oil ad CAPITULO 8 NOSOGRAFIAS EN PSIQUIATRIA Juan Carlos Stagnaro 1. Introduccién " Desde la Antigiicdad se intents ordenar a las enfermedades humanas en agra pamientos distintos. La casficacién analftica de las enfermedades 0 nosogratia Crosos enfermedad; graphein: describit) y la nosologla (nox enfermedad; logos iencia, tratado) rama de la medlicina que trata de la clasificacin, de la definicién ¥ del estudio de los éaracteres dlistintivos de las enfermedades, fuucron wna preoeu- Pacién constante de los elinicos (Lain Eneralgo 2. 1978; Dictionnaize de médeci- ne, 1982; Lain Entralgo P, 1982). A lo largo de la historia de fa medicina las clasi- Ficaciones médicas pueden agruparse, seyiin los criterios o enlaquies que las funda- mentan en: 1 Descriptivas a) Clinica (basadas en sintomas 0 sindzomes) b) Patocrénicas (basadas en la evolucién). IT Fiopatogénicas (basadas en causas y mecanismos). 11 Anatomopatolégicas (basadas en alceraciones morfolégicas) Uscribieron rigurosamente a una dle estas formas y Seguin los casos, algunas se a las (Pull CB ee al, otras resultaron de combinaciones mis o menos eclécticas de cl La mayor parte de las clasificaciones en psiquiatria, al no poder dilucidarse fehacientemente las causas y mecanismos que decerminan a las enfermedades men. tales llamadas funcionales y tampoco poder definirse con absoluta certeza los efee-172 Juaw Cantos StasHAno tos de las aiteraciones morfoldgicas que las distingufan cuando estos pudieton ser dilucidados (lesiones cerebrales, degeneraciones seniles, intoxicaciones, etc.), co- rtespondieron al primer tipo, es decir, que han sido descriptivas, y se organizaron basindose en inventatios de sintomas organizados en sindromes, y/o en las catac- terlsticas de su evolucién. Cualquier clasificacién de los fenémenos clinicos complejos es inherentemente arbitratia. Toda clasificacién impone en los datos de observacién una organizacién cognitiva particular y humana que permite al observador afroneat los fenémenos de una manera més cémoda. Esta organizacién impuesta no es necesariamente ni tinica ni necesariamente correcta; las categorias diagnésticas son solamente cons- tructos 0 modelos. Los mismos datos pueden ser considerados y organizados l6gi- camente de muchos otros modos. La nosologia cientifica refleja una. preferencia personal (consciente’e inconsciente) en Ia forma como hay que interpretar los datos. Las clasificaciones no tienen que ser verdaderas en un sentido platdnico y probablemente no puedan serlo; sin embargo, deben ser tiles. Esta utilidad puede ser clentiica en el sentido de generar hipétesis contragebles, o bien clinica, en el sentido de influir en el manejo del pacience (Kaplan HI, Sadock BJ, 1989). En medicina un diagnéstico, y por ende su organizacién cn clasificaciones tiene siem- pre un propésito terapéutico. No debe olvidarse que cuando se aplica a un caso concreto de un paciente una categorla diagndstica lo que se hace, en realidad, es contrastar una realidad clinica observacional (conjunto de sintomas y signos) con tuna lista de constructos (agrupamientos ideales de signos y sincomas creados a par~ tir de un criterio observacional anterior generalizable y, de hecho generalizado en la clasificacién que el clinico esté utilizando como referencia) y establecer su cortes- pondencia més o menos precisa. En otras palabras, si observamos en un sujeco una conducta catacterizada por alucinaciones auditivas, delirio. de autorreferencia, aplanamiento afectivo y conducta desorganizada, en ausencia de intoxicaciones y enfermedades médicas podemos, comparando con los constructos clinicos dispo- nibles (agrupamientos sindrémicos consensuados en la especialidad en la actuali dad) formular el diagnéstico de esquizofrenia. Las nosograffas permiten, ast, ordenar los diagnésticos y no debe olvidarse que .el diagnéstico psiquidtrico no es una informacién neutra, univoca, ni siquiera objetiva. Es una palabra que pesa y estructura. Para muchos de nuestros pacientes y sus familias, el diagnéstico no es un elemento de clasificacién, es una palabra- oriculo que puede conttibuir a modificar la naturaleza del proceso... y a veces a agravarlo” (Schmic er al, 1991); de all-la importancia érica que encierta toda cli- sificacién y la necesidad de estar alerta sobre los sesgos ideolégicos que pueden des- lizarse en su concepcién o en su utilizacién,Nosogratias en psiquiatria 173 Estas consideraciones deben ser tenidas muy en cuenta en el campo de la salud mental y, en particular de la psiquiatrla, habida cuenta de la importancia de los atravesamientos culturales que sufre la especialidad y la nocién cargada de estigma {que porta Ja enfermedad mental en el imaginario social 2. Las nosografias clasicas En la historia de la psiquiateia, desde su hnacimiento que podemos situar en torno a 1800, época del acontecimiento encarnado en la obra teérica ¢ institucio- nal de Phillipe Pinel, se acufiaron numerosas clasificaciones nosogréficas. La pri- mera, propuesta por el clinico francés dividta a las enfermedades mentales en idio- cia, mania, melancolfa y demencia (Pinel P, 1988). A lo largo del siglo XIX se pro- pusieron muchas otras a medida que el paradigma