‫نموذج دراسة حالة‬

‫إعداد ‪:‬‬
 ‫‪ -1‬معلومات تعريفية أولية بالقائم على دراسة الحالة ‪:‬‬

‫السام‬
‫تاريخ تعبئة الساتمارة‬
‫الوظيفة‬
‫رقم الهاتف‬
‫العنوان‬
‫الجهة التابع لها‬
‫‪ -2‬معلومات تعريفية أولية بالحالة ‪:‬‬
‫اسام الطفل الرباعي‬
‫( أنثى‬ ‫)‬ ‫( ذكر‬ ‫)‬ ‫الجنس‬
‫تاريخ الميلد‬
‫الجنساية‬
‫مكان الميلد‬
‫اسام ولي أمر الطفل‬
‫أرقام للتصال به‬
‫عنوان الحالة‬

‫‪ -3‬معلومات عن الحالة ‪:‬‬

‫الجهة المحولة‬
‫تاريخ التحويل‬
‫اسام القائم بالتحويل‬
‫وظيفته‬
‫رقم هاتف الجهة‬
‫المحولة‬
‫‪..........................................................-‬‬ ‫سابب التحويل‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪2‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬

‫‪..........................................................-‬‬ ‫ملخص لمشكلة الحالة‬

‫‪..........................................................-‬‬ ‫) نوعها و أعراضها (‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫(ل‬ ‫)‬ ‫( نعم‬ ‫)‬ ‫هل تم قبول الحالة ؟‬
‫الجهة المحول لها‬
‫اسام المساتقبل للحالة‬
‫وظيفته‬
‫رقم الجهة المحول لها‬
‫( أهلية‬ ‫)‬ ‫( حكومية‬ ‫)‬ ‫نوع الجهة المحول لها‬
‫تاريخ اساتقبال الحالة‬

‫أساباب رفض الحالة‬ ‫أساباب قبول الحالة‬

‫‪.......................................-‬‬
‫‪.......................................-‬‬
‫‪.......................................-‬‬
‫‪.......................................-‬‬
‫‪.......................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬
‫‪...........................................-‬‬

‫‪ -4‬معلومات تعريفية أولية عن الوالدين والخإوة ‪:‬‬

‫الم‬ ‫الب‬ ‫المعلومة‬
‫السام‬
‫تاريخ الميلد‬

‫‪3‬‬
 ‫المساتوى التعليمي‬
‫المهنة‬
‫رقم الهاتف‬

‫) ( كلهما‬ ‫) ( الم‬ ‫) ( الب‬ ‫مع من يقيم الطفل‬

‫صلة القرابة بين الوالدين‬
‫عدد الخوة‬
‫عدد الذكور‬
‫عدد الناث‬
‫) (ل‬ ‫) ( نعم‬ ‫هل البوين منفصلين ؟‬

‫‪ -5‬بيانات عن من يقيم مع الطفل ‪:‬‬

‫المساتوى‬ ‫تاريخ الميلد العمر الحالة‬ ‫الجنس‬ ‫السام‬
‫التعليمي‬ ‫الصحية‬

‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬

‫‪ -6‬مصدر دخإل السرة ‪:‬‬

‫‪4‬‬
 ‫) ( حالي ) ( تقاعدي ) ( تجاري ) ( اخر‬ ‫دخل الب‬
‫) ( حالي ) ( تقاعدي ) ( تجاري ) ( اخر‬ ‫دخل الم‬
‫) (‪15000( ) 10000( ) 6000( ) 3000‬‬ ‫مجموع الراتب )اقل من(‬

‫(ل‬ ‫)‬ ‫) ( نعم‬ ‫هل تعاني السارة من ضغوط نفساية ؟‬

‫‪.............................................................-‬‬ ‫إذا كانت الجابة ب)نعم(‬
‫‪.............................................................-‬‬ ‫الرجاء تحديدها‬
‫‪.............................................................-‬‬
‫‪.............................................................-‬‬
‫‪.............................................................-‬‬

