‫محافظة ‪..........................................

:‬‬

‫( إقرار الحالة اإلجتماعية )‬

‫الوظيفة ‪ .......................................... :‬المرتب الشهرى‬ ‫االسم ‪............................................... :‬‬

‫‪........‬‬

‫الحالة ال‘جتماعية ‪ :‬متزوج – أرمل – أعزب _ مطلق ( طالق عادى – طالق إعسار *‬

‫اسم الزوج ( الزوجة ) الموجود ة على قيد الحياة ‪............................................ :‬‬

‫اسم الزوج ( الزوجة ) الموجود ة على قيد الحياة ‪............................................ :‬‬

‫الجهة التى يعمل بها ‪............................................................................ :‬‬

‫اسم الزوج المتوفى ‪............................................................................. :‬‬

‫مجموع المعاش المستحق ألوالد الزوج المتوفى ‪...................................... :‬‬

‫اإليراد الشهرى من الممتلكات الخاصة ‪..................................................‬‬

‫عدد وأسماء من يعولهم الموظف ( الموظفة ) أو العامل ( العاملة ) والبيانات المتعلقة بكل منهم‬

‫مالحظات‬ ‫األجر اليومى‬ ‫الحالة‬ ‫المهنة‬ ‫تاريخ‬ ‫درجة‬ ‫االسم‬ ‫مسلسل‬

‫أو المرتب الشهرى‬ ‫االجتماعية‬ ‫الميالد‬ ‫القرابة‬

‫بالنسبة للموظفة توضح إذا كان لها أوالد من زوجها المتوفى‬ ‫‪-‬‬
‫إذا كانت البنت معولة يوضح ما إذا كانت مستحقة للنفقة أو سقطت نفقتها‬ ‫‪-‬‬
‫تمثيال‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫أقر بأن البيانات الموضحة بعاليه صحيحة وتمثل حالتى االجتماعية فى ‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫صحيحا وأتعهد بإطالع المديرية أو الجهة المختصة عن أية تغييرات تحدث مما يترتب عليها تعديل هذه البيانات‬
‫وإذا ظهر فى هذه البيانات أى خطأ أو تقصير فى اإلبالغ عن تلك التغييرات ألزم برد ما صرف لى بال حق مع‬
‫عهدم االخالل بحق توقيع الجزاءات التأديبية والعقوبات األخرى التى تنص عليها القوانين واللوائح العامة أو‬
‫المالية ‪.‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تحريرا فى ‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫يعتمد ‪ ،‬الرئيس المباشر‬ ‫توقيع المقر‬ ‫‪-‬‬