maxillary Mandibular
Primary bearing area Residual ridge 、tuberosity Buccal shelf→垂直咬力方向
黏膜不適合、骨頭很適合（cortical b.）
Secondary bearing area Rugae Residual ridge lingual side（側面）
Relief Median palatine raphe、incisive papilla Ridge 尖銳處
 Buccal shelf：
內側：residual ridge 頂 外側：ext. oblique ridge 後方：retromolar pad
 ext. oblique ridge：可作為界標參考，但不能決定延伸程度
 Retromolar pad：在 lower ridge 遠心側
 薄的非角化上皮，缺乏 alveolar 結構（略呈三角形）
 包含：Pterygomandibular raphe、buccinator m.、sup. Constrictor m、glandular tissue、temporalis tendon

3
 下顎 CD 後界指標，覆蓋 1/2-2/3
  ：
Flabby tissue（鬆軟組織）
 原因：殘脊過度負荷，不穩定的咬合狀況→骨頭被纖維組織置換
 好發：上顎前牙區（特別是只剩下顎前牙區有牙齒時）
 處置：不需要完全移除，以免前庭區消失
 可在下顎做 Kennedy class I RPD，提供良好的 post. Support

十、 Denture base
材料 Resin Metal
優點 ① 容易 reline ① 溫度傳導良好
② 較輕 ② 減少異物感（顎側體積較小，增加舌頭空間）
③ 較便宜 ③ 尺寸大小穩定性
④ 後顎邊緣封閉性 ④ 生物相容性好
⑤ 堅固，抵抗咀嚼力量
⑥ 增加下顎 CD 穩定度（夠重）
缺點 ① 異物感較大 ① 製作技術、成本高
② 過敏 ② 不容易 reline
③ 尺寸大小穩定性較差 ③ 不容易達到後顎邊緣封閉性
④ 較不堅固 ④ 增加上顎 CD 重量
⑤ 溫度傳導差
 丙烯酸樹脂 base：
橡膠加強型 纖維加強型
優點 抗撞擊 好的彈性
缺點 成本高、硬沒有彈性 顏色不佳（碳纖維）、fiber 操作不佳、細胞毒性
 ：降低 lower denture base 應力
resilient liner（彈性底墊）
 Long term soft liner：
 理想：體積穩定性佳（不會吸水）、抗撕裂磨耗、易清潔、可抑菌、顏色穩定、生物相容性、彈性好
A. 矽膠（silicone）
 優點：高彈性、長時間彈力、抗撞擊
 缺點：缺乏 base resin bonding 的內在能力→脫離可能
B. 塑化丙烯酸（plasticized acrylics）
 CD 各部分
部位 影響
上顎 Distal buccal flange 太厚，干擾 coronoid process 運動→張嘴就鬆脫
Labial flange 太厚，干擾 orbicularis oris m.
Vibrating line 後緣延伸
下顎 Labial flange 、
Residual ridge labial side、mucolabial fold（決定深度）
orbicularis oris m.（厚度影響密合度）、mentalis（限制延伸）
印模最窄區域！
Lingual flange 要和 Mylohyoid m.收縮時平行
Distal lingual flange 太長會不舒服想吐

4
Distal buccal flange Ramus、coronoid process、masseter m.決定
要急遽聚合→避免 masseter m.收縮時造成移位
  Palpation：確認 undercut、support area、saliva 分泌量

十一、 Border molding（邊緣成形）

 印 master cast 之前 24hr 不要戴 CD（最好是 48-72hr→讓軟組織恢復）
 Individual tray
 上顎的會打洞！在中央跟 molar 區域上（距離 10mm）
（預留空間跟溢道給材料，防止不必要的移位）
 範圍：包含兩側 hamular notch，後緣到 vibrating line 後 2mm，高度：reflection 處削短 2mm
 材料
分次 Stick impression compound
一次成型 Polyether
 成型運動
動作 影響
上顎 吞嚥 達成顎帆肌關閉（velopharyngeal sealing）
（黏性最小時再做！）
張口閉口 Pterygomadibular raphe
吸吮 Orbicularis oris
下顎 開口 Buccal flange
張大口 Pterygomadibular raphe
動舌 Mylohyoid m 口底範圍
吞嚥 Mylohyoid m、sublingual gland（提高口底）

 Vibrating line（ah-line）：
 是一個區域，而不是一條線
 位置：在軟顎上，palatine fovea 的前方 2mm
 CD 延伸：vibrating line 後 1-2mm（CD 理想後緣指標）→增加後緣封閉性
 位置順序（前→後）：臨床軟硬顎交接處→vibrating line→fovea palatine→解剖軟硬顎交接處
 解剖軟硬顎交接：bony palate 的最後緣
 臨床軟硬顎交接處：hard palate 開始變薄，有 soft palate 覆蓋處就算
 後顎封
 功能：代償樹脂聚合收縮所造成的間隙
 型態：珠狀，1-1.5mm 高、1.5mm 寬（太寬會引起組織易位，喪失封閉性）
 位置：Vibrating line 前方 2mm，往側方延伸經過 hamular notch 中心（刻一 V 型溝）

十二、 Occlusal rim and recording of TDB（trial denture base）

 Occlusal rim（咬合堤）
 功能：lip support、初步顎間關係、neutral zone 建立、咬合平面高度
 高度：Stensen’s duct = 6 的高度
 寬度：嘴角 = 4
 Denture base：
 條件：吻合 final cast（base 範圍精確）
、穩定、上顎硬顎區下顎 lingual flange 要有 2mm、堅固不易變形
 retention 比最終 CD base 差

5
 材料：① shellac ② cold curing resin（無法加熱塑型） ③ vacuum formed vinyl ④ baseplate wax
  順序：arch form → occlusal plane → VD → CR
1. Occlusal plane：先決定上顎
 前方：inter-pupillary line
 後方：Camper’s line（alar-tragus line）
 Face-bow transfer：紀錄上顎模型的傾斜面，確認咬合器和病人的閉合軸一致
 ：觀察 condyle 的運動軌跡，定位弧線軸心
Kinematic face-bow（定軸面弓）
 Condyle rod：外眼角到耳珠上緣的連線上，在外耳道前 13mm 處（和真正軸誤差 5mm）
 戴上顎 occlusal rim，bite fork 固定在下顎
 Fox plane-guide：決定咬合平面
2. 取 VD：最終 CD 完成前，所有測得的 VD 都只是暫時的
VD 方法
機械性 Chin 到鼻底的距離 Ridge relation 量舊的 CD 拔牙前紀錄
生理性 美觀 發音 吞嚥 舒適度 咬合堤測試 Rest position
Ridge relation：Incisal papilla-upper incisor = 6mm、上下骨脊平行（後側 5 度展開）
Rest position：MI + freeway space、premolar 2-4mm（肌肉、重力都有影響）
咬合堤測試：用中軸承描軌器（centric bearing tracing device），下顎放軟蠟圓錐體炕上顎咬合堤
 VD 改變→CR 改變
 VD 太高（比較嚴重）：廣泛性 ridge 疼痛、講話會碰撞有聲音、發音不標準、freeway space↓
3. 取 CR
 幫助病人下顎往後移動：
 重複前突後縮、舌頭後捲碰上顎 CD 後緣、按摩 temporalis 跟 masseter（後縮→後顳深咬）

 Neutral zone
 Fish：
Impression zone Polished zone（Neutral zone） Occlusal zone
Residual ridge 頰舌側（非咬合面） 咬合面
和肌肉的平衡狀態

十三、 咬合器
 Bennett angle 設定
 Hanau：L=H/8+12 （L = Bennett angle，H= condylar guidance）
 ：以側前突咬合紀錄（lateral protrusive interocclusal record）來設定
Denar Mark II（半調節式）
 下顎向前伸，condyle 會往下移動→後牙分開的量就是 condyle 前移時，往下移動的量
 以前突紀錄來調整咬合器上 condyle 角度：
 理想前突距離：上下顎前牙 edge to edge，但大多咬合器要達到 6mm 才能調整
 哥德式弧形描軌器（gothic arch tracer）
 尖端為 CR
 ARCON
 Condyle 在下部
 Condylar guidance element 在上部（調整水平或垂直的 condylar guidance）

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十四、 咬合觀念
 ：
Balanced occlusion（平衡性咬合）
 功能：確保均勻施壓在牙弓的任何部分，保持 CD 穩定度
 建立時機：先建立 MI，remount 時透過咬合修型達成
 Compensating curve：是最重要的手段！
 Angle class II div II：需要最大的 compensating curve
 ：
Lingualized occlusion（舌側化咬合）
 CR 關係
 牙齒：上顎 20 度、下顎 0 度（排到 retromolar pad）
 咬合：上顎 palatal cusp 咬下顎 central fossa→working side：上顎 palatal cusp palatal side（只有這裡接觸）
 特質：美觀較差
 後牙型態分類
上顎後牙 控制型接觸（contral contact）CC 最大接觸（Maximum contact）MC
適用 不確定患者的咬合中心關係 肌肉控制 OK，顎間關係易重現
特色 Cusp 較高，咬合精確
共通 都可形成 balanced occlusion，下顎後牙設計一樣

 Hanau 影響咬合
Hanau quint CD RPD 改變原則
① condylar guidance 傾斜度 唯一不可改變
② occlusal plane 傾斜度 可輕易改變 受剩餘自然牙主導
③ compensating curve 程度
④ incisal guidance 傾斜度 OB、OJ 決定
⑤ cusp height 最容易改變
 Christensen phenomenon：下顎前突時→上下顎後牙分離的現象
 下顎骨向下→下顎後牙向下移動→和上顎後牙產生空間
 吞嚥、咀嚼之咬合接觸
吞嚥 咀嚼
牙齒接觸時間 較長（500 次/天） 較短
 VD of rest position 不會永遠不變
十五、 排牙
 Anterior tooth selection：先聽病人想法→顏色→大小→型態
 牙齒選擇：通常先排下顎，再排上顎！
解剖型牙齒 非解剖型牙齒
咀嚼效能 較高 較低
咬合自由度 較差 較好
美觀 較好 較差
適用咬合 Balanced occlusion 使用 compensating curve 的平衡
平面咬合（monoplane）
補償 有 cusp，Compensating curve 較小 平面，Compensating curve 較大

7
頰舌寬度：較原有自然牙小
  參考位置：後牙→retromolar pad、canine
 發音：最常出問題的兩個音→S、T
 影響來源：palatal 成型不當（最主要）
、垂直高度差異（VD、overbite）
 Speaking space：由發 S 的音來測垂直高度之下顎位置，通常約 1.5-3mm
 發 S 的距離約 1-1.5mm（closet speaking space）
，要再加上 overbite = Speaking space
 class II > class I > class III
 新的 CD，發音問題，老人要適應較久，若 > 2-4 周→採取多項解決方案
 舌頭適應能力很重要，下顎舌側前牙加厚 0.5mm 也會造成發音影響
 各種音
種類 發音 影響
Linguoalveolar sound T、D 排牙太舌側→變 D 音
看垂直關係 S 上下顎前牙、rugae area 厚度都有影響
Ch、J
 美觀
上顎牙 下顎牙
Occlusal plane ↑看不到 ↓看不到
VD ↓上下顎牙都不易看不到
Over bite ↑比較明顯 ↓比較明顯
BL 關係 太 lingual 都不易看到，太 buccal 會爆爆的

十六、 Remount
1. Clinical remount：
 步驟：用 remounting jig（上顎拆主模前做的）把上顎 remount→下顎再用咬合間蠟紀錄 remount 回去
 Aluwax：在上顎 CD 塗凡士林→將下顎 CD 導引到 CR→輕輕閉口重複咬住蠟片
 要求：1mm 深，不可咬穿，咬痕垂直沒有水平滑動
2. 試戴時口內咬合關係跟咬合器上差很多：
 Remount 下顎

十七、 咬合調整：（packing 完後 remount 來調整）

 先建立 MI 再來調 Balanced occlusion
 建立 MI 方法：放咬合紙→上顎 palatal cusp 之外的接觸區都移除（不可修的位置：cusp）
 Premature contact：下顎 central fossa、下顎 marginal ridge、上顎 buccal cusp 的 lingual slope
 檢查咬合誤差

十八、 Reline
 條件：VD 正確、CO 一致、後界正確、組織健康、可以說話、牙齒排列良好（前 24 小時不能戴 CD）
 時機：前 3-6 個月要有精確的 reline
 更換速率：骨吸收程度跟量、p’t 對 liner 的清潔狀況
 壓力鍋：可增加 density（密度）
 100∘F、30 磅/inch、加足夠的 water

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 Chair-side technique：① 黏膜化學性灼傷 ② 小氣泡或異味 ③ 易變色 ④ 若位置不對不易取下材料重弄
十九、 Immediate denture
 修模型：以 pocket depth 為導引，拔牙的位置修成凸面，修磨保守
 要拔除的牙齒也可作為排牙參考
 剛裝好 24hr 內先不要拿下來，防止發炎腫脹

二十、 Overdenture
 設計上和一般 CD 沒有差（但 base 可以縮小一點）：穩定的咬合（防止 implant 負載過重）
、不干擾肌肉
 優點：保留較多 residual ridge 量（因改善了咬合壓力分配）
、增加穩定度及固位性（尤其下顎）、自然感覺較
好、心理因素→若保養得當，比一般 CD 要好！
 Abutment 條件：
選擇條件
牙周、動搖程度 健康的牙周組織
輕微的搖動還可以，可因良好的 crown root ratio 彌補（mobility II 或 III 應排除）
Abutment 位置 至少每個區塊個一顆，若同一區塊不只一顆最好不要是臨牙→軟組織受損風險
犬齒跟小臼齒較好！
修型 牙冠部分極大修型量（大多要 endo）
，建立良好的 crown root ratio
根管治療 單根牙較好，因為 endo 預後較好
 造成 gingiva 刺激的因素：denture 移動、不良口腔衛生、dead space（abutment 旁多出的空間）
 若 abutment 附近有牙齦炎：去除刺激源，加強口腔衛教
 Attachment：增加 retention
Single element（單一裝置） Splinted（固定連接式）
Single retentive anchor（單獨固定錨定） Stress-breaking ① 力量分配到鄰接 implant
Single magnet anchor（單獨磁石錨定） Stress-breaking ② 下顎的成功率高
Individually cast telescopic coping（單式鑄造套筒薄蓋冠） Rigid ③ Rigid 能提供的 retention

Splinted（固定連接式） 較大

U-shaped bar（U 型橫桿） Rigid

Round clip bar（圓桿） Stress-breaking 沒有完全的誰比誰好～

Egg-shaped Dolder bar（卵圓形道式橫桿） Stress-breaking

 Implant-supported overdenture：
 優點：穩定、固位性均能改善、咬合面可以做到最大、維護不會太難、美觀較 implant-supported FPD 好、
 缺點：ridge 還是會吸收
 建議老人使用
 植牙數目及連結方式
上顎 下顎
數目 3-4 根 可用 2 根 implant 穩定支持
橫桿 通常會加連結橫桿 若前牙 alveolar ridge 出現輕微曲弧或直線
橫桿可以最短距離連接兩植體，平行樞紐長軸
原因 骨質較鬆 骨質較好

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二十一、 Implant
 禁忌：
年紀太小 還沒發育完成
放射線治療 至少要一年後才行
已有骨整合之植體→大多可穩定，不建議移除（若才剛植就做放療→失敗率很高）
吸菸 降低成功率
 術前評估
金屬標記模板 術前帶著拍 X-Ray→評估位置設計是否理想
角化黏膜 若缺乏會導致失敗，因 implant 周遭容易被牙菌斑破壞
 骨質條件不佳，如何改善：（像上顎骨質較鬆區）
手術技術 修型小一點→保留較多骨質、局部增加骨密度
植體設計 直徑加寬、螺紋、自助攻牙（self-tapping）→局部增加骨密度
植體外型 增加表面粗糙程度→增加骨頭跟植體接觸面積
 下顎骨質較鬆的前牙區：通常指補完骨粉後，可能比 type IV 還差→藉由兩側皮質骨固定，幫助早期固著
 植體表面過度粗糙→增加離子滲漏的機會
 Complication：可發生在任一階段
時間 敘述 Osteointergration 失敗：
第一階段手術 Implant 位置不良 過度承載、感染
第一階段手術後 腫脹、感染（縫線）、wound healing 不佳、神經病變
第二階段手術 沒有 osteointergration、Implant 位置角度不良，無法使用 生物相容性：鈦最好

Prosthetic 置入 Prosthetic complication、soft tissue complication

Delayed Osteointergration 喪失、組件 fracture、soft tissue complication
complication
 成功標準
第一年吸收 0.5mm 以內、接下來每年 0.02mm，不能有感染、RL、動搖度，五年成功率>85%
二十二、 病理、問題
1. Denture stomatitis（義齒口炎）
 50%的 P’t 有！
全身性因素 局部性因素
年紀太大 免疫低落 口乾症 長期戴清潔不佳
糖尿病 Candida albicans 高碳水化合物飲食 對 base 過敏
營養不良（葉酸 B12） 皮質醇、免疫抑制劑 廣效抗生素 設計差
惡性腫瘤（ALL） 抽菸 外傷
 位置：承受假牙的黏膜處
 分類：
Type I Type II Type III
症狀 局部單純發炎、針點狀出血 紅斑或廣泛一般型 顆粒狀、發炎性乳頭增生
→整個 CD 覆蓋黏膜紅斑 可能包含 Type I + II
→牽涉到硬顎中央、齒槽脊
原因 外傷 假牙 base 細菌堆積

