6/4/2015

Pengkajian Integritas Kulit

 Pengkajian Umum
PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN  Riwayat Kesehatan
 Pengkajian Fisik
 Diagnostik tes : WBC, Albumin, Radiologi
Ns. Heri Kristianto, SKep.,MKep.,Sp.KMB
 Pengkajian Fokus
Keperawatan FK-UB
 Karakteristik : Lokasi, Ukuran, Warna, Kulit sekitar luka, Drainase,
2015 Temperatur, nyeri, penutupan luka,
• Faktor yang terkait : tk. Kontaminasi, nutrisi, sosial ekonomi
INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA BERVARIASI JADI
TERGANTUNG JENIS ALAT YANG DIGUNAKAN

Heri/2015 Heri/ 2015

ASSESSMENT OF WOUND
(PRIMARY INTENTION)
Tipe luka berikut ini dikelompokkan dlm luka akut: Drain: type,
location, pattency.
Exudate: type, Size (cm)
 L u k a post ope ratif  Donor site •Time since the amount, color. Location
( s u rgical incision) surgical injury
 Scald (luka kar ena air
 D e r matological incision mendidih)
•Dressing
 A m p utation stump  Par tial thickness bur n (luka Suture: Laboratory test:
 L a c eration bakar stadium I atau II Type of suturing Wound
 A b r asio n Assessment • HB, WBC,
super ficial)
Amount of suture • Albumin, PaO2

Wound Edges: Surrounding Skin:

Color of incision • Color, Moisture, Hygiene
Collagen deposition • Temperature, sensation
Heri/2015 Epithelial
Heri/ 2015 resurfacing • Blister, edema

ASSESSMENT OF WOUND
(SECONDARY OR TERTIARY INTENTION) Wound healing types
Time since the
surgical or injury
Dressing Size Characteristic First intention Second intention Third intention
Sign of
Depth
Infection
Location Wound Approximated Not Initially not
edges approximated approximated
Wound Infection Absent Often present Often present
Odor or Wound
Assessment
Exudates Edges Granulation Small mount Large mount Large mount
tissue
Scar tissue Small Very large Large
Laboratory test: Surrounding Skin: Wound bed:
• HB, WBC, etc Healing time Fast Very slow Slow
• Albumin, PaO2 • Color, Moisture, Hygiene • Red, Pink
Example Surgical Infected wound Separated
• Suppleness, edema, • Yellow, Black incision incision
temperature, sensation
Heri/2015 Heri/ 2015
• Maceration, scar

1
 6/4/2015

Luka Kronis Diagnosa Keperawatan

Kerusakan interitas kulit b.d tindakan invasi thd struktur tubuh,
 Dekubitus Ulcer gang. Permukaan kulit, gang. Jaringan kulit :
 Diabetic Ulcer dpt berhubungan dengan faktor2 :
 Venous Ulcer * Eksternal : kelembaban, substansi kimia,
pengobatan,immobilisasi, radiasi
 Ulcer Of Carsinoma
* Internal : gang. Turgor kulit, gang. Sirkulasi, gang. Sensasi,
penonjolan tulang.

Heri/2015 Heri/ 2015

Kerusakan integritas jaringan

 Definisi: kerusakan sd. Membran mukosa, korneum, sistem
integumen atau jaringan sub cutan
 Batasan karakteristik: kerusakan lapisan jaringan
 Faktor yang berhubungan:
PENGKAJIAN LUKA
1.
2.
Gg. Sirkulasi
Iritasi kimia
BATES JENSEN
3. Kekurangan volume cairan
4. Kurang pengetahuan
5. Kelebihan volume cairan
6. Gangguan mobilitas fisik
7. Faktor mekanik
8. Faktor nutrisi
9. Radiasi
Heri/2015 10. Suhu ekstrem Heri/ 2015

Ukuran
 Gunakan penggaris untuk mengukur panjang dan luas luka
pada permukaan luka, dalam centimeter; buat perkalian
panjang x lebar.
Kedalaman
Tentukan kedalaman, dan ketebalan yang sesuai tampilan luka,
sesuai deskripsi berikut :
1 = ada kerusakan jaringan tetapi kulit utuh
2 = terdapat kawah/ lubang superfisial, abrasi, lepuh atau
dangkal. Bisa juga adanya peningkatan permukaan kulit
(misalnya hiperplasia).
3 = kawah dalam dengan atau tidak adanya terowongan
4 = visualisasi lapisan jaringan bukan karena nekrosis
5 = tampak jaringan penyokong termasuk tendon dan sendi

Heri/2015 Heri/ 2015

2
 6/4/2015

Tepi Luka
1. Kabur, tidak jelas: tidak jelas menggambarkan tepi luka
2. Dempet: menyatu dengan dasar luka, tidak terdapat sisi
luka; datar
3. Batas tegas: batas luka jelas; dasar luka lebih dalam dari tepi
luka
4. Berlekuk, menebal: lembut sampai fleksibel saat disentuh
5. Hiperkeratosis: terbentuknya jaringan seperti kalus di
sekitar luka & tepi luka
6. Fibrotik, parut: keras, kaku saat disentuh

