‫الـمــمــلـــكـــة األردنـــيـــة الـــهـــاشـــمـــيـــه‬

‫وزارة االدارة المحلية‬

‫دائـــرة العطاءات والمشاريع‬
‫بـــلـــديــــة ‪0000‬‬
‫) ( نموذج مطالبة رقم‬

‫دينار‬ ‫فلس‬ ‫المقاول‬

‫القيمة‬
‫المطلوبة‬ ‫المشروع‬

‫يطلب لي من السادة بلدية ‪ 00000‬مبلغ وقدره ‪00000000000000000000000000000000‬‬

‫‪.‬وذلك دفعة (‪ )000000‬على حساب األعمال المنجزة في المشروع أعاله وحسب حصر الكميات والفاتورة المرفقة‬

‫المخصصـــــــــــات‬
‫‪ .................‬التوقيع‬ ‫‪ ......................‬الرصيد‬ ‫‪ ......................‬قيمتها‬ ‫‪..................‬نوعها‬

‫اإلعـــداد والتـــدقيـــــق الـــــمــــيدانـــــي‬

‫مدير الشؤون البلدية‬ ‫رئيس البلدية‬ ‫المهندس المشرف‬ ‫مراقب‪/‬حاسب كميات‬

‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬

‫األسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬

‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬

‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬

‫تــــدقيـــــــق الــــــــــوزارة‬
‫مدير العطاءات والمشاريع‬ ‫رئيس القسم‬ ‫المهندس‬ ‫حاسب كميات‬

‫أنسب بــ‬ ‫أنسب بــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬

‫األسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬

‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬

‫يصرف مبلغ وقدره (‪)....................................................................................................................................‬ال غير‬

‫ديــــنـــــــــــــــار‬ ‫فلس‬
‫القيمة‬
‫المجازة‬
 ‫الـمــمــلـــكـــة األردنـــيـــة الـــهـــاشـــمـــيـــه‬
‫وزارة االدارة المحلية‬
‫دائـــرة العطاءات والمشاريع‬
‫بـــلـــديــــة ‪0000‬‬
‫خالصة األعـمــــا ل‬

‫القيمة ‪ /‬دينار‬ ‫الــــبـــــيـــــان‬

‫‪ ...............................................................................‬قيمة األعمال المنجزة‬

‫‪ .............‬حسم نسبة ‪ %10‬من قيمة االعمال المنجزة وبحد اقصى ‪ %5‬من قيمة العطاء‬

‫‪ ...................................................................‬قيمة األعمال المنجزة بعد الحسم‬

‫‪ ........................................................................‬تنزيل قيمة الدفعات السابقة‬

‫‪ ....................................................................................‬حسومات اخرى‬

‫‪ ..........................................................................................‬قيمة الدفعة‬

‫‪ ...................................................................................‬قيمة الدفعة كتابة‬

‫أرقام وتواريخ كتب الموافقة على الزيادات‬

‫مالحظات‬

‫‪ :‬الختم‬ ‫‪ :‬التوقيع‬ ‫‪ :‬التاريخ‬ ‫‪ :‬المقاول ‪ ,‬االسم‬

‫اإلعـــداد والتـــدقيـــــق الـــــمــــيدانـــــي‬

‫مدير الشؤون البلدية‬ ‫رئيس البلدية‬ ‫المهندس المشرف‬ ‫مراقب‪/‬حاسب كميات‬

‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬

‫األسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬
‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬
‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬

‫تــــدقيـــــــق الــــــــــوزارة‬
‫مدير العطاءات والمشاريع‬ ‫رئيس القسم‬ ‫المهندس‬ ‫المدقق‬

‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬ ‫أنسب بـــــــ‬

‫األسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬

‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬

‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬

 ‫الـمــمــلـــكـــة األردنـــيـــة الـــهـــاشـــمـــيـــه‬
‫وزارة االدارة المحلية‬
‫دائـــرة العطاءات والمشاريع‬
‫بـــلـــديــــة ‪0000‬‬
‫فاتورة رقــــــم ( ‪) 00‬‬
‫‪: ...........‬التاريخ‬ ‫‪ :‬المشروع‬
‫‪ ..........‬صفحة رقم‬ ‫‪ :‬المقاول‬
‫‪ :‬قيمة المشروع‬
‫النسبة‬ ‫سعر البند ‪ /‬دينار اإلجمالي ‪ /‬دينار‬ ‫الكمية‬ ‫الوحدة‬ ‫وصف العمل‬ ‫رقم‬
‫المئوية‬ ‫اردني‬ ‫اردني‬ ‫البند‬
‫‪1‬‬

