TİROİD NODÜLLERİNE YAKLAŞIMDA ATA KILAVUZ ÖNERİLERİ
Tiroid nodülü yaygın görülen bir klinik sorundur. Yapılan
epidemiyolojik çalışmalarda; yeterince iyot alınabilen
bölgelerde kadınların yaklaşık %5’inde, erkeklerin ise
%1’inde palpabl tiroid nodülü saptanmıştır. Buna karşın,
yüksek çözünürlüklü ultrasonografi (US) ile rastgele
seçilen kişilerin (kadınlarda ve yaşlılarda daha sıklıkla
olmak üzere) %19–67’sinde tiroid nodülü tespit edebilir.
Tiroid nodüllerinin klinik önemi yaş, cinsiyet, radyasyona
maruz kalma öyküsü, aile öyküsü ve diğer faktörlere bağlı
olarak %5–15 oranında ortaya çıkan tiroid kanserini
ekarte etme zorunluluğuna dayanır. Papiller ve foliküler
kanserleri içeren Diferansiye Tiroid Kanserleri (DTK), tüm
tiroid kanserlerinin büyük çoğunluğunu (%90) oluşturur.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, 2009’da yaklaşık 37.200
yeni tiroid kanseri tanısı konulacağı tahmin edilmektedir.
Yıllık insidans 1973’de 100.000’de 3.6 iken, 2002’de 2.4
kat artışla (artış eğilimi için p <0.001) 100.000'de 8.7’ye
çıkmıştır. Bu artış eğilimi süreklilik göstermektedir. Bu
artışın hemen tamamı, 1988–2002 arasında görülme
sıklığı neredeyse 2.9 kat artan papiller tiroid kanserine
(PTK) bağlanabilir. Dahası, bu artışın %49’unu 1 cm veya
daha küçük kanserler, %87’sini ise 2 cm ve daha küçük
kanserler oluşturmaktadır. Tümör boyutlarındaki bu
değişim boyun US’nin kullanımındaki artışa, erken tanı ve
tedaviye ve birçok hastadaki ilk tedavi ve takip
eğilimlerinin değişimine bağlı olabilir.
American Thyroid Association (ATA) 1996’da tiroid
nodülü ve DTK olan hastalar için tedavi kılavuzları
yayınlamıştır. Son on yılda, tiroid nodülleri ve DTK tedavisi
ve tanısında birçok gelişmeler olmuştur. Tiroid nodülünün
tanısal değerlendirilmesinde maliyet-etkin yaklaşım da
dahil olmak üzere, küçük tiroid kanserleri için
uygulanacak cerrahinin genişliği, tiroidektomi sonrası
kalan dokuyu baskılamak için radyoaktif iyot kullanımı,
uygun tiroksin supresyon tedavisi ve insan rekombinant
tirotropin (rhTSH) rolü gibi birçok alanda tartışmalar
devam etmektedir. ATA tarafından oluşturulan çalışma
grupları, klinikte karşılaşılan bu sorunlara genel
yaklaşımlarda ortaya çıkan değişiklikleri göz önüne
1
alarak, tiroid nodülleri ve DTK’nın tanı ve tedavisinde
kullanılan mevcut stratejileri yeniden değerlendirmiş ve
kanıta dayalı tıp çerçevesinde klinik kılavuzlar
geliştirmiştir. Çalışma grubu üyeleri tiroid nodülü ve tiroid
kanseri yönetimi (management) konusunda söz sahibi
endokrinolog, cerrah ve nükleer tıp uzmanlarından
oluşturulmuştur. ATA burada uzmanlarca oluşturulan
tıbbi görüşlerin hiçbirine müdahale etmemiştir. Sonuç
belgesi ATA Yönetim Kurulu tarafından kabul edilmiş ve
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),
American College of Endocrinology, British Association of
Head and Neck Oncologists (BAHNO), The Endocrine
Society, European Association for Cranio-Maxillo Facial
Surgery (EACMFS), European Association of Nuclear
Medicine (EANM), European Society of Endocrine
Surgeons (ESES), European Society for Paediatric
Endocrinology (ESPE), International Association of
Endocrine Surgeons (IAES) ile Latin American Thyroid
Society (LATS) tarafından da onaylanmıştır.
American Association of Clinical Endocrinologists,
American Association of Endocrine Surgeons, British
Thyroid Association, The Royal College of Physicians ve
National Comprehensive Cancer Network gibi bazı
gruplar daha önce de bazı kılavuzlar geliştirmişler, ancak
yeterli sayıda kaliteli randomize kontrollü çalışma
bulunmaması nedeniyle bu kılavuzlarda çelişkili öneriler
yer almıştır. The European Thyroid Association DTK’ne
yaklaşım için konsensus kılavuzları yayınlamıştır. The
European Association of Nuclear Medicine de yakın
zamanda DTK’da radyoaktif iyot (RAI) tedavisi konsensus
kılavuzları yayınlamıştır.
ATA çalışma grubu, National Institutes of Health’in
Consensus Development Conferences
(http://consensus.nih.gov/aboutcdp.htm) için
uyguladığına benzer bir strateji uygulamış ve tiroid
nodülü ile tiroid kanserinin tanı ve tedavisine yönelik bir
dizi klinik soru geliştirmiştir. Bu sorular aşağıda
sıralanmıştır.
Tiroid Nodülleri ile İlgili Sorular [A1]

