Visoka zdravstveno-sanitarna škola

strukovih studija

Predmet:
Klinička kineziterapija

Tema:
Kineziterapija u oftalmologiji i plastičnoj hirurgiji

Mentor: Student:
Prof. Dr. Sc. Med. Slaviša Đurđević Dragana Cumbo 26-VIII/2019

Mart 2020.
Beograd
Uvod

Kineziterapija predstavlja medicinsku disciplinu u sklopu rehabilitacije i spada u oblast

fizikalne terapije koja koristi pokret kao terapijsko sredstvo. Otuda i naziv dobijen
kombinacijom reči kinezis – pokret, i therapeia – lečenje. Da bi pokret kao osnovno sredstvo
imao terapijsku vrednost mora biti kritički odabran, proučen i tačno doziran prema potrebama
pacijenta, patoanatomskom i patofiziološkom supstratu na koji bi trebalo da deluje, fazi
oboljenja, uzrastu pacijenta i sl. Terapijska vežba je serija svrsishodnih, ciljanih, kontrolisanih
i sistematizovanih pokreta.
U ovom radu ćemo se fokusirati na primenu i značaj kineziterapije u stanjima koja srećemo u
oftalmologiji i u plastičnoj hirurgiji.

Oftalmologija

Oftalmologija je medicinska grana koja se bavi dijagnozom i tretmanom poremećaja oka. U

kliničkoj praksi mesto susreta kineziterapije sa oftalmologijom možemo videti u tretmanu
sistemskih bolesti. Ovde ćemo izdvojiti neke bolesti sa kojima se kliničari mogu susresti,
navešćemo njihove znake i očne odlike koje ih prate, kao i tretman koji treba sprovoditi.

Bolesti vezivnog tkiva

Reumatoidni artritis (RA) – je autoimuna sistemska bolest koju karakteriše simetrična,
destruktivna, deformišuća, inflamatorna artropatija povezana sa spektrom vanzglobnih
manifestacija i cirkulišućim antiglobulin antitelima, nazvanim reumatoidni faktori. Češće je
prisutan kod žena nego kod muškaraca. Javlja se često u četvrtoj deceniji uz oticanje
zglobova, obično šaka.
Znaci koje susrećemo su simetrični artritis sitnih zglobova šaka, tipično pogađajući
proksimalne interfalangealne i pošteđujući distalne interfalangealne zglobove. Uključeni su
često i metakarpofalangealni i ručni zglobovi. Posle hronične inflamacije nestabilnost
zglobova može rezultovati subluksacijom i deformitetima, poput ulnarne devijacije
metakarpofalangealnih zglobova. Manje su uključena stopala, ramena, laktova, kukova i
cervikalne kičme. Kožne manifestacije uključuju reumatoidne nodule nad koštanim
prominencijama, vaskulitis koji može uzrokovati ulceracije, i povremeno piodermnu
gangrenozu.
Komplikacije koje se mogu susresti su pulmonarni noduli i fibroze, multifokalne neuropatije,
septički artritis, sekundarne amiloidoze i karpal tunel sindrom.
Očne odlike koje se mogu susresti su keratokonjunktivitis sika, skleritis, ulcerativni keratitis,
i retko stečen sindrom gornjeg kosog tetivnog plašta.
Terapija koja se primenjuje uključuje NSAID, soli zlata, D-penicilamini, sulfasalacin,
hidroksihlorokvin, steroidi i citotoksični činioci. Pored ove medikamentozne terapije,
kineziterapija je fokusirana na mere očuvanja pokretljivosti i funkcionalnosti šaka kroz
potpomognute, aktivne i vežbe sa dodatnim otporom.

