Kiezen

Inburgeringsplicht
Opsturen naar
DUO
t.a.v. Servicecentrum Inburgering
Postbus 764
9700 AT Groningen

Dit formulier
Hebt u de Turkse nationaliteit? Bent u een asielmigrant?
Dan kiest u met dit formulier of u vrijwillig wilt inburgeren,
of inburgeringsplichtig wilt worden.

1 Uw gegevens

1.1 Burgerservicenummer
Voornaam Overige voorletters

1.2 Voornaam en overige voorletters | | n Man n Vrouw

en geslacht Voorvoegsel Achternaam

1.3 Voorvoegsel en achternaam | |

Dag Maand Jaar

1.4 Geboortedatum

1.5 Straat en huisnummer |

Postcode en woonplaats

1.6 Telefoonnummer*

1.7 E-mailadres* |
* Misschien heeft DUO een vraag over het formulier. Mag DUO u dan bellen of een e-mail sturen? Vul dan uw telefoonnummer
en/of e-mailadres in.

2 Uw keuze

2.1 Maak een keuze: ik wil n Vrijwillig inburgeren > Ik wil de vrijstelling niet intrekken, want dan kan ik vrijwillig inburgeren.
De gevolgen zijn:
- Ik kan gebruik maken van de lening
- Ik moet de lening altijd terugbetalen

n Inburgeringsplichtig worden > Ik wil mijn vrijstelling intrekken, want dan kan ik gebruikmaken van de inburgeringslening.
De gevolgen zijn:
- Ik kan niet een nieuwe tijdelijke vrijstelling aanvragen
- Mijn inburgeringstermijn start en ik moet binnen de inburgeringstermijn voldoen aan de inburgeringsplicht
- Ik kan een boete krijgen als ik niet binnen de inburgeringstermijn aan mijn inburgeringsplicht voldoe
- Ik moet de lening terugbetalen als ik niet binnen de inburgeringstermijn aan mijn inburgeringsplicht voldoe
- Ik hoef de lening niet terug te betalen als ik binnen de inburgeringstermijn aan mijn inburgeringsverplichting voldoe

10124-002
 2 van 2

3 Handtekening

Dag Maand Jaar

3.1 
Ik begrijp de gevolgen. Ik
zet mijn handtekening en Handtekening
dat betekent dat ik akkoord
ga met de gevolgen.

DUO en uw gegevens
Uw gegevens worden opgenomen in de systemen van DUO. DUO gebruikt en beveiligt uw persoonlijke gegevens zorgvuldig om zijn wettelijke taken uit te voeren.
Dit doet DUO op basis van de eisen die de privacywetgeving hieraan stelt. Wilt u meer informatie over hoe DUO met uw persoonsgegevens omgaat, kijk dan op
duo.nl. Uiteraard controleert DUO uw gegevens bij andere instanties om ervoor te zorgen dat u krijgt waar u recht op hebt. In geval van misbruik doet DUO aangifte
bij het Openbaar Ministerie.
*Het kan soms handig zijn om u even te bellen of een e-mail te sturen. Bijvoorbeeld over uw aanvraag of wijziging. Mag DUO hierover contact met u opnemen? Vul dan
uw telefoonnummer en e-mailadres in.