10 可能會有口角炎（angular cheilitis）和舌炎的現象（感染途徑：從假牙覆蓋組織到口角、舌頭）
 2. Burning mouth syndrome：
 症狀：早上開始，越來越嚴重，味覺改變、頭痛、失眠
 原因：局部因素、系統因素（維生素缺乏、缺鐵性貧血）
、心理因素
 Pain distraction：吃東西、睡覺、注意力分散
3. Torus：
 良性骨骼增生，表面薄博的黏骨膜覆蓋→很硬，對壓力敏感！
 位置：硬顎中線、下顎小臼齒舌側（雙側）
 緩壓：下顎的 torus 常會影響邊緣封閉性
4. ：
Xerostomia（乾口症）
 原因：DM、更年期、Vit. A 或 B 缺乏、放療、惡性貧血、HIV、自體免疫疾病
5. 嘔吐反射：新假牙常出現此狀況，幾天後就會消失
 持續出現：邊緣過度延伸→不穩定的咬合，增加咬合垂直距離
（上顎後半部、下顎遠心舌側 flange 都太長）
 心理因素
6. 單側 CD 副作用：
 自然牙斷裂
 CD base fracture：前牙咬力過大、labial frenum notch 明顯、咀嚼肌咬力過大
 問題集
排牙問題 可能原因 處置
易咬舌，咀嚼沒力 排牙太舌側、OP 太低、VD 太低 發 S 音診斷
疼痛 VD 太高
口哨音 Premolar 排得太頰側
咬合有聲音 咬合不平衡、VD 過大、overjet 不足、porcelain 牙

Denture base 問題 可能原因 處置

Gagging reflex 咬合不平衡、VD 過大、上顎後緣太長、下顎 DB flange 太長
Frenum 處刺激 用壓力指示糊劑找出問題來源 將 notch 變深
Ulceration 用壓力指示糊劑找出問題來源 修掉
笑、表情大時鬆脫 上顎 B notch 或 notch 遠端 buccal flange 過厚過高
張大口時鬆脫 上顎 DB flange 太厚，干擾 coronoid process 運動
或 labial flange 太厚→干擾 orbicularis oris
下顎 DB flange 太厚
喉嚨痛 下顎 DL flange 太長，過度壓迫 retromolar pad
二十三、 Denture adhesive（義齒黏著劑）
 功能：增加 CD 固位穩定
 原理：黏著劑中的材料和唾液、水結合→水合材料→減少 denture 跟黏膜間的空隙
 使用：0.5-1.5g 即可，乾淨的 denture 稍濕潤，每隔 5mm 一小點
 只是輔助！每天要清乾淨
二十四、 其他
 CD 病人 Pano 中最難判別的解剖構造：tuberosity 的後緣輪廓

11
 不帶時要泡在清水中，防止乾燥和 CD 尺寸變化
 Packing：dough stage
PRD 國考複習

一、 流程
Primary impression
Primary cast 上 survey、design Path of insertion 最先決定
Tooth preparation，master impression guiding surface（最易修改）、tooth contour、rest
Master cast 上 survey、block out
Duplicate 出 investment cast
Dipping、wax-up 檢查 framework 是否依照原本 design、對咬干擾、密合度ˋ接點順
Spruing、investing、casting 矽土包埋材
得到 framework，polishing、finishing Framework 跟主模型在包埋盒下方
Framework try-in 看貼合，對咬
加上 denture base、occlusal rim
取 jaw record
排牙
Denture try-in（esthetic try-in） 前牙的 RPD 很重要，看 lip support、中線、顏色→美觀性評估
Flasking、packing
Deflasking 拿出主模型→mount 到咬合器→調整咬合→拿下 RPD
Delivery 看貼合度、有無壓痛點、調 clasp、修咬合→功能性評估
教導清潔及維護
Recall 24hr 內（檢查疼痛位置）
 Design 流程：support、connector、retainer、bracing、reciprocal
 調整順序：framework→（packing 完成後）tissue surface→polishing surface→咬合

二、 組件功能比較：
項目 功能 ① Support：
Major connector Support 接觸到 height of contour↑接近 occlusal 部分的
Minor connector Stabilization 組件都有

Rest Support（最大） ② 額外的 retention：

Retentive clasp Retention、support（shoulder 部分） a. 黏著力、內聚力（唾液，但邊緣無法封閉）

Reciprocal clasp Reciprocation、stabilization b. 摩擦性控制

Indirect retainer Stabilization、auxillary support （guiding plane 跟 minor connector、denture

Proximal plate Stabilization、限制 path of insertion base、major connector 和底下接觸）

Denture base Support c. 神經肌肉控制

（最能抵抗 distal extension 受壓時對

abutment 產生的 torque）
 Support：抵抗垂直向下
 Retention：抵抗垂直往上脫出
 Stability：抵抗 function、horizontal、rotation 的壓力，使假牙不翻轉
 Bracing：整個 RPD 彼此對抗，將 denture 固定在上顎或下顎

1  Reciprocation：RPD 中一個構造對抗另一構造產生的 action force

三、 Survey：
 順序：
analyzing rod 粗略估計→決定 path of insertion→tripodization→畫 survey line→undercut gauge 決定 clasp tip 位置
 Path of insertion：
Guiding plane Retentive area Interference Esthetic
 Surveyer
Platform 析量平台 Undercut gauge：clasp terminal
Vertical column 垂直柱
Horizontal arm 水平臂
Surveying arm 析量臂
mandrel 軸桿
Base 析量台

四、 Design：
 順序：support→connector→retainer
 以咬合來看：
僅剩上顎兩側 3、4 下顎自然牙 下顎 CD
可將剩餘牙齒先做 bridge 再 RPD 最多做單顆 crown，就做 CD
有較好咬力 因下顎為 CD，咬力不可太大，不然易造成
下顎過度吸收（要有均勻受力）

五、 Impression
1. functional impression（功能型印模）：
 包含 selective pressure impression、dynamic impression、McLean physiologic impression method
 主要使用在 distal extension
 紀錄 mucosa 在受壓時的型態，得到軟硬組織之間 support 平衡的關係
 可用流質蠟功能性印模（O.C. Applegate、S.G. Applegate 發展）
 流動性：Krecta wax No.4 > Iowa wax（最常用）
 採用開口式印模
 ：主要用在下顎 Kennedy class I （distal extension）
Altered cast impression（修正模型印模技術）
 下顎後方軟組織有較大的 mobility 且吸收快、上顎則有 firm palate 提供 support
 主要承壓區：buccal shelf、lingual slope of residual ridge 只能少量緩壓，印模時會稍微被推開
 第一次印模只先打出牙齒做 framework 當作 tray，再印出 mucosa
2. anatomic form impression（解剖型印模）：
 若用在 distal extension：離缺牙區越遠心端→受壓越大！
3. dual impression：
 主要用在：Kennedy class IV（缺牙區超過 6 顆）

2
  印模材分三種：
種類 包含 indication
Rigid （硬性） 熟石膏，ZOE Corrective impression
嚴重口乾黏膜脆弱者不適合
Thermoplastic （熱塑性） 印模膠、印模蠟、天然樹脂 印模膠多拿來 border molding
紅色熔點最低
Elastic （彈性） Polysulfide、Polyether、Silicone 目前多用這種

彈性印模材 操作 優點 缺點
Polysulfide 均勻厚度不超過 3mm 高抗撕裂強度 太大倒凹不適合
（硫醇橡膠） Working & Setting time 8-10 min 質地光滑，精確 味道很差
等 7-15 分鐘使變形復原再灌模 可用冷滅菌溶液消毒 副產物：水
Polyether Working time 2min 反應最快，精確 流動性、彈性低
（聚乙醚） Setting time4-5min 沒有副產物，尺寸穩定
Condensation silicone Working time 5-10min 抗撕裂強度好 副產物：酒精
（縮合） 1hr 內灌模
Additional silicone 乳膠手套的硫會抑制聚合！ 最精確！穩定 副產物：氫氣
（加成） 高抗撕裂強度
 減少嘔吐：不要裝太多、張眼、鼻道呼吸、leg-lift technique
六、 Support：
 Kennedy 分類：
定義 咬合
Kennedy class I 雙側 distal extension 側方 Balanced occlusion（尤其上顎，容易掉）
Kennedy class II 單側 distal extension Balanced occlusion
Kennedy class III 剩餘牙齒前後有缺牙區
Kennedy class IV 剩餘牙齒前方跨中線缺牙
 以最後方的缺牙區域來決定分類（不看智齒）
 Modification：每一額外缺牙區
 提供優點：和實際設計原則有關、咀嚼力負擔方式、缺牙區的分布、依好發率而定
 Kennedy class I 動搖原因：
力量方向 動搖原因 抵抗來源
垂直 黏性食物 Retention、indirect retainer
地心引力（上顎） Retention、indirect retainer
咬合力 Support（rest）
單側荷重 Indirect retainer
水平 頰舌側壓力 denture base
 Kennedy class III：
 首要治療目標：① 防止對咬牙 elongation ② tuberosity 變大
 tuberosity 變大會造成咬合調整的困難→可以將它包覆起來
 特定狀況下可以考慮 cantilever

3  恢復咀嚼功能不是最大的理由！！
七、 Connector：
 Major connector 條件
原因
Rigid 其他組件才能發揮功能、分散咬合力，不讓力量集中在牙齒或殘脊上
Vertical support 保護軟組織
Self clean 不易使食物堆積
舒適 當然要舒服啊
Indirect retention 提供 Indirect retention，防止假牙轉動
1. 上顎 major connector（會有發音問題）
Indication 限制
Single palatal strap 減少異物感 寬度 8mm
Kennedy class III 較多（single wide） 往後不可超過軟硬顎交界
Ant. Post. palatal strap Kennedy class I、II、IV 較多 寬度 8-10mm
側邊離牙齒 gingival sulcus 6mm↑
 Beading：0.5mm，only 上顎
 功能：① 可增加 connector 跟組織貼合 ② 轉移設計 ③ 防止食物進入 denture base
 拿下來後，beading 外型仍會留在上顎軟組織上
 已有電鍍，不必 polishing→保持緊密接觸
 大多不用特別 relief，除非有 torus 或很明顯的 median palatal suture line
 Major connect 前緣不可以終止在 rugae 的隆起正上方，避免影響舌頭接觸
2. 下顎 major connector
Indication 原則、限制
Lingual bar 下顎 major connect 第一選擇 Half-pear shape
上緣離 marginal gingiva 4mm↑
大約要有 8mm 口底
Lingual plate ① 不能用 lingual bar 時 會碰到牙齒的 major connector
（Lingual sulcus 離 gingiva 太近、lingual frenum 高位） 上緣順著 supracingulum 弧型
② 嚴重吸收的 Kennedy class I
（加 rest 有 indirect retainer 功能→增加 stabilization） 牙齒太傾斜不能用
③ 固定脆弱前牙，未來下顎前牙拔除後可修補
④ 增加水平穩定度，防止過度的側方力量作用
Kennedy bar Double lingual bar
Labial bar Lingual inclination、lingual torus、 Half-pear shape
上緣和 mucosa 接觸，離 marginal
gingiva3-4mm

 Stress-breaking design：
 主要用在：distal extension
 功能：分散垂直應力→abutment 受壓下降，alveolar ridge 受壓上升
 缺點：犧牲水平穩定（過量 alveolar b.吸收、咀嚼功能差）
、裝置難維護，要常追蹤 base 跟 tissue 貼合度

4
 Minor connector：連接！
 Stop：
A. Tissue stop：延伸到 residual ridge 的 buccal 斜面，穩定 framework
 功能：轉移時維持 framework 穩定性、packing 時防止 framework 變形、resin base retention
B. Finishing index tissue stop：最後一顆 abutment distal side，是 guiding plane 處 minor connect 之延續
 功能：讓 resin 基底有一條明確的 finishing index
 Finishing line：在 major connect 跟 minor connect 之間，resin 跟 metal 的交界
Internal finishing line External finishing line
製作時機 Block out、relief 時 做 Wax pattern 時
角度 90 度（butt joint） < 90 度
截面不會在同一條線上
 材料：
彈性係數大→小 Co-Cr 六鋁四釩鈦 純鈦 Type IV gold
性質 60% Co，30% Cr 彈性係數 Co-Cr 差一半 含金量 75%（加鈀鉑硬化）

八、 Retainer
1. Direct retainer
 Arm：
位置 功能
Retentive arm Cervical third，terminal 進入 undercut Retentive
terminal 要 taper
Reciprocal arm Middle third，terminal 不進入 undercut Reciprocal
terminal 要 taper Stabilization（做為 indirect retainer）
兩 arm 帶入取出時要同時接觸！才能抵銷側方力量
若 survey line 較高→reciprocal arm 跟 clasp bracing arm 的 shoulder 較易造成咬合干擾
 Clasp assembly：rest、retentive arm、reciprocal arm、minor connector
Support 支持 支持 clasp 往 cervical 壓的力量
Bracing 抱持 提供拮抗 clasp terminal 力量
Retention 固位 提供抵抗 displacement 的力量
Reciprocal 拮抗 提供拮抗 clasp terminal 的側方力量
Encirclement 環抱 提供 stabilization、控制 clasp 立體位移
Passivity 被動 防止對牙齒造成傷害
 種類
Indication 優缺點 其他
C clasp 較大牙齒，tooth supported 美觀差，prepare 較多 截面：半圓形
（Aker’s） 強度佳，抱持作用好
I bar 較小牙齒，distal extension 美觀好，prepare 較少 在 buccal side gingival 1/3
（Roach’s） 小 undercut（0.01 inch） 調整簡單，降低扭曲力 末端跟 abutment 接觸<2mm
I-bar 水平部分離 gingival 4mm↑
Ring clasp Circumferential clasp 分散壓力 Supporting strut 放在 nonretentive

5
其他種都不能做時才用 不美觀，只用在後牙 side（防變形）
MD 都放 rest 防 ring open
 彈性比較 Circumferential clasp Bar type Bar ：
Flexibility(inch) Length(inch) Length(inch) 因經過多方向轉折→故彈性較差
0.004 0-0.3 0-0.7 →硬！可以用較短的臂、較小的

0.008 0.3-0.6 0.7-0.9 undercut 就達到相同固位力

0.012 0.6-0.8 0.9-1.0 →拿下來傷害較大

 Embrasure clasp：並排兩條 18gauge 的線→確保兩牙之修型量

 Wrought wire clasp
優點 清潔（細接觸面積少，自淨較好）、緩壓（彈性好）、美觀、好調整
截面 圓形（接觸面積少）
適用 Tooth –tissue borne RPD、narrow abutment、high survey line、Peri 牙

 影響彈性因素（彈性好→可彎曲性高→固位力弱）
長度 越長→彈性越好
直徑 越粗→彈性越差
橫切面 圓形→彈性較好（半圓形→抱持較好）
Taper 越 terminal 越細→彈性越好
Material Elastic modulus 越大→彈性越差（CoCr > Gold）
 Material 比較
Co-Cr alloy Type IV Gold alloy
3 3
比重 較輕 8-9 g/cm 較重 15g/cm
可彎曲性 較小（彈性模數是 gold 兩倍） 較大
價格 便宜 昂貴
進入 undercut 較淺（0.01inch=o.25mm） 較深
鑄造收縮率 2.3% 1-1.74%
性質 硬度高、韌性差、低伸長度 韌性佳
脆、易斷裂 含金量高→收縮量高
 RPI
Krol Krotochivial
組成 mesial rest、proximal plate、I-bar mesial rest、long distal proximal plate、I-bar
差異 Tooth preparation 較少 Tooth preparation 較多
Minimal coverage！ proximal plate 差最多：
適用 Distal extension
禁忌 High survey line、Abutment buccal side 沒有 undercut、abutment 過度傾斜、
嚴重的 tissue undercut（>=2mm）
、太窄的前庭
原理 mesial rest：
① 咬合力壓到 rest 時會產生朝近心面的 tipping force→跟臨牙緊密接觸提供 buffering
② Rest 當作旋轉中心→和 distal extension denture base 越遠，旋轉半徑越大→弧接近直線
傳導力量較垂直，降低 abutment 承受扭曲的作用力
I-bar：

6 ① 咬力施加在 distal extension denture base 時，會移動到 mesial undercut，減少 torque

 2. Indirect retainer：第二類槓桿
 功能：抵抗 RPD rotation、移位，也可作為是否需要重作基底的指標
① stabilization（anti-rotation）③ auxillary support
 適用：distal extension（若無法抵抗轉動→咬下去前牙突起→下顎前牙舌側黏膜易潰瘍）
 其實 Kennedy class I、II、IV 都要有
 提供組件：① occlusal rest ② cingulum、incisal rest ③ AP palatal bar ④ rugae ⑤ 有 rest 的 lingual plate
 位置：離支點線最遠的 rest 裡

九、 運動模式
 Fulcrum line（支點線）：假牙脫離骨脊時，繞著旋轉的軸線→最遠方的 abutment
 ex: Kennedy class I 在離缺牙區最近有 rest 的牙齒、或 clasp 連線（黏起來時）
 indirect retainer 離 Fulcrum line 越遠越有效
 槓桿作用：防止第一類槓桿出現
第一類 第二類 第三類
支點位置 中間（蹺蹺板） 最前方（獨輪車） 最後方（釣魚）
形式 Distal extension 受力下壓 Distal extension 吃黏性食物 Tooth-support
Indirect retainer

十、 Mouth preparation
 順序
① 修鄰接牙面（proximal surface）達平行 Guiding plane
② 修不理想的牙齒外型（tooth contour） 讓 clasp 有空間放
③ 灌模來檢查 看 Guiding plane 跟 clasp 是否 ok
④ 修 occlusal rest 先確定 Guiding plane 跟 tooth contour 後才可修 rest，
不然 rest 形狀會變
⑤ 做 retentive undercut（groove or dimping） 確定好 path of insertion 後，為了強化 retention 而做
讓 clasp 更能固定（無足夠 undercut 量時才要做）