‫‪ -7‬إذ كان احد القأارب مصاب بأي مما في الجدول ‪ ,‬الرجاء تحديد ذلك ‪:‬‬

‫صلة القرابة‬ ‫المرض أو الضطراب‬ ‫صلة القرابة‬ ‫المرض أو الضطراب‬

‫نشاط زائد‬ ‫نوبات صرع‬

‫اضطراب تواصل‬ ‫تأخر حركي‬

‫ضمور في العضلت‬ ‫اعاقة سامعية‬

‫تشوهات جسامية‬ ‫اعاقة بصرية‬

‫تأخر في اللغة‬ ‫صعوبات تعلم‬

‫مشكلت سالوكية‬ ‫اعاقة عقلية‬

‫مشكلت معرفيية‬ ‫اعاقات نمائية‬

‫مشكلت اجتماعية‬ ‫اضطراب توحد‬

‫مشكلت نفساية‬ ‫اضطراب النتباه‬

‫‪ -8‬التاريخ الصحي لم الحالة والحالة ‪:‬‬

‫‪5‬‬
 ‫مدة الحمل‬ ‫عمر الم عند الحمل‬
‫) ( طبيعي‬ ‫نوعية الحمل‬ ‫ترتيب الحمل‬
‫) ( غير طبيعي‬

‫‪ -9‬هل عانت الم أي من المضاعفات التالية في مرحلة الحمل ؟‬

‫في أي شهر في الحمل‬ ‫المضاعفات‬ ‫في أي شهر في الحمل‬ ‫المضاعفات‬

‫ضغط دم‬ ‫الدخول للمساتشفى قبل‬
‫الولدة‬
‫فقر دم‬ ‫قيء وغثيان‬
‫مشكلت نفساية‬ ‫درجة حرارة مرتفعة‬
‫اجتماعية‬ ‫ونزيف‬
‫تعاطي ادوية‬ ‫حوادث‬
‫تعاطي مثبتات‬ ‫امراض معدية‬
‫حمل‬
‫الحصبة اللمانية‬ ‫تسامم بالدم‬
‫الغدة الدرقية‬ ‫التعرض للشعة‬
‫ساوء التغذية‬ ‫كولساترول مرتفع‬

‫ضحّ الخإتبارات أو المشاكل أو الدوية في‬

‫أكمل بـ ) نعم ( أو ) ل ( ومن ثم و ض‬ ‫‪‬‬
‫الفقرات التالية ‪:‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬
‫و ض‬ ‫هل خضع الطفل لختبارات سامع ؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬‫و ض‬ ‫هل خضع الطفل لختبارات بصر؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬ ‫و ض‬ ‫هل اكتملت التطعيمات السااساية ؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪6‬‬
 ‫ضحّ‪...........................................:‬‬
‫و ض‬ ‫هل عانى من بعض الطعمة ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪..................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬‫و ض‬ ‫هل يعاني من مشاكل سامعية ؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬ ‫و ض‬ ‫هل يعاني من مشاكل بصرية ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪..................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬ ‫و ض‬ ‫هل يعاني من مشاكل في الكلم ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪.................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬ ‫و ض‬ ‫هل يعاني من مشاكل في الكل ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬ ‫و ض‬ ‫هل يعاني من نوبات صرع ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬ ‫و ض‬ ‫هل يعاني من مشاكل بالنوم ؟‬
‫‪...................................................‬‬
‫‪...................................................‬‬
‫ضحّ‪...........................................:‬‬ ‫و ض‬ ‫هل يعاني من حسااساية ؟‬
‫‪...................................................‬‬

‫ضحّ‪...........................................:‬‬
‫و ض‬ ‫هل يتناول الطفل أية أدوية ؟‬
‫‪...................................................‬‬

‫ضحّ‪...........................................:‬‬
‫و ض‬ ‫هل يعاني من أي مشاكل صحية‬
‫‪..................................................‬‬ ‫أخرى ؟‬
‫‪..................................................‬‬
‫‪..................................................‬‬

