‫طلب التسجيل في نظام التأمين اإلجباري األساسي عن المرض الخاص باألشخاص غير القادرين على تحمل واجبات االشتراك‬

Région
................................................................................................ ‫جهة‬
Préfecture ou Province ................................................................................................ ‫عمالة أو إقليم‬
Pachalik, Annexe administrative ou Caidat ................................................................................................ ‫باشوية أو ملحقة إدارية أو قيادة‬

1- Informations sur le demandeur ‫ معلومات حول صاحب (ة) الطلب‬- 1

Identifiant Digital Civil et Social ‫المعرف الرقمي المدني واالجتماعي‬

Prénom ........................................................ ........................................................ ‫االﺳم اﻟشخصي‬

Nom ........................................................ ........................................................ ‫االﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Femme ‫أﻧﺛﻰ‬ Homme ‫ذﻛر‬ Date de naissance ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹزدﯾﺎد‬

Nombre total des membres inscrits dans cette demande ‫العدد اإلجمالي لألفراد المسجلين في هذا الطلب‬

2- Informations sur le conjoint )‫ معلومات حول الزوج (ة‬- 2

Identifiant Digital Civil et Social ‫المعرف الرقمي المدني واالجتماعي‬

Prénom ........................................................ ........................................................ ‫االﺳم اﻟشخصي‬

Nom ........................................................ ........................................................ ‫االﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Femme ‫أﻧﺛﻰ‬ Homme ‫ذﻛر‬ Date de naissance ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹزدﯾﺎد‬

3- Liste des enfants pris en charge ‫ الئحة األوالد المتكفل بهم‬- 3

Prénom Nom
‫الجنس‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹزدﯾﺎد‬
‫االﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫االﺳم اﻟشخصي‬ ‫المعرف الرقمي المدني واالجتماعي‬
Genre Date de naissance Identifiant Digital Civil et Social

Femme/‫أﻧﺛﻰ‬ Homme/‫ذﻛر‬

Femme/‫أﻧﺛﻰ‬ Homme/‫ذﻛر‬

Femme/‫أﻧﺛﻰ‬ Homme/‫ذﻛر‬

Femme/‫أﻧﺛﻰ‬ Homme/‫ذﻛر‬

Femme/‫أﻧﺛﻰ‬ Homme/‫ذﻛر‬

Femme/‫أﻧﺛﻰ‬ Homme/‫ذﻛر‬

Femme/‫أﻧﺛﻰ‬ Homme/‫ذﻛر‬

Femme/‫أﻧﺛﻰ‬ Homme/‫ذﻛر‬

4- Déclaration sur l’honneur ‫ تصريح بالشرف‬- 4

Je soussignée, Monsieur/Madame …........................................ ....................................................... (‫ السيد(ة‬،‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ اﺳﻔﻠﻪ‬
Je déclare que je ne bénéficie d’aucun autre régime d’assurance ‫أصرح بعدم اإلستفادة من أي نظام أخر للتأمين اإلجباري األساسي عن المرض و بصحة‬
maladie obligatoire de base et atteste de l’exactitude des données ‫ي‬.‫المعطيات الواردة في هذا الطلب في تاريخ إيداعه‬
figurant dans la présente demande à la date de son dépôt.

Signature ................. ‫التوقيع‬