‫نموذج دراسة حالة‬

‫إعداد ‪:‬‬
 ‫‪ -1‬معلومات تعريفية أولية بالقائم على دراسة الحالة ‪:‬‬

‫االسم‬
‫تاريخ تعبئة االستمارة‬
‫الوظيفة‬
‫رقم الهاتف‬
‫العنوان‬
‫الجهة التابع لها‬
‫‪ -2‬معلومات تعريفية أولية بالحالة ‪:‬‬
‫اسم الطفل الرباعي‬
‫) أنثى‬ ‫(‬ ‫) ذكر‬ ‫(‬ ‫الجنس‬
‫تاريخ الميالد‬
‫الجنسية‬
‫مكان الميالد‬
‫اسم ولي أمر الطفل‬
‫أرقام لالتصال به‬
‫عنوان الحالة‬

‫‪ -3‬معلومات عن اإلحالة ‪:‬‬

‫الجهة المحولة‬
‫تاريخ التحويل‬
‫اسم القائم بالتحويل‬
‫وظيفته‬
‫رقم هاتف الجهة‬
‫المحولة‬
‫‪..........................................................-‬‬ ‫سبب التحويل‬
‫‪..........................................................-‬‬

‫‪2‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬ ‫ملخص لمشكلة الحالة‬
‫‪..........................................................-‬‬ ‫( نوعها و أعراضها )‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫) ال‬ ‫(‬ ‫) نعم‬ ‫(‬ ‫هل تم قبول الحالة ؟‬
‫الجهة المحول لها‬
‫اسم المستقبل للحالة‬
‫وظيفته‬
‫رقم الجهة المحول لها‬
‫) أهلية‬ ‫(‬ ‫) حكومية‬ ‫(‬ ‫نوع الجهة المحول لها‬
‫تاريخ استقبال الحالة‬

‫أسباب رفض الحالة‬ ‫أسباب قبول الحالة‬

‫‪.......................................-‬‬
‫‪.......................................-‬‬
‫‪.......................................-‬‬
‫‪.......................................-‬‬
‫‪.......................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬

‫‪ -4‬معلومات تعريفية أولية عن الوالدين واإلخوة ‪:‬‬

‫األم‬ ‫األب‬ ‫المعلومة‬
‫االسم‬
‫تاريخ الميالد‬

‫‪3‬‬
 ‫المستوى التعليمي‬
‫المهنة‬
‫رقم الهاتف‬

‫( ) كالهما‬ ‫( ) األم‬ ‫( ) األب‬ ‫مع من يقيم الطفل‬

‫صلة القرابة بين الوالدين‬
‫عدد األخوة‬
‫عدد الذكور‬
‫عدد اإلناث‬
‫( ) ال‬ ‫( ) نعم‬ ‫هل األبوين منفصلين ؟‬

‫‪ -5‬بيانات عن من يقيم مع الطفل ‪:‬‬

‫المستوى‬ ‫تاريخ الميالد العمر الحالة‬ ‫الجنس‬ ‫االسم‬
‫التعليمي‬ ‫الصحية‬

‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬

‫‪ -6‬مصدر دخل األسرة ‪:‬‬

‫‪4‬‬
 ‫( ) حالي ( ) تقاعدي ( ) تجاري ( ) اخر‬ ‫دخل األب‬
‫( ) حالي ( ) تقاعدي ( ) تجاري ( ) اخر‬ ‫دخل األم‬
‫( )‪15000) ( 10000) ( 6000) ( 3000‬‬ ‫مجموع الراتب (اقل من)‬

‫) ال‬ ‫(‬ ‫( ) نعم‬ ‫هل تعاني األسرة من ضغوط نفسية ؟‬

‫‪.............................................................-‬‬ ‫إذا كانت اإلجابة ب(نعم)‬
‫‪.............................................................-‬‬ ‫الرجاء تحديدها‬
‫‪.............................................................-‬‬
‫‪.............................................................-‬‬
‫‪.............................................................-‬‬