‫نتائج التشخإيص السابقة ‪:‬‬ ‫‪-10‬‬

‫(ل‬ ‫)‬ ‫( نعم‬ ‫)‬ ‫هل تم تشخيص الطفل باضطرابات او‬
‫اعاقات ؟‬
‫ماذا كانت نتيجة التشخيص؟‬

‫عمر الطفل عند التشخيص‬

‫‪7‬‬
 ‫جهة التشخيص‬
‫اسام الشخص المساؤول‬
‫جهة عمله‬
‫رقم الهاتف‬

‫‪-11‬‬
‫الخإتبارات النفسية ‪:‬‬ ‫‪-12‬‬
‫اساماء الختبارات النفساية المطبقة‬

‫‪..................................................-‬‬ ‫نتائج الختبارات‬

‫‪..................................................-‬‬
‫‪..................................................-‬‬

‫درجة الذكاء ‪:‬‬ ‫‪-13‬‬

‫(ل‬ ‫)‬ ‫( نعم‬ ‫)‬ ‫هل تم تحديد درجة الذكاء؟‬
‫تاريخ التحديد للدرجة‬
‫عمر الطفل عند التشخيص‬
‫اسام الفاحص‬
‫رقم الهاتف‬

‫الخإتبارات الجتماعية المطبقة ‪:‬‬ ‫‪-14‬‬

‫‪...........................................................‬‬ ‫اسام الختبار‬
‫‪..........................................................-‬‬ ‫نتائج الختبار‬
‫‪...........................................................-‬‬
‫‪...........................................................-‬‬
‫‪...........................................................-‬‬
‫تاريخ التشخيص‬
‫عمر الطفل عند التشخيص‬

‫‪8‬‬
 ‫اسام الفاحص‬
‫جهة العمل‬
‫رقم الهاتف‬

‫التشخإيص الطبي ‪:‬‬ ‫‪-15‬‬

‫) (ل‬ ‫) ( نعم‬ ‫هل تم التشخيص طبيا ؟‬
‫‪...........................................................-‬‬ ‫نتائج التشخيص‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪..........................................................-‬‬
‫‪...........................................................-‬‬
‫اسام الطبيب‬
‫جهة العمل‬
‫العنوان‬
‫الهاتف‬

‫التاريخ الدراسي ‪:‬‬ ‫‪-16‬‬

‫المشرف‬ ‫سابب التوقف‬ ‫العمر مدة البقاء‬ ‫مكانه‬ ‫اسام البرنامج‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪.................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪.................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪.................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪.................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪..................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪..................‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪.................‬‬
‫‪.....................‬‬ ‫‪.................‬‬
‫‪....................‬‬
‫ملحظات ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪9‬‬
‫‪..................................................................................... ‬‬
‫‪..................................................................................... ‬‬
‫‪..................................................................................... ‬‬
‫مستوى الداء الحالي ‪:‬‬ ‫‪-17‬‬
‫‪ (a‬السلوكيات العامة ‪:‬‬
‫‪ ‬ماهي الشياء التي تغضبه او تسابب له التوتر ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬ماهي مظاهر هذا الغضب او التوتر ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬كيف يتصرف الطفل في حال حدوث تغيير في روتينه المعتاد ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬ماهي السالوكيات الغير مقبولة التي يقوم بها ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬كيف يتصرف الهل في حالة حدوث سالوكيات غير مقبولة ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪ ‬من الشخص المساؤول عن تربية الطفل ‪:‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬
‫‪.................................................................................... -‬‬

‫مهارات العتماد على النفس ‪:‬‬ ‫‪(b‬‬

‫‪10‬‬
 ‫بمسااعدة من‬ ‫ل‬ ‫نعم‬ ‫المهارات‬

‫هل يقضي حاجته بمفرده في الحمام‬

‫هل يتناول الطعمة بمفرده‬
‫هل يسااعد في المنزل‬
‫هل يرتدي ملبساه بنفساه‬
‫هل يخلع الملبس بمفرده‬