psiquidtrico evolucionaba desde el de la Alienacién Mencal hasta el de las Enfermedades Mentales que coroné con la obra de Emil Kraepelin hacia 1900. Durante el siglo XX, y hasta bien avanzado el mismo, se instalé hegeménicamente una perspectiva inspirada en la psiquiatrla dindmmica en la que la influencia de la Fenomenologia y el Psicoanilisis cristaliza- ron en una sintesis que se conocié como el paradigma de la Grandes Estructuras Psicopatolégicas (Lanceri Laura G, 1999). La caracteristica de esa propuesta fue la de fundamentar las clasificaciones de las enfermedades mentales en teorias psico- patolégicas. Los sintomas aparecian asi como la manifestacién observable de meca- nismos psiquicos cuyo desarreglo los determinaba. Esas alceraciones se enraizaban, desde esta perspectiva, en el devenir histérico-biogrdfico del sujeto en su relacién con ef mundo. Detrés de cada cuadro clinico subyacia una teoria del suceder pst- quico. El psicoandlisis gané una gran audiencia con su modelo nosografico esttuc- ural cripartito: neurosis, psicosis, perversién. De acuerdo con él el enorme inven- «atio semiolégico acufiado por la clinica clésica a lo largo de un siglo consticuia fa variedad de ceaciones subjetivas que emanaban de la estructura basica de la per- sonalidad alterada constituyendo sélo una “envoleura formal” de la misma, Hacia los afios 70 del siglo pasado se insinué un movimiento que dispucé con gran fuerza la escena de la psiquiatrla, basado en la propuesta de volver mis “obje- tiva” la determinacién de los cuadros clinicos por medio del establecimiento de cti- tetios explicicos con el propdsito de ocorgar una mayor valider a los diagnésticos, permitir una fiabilidad de los mismos y unificar la nomenclatura a nivel mundial para favorecer la investigaci6n y las estadisticas epidemioldgicas. Surgieron asi las clasificaciones internacionales que se describen a continuacién. En su afin por des- pojarse de todo supuesco a priori, y Fundamentarsé en la mera observacién de los hechos, estas formas de pensar la nosografia —no despojadas de cierto pragmatis-1% Juats CaRLos STANARO mo ingenuo~se definieron como “a-ce6ricas” lo cual les acarred experables erticas No obstance, el impulso que obtuvieron desde los centros culrurales que las lanaa- ron, unido 2 ciertas condiciones del pensamiento contemporineo, les dieron una difusign muy importante, al punto que en la actualidad han sido adoptadas por amplios sectores de profesionales e investigadores. 3. Origenes modernos de las clasificaciones internacionales de enfermedades El Primer Congreso Internacional de Bstadistica, realizado en Bruselas en 1853, encargé al inglés William Farr (primer estadistico médico de la oficina del registeo general de Inglacerra y Gales, fundada en 1837), y al suizo Mare d’ Espine preparar una “nomenclaeura oniforme de causas ce morralidad aplicables a codos los paises”, En el segundo Congreso, realizado en Paris, ambos expertos presenta~ ron dos listas de enfermedades basadas en criterios diferentes: los ingleses pre tfan elasificar segiin la regidn anatémica involucrada y los franceses segin la etio- logia (Testa R, 2004). En ef cuarto Congreso, que tuvo lugar en Londres en 1860, la propuesta ingle- sa fue defendida por Florence Nightingale, enfermera reformadora del sistema sanitario en Inglaterra, quien se habfa distinguido por su labor durante la guerea de Crimea, que insistié en la adopcién de la clasificacion.de Farr para hacer las estadisticas de la morbilidad hospitalaria. En los afos posteriores (1864, 1874, 1880 y 1886) la clasificacién fue revisada. Par y d’Espine colaboraron con el fran- és Jacques Bertillon (Jefe de los Servicios de Estadistica de Paris), auror de a Primera Clasificacién Internacional de Causas de Mortalidad, que le habfan soli- citado en e] Congreso realizado en Viena, en 1896, las aucoridades del Instieuto Internacional de Estadistica —institucién heredera' de los Congresos mencionados. y que fue adoptada en el Congreso Internacional de Estadistica de 1893 para que se aplicara universalmente (Laurenti R, 1991). Dicha eabla que resulré de una sintesis de las clasificaciones inglesa, alemvana y suiza y se guiaba por los principios de Fare (enfermedlacles generales/locales) fue conocida con el nombre de “clasificacién de Bertillén’. En realidad, en los afios posteriores, slo fue utilizada, efectivamente, por las oficinas estatales de estaclisti- cas de América del Norte, sina parte de los patses de América del Sur y algunas naciones curopeas. No obstante, en una reunién realizada en Ottawa, on 1899, ese alcance fue considerado promisorio y se aprobé actualizarta cn forma periddica de acuerdo con el sistema de revisién decenal propuesto en esa ocasién por faNosogratias en psiquiatria 1s Asociacién Norteamnericana de Salud Piblica (American Public Health Association) (Rodriguez Justiz F et al, 2000). En-el Congreso de Cristiania (1899), Bertillén presenté un informe sobre los progresos de la clasificacién. Mas tarde, el gobierno de Francia convocé a confe- rencias internacionales para la revisién de la clasificacién de Bertillén. En la primera Conferencia Internacional realizada en Paris en 1900 