‫‪ -7‬إذ كان احد األقارب مصاب بأي مما في الجدول ‪ ,‬الرجاء تحديد ذلك ‪:‬‬

‫صلة القرابة‬ ‫المرض أو االضطراب‬ ‫صلة القرابة‬ ‫المرض أو االضطراب‪L‬‬

‫نشاط زائد‬ ‫نوبات صرع‬

‫اضطراب تواصل‬ ‫تأخر حركي‬

‫ضمور في العضالت‬ ‫اعاقة سمعية‬

‫تشوهات جسمية‬ ‫اعاقة بصرية‬

‫تأخر في اللغة‬ ‫صعوبات‪ L‬تعلم‬

‫مشكالت سلوكية‬ ‫اعاقة عقلية‬

‫مشكالت معرفيية‬ ‫اعاقات نمائية‬

‫مشكالت اجتماعية‬ ‫اضطراب توحد‬

‫مشكالت نفسية‬ ‫اضطراب االنتباه‬

‫‪5‬‬
 ‫‪ -8‬التاريخ الصحي ألم الحالة والحالة ‪:‬‬

‫مدة الحمل‬ ‫عمر االم عند الحمل‬

‫( ) طبيعي‬ ‫نوعية الحمل‬ ‫ترتيب الحمل‬
‫( ) غير طبيعي‬

‫‪ -9‬هل عانت األم أي من المضاعفات التالية في مرحلة الحمل ؟‬

‫في أي شهر في الحمل‬ ‫المضاعفات‬ ‫في أي شهر في الحمل‬ ‫المضاعفات‬

‫ضغط دم‬ ‫الدخول للمستشفى قبل‬
‫الوالدة‬
‫فقر دم‬ ‫قيء وغثيان‬
‫مشكالت نفسية‬ ‫درجة حرارة مرتفعة‬
‫اجتماعية‬ ‫ونزيف‪L‬‬
‫تعاطي‪ L‬ادوية‬ ‫حوادث‬
‫تعاطي‪ L‬مثبتات‬ ‫امراض معدية‬
‫حمل‬
‫الحصبة االلمانية‬ ‫تسمم بالدم‬
‫الغدة الدرقية‬ ‫التعرض لالشعة‬
‫سوء التغذية‬ ‫كولسترول مرتفع‬

‫وضح االختبارات أو المشاكل أو األدوية في‬

‫أكمل بـ ( نعم ) أو ( ال ) ومن ثم ّ‬ ‫‪‬‬
‫الفقرات التالية ‪:‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬‫و ّ‬ ‫هل خضع الطفل الختبارات سمع ؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل خضع الطفل الختبارات بصر؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل اكتملت التطعيمات األساسية ؟‬
‫‪6‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬‫و ّ‬ ‫هل عانى من بعض األطعمة ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪..................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل يعاني من مشاكل سمعية ؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل يعاني من مشاكل بصرية ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪..................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل يعاني من مشاكل في الكالم ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪.................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل يعاني من مشاكل في األكل ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل يعاني من نوبات صرع ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل يعاني من مشاكل بالنوم‪ L‬؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضح‪...........................................:‬‬ ‫و ّ‬ ‫هل يعاني من حساسية ؟‬
‫‪...................................................‬‬

‫ضح‪...........................................:‬‬‫و ّ‬ ‫هل يتناول الطفل أية أدوية ؟‬

‫‪...................................................‬‬

‫ضح‪...........................................:‬‬‫و ّ‬ ‫هل يعاني من أي مشاكل صحية‬

‫‪..................................................‬‬ ‫أخرى ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪..................................................‬‬

‫نتائج التشخيص السابقة ‪:‬‬ ‫‪-10‬‬

‫) ال‬ ‫(‬ ‫) نعم‬ ‫(‬ ‫هل تم تشخيص الطفل باضطرابات او‬
‫اعاقات ؟‬
‫ماذا كانت نتيجة التشخيص؟‬

