BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH HARIAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

ARAS 4 BLOK E2, KOMPLEKS E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 WP PUTRAJAYA
TEL : 03-88849432 FAKS : 88849342
BORANG PERMOHONAN KE TINGKATAN SATU PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA (A1M) 2017
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SYARAT – SYARAT PERMOHONAN
I. Terbuka kepada semua WARGANEGARA MALAYSIA yang akan ke tingkatan 1 pada 2017 sahaja.
II. Pendapatan keluarga pada tahap rendah atau sederhana.
III. Aktif dalam kokurikulum dan sukan.
IV. Pencalonan hendaklah dibuat oleh PENTADBIR di sekolah rendah/semasa di mana pemohon belajar.
V. Calon yang menerima tawaran ke Asrama 1Malaysia mesti bersekolah di sekolah yang ditawarkan di dalam
pakej Asrama 1Malaysia. Sekiranya murid keluar daripada Asrama 1Malaysia, pihak KPM/ sekolah berhak
menukarkan murid ke Sekolah Menengah penempatan ke Tingkatan 1 semasa murid memohon.
VI. Setiap permohonan hendaklah disertakan SATU salinan dokumen yang telah disahkan seperti berikut:
a Sijil lahir / kad pengenalan pemohon dan ibubapa e. Salinan Keputusan UPSR 2016
b. Sijil Berhenti Sekolah f. Salinan Keputusan Ujian Aptitude 2016
c. Slip gaji/ Penyata pendapatan ibu dan bapa g. Salinan sijil penilaian kokuirkulum dan sijil-sijil lain
d. Borang Pengesahan Pendapatan (jika tiada slip gaji atau tiada pendapatan)
VII. Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah MUKTAMAD.
SEKOLAH – SEKOLAH YANG MENAWARKAN PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA :

BIL A1M NAMA SEKOLAH CATATAN

SMK VICTORIA, KUALA LUMPUR Sains & Matematik
A1M KUALA SMK (L) METHODIST KUALA LUMPUR dalam Bahasa
1 LELAKI SAHAJA
LUMPUR SMK ST JOHN, KUALA LUMPUR Inggeris
SMK SENTUL UTAMA, KUALA LUMPUR
2 A1M JOHOR SMK (P) SULTAN IBRAHIM, JOHOR BAHRU, JOHOR PEREMPUAN SAHAJA
3 A1M SABAH SMK MAKTAB SABAH, KOTA KINABALU, SABAH LELAKI & PEREMPUAN
4 A1M SARAWAK KOLEJ TUN DATU TUANKU HJ BUJANG, MIRI, SARAWAK LELAKI & PEREMPUAN
MAKLUMAT SEKOLAH RENDAH SEMASA:
Nama Sekolah :
No Telefon: E-mel Rasmi :

NAMA SEKOLAH MENENGAH BAGI PENEMPATAN TINGKATAN 1 TAHUN 2016 :

SEKOLAH PILIHAN:
*PILIHAN NAMA SEKOLAH
PERTAMA
KEDUA
*JK Pemilihan berhak menentukan sekolah pemohon dan keputusan JK Pemilihan adalah muktamad

A. MAKLUMAT PEMOHON

1 NAMA PEMOHON:

Permohonan Ke Ting. 1 Program A1M 2017

1 ASRAMA MALAYSIA
2 NOMBOR KAD PENGENALAN:

3 JANTINA: Lelaki Perempuan

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

5 ALAMAT RUMAH:

POSKOD BANDAR
NEGERI

6 NO TELEFON: ( R ) (HP)

7 KEPUTUSAN UPSR 2015:

Bahasa Melayu (Pemahaman) Bahasa Melayu (Penulisan)

Bahasa Inggeris (Pemahaman) Bahasa Inggeris (Penulisan)

Matematik Sains Bahasa Cina/Bahasa Tamil Bahasa Cina/Bahasa Tamil

(Pemahaman) (Penulisan)
8 AKTIVITI KOKURIKULUM DI SEKOLAH RENDAH
Isikan Jawatan/ Tahap Penglibatan/ Pencapaian tertinggi sahaja

NAMA UNIT/ KELAB/

PERKARA JAWATAN PENGLIBATAN PENCAPAIAN
PERSATUAN

Unit Beruniform

Kelab/ Persatuan

Sukan/Permainan

Jawatan Khas
Pengawas/PRS/Dll

B MAKLUMAT *BAPA / PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

1 NAMA BAPA/ PENJAGA :

2 NO KAD PENGENALAN:

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

4 STATUS KAHWIN: *Berkahwin / Duda / Bujang *potong mana yang tidak berkenaan

Permohonan Ke Ting. 1 Program A1M 2017

2 ASRAMA MALAYSIA
5 ALAMAT RUMAH: tandakan ( √ ) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A7 )

POSKOD BANDAR
NEGERI

6 NO TELEFON: ( R ) (HP)

7 EMEL:

8 PEKERJAAN: PENDAPATAN :

9 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:

C MAKLUMAT *IBU / PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

1 NAMA IBU / PENJAGA :

2 NO KAD PENGENALAN:

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

4 STATUS KAHWIN: *Berkahwin / Janda/ Balu / Bujang *potong mana yang tidak berkenaan

5 ALAMAT RUMAH: tandakan ( √ ) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A7 )

POSKOD BANDAR
NEGERI

6 NO TELEFON: ( R ) (HP)

7 EMEL:

8 PEKERJAAN: PENDAPATAN :

9 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:

Permohonan Ke Ting. 1 Program A1M 2017

3 ASRAMA MALAYSIA
D MAKLUMAT TANGGUNGAN
1 Bilangan tanggungan ( bilangan anak-anak yang masih bersekolah termasuk isteri) : orang
2 Maklumat tanggungan:
Tingkatan/
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN SEKOLAH/INSTITUSI
Tahun

E PERAKUAN *IBU/ BAPA/ PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Sekiranya didapati
wujud unsur penipuan dan maklumat palsu, saya akur dan bersetuju permohonan ini ditolak. Saya patuh
kepada semua syarat dan peraturan yang telah ditetapkan.

Tandatangan Pemohon: Tandatangan *Ibu/ Bapa/ Penjaga:

Nama: Nama:
Tarikh: Tarikh:
*potong mana yang tidak berkenaan

F PENGESAHAN OLEH GURU BESAR SEKOLAH

Permohonan adalah *DISOKONG/ TIDAK DISOKONG. Saya bertanggungjawab penuh ke atas permohonan
ini. Sekiranya terdapat ketidakakuran maklumat, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan
permohonan ini.

Tandatangan Guru Besar/ GPK :

dan Cop Rasmi
Tarikh :

Sila hantar borang permohonan ini
sebelum 9 Disember 2016 ke :
Unit Asrama, Sektor Pengurusan Kesihatan Intervensi dan Asrama,
Bahagian Pengurusan Sekolah Harian,
Kementerian Pendidikan Malaysia
Aras 4, Blok E2, Kompleks E,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62604 WP Putrajaya

Permohonan Ke Ting. 1 Program A1M 2017

4 ASRAMA MALAYSIA