UNIQA pojišťovna a.s.

Potvrzení o přistoupení osob do rámcové pojistné

zapsaná u Městského soudu v Praze, smlouvy na cestovní pojištění č.1060510600
oddíl B, č. vložky 2012
Evropská 136, 160 12, Praha 6
V případě pojistné události volejte: +420 296 333 696
IČ: 49240480

Pojistník: Martin Zvoník Typ pojištění: ISIC cestovní pojištění - Roční

Sadová 863 Tarif: IA
Polná, 58813 Počátek pojištění: 19.06.2019 Konec pojištění: 31.12.2019
telefon: 730601504 Územní platnost: Zeměpisná zóna 2 - Svět VPP UCZ/Ces/14 čl.4.
email: zvonikmartin@seznam.cz Datum sjednání: 18.06.2019 08:42
r.č.: 980609/3198 Číslo průkazu: S420300326458N

Pojištěná osoba / Jméno Příjmení r.č. adresa tel.

Oprávněná osoba: Martin Zvoník 980609/3198 Sadová 863, Polná, 58813 730601504

Rozsah pojištění a pojistné částky:

Pojištění je účinné překročením hranic ČR při odjezdu, nejdříve však Léčebné výlohy 4 000 000 Kč
v 0:00 hod. dne stanoveného jako počátek pojištění a končí Repatriace 4 000 000 Kč
překročením hranic ČR při návratu, nejpozději však ve 24:00 hodin Opatrovník 80 000 Kč
dne, stanoveného jako konec pojištění.
Zachraňovací náklady 1 200 000 Kč
! U ročních tarifů pro opakované výjezdy IA, IAL, IAZ, IAR, IALZ, Nebezpečné a zimní sporty ANO
IALR, IAZR, IALZR, IB, IBL, IBZ, IBR, IBLZ, IBLR, IBZR, IBLZR se Smrt úrazem Nesjednáno
sjednává že jedna cesta nesmí být delší než 45 dnů (pojištěný není Trvalé následky úrazu Nesjednáno
od 46.dne nepřetržitého pobytu v zahraničí pojištěn), u tarifů IC, ICL,
ICZ, ICR, ICLZ, ICLR, ICZR, ICLZR, ICS, ICLS, ICZS, ICRS, ICLZS, Ztráta cestovních dokladů Nesjednáno
ICLRS, ICZRS, ICLZRS nesmí být jedna cesta delší než 180 dní
(pojištěný není od 181. dne nepřetržitého pobytu v zahraničí
pojištěn), u tarifů ID, IDL, IDZ, IDR, IDLZ, IDLR, IDZR, IDLZR, IDS,
IDLS, IDZS, IDRS, IDLZS, IDLRS, IDZRS, IDLZRS nesmí být jedna
cesta delší než 365 dní (pojištění není od 366. dne nepřetržitého
pobytu v zahraničí pojištěn).

Pojistné
Základní sazba 350 Kč
CELKEM 350 Kč

Podpis zprostředkovatele Podpis pojistníka

Prohlášení pojistníka a pojištěného / ných:
Potvrzuji, že jsem převzal(a), byl(a) jsem seznámen(a) a souhlasím s tímto návrhem a uvedenými všeobecnými a doplňkovými pojistnými podmínkami a informačním
dokumentem:

VPP UCZ/Ces/14, příslušné oceňovací tabulky pro trvalé následky úrazu a pro denní odškodné a smluvní ujednání, Informační dokument.

Potvrzuji, že mi byl v dostatečném časovém předstihu před podpisem návrhu na uzavření pojistné smlouvy zástupcem pojistitele poskytnut Informační dokument o pojistném
produktu jednorázové cestovní pojištění a že jsem zvolenou v elektronické podobě tento dokument převzal(a). Beru na vědomí, že Informační dokument o pojistném produktu
Název produktu je dostupný na www.uniqa.cz/jednorazove-cestovni-pojisteni/

Prohlašuji, že mi byly poskytnuty v dostatečném předstihu před uzavřením pojistné smlouvy přesným, jasným a srozumitelným způsobem, písemně a v českém jazyce informace
o pojistném vztahu a o zpracování osobních údajů pro účely tohoto pojistného vztahu, že jsem byl seznámen s obsahem všech souvisejících pojistných podmínek (viz výše), které
jsem převzal(a) ve smyslu zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník a zákona č. 170/2018 Sb., o distribuci pojištění a zajištění v platném znění. Prohlašuji, že tento návrh na
uzavření pojištění odpovídá mému pojistnému zájmu, mým pojistným potřebám a požadavkům, že všechny mé dotazy, které jsem položil (a) pojistiteli nebo jím pověřenému
zástupci, byly náležitě zodpovězeny, a že s rozsahem a podmínkami pojištění jsem srozuměn (a).