• Klinik olarak veya tesadüfen saptanan tiroid nodülünde/nodüllerinde uygun yaklaşım nedir?
[A2]
o Hangi laboratuar ve görüntüleme yöntemleri endikedir? [A3–6]
o İnce iğne aspirasyonun (İİAB) rolü nedir? [A7–14]
• Tiroid nodülü olan hastaların uzun süreli takibinde en uygun yöntem hangisidir? [A15]
• Benign tiroid nodülü olan hastalarda medikal tedavinin rolü nedir? [A16]
• Çocuklarda ve hamile kadınlarda tiroid nodülü nasıl tedavi edilmelidir? [A17–18]
Gelecekteki Araştırmaların Yönü
İlk ATA kuralları 2006’da yayınlanmıştır. Konuyla ilgili literatürdeki hızlı büyüme nedeniyle, projenin
başlangıcında yapılan yayından sonraki 24–36 ay içinde kılavuzlar gözden geçirilmiştir. Özgün
kılavuzlarda uygulanan kriterlerin benzerleri kullanılarak tiroid kanseri ile ilgili makaleler tespit
edilmiştir. Çalışma grubu üyeleri, 2004 yılından bu yana yayınlanan çalışmalardan elde edilen
bilgilerde olduğu gibi, önceki önerilerin açıklığa kavuşturulması için yeni bilgiler sunmuştur. Konu ile
ilgili literatürün gözden geçirilmesi Aralık 2008’e dek devam etmiştir. Revizyona başlamak için, 2
Haziran 2007’de yarım günlük bir toplantı yapılmış, çalışma grubu Avrupalı uzmanlar ile baş ve boyun
cerrahlarını kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Bu önerilerin gözden geçirilmesi ve ek yorumların
dikkate alınması için 5 Ekim 2007, 13 Temmuz 2008 ve 5 Ekim 2008’de yarım günlük 3 toplantı daha
yapılmıştır. 2008 Temmuzunda yapılan toplantıda santral boyun diseksiyonu ile ilgili kurallar önermek
amacıyla kendi alanında yetkin altı cerrah daha toplantıya dâhil edilmiştir. Tedavi kılavuzuna ait
öneriler Tablo 1'de görülmektedir. Yayınlanan verilerin ve önerilerin derecesinin “US Preventive
Services Task Force” tarafından önerilen bir modifiye şema kullanarak sınıflandırılmasına devam
edilmesi kabul görmüştür (Tablo 2).

Tablo 1. Tiroid nodülü ve tiroid kanseri olan hastalara ait tedavi kılavuz önerileri, tabloları ve şekilleri

Konum
Sayfa Bölümler ve Altbölümler Madde
Anahtarı
1171 [A1] TİROİD NODÜL KILAVUZLARI T1
1171 [A2] Yeni saptanan tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi F1
1171 [A3] Laboratuvar testleri
1171 [A4] Serum TSH R1-R2
1171 [A5] Serum tiroglobülin (Tg) R3
1171 [A6] Serum kalsitonin R4
1173 [A7] İnce iğne aspirasyonunun (FNA) rolü
1173 [A8] Ultrason (US) ve FNA R5, T3
1174 [A9] FNA örneklerinin sitopatolojik yorumu
1174 [A10] Nondiagnostik sitopatoloji R6
1174 [A11] Tiroid papiller kanser (TPK) düşündüren sitopatoloji R7
1174 [A12] Şüpheli sitoloji R8-R10
1175 [A13] Benign sitoloji R11
1175 [A14] Multinodüler guatr (MNG)/ multipl tiroid nodülleri R12-R13
1175 [A15] Tiroid nodüllerinin uzun vadeli takibi R14-R15
1176 [A16] Benign tiroid nodüllerinin tıbbi tedavisi R16-R17
1176 [A17] Çocuklarda tiroid nodülleri R18

2
1176 [A18] Hamile kadınlarda tiroid nodülleri R19-R20
1176 [B1] DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ (DTK): BAŞLANGIÇ TEDAVİ
(MANAGEMENT) KILAVUZLARI
1176 [B2] DTK’lerinin başlangıç tedavisinin hedefleri
1177 [B3] DTK’nın preoperatif evrelemesi
1177 [B4] Boyun görüntülemesi R21-R22
1177 [B5] Serum Tg R23
1177 [B6] Tiroid cerrahisi
1178 [B7] Nondiagnostik biyopsi için cerrahi R24-R25
1178 [B8] Malignite tanısı alan biyopsilerde cerrahi R26
1179 [B9] Lenf nodu diseksiyonu R27-R28, F2
1180 [B10] Tamamlayıcı tiroidektomi R29-R30
1180 [B11] Postoperatif evreleme sistemleri
1180 [B12] Postoperatif evrelemenin rolü
1180 [B13] AJCC/UICC TNM evrelemesi R31, T4
1181 [B14] Postoperatif rezidü dokunun ablasyonunun rolü R32, T5
1183 [B15] Rezidü dokunun radyoaktif iyot (RAİ) ablasyonu hazırlıkları R33, F3
1183 [B16] rhTSH hazırlığı R34
1183 [B17] RAİ öncesi RAİ taraması R35
1185 [B18] RAİ ablasyon dozları R36-R37
1185 [B19] RAİ ablasyonu için iyottan fakir diyet R38
1185 [B20] RAİ ablasyon sonrası tüm vücut RAİ taraması R39
1185 [B21] DTK’nın Başlangıç Sonrası Tedavisi
1185 [B22] TSH supresyon tedavisinin rolü
1185 [B23] Başlangıçta gerekli olan TSH supresyonunun derecesi R40
1186 [B24] Yandaş önlemler
1186 [B25] Eksternal radyasyon R41
1186 [B26] Kemoterapi R42
1186 [C1] DTK: UZUN DÖNEM TEDAVİ (MANAGEMENT) KILAVUZLARI
1186 [C2] Uzun dönem tedavinin uygun özellikleri
1186 [C3] Cerrahi sonrası uygun takip yöntemi F4
1186 [C4] Sebat edici tümör yokluğu kriterleri
1186 [C5] Serum Tg ölçümlerinin rolü R43-R45
1189 [C6] Tüm vücut RAİ taramaları, US ve diğer görüntülemeler
1189 [C7] Tanısal tüm vücut RAİ taraması R46-R47
1189 [C8] Servikal ultrason R48a-c
1189 [C9] FDG-PET taraması R48d
1189 [C10] TSH’nın tiroksin ile supresyonunun rolü R49
1190 [C11] Metastatik hastalığın tedavisi (management)
1190 [C12] Lokorejyonel metastazlar için cerrahi R50
1190 [C13] Aerodijestif invazyon için cerrahi R51
1191 [C14] Lokal ve uzak metastatik hastalık için RAİ
1191 [C15] RAİ uygulamasının yöntemi R52-R54
1191 [C16] RAİ tedavisi içerisinde lityum kullanımı R55
1191 [C17] Çeşitli organlara metastaz
1192 [C18] Pulmoner metastaz R56-R58
1192 [C19] RAİ’nin etkisiz olduğu pulmoner hastalıklar R59
1193 [C20] Kemik metastazları R60-R64
1193 [C21] Beyin metastazları R65-R67
1194 [C22] RAİ tedavisinin komplikasyonlarının tedavisi (management) R68-R70
1194 [C23] RAİ’ye sekonder gelişen maligniteler ve lösemi R71
1194 [C24] RAİ’ye bağlı kemik iliğine yönelik riskler R72
1194 [C25] RAİ’nin gonadlara ve hemşire kadınlara etkisi R73-R74
1195 [C26] Tg pozitif, RAİ taraması negatif hastaların tedavisi (management) R75-R77, F5
1197 [C27] Tedavi sonrası tüm vücut taraması negatif olan hastalar R78-R79
1197 [C28] Metastatik hastalık için eksternal radyoterapi R80

