หนังสือรับรองตนเอง

ในการแจงแหลงที่มาของสัตวน ้ําหรือผลิตภัณฑสัตวน้ําในการสงออก

เขียนที่....ดานตรวจสัตวน้ําทาอากาศยานสุวรรณภูมิ
วันที่ ..19..... เดือน ....กันยายน........ พ.ศ. ..2562.....

ขาพเจา นางสาว นริสา กรงามศรี อายุ ....33..... ป รับมอบอํานาจของบริษัท/ หางหุนสวนจากัด

..................................................................................................................................................................... ขอรับรอง
แหลงที่มาของสัตวหร น ือผลิตภัณฑสตั วน้ําในการสงออกตามมาตรา 92 วรรค 2 พระราชกำหนดการประมง พ.ศ.
2558 ตามเลขที่ใบกำกับสินคาเลขที่ ( Invoice no.) 002/2019 ลงวันที่ 19/09/2019
ตามตารางดังตอไปนี้
ลำดับที่ รายการ จำนวน แหลงที่มาของสัตวน้ํา เอกสารอางอิง
1 Smoke Dried Barracuda  Fish โ 5 Cartons
ั บริษัท บุญยัง ซีฟูด จํากัด 23501201316200922
(50 Kgs.)

ชื่อและที่อยูสถานที่ผลิต :
..............................................................................................……...............................................................................................
.......................................................................................................................................................................…...…………………..
หมายเลขรับรองสถานที่ผลิต: ………..…….....…………………………………………………………………..…………........................………
ชื่อและที่อยูผูสงออก (กรณีที่ไมใชที่เดียวกันกับสถานที่ผลิต) :
……………………………………………………………………………………..………………………………………………….…....................................…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................…
ขาพเจาขอรับรองวาขอความขางตนถูกตองและเปนความจริงทุกประการ ทั้งนี้ หากตรวจสอบพบวา
ขาพเจาแจงขอความ อันเปนเท็จหรือใหการรับรองโดยเปนเท็จใหดำเนินคดีตามกฎหมายไดทันที

ลงชื่อ.................................................................