Juvenilni idiopatski artritis (JIA) – je inflamatorni artritis koji traje bar 6 nedelja dešavajući
se pre 16. god. Ne treba ga mešati sa juvenilnim reumatoidnim artritisom kod kojeg se javlja
reumatoidni faktor i koji je identičan reumatoidnom artritisu, samo što se dešava pre 16.god.
Devojčice su češće pogođene od dečaka. JIA je daleko češća bolest povezana sa detinjstvom
pre uveitisa.
Klinička slika nastupanja i stepena zglobova koji su uključeni tokom prvih 6 meseci je
sledeća:
a) pauciartikularni početak – uključuje 4 ili manje zglobova i uključuje oko 60% slučajeva.
Devojčice su pet puta više pogođene od dečaka, sa početkom pogađanja oko druge god.
Artritis uključuje najčešće kolena, premda mogu biti pogođeni i gležnjevi i ručni zglobovi.
Neki pacijenti u ovoj podgrupi ostaju pauciartikularni, drugi zatim razviju poliartritis. Oko
75% dece su pozitivna na antinuklearna antitela (ANA). Uveitis je čest u ovoj grupi i pogađa
oko 20% dece. Faktori rizika za uveitis su ranijeg početka od JIA.
b) poliartikularni početak – pogađa pet ili više zglobova i uključuje daljih 20% slučajeva.
Devojčice su tri puta više pogođenije od dečaka i bolest može početi u bilo kojoj god. Tokom
detinjstva. Artritis uključuje i velike i male zglobove simetrično. Sistematične odlike poput
temperature i osipa su blage ili odsutne. Oko 40% dece su ANA pozitivne. Uveitis se dešava u
oko 5% slučajeva.
c) sistemski početak – uključuje oko 20% slučajeva. Bolest pogađa podjednako i dečake i
devojčice i može se pojaviti u bilo kojoj godini tokom detinjstva. Sistemske odlike uključuju
visoke povratne temperature, prolazni makulopapularni osip, generalizovanu limfadenopatiju,
hepatosplenomegaliju i serozitis. U početku artralgija ili artritis može biti odsutna ili
minimalna i manjina pacijenata naknadno razvija progresivni poliartritis. Velika većina
pacijenata su negativni na ANA. Uveitis se ne javlja.
Očna odlika je hronični prednji uveitis.
Opcije za terapijski tretman uključuju NSAID, intra-artikularne triamcinolon heksacetonid
injekcije i slabe doze metotreksata, a pored ovih medikamntoznih, koristi se i fizioterapija. U
primeni kineziterapije treba voditi računa na kontraindikacije, jer, kao što je rečeno, kod nekih
pacijenata je prisutna povišena temperatura. Treba raditi na očuvanju pokretljivosti i
normalnom razvoju posture.

Sistemski eritemski lupus – je autoimuna bolest vezivnog tkiva bez specifičnosti za neki
određeni organ koju karakterišu brojna autoantitela i cirkulišući imunološki kompleksi koji
posreduju raširenim vaskulitisom i oštećenjima tkiva. Pretežno pogađa mlade žene.
Javljanje je u trećoj do petoj deceniji uz umor, i bez umešanosti nekog posebnog organa.
Alternativno, bolest se može javiti uz simetričnu artralgiju.
Znakovi koji se uočavamo su sledeći: mukokutane odlike uključuju leptirast facijalni osip,
diskoidni osip, vaskulitis, telangiektazis, fotosenzitivnost, alopeciju, oralnu ulceraciju i
Rejnaudov fenomen. Javljaju se i artritis, miozitis i tendinitis; glomerulonefritis; perikarditis,
endokarditis, miokarditis i arterijske i venske okluzije; atelektaza i ‘smanjenje pluća’;
anemija, trombocitopenija, limfopenija i leukopenija; splenomegalija i limfedenopatija;
polineuritis, paraliza kranijalnih nerava, lezije kičmene moždine, epilepsija, moždani udar i
psihoze.
Očne karakteristike predstavljaju: madarozis, keratokonjunktivitis sika, skleritis, periferni
ulcerativni keratitis, retinalni vaskulitis i optička neuropatija.
Dijagnostički testovi su sledeći: povišen je ESR, ali C-reaktivni proteini obično nisu; mogu
biti prisutni raznovrsna autoantitela uključujući lupus antikoagulant, antifosfolipid i
antinuklear.
U lečenje su uključeni antimalarici, NSAID, steroidi i citotoksični činioci. Kineziterapiju
treba sprovoditi uz dobro doziranje jer je prisutan zamor pa ne treba premoriti pacijenta. Ako
je prisutan Rejnaudov fenomen, treba raditi na očuvanju funkcije šaka kroz očuvanje
pokretljivosti aktivnim i vežbama sa dodatnim otporom.

Slika 1. Sistemski eritemski lupus Slika 2. Rejnaudov fenomen

Sistemska skleroza – je idiopatska, hronična bolest vezivnog tkiva koja pogađa kožu
(skleroderm) i unutrašnje organe, a dešava se pretežno kod žena. Rizik od bolesti unutrašnjih
organa je proporcionalan stepenu uključenosti kože. Sistemska skleroza može biti ograničena,
difuzna, sine skleroderma i poklapajuća sa drugim autoimunim bolestima. Javlja se u četvrtoj
do šestoj deceniji uz Rejnaudov fenomen.

Oftalmičke karakteristike:
a) česte – zatezanje očnih kapaka i telangiektazis
b) neuobičajne – keratokonjunktivitis sika
c) retke – konjunktivno fornikealno suženje i vaskularne promene, nodularni episkleritis,
skleralne jame, retinalne vataste tačke i parčići ne-perfuzivnih foroidala koji se vide samo na
fluoresceinom angiografu.
Kako se javlja praćena Rejnaudovim fenomenom, kineziterapija će biti fokusirana na tu
problematiku.

