‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫ﻣﻄﻠﺐ‬ ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻴﺔ‬

‫ﺟﻮﺍﺯ ﺳﻔﺮ ﻋﺎﺩﻱ‬

‫^‪=ÓáÈîÿ‬‬
‫ﺍﻹﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻸﻣﻦ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ‬

‫)*( ‪1‬‬
‫ﻋـــــــــــــــــــــــــــــﺪﺩ‬
‫ﻷﻭﻝ ﻣﺮّﺓ‬
‫ﺗﻤﺪﻳﺪ‬ ‫‪2‬‬
‫ﺗﺠﺪﻳﺪ‬ ‫‪3‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺻﻞ ﺧﻼﺹ‬
‫ﺗﻌﻮﻳﺾ‬ ‫‪4‬‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻡ ﺍﻟﻄﺎﺑﻊ ﺍﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬

‫‪......................... .............................‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ  ‪N° de la Carte d’Identité Nationale‬‬

‫)**( ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻭﺟﻮﺑﻲ ﺩﺍﺧﻞ ﺍﻟﺨﺎﻧﺔ‬

‫‪Prénom‬‬
‫ﺍﻹﺳﻢ ‪.....................................................................................:‬‬
‫‪Prénom du père‬‬
‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﺏ ‪.................................................................................:‬‬
‫‪Prénom du grand-père‬‬
‫ﺇﺳﻢ ﺍﻟﺠﺪ ‪................................................................................:‬‬
‫‪Nom de famille ou de jeune fille‬‬
‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ‪..........................................................................:‬‬
‫‪Nom et prénom de la mère‬‬
‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﻡ ﻭﻟﻘﺒﻬﺎ ‪......................................................................:‬‬

‫‪=IL.02-12/2013=-K«KøKmKfl=–=ÔΟ~^Ñÿ^=Óá^âË‬‬
‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ ‪ .......................................................:‬ﻭﻻﻳﺘﻬﺎ ‪ .....................................................:‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺸﻬﺮ ﺍﻟﻴﻮﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻨــــــــﺔ‬
‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ ‪Profession : ................................................................................................................................... :‬‬
‫ﺟﻨﺴﻴـــﺎﺕ ﺃﺧﺮﻯ ‪............................................................................................:‬‬ ‫ﺍﻟﻘﺎﻣـــــﺔ ‪...................................................:‬‬ ‫ﺫﻛﺮ‬ ‫)*(‬
‫‪.............................................................................................‬‬ ‫ﻟﻮﻥ ﺍﻟﻌﻴﻨﻴﻦ ‪.................................................:‬‬ ‫ﺃﻧﺜﻰ‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺲ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻌﻨــــــﻮﺍﻥ ‪:‬‬ ‫)*( ‪ 1‬ﺃﻋﺰﺏ‪/‬ﻋﺰﺑﺎﺀ‬

‫ﺍﻟﻮﻻﻳــﺔ‬ ‫ﺍﻟﻤﺪﻳﻨــﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻘﺮﻳــﺔ‬ ‫ﺍﻟﻨﻬﺞ ﻭﺍﻟﺸـــﺎﺭﻉ‬ ‫ﺍﻟﺮﻗـﻢ‬ ‫‪ 2‬ﺃﺭﻣـﻞ)ﺓ(‬
‫‪ 3‬ﻣﻄﻠﻖ)ﺓ(‬
‫‪Adresse :‬‬
‫‪N°‬‬ ‫‪Rue‬‬ ‫‪Ville‬‬ ‫‪Gouvernorat‬‬ ‫‪ 4‬ﻣﺘﺰﻭﺝ)ﺓ(‬

‫ﺇﺳﻢ ﺍﻟﺰﻭﺝ)ﺓ( ‪........................................................................ :‬‬

‫)‪Prénom de l’Epoux(se‬‬
‫ﻟﻘﺐ ﺍﻟﺰﻭﺝ)ﺓ( ‪.........................................................................:‬‬
‫)‪Nom de l’Epoux(se‬‬
‫ﺟﻨﺴﻴــﺔ ﺍﻟﺰﻭﺝ)ﺓ( ‪Nationalité de l’Epoux(se) : .................................. . ..................................................................................................................... :‬‬

‫ﺣﺮﺭ ﺑـ ‪...........................‬ﻓـﻲ ‪...........................‬‬ ‫)*(ﺗﻮﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ‪ X‬ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﺮﺑــﻊ ﺍﻟﺼﺤﻴــﺢ‬

