BORANG GCPC

BORANG PERMOHONAN GCPC TAHUN 2020

Sila PILIH Gred yang dimohon

Sila Pilih

Mata pelajaran/Bidang yang dimohon

ARAHAN
sila baca arahan terlebih dahulu sebelum mengisi borang permohonan

Tindakan Pemohon
1. Borang ini adalah bagi permohonan Guru Cemerlang Sekolah/Sekolah Dalam Hospital/ Sekolah
Integriti/Sekolah Henry Gurney dan Kolej Vokasional serta Pensyarah Cemerlang di Institut
Aminuddin Baki, Kolej Matrikulasi dan English Language Teaching Centre SAHAJA.

2. Pemohon perlu mengisi lembaran berikut:

i. MUKA DEPAN
ii. MAKLUMAT PERIBADI
iii. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
iv. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS
v. PENGALAMAN
vi. JADUAL WAKTU
vii. KOMPETENSI
viii PERAKUAN PEMOHON
3. Semua maklumat PERLU diisi dengan lengkap dan betul. Maklumat PERIBADI dan PERKHIDMATAN
perlu diisi menggunakan HURUF BESAR. Sila isi 'TIADA' jika maklumat yang diperlukan tiada atau
'TIDAK BERKENAAN' jika maklumat yang diperlukan tidak berkenaan. Permohonan yang
mengandungi maklumat yang tidak lengkap atau tidak betul akan ditolak.

4. Pemohon boleh menyemak semua maklumat yang diisi dalam lembaran kerja BORANG CETAK
(maklumat dalam lembaran ini dijana secara automatik kecuali maklumat KOMPETENSI).

5. Setelah semua maklumat yang diperlukan telah disi dengan lengkap, pemohon hendaklah:
i. mencetak lembaran BORANG CETAK dan menandatangani borang tersebut.
 ii. mencetak lembaran KOMPETENSI.

6. BORANG CETAK dan KOMPETENSI ini adalah sebahagian daripada DOKUMEN PERMOHONAN yang
perlu disediakan oleh pemohon untuk diserahkan kepada Ketua Jabatan bersama softcopy borang
permohonan ini (MS Excel).

7. Sila rujuk Lampiran B1: Panduan Penyediaan Dokumen Permohonan GCPC Tahun 2020 untuk
panduan penyediaan DOKUMEN PERMOHONAN.

Tindakan Ketua Jabatan

1. Ketua Jabatan hendaklah menyemak semua maklumat yang diisi oleh calon dengan merujuk
DOKUMEN PERMOHONAN yang disediakan oleh calon.

2. Ketua Jabatan hendaklah menyemak lembaran LAMPIRAN C (diisi oleh pemohon) dan mengisi
Lembaran PERAKUAN KETUA JABATAN.
3. Lembaran PERAKUAN KETUA JABATAN yang telah diisi hendaklah dicetak dan ditandatangan
seterusnya diimbas (scan) ke format PDF untuk diemel bersama borang permohonan ini (MS Excel)
kepada Urus Setia Penilaian GCPC Tahun 2020.

4. Sila rujuk Lampiran B2: Panduan Permohonan GCPC Tahun 2020 untuk panduan penghantaran
permohonan calon.

Sebarang pertanyaan berhubung borang permohonan, sila hubungi:

En. Wan Mohd Sidqi bin Wan Abd Ghafar (03-8884 4208)
Pn. Faridahanum binti Ahmad (03-8884 4230)
Dr. Wan Ahmad Faiz Marzuki bin Wan Hassan (03-8884 4255)
 MAKLUMAT PERIBADI

SILA MASUKKAN
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT (BERWARNA)
TERKINI (insert picture
dalam ruangan ini)

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

(diisi dalam huruf besar)

1. Gelaran : Sila Pilih

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) :

3. No. Kad Pengenalan Baharu :

4. No. Kad Pengenalan Lama :

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :

6. Jantina : Sila Pilih

7. Tarikh Lahir : Hari Bulan Tahun

8. Tempat Lahir :

9. Keturunan/Bangsa : Sila Pilih

10.Agama :

