ПОЛНОМОШНО

Јас долупотпишаниот/та ___________________________, со адреса на

живеење/седиште на ул. ____________________, __________, со број на документ за
идентификација ________________и со ЕМБГ/ЕМБС ______________________, го
овластувам лицето ______________ од _________ со адреса на живеење на
____________________, __________, о број на документ за идентификација
________________ и со ЕМБГ ______________________ во мое име и за моја сметка да
учествува и да гласа на седницата на Собранието на акционери на Триглав
Осигурување АД, Скопје закажано на ден _______________ година, во __________
часот, при што изјавувам дека сум согласен/а сите дејствија превземени од
нејзина/негова страна, во рамките на дадените овластувања, да ги прифатам како свои.

Даденото овластување опфаќа:

- гласање по точките од дневниот ред и
- дискусија по точките од дневниот ред без ограничување.

Во ______________,_________

Акционер,

________________