ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ

ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ & ΝΗΣΙΩΤΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ

ΑΡΧΗΓΕΙΟ ΛΙΜΕΝΙΚΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ – ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΚΤΟΦΥΛΑΚΗΣ
kesen.hcg.gr

Πρόγραμμα Κατάρτισης Ναυτικών Έτος 20....

Κέντρο Επιμόρφωσης Στελεχών Εμπορικού Ναυτικού (Κ.Ε.Σ.Ε.Ν.)

ΣΧΟΛΗ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ
ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΕΓΓΡΑΦΗΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΙΤΗΣΗΣ/
ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΥΚΛΟ ΣΠΟΥΔΩΝ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ
………………………………………………………
Α’ ΤΑΞΗΣ Ε.Ν. Β’ ΤΑΞΗΣ Ε.Ν.
ΤΗΣ …./…./……
ΕΧΩ ΦΟΙΤΗΣΕΙ ΣΤΟΝ ΚΥΚΛΟ: Α’ Β΄ Γ΄

ΕΠΩΝΥΜΟ

ΟΝΟΜΑ

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ

Μ.Ε.Θ.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
_____ / _____ / __________
(Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) /
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Ή

ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ / ΗΜΝΙΑ. ΕΚΔ. /
ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ

ΟΔΟΣ – ΑΡ.

ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΠΟΛΗ

Τ.Κ. ΝΟΜΟΣ:

ΤΗΛΕΦΩΝΟ Σταθερό: Κινητό:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
E-MAIL

ΔΗΛΩΝΩ ΟΤΙ ΘΑ ΚΑΤΑΘΕΣΩ ΕΩΣ ΚΑΙ ΜΙΑ (1) ΕΡΓΑΣΙΜΗ ΗΜΕΡΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΟΥ
ΚΥΚΛΟΥ, ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΗΤΟΙ:

1. Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας.

2. Φωτοτυπία από Ναυτικό Φυλλάδιο (σελίδες 1 – 4 – 5 ).
3. Φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης από Ναυτικό Φυλλάδιο (και επόμενη κενή σελίδα)
α ος
4. Πιστοποιητικό συμμετοχής (παραπεμπτικό) από ΔΕΚΝ Δ’ (2ας Μεραρχίας 18 -1 όροφος)

ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ Ο ΑΙΤΩΝ /Η ΑΙΤΟΥΣΑ

EN ISO 9001:2008
No: 010150269