3
1197 [D1] GELECEKTEKİ ÇALIŞMALARI YÖNÜ
1197 [D2] Rutin dışı tedavi ve klinik araştırmalar
1197 [D3] Onkojenik sinyal yollarının inhibisyonu
1197 [D4] Büyüme veya apopitozun düzenleyicileri
1197 [D5] Anjiyojenik inhibitörler
1197 [D6] İmmün düzenleyiciler
1197 [D7] Gen tedavisi
1198 [D8] RAİ’nin uzun dönem risklerinin anlaşılması
1198 [D9] Sebat eden düşük seviyeli TG’in klinik önemi
1198 [D10] Tg antikorları problemi
1198 [D11] Küçük servikal lenf nod metastazı
1198 [D12] Artmış risk katmanları

Tablo 2. Öneri gücü

Kategori Tanımlama
A Kuvvetle Önerilir. Bu öneriler sağlığın korunmasına veya hastalığın iyileştirilmesine katkıda
bulunabilecek kaliteli kanıtlara dayanmaktadır. Kanıtlar sağlık sonuçlarına doğrudan etki
edebilecek tutarlı örnekler üzerinde iyi tasarlanmış, iyi uygulanmış çalışmaların sonuçlarını
içermektedir.
B Önerilir. Bu öneriler sağlığın korunmasına veya hastalığın iyileştirilmesine katkıda
bulunabilecek kayda değer kanıtlara dayanır. Kanıtlar, sadece sağlık sonuçları üzerindeki
etkilerini belirlemek için yeterli olup; kanıt gücü, bireysel çalışmaların sayısı, kalitesi ya da
tutarlılığı, rutin uygulamaya genelleştirilebilirliği veya sağlık sonuçları üzerinde kanıtların dolaylı
doğası ile sınırlıdır.
C Önerilir. Öneri uzman görüşlerine dayanmaktadır.
D Önerilmez. Öneri uzman görüşlerine dayanmaktadır.
E Önerilmez. Öneri sağlığın korunmasına veya hastalığın iyileştirilmesine katkıda
bulunulamayacağına dair kayda değer kanıtlara veya zararın yarardan fazla olduğuna dair
dolaylı kanıtlara dayanır.
F Kuvvetle Önerilmez. Tavsiye, verilen hizmetin veya yapılan müdahalenin sağlık sonuçlarını
iyileştirmediğini ya da verdiği zararın getireceği yarardan daha fazla olduğunu gösteren iyi
kanıtlara dayanmaktadır.
I Ne Önerilir ne de Önerilmez. Panel, kanıtların verilen hizmetin veya yapılan müdahalenin sağlık
sonuçlarını iyileştirdiğini gösterememesi, kötü kalitede olması veya çelişkili sonuçlara
dayanması nedeni ile sağlığın korunmasına veya hastalığın iyileştirilmesine katkıda
bulunduğuna dair lehde ya da aleyhde görüş bildirmemektedir. Sonuç olarak, yararı ve zararı
arasındaki denge tespit edilememektedir.

[A1] TİROİD NODÜL KILAVUZLARI

Tiroid nodülü, tiroid bezinin içinde kendisini çevreleyen tiroid parankiminden radyolojik olarak ayırt
edilebilen bir lezyondur. Bazı palpabl lezyonlarda ise belirgin bir radyolojik anormallik görülmeyebilir.
Bazı anormallikler ise tiroid nodülleri için kesin olarak tanımlayıcı olamaz. Ultrasonografi veya diğer
görüntüleme yöntemleri sırasında saptanan nonpalpabl nodüllere “tesadüfen saptanan nodüller”
veya “'insidentalomalar” denir. “Nonpalpabl nodüller” aynı boyuttaki palpabl nodüller ile aynı
derecede malignite riski taşır. İleri derecede malignite potansiyeli taşıdığından klinikte sadece 1
cm.den büyük nodüller değerlendirilmelidir. Şüpheli US bulguları taşıyan, beraberinde lenfadenopati,
baş ve boyun ışınlama öyküsü, bir veya daha fazla birinci derece akrabalarında tiroid kanseri öyküsü
olan nodüller 1 cm.den küçük olsalar da değerlendirmeye alınmalıdır. Ancak 1 cm.den küçük bazı
nodüller bu uyarı işaretlerini taşımamalarına rağmen morbidite ve mortaliteye neden olabilirler. Bu
durumun çok nadir olması ve maliyet-etkinlik değerlendirmesi açısından olumsuz sonuçlar vermesi

4
nedeniyle, bu nadir sonuçları önlemek amacıyla tüm küçük tiroid kanserlerinin tanı ve tedavisine
çalışmak yarardan çok zarara neden olmaktadır. Başka nedenlerle 18FDG-PET araştırması yapılan
hastaların ortalama %1-2’sinde tesadüfi tiroid nodüllerine rastlanmaktadır. 18FDG pozitif nodüllerin
malignite riski yaklaşık %33 olması ve bu kanserlerin daha agresif davranmaları nedeniyle bu tür
lezyonlar hızla değerlendirmeye alınmalıdır. Diffüz FDG tutulumunun varlığında büyük olasılıkla altta
otoimmün bir tiroidit yatmaktadır.

[A2] Klinik olarak veya tesadüfen tiroid nodülü(leri) saptandığında uygun değerlendirme nasıl
olmalıdır? (Algoritma için bkz. Şekil. 1)
Tiroid nodülü saptandığında, hastanın ayrıntılı hikayesi ve özellikle tiroid ile komşu lenf bezlerine
odaklanan bir fizik muayene yapılmalıdır. Hastanın hikayesinde maligniteyi düşündürebilecek
faktörler arasında; çocukluk döneminde baş-boyun bölgesine ışın alma veya kemik iliği nakli için tüm
vücut ışınlama öyküsü, birinci derece akrabalarda tiroid kanseri veya tiroid kanser sendromu
(Cowden sendromu, familiyal polipozis, Carney kompleksi, MEN II, Werner sendromu vb) varlığı,
çocukluk ve ergenlik döneminde serpinti şeklinde iyonize radyasyona maruz kalma ile lezyonun hızlı
büyümesi ve ses kısıklığı sayılabilir. Olası malignite düşündüren fizik muayene bulguları arasında ise
vokal kord paralizisi, lateral servikal lenfadenopati ve nodülün çevre dokulara invazyonu vardır.