se adoped una clasificacién de causas de defuncién de 179 grupos o categorias principales, y otra clasificacién para estadisticas de morbilidad (primera revisién o CIE-1). Desde entonces, la Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE) se revi- sb cada diez afios, aptoximadamente. La coordinacién de las primeras tres revisio- nes estuvo a cargo de Bertllén hasta su fallecimiento en 1922. En 1909 (CIE-2) se presencaron categorias adicionales para enfermedades no mortales y se tradujo al inglés (International Clasification of Causes of Sickness and Death). En 1920 se publicé la CIE-3 que no presenté grandes novedades. La cuarta revisién (CIE-4, 1929) y la quinta (CIE-5, 1938) estuvieron a chrgo del Instituto Internacional de Escadistica y la Organizacién de Higiene de la So- ciedad de las Naciones. La CIE-5 fue confeccionada con la intencién dé servir para los registros estadisticos de diversas instituciones como hospicales, servicios médi- cos milicares, oficinas sanitarias, etc. La Conferencia Incernacional de Paris realizada después de la Segunda Guerra Mundial en 1948 dio a luz la CIE-6, Esa reunién fue organizada por el gobierno francés y una comisién provisoria de la flamante Organizacién Mundial de la Salud (OMS), érgano de la Organizacién de las Naciones Unidas (ONU) herede- ra de fa Sociedad de las Naciones de la preguerta, A partir de la Conferencia Internacional de Paris, de 1955, en la que se aprobé Ia CIE-7, la OMS se hizo cargo de las revisiones. Suegieron asi en sendas Conferencias Internacionales reali- zadas de Ginebra la CIE-8 (1965) y la CIE-9 (1975). La preparacién de la décima revisién de la CIE se inicié el mismo afio en que salid Ia CIE-9. La CIE-10 se publicé en 1992 bajo cl nuevo titulo de “Clasifi- cacibn Estadistica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud” (OMS [ICD-10], 1992), actualmente en vigencia, a parcit de la cual se establecié un plazo de revisibn de més de dice afios. Una de sus caracte- risticas fundamentales es que abarea no s6lo enfermedades sino también otros problemas y factores relacionados con la salud (Bertolote JM, Sartorius N, 1993). Las criticas mas importantes que sc le han hecho globalmente a la ICD-10, y que pata algunos auores también le caben a su Seccién sobre Trastornos Mentales y del Comportamienco que estudiaremos enseguida, han sido las siguientes (Ro- deiguez Jastiz F y col, 2000):176 Juan Caatos Stacnaro + Elsiglo XX se inicia, no solo con la Décima Revisién ya en pleno uso, sino también, trabajando con una “familia de clasificaciones anexas” * Hasta el presente en la Clasificacién Internacional de Enfermedades ha sido imposible obtener una sistemética de agrupamiento de enfermedades que obedezca a un tinico efe * La principal caractertstica de la CIE-10 es su gran extensi6n, pasando de 1178 categorias de la CIE-9 a 2032 en la CIE-10 (casi el doble, 854 cate- gotias més), * A pesar de su extensién ta CIE-10 no cubre codas las earacteristicas dese des y son necesatias adapraciones para usos expect. EI mayor cuestionamiento es que no satisface las necesidades en atencién Primaria de salud que es donde se atienden la mayor patte de los proble- mas de salud de las comunidades 1a CIE-10, viene importantes limitaciones para estudios epidemiolégicos Por seguir un esquema puramente “biologicista’ tho ofteciéndose como ins. trumento para un andlisis global de los problemas de salud. 4. Las clasificaciones internacionales en psiquiatria En las primetas versiones de la CIE fas que hoy se consideran enfermedacles Imentales estaban dispersas en las diferentes seeciones. En la categoria 84 de la Cl > (1938) se incluyeson por primera vez, con auconomia, las enfermedades y deft ciencias mentales (Deficiencia mencal, EsquizofteniaPsiosis manfaco-depresiva y otras enfermedades mentales). : En la CIE-6 (1948) se introdujo un capftulo expecifico, el capitulo V, formado Por tres secciones: 1) Psicosis, 2) Desérdenes psiconeuréticos y 3) Trastornos cel cardcter del comportamiento y de la inteligencia, que fueron mantenidlos en la CIE-7 (1955) con una pequetia vatiante que fue el cambio de nombre de Ie tesco, £2 seccién que pas6 a denominarse “Trastornos del cardcrer, dela conducta y de a inceligencia” Durance los 60, la OMS Ilevé adelante diversas iniiativas para mejorar l diagnéstico y la clasficacién de los trastornos mentales. En este sentido, ve lizaton programas destinados a perfeccionar el diagndstico, clasifieaciéx, y esta disticas en psiquiatria; programas de investigacién transcultural vinculados » ee "astomnos especificos més importantes en salud publica; programas de estudio1 Nosogratias en psiquiatria 7 epidemiolégico regional, y programas de entrenamiento en epidemiologia social y psiquigtrica, Como resultado de los mismos en la CIE-8 (1965), el capitulo V fue modifi- cado y quedé formado por las siguientes secciones: 1) Psicosis, 2) Neurosis, 3) Trastornos de la personalidad y otros trastornos’ mentales no psicéticos y 4) Oligofrenias. Por otro lado, fue disefiado un Glosario (1974), para definir cada una de las principales categorfas a fin de unificar los criterios diagnésticos y la nomenclacura psiquierica En la revisi6n que dio lugar a la CIE-9 (1975) los erastornos mentales fueron agrupados en cuatro secciones y treinta categorias: 1) Psicosis orgénicas, 2) Oras psicosis, 3) Trastornos neuréticos, de la personalidad y otros trastornos mentales no psicéticos, 4) Recraso mental (Lalonde et al, 1980). 