KOP ORGANISASI *)

DATA KEANGGOTAAN GUGUSDEPAN

SAMPAI DENGAN TANGGAL .................**)

I. PESERTA DIDIK
Pramuka Pramuka
No. Golongan SKU SKK Keterangan
Garuda Teladan
Calon Mula Bantu Tata
1 Siaga … org … org … org …
… org … org … org … org
Calon Ramu Rakit Terap Purwa Madya Utama
2 Penggalang … org … org …
… org … org … org … org … org … org … org
Calon Bantara Laksana Purwa Madya Utama
3 Penegak … org … org …
… org … org … org … org … org … org
Calon Pandega Purwa Madya Utama
4 Pandega … org … org …
… org … org … org … org … org

II. PEMBINA PRAMUKA

Jenis Tempat dan Tanggal Tugas Pendidikan

No. Nama Lengkap Keterangan
Kelamin Lahir Kepramukaan Kepramukaan Umum
1 … … … … … … …
2 … … … … … … …
3 … … … … … … …
4 … … … … … … …
5 … … … … … … …
6 … … … … … … …
7 … … … … … … …
8 … … … … … … …
… … … … … … … …
III. MAJELIS PEMBIMBING GUGUSDEPAN
 Jabatan
Jenis Tempat dan Tanggal
No. Nama Lengkap Di Luar Gerakan Keterangan
Kelamin Lahir Di Mabigus
Pramuka
1 … … … … … …
2 … … … … … …
3 … … … … … …
4 … … … … … …
5 … … … … … …
6 … … … … … …
… … … … … … …

IV. REKAPITULASI DATA ANGGOTA

A Peserta Didik : Siaga : … org
Penggalag : … org
Penegak : … org
Pandega : … org
JUMLAH : … org
B Pembina Pramuka : Pa : … org Pi : … org = … org
C Anggota Mabigus : Pa : … org Pi : … org = … org
JUMLAH = … org

V. KEGIATAN
A. Latihan Satuan
No. Latihan Hari Jam Tempat
1 Siaga … … …
2 Penggalang … … …
3 Penegak … … …
4 Pandega … … …

B. Keikutsertaan Anggota Gudep pada Kegiatan Saka dan Dewan Kerja

Satuan Karya Pramuka Dewan Kerja
No. Golongan Bakti Wana Wira
Bahari Bhayangkara Dirgantara Kencana Tarunabumi Ranting Cabang Daerah Nasional
Husada Bakti Kartika
 1 Penggalang … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org
2 Penegak … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org
3 Pandega … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org … org

VI. DUKUNGAN SARANA DAN PRASARANA

No. Sarana Satuan Keterangan
1 Sanggar Bakti … …
2 Lapangan Kegiatan … …
3 Alat Kegiatan … …
4 Tenda … …
5 Buku Administrasi … …
6 Dana Dari :
a. Iuran Anggota Rp … …
b. Bantuan Mabigus Rp … …
c. Sumber lain Rp … …
Rp … …

………………………………… **)
Mengetahui,
Majelis Pembimbing Gugusdepan Pembina ………… ***)
Ketua

(…………………………..) (…………………………..)

Catatan :
- *) sesuaikan kop organisasi di setiap satuan
- **) hari dan tanggal
- ***) bisa diganti Pembina Perindukan Siaga/Pembina Pasukan Penggalang/Pembina Ambalan Penegak/Pembina Racana Pandega/Pembina Gugusdepan
Putera/Puteri