[A3] Hangi laboratuar ve görüntüleme yöntemleri endikedir?

[A4] Tarama yapılsın-yapılmasın US ile serum TSH’sı. Boyutu 1 cm.nin üzerindeki her tiroid nodülünde
veya 18FDG-PET taramasında diffüz ya da fokal tiroid tutulumu varlığında serum TSH’sı araştırılmalıdır.
Serum TSH’sının normalin altında olması durumunda, nodülün hiperfonksiyonel (tutulum nodülü
çevreleyen normal tiroid dokusundan fazla), izofonksiyonel veya “sıcak” (tutulum nodülü çevreleyen
tiroid dokusu ile aynı) veya nonfonksiyonel (tutulum nodülü çevreleyen tiroid dokusundan daha az)
özelliğini saptamak için radyonüklid taraması yapmak gerekir. Hiperfonksiyonel nodülün malignite
barındırma riski çok az olduğundan, bu durumda ek olarak sitolojik bir değerlendirmeye gerek yoktur.
Aşikâr veya subklinik bir hipertiroidi varlığında ek değerlendirme gereklidir. Referans aralığının üst
sınırında bile olsa yüksek serum TSH değerleri tiroid nodülünün malignite riskini işaret edebilir.

 ÖNERİ 1
Tiroid nodülü olan hastanın ilk olarak serum TSH’sı ölçülür. Serum TSH’sı normalin altında ise,
99m
Tc perteknetat veya 123I kullanılarak tiroid sintigrafisi yapılmalıdır. Öneri derecesi: A
Şüpheli bir tiroid nodülü, nodüler guatr, bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans
görüntülemede (MRG) tesadüfen saptanan tiroid nodülü veya 18FDG-PET taramasında tiroidal
tutulum gibi radyolojik anormalliği olan tüm hastalara tanısal US yapılmalıdır. Tiroid US şu sorulara
cevap verebilmelidir: Palpasyonda anormallik saptanan yerde gerçekten bir nodül var mı? Nodülün
büyüklüğü nedir? Nodül benign midir yoksa şüpheli bulgular mı göstermektedir? Şüpheli servikal
lenfadenopati var mıdır? Nodülün %50’den fazlası kistik midir? Nodül tiroidin posterior kesiminde mi
yerleşmiştir? Son iki özellik palpasyon yardımıyla yapılan ince iğne aspirasyonun doğruluğunu

5
PALPASYONLA VEYA GÖRÜNTÜLEME İLE SAPTANAN TİROİD NODÜLLERİNDE TANISAL ÇALIŞMALAR

Düşük TSH Anamnez, Fizik Muayene, Normal veya Yüksek TSH

Nonfonksiyone Tanısal US
123
I veya 99Tc

Hiperfonksiyone US’de Nodül US’de Nodül Yok

(Öneri 5a-c’ye
bakınız)
Yüksek Normal
TSH TSH
Hipertiroidizmi
Değerlendir ve
Tedavi Et İİAB SONUÇLARI
Hipotiroidizmi
Değerlendir ve İİAB
Tedavi Et Gereksiz

Nondiagnostik
US Eşliğinde Yakın Takip
Nondiagnostik veya Cerrahi
İİAB Tekrarı
(metne bkz)

Malign PTK
Preop US
Cerrahi Hiperfonksiyone
Değil
PTK Şüphesi

Hürtle Hücreli
Neoplazm

Belirlenemeyen
TSH
Düşük-Normal
ise 123I
Folliküler
Neoplazm

Benign Takip
Hiperfonksiyone

Şekil 1. Bir veya daha fazla tiroid nodülü bulunan hastanın değerlendirilmesi
azaltabilmektedir. Ayrıca boyut ve görünüm özelliklerine göre biyopsi yapılması gereken başka
nodüller de var olabilir. Daha önce de belirtildiği gibi, ince iğne aspirasyonu özellikle serum TSH
seviyelerinin yükselmesi durumunda önerilir. Çünkü normal tiroid dokusu ile karşılaştırıldığında,
Hashimato tiroiditinin olduğu tiroiddeki nodüllerin malignite ihtimali biraz daha fazladır.

 ÖNERİ 2
Tiroid ultrasonografisi varlığı bilinen ya da şüphelenilen nodülü olan tüm hastalara
yapılmalıdır. Öneri derecesi: A
[A5] Serum Tg ölçümü. Serum Tg düzeyleri çoğu tiroid hastalıklarında yüksek olabilir ve tiroid kanseri
için nonsensitif ve nonspesifik bir testtir.

 ÖNERİ 3

Tiroid nodüllerinin başlangıç değerlendirmesinde rutin serum Tg ölçümü önerilmez. Öneri derecesi: F

[A6] Serum kalsitonin ölçümü. Serum kalsitonini bir dizi prospektif, non-randomize çalışmada
değerlendirilmiştir. Tarama amaçlı serum kalsitonin kullanımının C-hücre hiperplazisi ve erken evre
tiroid medüller kanserin saptanmasında ve böylece toplam yaşam süresinin uzamasında faydalı
olabilir. Ancak çalışmaların çoğu, pentagastrin stimülasyon testinin spesifiteyi artırdığına
dayanmaktadır. Bu ilaç artık ABD’de bulunmadığından, sensitivite, spesifite, ölçüm performansı ve
maliyet-etkinlik sorgulamaları çözümsüz kalmıştır. Yakın zamanda yapılan bir maliyet-etkinlik
çalışması kalsitonin taramasının ABD’de karlı olacağını göstermiştir. Ancak çalışma C hücre
hiperplazisi ve mikromedüller karsinomalı hastaları içerdiğinden medüller tiroid kanserinin görülme
sıklığı tahminlerinin klinik önemi belirsizdir. Eğer serum kalsitonin değerleri stimülasyon olmaksızın
100 pg/ml’den fazla ise, medüller tiroid kanseri ihtimali fazladır.