十一、 Guiding plane

 功能：限制義齒撤出路徑、傳遞側方力量到支柱牙、防止食物堆積（但不是最佳ＸＤ？）
 方向長度考量
Distal extension Tooth supported
長度 短 長
影響 跟 abutment 接觸面積小→分散力量到 ridge 跟 abutment 接觸面積大→對牙側方施力多
 多方向面效果更加：缺牙區越多（有機會做 guiding plane 的 abutment 越多）→越限制 path of insertion！
 修磨原則：
寬度 頰舌側之 1/3、頰舌側 cusp tip 之 1/2-2/3
長度 Marginal ridge 往下，牙冠之 2/3（2-4mm）

7
十二、 Rest：提供 support
1. Occlusal rest：
形狀 Spoon 要 rounding、小心咬合干擾：防斷裂
厚度 Gold：2mm，CoCr：1.5mm
寬度 2.5mm（marginal ridge 的 base 部分）
位置 盡量接近 long axis
其他 和 minor connector 夾角 > 90 度
2. Cingulum rest：多在上顎犬齒舌側
 位置：咬點之根尖方向，不可有咬合干擾（不可有明顯磨耗面、overbite 太深）
3. Incisal rest：多在下顎犬齒（近 incisal angle 處）

十三、 Abutment
 條件：
沒有病 牙根長、多、粗 crown root ratio < 1
Alveolar bone 高度密度夠 Lamina dura 均勻連續 牙周組織健全
有 Endo 或補過 amalgam 也可（只要狀況 ok）
 Full cast crown
 優點：提供理想的 contour、配合設計（預留 rest）、保護 abutment（減少 caries）
 會動搖牙做 crown 跟鄰接牙 solder splinting 起來
對於應力之抵抗 側方受力抵抗力 前後向應力抵抗力
小 大

十四、 Block out

用途 位置
Parallel 使假牙平行戴入路徑 Proximal plate
Shaped Wax ledge，使精確放置 clasp 有 clasp 處
Arbitrary 和假牙無關區域，為了方便、防止印模 distortion Retromylohyoid region
Relief 預留空間給牙齒跟軟組織 不易移位的區域
讓 denture base 的 resin 抓住 framework Torus、saddle area、lingual bar

十五、 Investment
 材料
鑄造用包埋粉 石膏結合（gypsum-bonded） 磷酸結合（phosphate-bonded） 矽土結合（silica-bonded）
溫度 650℃（1200F） 1200℃
膨脹率 高
適用 Type II, III, IV Gold alloy PFM 之 metal Co-Cr alloy、gold alloy
Base metal 不可

8
十六、 Denture base：
 檢測粗糙：手指尖（最好）
 Denture base 的 minor connector：延伸到 retromolar pad 上（缺牙脊 2/3）
形狀 網狀（mesh） 格子狀（open lattice）
強度 較弱 較強
Resin packing 較難 較容易
reline 較難 較容易
適用 Intermaxillary distance 不足時 建議使用

十七、 排牙
 數目：補上的數目不一定要和缺牙數一樣（ex：智齒）
 牙齒大小：以對咬自然牙的大小為參考，通常頰舌側會選比自然牙窄的（減少 occlusal table）
 材料：
瓷牙 樹脂牙（塑鋼牙） 樹脂牙 + 金屬牙面
性質 不易和 base 鍵結 易修磨 減低磨耗，維持和諧咬合
硬度高會磨對咬牙 但也易磨耗，要常檢查咬合 配合 FGP 來做
較易碎
對咬牙面最好材質相同→減少磨耗，對咬自然牙→樹脂牙 + 金屬牙面（此法較好）
 發音：需要適應！
 影響因素：上顎前牙排列、palatal major connector 在 rugae 的弧度（speech area）
、上下顎 premolar 位置
 Premolar 太靠舌側：舌頭受限，太靠頰側：吹口哨音、含糊聲音（在舌側塞 utility wax 可改善）
 Incisive function：增加 OB，減少 OJ→Incisive function↑

十八、 咬合
Hanau quint CD RPD 改變原則
① condylar guidance 傾斜度 唯一不可改變
② occlusal plane 傾斜度 可輕易改變 受剩餘自然牙主導
③ compensating curve 程度
④ incisal guidance 傾斜度
⑤ cusp height 最容易改變
 顎間紀錄
取 CO（MI） 後牙穩定（至少有一邊咬得到）
取 CR 後牙不穩定、後牙沒接觸、單側或雙側後牙完全喪失、對咬牙是 CD、PERI 狀況很差
若無對咬，可用 record base 跟 wax rim 來取
 調整咬合順序：
上下顎 RPD 種類 順序
都是 tissue-supported 沒差
tooth-supported + tissue-supported 先戴 tooth-supported RPD 用對側自然牙調咬合，再調 tissue-supported RPD
都是 tooth-supported 先調有較多自然牙的 RPD，再調對側
Distal extension：在咬合器上調較準

9 Tooth-supported：在口內調較準
  Monson’s sphere：
 理想咬合曲線（incisal edge、cusp 都在上面）
 直徑：4 inch 球體，中心在眉間（glabella）
十九、 Relining
 時機：咬合失去緊密 contact、假牙失去組織支持（施壓假牙旋轉、下沉）
 是否需要重作基底的指標：Indirect retainer 移動、alginate 檢測
 方法：要先磨掉一層底！
方法 效果
Indirect relining 取模在技工室做 較好
（取模時手壓住 rest 跟 indirect retainer）
Direct relining Chairside 做 較不好
（放材料到 base，手壓住 rest 跟 indirect
retainer）
 Tissue conditioner：
 功能：使過度壓迫的組織恢復，cushioning effect（柔軟彈性）
 使用：先去除咬合干擾
 更換：3-5 天
 Pressure indicating paste（壓力顯示膏）用毛刷
 檢查 resin base 跟組織的密合程度
 性質：易被壓力推開，易清除，避免黏附在黏膜上

二十、 保養
 方法：每天晚上取下休息，在半滿水槽刷洗
 Cl 成分的清潔劑會對 Co-Cr alloy 造成傷害

二十一、 病理
1. Denture stomatitis（義齒口炎）
 原因：長期戴清潔不佳、inadequate curing acrylic denture、對 base 過敏、設計差、Candida albicans 有關
 位置：承受假牙的黏膜處
 分類：
Type I Type II Type III
症狀 局部單純發炎、針點狀出血 紅斑或廣泛一般型 顆粒狀、發炎性乳頭增生
可能包含 Type I + II
原因 外傷 假牙 base 細菌堆積
可能會有口角炎（angular cheilitis）和舌炎的現象（感染途徑：從假牙覆蓋組織到口角、舌頭）

2. Epulis fussuratum（腫裂齦瘤）
 原因：denture base 基底太長（illing-flange）

3. 臉頰咬傷


10
原因：上下顎後牙不當水平重疊、長期缺牙
FPD 國考複習
一、 Retention（防止脫出）
 影響 retention 因素
脫落力大小 取決於食物黏性、復形物之表面積與紋理（摩擦力）
牙齒修型 錐度、groove、表面積（越大 retention 越大）
、應力集中
復形物接觸面積的粗糙度
黏著材料 性質：Adhesive resin > GI > polycarboxylate、Zinc phosphate> ZOE
黏著劑厚薄度 效應未確定
 Taper：單側最佳 6 度，6-10 度都可接受，越大 retention 越少（雙側 20 度↑cement 應力集中）
 修 groove：增加接觸面積→增加 retention，限制路徑→增加 resistance
 ZOE：溫度↑，抗壓強度↓
 6 度配合 ZPC→retention 最佳

二、 Resistance（防止旋轉）
 修 groove 可改善（限制撤出路徑）

三、 Pontic
Sanitary/hygienic Saddle-ridge-lap Modified ridge-lap Ovate Conical
形狀 3mm 厚 馬鞍型（接觸多） T 型（buccal side） 凸面 心型
美觀 差 好 次好 最好 差
清潔 很好 很差 算好清 好 好
其他 需 Surgical 可在很窄的殘脊
preparation
建議使用 下顎後牙 不要用 美觀區 美觀區 後牙
非美觀區 非美觀區
 若 inciso-gingival length 較長：修 pontic labial gingival 1/2 處之外形
 和軟組織生物相容性最好的 pontic：上釉的瓷（牙菌斑易清除）
 曲度關係：
 和 pontic 數的三次方成正比、厚度的三次方成反比、寬度成反比
 Pontic 跟 retainer 之間接合處外型：
Embrasure B=L L=B
牙位 6、7 之間 因為大多數的牙齒 B>L

四、 Ante’s law
 通常前後延伸一顆即可做 bridge
 Canine 較特別，若 13 missing→11,12,14 都要磨
 Crown root ratio：
 理想→2：3、至少→1：1

1
五、 硬度
材料 Resin Dentin Gold alloy(22k) Amalgam Enamel Porcelain
Knoop 硬度 15-60 68 85 110 343 460（未上釉↑）
 Silicone carbide（碳化矽）硬度很大
 微觀硬度→諾式硬度（Knoop hardness number）、維克式硬度（Vickers hardness number）
巨觀硬度→Brinell、Rockwell

六、 Soft tissue：
 Interdental papilla：和骨頭有密切關係
 Crown 接近三角形、proximal contact 近 incisal edge：易有牙縫間 space
 ：junctional epithelium（0.97mm）+ connective tissue attachment（1.07mm）
Biological width（2mm）
 位置：gingival sulcus 到 alveolar crest
 若復形體深入 sulcus，牙齒至少要有 3mm 的 attached gingiva

七、 Preparation
 Margin
Margin design Indication
Feather edge（羽狀邊） 不建議！margin 不明確、易 overcontouring
Chisel （鑿邊） Tilted tooth
Bevel （斜面） Veneer、inlay、onlay、提供 metal burnish
Chamfer （弧形緣） Metal crown、PFM 之 lingual side、gold onlay 之 non-central cusp
明確邊緣，邊緣承受應力最小
（heavy chamfer 易有 fragile lip）
Shoulder （肩台緣） All ceramic、PFM 之 buccal side
足夠的厚度
Sloped shoulder（斜坡肩台） PFM 之 facial side
有厚度又有斜邊
Shoulder with bevel（45 度）（斜面肩台） Supragingival 的 PFM 之 buccal side、gold onlay 之 central cusp
有厚度又有斜邊，往根部延伸
（有 caries 時剛好）
 prepare 後牙近遠心較可以容忍大一點的 taper（頰舌側有 functional cusp 不能，前牙本身就小所以都不行）
 Die spacer：塗離 margin 1mm，厚度 20-40μm
 Die hardening agent：die 的硬化劑，保護石膏不要磨損

八、 合金比較
Co-Cr alloy Type IV Gold alloy
包埋材 磷酸鍵結包埋材 1200℃ 石膏鍵結包埋材 650℃
適用 RPD framework、CD base、PFM、metal bridge CD base、inlay、crown、bridge
彈性係數 高 低
 Gold

2
Type I Type II Type III Type IV
適用 Small inlay Large inlay、onlay Crown Crown、
九、 牙科用蠟
Type I Type II
硬度 中等硬度 較軟
適用 直接法，口內製作蠟型 間接法，實驗室製作蠟型

十、 Temp
 條件：① good marginal fit ② smooth surface ③ proper contour →提供牙周組織健康
 功能：承擔咬合，維持 abutment 位置（沒作可能試戴時發現咬合過高→對咬 elongation）
 改善 Resin 性質
 增加 filler、減少 monomer 體積、傳播過程中不要打斷、引發劑由化學啟動再由熱加速進行

十一、 Porcelain laminate veneer

 都在 enamel 上，0.5mm
 修型：近遠心→平行 long axis，頰舌側→平行 labial side incisal edge 2/3
十二、 Partial veneer crown
 優點：① 保留齒質 ② 減低牙髓牙周傷害
 缺點：① 操作較難 ② 有部分金屬暴露
 3/4 crown：前牙 proximal groove 平行 labial incisal edge 1/2-2/3，後牙平行 long axis
十三、 纖維強化複合樹脂
 Fiber 彎曲強度（flexural strength）
：
Fiber architecture Unidirection > braided > woven
Fiber type Glass > polyethylene

十四、 Metal crown

 Margin：0.5mm chamfer
 優點：最耐用，能承受高咬力

十五、 Metal-ceramic crown

 Reduction 量
Gold Base metal Porcelain
Labial side 0.3mm 0.2mm 1.2mm
Lingual side 1mm 0.5mm
Incisal 1.5mm
 Metal 材料
Gold alloy 鈀鎵合金（Pd-Ga alloy） 鎳鉻合金（Ni-Cr alloy）

 膨脹係數
-6
材料 Metal Ceramic 相差：0. 5 x 10 /℃
-6 -6
膨脹係數 13.5-14.5 x 10 /℃ 13.0-14.0 x 10 /℃ Metal 較高
 Metal 較高→有利的殘餘壓縮應力

3
 氧化層：使 metal 跟 ceramic 產生鍵結
 成分：鐵 Fe、錫 Sn、銦 In、鎵 Ga
  燒瓷
 燒前要做 metal 熱處理：釋放 H2（氫氣）→形成氧化物→幫助鍵結
 原因：Casting 時 H2 被包進去，因為 H2 會減弱 metal 跟 ceramic 的鍵結
 Firing：體積收縮大於 20%
 、陶瓷燒附後焊（710-743℃）
Connector：可分陶瓷燒附前焊（1110-1127℃）
 Metal 表面要 smooth！
 Porcelain 分類
功能 燒瓷收縮
Opaque porcelain 遮 metal 顏色、濕潤 metal coping、助於 body porcelain 表現顏色 27-45%
Body porcelain Dentin，提供最主要的顏色跟型態 微破裂現象
Incisal porcelain Enamel，提供 translucency 27-45%
 唇側瓷美觀比較：
方法 優點 缺點
die 上壓 Platinum（白金箔） 最美觀，margin 服貼，smooth 花時間，技術高
Wax suspension（瓷粉混蠟） 容易分離 Shoulder porcelain、比較不精準
Direct lift（直接作） 不花時間 Shoulder porcelain、margin rough
 Complication：
 Porcelain 破損：若 metal 容易彎曲時，porcelain 比較脆，容易斷裂
① framework connector 的厚度不夠 ② pontic 太長 ③ 膨脹係數不合
 Adhesive failure：不同材料介面
 Cohesive failure：相同材料介面

十六、 All-ceramic crown：

 Margin 形式：shoulder、round shoulder、heavy chamfer→90 度 cavosurface angle，不可有銳角
 全瓷冠強化
A. ：氧化鋁（opaque 層加 50%重量的鋁）
Aluminous core ceramics（鋁冠心陶瓷）
 比傳統長石陶瓷增加 40%強度
B. Slip-cast ceramic（泥釉模型陶瓷）：氧化鋯→強度最大！
 In-Ceram Spinell：用鋁氧化鎂，可增加透明度
 In-Ceram Zirconia：強度最大
C. ：白瑠石、鋰二矽鹽
Hot pressed ceramics（熱壓陶瓷系統）
 IPS Empress：白瑠石
 IPS Empress 2：鋰二矽鹽
D. Pocera
 CAD/CAM 製作
 掃描單齒模→做出尺寸較大（補償燒結收縮）的 die→塗氧化鋁粉末→塗上含鋁 porcelain→燒結
 所以不需要 die spacer
 Margin：heavy chamfer、round shoulder
（不用 shoulder margin：margin 不可以有 sharp angle，因為會掃描不到）
 輔助材料

4
材料 Al 高嶺土 熔煤 長石 白瑠石
功能 增加強度、韌性 變濁白 降低陶瓷 fusion 溫度 PFM 主成分 長石熔融形成結晶
  上釉（例行步驟）
 可以減少初期的裂紋瑕疵
 不能在真空中上釉
 上釉後再調整，需要磨光（磨光比上釉更能控制表面光澤，物理性質也很好，但是第二選擇）
 燒附時，顏色變綠：銀

十七、 Implant
 受力：垂直長軸、減少側方受力
 比較不同固位方式：
Cement-retained implant Screw-retained implant
美觀 較好 較差
價格 較便宜 較貴
技術 較簡單 較難
其他 一定要有抗旋轉組件 有極佳的可回復性
很適合較小牙齒 （retrievability）
 和自然牙相接：→不建議這麼做
 缺點：受力時沉降度不同→自然牙有 PDL 會些微移動，但植牙不會動→植牙齒頸部應力集中
 易導致：① 骨整合失敗 ② 自然牙 abutment 黏著失敗 ③ 植體螺絲或 abutment 鬆脫 ④ 植體組件毀損
 距離限制：ridge 和 IAN 距離<8mm→失敗率上升
Buccal plate 1 mm (至少 0.5 mm) 鄰接自然牙 1 mm
Lingual plate 1 mm 鄰接植牙 3 mm
Maxillary sinus 1 mm IAN canal 2 mm
Nasal cavity 1 mm Mental foramen 5 mm
Inf. border 1 mm Incisive canal Avoid midline maxilla
理想：垂直高度 10mm、水平高度 6mm
 植體種類
形式 Transmandibular （透骨式） Subperiosteal （骨膜下） （骨內式）
適用 非常萎縮的下顎，使用根狀植 分為牙根狀、板狀
體會造成顎骨受力惡化
限制 下顎前牙區，高度>6mm
 骨整合時間（看骨頭性質）：植牙後第一個月最重要！過早受力會被 c.t.包圍
下顎前牙 下顎後牙 上顎前牙 上顎後牙 有做 bone graft
3M（最易成功） 4M 6M 6-9M
Cortical b.多 Cancellous b. 多
 印模時間：Stage 2 放上 healing abutment 後
時間 一定要等 healing abutment 周圍軟組織都癒合，margin 才會完整
美觀要求區 3-5 周
美觀部要求區 2周
 初步評估：Pano 即可
 Interarch distance 受限或美觀很重要區→UCLA（nonsegmented）implant（screw type）

