Sedation, nutrition, DVT and 

stress ulceration

BASIC
 Learning objectives
• At the end of this lecture you should be able 
to: 
» describe general principles of managing sedation 
in ICU patients
» explain theoretical and practical aspects of 
feeding patients with critical illness
» prescribe appropriate DVT prevention strategies
» understand basic principles of stress ulcer 
prophylaxis

BASIC 2
 Sedation
1
min

Why do you think it is
important for ICU 
patients to receive 
enough sedation but 
not too much sedation?

BASIC
 Sedation
• Relieve anxiety
• Enhance tolerance of ETT & mechanical 
ventilation
• Allow therapeutic & monitoring procedures
• Control cerebral oxygen demand

BASIC
 Sedation
• Pain
– Analgesia not sedation
• Delirium
– Treat cause
– Anti‐psychotic if necessary
– Not sedation
• Muscle relaxants do not sedate

BASIC
 Sedation
• Appropriate level
– Frequent repeated re‐appraisal
– In general lighter (but calm) better than deeper
– Exceptions:
• Difficult to ventilate
• High ICP

BASIC
 Sedation
• Titrate sedation to achieve appropriate level
– Target sedation score may help
– Beware decreased elimination due to organ failure
– Consider drug pharmacokinetics

BASIC
 Sedation
• Consider adverse effects
– Caution in haemodynamically unstable patient
– Prolonged sedation
– Withdrawal
– Specific drug effects eg delirium associated with 
benzodiazepine use

BASIC
 Nutrition
1
min

You are asked to design a
feeding strategy for patients
in the ICU. 
How, what, when, and 
how much would you 
feed them? 

BASIC
 How?
• Enteral
– May prevent atrophy and possible loss 
of barrier function associated with 
complete bowel rest
• Parenteral
– Intravenous
– Higher complication rate
– Only indicated when enteral nutrition 
is not possible or has failed

BASIC
 What?
• Carbohydrates
• Lipids (30% daily energy needs)
• Protein
• Vitamins
• Trace elements

BASIC
 How much?
• BEE (kcal/day) = 25 x Body weight (kg)
• Adjustment in hypermetabolic conditions
– Fever: BEE x 1.1 (for each 0C above the normal body
temperature)
– Mild to moderate stress: BEE x 1.2
– Moderate to severe stress: BEE x 1.4
• Daily protein requirements
– 1 g/kg
– Hypercatabolism: 2‐3 g/kg
• Ratio of calories to nitrogen (120‐150:1)

BASIC
 How much?
• Commercial feed
– = 1 kcal/ml
• Give 1.2‐1.8 ml/kg/h
– = 1800‐2400 kcal/day

BASIC
 When?
• Enteral as soon as possible
• Early feeding
– Reduced infection
– Better wound healing
– Prior malnutrition ‐ feed earlier (1‐2d)
• Parenteral – can wait 7 days

BASIC
 Practical aspects
• Insert feeding tube
– Usually nasogastric
– Check position on CXR

BASIC
BASIC
 Practical aspects
• Start with 30 ml/h
• Aspirate NG every 4 hours
• Stop feeding if aspirate >200‐400 ml
• Otherwise return aspirate to patient & 
continue feeding
• Full feeding within 48h

BASIC
 Practical aspects
• Signs of feed intolerance (poor specificity)
– Poor gastric emptying
• High residual volume
– Abdominal pain
– Abdominal distension
– Diarrhoea

BASIC
 Practical aspects
• Feed in semi‐recumbent position
– 30°head up
– Decrease aspiration/nosocomial pneumonia risk

BASIC
 Practical aspects
• Diarrhoea
– Usually not due to feed
– Consider drugs, Clostridium difficile colitis
– If feed related may be due to:
• Osmolality
• Malabsorption

BASIC
 Thromboembolic prophylaxis

BASIC
 Who needs it?
• Almost all ICU patients
• DVT 13‐31% of ICU patients
– Immobility
– Hypercoagulability
– Vessel injury

BASIC
 Prophylaxis
• LMW heparin
– 4000‐6000 AXaU SC daily
• Unfractionated heparin
– 5000 U SC 8 hourly
• 12 hourly if <50 kg or >75 yrs

BASIC
• Sequential compression devices
• Double venous flow rate in the legs

BASIC
• Graded compression stockings
• Promote venous flow

BASIC
 Stress ulceration

BASIC
 Stress ulcer
• Probable mechanisms
– Hypoxic‐reperfusion injury of gut
– Acid production

BASIC
 Prophylaxis
• Based on pathophysiology
– Prevent and treat shock and sepsis
• Early resuscitation
– Prevent or reduce acid production
– Promote protective mechanisms
• Early enteral nutrition

BASIC
Pharmacological prophylaxis
• H2 receptor antagonists
• Proton pump inhibitors for patients with 
known previous ulcer or on aspirin
• Others
• Sucralfate, prostaglandins

BASIC
 Importance of “housekeeping”
• Appropriate management reduces morbidity 
and mortality

BASIC
 Summarise and Revise

1
min

Write down 3 key learning 
points covered in this lecture

BASIC 31
 Summary
• Target sedative level to sedation score
• Treat pain and monitor for delirium
• Early enteral nutrition is optimal but watch for 
intolerance
• Use pharmacological DVT prevention unless 
contraindicated
• H2 blockers first line for stress ulcer 
prevention unless risk factors present
BASIC
 Any questions?

BASIC