 ÖNERİ 4

Bu panel serum kalsitonin rutin ölçümünü destekleyen veya karşı çıkan bir öneri içerememektedir.
Öneri derecesi: I

[A7] İnce iğne aspirasyon biyopsisinin rolü nedir? İİAB tiroid nodüllerini değerlendirmek için en uygun
ve ucuz yöntemdir. Retrospektif çalışmalar, palpasyonla karşılaştırıldığında US eşliğinde yapılan
İİAB’lerde hem yalancı negatiflik hem de tanı konamama oranlarının çok daha düşük olduğunu
göstermiştir. Bu nedenle, nondiagnostik sitoloji (kistik komponent > %25–50) veya örneklemede hata
ihtimali yüksek olan (palpe etmesi güç veya posterior yerleşimli nodüller) tiroid nodüllerinde US
eşliğinde İİAB tercih edilmelidir (Tablo 3). Eğer US, palpe edilen yerde bir nodülün varlığını doğrularsa
İİAB palpasyon eşliğinde veya US eşliğinde yapılabilir. İİAB sonuçları 4 kategoriye ayrılmıştır; tanı
konamayan, malign (cerrahi sonrası malignite ihtimali %95), belirsiz ya da neoplazi şüphesi ve benign.

6
Son yapılan “National Cancer Institute Thyroid Fine- Needle Aspiration State of the Science
Conference”de bunlara iki kategori daha eklenmiştir; malignite şüphesi (malignite riski %50–75) ve
önemi belirlenemeyen folliküler neoplazi (malignite riski %5–10). Konferansta ayrıca gerek folliküler
ve gerekse de Hürtle hücreli neoplazilerin “belirsiz” (malignite riski %15–25) olarak tanımlanmaları
önerilmiştir.
Tablo 3. Tiroid nodüllerinin sonografik ve klinik özellikleri ve İİAB önerileri

Nodülün sonografik veya klinik özellikleri İİAB için önerilen nodül eşiği
a
Yüksek risk öyküsü
b
Sonografik olarak şüpheli OLAN nodül > 5 mm Öneri A
b
Sonografik olarak şüpheli OLMAYAN nodül > 5 mm Öneri I
c
Anormal servikal lenf nodları Tamamı Öneri A
Nodülde mikrokalsifikasyon varlığı ≥ 1 cm Öneri B
Solid nodül
VE hipoekoik >1 cm Öneri B
VE izo – hiperekoik ≥1-1.5 cm Öneri C
Mikst kistik-solid nodül
b
Herhangi bir şüpheli sonografik bulgu VARLIĞI ≥1.5-2.0 cm Öneri B
Herhangi bir şüpheli sonografik bulgu YOKLUĞU ≥2.0 cm Öneri C
d
Süngerimsi nodül ≥2.0 cm Öneri C
e
Tamamen kistik nodül İİAB gereksiz Öneri E

[A8] İİAB ile karar vermede US’nun yeri (Tablo 3). Bir tiroid nodülünde bazı sonografik özelliklerin
bulunması durumunda kanser olasılığı daha yüksektir. Bunlar; normal tiroid parankimine göre
nodülün hipoekojen olması, nodül içi vaskülarite artışı, düzensiz infiltratif sınırlar,
mikrokalsifikasyonların varlığı, halo yokluğu ve nodülün yüksekliğinin transvers boyutundan daha
fazla olmasıdır. Malignite için spesifik olmakla birlikte sensitif olmayan şüpheli servikal lenfadenopati
dışında, hiçbir sonografik bulgu tek başına veya birlikte tüm malign nodülleri saptamaya yeterli
değildir. Ancak bazı özellikler ve bunların kombinasyonu malignite için yüksek prediktif değer
taşımaktadır. Ayrıca papiller ve folliküler tiroid kanserinin sonografik görüntüsü de birbirinden
farklıdır. PTK genellikle solid veya predominant solid ve hipoekoik olup, sıklıkla infiltratif düzensiz
sınırlı ve artmış nodüler vaskülariteye sahiptir. Kolloidden ayırt etmek güç olsa da, eğer varsa,
mikrokalsifikasyonlar PTK için oldukça spesifiktir. Folliküler tiroid kanseri ise tam tersine izo veya
hiperekoik olup, kalın ve düzensiz bir halo içerirken, mikrokalsifikasyon içermez. 2 cm.nin altındaki
folliküler kanserlerde metastaz yoktur. Bazı sonografik görünümler de benign nodüller için ileri
derecede tanı koydurucu olabilir. Tamamen kistik bir nodül nadir görülmesine rağmen (tüm
nodüllerin <%2’si) büyük ihtimalle malign değildir. Buna ek olarak nodül hacminin yarısından
fazlasının multipl mikrokistik içerikle dolu olması şeklinde tanımlanan, süngerimsi görünüm %99.7
oranında benign tiroid nodülünü işaret eder. Yakınlarda yapılan bir çalışmada, bu görünüme sahip
360 nodülden sadece 1 tanesinde malignite saptanmış olup, başka bir çalışmada ise süngerimsi
görünümün malignite için %98.5 oranında negatif prediktif faktör oluşturduğu bildirilmiştir.
Gelişmekte olan ve gelecek vaat eden sonografik bir teknik olan elastografinin ise prospektif
çalışmalarla desteklenmeye ihtiyacı vardır.

Bir santimetreden küçük nodüller için rutin İİAB incelemesi gereksizdir. Ancak mikrokalsifikasyonlar
içeren solid hipoekoik nodülün varlığı yüksek ihtimalle PTK düşündürür. Çoğu mikropapiller karsinom

7
tesadüfen saptansa da, özellikle 5 mm.nin üzerindeki boyutlardaki lezyonlar klinik olarak anlamlı
olabilir. Bu tür nodüllerin beraberinde klinik veya görüntüleme ile saptanmış anormal lenf nodları
vardır. Bu nedenle, 1 santimetreden küçük şüpheli bir nodül görüntülendiğine, lateral boyun ve
santral boyun lenf nodları da sonografik olarak incelenmelidir. Anormal bir lenf nodunun saptanması
durumunda İİAB ile değerlendirilmesi gerekir. Bunların dışında, 1 cm.den küçük nodüllerde İİAB
düşünülmesi için malignite açısından yüksek risk taşıması gereklidir. Bu riskler arasında; 1) ailede PTK
öyküsü, 2) çocukluk döneminde eksternal radyasyona maruz kalma, 3) çocukluk veya adelosan
dönemde iyonize radyasyona maruz kalma, 4) tiroid kanseri nedeniyle hemitiroidektomi öyküsü ve 5)
FEG-PET pozitif tiroid nodülleri. Mikst solid-kistik nodüller ve özellikle %50’den fazla kistik
komponenti olan nodüllerde İİAB değerlendirmesi genellikle solid komponente (özellikle de vasküler
komponent) yönelik olarak yapılır. Bu yolla özellikle semptomatik hastalarda kist drenajı da
sağlanabilir.