5  Prosthetic 直接裝在 implant 上不用再裝支柱體

十八、 比色
 理想比色環境：high value（>7）、low chroma（<4）
 時機：prepare 之前
 方法：正眼直視 < 5 秒（可先看灰藍色物增強對黃色物品的分辨）
 光源：散射光源，每次只能一種光源，用不同光源比色（不可太亮），太乾，value↑
 比色板：high value、low chroma（不好選時，選 value 大的）
 色票選擇順序：hue→chroma→value
 無法藉由染色增加 value（染色會降低 value）
 比色系統：
Munshell Value、hue、chroma
CIELAB 、a*（紅紫/藍綠軸）、b*
L*（=value）
 ：特定波長光線下，原本不同的顏色看起來一樣
Metamerism（同分異構）

十九、 Post
 理想：3-5mm 的根尖封閉
 長度：跟 crown 一樣
 直徑：不超過牙根直徑的 1/3（太粗易斷）
 使用時機：牙冠環周（circumferential）齒質缺損較多時
 後牙若環周（circumferential）齒質>3mm，厚度也夠→不用打 post
 材料：
Casting 前牙避免使用賤金屬→變色 Ex：Ni-Cr alloy、Ti、Au-Pt alloy
強度佳 Type III gold 太軟→post 彎曲
Resin 強度較低 也可用 GI
Amalgam 要能 condense
 應力分布
retention 應力最大處 優點 缺點
平行（parallel） 較好 apex 平均分散壓力
較能抵抗 tensile force、shear force、
torque force
漸細（tapered） 較差 Coronal shoulder Wedging effect
長度增加，應力↓
 長度增加，應力↓
 抗旋轉：齒質夠時，不會有旋轉問題→垂直壁可以抵抗
 若齒質太少，可在牙根體積最大處（通常是 lingual wall）車 small groove
 Post 數目：
前牙 後牙
根管形狀 圓 橢圓、細長
1 支長度相當的即可 2 支或更多長度較短的
 Post 型態
平行（parallel） 錐度（taper） 螺紋（threaded） 客製（customized）

6
建議使用 小的環狀 canal 小的環狀 canal 橢圓、外展 canal 需要最大 retention 時
  Retention 能力：
 長度：長度增加 retention 會變好，但非線性關係
 型態：螺紋（kurer） > 平行（whaledent） > 錐度（unitek）
 Casting post
 鬆鬆的跟 canal 貼合，所以鑄造物會比實際小一點
 限制包埋材膨脹：拿掉 liner、降低模型溫度

二十、 排齦
 要輕柔而堅實的力量，怕痛可先打麻藥
 配合使用：epinephrine（注意有無心跳過快）
、收斂劑（氯化鋁、硫化鋁、硫化鐵 pH 約 1-2）
 注意事項
 放入之前：浸入止血劑，用紗布擠去過多止血劑
 取出之前：先把牙齒弄濕，以免撕裂薄的 sulcular epithelium
 從 proximal 開始塞入 sulcus，器械斜向牙齒方向塞入
 Double-cord technique：
 細的放底部、粗的放上面
 做過 GTR 要等 6-8 周才可排齦

二十一、 Impression
 Custom tray
 Self-curing acrylic resin：若無加熱，最終印模前 10hr 要做好，不然易變形
 Material
彈性印模材 操作 優點 缺點
Polysulfide 均勻厚度不超過 3mm 高抗撕裂強度、彈性 太大倒凹不適合
（硫醇橡膠） Working & Setting time 8-10 min 質地光滑，精確 味道很差
[hydrophobic] 等 7-15 分鐘使變形復原再灌模 可用冷滅菌溶液消毒 Setting time 慢
[縮合式反應] （radiopaque） 可用銀電鍍 高溫高濕易變形
體積不穩定
副產物：水
Polyether Working time 2min 反應最快，精確 流動性、彈性低
（聚乙醚） Setting time4-5min 沒有副產物，尺寸穩定 很硬，有 undercut 要先
[hydrophilic] 親水性最佳 Setting time 快 blockout
可用 automix 要乾燥不然會吸水變形
Condensation silicone Working time 5-10min 抗撕裂強度好 體積不穩定
（縮合聚合形） 1hr 內灌模 Setting time 快 副產物：酒精
Additional silicone 乳膠手套的硫會抑制聚合！ 最精確！尺寸穩定 副產物：氫氣
（加成聚合形） 高抗撕裂強度
Setting time 快
 Alginate：
 在適合的 tray 中選比較大的來印，量越多越好（體積↑但表面積不會增加太多）
表面積／體積的比率越小，越不易因蒸發受潮變形

7  15 分鐘內要完成灌模，不可以用濕毛巾儲存
  消毒
2% glutaraldehyde Iodophors Chlorine compounds
適用 Polysulfide、silicone 除了 polyether 皆可 皆可（polyether 只有這個可用）

二十二、 包埋材
 膨脹
硬化性膨脹 吸水性膨脹
原因 在包埋材混和均勻後，硬化的過程中膨脹 尚在硬化中加水產生膨脹
影響因子 蠟型 包埋後將整個 Metal cast ring 放到 37℃（100F）
Metal cast ring（膨脹限制） 的 water bath 中 1hr
Liner↑
水粉比↓
混合時間↑
 種類
鑄造用包埋粉 石膏結合（gypsum-bonded） 磷酸結合（phosphate-bonded） 矽土結合（silica-bonded）
溫度 650℃（1200F） 1200℃
膨脹率 高
適用 Type II, III, IV Gold alloy PFM 之 metal Co-Cr alloy、gold alloy
Base metal 不可

二十三、 Casting
 單齒模（DIE）
種類 Type V stone die（高硬度） 電鍍（electroplating） 環氧基樹脂（epoxy resin）
膨脹量 增加 減少 減少（聚合收縮）
Cement space 增加 減少 減少
其他 抗磨耗

 溫度 v.s.材料
感應電流 電阻性融化 Gar-air Gas-O2 乙炔-O2
（溫度較低）
適用材料 鈦 Gold alloy Gold alloy PFM PFM
Base metal 一般 alloy Base metal Base metal

 Margin 不完全，button 呈圓形邊緣→鑄造壓不足

 Proximal contact point：平平的有一點凹陷→牙周健康較好
二十四、 染色
 無法藉由染色增加 value
 外染色（external color modification）
 Incisal halo：在 linguoincisal area 染上白色（白：黃＝4：1）
 內染色（internal color modification）

8
 可以更真更持久，但難控制
二十五、 咬合
 咬合模式
1. Mutually protected occlusion（canine-protected occlusion）
 CR=CO，沒有 long centric，canine guidance，牙周健康，Angle class I
 CO 時：前牙無接觸，後牙承擔咬合力量→後牙保護前牙
 側方前突時：後牙都沒有接觸（不論 working, non-working）→前牙保護後牙
2. ：
FGP（functionally generated path technique）
 定義：牙齒咬合面的移動路徑紀錄，用在後牙！
 用 twin-stage occlude + counter die（單齒負膜）來完成
 條件：前突時後方不可以有干擾、對咬牙不可缺失
 Bennett side shift：
 Side shift 明顯表示側移量大：central fossa 要加寬
 取 CR
 太用力推下顎→condyle 向下位移→restoration 過高
 Anterior guidance
 可做門齒導引板（customized incisal guide table）精確保留
 下顎運動：
前方決定因子 牙齒
後方決定因子 關節外型（關節隆突型態、下顎窩內側壁解剖型態、condyle 外型）
 排牙
 若牙齒要看起來比較大：將它跟臨接牙的接觸面移向 labial side
 全口都要做 FPD→上下顎前牙先做較好（ant. Guidance 決定後牙 cusp 高度）

二十六、 Try-set
 檢查順序
1. Proximal contact：最容易影響置入
2. Margin
3. 穩定度
4. 咬合調整
5. 上釉

二十七、 Soldering
 理想焊接縫隙：0.25mm（太大不精準，太小焊不進去）
 材料、輔助劑
Borax（硼砂） Graphite（石墨）
作用 Gold 的助焊劑 Solder Antiflux
低於焊接金屬 60℃
 焊劑流向：流向熱源方向

 Metal prosthetic 可用焊接來解決 contact 不足、bridge 的問題

 咬合面穿孔→reduction 量不足，不行用 soldering 處理

9  Bridge 有些裝到底有些不合→切開重對（要都能裝得下去，有 retention）

、重焊
  焊接溫度
PFM 1260℃  前焊（pre-soldering）
：瓷粉沒燒上去前→用 torch
前焊（pre-soldering） 1175℃  後焊（post-soldering）
：已燒瓷→烤爐、gas-air torch
porcelain 960℃ 所以 porcelain 的調整、上釉（glazing）都要先完成
Type III、IV Gold 925℃
後焊（post-soldering） 790℃
Conventional soldering 750℃

二十八、 Cement
 Cement 應力集中：abutment taper > 20 度
 影響 Cement space
增加 減少
 印模材收縮聚合  電鍍、樹脂單齒模（聚合收縮）
 硬石膏單齒模（增加膨脹）  高熔點金屬（易收縮）
 用 die spacer  包埋材膨脹減少
 蠟型內層用軟蠟
 包埋材膨脹增加
 修磨：噴砂
 暫時 cement
 ZOE 最好
 正式 cement：GI、polycarboxylate（Hy-bond）
、zinc phosphate（ZPC）
 Resin cement
 抑制 resin 聚合
Eugenol 氧氣 Hydroquinone
和自由基反應 常加在 monomer 裡做為 inhibitor

二十九、 贋復前手術
 ：
Ferrule effect（圍箍效應）
 功能：包含到健康齒質，避免牙齒斷裂
 方法：補綴物包圍 crown margin 1-2mm 高的健康 dentin
 若是可能會侵犯到 biological width→CLP、Forced eruption

1. Crown lengthening procedure

 Indication：改善外觀、增加 abutment retention、不侵犯 biological width
 缺點：crown root ratio↑
 手術前要考慮：美觀、furcation、牙根長
 牙齒跟牙齦緣至少要有 3.5-4mm

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 2. Tunnel preparation（根叉穿通術）
 只適合潔牙動機高的！
分類 Class I Class II Class III Class IV
臨床 < 1/3、<3mm >1/3、未穿通 Through-and-through Through-and-through +
直接穿通 Gingival recession
肉眼可見軟硬組織破壞
X-ray 看不出來 有黑影 看得到 看得到
治療 Flap surgery 清潔 Flap surgery、tunnel Tunnel
3. Root amputation：牙根切除（最常切 Upper 6 DB root）
4. Hemisection：牙齒切一半

三十、 Pier abutment

 Non-rigid connector：放在中心 abutment 的 distal side
 因為後方牙齒（canine 之後）受到咬力時會向近心傾斜，設計出一緩衝，力量不會傳到前方
（Keeway：中心 abutment 的 distal side，key：後方 pontic mesial）
 分為 male（key, tenon）、female（keyway, mortise）
三十一、 Retainer
 Full crown、7/8 crown、3/4 crown 都可以

三十二、 韌帶
起點 終點 功能
Sup. Tempromandibular lig（斜） Articular eminence 外表面 Condyle neck 後側 限制下顎旋轉
20-25mm 側方
Med. Tempromandibular lig（平） Articular eminence 的脊端 Condyle neck 外側 限制下顎後縮
防外翼肌過度
Sphenomandibular lig. Sphenoid b. Lingula 下方
Stylomandibular lig Styloid process Mandible angle, 內外翼肌 限制下顎前突

三十三、 老化
 微笑時露出量：上門牙↓、下門牙↑（因為彈性消失，嘴唇向下覆蓋）

三十四、 其他
 上顎 4、6 做完 endo 後建議做 crown
 Bridge 失敗：通常跟 residual ridge 的關係較少，主因是修型、設計、咬合力不良

11
OC 國考複習
一、 EMG 咀嚼肌電圖（極端值都不在接觸跟 rest position）
 最大咬合力出現在牙齒接觸後的 90ms 之後，持續 110ms
 肌肉活動量最小之位置在 Rest position 之下
二、 Rest position：即 free space，臨床上以坐或站姿（uprighting position）觀察，並非肌肉活動量最小之位置
三、 Angle’s classification
 Class I：上顎 MB cusp 咬下顎 MB groove，下顎 distal cusp 咬上顎 central fossa
四、 Bennett movement 側方運動：
 Bennett angle：為 sagittal plane 與側方運動時之 balancing side condyle 前進路徑投影在水平面上所呈之夾角
 分為：immediate side shift（early 出現）跟 prograssive side shift（較晚出現）
 Balancing side 的移動量都較 working 大（尤其是左右）
，咀嚼時受力也較大
Balancing side 先向內側移，再向前下移
 運動時下顎偏 working side，下方
 側方運動位移越大，mediotrusive 和 distotrusive 的角度越大→groove 上顎靠遠心、下顎靠近心
→cusp 高度↓，fossa 寬度↑，前牙 palatal side 平坦（marginal ridge 較不明顯）

五、 Border movement：
 限制因素：① 牙齒型態排列（ex: anterior guidance） ② TMJ ligment ③ TMJ 關節面 ④ 咀嚼肌群
 上方接觸限制：牙齒
 數據：
最大開口 側方運動 前突 後縮
50-60mm 10mm 9mm 1mm

六、 Curve of Spee：為一凹面
 由 sagittal plan 觀察，從下顎 canine cusp tip 到後牙 buccal cusp 之連線
 半徑大→咬合平面較平
七、 咬合
Canine guidance Group function
定義 側方運動時所有後牙無接觸 側方運動時後牙無接觸
只有 working side canine 有接觸 因為 canine 磨耗變平
好發 年輕人 老人
其他 Canine 最易磨耗！ 不省力，易磨牙
 Working side guidance 在 3（為萌發前是 6），balancing side guidance 在最後方之牙齒
 CR：中軸位置
（terminal hinge position）
、後縮接觸位置（retruded contact position）
、韌帶位置（ligmentous position）
 在下顎最後方，在 CR 前 O.5mm 有最大咬力
 CO 在 CR 前 1mm
 Slide in centric：前方、側方、上下（90%的人可移動 1.25±1mm）
 過早接觸：即干擾，人體可快速產生功能性適應，若沒產生會有症狀，可能造成 TMJ 疼痛、夜間磨牙
 磨耗：自然現象，無主訴不用特地去改變。深度磨耗久了會變成 cusp 對 cusp 之關係
 Power centric：模仿病人咬硬物狀態

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八、 咬合紀錄：
 哥德弓（Gothic arch tracing）：apex 代表 CR
九、 咬合調整：
 適用時機：傷害性咬合、肌肉神經障礙
 咬合調整前要先確定：顎間關係
 要是有 TMJ 疼痛或關節紊亂時，CR 無法定位→咬合障礙初期不建議做咬合調整，需先用咬合板
 錯誤復形治療引起的急性 TMJ disorder 可先咬合調整
 Centric adjustment：定位 CR 及最初咬合接觸後，建立 freedom in centric（在水平面上）
 減少過早接觸、減少側向壓力、後牙均勻受壓
 Eccentric adjustment：BULL 法則
 提供各方向不受限滑動
 提供左右相似的 incisal, canine guidance
 咬合干擾：行使功能時有障礙
 反對做預防性咬合調整！
十、 咀嚼肌
Temporalis m Master m. Med. Pterygoid m. Lat. Pterygoid m. Digastric m.
O/I 顴骨弓→mandible 分深淺 分上下
7 的外側
動作 閉口，定位 閉口 閉口，側方 開口，側方 開口
對咬合干擾敏感 淺咬：前突 前突 前突
後顳：後縮 深咬：後縮 後縮
觸診 可在緊咬或休息時 口外觸診 前腹較易摸到
神經 CN5 前腹 CN5，後腹 CN7
其他 沒有 muscle spindle
 SCM：頸部淺層肌肉，轉頭就可摸到
 本體感覺受器：在深層→muscle spindle（對肌肉長度敏感，閉口肌較多！）
、高爾基胞器（對張力敏感）
 咬力：男>女
 當牙周被麻醉時，咬力會增加
 臉型：下顎前傾，寬上顎者咬力大
 飲食：和使用牙齒的方法有關
 磨牙者咬力較大

十一、 TMJ
 Disk：緻密纖維組織，厚度不均
 由 fibroblast、fibrochondrocyte、膠原蛋白纖維 collagen fiber、glycosaminoglycans、water 組成
 其力學性質有方向性，由 collagen fiber 排列方向決定
 和上關節腔（Articular eminence）為 sliding 滑動，和下關節腔為 rolling 滾動
 多朝前內異位：和 Lat. Pterygoid m.有關

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  Arthrography：用來看 disk，動態性評估，描述關節囊內沾黏及 disk 穿孔情形（對碘、顯影劑過敏者不可）
Ant. band Intermediate band Post. band
Disk thickness 2mm 1mm 3mm
和 condyle 關係 Condyle 前方 Condyle 前方， Condyle 上方，
鐘面標準（前左） 10 點鐘方向 12 點鐘方向（較嚴苛）
（TMJ 為中心） 11 點鐘方向也可
其他 Fibroblast 方向是內外
 Condyle：
 Lateral pole 在 intercondylar transverse axis 之前方
 開口時：lateral pole 往後下轉，medial pole 往前上轉
 X-ray
穿顱影像攝影法（Transcranial projection） Panoramic （Infracranial projection）
Lateral pole 偏上 Lateral pole 偏內側
 Temporalmandibular ligment：就是 lateral ligment，和 capsule 不易區分
 纖維組成
外斜向 articular eminence 跟 zygomatic process 的外部斜向 限制開口程度（20-25mm）
到 condylar neck Condyle 側方移動量
內水平 articular eminence 跟 zygomatic process 的外後部水平 限制 condyle 往後運動量
到 condylar 和 disc 的後部 防止外翼肌過度收縮或拉長

