Toestemming inschrijving op adres

Verklaring hoofdbewoner

Ondergetekende
Achternaam

Voorna(a)m(en)

Geboortedatum Telefoon overdag

Ik ben eigenaar / hoofdbewoner van het adres:

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Als hoofdbewoner verklaar ik:

•• De persoon hieronder woont op mijn adres of gaat daar wonen.
•• Ik geef deze persoon toestemming om zich in te schrijven op mijn adres.
•• Ik zal de gemeente zo snel mogelijk inlichten wanneer zijn of haar woonsituatie wijzigt en hij of zij
dat niet zelf doorgeeft. Dit geldt voor alle personen die hieronder worden genoemd.

Achternaam Voorna(a)m(en)

Geboortedatum

Achternaam Voorna(a)m(en)

Geboortedatum

Achternaam Voorna(a)m(en)

Geboortedatum

Achternaam Voorna(a)m(en)

Geboortedatum

Ondertekening
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld*

Plaats en datum Handtekening

* Als deze informatie niet klopt, riskeert u een bestuurlijke boete van maximaal € 325.
De boete is gebaseerd op artikel 4.17b van de Wet Basisregistratie Personen. U kunt ook een boete
krijgen als iemand van uw adres vertrekt, zijn verhuizing niet doorgeeft en u dat ook niet bij de
gemeente meldt.

Voor inschrijving is nodig:

•• deze verklaring, ingevuld en ondertekend door de hoofdbewoner. Na de ondertekening is deze

verklaring 6 weken geldig.
•• een geldig identiteitsbewijs van de hoofdbewoner. Bijvoorbeeld een paspoort, identiteitskaart of
rijbewijs. Een kopie mag ook.
•• een geldig identiteitsbewijs van de persoon die zich wil inschrijven.

Goed om te weten
Iedereen in Amsterdam moet correct ingeschreven staan in de Basisregistratie Personen. Zo kunnen we u goed van dienst zijn en
fraude voorkomen. De gemeente controleert regelmatig of inschrijvingen kloppen. U riskeert een boete van € 325 als u iemand bewust
toestemming geeft om zich in te schrijven op uw adres terwijl die daar niet woont.