4.1 La CIE-10 La CIE-10 (1992), que se tradujo, répidamente, a distintos idiomas, se ela- boré con un ctiterio mas flexible y estable. Se fijé un perfodo de més de diez afios para su revisién a fin de permitir estudios de campo; se introdujo un Sistema de Codificacién Alfanumérico que consiste en una letta seguida por varios digitos. El primer cardcter, una letra, indica el capitulo (por ejemplo, F para los Trastornos mentales); el segundo, numérico, una de diez clases mayores de sindromes psiquidcticos (por ejemplo, F3: Trastornos afectivos); y el tercero, también numérico, identifica hasta 100 categorias psicopatoldgicas bisicas (por ejemplo, F30: Episodio manfaco). Algunas de las 100 opciones han sido dejadas en blanco para permitir futuras adiciones. Los primeros cuatro caracteres «lel cédigo son oficialmente internacionales. Los lugares del quinto y sexto cardcter estin disponibles para adaptaciones con propésito local 0 especial (OMS [CIL- 10], 1992). De esta versién surgié una “familia’ de publicaciones: Pauras para el diagnésti- ©o, Criterios de Investigacién, Acencién primaria, y Presentacién Multiaxial. Por lilkimo, es de destacar que se desarrollé simulténeamente en varios idiomas (Meazich JE, 1997; Sarcorius N, 1994). Las categorias generales de trastornos mentales y del comportamiento incluidas en la CIE-10 son las enumeradas en el cuadro 1.aad 178 Juan CARLOS STAGNARO i ‘Guapo 1. Lista DE LAS CARACTERISTICAS DE LAS CATEGORIRS MAYORES be TRASTORNO MENTAL EN LA CIE=10 FO Trastornos mentales orgénicos, incluidos los sintomaticos FOO Demencia en la enfermedad de Alzheimer FO1 Demencia vascular F02 Demencia en otras enfermedades £03 Demencia no especificada F04 Sindrome amnésico organico {no inducido por alcohot/érogas] FOS Detirio (no inducido por alcohol o drogash £04 Otros trestornas mentales debidos a dafo cerebral, disfuncién 0 enfermedad fisica £07 Trastornos de personalidad 0 conductuales debidos @ enfermedad o dafe o distuncién cerebral £09 Trastorno mental organico o sintomatice no especificado £1 Teastornos mentales y del comportamiento debidos at consume de sustancias psicotrépicas F10 Trastorno mental o de conducta debido a uso de alcohol F11 Trastorno mental o de conducta debido a uso de opiodes F12 Trastorno mental o de conducta debido a uso de conabinoides £13 Trastorne mental o de conducta debido a uso de sedatives o hipnéticas F14 Trastorno mental o de conducta debido 2 vse de cocaine F15 Trastorne mental 0 de conducta debido a uso de otros estimulantes, inctuido cafeina F16 Trasterno mental 0 de conducta debido 2 uso de alucinégenos F17 Trastorno mental 0 de conducta debido a uso de tabaco F18 Trastorno mental o de conducta debido a uso de solventes votdtites F19 Trastorno mental o de conducts debide a uso de drogas multiples y uso de otras sustancias psicoactivas £2 Esquizofren F20 Esquizotrenia F2\ Trastorno esquizotipico F 22 Trastornos delusionates persistentes 23 Trastornos psicéticos agudos y transitorios L F24 Trastorna delusional inducido F25 Trastorno osquizoatectivo £28 Otros trastornos psicdticos no orgénicos £29 Peicosis no organica no especiticada estados esquizotipicas y trastorno delusivos F3 Trastornos del humnor (afectives) 30 Episodio maniaco F31 Trastorno afective bipolar| Nosografias en psiquiatria 9 F32 Episodio depresivo F33 Trastorno depresivo recurrente F36 Trasternos del humor [afectivos) persistentes F38 Otros trastornos del humor lafectivos} F39 Trastornos det humor lafectivos) no especificados F4 Trastornos neurdticos, relacionados con estresores y somatomorfos F40 Trastornos de ansiedad f6bicos, F41 Otros trastornos de ansiedad F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F43 Reaccién a estrés severo y trastornos de adaptacién, F44 Trastornos disociativos F45 Trastornos sematomorfos F&B Otros trastornos neu ticos, F5 Disfunciones fisiolégicas vinculadas a factores mentales y del comportamiento F50 Trastornos de la atimentacién F51 Trastornos no orgénicos del suefio F52 Disfuncién sexual no causada por trastorne 0 enlermedad orgarito F53 Trastornos mentates y conductuates asociados al puerperio no clasificados en otra parte . F54 Factores psicoseciales y conductuales asociados con trastornos o enfermedades clasificados en otra parte F55 Abuso de sustancias no productoras de dependencia, F59 Sindromes inespecificos conductuales asociados con disturbios fisiolégicos y factores fisicos Fé Anomalias de la personalidad y det comportamiento en el adulto F60 Trastorno de personalidad especitico F61 Trastorno mixto y otros de personalidad F62 Cambios de personalidad duraderos, no atribuibles 8 dafio o enfermedad cerebral F63 Trastornos del habito y det impulso 66 Trastornos de identidad de género F65 Trastornos de la preferencia sexual F66 Teastornos psicolégicos y conductuates asociades con el desarrollo y ta orientacién. sexual F68 Otros trastornos de