十二、 TMJ disorder：70%有徵兆

 評估：主要運動、觸摸肌肉關節、被動張口（passive movement）
、使關節受壓與減壓、抵抗測試、靜態疼痛
 Endfeel test = 主動最大口距 – 被動最大張口距
 精神狀態與 TMD 關聯：慢性病患較顯著，壓力最相關
 張口偏向患側
 治療種類：① 藥物治療 ② 咬合板 ③ 物理治療（冷熱敷、TENS）④ 行為修正（先停止 parafunction）
1. 藥物治療：急性疼痛時可先給 NSAID，快速舒緩關節肌肉疼痛！
2. 咬合板：可用來固定牙齒、幫助 CR 獲得、有助於診斷
 密西根咬合板：光滑平面，側方運動採 canine guidance，厚度受 overbite 影響，配戴時間因人異
 Sved splint：製作容易，顎平台稍傾斜使下門牙咬力與其垂直（所有下顎門齒犬齒平均接觸）
 治療下顎過度閉合所帶來的傷害
 短期效果佳（1-2 周）
，長期使用導致後牙 elongation、咬合改變
 Canine rise 極限：60 度
 影響厚度：overbite、curve of Spee、curve of Wilson、condyle guidance
3. ：治療目的→止痛、肌肉訓練、減少肌肉痙攣
TENS（經皮神經電刺激）
 方法：① 利用低周波刺激肌肉，促進血液循環 ② 刺激 A-beta fiber 抑制 A-delta 跟 C fiber

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  分類：① 咀嚼肌群疼痛 ② 顳顎關節疼痛 ③ 運動時有聲音（clicking、crepitus） ④ 運動受限
 MPD 跟 limited opening 較常見
1. MPD：
 Myofacial pain：若觸及激發點，疼痛可轉移至另一特定區域
 Muscle splinting：protective mechanism

2. ：和咬合、心理因素、藥物相關
Bruxism（夜間磨牙）
 兒童比成人容易磨牙
 藥物只能緩解不能根治：肌肉鬆弛劑
 可使用咬合板
 犬齒有磨耗小面（facet）
3. Internal derangement：骨和 disc 之間不正確的位置排列（外側 disc 破壞較內側嚴重）
 with reduction：早期出現 single clicking，晚期有 reciprocal clicking，之後繼續張口不受限，無骨破壞
 without reduction：disk 持續在 condyle 前方，又叫閉口卡阻（close lock）
（25-30mm）
，開口偏患側
最大張口<35mm，passive range of opening<3mm
 治療：盡量不需要裝置來治療，因可能會有咬合問題。傾向藥物、物理治療
4. Sound
 Clicking：女性較多，開口越晚期發生，表示位移程度越嚴重，預後越差
 Crepitus：disk 本身不規則，可能原因→骨性關節炎、disk 穿孔、disk 破損
5. Traumatic joint disease
 外傷造成 joint space 發炎（顏面外傷多在下顎 chin area，力量傳到 TMJ）
 保守性治療：急性→藥物，慢性→咬合板

十三、 關節炎
好發 影響關節 Sound Else
DJD 退化性關節炎 較老 單側 TMJ clicking, 張口側方受限
crepitus
RA 類風溼性關節炎 年輕 雙側 TMJ，全身性軟組織發炎 Pannus(悘)形成→滑液組織增生
從周邊到近心，最後可能 ankylosis ESR

十四、 牙齒
 影響 cusp 高度的因素
Mandible side shift 方向與強度 強度↑，cusp 高度↓fossa 寬度↑，防干擾
Condyle 旋轉方向 後牙 cusp 高度：外下>外>外上 前牙 cusp 高度：外上>外>外下
關節隆凸角度 角度↑，後牙 cusp 高度↑，前牙 lingual concavity 越淺
Curve of Spee 半徑↓，cusp 高度↓，防干擾
Occlusal plane 越平行 condyle 前突路徑，Curve of Spee 影響越大
上顎前牙 overlap Overlap↑，後牙 cusp 高度↓，防干擾
 Angulation：只有 upper 後牙往 distal，只有 lower 前牙往 lingual
 Proximal contact：前牙在 central fossa line 中央，後牙在 central fossa line buccal side

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十五、 反射
 Jaw closing reflex 閉顎反射：即 jaw jerk 顎跳反射，單側單突觸性反射
 輕敲下巴誘發，最常發生在張性反射活動（tonic reflex activity）中
 Jaw opening reflex 張口反射：咀嚼運動時，保護不小心咬到的組織（withdrawal reflex）
 當咬合力太大會抑制閉口肌收縮，興奮開口肌

十六、 Eagle’s syndrome：好發成人

 原因：切除扁桃腺後引起，styloid process 變長、styloid lig.鈣化，導致疼痛（特別是轉頭、吞嚥、張嘴）

十七、 其他
 三叉神經核：① 主要三叉感覺神經核 ② 三叉神經核的脊髓路徑 ③ 第五對腦神經的運動神經核
 Pattern generator：活化咀嚼肌
在橋腦的網狀形成（pontic reticular formation）中之特定部位，施予電擊會產生週期性之閉口運動
 人類牙齒可分辨出的最薄厚度為 0.008mm
 Allodynic pain：非疼痛性刺激引起之疼痛，因曾受傷造成受損神經恢復後疼痛閾值降低

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Ortho 國考複習
一、 顱顏面生長與發育
1. 生長與發育的定義與分別
2. Scammon’s growth curve 生長曲線（lymph、neural、general、genital）
 生長趨勢→上顎骨：靠近神經系統，下顎骨：靠近整體生長
 青春期前：lymphoid(免疫力)，10 歲是高峰，青春期開始消退
 青春期(puberty)：genital growth 劇增
3. 上、下顎及顱骨顏面的發育
 顏面分化：4 周（第一鰓弓＋第二鰓弓）
 唇顎裂：最常發生小牙是在上顎 2
 上下顎骨與 cranial vault：皆”骨膜內骨化”生成
 下顎骨：Meckel’s 軟骨旁邊的間葉細胞膜內骨化，形成 ramus
旁邊一獨立軟骨骨化，形成 condyle（之後兩者癒合）
 Meckel’s 軟骨：胚胎 9 周以前支撐顏面，30 周退化由 mandible 取代
之後形成鎚骨（malleus）跟 sphenomandibular lig.
 頭尾生長差異
 生長中心(growth center)
 生長方向(growth direction)：向前下方生長(downward-forward)
上顎 下顎
前下方生長，前下方移動 後上方生長，前下方移動
水平：上顎骨前緣吸收，後方和顱底交接處沉積 Ramus：前緣骨吸收，後緣骨生成
垂直：鼻腔底部骨吸收，齒槽骨骨沉積
4. 骨骼年齡(骨齡)的診斷工具與方法
 手骨 X 光片判讀分析(hand-wrist film)：種子(芝麻)骨,指骨癒合程度→看成長高峰
5. 老化(aging)的特徵-
 軟組織>硬組織，唇部鬆垮失去彈性支撐，上排前牙/下排前牙
6. 臉部發育順序：W→L→H
7. 理論：
 Moss：功能基質理論
 Sassouni：在測顱分析，第一位強調垂直與水平方向互動關係的醫師→弧形分析法

二、 牙齒與咬合的發育
1. 恆牙的換牙順序與時機
 常見順序：上顎 6124537，下顎 6123457
 上 3 常晚換牙而空間不足
 Nolla
Stage 狀態 Stage 狀態
1 出現 crypt 6 Crown complete
2 Initial calcification 7 1/3 root
3 1/3 crown 8 2/3 root
4 2/3 crown 9 Root complete, open apex
5 Crown almost complete 10 Apical foramen closed
 2. 混合齒列（9y-12y）
 乳牙 E 的末端平面（terminal plane）
：與未來 1st molar 咬合的關係
Distal step Calss II
Vertical step Calss I
Mesial step Calss III, Calss I
 Space
上顎 下顎
Primate space 靈長空隙 BC CD Early mesial shift：調控前牙
→ Early mesial shift（1.5-2mm） 下顎 6 萌發時，關閉 C 後方的空間
下顎牙弓變短，改變 terminal plane 關係
Leeway space → Late mesial shift 單側：0.9mm 單側：1.7mm late mesial shift：(上 1 下 3) 針對後牙
CDE－未來將萌發的 345(根尖片 雙側：1.8mm 雙側：3.4mm 下顎 E 脫落時
調整上下 1st molar relationship
Mesial shift：都是要達到 1st molar class I
 醜小鴨時期（ugly duckling stage）
：9-11 歲間的正常生理現象，因上顎正中門牙萌發，犬齒萌發就會關閉
 大於 2.5mm 視為不正常：視診(上唇繫帶)加咬合面攝影(多生牙)
 引起門牙間隙（diastema）的原因：唇繫帶肥厚低位、正中多生牙、先天缺牙（缺 2）
、odontoma
 造成乳牙弓周徑縮短的原因：鄰接面齲齒、外傷脫落
 換牙時期犬齒間距的變化：6-12 歲逐漸增加，有利前牙擁擠紓解
 牙弓寬度、長度、周長變化
6-18y/o 犬齒間距 臼齒間距 牙弓長度 牙弓周長
上顎 +5mm +4mm 減少 增加+1mm
下顎 +3mm +2mm （因門牙直立） 減少-4mm

 門牙空隙不足（incisal liability）的調控：靈長空隙、犬齒間距增加、恆牙唇側生長、生理空間（前牙 space）

 乳牙喪失：
下顎 C 或 D Space 喪失、前牙遠心移動、單側喪失會牙弓不對稱、
E 後牙近心移動

三、 咬合不正的形成原因
1. Crowding：
先天 天生大小差異，造成 leeway space 不足
後天 Trauma、caries、萌出順序異常、乳牙為吸收

2. 各種習癖所導致的不正咬合
 吸指癖(前牙開咬),咬指癖(不對稱開咬),吐舌癖(開咬),口呼吸(開咬)
 口呼吸：舌下壓、mandible 往下開展、頭後傾（伸頸）→顏面高度↑
3. 各類全身或局部性疾病所導致的不正咬合
 、唇腭裂（第六周，1/800）
class III：末端肥大症（腦下垂體前夜異常）
 下顎發育不良（class II）：Treacher Collin syndrome、RA、TMJ ankylosis
 缺牙：外胚層形成不全症
 假性缺牙顱鎖骨成骨不全(CCD)（未萌發）
 4. 牙齒移動的生理機轉與範圍
 牙周組織的變化：張力/骨生成側/Obt、壓力/骨吸收側/Oct
 若受一 tipping 力：同側根間與對側齒槽骨所受壓力最大，抗力中心最小
 初期疼痛：PDL
 小壓力
 初期（1-3 天）
：PDL 位移、齒槽骨骨折
 大壓力
A. ：
Initial phase（快速移動）
 PDL 擠壓、齒槽骨變形、牙齒 extrusion
B. Lag phase（速度突然大減 5 天）
：透明變性(hyalinization)、下蝕性吸收(undermining resorption)
 產生原因與組織特徵：因力量大(>125gf)，導致死亡無血無細胞→透明化→下蝕性吸收
C. 速度增加（10-25 天）
：PDL 停止 necrosis，透明變性消失、Frontal resorption
Undermining resorption（早期） 力量過大 PDL necrosis，導致無血無細胞→透明化(hyalinization)
indirect resorption 之後從距 PDL 一段距離處產生 osteoclast 去吃 bone
Frontal resorption（後期） 力量較小不足以完全死掉，受壓側直接產生 osteoclast 去吃 bone
direct resorption
 各種牙齒移動型式與其所需的”最適”力量(optimal force)
 整體位移(70-120) > 牙根移動(50-100) > 挺出=旋轉(35-60) > 壓入(10-20) > tipping
 Tipping？！35-60（99-2-6）
 牙齒推出速度：1mm/周
 前牙 Extrusion 可以讓 infrabony pocket 減少
 造成牙根吸收(root resorption)可能的原因：時期過長（duration 較重要）與力量過大
 齒顎矯正的移動範圍與極限(envelope of discrepancies)的定義：
齒列矯正(orthodontic) 拔牙可製造空間大約就 8mm（premolar），前牙可修 2-4mm
顎骨矯正(orthopedic) 要有生長能力
正顎手術,(AP>V>T) AP 方向：最多，暴牙、戽斗
Vertical 方向：長短臉
Transverse 方向：只能打開上顎，下顎有 TMJ 不太可能

四、 診斷與治療計畫
1. 各類診斷工具以及其測量意義
Cephalometric film 骨性
Panoramic film 齒列
PA view 對稱性
Hand-wrist film 生長階段
occlusal film 多生/阻生牙
石膏模型分析 空間分析,型態
顏面口內照片 顏面美學,E-line,Z-angle
 2. 側顱分析（線段被放大）
 系列性測顱放射線：適合評估下顎骨生長
 種類及分類(Tweed triangle, Rickett’s E-line,Nv-FH,Wits)
A. Tweed triangle：FMA(25 °)、IMPA(88 °→可分析下門牙角度)、FMIA(68 °)
B. Rickett’s E-line：鼻前端—下顎最突點（下唇剛好，上唇後縮 1mm）
C. Wits：要用 functional occlusal plane，投影看 A 跟 B
 界標點(landmark)的雙側、單側性與矢狀中線點判別
 單側：N、Ba、S、
 雙側：Or、Ptm（pterygomaxillary fissure）
 實際沒有的點：Ar（occipital 跟 ramus 的相交點）
 標準
 Plane 高到低：SN→ FH→ occlusal plane→ mandibular plane（SN-FH 相差 6 度）
 SNA(82 °),SNB(78 °),ANB(4 °)→看骨性分類： ANB>4 °→class II 、ANB<2 °→class III
 SN-MP(32 °),FH-MP(26°)→看 high、low angle，SN-MP>38 °不正常
 Y-axis：S-Gn
 Ant. Lower facial height：ANS-Me
 U1-NA=4mm
3. 序列性拔牙(serial extraction)
 適應症：class I 咬合、無骨性異常、無垂直覆咬(OB)問題、空間不足>10mm)
 拔牙步驟：C-D-4（4 牙根鈣化,長度達 1/2 時再拔除）
4. 分析順序：骨頭→牙齒→軟組織
5. McNamara：
 參考平面：Frankfort 平面、Ba-Na 連線
 判斷前後關係：垂直參考線→Na 垂直 Frankfort 平面

五、 牙齒與咬合之分析
1. 石膏模型的分析
 空間分析(space analysis)：SA（available）-SR（require）=不足的空間(discrepancy)
 當不調和<1.5mm 沒有臨床意義，不需要空間分析
 牙齒大小比值分析：
 Bolton’s analysis：tooth-arch discrepancy 下顎／上顎
 Anterior Ratio（前牙 3-3）=77.2
 Overall Ratio（6-6）=91.3
 最常有大小異常的牙齒：上顎 2
 預測牙齒大小
 Johnston and Tanaka 分析法
下顎四顆恆牙門牙近遠心徑 上顎 下顎 預測恆牙單側 345 的近遠心徑
總和/2 + 11.0mm 10.5mm
條件：
第一大臼齒大小正常、下顎四顆恆門牙萌發、牙弓寬度不會改變、第二小臼齒非先天缺牙
→上顎門牙變異太大！不會用它來看！
  牙弓稱性分析(symmetry analysis)
 分析工具(Boley gauge, brass wire, transparent ruled grid)
2. 全景環口片(panoramic film)的分析
 齒列發育(齒齡)、缺失或多生、牙周狀況、顎骨與根尖病灶
3. 齒列與微笑美學的分析
 微笑曲線的定義(smile arc)：正常上顎牙順著下唇，若牙弓變寬或是太 labial→arc 變淺平
 頰側走廊的定義與發生情形(buccal corridor)：牙弓變窄變小（像是前牙後移、拔牙）→corridor 變大
 上顎正中門齒寬長比例：80%
 正面美觀五分法：以內眼角或鼻底為基準

六、 咬合不正之命名與分類
1. 不正咬合的分類(classification)
 Angle’s：以上顎 6 為基準（都是不正咬合！！）只討論 AP 關係
咬合 Profile 特徵
Class I Neutron Straight Bimax，Class I 所佔比例最多
上顎 6 MB cusp 咬下顎 6 MB groove
Class II Distal Convex 差異：前牙齒軸
Division 1：前牙往唇側
Division 2：前牙往顎側（大多是 deep bite）後牙可能有 Crossbite
若要 Decompensation：拔下顎 4
Class III Mesial Concave 前牙有齒性代償
正顎前 Decompensation：拔上顎 4、class II elastic
（容易造成：lower incisor gingival recession）
 若一邊 class II、一邊 class III：看嚴重程度及骨性關係決定
 Construction bite：臨床上 class II 的 P’T 會取
 可將下顎骨引導到較前方的位置
 希望 condyle 可以向後上方 remodeling
 可用漸進式的方式取得

 Simon system：
Orbital plane 前後 Protraction、retraction
Mid-sagittal plane 左右，看 arch 寬窄 distraction、contraction
Frankfot plane 顏面長短 abstraction、attraction

