‫ورقة العالجات المتعلقة باألمراض المزمنة‬ ‫مديرية التأمين الصحي اإلجباري‬

Feuille de Soins pour les Affections de Longue Durée Direction de l’Assurance Maladie
‫* موافقة مسبقة‬ ‫* تنفيذ‬ Obligatoire
Entente préalable * Exécution * Réf : 610-1-03
Réf. ANAM : 1.2.02.01 ‫مرجع رقم‬

N° Dossier :

Partie réservée à l’assuré(e) ( ‫( لها خاص بالمؤمن له‬

Nom et prénom :………………………………………………………………………………………… : ‫االسم العائلي والشخصي‬
N° Immatriculation : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I : ‫رقم التسجيل‬
N° CIN : I_I_I_I_I_I_I_I_I  : ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * *( ‫عالقة القرابة بين المستفيد والمؤمن له( لها‬

Conjoint ‫زوج‬ Enfant ‫ابن‬

Adresse : : : ‫العنوان‬

Montant des frais : .....................................‫درهم‬Dhs : ‫مبلغ المصاريف‬

Nombre de pièces jointes : ‫عدد الوثائق المرفقة‬:

...............
Déclaration du médecin traitant ‫تصريح الطبيب المعالج‬
Bénéficiaire de soins ‫المستفيد من العالجات‬
Nom et prénom :………………………………………………………………………………………: ‫االسم العائلي والشخصي‬
Date de naissance : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ‫تاريخ االزدياد‬
N° CIN: I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‬:
Sexe* : M ‫ذكر‬ F * ‫أنثى‬
‫الجنس‬:
INPE et code à barres ** ** ‫الرقم المشفر الرقم الوطني االستداللي و‬

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Médecin traitant  Etablissement de soins  
‫الطبيب المعالج‬ ‫المؤسسة العالجية‬

Type de soins ‫نوع العالجات‬

Admission ALD* : Oui Non  : ‫*قبول المرض المزمن‬

N° dossier ALD : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ‫رقم ملف المرض المزمن‬:

Code ALD : I_I_I_I_I : ‫المرض المزمن رمز‬

Maladie* * ‫استشفاء‬ ‫* مرض‬ *Hospitalisation

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des Je déclare les informations ci-dessus

‫ اشهد بصحة كل ما ذكر أعاله‬sincères et véritables. ‫أصرح بمصداقية وصحة‬
renseignements portés ci-avant.
‫ أعاله‬f‫المعلومات المذكورة‬
Fait à : ‫ب‬: Fait à : ‫ب‬:
Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I : ‫في‬ Le : I_I_I I_I_I I_I_I_I_I ‫في‬

‫توقيع المؤمن له‬ ‫توقيع وطابع الطبيب المعالج أو المؤسسة الصحية‬

Signature de l’assuré(e) Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de
soins

- * Cocher la mention utile pour chaque case-* ‫أشطب الخانة المناسبة‬

-** Accoler l’étiquette portant l’Identifiant National des Professionnels de santé et des
0522 548 625 /de
Etablissements 26 /soins,
27 / 28 ‫الفاكس‬
ainsi ٬ 09que
8200le
7200 ‫االتصال‬à ‫مركز‬
code ٬ 0522 548 607 ‫ الهاتف‬- ‫ داكار – الدار البيضاء المحطة‬7‫دار المؤمن – ساحة‬
barres.
Maison de l'assuré _ Place de DAKAR _ Casablanca BP: 2186 Casa Gare Téléphone : 0522 548 607, Centre d'appels AMO : 09 8200 7200, Fax : 0522 548 625/ 26/ 27/ 28

Description des actes effectués ‫المجراة وصف العمليات‬

 ‫تاريخ العمليات‬ ‫رمز العمليات‬ ‫معامل العمليات‬ ‫المبلغ المفوتر‬ ‫توقيع وطابع الطبيب المعالج‬
Date des actes Code des actes Lettre clé+ Montant facturé Signature et cachet du Médecin
cotation NGAP traitant