11.Warganegara : MALAYSIA

12.Status Perkahwinan : Sila Pilih

13.Alamat Rumah :

Poskod :

Bandar :

Negeri : Sila Pilih

No. Telefon Rumah :

 No. Telefon Bimbit :

Alamat Emel :
* Alamat emel WAJIB disertakan bagi urusan maklumbalas permohonan

BUTIR-BUTIR DIRI PASANGAN CALON (jika berkaitan)

1. Gelaran : Sila Pilih

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) :

3. No. Kad Pengenalan Baharu :

4. No. Kad Pengenalan Lama :

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :

6. Sektor Pekerjaan :

7. Jawatan :

8. Alamat Pejabat

Poskod :

Bandar :

Negeri : Sila Pilih

 MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang : Sila Pilih

2. a. Institusi Bertugas Sekarang :

b. Kod Institusi :

c. Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Bandar :

Negeri : Sila Pilih

No. Telefon :

No. Faks :

Alamat Emel Institusi :

3. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

4. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : Hari Bulan Tahun

Sekarang (Gred DG29 bagi PPLD)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : Hari Bulan Tahun

(Gred DG29 bagi PPLD)

5. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : Hari Bulan Tahun

Sekarang (Gred DG41 bagi PPPS)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : Hari Bulan Tahun

(Gred DG41 bagi PPPS)

6. Tarikh Bersara : Hari Bulan Tahun

7. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : Sila Pilih

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : Hari Bulan Tahun

8. Gred Terkini : Sila Pilih

Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini : Hari Bulan Tahun

9. Gaji Hakiki Sebulan : RM

10. Jawatan Pentadbiran : Sila Pilih Nyatakan : Sila Pilih

11. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Institusi Tahun Gred Jawatan

1 Sila Pilih
2 Sila Pilih
3 Sila Pilih
4 Sila Pilih
5 Sila Pilih
6 Sila Pilih
7 Sila Pilih
8 Sila Pilih
9 Sila Pilih
10 Sila Pilih
 MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS

1. Kelulusan Akademik/Ikhtisas (Kelulusan yang telah diterima dan BUKAN sedang dalam pengajian)

Bil Kelulusan* Ringkasan Kelulusan Contoh

1 Kedoktoran Ph.D/Matematik/USM/2009

2 Sarjana M.Sc/Matematik/USM/2005

3 Sarjana Muda B.Sc(Hons)/Matematik/USM/1998

4 Diploma Dip/Matematik/UiTM/1992

5 Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) Dip.Pend/Matematik/USM/2009

*Contoh kelulusan (Nyatakan ringkasan kelulusan berdasarkan contoh SEKIRANYA berkaitan)

1. SIJIL PERGURUAN - SP
2. DIPLOMA - Dip
3. DIPLOMA PERGURUAN - Dip.Perg
4. DIPLOMA PENDIDIKAN - Dip.Pend
5. SARJANA MUDA - B
6. SARJANA MUDA (SASTERA) - B.A
7. SARJANA MUDA (SASTERA) DENGAN KEPUJIAN - B.A(Hons)
9. SARJANA MUDA (SAINS) DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)
10. SARJANA MUDA (PENGURUSAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Mgt(Hons)
11. SARJANA MUDA (EKONOMI) DENGAN KEPUJIAN - B.Econs(Hons)
13. SARJANA MUDA (SAINS KOMPUTER) DENGAN KEPUJIAN - B.Comp.Sc(Hons)
14. SARJANA MUDA (PENGURUSAN SISTEM MAKLUMAT) DENGAN KEPUJIAN - B.MIS(Hons)
15. SARJANA MUDA (KEJURUTERAAN PERISIAN) DENGAN KEPUJIAN - B.SE(Hons)
17. SARJANA MUDA (PERAKAUNAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Acc(Hons)
18. SARJANA MUDA (PENDIDIKAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Edu(Hons)
19. SARJANA MUDA (SAINS) PENDIDIKAN DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)(EDU)
20. SARJANA (SASTERA) - M.A
21. SARJANA (SAINS) - M.Sc
22. IJAZAH KEDOKTORAN - Ph.D