la personalidad y la conducta del adulto F 69 Trastornos de la personalidad y la conducta del adulto no especiticados F7 Retraso mental F70 Retraso mental leve F71 Retraso mental moderado180 JuaN CaRLos STABNARO F72 Retraso menial severo F79 Retraso mental protundo F78 Otro retraso mental F79 Retraso mental no especificado FB Trastornos del desarrollo psicolégico F80 Trastorno especifico del desarrollo del habla y el lenguaje F81 Trastorno especifice del desarralto de habilidades escolares 82 Trastorno especilice del desarrollo de la funcién motora F83 Trastorno especitico del desarrollo mixto F84 Trastorno profundo del desarrollo F88 Otros trastornos del desarrollo psicolégico F89 Trastornos del desarrollo psicoldgica no especiticados F9 Trastornos det comportamiento y de tas emociones de inicio prelerente durante la infancia o la adotescencia 90 Trastornos hiperquinéticos F91 Trastornos de conducta F92 Trastornos mixtos ée la conducta y las emociones £93 Trastornos emocionates de inicio preferente en ta infancia 96 Teastornos det funcionamiento social de inicio preterente en la infancia y le adolescencia F95 Trastornos de tic 98 Otros trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio preferente durante la infancia o la adolescencia F99 Trastorno mental, no especificado en otra parte 4.2 Manual Diagnéstico y Estadistico de los Trastornos Mentales de ta American Psychiatric Association (DSM} La American Peychiatric Association (APA) cred, en 1952, una clasificacin simple, enumerativa, de los “Trastornos mentales, desdrdenes psiconeuréticos y trastornos de la personalidad”, el DSM I. Esta clasificacién se diseié bajo la influencia de la ceoria psicobioldgica de A. Meyer. En 1968 fue reemplazada por tn fistado similar, aunque ligeramente mds completo, el DSM Il, que dividfa los Trastornos mencales en: Psicosis, Trastornos neuréticos, Trastomnos de la perso- nalidad y otros trascornos mentales no psicoticos y Retraso mental (American Paychiattic Association [DSM I], 1968). sie sled ees| : Nosografias en psiquiatria 181 A partir de 1973 un grupo de trabajo de la APA dirigido por R, Spitzer comen- 26 a trabajar en una nueva versi6n del Manual sobre criterios completamente dife- tentes ¢ innovadores, En 1980, la APA publicé la tercera edicién: del Manual (DSM-II1) traducido al espaol en 1983, que desperté un gran interés en el diag- néstico psiquidcrico, no sélo en los EE.UU. sino también, en otras partes del mun- do (American Psychiatric Association [DSM-III], 1980). Sus caracteristicas principales fueron: 1) el uso de criterios explicitos y especifi- cos para la definicién de los trastornos mentales; 2) el reordenamiento de la lisca de trastornos mentales, en base mayormente a patrones descriptivos; y 3) el empleo de un esquema multiaxial para la formulacién diagnéstica. En 1987, la APA publi- 6 una revisién, el DSMC-II-R, manteniendo los principios bésicos ya menciona- dos. La mayor parte de las modificaciones estuvieron dirigidas al refinamiento de critetios diagnésticos para un buen nuimero de categorias de los trastornos menta- les incluidos en el Manual. 4.2.1 Criterios Diagnésticos Especificos . Los Critetios Diagnésticos Especificos u Operacionales o Explicitos desarrolla- dos por John Feighner y colaboradores en los EE.UU., fueron presentados como un avance metodolégico para asignar categorias diagndsticas 2 un determinado paciente en cormpatacién con las definiciones tradicionales, por atribuirseles mayor clatidad y objetividad: Este método toma en consideracién tanto cléusulas de inclusién como de exelusién (por ejemplo, lo que un sujeco debe y no debe pre- sencar para ser candidato a la categoria en cuestién). Este tipo de criterios diag- nésticos fueron utilizados para !a confeccién del DSM-III. ‘Aunque la clatidad representada pot los Criterios Explicitos los hace titiles a la hora del trabajo clinico y, particularmente, para a investigacién porque permiten la conformacién de grupos mas homogéneos de pacientes, comportan concepros discutibles tales coro el niimero, feecuentemente arbitrario, de criterios requeri- dos para asignar un determinado diagnéstico o el sacrificio de validez diagnéstica (validez disctiminante para diferenciar un trastorno de otro y predictiva 0 capaci dad para hacer un pronéstico evolutivo y/o terapéutico) en aras de una mayor fi bilidad inter-jueces (coincidencia diagndstica entre diferentes observadores) 4.2.2 Modelo Multiaxial El modelo considera sisteméticamente varios aspectos de la situacién del paciente (el sindrome psicopatolégico, la personalidad de base o el déficit en el des- arcollo mental, los eventuales problemas médicos concomitantes, los facrores psi-182 Juan CARLOS S7AGNARO cosociales y Ja capacidad de rendimiento adaprativo), y los evalia a cravés de varia- bles informativas denominadas Ejes (Cuadro 2). Incenta, ast, deseribir al pacience en su dimensién biopsicosocial. ‘Cuabro 2. Eses net DSM-IV Eje I, Trastornos clinicos Eje ll Trastornos de {a personatidad y retraso mental Efe Ill, Enfermedades médicos [en sus relaciones observables con la enfermedad mental) Eje IV, Problemas psicasdciales y ambientates lestresantes positives, sean