Professional Documents
Culture Documents
Borang Pelepasan Tanggungan Dan Perakuan Kesihatan
Borang Pelepasan Tanggungan Dan Perakuan Kesihatan
JALAN MAHARAJALELA,
36000 TELUK INTAN,
PERAK DARUL RIDZUAN
Telefon : 05-6221970 Faks : 05-6214904 Portal : www.ppdhilirperak.edu.my
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ..............................
(No. KP : ..................................................)
Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah
.................................................................
(Nama: ) Tarikh: .............................
REKOD PERUBATAN:
SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit
berjangkit atau cirit-birit?
Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tanda Tangan Peserta & Nama: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;
......................................................... .................................................................