Spondiloartropatije
Ankilozirajući spondilitis – karakteriše ga inflamacija, kalcifikacija i konačno osifikacija
ligamenata i kapsula zglobova rezultujući koštanim ankilozama aksijalnog skeleta. Tipično
pogađa muškarce, od kojih su 95% HLA-B27 pozitivni; neki pacijenti takođe imaju i
enteropatični artritis.
Javljanja se u ranoj zrelosti uz nastup potajnog bola i ukočenosti u krstima ili zadnjici. Ovo je
u početku gore nakon inaktiviteta, ali može biti pogoršano nošenjem težine. Znaci koji ga
prate su artritis i entenzopatija, dok su moguće komplikacije apikalna pulmonarna fibroza,
aortička inkompetencija i defekti u srčanom radu.
Očne osobine koje ga često prate su akutni prednji uveitis, i retko skleritis.
Terapije koje se provode su medikamentozne (NSAID, sulfasalacin i intraartikularne
steroidne injekcije), kineziterapija radi očuvanja pokretljivosti kičmenog stuba, jačanja
muskulature, vežbe balansa, vežbe disanja, i mogu biti neophodne hirurške korekcije koštanih
deformiteta.

Od drugih bolesti iz ove grupe koje takođe imaju svoje mesto u oftalmologiji se nalaze i
Reiterov sindrom i Psorijatični artritis. Kod prve očni problemi koji ga prate su:
konjunktivitis, akutni prednji uveitis, numularni keratitis, episkleritis, skleritis, papilitis i
retinalni vaskulitis. Kod druge nalazimo takođe konjunktivitis, prednji uveitis, marginalne
kornealne infiltrate i sekundarno Šegrenov sindrom.

Plastična hirurgija
Reč ‘plastična’ potiče od grčke reči ‘plastikos’ što znači formirati ili vajati: dakle, plastična
hirurgija se odnosi na procedure koje uključuju formiranja ili vajanja tkiva da bi se dobio
rekonstruktivni ili kozmetički efekat. Tako, plastičnu hirurgiju delimo na rekonstruktivnu i
kozmetičku.
U rekonstruktivnoj hirurgiji intervencije koje se sprovode su kod rascepa usne/nepca,
kraniofacijalne, rekonstrukcije grudi, hirurgija šaka, kalemljenja, krpljenja i ekspanzije kože,
trauma bilo kog dela tela i otklanjanje kožnih tumora.
U kozetičkoj hirurgiji se sprovode rinoplastika, uvećanje grudi, liposukcija i dr.
Rekonstruktivnu hirurgiju izvodimo na abnormalnim strukturama tela kako bismo poboljšali
funkciju ili približili izgled normali. Abnormalnosti mogu poticati od:
1. Kongenitalnih defekata / Razvojnih abnormalija
2. Trauma / Bolesti / Infekcija / Tumora
Kozmetičku hirurgiju izvodimo na normalnim strukturama tela kako bismo poboljšali pojavu.

Opšti principi rekonstruktivne hirurgije

Standardni fizioterapeutski protokoli su dostupni za mnoge od najčešćih rekonstruktivnih i

ortopedskih intervencija, poput opravka ACL (prednji ukršteni ligament), rekonstrukcije grudi
i oslobađanja karpalnog tunela. Ipak, dostupnost specifičnih protokola za manje uobičajne
hirurgije je ograničena. Tako, rehabilitacioni program je baziran na kliničkom iskustvu i
proceni fizioterapeuta, i konsultovanju sa hirurgom. Sledeći principi su svi prilagođeni iz
standardnih fizioterapeutskih protokola za: rekonstrukciju ACL, popravku meniskusa,
Ahilove tetive, rotatorne manžetne, grudne rekonstruktivne hirurgije, oslobađanja karpalnog
tunela i ulnarne dekompresije.
Preoperativni zahtevi:
Pre hirurške intervencije fizioterapeut bi trebalo da izvrši procenu i obradu gde će biti
naznačeni: obim pokreta (range of motion-ROM), snaga mišića, status pokretljivosti, opšta
funkcionalna sposobnost, respiratorna procena, preoperativni program vežbanja, senzornu
komponentu (za nervnu uključenost), edukovanje – u pogledu postoperativnog
rehabilitacionog procesa, odgovaranje na pacijentova pitanja i brige.
Treba voditi računa koje se strukture opravljaju, da li su to kontraktilna ili nekontraktilna
tkiva, kao i vreme oporavka za različita tkiva. Stepen oštećenja koji se treba reparirati bi
trebalo zabeležiti preoperativno pošto će to potencijalno menjati hirurške i rehabilitacione
protokole.