‫‪7‬‬
 ‫عمر الطفل عند التشخيص‬
‫جهة التشخيص‬
‫اسم الشخص المسؤول‬
‫جهة عمله‬
‫رقم الهاتف‬

‫‪-11‬‬
‫االختبارات النفسية ‪:‬‬ ‫‪-12‬‬
‫اسماء االختبارات النفسية المطبقة‬

‫‪..................................................-‬‬ ‫نتائج االختبارات‬

‫‪..................................................-‬‬
‫‪..................................................-‬‬

‫درجة الذكاء ‪:‬‬ ‫‪-13‬‬

‫) ال‬ ‫(‬ ‫) نعم‬ ‫(‬ ‫هل تم تحديد درجة الذكاء؟‬
‫تاريخ التحديد للدرجة‬
‫عمر الطفل عند التشخيص‬
‫اسم الفاحص‬
‫رقم الهاتف‬

‫االختبارات االجتماعية المطبقة ‪:‬‬ ‫‪-14‬‬

‫‪...........................................................‬‬ ‫اسم االختبار‬
‫‪..........................................................-‬‬ ‫نتائج االختبار‬
‫‪...........................................................-‬‬
‫‪...........................................................-‬‬
‫‪...........................................................-‬‬
‫تاريخ التشخيص‬

‫‪8‬‬
 ‫عمر الطفل عند التشخيص‬
‫اسم الفاحص‬
‫جهة العمل‬
‫رقم الهاتف‬

‫التشخيص الطبي ‪:‬‬ ‫‪-15‬‬

‫( ) ال‬ ‫( ) نعم‬ ‫هل تم التشخيص طبيا ؟‬
‫‪...........................................................-‬‬ ‫نتائج التشخيص‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪...........................................................-‬‬
‫اسم الطبيب‬
‫جهة العمل‬
‫العنوان‬
‫الهاتف‬

‫التاريخ الدراسي ‪:‬‬ ‫‪-16‬‬

‫المشرف‬ ‫سبب التوقف‪L‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪....................‬‬
‫العمر مدة البقاء‬ ‫مكانه‬ ‫اسم البرنامج‬
‫‪.................‬‬
‫‪.................‬‬
‫‪.................‬‬
‫‪.................‬‬
‫‪..................‬‬
‫‪..................‬‬
‫‪.................‬‬
‫‪.................‬‬

‫‪9‬‬
 ‫‪ ‬مالحظات ‪:‬‬
‫‪..................................................................................... ‬‬
‫‪..................................................................................... ‬‬
‫‪..................................................................................... ‬‬
‫‪..................................................................................... ‬‬
‫مستوى االداء الحالي ‪:‬‬ ‫‪-17‬‬
‫‪ )a‬السلوكيات العامة ‪:‬‬
‫‪ ‬ماهي االشياء التي تغضبه او تسبب له التوتر ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬ماهي مظاهر هذا الغضب او التوتر ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬كيف يتصرف الطفل في حال حدوث تغيير في روتينه المعتاد ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬ماهي السلوكيات الغير مقبولة التي يقوم بها ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬كيف يتصرف االهل في حالة حدوث سلوكيات غير مقبولة ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬من الشخص المسؤول عن تربية الطفل ‪:‬‬
‫‪10‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬

‫مهارات االعتماد على النفس ‪:‬‬ ‫‪)b‬‬

‫بمساعدة من‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫المهارات‬

‫هل يقضي حاجته بمفرده في الحمام‬

‫هل يتناول االطعمة بمفرده‬
‫هل يساعد في المنزل‬
‫هل يرتدي مالبسه بنفسه‬
‫هل يخلع المالبس بمفرده‬

‫‪.................................................................................... -‬‬
‫مهارات التواصل ‪:‬‬ ‫‪)c‬‬