causales 0 agravantes del estado actuall Eje V. Evaluacién de la actividad global (EEAG) . Poco después de la aparicién del DSM-III-R, se inicié el proyecto para la publi- cacién de la cuarta versién (DSM-IV) que tuvo como uno de sus objetives con- fir con la CLE-10. Para su elabotacién se desarrollé un intenso crabajo en tres direcciones: 1) fa revision sistemécica de la literatura; 2) el andlisis de los datos disponibles para res- ponder preguntas existentes; y 3) los trabajos de campo centrados en las nucvas proposiciones nosograficas y en areas clasificarorias problemnéticas (teastorno de personalidad antisocial, aurismo, trastorno mixto de ansiedad y depresién, trastor- no de conducta y esquizofienia). En estos trabijos se crat6 de comparar los crite tios del DSM-I, del DSM-ILL-R y de la CIE-10 frente a los nuevos criterios pro- puestos pata el DSM-IV American Psychiatric Association (DSM-IV}, 1994) Pata los miembros del Comité Elaborador del DSM-IV y los de sus urcee Grupos de Trabajo, quienes llevaron a cabo numerosas rondas de estudio y con- sulta con expertos en los EE,UU. y en otros paises (con la intencién de darle vali- dez mundial) “la mayor innovacién del DSM-IV reside no en cualquier de los cambios especificos vealizados, sino en el proceso sistematico y explicito mediante el cual se elabord. Mas que cualquier otra nomenctarura de trastornos mentales, el DSM-IV ~aseguran- esté basado en la observacién empitica’. Los autores del DSM-IV afirman que “la utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clinicos, de investigacién y educacionales, y seNosografias en psiquiatria 183 apoye en fundamentos empiricos sélidos” y enumeran, en la Introduccién del Manual, los propésitos del mismo: 1) Proporcionar una guia util para la préctica clinica 2) Facilitar la investigacién y mejorar la comunicacién entre los clinicos y los investigadores 3) Disponer de una herramienta para la ensefianza de la psicopatologta 4) Mejorar la recogida de datos en la informacién clinica hasta ahora vigente 5) Promover una nomenclacira oficial, necesaria en una amplia diversidad de contextos (por ejemplo: investigadores biolégicos, psicodindmicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares; psiquiacras; ortos especialistas médicos; psicdlogos; asistentes sociales; enfermeras; terapeutas ocupacionales y de rehabilitacién y otros muchos profesionales de la salud) 6) Contar con un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a cono- cer estudios estadisticos sobre salud publica El DSM-IV introduce ademds, como innovacién, consideraciones acerca de! marco cultural en el que se aplican los criterios diagnésticos especificos, un glosa- tio de sindromes culturales, y de pautas para una formulacién cultural de la iden- tidad del paciente, de su enfermedad y Ambito, y de la relacién entre clinico y pa- ciente. En las paginas inttoducrorias del Manual se advierte algo muy importance: “Una concepcién erténea muy frecuence es pensar que la clasificacién de los tr cornos mentales clasifica a las personas; lo que realmente hace es clasificar los cras- tornos de las personas que los padecen. Por esta razbn, el texto del DSM-IV (al igual que el texto del DSM-IU-R) evita ef uso de expresiones como un ‘esquizo- fténico’ 0 “un alcohélico’ y emplea las frases ‘un individuo con esquizofrenia’ o “un individuo con dependencia del alcohol’ Los autores previenen, también, sobre la utilizacién indebida de la clasificacién por parte de personas sin experiencia clinica afirmando enfiticamente: “...n0 es aconsejable que los profesionales con escasa informacién y experiencia clinica hhagan uso del manual”, y agregan que, en todos los casos “los criterios diagnésti- cos espectficos deben servir como gulas y usarse con juicio clinico, sin seguirse a rajarabla como un libro de cocine”. Por tilkimo, es bueno recordar algo que muchas veces se hace con el DSM-IV en la préctica como es establecer una indicacién terapéutica automédtica (casi siempre psicofarmacol6gica) a partir de la formulacién de un diagnéstico consig- nado en el Manual; respecto de esos gestos apresurados los autores del DSM sonSCR APLASTIC EONS EIST SR ENENe RST REE RE TAIT i ‘ i NESE 184 JUAN CaRLos STAGNARO taxativos: “Establecer un diagnéstico constituye sélo el primer paso de una eva~ luacién completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, cl clinico necesita més informacién sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diag- néstico segtin los cricerios del DSM-IV”. El Cuadto 3 enumera las caregorias mayores de erastorno mental incluidas en el DSM-IV (American Psychiatric Association [DSM-IV], 1994) Ccuaono 3. CATEOORIAS MAYORES OE TRASTORNO MENTAL INCLUIOAS EW Los eues II] pet DSM-IV vn {1 TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, NIRIEZ Y ADOLESCENCIA Retardo mental Trastornos del aprendizaje Trastornos de la habilidad motora ‘rastornos de la comunicacién Trastornos profundos del desarrollo a Trastornos de déficit de atencién y de conducta perturbadors Trastornos de la alimentacién de la infancia 0 nifiez ternprana Trastornos de tic Trastornes de {a eliminacién Otros trastornos de la infancia, ( nifez y {a