 ÖNERİ 5 (Tablo 3)

(a) İİAB, tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde tercih edilen yöntemdir. Öneri derecesi: A
(b) Palpe edilemeyen, kistik veya tiroid posteriorunda bulunan nodüller için US eşliğinde İİAB önerilir.
Öneri derecesi: B

[A9] İİAB örneklerinin sitopatolojik olarak yorumlama prensipleri nelerdir?

[A10] Nondiagnostik sitoloji. Nondiagnostik biyopsiler daha önce belirlenmiş spesifik sitolojik
yeterlilik kriterlerini taşımayan biyopsilerdir (bir nodülden en az iki aspiratta elde edilen ve her
birinde 10–15 hücre bulunan en az 6 folliküler hücre grubu). Sitolojik olarak tanı konamayan ilk
denemeden sonra US eşliğinde yapılan ikinci denemede başarı ihtimali solid nodüllerde %75, kistik
nodüllerde ise %50’dir. Bu nedenle, bazı biyopsilerin US eşliğinde tekrarlanması gerekebilmektedir ve
özellikle biyopsi alınır alınmaz hasta başında yapılacak sitolojik değerlendirmeler, başarı oranını
artıracaktır. Buna rağmen nodüllerin %7 kadarında tekrarlanan biyopsilerle tanı konulamaz ve cerrahi
esnasında malign oldukları saptanabilir.

 ÖNERİ 6

(a) Tanı konamayan ilk sitolojik tetkikten sonra nodüle US eşliğinde İİAB tekrarı yapılmalıdır. Öneri
derecesi: A
(b) Tekrarlayan aspiratlarda tanı konamayan kısmi kistik içeriğe sahip nodüllerin yakın takibi veya
cerrahi eksizyon gerekir. Tanı konamayan nodül solid ise cerrahi kuvvetle düşünülmelidir. Öneri
derecesi: B

[A11] PTK düşündüren sitoloji.

8
  ÖNERİ 7

Eğer sitolojik tetkikin sonucu PTK için tanısal veya şüpheli ise, cerrahi tavsiye edilir. Öneri derecesi: A

[A12] Belirsiz (indeterminate) sitoloji (önemi belirlenemeyen folliküler lezyon, foliküler veya Hürthle
hücreli neoplazm, atipi). “Folliküler neoplazm” veya “Hürtle hücreli neoplazm” olarak rapor edilen
belirsiz sitoloji, İİAB örneklerinin %15-30’unda bulunur ve %20–30 malignite riski taşır. Her ne kadar
prediktif değeri hala düşükse de; erkek cinsiyet, nodül boyutu (>4 cm) ve ileri yaş gibi bazı klinik
belirtiler ile atipinin varlığı gibi sitolojik belirtiler, bu tür hastalarda malignite tanısını güçlendirebilir.
Galektin 3, sitokeratin, BRAF gibi bazı moleküler belirteçler de belirsiz nodüllerin malignite açısından
tanısal doğruluğunu artırmak için değerlendirilebilir. Yakın geçmişte yapılan geniş prospektif
araştırmalar BRAF, ras, RET/PTC gibi genetik belirteçler ve Galektin 3 gibi protein belirteçlerin belirsiz
tiroid nodüllerinin preoperatif tanısal doğruluğunu artırdığını göstermektedir. Bu belirteçlerin bir
kısmı laboratuarlarda genel kullanıma girmekle birlikte henüz yaygın bir klinik kullanım alanı
bulabilmiş değildirler. Gelecekte bu moleküler belirteçlerin bazılarının kombine kullanımı İİAB ile
belirsiz sitolojik özellikler gösteren hastaların tanı ve tedavisinde (management) daha etkin hale
geleceği muhtemeldir.
Son zamanlarda, malign nodülleri belirsiz olanlardan ayırmak amacıyla 18FDG-PET taraması
kullanılmıştır. 18FDG-PET malignitede göreceli olarak yüksek sensitiviteye ve düşük spesifiteye sahip
olup, bu konudaki çalışmaların sonuçları arasında büyük farklar bulunmaktadır.

 ÖNERİ 8

(a) İİAB ile belirsiz sitoloji saptanan hastalarsa BRAF, RAS, RET = PTC, Pax8-PPARγ veya Galektin-3 gibi
moleküler belirteçlerin kullanımı düşünülebilir. Öneri derecesi: C
(b) Panel belirsiz tiroid nodüllerinin tanı doğruluğunu artırmak için 18FDG-PET'in rutin klinik kullanımı
konusunda olumlu veya olumsuz bir öneride bulunmamaktadır. Öneri derecesi: I

 ÖNERİ 9

Sitoloji foliküler neoplazm olarak rapor edildiğinde, eğer daha önce yapılmamışsa ve serum TSH
değerleri de normal-düşük arasında ise, 123I tiroid taraması düşünülebilir. Eğer sonuç otonom bir
nodül ile uyumlu değilse lobektomi veya total tiroidektomi düşünülmelidir. Öneri derecesi: C

 ÖNERİ 10
Eğer sitoloji “şüpheli papiller karsinom” veya “Hürtle hücreli kanser” olarak rapor edilirse,
radyonüklid taramaya gerek yoktur ve lezyonun büyüklüğü ile diğer risk faktörlerine bağlı olarak
lobektomi veya total tiroidektomi önerilir. Öneri derecesi: A

9
[A13] Benign sitoloji.