**Sekiranya tiada dalam senarai di atas, nyatakan ringkasan kelulusan yang sesuai
M/2009

M/2005

SM/1998

/1992

SM/2009
 PENGALAMAN

1. Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dimohon sehingga kini : Tahun

2. Senaraikan pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang yang dimohon sepanjang perkhidmatan

Tempoh
Tahun Mata Pelajaran/Bidang Institusi
(Tahun)
 JADUAL WAKTU MENGAJAR

1 Nyatakan jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Bil. Waktu Bil. Waktu

Mata Pelajaran/ Bidang Mata Pelajaran lain/ Bidang
Tahun Seminggu Seminggu
Kepakaran Utama lain
(Jam) (Jam)

2017

2018

2019

2020
 KOMPETENSI

1. Tugas dan sumbangan TERKINI dan tiga tahun terakhir berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran
pada gred SEMASA. (Maksimum 10 sumbangan sahaja bagi setiap peringkat)

a. Peringkat Antarabangsa

Program Peranan
Bil (i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc)
(i.e Pembentang/ AJK/ Tarikh Penganjur
Penceramah/ Fasilitator etc)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Peringkat Kebangsaan

Program Peranan
Bil (i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc)
(i.e Pembentang/ AJK/ Tarikh Penganjur
Penceramah/ Fasilitator etc)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Peringkat Negeri
 Program Peranan
Bil (i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc)
(i.e Pembentang/ AJK/ Tarikh Penganjur
Penceramah/ Fasilitator etc)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

d. Peringkat Zon/Daerah

Program Peranan
Bil (i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc)
(i.e Pembentang/ AJK/ Tarikh Penganjur
Penceramah/ Fasilitator etc)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

e. Peringkat Institusi

Program Peranan
Bil (i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc)
(i.e Pembentang/ AJK/ Tarikh Penganjur
Penceramah/ Fasilitator etc)

1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

2. Program/Latihan yang dihadiri TERKINI dan tiga tahun terakhir berkaitan mata pelajaran/bidang
kepakaran pada gred SEMASA. (Maksimum 15 penyertaan sahaja)

Bil Program Latihan Tarikh Penganjur

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

3. Kajian, Kertas Kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan TERKINI dan tiga tahun terakhir
pada Gred SEMASA. (Maksimum 10 penghasilan sahaja)

Peringkat
Bil Tajuk Penerbit/ Anjuran (i.e Panitia/ Sekolah/ Tahun
Zon/ Daerah/ Negeri/
Kebangsaan etc)
4. Anugerah Kecemerlangan/Pengiktirafan yang diterima TERKINI dan lapan tahun terakhir berkaitan
mata pelajaran/bidang kepakaran semasa dalam perkhidmatan. (Maksimum 5 anugerah sahaja)

Peringkat
Bil Anugerah/Penghargaan/Sijil Kepujian (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/ Tahun
Kebangsaan etc)

1
2
3
4
5

5. Inovasi berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang telah dihasilkan TERKINI dan tiga tahun
terakhir pada gred SEMASA . (Maksimum 5 inovasi sahaja)

Status Pembentangan Pencapaian

(sekiranya ada)
Tahun Inovasi Peringkat
Ya/Tidak (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/
Kebangsaan etc)

1
1

5
 PERAKUAN PEMOHON

Saya No. Kad Pengenalan

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan

Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2017 :

b) Tahun 2018 :

c) Tahun 2019 :

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa saya;

Sila Pilih

* Status :

** Jenis Kesalahan :

** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa saya;

Sila Pilih mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa

* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh : Hari Bulan Tahun

**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa saya;

a) Sila Pilih dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

 Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
mulai tarikh hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji
mulai tarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

*Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda di ruang 'Sila Pilih' di bawah
2. Saya Sila Pilih untuk melepaskan jawatan
sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

Nama :
Tarikh : Hari Bulan 2020
 SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN
(sila cetak dan lampirkan di bahagian hadapan Dokumen Permohonan)

Nama Pemohon :

Tempat Bertugas :