adolescencia 2. TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS Detirio Demencia ‘Trastornos amnésicos Otros trastornos cognoscitivos 3, TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A CONDILION MEDICA GENERAL NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE ‘4, TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS ‘Trastornos relacionados con alcohol Trastornos relacionados con la cafeina Trastornos relacionados con cannabis Trastornos relacionados con la cocaina Trastornos relacionados con los alucindgenos Trastornes relacionados con los inhalantes Trastornos relacionados con la nicotina Trastornos relacionados con los opivides Trastornos relacionados con la fenciclidinaNosogratias en psiquiatria 185 Trastornos relacionados con los sedantes, hipnéticos 0 ansialiticos. Trastornos relacionados con polisustancias ‘Trastornos relacionados con otras sustancias {o desconocidas| 5. ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS 6, TRASTORNOS DEL HUMOR Trastornos depresivos ‘Trastornos bipolares 7.TRASTORNOS DE ANSIEDAD 8, TRASTORNOS SOMATOMORFOS 9. TRASTORNOS FACTICIOS 10, TRASTORNOS DISOCIATIVOS 11. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD Y GENERO SEXUAL 412, TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION - 13, TRASTORNOS DEL SUEHO 14, TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADO EN OTROS: APARTADOS 15, TRASTORNOS ADAPTATIVOS 16. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 17. OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN SER FOCO DE ATENCION CLINICA 4. 3 Criticas a la serie de los DSM A pesac de su amplia difusi6n la serie de los DSM desperté criticas en amplios sectores de especialistas. Quizés una de sus vircudes sea precisamence el haber gene- rado una atencién renovada en el diagnéstico psiquidtrico y una reflexién sobre sus presupuestos bésicos. Algunos clementos dignos de comentario surgen de las ad- vertencias autocricicas consignadas en el Manual. En efecto, los mismos autores del DSM-IV reconocen en las primeras paginas gue “el rérmino ‘trastorno mental’ implica, desafortunadamente, una distincién entce trastornos ‘mentales’ y ‘fisicos’ (un anactonismo reduccionista del dualismo186 Juan CARLOS STAGNARO smente/cuerpe). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de “fisico’ en Tee nestornes ‘mentales’ y mucha de ‘mental’ en los rastornos ‘isicos. El proble- tna planteado por el término trastorns ‘mentales’ ha resultado set més parente ue su solucion, y lamentablemente el rérmino persiste en el titulo del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo”. Vids adelante afirman que “deben reconocerse [as limitaciones del sistema de elasificacién categorial. En el DSM-IV no se asume que cada categoria de trastor- ho mental sea una entidad separada, con fimires que la diferencian de ottos sas: vornog menrales 0 no mentale, Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales, El elinico que tnaneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que fas personas con el rnismo diagndstico sean hecerogéneas, incluso respecto alos rasgos dlefinitorios del diagnéstico, y que los casos limive son dificiles de diagnosticar, como no sea de forma probabilistica” ie de las erticas que se ha formulado es la relaiva ala imposibilidad episte- moldgica de Ia pretensi6n de “a-teoricismo”. En efecto, a pesar de sostener que ¢s posible, en la précrica se ve que confrontados 2 Alar erierios clasifigatorios los eerembyos de los Grupos de Trabajo debieron recurti inevitablemente a conespros teéricos proveniences de diversos campos. Por jemplo, wluaron una nomenclacu- ve que ‘ebiclza” ceorias implicicamence: al eratar ls nocién de Trastorno esate: feésico emplearon exterios schneiderianos y bleulerianoss para wratar los Trastornos ide angiedad inclayeron criterios conductistas y bioldgicos: los Tiastornos somaro- ce fos se definen en base a crterios psicodindiicos cuando dicen *...se considera que facrores psicalégicos son. de gran importancia en ¢|inicio >; algo similar ocu- ae cuando se emplean con frecuencia téeminos como “no impucable a”, “incoxi- cecion exSnica’, “enfermedad médica’, etc. Todo ello conduée a pensar que antes Gque “a-te6rico” el DSM-IV es multi o politedrco. Bs decis edléetico. Par au indo, diversos aurotes han sefalado la influéncia predominance, del Conductismo y el Pragmatismo expresada en la ignorancia de la eseruccura subya- caate al euado elfnico, En este sentido, al vomar al intoma como signo y no cémo ‘dice para una clasficacin e renuncia a la penesracién incersubjesiva epee mnédi co y pacience pata limiarla a una mera observaci6n objeciva del segundo y se res- cringe a la desctipeién sincréniea de condueras ese vinculo que clasicamente debe ocuparse de establecer una patobiografia sigaificante, ifemds, en lo atinente a [a arquicectura interna de Ia casificaciOn, se ha sefia- lado que no hay ctiverios efectivamence validados, existié una cierra subjetividad ci ta eleceién de la cantidad de criterios politéricos para diagnosticar un trastorno tlado y st procedié con arbitrariedad en el establecimiento de plazos para diagnos- ticar un determinado trastornoNosografias en psiquiatria 