Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 17/05/2019 | Masa: 10:30:22am

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2020

No Mykid : 130330040327

No Sijil Lahir : CU 72839

Nama : MUHAMMAD THAQIF FARHAN BIN MOHD TAHIR

Tarikh Lahir : 30/03/2013

Jantina : LELAKI

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : JC 1834, ,
JALAN UJ 1, TAMAN UMBAI JAYA,

Poskod : 77300

Bandar : MERLIMAU

Negeri : MELAKA

No. Telefon : 0127383724

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : SWASTA

Nama Agensi : TADIKA AL-IRSYAD

Alamat Agensi : NO 1, LORONG 1,,

JALAN SERI EMAS 13, ,
TAMAN SERI TELOK
MAS.

Poskod Agensi :

Page 1/6[17/05/2019 | 10:30:23am]

 75460

Bandar Agensi : MELAKA

Negeri Agensi : MELAKA

No. Telefon Agensi : 0127383724

Page 2/6[17/05/2019 | 10:30:23am]

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 02-APR-13

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 27-MAY-19

3. Difteria : Tiada

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tiada

7. Polio (IPV) : Tiada

8. Measles : Tiada

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[17/05/2019 | 10:30:23am]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : MOHD TAHIR BIN HARON

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 830709016361

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0127383724

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : tahirpjmb@gmail.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : SEK KEB BANDAR

HILIR

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : 17,

Jalan Parameswara,
Bandar Hilir,

Bandar : MELAKA

Poskod : 75000

Negeri : MELAKA

No.Tel Pejabat : 062822896

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 4215

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 4

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 8121

Page 4/6[17/05/2019 | 10:30:23am]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : FATIN HAMAMAH BT SALAHUDDIN

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 841001015594

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0127765176

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : fatin84@yahoo.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 : SEK. KEB. BUKIT BARU

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 : KM 5,

BUKIT BARU

Bandar : MELAKA

Poskod : 75150

Negeri : MELAKA

No Tel Pejabat : 062827572

Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 3906

4. Maklumat Permohonan

Negeri : MELAKA

Daerah : MELAKA TENGAH

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [MBA2035] SEKOLAH KEBANGSAAN PERNU

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : Kurang daripada 3 KM

Page 5/6[17/05/2019 | 10:30:23am]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.

Page 6/6[17/05/2019 | 10:30:23am]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)