Takođe, treba videti da li se deo koji se opravlja treba imobilisati. Tada treba videti dužinu
dnevne imobilizacije, način imobilizacije (gipsane ili skidajuće udlage), status podnošenja
težine, poziciju imobilizacije da bi rasteretila opravljenu strukturu ili neprekidno istezanje te
strukture, elevcija da bi se miniminizovao otok i pozicioniranje koje podstiče pun obim
pokreta.

Uz ovo, treba obratiti pažnju kada i kako treba uvesti mobilizaciju. Sprovodi se: jačanje
oslabljenih struktura i opšte vežbe za udove/telo, održavanje/povećanje obima pokreta
(aktivno i pasivno), fleksibilnost mekih tkiva i ožiljaka, propriocepcija radi
minimiziranjarizika od ponovnog povređivanja i radi povratka aktivnostima viših nivoa ili
sporta, vežbe za cirkulaciju, mobilnost i balans, posturalne vežbe, tretman donorskog mesta
(pri transplantacijama).
Prepisane vežbe su kontinuirane tokom perioda rehabilitacije i moraju biti pravilno prepisane
i treba proveravati: imobilizaciju/mobilizaciju, nepodnošljivost/podnošljivost podnošenja
tereta, program kućnih vežbi (HEP-home exercise programme) pacijenata otpuštenih iz
bolnice, stanje pred povratak aktivnostima i funkcijama na višim nivoima.
Vodimo računa na kom se nivou rehabilitacije pacijent nalazi. Ovo se odnosi na progresiju
procesa rehabilitacije. Klinički, stadium procesa rehabilitacije u kom tretiramo pacijenta može
biti zavistan od našeg kliničkog podešavanja rehabilitacije. U akutnom podešavanju ćemo
videti pacijenta i pre i posle operacije, dok će se u ustanovi primarne nege pacijenti pojaviti u
bilo kojoj fazi od dve do šest nedelja nakon operacije. Stadijumi rehabilitacije prilično zavise
od procesa zarastanja i strukture koja je reparirana. Rehabilitacija počinje preoperativnom
procenom i davanjem preporuka i vežbi, i nastavlja se do pacijentovog povratka normalnim
aktivnostima, uključujući aktivnosti višeg nivoa funkcinisanja (tkđ. i učestvovanje u
sportskim aktivnostima). Ono čega kliničar mora biti svestan je: proces oporavka reparirane
strukture, potrebe te strukture pre otpuštanja iz bolnice i vanbolnička fizioterapija, ciljevi
rehabilitacionog procesa, mera predostrožnosti.
Edukacija pacijenta je od suštinskog značaja tokom celokupne rehbilitacije kako bi se
optimizovali pacijentovi rezultati. Ona obuhvata: mere predostrožnosti na koje treba obratiti
pažnju (npr. dozvoljen obim pokreta i teret nosivosti); šta rehabilitacioni proces uključuje;
oslobađanje od bola; klinički način razmišljanja koji stoji iza svake komponente
rehabilitacionog programa; nega i higijena rane; saveti za vraćanje u normalne aktivnosti,
poput posla i vožnje; povratak sportu; moguće komplikacije koje bi pratile oporavak, i šta bi,
ako bi se nešto, trebalo nadgledati; šta pacijent može da uradi kako bi pomogao rehabilitaciji
(npr.masaža ožiljaka, izlaganje ožiljnog područja različitim teksturama radi izmenjenih
senzacija).

Zaključak

Obrađujući oblast oftalmologije, tj. stanja kojima se ona bavi, a koje su takođe u dodiru sa
fizioterapeutskom strukom, želeli smo pokazati koja su to poklapanja u ovim različitim
područijima delatnosti. Videli smo takođe da praksa plastične hirurgije niti počinje niti se
završava remodelovanjem karakteristika ili premeštanjem tkiva sa jedne regije na drugu.
Tokom stadijuma tretmana u plastičnoj hirurgiji zahtevi fizioterapeuta su mnogi i različiti, i ni
jedno polje hirurgije ne zadaje toliko problema ili zahteva toliko bliskih za sarađivanje od
fizioterapeuta u ostvarivanju rezultata. Zato je poželjno da bude fizioterapeut bude obavezan
član tima u plastičnoj hirurgiji od samog početka i da doprinese diskusiji o pacijentu iz svog
polja stručnosti.

Literatura
Jovanović L., Kovačević R., Ereš S., Kljajić D., Osnovi kineziterapije, Beograd 2013.
Kanski J. Jack, Clinical Ophtalmology, A Systematic Approach, Sixth Edition, Elsevier, 2007.
Norelee Kennedy, Physiotherapy in Burns, Plastics and Reconstructive Surgery, University of
Limerick, 2013.