Gred Dimohon :

Bil Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (Ö)

1 Borang Permohonan (BORANG CETAK) dan lampiran KOMPETENSI

2 Salinan Kad Pengenalan

3 Salinan Surat Pelantikan Pertama Skim Perkhidmatan Pendidikan

4 Salinan surat pengesahan jawatan

5 Salinan surat kenaikan pangkat yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan

Pangkat Perkhidmatan Pelajaran (LKPPP)
(Kecuali untuk pemohon yang memohon gred DG32 dan DG44)

6 Salinan sijil kelulusan akademik

7 Salinan sijil kelulusan ikhtisas

8 Salinan kenyataan perkhidmatan terkini

9 Salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

10 Jadual waktu mengajar yang terkini dan tiga tahun terakhir

11 Salinan sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan

BORANG PERMOHONAN GCPC TAHUN 2020

SILA CETAK BORANG

INI TERLEBIH DAHULU
DAN TAMPALKAN
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT
(BERWARNA) TERKINI
(tampal gambar dalam
ruangan ini)

GRED DIMOHON

MATA PELAJARAN/BIDANG

000000-00-0000

0
 MAKLUMAT PERIBADI

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

1. Gelaran :

2. Nama :

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 000000-00-0000

4. No. Kad Pengenalan Lama :

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera :

6. Jantina :

7. Tarikh Lahir :

8. Tempat Lahir :

9. Keturunan/Bangsa :

10.Agama :

11.Warganegara : MALAYSIA

12.Status Perkahwinan :

13.Alamat Rumah :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

Alamat Emel :
 MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang :

2. a. Institusi Bertugas Sekarang :

b. Kod Institusi :

c. Alamat Tempat Bertugas :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

No. Telefon :

No. Faks :

Alamat Emel Institusi :

3. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

4. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan :

Sekarang (Gred DG29 bagi PPLD)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan :

(Gred DG29 bagi PPLD)

5. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan :

Sekarang (Gred DG41 bagi PPPS)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan :

(Gred DG41 bagi PPPS)

6. Tarikh Bersara :

7. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) :

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) :

8. Gred Terkini :

Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini :

9. Gaji Hakiki Sebulan : RM

10.Jawatan Pentadbiran : Nyatakan :

11.Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Institusi Tahun Gred Jawatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS

Bil Kelulusan
1 Kedoktoran
2 Sarjana
3 Sarjana Muda
4 Diploma
Ikhtisas
5
(sijil/diploma/ijazah)

JADUAL WAKTU MENGAJAR

Jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Bil. Waktu Bil. Waktu

Mata Pelajaran/ Bidang Mata Pelajaran lain/ Bidang
Tahun Seminggu Seminggu
Kepakaran Utama lain
(Jam) (Jam)

2017

2018

2019
 2020

PENGALAMAN

Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dimohon sehingga kini : Tahun

Tempoh
Tahun Mata Pelajaran/Bidang Institusi
(Tahun)
 LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH

MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2019 (MANDATORI)

PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN' jika tiada,
tulis 'TIADA'.

1. Gelaran :

2. Nama :

3. 3.1.No. Kad Pengenalan (Baharu) :

3.2.No. Kad Pengenalan (Lama) :

4. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera :

5. Jantina :

6. Tarikh Lahir :

7. Tempat Lahir :

8. Keturunan/Bangsa :

9. Agama :

10.Warganegara : MALAYSIA

11.Gred Jawatan Terkini :

12.Gelaran Jawatan Terkini :

13.Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

14.Gaji Hakiki Sebulan : RM

15.Tempat Bertugas :

16.Alamat Tempat Bertugas :

 Telefon :

17.Alamat Rumah :

Telefon : /

18.Emel Rasmi Pegawai :

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (JIKA BERKAITAN)

1. Nama Pasangan :
2. 2.1. No. Kad Pengenalan (Baharu) :
2.2. No. Kad Pengenalan (Lama) :
3. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) :
4. Jawatan/Pekerjaan : 0
5. Alamat Pejabat :

Tarikh : 2020
(Tandatangan Pemohon)
 SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN/BEBAS LBGE