 Subdivision：單側發生不正咬合
 Ex：class III subdivision R’t
 2. 長臉型與短臉型的咬合特徵與生長形式
長臉 High angle （MP angle↑） Open bite Mandible 向後下 可拔牙、戴 high pull facebow
Hyperdivergent 後牙過度萌發 順時針 OGS：上顎擠入法（Impaction）
短臉 Low angle （MP angle↓） Deep bite Mandible 向前上 不可拔牙、戴 low pull facebow
逆時針
 長臉問題：Temporalis m 功能較差、symphysis 細長狹窄
 上顎擠入法（Impaction）
：擠入上顎後部，讓下顎向前向上旋轉
 Deep bite 定義：OB > 1/2
3. 正常咬合：OB、OJ 2mm，midline on，class I 咬合
4. Lischer’s 命名
Buccaoversion Linguoversion Mesioversion Distoversion 看往哪個方向
Suprsversion（elongation） Infraversion（high canine ） 跟咬合平面比
axioversion（tipping）→用 uprighting 扶正 偏離長軸
torsiversion（rotation） 繞長軸轉
Transversion 整個位移
5. Crossbite：看上顎在哪就是哪種 crossbite

七、 矯正治療的生物力學考量
1. Force 與 couple 的定義與應用
 Newton’s Law(作用力與伴隨的反作用力)
rotation resistance
2. C 與C 的定義與應用
 Cresistance：在前牙(近根尖 1/3)與後牙(furcation)的可能位置
 用方線綁起來時，上顎齒列的抵抗中心：兩顆 premolar 間
rotation
 C ：矯正時一直在變，和力量大小無直接關係，力矩與力量之比例（M/F）才是關鍵
 給予牙冠施力 F 時，所造成的牙齒移動型式(tipping?)
3. 何謂”錨定”(anchorage)與其定義、分類
 Minimum(1/4), Moderate(1/2), Maximum(3/4), Absolute(1)
 Absolute：miniscrew 可達到
4. 顎外裝置(EOA)生物力學：戴在上顎的較多
rotation
 High-pull,Low-pull- 看 Line of action 相對於 C 的關係（High-pull 上顎 6 往後上）
5. 固定式矯正裝置(fixed appliance)生物力學
6. Force
Continuous Fixed appliance 一直作用
Intermittent EOA、elastic 有戴有效
Interrupted O-ring、expansion 力量會漸減，調整後又增加→0-100-0
八、 各類矯正裝置的作用
1. 固定式矯正裝置
 Fixed (Edgewise/Straight wire)appliance：3D 方向控制牙齒
st nd rd
 矯正線彎折：1 order(in-out：牙齒空間排列)、2 order(tip)、3 order(twist/torque)
 矯正線材質(不鏽鋼材/鈦鎳合金)：Stress/Strain 圖形與區段意義
 彈性：NiTi > TMA > SS
 Finger spring：半徑和 strength 成 3 次方正比，和 springiness 成 4 次方反比，和 range 成反比
 V bend：把小 v 打開放進去（incisor & molar）
，造成前牙 intrusion 往 facial tipping（順時針）
後牙逆時針

2. 輔助裝置的使用目的與效用
 橫腭槓(Transpalatal arch, TPA)與舌側固持弓(Lingual holding arch, LHA)：空間維持（E）,加強錨定
 咬合斜面板(Inclined plane)：改前牙錯咬
 不可以戴超過半年（戴在 lower）→造成後牙 open bite、前牙 OJ↑
 骨釘(Temporary anchorage device, TAD)：強化錨定,靠機械性力（不希望有骨整合）
 口外裝置(Exra-oral anchorage, EOA)：強化錨定,高或低拉的效應
矯正 效應
Headgear Class II 抑制上顎膜性骨生長
Facebow 上顎前突 High pull：上顎 6 intrusion、mandible 逆時鐘、OB↑、MPA↓、下臉部↓
Low pull：上顎 6 extrusion、mandible 順時鐘、OB↓、MPA↑、下臉部↑
Headgear Class II High pull，但只在牙齒上，不會改變 bone
J-hook 上顎前突 針對前牙 deep bite，gummy
Facemask Class III Reverse headgear，針對 low angle
上顎後縮 以額骨、下顎骨為支點，30 度往下拉（可配合 RPE 使用）
Chincup Class III 抑制下顎軟骨性骨生長！（因為是抑制 condyle）
下顎前突 Vertical pull，針對 low angle
向後上拉→下顎向後向下，下顎 incisor 向舌側倒（被壓到）
→明顯加強垂直向生長！！！
 Facebow gear High pull 對 high angle→ deep bite 不能用 high pull 的形式
 Facemask、Chincup：要早一點做，大約 7-8y/o
 顎間橡皮筋(Inter-maxillary elastics, IME) ：造成的牙齒移動型式
Extrusion MPA 顏面高度
Class II elastic Lower molar Upper incisor ↓ 下降（下顎向前上拉）
Class III elastic Lower incisor Upper nmolar ↑ 上升（下顎向後下拉）
 擴大裝置(expansion appliance)：擴大牙弓（mid-palatal suture）,適應症與時機,副作用（gingival recession）
 活動式矯正器：
 Lip bumper：可將軟組織跟牙齒直接移開，可增加臼齒遠心移動前牙向唇側移動→牙弓長度↑
3. 難做：High angle class III
4. Class II：上顎前突用 Headgeat，下顎後縮用 FA
 5. Ortho 3 大副作用
 Gingival recession：尤其 dental arch expansion、decompensation
 Root resorption（和 duration 有關）
：上顎門牙最容易
 Caries
6. 移動範圍（Envelope of discrepancy）
：
 內圈→外圈：齒列矯正→顎骨矯正→正顎手術
 下顎門牙前移量＞上顎門牙
 Sagittal palne＞＞vertical、transverse

九、 固持(維持)與復發
1. 固持(retention)與復發(relapse)的定義
 復發有回復原位的傾向，但非絕對
2. 可能造成復發的原因
 生長、智齒推擠、沒戴維持器、不良習癖
 下顎牙弓很難永久改變
 Over correction：deep bite，rotation 都需要
 動越遠越不易復發
3. 固持器(裝置)的種類與目的
 活動式維持器(Wraparound/Begg type retainer, Hawley retainer, Clear retainer)：
 拔牙病例空間關緊、曾擴大牙弓治療
 固定式維持器(Fixed retainer)
 正中齒間縫隙、嚴重旋轉、極度擁擠、缺牙區域維持(植牙,牙橋)
4. 與矯正維持相關的牙周手術
 Circumferential supracrestal fiberotomy (CSF)：diastema 要先關 space 再切

十、 外科矯正法 (正顎手術)
1. 外科矯正(正顎手術)的定義：生長發育完才可作正顎
2. 外科矯正的術式與其相對應的適應症
 二級咬合、三級咬合、笑齦、開咬、顏面歪斜
 與測顱分析數值結合的考題：ANB,OJ 差異大、大過小臼齒拔牙 7X2mm（15mm）
 Envelopment of discrepancy（最外圈）
 穩定性比較：Mx, Md, Chin, Mx, Mx+Md, Mx+Md, Md, Mx, Mx
 看有無 gap、soft tissue 影響
3. 外科矯正的分階段治療與目的
 術前矯正（去除齒性代償-IME/拔牙）、正顎手術、術後矯正
4. 術前矯正
 Class III：拔上顎 4、class II elastic（容易造成：lower incisor gingival recession）
 Class II div2：拔下顎 4，上顎不拔或拔 5 避免上顎門齒往舌側移
十一、 功能性牙科矯正
 要有 function 才有力量！
1. 功能性矯正裝置的適應症
 二級咬合與三級咬合(骨性問題)-CII(Activator);CIII,AOB(Frankel)
 適用的年齡範圍：利用生長高峰中進行 growth modification,2yrs
女：10-14 y/o（早男生兩年） 男：12-17y/o
 與測顱分析數值結合的臨床考題(ANB,SNA,SNB,SN-MP)
 Envelopment of discrepancy（中間圈）
2. 功能性矯正裝置的種類與分類
 活動式(Activator,Bionator,Frankel,Twin-block)與固定式(Herbst, Jasper jumper)
 單體式(Activator,Bionator)與兩件式(Twin-block)
 Ant. Bite plane
3. 功能性矯正裝置的作用機轉：促生長，對 Class II 較有效
 Frankel：唯一 tissue support，有 labial flange（減少 soft t. 對牙齒的壓力）
 Twin-block：兩件式，適合 class II（可前突下顎）搭配 extension screw，可以戴著吃飯
（就是兩個 inclined guide plane）

十二、 病歷留存
 通常：7 年
 未成年：保留到成年後 7 年
 人體試驗：一輩子

十三、 牙齒異常：
 乳牙：牙根吸收，ankylosis
 恆牙：型態大小異常，先天缺牙，多生牙
Pedo 國考複習
一、 發育
hertwig's root
root
sheath
dental organ
ameloblast enamel

odontoblast dentin
dental papilla
Tooth germ
fibroblast pulp

cementoblast cementum

dental follicle fibroblast PDL

osteoblast alveolar bone

1. 分期：從胚胎第 6 周開始
Bud 上皮增厚 上皮在未來牙弓增厚形成 Dental lamina 先天 missing
stage
Cap 細胞增生 細胞增生形成帽子形狀，增生少牙齒數目會 多生牙，odontoma
stage ↓，增生多會有上皮的殘餘（epithelial rest） cyst
Bell Morph differentiation 表皮、間葉分化 Ameloblast、odontoblast Amelogenesis imperfect
stage Histo differentiation dental papilla 有鈣化物出現→改叫 pulp Dentinogenesis imperfect
牙齒的型態大小病變
 Epithelial（表皮）跟 mesenchymal cell（間葉）→分化 Ameloblast、odontoblast
 Ameloblast 影響 odontoblast 的分化，odontoblast 跟 dentin 影響 enamel 生成

2. 牙齒萌發
乳牙
上顎 A B D C E
10 11 16 19 29
下顎 A B D C E
8 13 16 20 27
 乳牙胚在胚胎時期 6 周開始形成，肚子裡 4 個月乳牙開始鈣化（ABCDE=44556）
 牙釉質在 1 歲前形成，最後一顆大約 2 歲半長，牙根在 3 歲左右完成
恆牙
上顎 6 1 2 4 5 3 7
6-7y 7-8y 8-9y 10-11y 10-12y 11-12y 12-13y
鈣化 at birth 3-4M 10-12M 1Y 2Y 4-5M 2-3y/o
下顎 6 1 2 3 4 5 7
6-7y 6-7y 7-8y 9-10y 10-12y 11-12y 11-13y
鈣化 at birth 3-4M 3-4N 4-5M 1Y 2Y 2-3y/o
 正常智齒：17-21y

1
 3. 系統發育
Lymphnoid Neural General Genital
最早 10y 左右是顛峰 上顎類似 下顎類似 青春期後迅速
青春期前停止
4. 生長速率：出生到成人
頭 軀幹 手 腳
2倍 3倍 4倍 5倍
 生長能力：
內生性（遺傳） 牙齒大小、生長時機
外生性（環境） 口腔習慣、疾病、齲齒、過早喪失
 出生發育程度
Cranial Cranial height（70%）> width > length
Face width > length > height
Muscle 45%
Brain 70%
 骨生長：
Palatal vault 向下發育 ①縫合線生長②顎骨沉積③鼻腔底部骨吸收
向上移動 舌頭
 顏面發育比較
Craniofacial change Adult Child SNA 差不多！
SNA 82 83 成人較下顎往前下
SNB 80 78 生長→ANB 較小

ANB 2 5 Y-axis 增加

SN-Pog 83 77
5. 恆牙乳牙比較
乳牙 恆牙
Enamel Prismless enamel 無稜柱牙釉質
較薄 較厚
Mineral 較少 較多
Pulp chamber
乳牙較難 etching
 E 是下顎 6 的縮小版
咬頭 大小
E B3,L2 B3 個相等,L2 個相等
6 B3,L2 MB>ML>DL>DB>D

 牙齒大小跟遺傳有關

2
二、 發育性疾病
1. 多生牙：
 好發：上顎前牙（恆牙＞乳牙）
 影響：鄰接牙異位萌發
2. 融合雙生牙
牙苞 bud 粘連處 發生率：差不多
Fusion（融合） 2 Dentin 好發：乳牙
Germination（雙生） 1 長了兩個 crown（common root） 影響：繼生永久齒延遲萌出

Concrescence 2 cementum
數牙數：
怪異牙當一顆數時：Fusion 會有 missing，Germination 正常
3. Talon cusp、dens evaginatus
 好發：premolar
 影響：咬合干擾
4. Neonatal tooth：
 會造成 Riga-Fede disease（舌頭表面裂傷）
 易動搖，有脫位危險
 處置：拔除
5. ：
Dental lamina cyst（嬰幼兒牙板瘤）
 好發：上下顎牙嵴
 來源：dental lamina 殘留物
 處理：不須處理，出生後幾周就會自己消掉
6. Enamel hypoplasia（牙釉質發育不全）
 原因：營養缺乏（Vit. A、C、D、鈣、磷）
、氟、外傷、感染、發育異常
 時期：apposition 沉積期發育異常
 好發：恆牙（Turner’s tooth）、VLBW child
7. Turner’s tooth
 原因：乳牙因受到外傷或感染，影響到恆牙牙胚，而導致恆牙牙釉質發育不全
 異常總結
牙齒延遲萌發 唐氏症、垂體性侏儒症（Pituitary dwarfism）
、amelogenesis imperfecta
Pulp chamber 變大 抗維生素 D 侷僂症（Vit. D-resistant rickets）、偽副甲狀腺功能不足
（pseudohypoparathyroidism）
、牛齒（taurodont）
Enamel hypoplasia Turner’s tooth、偽副甲狀腺功能不足（pseudohypoparathyroidism）
腦性麻痺、VLBW、麻疹

3
三、 遺傳性疾病
1. Anhidrotic ectodermal dysplasia（缺汗性外胚發育不全）→XLHED、Christ-Siemens-Touraine syndrome
 性聯隱性（X-linked recessive）
，EDA1 gene 突變
 症狀：缺牙、hypoplasia、皮膚很乾、乾口（唾液腺發育不全）
、唇外突、中臉部發不全（鞍鼻）
 會有口乾症：要小心齲齒率上升！
2. Down syndrome（唐氏症）
 症狀
顏面部 眼上揚、塌鼻
口腔 、fissure tongue、延遲萌發、牙周病
openbite、小齒症、巨舌症（舌張力不足）
身體 40%心臟缺陷、智能不足（mild-moderate→可在無藥物誘導下進行牙科治療）
比正常人多 10 倍機率在兒童時期得到白血病
3. Cleidocranial dysplasia
 症狀：多發性多生牙、牙齒萌發障礙、鎖骨發育不良

四、 系統性疾病＆身心
1. 氣喘
 急救：停止治療，坐直，給 100% O2、B2 agonist、皮下注射 1:1000 0.01mg/kg epinephrine
 禁用藥：NSAID、aspirin、barbiturate、nacrotic
2. 血液疾病
 血液正常數值
種類 血紅素 hemoglobin 血小板 白血球
數值 12g/dl 15 萬~40 萬/ml 8000/ul
其他 <5 萬不可牙科治療 有做化療<1000
<2 萬要輸血
A. Hemophilia：
凝血因子異常 遺傳形式 檢驗
Hemophilia A 缺 VIII X-linked recession 80-85% BT、PT、PTT 異常
Hemophilia B 缺 IX X-linked recession Christmas disease
Hemophilia C 缺 XI Autosomal recessive
Von Willebrand disease 缺 Von Willebrand PTT 異常
 治療注意事項：
① Aspirin、NSAID 會改變 platelet function→clotting time↑！Pain control 用 acetaminophen
② factor VIII、IX replacement therapy（預防急性出血），antifibrinolytic agent therapy
③ 不建議使用 Block ansthesia（避免打 PSA），可打 PDL（有 factor replacement 可打 infiltration）
④ 舒緩焦慮（emotional factor 可能增加 fibrinolysis）
⑤ pulp therapy 比 tooth extraction 好
 併發症：關節炎，出血造成關節退化，輸血造成病毒感染

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 B. Sickle cell anemia（鐮刀型貧血症）：
 Autosomal recessive
 Hb<7g/dl，要先輸血才可牙科治療
 通常 spleen function 會受影響→Ig↓吞噬細胞受影響→容易感染、導致敗血症
下顎拔牙要注意！（prophylaxis）
C. ALL（急性淋巴性白血球病）
 症狀：牙齦瘀斑、牙齦出血、骨頭疼痛、淋巴腺病
D. 骨髓移植：
 口內症狀：口內出血、ulcer、黏膜炎
3. Tetralogy of Fallot（TOF）：紫粓型先天性心臟病
 心臟缺陷：右心室肥大，肺動脈狹窄，心室中膈缺損，主動脈轉位
 症狀：發粓、心雜音、手指最後一節鼓棒狀
 Prophylaxis
需要 不需要
拔牙、ortho band、endo、peri 拔 shedding 牙、上 local、放 RD、補牙、放 post、拆線、調矯正、印模
4. 腦性麻痺
 症狀：乳牙 enamel hypoplasia、磨牙（牙周、蛀牙、咬合、trauma 問題都會加重）
 身心障礙建議 6M 內回診一次
四肢麻痺 雙邊麻痺 半邊麻痺 下肢麻痺 三肢麻痺 單肢麻痺
Quadriplegia Diplegia Hemiplegia Paraplegia Monoplegia
全部 雙下肢+ 左半或右半 雙下肢麻痺 只有一肢正常 只有一肢
（上半身嚴重） 輕微雙上肢 有影響
5. 早產兒
 肺支氣管發育不良（bronchopulmonary dysplasia）