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10

Actes Paramédicaux ‫مليات المساعدين الطبيين‬

‫معامل العمليات‬ ‫عدد‬ ‫المبلغ‬

‫تاريخ العمليات‬ ‫رمز العمليات‬ ‫توقيع وطابع المساعد الطبي‬
Code des
Lettre clé+ ‫العمليات‬ ‫المفوتر‬ Signature et Cachet du Paramédica
Date des actes cotation Nbre Montant
actes
NGAP d’actes facturé

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision

Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ‫ األشعة والصور‬،‫ اإلحياء‬:‫عمليات‬

 ‫معامل العمليات‬ ‫المبلغ المفوتر‬ ‫توقيع وطابع طبيب األشعة أو اإلحيائي‬
‫تاريخ العمليات‬ ‫رمز العمليات‬ Lettre clé+ Signature et Cachet du Radiologue ou
Montant
Date des actes Code des actes cotation Biologiste
NGAPINABM facturé

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

‫د الوصفات التي تم تنفيذها و التجهيزات الطبية الممونة‬

Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis
‫توقيع وطابع الصيدلي أو ممون التجهيزات‬
‫الطبية‬
‫تاريخ التنفيذ‬ ‫الثمن المفوتر‬ Signature et Cachet du Pharmacien et/o
Date d’exécution Prix facturé Fournisseurs des dispositifs médicaux

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Prestations et services non pris en charge par l’Organisme Gestionnaire

Nature de la prestation Prix Unitaire Quantité Prix Total

Instructions à suivre ‫يجب إتباعها‬

Etablir une feuille de soins par personne et par ‫العالجات بالنسبة لكل مرض ولكل حدث‬
événement.
La feuille de soins doit être accompagnée de ‫ورقة العالجات بجميع الوثائق الضرورية‬
toutes les pièces justificatives originales )‫ نتائج فحوص األشعة أو المختبر‬،‫ فواتير‬،‫طبية‬
(ordonnances médicales, factures, résultats des
examens de radiologie et/ou de laboratoire).

Le nom et prénom de la personne soignée ‫السم الكامل للشخص المعالج من طرف الممارسين‬
doivent être portés par les praticiens eux mêmes ‫رقة عالج‬
sur chaque feuille de soins.

Les prospectus et les PPM concernant les

médicaments achetés doivent être joints aux ‫ورقة التعليمات الخاصة باألدوية المشتراة و أثمنتها‬
ordonnances transmises. ‫المرسلة‬
La feuille de soins ainsi que les pièces
justificatives doivent être présentées à la CNSS
dans les deux mois qui suivent le premier acte
médical, sauf s'il y a traitement médical continu. ‫ االثباتية إلى الصندوق‬f‫ورقة العالجات والوثائق‬
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté ‫مان االجتماعي في ظرف شهرين من تاريخ أول‬
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du ، ‫ في هذه الحالة‬f.‫ ماعدا في حالة العالج المستمر‬،
traitement. ‫يوما) من انتهاء العالج‬60(‫الملف في حدود شهرين‬
Le remboursement des frais engagés sera
effectué sur la base de la tarification nationale de
référence.
‫المبالغ المصروفة على أساس التعريفة الوطنية‬
Les risques liés aux accidents du travail et
maladies professionnelles ne sont pas couverts.

Toute personne coupable de fraude ou de fausse

déclaration pour obtenir des prestations qui ne ‫جمة عن حوادث الشغل و األمراض المهنية غير‬
sont pas dues, est passible des sanctions légales ‫ض‬
et réglementaires. ‫عليه غش أو تصريح كاذب لالستفادة من خدمات‬
‫ القانونية‬f‫ سيعاقب طبقا للمساطر‬،‫ة‬
L’obligation de remboursement prise par la
CNSS est subordonnée au respect des conditions
réglementaires et de ce qui précède.
‫ الوطني للضمان االجتماعي‬f‫ض من طرف الصندوق‬
‫ القانونية و كل ما سبق ذكره‬f‫رام الشروط‬

‫توقيع وطابع الوكالة‬ ‫خاص بمديرية التأمين الصحي اإلجباري‬

Cachet et signature de l’Agence Réservé à la DAMO

Identification de l’agent :…………………………………
Date de dépôt du dossier: I _ I _ I I_I_I I _ I _ I _ I _ I ‫تاريخ اإليداع‬:
Date d’arrivée: I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I :‫ريخ‬