‫)**( ﺇﻥّ ﺇﻣﻀﺎﺋﻲ ﺑﻬﺬﺍ ﺍﻟﻤﻄﻠﺐ ﻳﺤﻤﻠﻨﻲ ﻣﺴﺆﻭﻟﻴﺘﻲ ﻭﻳﺠﻌﻠﻨﻲ ﻋﺮﺿﺔ ﻟﻠﺘﺘﺒﻌﺎﺕ ﺍﻟﻌﺪﻟﻴﺔ ﻓﻲ ﺻﻮﺭﺓ ﺍﻟﻤﺨﺎﻟﻔﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﺘﺰﻭﻳـﺮ‬

‫ﻣﺮﺍﺟﻊ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ ﺍﻟﻘﺪﻳﻢ ‪:‬‬ ‫ﺧــﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ ‪:‬‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ ﺍﻟﻘﺪﻳﻢ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻳﺪﺍﻉ‬

‫ﻣﺮﺍﺟﻊ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ ﺍﻟﺠﺪﻳﺪ‬

‫‪Lettre‬‬ ‫‪Chiffres‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ ﺍﻟﺠﺪﻳﺪ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ‬ ‫ﺇﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺼﻠﻮﺣﻴﺔ‬ ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ‬

‫‬
‫ﻭﺻﻞ ﻳﺴﻠﻢ ﻭﺟﻮﺑﺎ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﻤﻮﺍﻃﻦ‬
‫ﻭﺻﻞ ﻓﻲ ﺇﻳﺪﺍﻉ ﻣﻄﻠﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺳﻔﺮ ﻟﺼﺎﺣﺒﻪ)ﺗﻪ( ‪ .............................................................................. :‬ﻣﻌﻠﻮﻡ ﻃﺎﺑﻊ ﺟﺒﺎﺋﻲ ﺑﻘﻴﻤﺔ‪.................................... :‬‬

‫ﻣﺮﻛﺰ ‪ .................................................................................. :‬ﺳﺠﻞ ﺗﺤﺖ ﻋﺪﺩ ‪ ............................................................... :‬ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ ‪.............................. :‬‬

 ‫ﺑﻴﺎﻧـﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬
‫ﺧﺎﺹ ﺑﻤﺮﻛﺰ ﻗﺒﻮﻝ ﺍﻟﻤﻄﻠﺐ‪:‬‬

‫ﻋــــــــــــــــــــﺪﺩ ﻭﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﺣﺎﻟﺔ ‪......................................................................................................................................................‬‬

‫ﺇﻥّ ﺭﺋﻴﺲ ﻣﺮﻛﺰ ﺍﻟﺸﺮﻃﺔ ﺇﻭﺍﻟﺤﺮﺱ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﺑـ ‪.....................................................................................................................................‬‬
‫ﻳﺆﻛﺪ ﺃﻥّ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺬﻛﻮﺭﺓ ﻫﻲ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﺍﻟﺤﻘﻴﻘﻴﺔ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ)ﺓ( ﺣﺴﺐ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺼﺎﺩﺭﺓ ﺑــ‪ .................................‬ﻓﻲ ‪.........................‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻋﺪﺩ‬
‫ﺃﻭ ﻣﻀﻤﻮﻥ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ )ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ)ﺓ(( ﺍﻟﻤﺼﺎﺣﺐ ﻟﻠﻤﻄﻠﺐ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ)ﺓ( ﺃﺭﻓﻖ)ﺕ( ﺍﻷﻭﺭﺍﻕ ﺍﻟﻤﺒﻴﻨﺔ‪:‬‬
‫‪....................................................................................... (2 ....................................................................................... (1‬‬
‫‪....................................................................................... (4 ....................................................................................... (3‬‬
‫ﻭﺍﺳﺘﻈﻬﺮ)ﺕ( ﺑﺎﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﻤﻨﺼﻮﺹ ﻋﻠﻰ ﻣﺮﺍﺟﻌﺘﻬﺎ‪:‬‬
‫‪....................................................................................... (2 ....................................................................................... (1‬‬
‫ﺍﻟﺤﻮﺻﻠﺔ ‪....................................................................................................................................................................................:‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ﺭﺋﻴﺲ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ ﺑـ ‪..........................‬‬ ‫ﺇﺣﺎﻟﺔ ﻣﻨﻄﻘﺔ ﺍﻷﻣﻦ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﺑــ ‪) ................................................‬ﻋﻨﺪ ﺍﻻﻗﺘﻀﺎﺀ(‬
‫ﻋــــــــــــــﺪﺩ ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ ‪...............................................................‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬

‫ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