Heri/2015 Heri/ 2015

Terowongan
 kapas aplikator sampai ke dalam 1. Tidak ada
luka 2. Terowongan < 2 cm pada
 lakukan tanpa tekanan area mana saja
3. Terowongan 2 – 4 cm
 angkat kapas aplikator sehingga
yang mengenai ,  50%
dapat dirasakan pada permukaan dari keliling luka
kulit 4. Terowongan 2 – 4 cm
 tandai permukaan dengan pena yang mengenai > 50%
 ukur jarak dari tanda pena sampai dari keliling luka
tepi luka 5. Terowongan > 4 cm pada
area mana saja

Heri/2015 Heri/ 2015

Jenis jaringan Nekrotik

• Jaringan putih/ keabuan: luka terbuka; permukaan luka putih
atau abu-abu
• Kekuningan, tidak lengket: tipis, substansi mukus; menyebar
pada dasar luka; mudah terpisah dari jaringan luka
• Lengketan terpisah, kekuningan: tebal, berserabut, debris;
ditemui pada luka
• Lengket, lembut, eschar hitam: jaringan lembab, paling
tampak pada dasar luka
• Sangat lengket, eschar hitam : jaringan krusta, tegang; paling
tampak pada dasar luka dan tepi luka (seperti keropeng).

Heri/2015 Heri/ 2015

3
 6/4/2015

Jumlah jaringan Nekrotik

Gunakan metrik transparan dengan
konsentris memutar yang dibagi
dalam 4 kuadran lingkaran untuk
menentukan prosentasi luka yang
terkena.
 1 = tidak terlihat
 2 = < 25% menutupi luka
 3 = 25% - 50% menutupi luka
 4= >50% - 75% menutupi luka
 5 = 75% - 100 % menutupi luka
Heri/2015 Heri/ 2015

Tipe eksudat
warna dan konsistensi
 Berdarah: tipis, merah terang
 Serosanguineous: tipis, pucat kemerahan berair sampai pink
 Serous: tipis, berair, jernih
 Purulen: tipis atau tebal, kecoklatan tak tembus cahaya
sampai kuning
 Purulen berbau: tebal, kuning sampai kehijauan tak tembus
cahaya dengan bau menyengat

VIDEO
EKSUDAT
Heri/2015 Heri/ 2015

Jumlah eksudat
1 = Tidak ada, kulit kering
2 = Sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka 12
3 = Kurang, luka basah, drainase balutan 25%
4 = Sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh luka, 9 3
drainase pada balutan > 25%
5 = Banyak, luka basah oleh cairan, balutan > 75%
6

Heri/2015 Heri/ 2015

4
 6/4/2015

Warna kulit sekitar luka

 1= Ping
 2= Merah terang dan/ atau memucat jika disentuh
 3= Putih atau pucat keabu-abuan atau hypopigmentasi
 4= Merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat
 5= Hitam atau hyperpigmentasi

Heri/2015 Heri/ 2015

Ed ema jaringan perifer dan Indurasi

Identifikasi pitting edema dengan dengan menekan
melakukan penekanan dengan jari pada jaringan dan tunggu 5
detik; saat tekanan dilepaskan, jaringan gagal untuk kembali
ke posisi sebelumnya
 1 = Tidak ada edema
 2 = Non pitting edema < 4 cm sekitar luka
 3 = Non pitting edema >= 4 cm sekitar luka
 4 = Pitting edema < 4 cm sekitar luka
 5 = Krepitus dan/ atau edema >= 4 cm sekitar luka

Heri/2015 Heri/ 2015

Indurasi Jaringan granulasi

Indurasi adalah kondisi ketegasan jaringan dengan batas luka.  1 = Kulit utuh
Kaji dengan mencubit jaringan. Indurasi terjadi saat jaringan  2 = Merah terang ; 75% - 100% luka terisi dengan granulasi
tidak dapat dicubit. Gunakan pengukuran metrik transparan  3 = Luak < 75% berwarna merah terang, >25% luka terisi
untuk menentukan seberapa jauh edema atau indurasi terjadi. jaringan granulasi
 1 = Tidak ada
 4= Pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau  25% luka
 2 = Indurasi, < 2 cm sekitar luka terisi jaringan granulasi
 3 = Indurasi 2 – 4 cm meluas < 5% sekitar luka  5 = Tidak terdapat granulasi
 4 = Indurasi 2 – 4 cm meluas>50% sekitar luka
 5 = Indurasi > 4 cm pada area mana saja

Heri/2015 Heri/ 2015

5
 6/4/2015

Epitelisasi
 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh
 2 = 75% - < 90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel
meluas > 0,5 cm ke dasar luka
 3 = 50% - 75% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel
meluas < 0,5 cm ke dasar luka
 4 = 25% - 50% luka tertutup
 5 = < 25% luka tertutup

Heri/2015 Heri/ 2015

Kesimpulan Skor Bates Jensen

 Semakin kecil nilai skor menunjukkan

peningkatan proses penyembuhan

Heri/2015 Heri/ 2015

Latihan

Heri/2015 Heri/ 2015

6
 6/4/2015

Heri/2015 Heri/ 2015

Heri/2015