五、 流行病
1. 病毒性肝炎：
HAV 嬰幼兒感染不會有特殊症狀，較輕微
HBV
HCV
HDV HBV 協同，猛爆性肝炎
2. 疱疹性口齦炎：
 病毒感染：不能給類固醇（會抑制免疫）、不能給抗生素（沒用）→給止痛藥即可
3. 麻疹：
 飛沫傳染
 口內：Koplik’s spots（mucosa 上有一群群白色小點，grain of salt）
、Candidiasis、NUG、necrotizing stomatitis
 太年幼感染可能造成：影響 odontogenesis→恆牙 pitted enamel hypoplasia
六、 疾病遺傳形式
X-linked recession（性隱） Autosomal recessive（體隱） X-linked dominant
Hemophilia A Hemophilia C Vit. D-resistant rickets

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Hemophilia B Sickle cell anemia
Ectodermal dysplasia
七、 藥物影響：
影響 藥物
過量影響幼兒聽力 Aspirin、streptomycin、neomycin
導致自閉症患者更自閉 Phenobarbital（seconal、luminal、nembutal）
→ 用 Valium 類抗焦慮劑較好 因為自閉症多有癲癇，所以會服這些藥

八、 Prophylaxis：術前 1 小時，治療劑量之兩倍（拔完不用再給）
Drug Dose 成人 Dose 小孩 需給 預防 IE（死亡率：50%）
Amoxicillin 2g 50 mg/kg 之病 人工心臟瓣膜置換 曾得細菌性心內膜炎
Clindamycin 600 mg 20 mg/kg 患 人工心肺 風濕性心臟病
Azithromycin 500 mg 15 mg/kg 嚴重先天性心臟病 法洛式四畸形
 DM 也要！
 ：S. viridans（綠色鏈球菌）
SBE（亞急性細菌性心內膜炎）

九、 氟化物
1. 飲水加氟
 最有效的公衛措施（尤其社區飲水加氟）
 齲齒率下降
乳牙 40-50%
恆牙 50-65%
2. 氟錠：6M 乳門牙萌出後開始吃
每日量 <0.3ppm 0.3-0.6ppm >0.6ppm
6M-3Y 0.25mg 0 不用再補充！
3Y-6Y 0.5 mg 0.25 mg
6Y↑ 1.0 mg 0.5 mg
3. 含氟漱口水
分類 濃度 NaF：  李施德霖漱口水：
每天 0.05% NaF 穩定度高、味道好、軟組織刺激小、不 含酒精太多（25%）不適合小孩
每周 0.2% NaF 會讓牙齒變色

十、 Behavior
 Frankel behavior rating scale
Frankel behavior rating scale Wright modification
Rating No.1 Definitely negative, refuse to treatment, crying, extreme negativism (--)
Rating No.2 Negative, uncooperative, limited negativism (-)
Rating No.3 Positive, accept treatment but cautious (+)
Rating No.4 Definitely positive, good report, interested, enjoy and laugh (++)
優點：簡單明瞭，可化成符號使用，當研究工具

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  Wright 臨床分類
分類 類型
Cooperative 很配合
Lacking in cooperative ability 年幼型（2 歲↓）
、身心障礙
Potentially cooperative 反抗型（defiant）
、膽怯型（timid）
、哭泣型（whining）
、tense-coop
→可能透過行為控制變成 Cooperative
 Dr. A. Gesell（1949）
2 year 3 year 4 year 5 year
非常黏家長 還是黏家長 自主技能 喜歡跟同儕玩
自己玩、不分享 想像力 小團體
對 Self-help skill 感興趣 喜歡故事 知道 thank you、please
 Behavior management
 對身心障礙兒童更加重要
 一次只聽一人說話！
Voice control Hand over mouth（HOME） Tell show do
適用/特徵 堅定的語氣 適用於 3-6y
不適用於身心障礙
HOME 完馬上讚美鼓勵
modeling Positive reinforcement Behavior shaping
適用/特徵 第一次約診前改變就診
行為
 Separate：最好是 5y↑
 Papoose board（束縛治療）：避免傷害
 對象：嬰兒、神經肌肉障礙、身心障礙、愛抵抗病患
 監測：身心障礙兒童要在其氣管前放置聽診器

十一、 Pain control

1. Topical
 Onset：放 30 秒
2. Local（打針是牙科治療中最容易引起負面反應的療程）
 Infiltration：onset→2min 以內
 Nasopalatine nerve block 最痛
 管數：
2% Lidocaine with epinephrine 管數 一管麻藥 1.8ml
大人 5mg/kg 10 1.8 x 2% x 1000 = 36→ 一管含 36mg lidocaine
小孩 5mg/kg，最高 100mg 2 過量休克：Position→ABC
高血壓 高血壓最多 0.04 mg 2 不會造成過敏
Epinephrine 1.8 x 1/100000 x 1000 = 0.018
 常見錯誤：
在兒童面前晃針頭 未穩住兒童頭手 劑量過多 長針

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 3. Sedation：
 可用來治療重度腦麻兒童
N2O-O2 Chloral hydrate Fentanyl
種類 oral sedation oral sedation Submucosal sedation
副作用：噁心嘔吐 禁用：心臟病兒童 Meperidine 也是此類
急性中耳炎不適用 （抑制心肌，心律不整）
4. GA
 Indication：
身心，健康不佳 急性感染，局麻無效 極度不合作恐懼，無法溝通
大範圍創傷 有牙科需要但其他方法無效 年紀太小（2y）

十二、 Caries：
 細菌
 最主要的產酸細菌：S. mutans
 Streptococcus：50%在長牙前（6 個月時）就已感染（耐酸性）
 ：最具侵犯性的單醣代謝有機酸
Lactic acid（乳酸）
 Xylitol：口香糖中和口中酸性，增加唾液分泌，促進 enamel 再礦化
 缺乏 Vit. B complex：增加齲齒（Vit. B12 有 mineral！）
 唾液分泌：1-2ml/min（<0.5ml/min 異常）
 開始脫鈣 pH：5.2-5.5
1. Incipient caries（隱性齲齒）：demineralized white spot，可從 bitewing 中發現
Incipient caries 由內到外 特性 孔洞體積（pore volume）
Zone 1：translucent zone（半透明區） 病灶推進區 1% （正常 enamel：0.1%）
Zone 2：dark zone（黑暗區） Remineralized，很多小 pore 2-4%
Zone 3：body of lesion（病灶主體） Demineralized 最大區域，有細菌 5（周圍）-25（中央）%
Zone 4：surface zone（表面區） Hypermineralized ，接觸 saliva， 5%↓
Intact zone F 離子濃度高易再礦化，受影響最小
2. 輕微齲齒：用 GI 補（釋放氟化物）
3. Early childhood caries（ECC）：
分類 定義 第一次看牙科：6-12 個月（一歲前）
ECC 71 個月前（6Y），一顆以上的蛀牙、因蛀牙喪失或填補 預防：減少餵奶次數，戒除睡前奶
S-ECC 36 個月前（3Y），在牙齒平滑面有蛀牙
 奶瓶性齲齒：
 好發：上顎門牙，上下顎後牙（只剩下顎前牙是好的）
4. 猛爆性齲齒：
 定義：突然出現、廣泛分布、快速侵蝕，蛀在不曾蛀牙處→pulp exposure
 青春期、壓力會加速！
 治療：pulp tx 後做 SSC
5. Proximal caries：
 輕微的可用 GI 填補

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6. Faciolingual caries
 連這種地方也蛀，代表以後也很會蛀
十三、 Pulp disease
1. ：
Hyperplastic pulpitis（proliferative pulpitis、pulp polyp、增生性牙髓炎）
 慢性不可逆，通常無症狀
 好發：乳牙，open apex 恆牙
 原因：caries 後大量發炎物質越過到外面形成 pulp polyp→Pulp exposure
2. External root resorption
A. Inflammatory root resorption
 外傷造成（但與固定形式跟時間長短無關）
 預防：及時控制發炎可以預防
 症狀：牙根吸收很快
B. Surface resorption
C. Replacement resorption
3. ：牙根內面被 pulp 內肉芽組織附近的多核巨細胞吸收→持續進行的慢性發炎
Internal root resorption（內吸收）
 好發：pulp apical！→部分 pulp 是活的
 原因：外傷、pulpotomy
 無症狀，通常是例行性 X 光檢查才會發現（很少見！）有 pink spot（剩餘血管組織顯露）
 EPT：有反應（因為 apical pulp 有部分活性，coronal 的 necrosis）→但要做 endo！
 Odontoclast action，進展快速
 Odontoblast layer 跟 predentin layer 的流失也會造成

十四、 Infection
1. Osteomyelitis
 常見致病菌：金黃色葡萄球菌（S. aureus）
2. 流行病
經口傳染 飛沫傳染
病 輪狀病毒、小兒麻痺病毒、泡疹病毒 麻疹病毒（Koplik’s spots）

十五、 PFS
 Indication：沒有蛀牙（或僅限於 enamel 一點點）才可用！
 禁忌：rampant caries、interproximal caries、蛀到 dentin
 每年重補率（reapplication）：6-8%
 即使掉了，還是有提供一定的保護
 萌發程度影響固位效果

十六、 ART（Atraumatic restorationtreatment）

 最適合用 GI 補

十七、 PRR（Preventive resin restoration）

 特點：cavity 用 resin 補起來，pit and fissure 用 sealant 封
 Indication：只到一點點 dentin 的 caries

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十八、 Pulp tx
1. Indirect pulp capping：
 成功率最高！
 適用時機：沒有症狀的 deep caries
 底放 Ca(OH)2
2. Pulpotomy：
 藥劑：1:5 Buckley’s solution → formocresol(1)、glycerin(3)、water(1)
3. Apexification：
 適用時機：open apex，但 pulp necrosis，出現不可逆的問題
 充填劑：MTA、氫氧化鈣+CMCP（camphorated monoparachlorophenol）
、氫氧化鈣+methylcellulose paste

十九、 SSC
 Indication：
嚴重齲齒 先天發育不良（dentinogenesis imperfecta） Hypoplastic tooth（無法 bonded）
做完 pulp tx Fracture Prosthesis abutment
Ortho appliances GA p’t 身心障礙
 Preparation
 咬合面：
 Proximal：
 頰舌側：不用修，保有 retention

二十、 Extraction
 拔除條件
A. Acute pathologic involvement 急性根尖感染，cellulitis（至少要 endo）
B. Chronic pathologic involvement 有 apical or furcation pathosis→對恆牙造成危險
C. Over-retained tooth
D. Ankylosis primary tooth
E. 蛀很大不能補
F. Neonatal tooth
G. Supernumerary tooth
H. Fracture or traumatized tooth
I. Impacted tooth

二十一、 Oral habit

咬唇 吸手指
影響 門牙外爆、OJ↑ 門牙外爆、openbite
治療 lip bumper Tongue crib

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二十二、 Space
 Space
上顎 下顎
Primate space → Early mesial shift BC CD
Leeway space → Late mesial shift 單側：0.9mm 單側：1.7mm
CDE－345 雙側：1.8mm 雙側：3.4mm
 Arch width
Width 6-18y/o
Intercanine distance +3mm Mixed 前期增加（6-12y↑），後期減少（12-18y↓）
bimolar +2mm
 Ugly ducking：出現在上顎中門齒萌發時期，8y 左右→midline diastema，直到上顎犬齒萌出
 分析
A. Johnston and Tanaka 分析法
下顎四顆恆牙門牙近遠心徑總和/2 + 上顎 下顎 預測恆牙單側 345 的近遠心徑
11.0mm 10.5mm
上顎門牙變異太大！
 Dental arch space condition（mixed dentition）
Large space excess 多 3mm 長期計畫
Space excess 多 0-3mm 觀察
Equivalency 0 仔細觀察
Deficiency 少 0-3mm Lingual holding arch
Moderate deficiency 少 3-6mm Space regaining、arch expansion
Large deficiency 少 6mm↑ Space regaining、arch expansion、extraction

二十三、 Ortho
 類風溼性關節炎兒童避免 ortho
 原因：下顎骨發育不良，長期服用類固醇有牙周疾病風險
 Curve of Spee：
 理想：接近平坦，輕微彎曲（牙齒擁擠的人比較深）
 Leveling：當 Curve of Spee 深 2mm→打平需要 4mm 的 space（一邊 2mm）
1. （passive）
Space maintainer：
Band and loop Nance appliance Distal shoe appliance Lingual holding arch
Indication D 早期喪失 E 早期喪失 維持 premolar 空間
特徵 方便，好做，有效 D頂6
（大多是後頂前） 不適合：先天性心臟病
免疫抑制、血液惡質

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 2. 改善位置 appliance：
（active）
前牙錯咬 Inclined plane
 平面跟下顎門齒 axis 呈 45 度，只有錯咬前牙接觸→閉口咀嚼時造成上顎
前牙往唇側移動
 注意：帶太久會 openbite（10 天後牙就會 elongation）
 禁忌：完全的前牙錯咬是骨性問題，不適合
後牙錯咬 split palatal expansion appliance （Jack screw）
 擴大牙弓 4.5mm
 Jack screw 放在正中線上左右乳臼齒間
 Retention 時間：3-6M
 後牙會 tipping
fixed porter arch
quad-helix appliance
W arch appliance
 方法：0.036-0.040 inch 線彎成 W 型，和所有錯咬牙接觸
（band 套到最後一顆錯咬牙）
，離開 soft t. 1-2mm
 調整：每 3-4 周，撐開 W 型 2-3mm 再黏合
cross elastic
改善第一大臼齒異位萌出 Humphery
扶正近心阻生第二大臼齒 Kesling spring
fixed appliance
elastomeric separator

3. Functional appliance：靠生長
 Frankel appliance、bionator、herbast、anterio and posterior bite plane
4. Serial extraction：
 Indication：很擠的 class I、牙弓周長不足 6mm↑
 CD4
 乳齒喪失
單側乳犬齒過早喪失
原因 同側側門牙萌發，造成乳犬齒牙根過早吸收
影響 門齒中線偏移，鄰牙飄移造成 space 喪失
處置 無中線偏移：space maintain→band and loop 或 lingual holding arch
有中線偏移、擁擠：拔除對側乳犬齒，做 passive lingual arch
下顎雙側乳犬齒過早喪失
影響 下顎門牙舌側傾斜
上顎第一乳臼齒早期喪失
影響 上顎犬齒萌發路徑被擋住（因為最後萌發）
乳臼齒喪失（第一大臼齒還沒長時）
影響 之後 6 萌發會向 mesial 平行移動，向 mesiopalatal 旋轉

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  Diastema
 可能原因：ugly duckling stage（犬齒萌發後可能會消失）、多生牙、側門牙先天缺失、唇繫帶
 先照 X-ray 確認是否為多生牙問題
 順序：最好等犬齒萌發再做矯正跟唇繫帶切除術
若切完還會有空間的，要先做矯正，不然切完會有 scar tissue→space 很難關
 關閉縫隙：關之前要先判斷門齒牙根發育程度、是否有必要進行 frenectomy
 需要 lingual fixed retainer
 Openbite
口呼吸 吸手指
原因 鼻過敏、扁桃腺過大 不良 oral habit
治療 先切除鼻息肉，再做矯正跟肌機能訓練 舌柵欄（tongue crib）fixed appliance，刺手！

二十四、 Trauma
 必做三檢查：病史、臨床檢查、X-ray
 乳牙外傷，heat test 無反應→ pulp necrosis（可信賴的測試）
 好發位置：上顎門牙>上顎側門牙>下顎門牙（或是暴牙）
1. 乳牙處理方法
Concussion Subluxation Extrusion Intrusion Lat. Luxation
Mobility 無 有 有 不一定 有
Percussion 有 有 有 無 有
EPT ＋ － － － －
Discoloration 無 無 有 有 有
PDL 變化（X-ray） 增加 消失 一邊增加一邊消失
處理 不用處理 不用處理 拔掉 沒壓到牙胚→等自己復位 有影響咬合：外力幫
（open apex 也是！） 助復位
有壓到牙胚→拔掉 沒影響：等復位
動搖度太大：拔掉
最常見的乳牙外傷：位移與鬆動
2. Alveolar fracture：鄰牙有同步動搖時要懷疑
3. Crown fracture→Pulp exposure
 Open apex：
Direct pulp caping Small pulp exposure，殘存齒質多
Partial pulpotomy 殘留齒質少，之後的 restoration 會用到 pulp chamber
Apexification（根尖成形） 出現 swelling、 fistula、periapical lesion（確認不可回復！！）
Apexogenesis （根尖生形） Pulp 仍有有活性，使牙根尖繼續發育生成，就是 pulpotomy
（挖掉 2mm pulp）
4. Root fracture：
 乳牙牙根較不易斷
 斷在根尖 1/3 會自行恢復！
 處置：跟恆牙差不多，固定 2-4 月

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 5. Intrusion：
Open apex Close apex
處置 可等 re-position 用矯正立在 2-3 周內拉出最好
（避免牙根吸收、齒槽骨流失）
吸收 和 close apex 比，較不易牙根吸收， 比 open apex 容易牙根吸收
但一旦吸收就很迅速更廣泛
比較 恆牙和乳牙比，傷害較嚴重，牙根吸收迅速、pulp 易壞死、ankylosis 機率較高
 乳牙若沒有 re-position 或是感染就拔掉
 恆牙牙胚在舌側，若 Intrusion 方向有可能傷到恆牙牙胚時（拍 X-ray 確認）→建議拔掉
影響恆牙牙胚，造成：hypocalcification、hypoplasia、dilaceration
6. Avulsion：保持 PDL 活性（植回再拍 X-ray！時間要緊！）
 上顎恆前牙最常脫落：7-9y boy
 最可能未來吸收
 處理步驟：
① Rinse 10s（生理食鹽水），，不可刷牙齒或碰到牙根！！！！！！！
② 輕輕放進去 socket
 黃金時間：20 mins（大於一小時預後就很差了）
 最佳保存介質：Hank’s balanced salt solution（牛奶，生理食鹽水，唾液）
口外乾燥時間<60 mins 口外乾燥時間>60 mins
Open apex 泡 doxycycline 5 mins，再沖洗復位 先泡 citric acid 5mins 去除 PDL
Close apex 沖洗後復位 再泡 2% stannous fluoride 5mins 延緩吸收
再沖洗復位（open apex 可先 endo）
Close apex：之後要再做 endo

