Verklaring van inwoning Gemeente Rotterdam

Burgerzaken
Postbus 70013
3000 KR Rotterdam
Telefoon: 14 010 (lokaal tarief)
In te vullen door hoofdbewoner Over dit formulier
Dit formulier kunt u (ook) online invullenen tussendoor opslaan.
Velden met een * zijn verplicht.
Privacy
De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u
hierover op Rotterdam.nl/privacy.

Ondergetekende,
* Achternaam

Voorna(a)m(en) (voluit)

Geboortedatum Geboorteplaats

* Telefoonnummer (10 cijfers)

* Burgerservicenummer (8 of 9 cijfers)

Adres Huisnummer

Postcode Woonplaats

Verklaart als hoofdbewoner geen bezwaar te hebben tegen de inschrijving van de

onderstaande pers(o)on(en) op bovengenoemd adres
1 Achternaam

Voorna(a)m(en) (voluit)

Telefoonnummer (10 cijfers)

067 PZR 06 19

Geboortedatum Geboorteplaats

blad 1/2
 2 Achternaam

Voorna(a)m(en) (voluit)

Telefoonnummer (10 cijfers)

Geboortedatum Geboorteplaats

Ondertekening
Datum Handtekening

Let op: de handtekening dient overeen te komen met uw handtekening op uw

identiteitsbewijs.

Versturen/inleveren
Geeft u via internet uw verhuizing door? Voeg daarbij dit formulier met een kopie van het
identiteitsbewijs van de hoofdbewoner toe.
Geeft u via de post uw verhuizing door? Lever naast het aangifteformulier dit formulier in
met een kopie van het identiteitsbewijs van de hoofdbewoner.
Geeft u via de balie uw verhuizing door? Lever aan de balie dit formulier in met een kopie
van het identiteitsbewijs van de hoofdbewoner.

De gemeente Rotterdam kan u een bestuurlijke boete opleggen als u bewust bijdraagt
aan onjuiste informatie in de Basisregistratie Personen (BRP). Deze boete is een prikkel
om ervoor te zorgen dat iedereen zich correct inschrijft en op tijd de juiste informatie
doorgeeft. Meer informatie vindt u op Rotterdam.nl/bestuurlijkeboetebrp

blad 1/2