187 5. Otras contribuciones a la nosologia contempordnea Junto a la CIE-10 y al DSM-IV se han difundido en diversas regiones del mundo, abarcando un amplio niimeso de profesionales que las aplican y de pacientes que son diagnosticados con esos instrumentos, una serie de clasificaciones que son variantes de las existences y/o que introducen nuevos criterios a las nosografias contemporaine as, Son de destacar ast: Ia Segunda Edicién Revisada de la Clasifi-cacién China de Enfermedades Mentales (Chinese Medical Association) aparecida en 1995 (CCMD-2- R, 1995), las Pautas Inteinacionales para la Evaluacién Diag-nésti¢a, recientemente publicadas por la Asociacién Mundial de Psiquiacria de Mezzich, Berganza, von Cranach y colaboradores en 2003 (Mezzich JE etal, 2003) y la Clasificacién Francesa de los Trastornos Mentales del Nifio y del Adolescente (CFTMEA-R-2000, 2002). En el mbito latinoamericano se conté'y se cuenta con aportes de gran impor- tancia. Siguiendo la estela de los trabajos sefieros de autores como Carlos Alberto Seguin (rol del estrés); de Horacio Fébrega, (enfoque etnomédico); de Javier Ma- ridtegui (andlisis del contexto etnohistético del alcoholismo); Honorio Delgado (organizacién nosolégica y diferenciaciones diagnésticas); Ramén Ca-rrillo (clasi- ficacién sanitaria); José Leme Lopes (desarrollo de sistemas multiaxiales); Carlos Leén (Estudio Piloro Internacional sobre Esquizofrenia); Baltazar Caravedo, Humberto Roondo y Javier Maritegui (investigaciones de psiquiatefa social) se ha difundido entre los sistemas de clasificacin diagnéstica, el Segundo Glosario ‘Cubano de la Clasificacién Internacional de Enfermedades Psiquidtricas, que cons- tituy6 una adaptacién substancial de Ja CIE-9 a una determinada realidad nacio- nal, obra de Acosta-Nodal y colaboradores de 1983 (Acosta-Nodal C, 19755 ‘Acosta-Nodal C ec al, 1983; Acosta-Nodal C et al, 1986). Una década después, como parte del desarrollo del Tercer Glosario Cu-bano de Psiquiattia, Otero publi- 6, en 1994, una adapracién de esquema multiaxial de fa CIE-10 y en ef afio 2000 se dio a conocer el Tercer Glosario Cubano de Bsiquiatria impulsado por Ocero Ojeda (Orero O, 1994, 2000). Por tiltimo, una particular imporeancia ha tenido la confeccién de la Guia Latinoamericana de Diagnéstico Psiquidtrico (GLAD) claborada por la Seccién de Diagnéstico y Clasificacién de Ia Asociacién Psiquid- trica de América Latina (APAL) en 2004 (GLADP, 2004). Conclusiones Este conjunto de instrumentos es fiel exponente del interés que ha despertado el estudio de las nosografias en la psiquiacrla contemporénea, de la discusién acer-cc ae “se 188 JuaN Cantos STASNARO ca de sus avances, sistematizacién y confiabilidad, asi como de su validez y utili dad. Aplicar estos sistemas de clasificacién en la prdctica clinica exige, tanto del cl- nico experimentado como del psiquiacra en formacién, un acento estudio de los nuevos siscemas diagnésticos y de los sistemas multiaxiales que los vertebran, Es fundamental mantener una actitud critica al utilizar las teorias de la cealidad (cons- tructos clinicos), que son los conceptos diagndsticos y mantener una actitud de escucha ante el paciente y su familia, de modo que el diagnéstico no sea una mera exiqueta (muchas veces defensiva ante la angustia que provoca la confrontacién con Ja enfermedad mental) sino la base de una alianza positiva, cerapéutica en s{ misma, para encarar un eventual tratamiento efectivo y écicamente resperuoso del sufti- miento humano. Bibliografia 1. Acosta-Nodal C. (Ed). Glosario Cubano de Ia clasificacién internacional de enferme- dades psiquidtricas, \* ed. La Habana Cuba: Hospital Psiquidttico de fa Habana, 1975. 2. Acosta-Nodal C, Mignageray R, Nogueira G, Duarte PD, Mageiiat JM. Segundo Glosario Cubano de la Novena Clasificacién Internacional de Enfermedades Priguidtrieas. La Habana: Editorial Cientifico-Técnica, 1983. 3. Acosta-Nodal, C., y cols. Glosario Cubano de la clasificacién internacional de enfermeda- des psiguidiricas (GC-2) 2 ed. Edicorial Ciencifico Técnica. La Habana, 1986. 4, American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 2a.ed. [DSM-H)American Psychiatric Association, Washington DC, 1968. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Bad. [DSM-I1l]. American Prychiatric Association, Washington DC, 1980 (versién castellana: Manual Diagnéstico y Escadistico de, los Trastornos Mentales (DSM-tII), Masson, Barcelona, 1983). : 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disor- ders, 3a.ed. [DSM-III]. American Psychiatric Association, Washington DC, 1980 ver- sidn castellana: Manual Diagnéstico y Extadistco de los Trastornos Mentales (OSM-Ul- R), Masson, Barcelona, 1983) 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manteal of mental dior- ders, 4th, ed. [DSM-IV], American Psychiatric Association, Washington DC, 1994 (versién castellana: Manual diagnéstico y estadistico de los erastornos mentales. Cuarta Edicién (DSM-IV). Pichot B, Lopez Ibor J, Valdez M, editores.Espafta. Ed. Masson, 1995] 8. Chinese Medical Association. Chinese Classification of Mental Disorders, Ind Ed., Revised (CCMD-2-R). Nanjin Medical University Press, Nanjin, 1995.