Saya No. Kad Pengenalan

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
mulai tarikh hingga sebanyak RM
Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji
mulai tarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.
2. *Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda perakuan bersetuju untuk melepaskan jawaan
pentadbiran sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC

Saya untuk melepaskan jawatan

sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

(Tandatangan Pemohon)
Nama :
Tarikh : 2020
 LAMPIRAN C

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

(PENGARAH INSTITUSI/PENGETUA/GURU BESAR)

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan

Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2017 :

b) Tahun 2018 :

c) Tahun 2019 :
Sila Pilih
2. Kenyataan Tatatertib SEDANG
BEBAS da
(*Nyataka
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas; Laporan te
Telah
TELAH dikedi
(**Nyataka

* Status :

** Jenis Kesalahan :

** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa

* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh :
**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

a) dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada

Tarikh : hingga Tahun

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : hingga

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : hingga

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

Tarikh : hingga
 PERAKUAN KETUA JABATAN ###
(sila nyatakan dengan telus dan jujur kekuatan pemohon)
*Sila isikan ruang yang berkenaan sebelum mencetak perakuan ini ###
###
###
###

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Dengan ini saya

Sila Pilih permohonan

Tandatangan

Nama :

Tarikh : Hari Bulan 2020

* Lembaran ini adalah untuk kegunaan Urus Setia sahaja.

GRED MOHON MATA PELAJARAN GELARAN NAMA

 MAKLUMAT PERIBADI

IC BAHARU IC LAMA PASPORT JANTINA TARIKH LAHIR KETURUNAN

UMAT PERIBADI

STATUS
AGAMA ALAMAT RUMAH POSKOD
PERKAHWINAN
BANDAR NEGERI TEL RUMAH TEL BMBIT EMEL
 MAKLUMAT PASANGAN

GELARAN NAMA IC BAHARU IC LAMA

MAKLUMAT PASANGAN

SEKTOR
PASPORT JAWATAN ALAMAT PEJABAT
PEKERJAAN

0
JAWATAN TEMPAT BERTUGAS KOD SEKOLAH ALAMAT TEMPAT BERTUGAS POSKOD
BANDAR NEGERI TEL PEJABAT NO FAKS EMEL
 SKIM
TARIKH LANTIKAN DG29 TARIKH PENGESAHAN DG29 TARIKH LANTIKAN DG41
PERKHIDMATAN

PEGAWAI
PERKHIDMATAN
PENDIDIKAN
 MAKLUMAT PERKHIDMATAN

GAJI HAKIKI
H LANTIKAN DG41 TARIKH PENGESAHAN DG41 TARIKH BERSARA STATUS GCPC
SEBULAN

RM
TARIKH PEMANGKUAN TARIKH KENAIKAN
GRED TERKINI
GCPC GRED TERKINI

1 2
 PENGALAMAN PERKHIDMATAN

2 3 4 5 6
6 7 8 9 10
 MAKLUMAT AKADEMI

Kedoktoran Sarjana Sarjana Muda

10
MAKLUMAT AKADEMIK

Sarjana Muda Diploma Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah)

 PENGALAMAN JADUAL WAKTU

PENGALAMAN DALAM
2017 2018 2019 2020 MARKAH LNPT/PBPPP
MATA PELAJARAN/BIDANG

2017 2018
KAH LNPT/PBPPP PENGISYTIHARAN HARTA TATATERTIB LBGE

2019 STATUS TARIKH

 PERAKUAN

PERAKUAN AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN KENYATAAN MENGENAI TEMPOH P

Dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada

 PERAKUAN

NYATAAN MENGENAI TEMPOH PERCUBAAN BERDENDA/ CUTI TANPA GAJI/ BERSARA PILIHAN/ PELEPASAN JAWATAN DENGAN IZIN/ PERLET

engan berdenda mulai pada Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada
N JAWATAN DENGAN IZIN/ PERLETAKAN JAWATAN CALON BIDANG PENTADBIRAN

Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan

n cuti tanpa gaji mulai/pada
dengan izin/perletakan jawatan pada
JAWATAN