Professional Documents
Culture Documents
Sample Formatof Sworn Statement Narrative
Sample Formatof Sworn Statement Narrative
Republika ng Pilipinas )
Lungsod ng Quezon, )S.S
x- - - - - - - - - - - - - - - - x
SINUMPAANG SALAYSAY
Na, ang taong nabanggit ay pinangakuan ako ng trabaho sa ibang bansa na bilang kapalit ako ay
pinagbibigay/pinagbabayad na aking naman ibinigay/ibinayad ang mga sumusunod:
Na, sa kabuuan halaga ako ay nahingian at/o nagbigay ng pera sa taong naturan na umabot sa
halagang humigit kumulang sa ____________ ( ) kasama na ang aking mga nagastos habang ako ay
nag-aaplay ( ) hindi pa kasama ang aking mga nagastos habang ako ay nag-aaplay sa kanya;
Na, noon ________, ako ay lumuwas patungong Maynila sakay ng _____________ at ako ay
dumiretso sa bahay/agency na matatagpuan sa
_____________________________________________________________________;
Na, habang ako ay nag-aantay ng aking pag-alis, ako ay pansamantalang pinatira ng taong
naturan sa kanyang bahay na matatagpuan sa ________________________________________. Ako
tumuloy sa nasabing bahay sa loob ng _______________. Habang ako ay nanunuluyan sa nasabing
bahay ako ay pinagbabayad ng halagang _______ bawat araw/buwan para sa aking pagkain at iba pang
gastusin para sa aking pansamantalang panunuluyan;
Na, habang ako ay pansamantalang nanunuluyan sa nasabing bahay, ako ay kanyang pinagawa
ng mga gawain bahay tulad ng
______________________________________________________________________ Ito raw umanoy
ay parte ng aking training bilang isang __________________;
Na, ang taong nabanggit ( ) ay nabigo na maipadala ako sa ibang bansa. ( ) ako’y
nakaalis papunta sa nasabing bansa bilang isang ____________ upang magtrabaho noong
___________ at bumalik noong ___________ sa kadahilanang
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________;
Na, ang taong nabanggit ay nabigo at/o ayaw ibalik ang aking pera/papeles sa kabila ng aking
paulit-ulit na kahilingan;
Na, aking natuklasan na ang taong naturan ay walang lisensya o karapatan na mangalap at
magpadala ng mga manggagawa sa ibang bansa;
Na, hanggang sa ngayon ang taong nabanggit ay pinapangakuan ako na matutuloy maka-alis
patungong ibang bansa at ako ay kanyang hinihingian ng dadag na bayad na nagkakahalaga sa
___________ kapalit ng aking diumano’y pag-alis;
Na, aking pinatutunayan na ako ay hindi naghain ng reklamong katulad nito sa mga taong
nabanggit sa iba pang ahensya o sangay ng pamahalaan maliban dito.
_________________
Lagda
_____________________
Administering Officer