7. Ankylosis
 原因：受傷後，PDL 受傷，連續發炎，出現破骨細胞→牙根周圍表面不規則吸收
 乳牙早期 ankylosis：marginal ridge 差異、鄰接牙 tipping、vertical bone loss
8. 牙齒再植
 給藥：全身性抗生素一周
 固定：20-30 磅的力量之單股尼龍線固定，鈦金屬外傷性支架
9. Splinting：
 固定高度：要靠近咬合面，但不可有咬合干擾
 禁忌：對牙齒造成壓力、碰到牙齦、干擾咬合、
 盡量易清潔，能做 endo，容易移除
 材料：樹脂+金屬線、樹脂+縫合線（semi-rigid）
10. 乳牙外傷對恆牙的影響
 Turner’s tooth →鈣化不全，發育不全（hypocalcification、hypoplasia）
 臨床徵兆：一個深的凹陷
 牙冠發育不全（hypoplastic defect）
 變色


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dilacerations
 11. 根管進行性鈣化（progressive canal calcification）
 顏色變化：黃色，不透光
12. 變色：因為牙髓充血→管內壓力上升→微血管破裂→RBC 溢出血管破裂→釋放色素（硫化鐵）到 dentinal tubule
 變紅：reversible condition
 變灰：大概是死了
 ：顱底外傷
Battle sign（bruising of the mastoid region）

二十五、 Cement
1. Polycarboxylate cement：
 一般粉液比→ 1：3（liquid 太多易溶解）
 粉：zinc oxide，液：polyacrylic acid
 Mixing time：30s
2. GI
 和牙齒有 bonding，會釋放 F
 可用來黏 band

二十六、 其他
 兒童：心跳較快，血壓較低
 身心障礙：
 6M 回診
 照顧者（父母監護人）要做好清潔！
 聽障牙科門診治療：手語最能達到直接溝通
 智能障礙：IQ35↓severe 不能訓練
Mild Moderate Severe Profound
68-52 51-36 35-21 19↓

 Saliva：刺激副交感→唾液分泌量增加
依大小排列 ① Parotid gland ② Submandibular gland ③ Sublingual gland
分泌 serous（很少 mucous） Mix, 一半一半 Mix, mucous 多
管道 Stensen’s duct（上顎 7 旁） Wharton’s duct Bartholin’s duct
支配 9 auriculotemporal n. 7 chorda tympani n. 7 chorda tympani n.
分泌量 ②>①>③ 次多 25% 最多 70% 最少 3-4%
結石機率 ②>①>③ 次多 最多（lower occlusal film） 最少
體積最大 Ca 多（parotid 之兩倍） 體積最小
其餘離子濃度都較高 Double bending，punctum 在 sublingual space 裡
被 facial n.分深淺兩葉
Mucocele：lower lip 最多

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PH 國考複習
一、 理論行動模式圖

行為意向（願不願意做）
• 對行為導致某些結果的信念及評價（這個行為好不好）
• 對行為的態度（麻不麻煩）
• 規範信念（應不應該）、依從動機（願不願意聽）
• 主觀規範

二、 計畫評估
過程評估 活動能否有效達成擬定目標
影響評估 目標達成多少
成果評估 做了的結果如何，宗旨目的是否達到

三、 分析型流行病學研究（沒有人為介入）
 因果判定最重要的就是：時序性
A. 橫斷式研究（cross-sectional study）
：看當下盛行率
 單一時間內收集因與果的資料，並沒有確立因果之時序性
B. 縱斷式研究：（長期）
病例對照（case-control study） 世代追蹤（cohort study） 生態型研究（ecologic study）
對象 實驗組：有得病 實驗組：特定暴露 族群或人口
對照組：沒得病 對照組：沒有暴露 非個人
估計 得病前具有某因素的分率 估計其疾病的發生率 利用二手資料選定有興趣變
看暴露史 看得病率 項，探討統計相關
適用 罕見疾病 罕見的暴露因素 快速便宜
疾病和多種暴露的關係
缺點 難確定時序性 比病例對照貴 不可靠
其他 屬於回溯性 前瞻性：現在到未來
以勝算比表示關係 回溯性：過去到現在（主要）

四、 實驗型流行病學：可分為臨床、社區、實驗室（有人為介入）
A. 臨床試驗（clinical trial）：看新藥或新疫苗療效
 人為介入、隨機分配（不一定要雙盲設計）
 優點：因果推論最正確
 缺點：道德問題
B. 半實驗型
 例如飲水加氟

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五、 統計分析
 卡方檢定：兩類別變項關係性之探討
 配對樣本：相同群體兩次測量差異（觀察某種介入因子的效果）→用配對 t 檢定
 尺度
定義 例子
等比尺度（ratio scale） 有絕對的零，資料間距離相等 身高體重
等距尺度（interval scale） 資料間距離相等，沒有倍數關係 IQ 自然界多、常態分佈
序位尺度（ordinal scale） 用數字顯示大小 疼痛度
名義尺度（nominal scale） 分類性的變項 性別
可以用等比尺度（ratio scale）就可以用其他的！
由上至下為層次高低，研究盡量用高的
 常態分佈＝高斯分佈
曲線 中間高兩邊低，對稱鐘型
平均值 當樣本數大，樣本的平均值會呈常態分佈（中央極限定理）
例子 自然界中以連續性等距尺度測量的變項大多是常態分佈
標準差 上下 1 個：68% 上下兩個：95% 上下三個：99%
 P值
 條件機率，樣本平均值與母全體平均值差的機率（集合事件的機率）
 Type 1 error：推翻虛無假設時可容忍的最大誤差，通常設為 0.1、0.05
 P>αlevel：接受虛無假設（沒有顯著不同）
 資料可信度
一個度量 正確度 accuracy 精確度 precision
研究資料 效度 validity 信度 reliability
定義 和真值的接近程度 重複觀測值的接近程度（一致性），但不一定對
 抽取代表性樣本：單純隨機抽樣、系統抽樣、分層抽樣、集束抽樣、多階段性抽樣
 標準化死亡率：虛構的，只是供比較用，選擇不同標準人口得到不同比率
（標準化：調整兩組人口使年齡組成一樣）
 比率
 盛行率：一段時間內，有病／總人口
 勝算比：暴露組罹病勝算／未暴露組罹病勝算
 累積發生率：一段時間內，某病之新病例數／有罹患該病危險的總人數
 發生密度：一段時間內，某病之新病例數／總觀察人

六、 三段五級預防
第一段 第一級 促進健康 定期口腔檢查、良好口腔習慣、營養均衡
第二級 特殊防護 注意潔牙、氟、sealant
第二段 第三級 早期診斷早期治療 OD
第三段 第四級 限制傷殘 capping、endo、ext
第五級 復健 FPD、RPD、CD

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 1. 健康檢查
傳統口腔健康檢查 口腔健康監測
特性 大量人力物力，視覺觸覺並用 要有監測系統，持續資料蒐集
2. 衛生教育
 對象：病人、家屬、周圍社區及衛教提供者的在職訓練
 教育目標：認知、情意、技能
 學校：三三模式→健康教學指導、服務（口腔檢查）
、環境
 內容：潔牙、氟、飲食習慣、感染控制．．．
（什麼都有）
3. 教學模式：學習目標→學前評價→教學活動→評價
4. 健康諮詢四步驟：診斷（需求坪鋪）→建議（發展計畫）→行動（實施服務）→評價
5. 口腔衛生計畫
 評價→選目標→擬計畫→收集資訊→編預算→活動展開→評估報告
 口腔衛生計畫評價擬定：
界定相關群體→召開研擬會議→決定評價是否需要→查考文獻→決定評價方法→提出書面評價計畫
 口腔衛生計畫，決定優先順序指標：影響人數、問題強度、可用資源、曾有過之介入、法律制度障礙
 三大目標
 計畫目標：增進健康狀況（降低盛行率）
 認知目標：增加知識（知道收菸不好）
 行為目標：促進健康行為（刷牙）
6. 學齡前兒童防治優順序：緊急照顧（infection control）→trauma→caries→口腔炎預防
7. 口腔四大疾病：齲齒、牙周病、咬合不正（class I 較多）、口腔癌

七、 WHO 標準
2010 Sealant 目標達成率 6-8y 50%
2000 5Y 無齲齒率 50%
2000 12Y DMFT 3 顆以下（目前 3.3，盛行率 67%）

八、 Index
1. O’Leary index（1972）→比 Plaque index 好
 用牙菌斑顯示劑，看牙齒六個面的牙菌斑比率

2. OHI
 Debris index + calculus index→取 6 區之平均值
Debris index 0→無 1→crown1/3 2→crown1/3-2/3 3→crown2/3↑
Calculus index 0→無 1→crown1/3 2→crown1/3-2/3 3→crown2/3↑
牙齦下有少量 牙齦下呈連續帶狀

3
 3. ：分 6 區
CPITN（Community periodontal index and treatment needs）
CPI code TN 描述 治療
0 Healthy
1 I 沒有 pocket，BOP(+) 加強 OH
2 II PD<3mm，有 defective margin, calculus 加強 OH、Scaling
3 PD 4-5mm
4 III PD 6mm↑ Complex treatment（OHI、Scaling、Surgery）
以最嚴重的 code 最為治療需求標準
15y↓不記 code3（PD 4-5mm）：避免將牙齒萌發中較深的 sulcus 誤認為 PD

4. Plaque index（Silness & Loe, 1964）

分數 0 1 2 3
描述 沒有 probe 可刮到 看得到 大量（包含 interdental papilla）

5. Basic screening survey

Indicator 0 1 其他
1. untreated cavities no untreated cavities RR 也算
2. caries experience no caries experience 有治療過的算在此
（暫時填補、拔牙）
3. dental sealant no dental sealant
4. early childhood caries no ECC
5. adult No natural tooth 有 natural tooth
6. treatment urgency no Need early care Code2→urgent need（24hr 內）

6. CFI（Community fluorosis index, 社區氟化過多指數）

0→正常 0.5→有疑問 1→非常輕度 2→輕度 3→中度 4→嚴重
分數 x 出現人數/總人數

九、 Infection
1. 媒介傳播途徑
方式 例如
直接接觸 有傷口的手直接碰到患者的唾液血液
間接接觸 患者的唾液血液汙染過的器械刺傷 針扎
顆粒傳播 3-way、high speed 產生有病原體的飛沫氣霧，進入黏膜、口鼻、傷口 肺結核、麻疹、水痘
 每位患者都應視為有潛在傳染能力的帶原者
2. 牙科感控
原則 作法
I 維護自身健康 全面性防範措施（詳細問診過濾）、疫苗、常洗手
II 避免血液、唾液及分泌物的接觸 個人感染防護技術：手套、口罩、防針扎
III 限制血液、唾液及分泌物的擴散 限制傳播、妥善處理醫療廢棄物

4 IV 確保使用器械安全 消毒、滅菌
 3. 消毒滅菌差異
消毒（disinfection） 滅菌（sterilization）
定義 消滅大部分微生物（不包含內芽孢） 消滅所有微生物
 消毒劑
高標準 內芽孢、結核桿菌、細菌、病毒、黴菌 2.0-3.2% Glutaraldehyde
中標準 結核桿菌、細菌（HIV, HBV）、病毒、黴菌 10%優碘、5.25%次氯酸鈉、1%酚
低標準 只對少數細菌有效，不適合器械消毒→當清潔劑用 75%酒精、四級胺化合物

 滅菌方法
 熱滅菌（分乾熱、高溫高壓、化學蒸氣滅菌）
方法 效果 時間 設備花費 器械鈍化 濕熱效果較好（穿透力強）
乾熱 dry heat 氧化細胞蛋白質 長！耗時 便宜 不太會 熱滅菌可以做生物監視
濕熱 moist heat 改變細胞蛋白質本質 短 貴 會，生鏽 （孢子）

 化學滅菌（即冷滅菌→分液體、氣體）無法生物檢測
液體 特性 對抗
碘化物 常用濃度 1% G(+)G(-)細菌、大部分病毒、結核桿菌、孢子、真菌
Glutaraldehyde 2.0-3.2% 內芽孢、結核桿菌、細菌、病毒、黴菌
Chlorhexidine G(+)>G(-)
 氣體滅菌：ethylene oxide→50℃，3 小時殺死所有微生物（含孢子）
 高度易燃，穿透多孔，高毒性（需惰化：50-60℃空氣下放 8-12 小時，室溫下放 4-7 天）
 優點：有效滅菌多孔、大件、對熱濕敏感物質
 缺點：特殊設備、滅菌時間長、惰化時間

4. 針扎感染率：HBV（2-40%） > HCV（1.2-10%） > HIV（0.1-0.4%）

1. HBV：
 感染方式：直接（可在工作檯面活一周）、間接、輸血、垂直（同 HCV）
 會出現在血液、唾液、精液中（跟 HBV 一樣）
 台灣成人帶原率：17.8%（15-20%）
 牙醫感染率：3 倍
2. HCV
 沒有疫苗、暴露後的預防方式
3. HIV
 口內：硬顎有卡波西式肉瘤
 空窗期

十、 身心障礙口腔照顧重點
 訓練刷牙
 回歸正常飲食
 潔牙健牙輔助用品

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 定期口腔檢查（最重要！早期診斷早期治療）
十一、 齲齒
 四大因素
1. 宿主：牙齒型態（氟）
、唾液
2. 細菌：S. mutans
3. 環境：食物種類、口腔衛生（吃完東西口腔酸鹼值下降，30min 內會因唾液的 buffer 回復中性）
4. 時間
 牙菌斑：刷牙後
形成 可測量 細菌進入形成菌落
2hr 6 hr 24 hr
 奶瓶性齲齒：上顎門牙唇側
 檢查工具：平面口鏡＋CPI 探針（3.5、5.5、8.5、11.5）
 齲齒率：早期混合齒列時期（6-8y）最高，最好 3M 檢查一次
 WHO 檢查標準：乳牙恆牙都在時，以恆牙為檢查對象（恆牙先天性缺失就以乳牙為檢查對象）
D（decay）： M（missing）： F（filling）： S（sound）：完整
有洞才算 因齲齒拔掉的 有補 去礦化白斑算 sound
齲齒復形指數：F/DF 齲齒照護指數：F/DMF 齲齒未補指數：D/DF
台灣：高齲齒率低填補率→高度開發中國家

十二、 氟化物：
1. 功能：
 全身性：發育中的牙齒（牙胚分化末期、成熟初期是關鍵）
，改善 enamel 表面結晶使抗酸、fissure 寬淺
 局部性：抑制初期齲齒病灶去礦化、抑制致齲細菌產酸、促進初期齲齒病灶再礦化
 防齲效果：平滑面（85%）＞鄰接面（75%）＞小窩溝裂（35%）
 飲水加氟：0.05ppm（高雄市做過，挪威沒有）
 食鹽加氟：250ppm（等於飲水加氟防齲效果）

2. 氟錠：6M 乳門牙萌出後開始吃
每日量 <0.3ppm 0.3-0.6ppm >0.6ppm
6M-3Y 0.25mg 0 不用再補充！
3Y-6Y 0.5 mg 0.25 mg
6Y↑ 1.0 mg 0.5 mg
3. 含氟漱口水：學校適用每周
分類 濃度 NaF：  李施德霖漱口水：
每天 0.05% NaF 穩定度高、味道好、軟組織刺激小、不 含酒精太多（25%）不適合小孩
每周 0.2% NaF 會讓牙齒變色
 計算
NaF 分子量：23+19=42 0.2 % NaF = 0.2g/100g
ppm = mg/L （百萬分之 1） 0.2 x 19/42 x1000 x 10 = 900 ppm
4. 過量
 急救：催吐、喝牛奶（可和氟化物結合）

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 氟斑齒：過多氟化物進入發中的牙齒，造成牙釉質永久性礦質化不良，比正常牙多孔隙（沿海地區多）
十三、 其他
1. 刷牙方式：
 方向
 往 tooth surface：Chartets method（故 mucogingival surgery 癒合期可用）
 往 apical：Bass method、modified Stillman method、Stillman method
 分類
 顫動式：Bass method、Stillman method、Chartets method
 圓圈式：馮尼式
2. 專業機械式牙齒清潔術（洗牙？）
 預防治療牙周疾病
 只清牙冠或牙頸部的 plaque 跟 calculus，太深的不做
 用 Profin 慢速彎角手機座中擺飾之運動
3. DM 低血糖處理
有知覺吞嚥正常 給含糖飲料 若打完 glucagon 10-15min 還是無
昏昏欲睡 舌下給碳水化合物凝膠 反應，接著打 glucose
意識喪失 肌肉注射升糖素（glucagon）或 glucose （這兩種作用都很快速！）
4. 慢性汞中毒：
 汞：常溫下具揮發性，可經皮膚吸收
 正常血中濃度：0-5 ng Hg/μl blood
 症狀：神經症狀、視線變窄、語言障礙、顫抖、牙齦緣黑線
 防止：診所不可鋪地毯
5. 孕婦
 中期最安全
 必要時可拍 X-RAY
 齲齒↑原因：進食次數↑，初期偏好酸性食物，吐，內分泌改變，忽略口腔清潔
6. 全民健保：民國 84 年，強制性！
7. 班篤拉：
 自我效能：相信自己能成功執行某一特定行為（完成特定行為之能力評估）
 結果期望：相信此行為可以產生想要結果