 ÖNERİ 11
Eğer nodül sitolojisi benign ise, ileri tanısal araştırma veya tedavi rutin olarak gerekli değildir. Öneri
derecesi: A

[A14] Multinodüler tiroid bezi veya multinodüler guatrlar malignite açısından nasıl
değerlendirilmelidir? Multipl tiroid nodülü olan hastalar da soliter nodülü olan hastalar kadar
malignite riskine sahiptir. Malignite riski nodül sayısından bağımsız olarak her hastada aynı olmasına
rağmen, soliter nodüllerin nonsoliter nodüllerden daha fazla malignite riskine sahip (p<0.001)
olduğunu bildiren büyük bir çalışma da bulunmaktadır. Nodülleri tanımlamak için US yapılmalıdır.
Ancak sadece “en büyük” veya “dominant” nodüle aspirasyon yapılırsa, bir tiroid kanseri atlanabilir.
Serum TSH’sının düşük veya düşük-normal aralığında bulunan hastalarda radyonüklid inceleme
düşünülmelidir. Bu inceleme sonrasında hipofonksiyonel olduğu saptanan hastalara ise İİAB
uygulanmalıdır.

 ÖNERİ 12

(a) 1 cm.den büyük boyutlu iki veya daha fazla tiroid nodülü varlığında, tercihen şüpheli sonografik
görünümlü olan nodül aspire edilmelidir (metin ve Tablo 3’e bkz). Öneri derecesi: B
(b) Eğer nodüllerde şüpheli sonografik görünüm yoksa ve ultrasonda birbirine benzer birleşmekte
olan nodüller varsa malignite olasılığı düşüktür ve sadece en büyük nodülün aspire edilmesi,
diğerlerinin ise seri US takibi uygundur. Öneri derecesi: C

 ÖNERİ 13
Serum TSH konsantrasyonunun düşük-normal veya düşük seviyede olması otonom nodül(ler)in
varlığını düşündürür. Bu durumda 99mTc perteknetat veya 123I taraması yapılmalı ve 1–1.5 cm.den
büyük tüm nodüllerin fonksiyonunu saptamak için US ile karşılaştırılmalıdır. İzofonksiyonel veya
nonfonksiyonel nodüller arasından ultrasonografik olarak şüpheli özellikler gösterenlere İİAB
yapılmalıdır. Öneri derecesi: B

[A15] Tiroid nodülleri olan hastaların en iyi uzun süreli takip yöntemi hangisidir?
Benign olarak rapor edilen tiroid nodülleri, özellikle de 4 cm.nin üzerinde iseler, düşük de olsa göz
ardı edilemeyecek bir oranda (%5) yanlış negatiflik ihtimali nedeniyle takip gerektirirler. Benign
nodüllerin boyutlarında azalma olabilirse de, sıklıkla yavaş bir artış söz konusudur. Sitolojik olarak
benign ve 2 cm.den büyük tiroid nodüllerinin 38 ay boyunca ultrasonografik olarak izlendiği bir
çalışmada, benign ve malign nodüllerin büyüme oranları arasında bir fark saptanmamıştır.

10
Nodül büyümesinin kendisi malignite açısından patognomonik olmamakla birlikte biyopsi tekrarı için
bir endikasyondur. Mikst solid-kistik nodüllerde biyopsi tekrarına solid komponentteki büyümeye
bakılarak karar verilmelidir. Benign sitoloji olarak rapor edilen nodüllerdeki yanlış negatiflik oranları
palpasyonla yapılan İİAB’de %1–3 iken, US eşliğinde yapılanlarda %0.6 civarındadır. Fizik muayene ile
nodülün boyutunun doğru olarak tahmin edilmesi US ile yapılan kontrollere göre daha düşük ihtimal
olduğundan, klinik olarak belirgin değişikliklerin US ile yapılan seri kontrollerle takibi daha uygun
olacaktır. Nodül büyümesi tanımı veya biyopsi tekrarı için eşik değeri konusunda bir fikir birliği yoktur.
Bazı gruplar bu sınır için nodül hacmindeki %15’lik artışı önerirken, diğerleri nodül boyutundaki
ortalama değişikliğin ölçülmesini önermektedir. Kabul edilebilir bir büyüme tanımı; iki veya üç
boyuttaki minimum 2 mm.lik artışla birlikte nodül boyutundaki %20 artıştır. Bu da Brauer ve
arkadaşları tarafından saptanan ve minimal belirgin reprodüktif değişiklik olan %50’lik nodül hacim
artışına denk gelmektedir. Bu yazarlar; nodül hacmindeki en az %49 ve daha fazlası değişikliklerin
“nodülün küçülmesi veya büyümesi” olarak tanımlanabileceğini ve gelecekte %50’nin altındaki hacim
değişikliklerinin belirgin değişiklik olarak tanımlanmayacağını öne sürmektedirler. Birçok çalışmada
eşik değeri olarak kullanılan nodülün %50’den fazla küçülmesi veya büyümesinin uygun ve güvenli
olduğu ve bu olgulardaki malign tümörlerde biyopsi tekrarları sonucu gelişen yanlış negatiflik
oranlarının düşük olduğu görülmektedir.

 ÖNERİ 14

(a) İlk İİAB’den sonra saptanan tüm benign tiroid nodülleri 6–18 ay seri US incelemeleri ile takip
edilmelidir. Eğer nodül boyutu stabil ise (yani, hiçbir nodülün hacminde %50'den fazla bir değişiklik
yoksa veya solid nodüllerin ya da mikst solid-kistik nodüllerin solid komponentinin en az iki
boyutunda %20’den fazla büyüme yoksa) bir sonraki klinik muayene veya US ile takip aralığı daha
uzun olabilir (örneğin 3–5 yılda bir). Öneri derecesi: C
(b) Eğer nodülde palpasyonla veya sonografik olarak büyüme söz konusu ise (nodülün hacminde
%50'den fazla bir değişiklik yoksa veya mikst solid-kistik nodüllerin solid komponentinde ya da solid
nodülde 2 mm.lik artışla birlikte en az iki boyutunda %20’den fazla büyüme yoksa) tercihen US
eşliğinde İİAB tekrarı uygulanmalıdır. Öneri derecesi: B
Sitolojik olarak benign olarak saptanan kistik nodüller hastaların %60–90’ında beklendiği üzere nüks
açısından (tekrar sıvı dolması) takip edilmelidirler. Böyle tekrarlayan semptomatik kistik sıvı dolumu
olan hastalarda hemitroidektomi şeklindeki cerrahi veya kist içine perkütan etanol enjeksiyonu (PEE)
uygun bir yaklaşım olabilir. Yapılan 4 çalışmada PEE’nin başarı oranı %75–85 olarak saptanırken basit
kist boşaltımı veya salin enjeksiyonunda bu oran %7–38 olarak bildirilmiştir. Bu oranlara en az iki
PEE’den sonra ulaşılmıştır. İşlemin komplikasyonları arasında hafif veya orta derecede lokal ağrı,
flushing, baş dönmesi ve disfoni sayılabilir.