Beru na vědomí, že UNIQA pojišťovna, a.s. a její zprostředkovatelé resp. další zpracovatelé, jejichž seznam je uveden na stránkách www.uniqa.cz/osobni-udaje, zpracovávají ve
smyslu nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016, o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném
pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), mé osobní údaje, včetně zvláštních kategorií osobních údajů, v této smlouvě
stanoveném rozsahu v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související s pojišťovací a zajišťovací činností podle ustanovení § 1 a § 2 zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví,
ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění práv a povinností plynoucích z tohoto smluvního vztahu. Zpracování mých osobních údajů je v souladu s
článkem 6 odst. 1 písm. b) obecného nařízení o ochraně osobních údajů nezbytné pro splnění této smlouvy.

Beru na vědomí, že mé osobní údaje budou poskytnuty i ostatním subjektům podnikajícím v oblasti pojišťovnictví a bankovnictví.

Prohlašuji, že jsem byl(a) dostatečně a srozumitelně poučen(a) o svých právech vyplývajících ze zpracování mých osobních údajů, o předání mých osobních údajů do třetích
zemí, o povinnosti osobní údaje poskytnout v souvislosti se zákonnými nebo smluvními požadavky, jakož i o dalších relevantních skutečnostech obsažených v samostatné listině
označené jako "Informace o zpracování osobních údajů", jejíž jedno vyhotovení jsem osobně převzal(a) před poskytnutím společnosti UNIQA pojišťovna, a.s. svých osobních
údajů za účelem sjednání této smlouvy.

Zmocňuji tímto UNIQA pojišťovnu, a. s., aby v souvislosti se šetřením pojistné událost zjišťovala a přezkoumávala fyzický i psychický zdravotní stav u všech poskytovatelů
zdravotních služeb, u kterých jsem se jakožto pojištěný léčil, léčím se nebo se budu léčit, a to na základě vyžádání zpráv, výpisu či kopií zdravotnické dokumentace, a v případě
potřeby rovněž na základě mé prohlídky nebo vyšetření provedeného pověřeným zdravotnickým zařízením. Zároveň tímto zprošťuji povinnosti mlčenlivosti společností UNIQA
dotazované lékaře a pracovníky zdravotnických zařízení.

Prohlašuji, že jsem řádně informoval(a) pojištěného, resp. pojištěné, jakož i všechny další oprávněné třetí osoby o zpracování jejich osobních údajů, včetně zvláštních kategorií
osobních údajů, v souvislosti s uzavřením a plněním této smlouvy, a to v rozsahu stanoveném v této smlouvě, dále o jejich souvisejících právech a dalších relevantních
skutečnostech vymezených v čl. 13, resp. čl. 14 obecného nařízení o ochraně osobních údajů, a sice poskytnutím stejnopisu listiny označené jako "Informace o zpracování
osobních údajů" nebo jiným vhodným způsobem.

Je-li v tomto návrhu uvedena jako kontaktní údaj e-mailová adresa potvrzuji, že tato adresa je má kontaktní emailová adresa, že jsem oprávněn(a) volně disponovat s obsahem
uvedené e-mailové adresy a mám k ní kdykoliv přístup. To platí také pro emailovou adresu, která je ve správě jiné osoby, jako jsem já a je uvedena jako kontaktní údaj v tomto
návrhu. Zároveň prohlašuji, že souhlasím se zasíláním veškeré dokumentace k pojistné smlouvě, sjednávaným pojištěním a připojištěním (včetně pojistky) na emailovou adresu
uvedenou v tomto návrhu a zavazuji se v případě změny kontaktní emailové adresy tuto změnu neprodleně oznámit pojistiteli.