‫‪.................................................................................... -‬‬
‫مهارات التواصل ‪:‬‬ ‫‪(c‬‬

‫(ل‬ ‫( نعم )‬ ‫)‬ ‫هل لدى الطفل قدرات لغوية تعبيرية‬

‫(ل‬ ‫( نعم )‬ ‫)‬ ‫هل يعاني الطفل من مشكلت في اللغة والنطق‬
‫(ل‬ ‫( نعم )‬ ‫)‬ ‫هل يردد حديثا او كلما قد سامعه مسابقا‬
‫(ل‬ ‫( نعم )‬ ‫)‬ ‫هل يساتجيب الطفل للحديث الموجه لديه‬
‫(ل‬ ‫( نعم )‬ ‫)‬ ‫ما نوع اساتجابة الطفل للحديث او المناداة‬

‫‪ (d‬المهارات الكاديمية ‪:‬‬

‫‪ ‬هل يوجد ببرنامج مهارات اكاديمية ؟‬
‫) (ل‬ ‫) ( نعم‬
‫‪ ‬تكلم عن المهارات التالية للطفل باختصار ‪:‬‬
‫‪ ‬الكتابة ‪............................................................................:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪ ‬القراءة‪............................................................................:‬‬
‫‪ ‬الحسااب‪...........................................................................:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪ ‬الملء‪............................................................................:‬‬
‫‪ ‬التحصيل الدراساي بشكل عام ‪...................................................:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪ (e‬المهارات الحركية ‪:‬‬
‫‪ ‬تكلم عن المهارات التالية للطفل باختصار ‪:‬‬
‫‪11‬‬
‫المشي‪.............................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫الركض‪...........................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫القفز‪...............................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫صعود الدرج ونزوله‪............................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫مساك القلم‪.........................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫مساك الكواب‪....................................................................:‬‬ ‫‪‬‬
‫فتحّ البواب‪.......................................................................:‬‬ ‫‪‬‬

‫الجانب الحسي ‪:‬‬ ‫‪(f‬‬

‫(ل‬ ‫)‬ ‫( نعم‬ ‫)‬ ‫هل يتجاهل الحسااس باللم والحرارة‬

‫(ل‬ ‫)‬ ‫( نعم‬ ‫)‬ ‫هل يتجاهل المثيرات البصرية‬
‫(ل‬ ‫)‬ ‫( نعم‬ ‫)‬ ‫هل يتجاهل المثيرات السامعية‬
‫(ل‬ ‫)‬ ‫( نعم‬ ‫)‬ ‫هل يساتخدم الشم في التعرف عالناس والشياء‬
‫(ل‬ ‫)‬ ‫( نعم‬ ‫)‬ ‫هل يساتخدم التذوق في التعرف عالناس والشياء‬

‫اهتمامات الطفل ‪:‬‬ ‫‪(g‬‬

‫‪ ‬اشياء يجيدها ‪:‬‬

‫مثيرات حساية‬ ‫اشخاص‬ ‫اماكن‬ ‫اطعمة‬ ‫العاب‬

‫‪ ‬اشياء ل يجيدها ‪:‬‬

‫مثيرات حساية‬ ‫اشخاص‬ ‫اماكن‬ ‫اطعمة‬ ‫العاب‬

‫‪‬‬
‫التقرير الخإتامي لدراسة الحالة ‪:‬‬ ‫‪-18‬‬
‫‪ ‬رأي الخصائي ‪:‬‬

‫‪12‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪ ‬التوصيات ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫الخإطة العلجية المقترحة ‪:‬‬ ‫‪-19‬‬
‫لم ينجز‬ ‫انجز‬ ‫الهدف العام‬ ‫المجال‬

‫‪ ‬اسام الخصائي ‪..................................................................:‬‬

‫‪ ‬التوقيع ‪...........................................................................:‬‬
‫‪ ‬التاريخ‪............................................................................:‬‬
‫‪ ‬الختم الرسامي‪....................................................................:‬‬

‫واخإر دعوانا ان الحمد ل رب العالمين‬

‫‪13‬‬