 ÖNERİ 15

Kozmetik kaygılar ve bası semptomlarının varlığı durumunda tekrarlayan benign sitolojiye sahip kistik
nodüllerin cerrahi olarak çıkarılması veya PEE düşünülmelidir. Öneri derecesi: B

11
[A16] Benign tiroid nodüllerinde medikal tedavinin rolü nedir? Birden fazla randomize kontrollü
çalışmadan ve üç meta-analizden elde edilen sonuçlar, serum TSH seviyesini subnormal seviyede
baskılayan tiroid hormon tedavisinin, özellikle iyottan fakir diyetle beslenilen bölgelerde, nodül
boyutunu azaltmada ve yeni nodül oluşumunu engellemede kullanılabileceğini göstermektedir.
Yeterince iyot alınabilen bölgelerdeki veriler kısıtlı olup, geniş çalışmalarda levotiroksin (LT4) ile TSH
baskılanması sonucunda tiroid nodüllerinin sadece %17-25’inde %50’den fazla küçülme görülmüştür.

 ÖNERİ 16

Yeterince iyot alınabilen bölgelerde benign tiroid nodülleri rutin supresyon tedavisi önerilmez. Öneri
değeri: F

 ÖNERİ 17

Tekrarlayan biyopsilerde benign olarak saptanan nodüller büyümeye devam ediyorsa, semptomlar
ve klinik kaygıya dayalı olarak sürekli izlem veya cerrahi müdahale düşünülmelidir. Bu hasta grubu için
LT4 kullanımına ilişkin hiçbir veri yoktur. Öneri değerlendirme: I

[A17 Çocuklarda tiroid nodülü tedavi edilmelidir? Tiroid nodülleri çocuklarda yetişkinlere göre
daha nadir görülür. Güneybatı ABD’de yaşları 11–18 arasında değişen yaklaşık 5000 çocukta yapılan
yıllık bir çalışmada 1000 çocuktan 20’sinde palpabl tiroid nodülü saptanırken, yıllık yeni vaka insidansı
her 1000 çocukta 7 olarak bulunmuştur. Bazı çalışmalarda çocuklarda malignite insidansı %15–20 ile
erişkinlerden daha fazla olarak saptanırken, bazı verilerde tiroid nodülü olan çocuklarda kanser
gelişme sıklığı erişkinlerle benzer oranlarda bildirilmiştir. Çocuklarda tiroid nodüllerinin tanısında İİAB
spesifik ve sensitiftir.

 ÖNERİ 18

Bir veya daha fazla tiroid nodülü olan çocukta tanı ve tedavi yaklaşımı erişkinde olduğu gibidir (klinik
değerlendirme, serum TSH, US, İİAB). Öneri derecesi: A

[A18] Hamile kadınlarda tiroid nodülü nasıl tedavi edilmelidir? Popülasyona özgü bir çalışma
olmadığı için hamile bir kadında bulunan tiroid nodüllerinin malignite riskinin hamile olmayan
kadınlardan daha fazla olup olmadığı kesin değildir. Ancak değerlendirme süreci, radyonüklid tarama
dışında tıpkı hamile olmayan kadınlarda olduğu gibidir. Ayrıca İİAB ile PTK tanısı alan nodülleri olan
kadınlarda (hastalığın sonucunu değiştirmeyeceğinden) cerrahi doğum sonrasına kadar geciktirilebilir.

 ÖNERİ 19

12
Tiroid nodülleri olan hamile kadınlarda ötiroidi ve hipotiroidi varsa İİAB yapılmalıdır. İlk trimesterden
sonra baskılanmış serum TSH seviyeleri devam eden hastalarda, İİAB doğum sonrası veya laktasyonun
kesilmesine kadar geciktirilerek, nodülün radyonüklid ile taranmasına imkân sağlanabilir. Öneri
derecesi: A

Eğer İİAB sitolojisi PTK ile uyumlu ise, ameliyat tavsiye edilir. Ancak, ameliyatın hamilelik sırasında
veya doğumdan sonra yapılması konusunda bir fikir birliği yoktur. Düşük riskini azaltmak için cerrahi
gebeliğin ikinci trimestri içinde, gestasyonun 24. haftasından önce yapılmalıdır. Gebelik esnasında
saptanan PTK, aynı yaş grubundaki hamile kadınlarda olduğundan daha agresif seyretmemektedir.
PTK saptanan hamile kadınlarda yapılan retrospektif bir çalışmada, hamilelik esnasında veya
sonrasında yapılan cerrahinin nüks veya toplam yaşam süresi açısından anlamlı bir fark yaratmadığı
saptanmıştır. Dahası, retrospektif veriler, tanı konduktan sonra tedavinin bir yıl geciktirilmesinin
tedavi sonuçlarına olumsuz etkisi olmadığını göstermektedir. Son olarak, yapılan bir çalışmada hamile
kadınlarda uygulanan cerrahinin komplikasyonlarının hamile olmayan kadınlardan daha fazla olduğu
bildirilmiştir. Bazı uzmanlar, İİAB ile şüpheli sitoloji veya PTK saptanan hastalarda, eğer cerrahi doğum
sonrasına ertelenebilecekse tiroid hormon supresyonu önermektedirler.

 ÖNERİ 20

(a) Erken hamilelik döneminde sitolojik olarak saptanan PTK ultrasonografik olarak takip edilmeli ve
büyüme devamlılık gösterirse cerrahi 24. gebelik haftasına kadar yapılmalıdır. Ancak nodülün
büyüklüğü hamileliğin ortasına kadar sabit kalır veya tanı hamileliğin ikinci yarısında konursa cerrahi
doğum sonrasına ertelenmelidir. Eğer hastalık ileri ise, ikinci trimestrde cerrahi yapılabilir. Öneri
derecesi: C
(b) Hamile kadınlarda İİAB ile şüpheli sitoloji veya PTK saptanması durumunda TSH’yı 0.1–1 mU/L
aralığında tutmak için LT4 uygulanabilir. Öneri derecesi: C
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, cIver BM, Pacini F, Schlumberger M,
Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM.

Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer Thyroid 19(11); 1167–1214. 2009.

13