‫) ال‬ ‫) نعم (‬ ‫(‬ ‫هل لدى الطفل قدرات لغوية تعبيرية‬

‫) ال‬ ‫) نعم (‬ ‫(‬ ‫هل يعاني الطفل من مشكالت في اللغة والنطق‬
‫) ال‬ ‫) نعم (‬ ‫(‬ ‫هل يردد حديثا او كالما قد سمعه مسبقا‬
‫) ال‬ ‫) نعم (‬ ‫(‬ ‫هل يستجيب الطفل للحديث الموجه لديه‬
‫) ال‬ ‫) نعم (‬ ‫(‬ ‫ما نوع استجابة الطفل للحديث او المناداة‬

‫‪ )d‬المهارات االكاديمية ‪:‬‬

‫‪ ‬هل يوجد ببرنامج مهارات اكاديمية ؟‬
‫( ) ال‬ ‫( ) نعم‬
‫‪ ‬تكلم عن المهارات التالية للطفل باختصار ‪:‬‬
‫‪ ‬الكتابة ‪............................................................................:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬

‫‪11‬‬
 ‫‪ ‬القراءة‪L............................................................................:‬‬
‫‪ ‬الحساب‪...........................................................................:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪ ‬االمالء‪............................................................................:‬‬
‫‪ ‬التحصيل الدراسي بشكل عام ‪L...................................................:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪ )e‬المهارات الحركية ‪:‬‬
‫‪ ‬تكلم عن المهارات التالية للطفل باختصار ‪:‬‬
‫‪ ‬المشي‪L.............................................................................:‬‬
‫‪ ‬الركض‪L...........................................................................:‬‬
‫‪ ‬القفز‪L...............................................................................:‬‬
‫‪ ‬صعود الدرج ونزوله‪L............................................................:‬‬
‫‪ ‬مسك القلم‪.........................................................................:‬‬
‫‪ ‬مسك االكواب‪....................................................................:‬‬
‫‪ ‬فتح االبواب‪L.......................................................................:‬‬

‫الجانب الحسي ‪:‬‬ ‫‪)f‬‬

‫) ال‬ ‫(‬ ‫) نعم‬ ‫(‬ ‫هل يتجاهل االحساس باأللم والحرارة‬

‫) ال‬ ‫(‬ ‫) نعم‬ ‫(‬ ‫هل يتجاهل المثيرات البصرية‬
‫) ال‬ ‫(‬ ‫) نعم‬ ‫(‬ ‫هل يتجاهل المثيرات السمعية‬
‫) ال‬ ‫(‬ ‫) نعم‬ ‫(‬ ‫هل يستخدم الشم في التعرف عالناس واالشياء‬
‫) ال‬ ‫(‬ ‫) نعم‬ ‫(‬ ‫هل يستخدم التذوق في التعرف عالناس واالشياء‬

‫اهتمامات الطفل ‪:‬‬ ‫‪)g‬‬

‫‪ ‬اشياء يجيدها ‪:‬‬

‫مثيرات حسية‬ ‫اشخاص‬ ‫اماكن‬ ‫اطعمة‬ ‫العاب‬

‫‪12‬‬
 ‫‪ ‬اشياء ال يجيدها ‪:‬‬

‫مثيرات حسية‬ ‫اشخاص‬ ‫اماكن‬ ‫اطعمة‬ ‫العاب‬

‫‪‬‬
‫التقرير الختامي لدراسة الحالة ‪:‬‬ ‫‪-18‬‬
‫‪ ‬رأي األخصائي ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪ ‬التوصيات ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫الخطة العالجية المقترحة ‪:‬‬ ‫‪-19‬‬
‫لم ينجز‬ ‫انجز‬ ‫الهدف العام‬ ‫المجال‬

‫‪13‬‬
 ‫‪ ‬اسم االخصائي ‪..................................................................:‬‬
‫‪ ‬التوقيع ‪L...........................................................................:‬‬
‫‪ ‬التاريخ‪............................................................................:‬‬
‫‪ ‬الختم الرسمي‪L....................................................................:‬‬

‫واخر دعوانا ان الحمد هلل رب العالمين‬

‫‪14‬‬