Informace o zpracování osobních údajů:

Jsem obeznámen, že pro účely jednání o uzavření pojistné smlouvy, uzavření pojistné smlouvy a jejího následného plnění dochází ke zpracování osobních údajů. Správci pro
tento účel jsou UNIQA pojišťovna, a.s. a její zprostředkovatel, tedy společnost GTS ALIVE Services s.r.o. Osobní údaje pro shora popsané účely budou zpracovávány
výhradně po dobu nezbytně nutnou k zajištění práv a povinností plynoucích z tohoto smluvního vztahu a souvisejících účetních a daňových předpisů, více informací o zpracování
je uvedeno v dokumentu Zásady ochrany osobních údajů dostupném na www.isic.cz v sekci právní dokumenty.

Beru rovněž na vědomí, že správce, který je zprostředkovatel, tedy společnost GTS ALIVE Services s.r.o., v souvislosti s uzavřením smlouvy nakládá s mými osobními údaji,
jejichž poskytnutí je pro účel plnění smlouvy nezbytné, a to včetně využití zpracovatele, kterým je společnost GTS ALIVE s.r.o., následovně:

1. Účely zpracování a právní základ zpracování:

1.1. PLNĚNÍ SMLOUVY: účelem je zajištění pojištění a splnění všech povinností vyplývajících z uzavřené smlouvy, její plnění a komunikace související s uzavřenou smlouvou,
přičemž právním titulem je uzavřená pojistná smlouva;
1.2. OCHRANA PRÁV SPRÁVCE: účelem je případná obrana proti nárokům, vymáhání pohledávek a obrana při kontrolních řízení ze strany orgánu dozoru, přičemž právním
základem je oprávněný zájem správce;
1.3. PŘÍMÝ MARKETING: účelem je provádění přímého marketingu v podobě zasílání informací o novinkách, resp. zasílání obchodních sdělení všemi způsoby s nabídkou
vlastních obdobných výrobků a služeb, přičemž právním základem je oprávněný zájem (zahrnující využití možnosti zasílat obchodní sdělení elektronickými prostředky z titulu § 7
odst. 3 zákona č. 480/2004 Sb.).

2. Doba zpracování:
2.1. PLNĚNÍ SMLOUVY: za tímto účelem je doba zpracování nastavena na dobu plnění smlouvy;
2.2. OCHRANA PRÁV SPRÁVCE: za tímto účelem je doba zpracování nastavena na dobu 3 roky od splnění, resp. ukončení smlouvy, neboť po tuto dobu je možno dle
příslušných právních předpisů vymáhat nároky a provádět kontrolní/správní řízení;
2.3. PŘÍMÝ MARKETING: je prováděn po dobu neurčitou, nejdéle do podání námitek proti zpracování za tímto účelem, resp. do odmítnutí dalšího příjmu obchodních sdělení
prostřednictvím konkrétního prostředku (např. e-mailem formou využití příslušného odkazu v každém obchodním sdělení).

3. Rozsah/kategorie osobních údajů:

3.1. PLNĚNÍ SMLOUVY: veškeré údaje vyplněné ve formuláři či předané v souvislosti s uzavřenou kupní smlouvou;
3.2. OCHRANA PRÁV SPRÁVCE: kupní smlouva, relevantní komunikace, doklad o doručení;
3.3. PŘÍMÝ MARKETING: jméno, příjmení, adresa, e-mail, telefonní číslo (mobilní telefonní číslo), údaj o druhu využité pojistky.

Proti zpracování za účelem přímého marketingu a z titulu oprávněného zájmu může být kdykoliv podána námitka. Přehled práv a způsob jejich využití, kontaktní údaje
správce, informace o příjemcích (včetně zpracovatelů) jsou dostupné v dokumentu Zásady ochrany osobních údajů uloženém na www.isic.cz v sekci právní dokumenty.

Podpis zprostředkovatele Podpis pojistníka

Martin Zvoník 1060510600 IA
Travel Insurance Policy No. 1060510600

We hereby confirm that Martin Zvoník, born 09.06.1998, contracted travel insurance from 19.06.2019 to 31.12.2019.

Maximum length of one trip is 45 days.

Territorial scope: World

Tariff: IA

Limits (max. insured sums):

Medical expenses: 4 000 000 CZK

Repatriation: 4 000 000 CZK
Guardian: 80 000 CZK
Rescue costs: 1 200 000 CZK
Sports with an element of risk: YES
Accidental death: NO
Permanent disability: NO
Loss of travel documents: NO

Prague, 18.06.2019

UNIQA INSURANCE COMPANY

CZECH REPUBLIC
MEMBER OF UNIQA GROUP