‫المجموع ينقل لما بعده ‪ /‬الخالصة‬

‫وزارة االدارة المحلية‬ ‫مدير الشؤون البلدية لمحافظة‬ ‫مراقب‪/‬حاسب كميات‬

‫المدقق‬ ‫المهندس‬ ‫أنسب بـــــــ‬

‫رئيس القسم‬ ‫األسم‬ ‫األسم‬
‫التوقيع‬ ‫التوقيع‬
‫التاريخ‬
‫التاريخ‬ ‫التاريخ‬
 ‫الـمــمــلـــكـــة األردنـــيـــة الـــهـــاشـــمـــيـــه‬
‫وزارة االدارة المحلية‬
‫دائـــرة العطاءات والمشاريع‬
‫بـــلـــديــــة ‪0000‬‬
‫حصر كميات‬
‫اعـــــمـــــال‬ ‫‪ :‬محافطة‬
‫‪:‬التاريخ‬ ‫‪ :‬المتعهد‬
‫‪:‬مصدر التمويل‬ ‫‪ :‬المشروع‬
‫‪ :‬رقم الصفحة‬ ‫‪ :‬رقم العطاء‬
‫الكميات‬ ‫االقيسة‬
‫العدد‬ ‫الوحدة‬ ‫وصف العمل‬ ‫رقم البند‬
‫نهائية‬ ‫اجمالية‬ ‫جزئية‬ ‫ارتفاع (م)‬ ‫عرض (م)‬ ‫طول (م)‬
‫‪1/1‬‬

‫مجموع‬

‫المجموع‬
‫وزارة االدارة المحلية‬ ‫مدير الشؤون البلدية لمحافظة‬ ‫المهندس المشرف‬ ‫حاسب الكميات‬ ‫شركة‬
‫‪.....................................‬تدقيق‬ ‫‪ .....................................................‬األسم ‪ .........................‬األسم ‪ ...............................‬األسم ‪ ...............................‬األسم‬
‫‪ ......................‬التاريخ ‪ .............................‬التاريخ ‪ .............................‬التاريخ ‪..............................‬رئيس القسم‬ ‫‪ ...................................................‬التاريخ‬
‫‪ .............................‬التاريخ‬ ‫‪ ....................................................‬التوقيع ‪ ......................‬التوقيع ‪ .............................‬التوقيع ‪ .............................‬التوقيع‬
 ‫الـمــمــلـــكـــة األردنـــيـــة الـــهـــاشـــمـــيـــه‬
‫وزارة االدارة المحلية‬
‫دائـــرة العطاءات والمشاريع‬
‫بـــلـــديــــة ‪0000‬‬
‫حصـــــر كميــــــات الحديـــــد‬
‫اعـــــمـــــال‬ ‫‪ :‬محافطة‬
‫‪:‬التاريخ‬ ‫‪ :‬المتعهد‬
‫‪:‬مصدر التمويل‬ ‫‪ :‬المشروع‬
‫‪ :‬رقم الصفحة‬ ‫‪ :‬رقم العطاء‬
‫اجملموع اللكي‬ ‫مجموع الوزن‬ ‫الوزن‬ ‫مجموع وحدة الوزن‬ ‫القطر‬ ‫بند‬
‫العدد الطول‬ ‫بيان العمل‬
‫طن‬ ‫كغم‬ ‫طن غ‬ ‫كغم‬ ‫طن غ‬ ‫كغم‬ ‫غ‬ ‫الاطوال غ كغم‬ ‫‪1‬‬ ‫رمق‬
‫‪0‬‬ ‫‪94‬‬ ‫‪680‬‬ ‫‪1 ###‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪10 16‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪###‬‬ ‫?‪#NAME‬‬ ‫‪###‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0 0‬‬
‫?‪#NAME‬‬ ‫?‪#NAME‬‬

‫?‪#NAME‬‬ ‫يـتـبـع صفحة‬

‫مدير الشؤون البلدية لمحافظة وزارة االدارة المحلية‬ ‫المهندس المشرف‬ ‫حاسب الكميات‬ ‫‪ ...............‬شركة‬
‫‪ ...............................‬األسم‪..................‬تدقيق‬ ‫‪ ..............‬األسم ‪ ...................‬األسم‬ ‫‪ .....................‬األسم‬
‫‪ .............................‬التاريخ‪..........‬رئيس القسم‬ ‫‪ .............‬التاريخ‪ .................‬التاريخ‬ ‫‪ .....................‬التاريخ‬
‫‪ ............‬التوقيع ‪ ..................‬التوقيع ‪ .............................‬التوقيع ‪ ..............‬التاريخ‬ ‫‪ .....................‬التوقيع‬