C85 5064 Tratado_ PSIQUIATRIA por HENRI EY P. BERNARDeval CAP{TULO PRIMERO SEMIOLOGIA GENERALIDADES La notacién precisa de los signos que componen los cuadros clinicos de las enfermedades mentales y permiten su diagnéstco y su proadstico es particularmeate dificil de ensedar. y.expouer, Esta semiologia exige tal-vez ends experiencia que saber. Los grandes clinicos clasicos dieron un fuerte impuls6 af analisis de los siatomas (trastornos de ia mimics, crastornos det lenguaje, alucinaciones, ideas detiraates, estereotipias, impuisiones, etc.) y mostraron muy bien como fos grandes sindromes mentales (estupor, catatonia, manie, melancoliz, onicismo, sindrome de automatis- mo mental, exc.) consticyen una especie dé mosaico de sintomas, cuyo conjuate caracteristico importa tener presente para conocer y aaalizar los cuadros clinicos de manera correcta. : Desde hace algunos afios, se ha insistido mucho sobre una particularidad de la semiologia y del mécodo clinico en Psiquiatria. Se ha péasado. en efecto, que la observacioa psiqulitrica no puede ser ai puramencs objetiv (descripcién de los comportamientos) ai puremente subjetiva (anilisis introspective por +l sujeco de sus experiencias iatimas), sino que lo eseucial del canocimiento clinico de las swferme- dades mentales esta constituido por el “encuentra” de médica y enfermo. Efective mente, el examen clinico psiquidericgsconstituye et més singular de los coloquios singulares, puesto que.esta fUndado sobre une penetracidn. intersubjetive entre el espitica del observador, que pretende compceader, y #l espirity del pacieate, que se abandoca o retrae al contacto con el otro. Es en este sentido como haz podido ser colacadas, ea el primer plano de Jd cileica psiquidtrics, las intuiciones, el contacto y los intercambios afectvos consticutives de este encuentro. Nada mas nefasto, a ‘este respecto, que la ueilizacion tan exeesiva del término interragavorio; el asiquiacca no interroga como un poiicia, no entrevista como un periodista y no conversa coo el enfermo como fo bara su portero: sino que debe entrar cn relacidn afectiva y exiva con él. Debe escoger el nivel mas favorable para la comunicacion y la com- preasida (la “Einfflklung” de los alemanes y la “Empathy” de los anglosajones); Uamémosle seacillameate “simpatia”, que es una relaciéa afectiva diferente de ta neutraiidad acogedora. Pues en defiaitiva, todo examen psiquidtrico debe ser a0 s6lo una estrategia diagnéstice, sino también un encventro psicoterapéutico desde el comieazo. De la misma manera la penetraciéa, es decir, el andiisis escrucnural, que da wa sentide global a los trastornos vividos por el enfermo, aparece como un método de aproximacién y de observacion adornado ftecuentemente con el término de andiisis existenctal. En avestra opinion, ese método mas sintético y comprensive de conocer74 . SEMIOLOGIA 2 los enfermos es verdaderamente preciado, pero no excluye, sino tan sélo comple: meata, ¢l rigor de la sem iologta clasica. z EXAMEN SOMATICO No se tata de ua acto de rutina o de practicar una especie de gesto mas o menos simbélico, puesto que el examen clinico cuidadoso de los diversos aparatos y de las, diversas fuaciones es absolutamente indispensable a fa investigacién semiologice psiquiatrica, cualquiera que sea el aspecco cliaico de la enfermedad mental (psicasis 0 neurosis). El psiquiatra debe examinar y observer minuciosamente a su paciente tan: en lo que concierne a su. habit, sv biodpologia, sus déficit somaticos generales (adeigazamiento, obesidad, edemas, ete}, sus malformaciones y deficiencias senso- Hales, mouriess @ morfolosices, como en lo que respecta 2 sus diversos Ps funcionaies. El avarato respiratorio sera sometida a sxdmenes clinicos, dacteriolégicos y cadiolégicos a fin de asegurarse de que no existe cuberculosis pleuropulmonar (de importancia para las indicaciones terapéuticas, las medides de aisiamieno ea ci servicio, exc.). 4 El aparato cardiovascular sera objeto iguaimence de ios examenes clinicos 0 pare. clinicos indispensadles (auscultecioa, tensiéa arterial, slextrocardiograme. = oscilométrico, etc.) con vista a descubrir crobaoies cardiopatias, endoce secuelas 0 sigaos de coroneritis y de sts compiicaciones, ex. El aparato digestivo y, especialmente. ias funciones hepatodillares (crescornes dispépticos, enterocolitis, sindromes hepatespienopansreitices, signos de wats de insuficicacie hepatobitiar. Semen dz srina con ia investigacion de ia giicost- ria y de la galactosuria provocads. de ies sales y pigmencos bilfares de la urobilia: grado de colesterol, recuento globular, pruba dal timol d= Mac Lagen, stc.), sou de wa interés considerable en tos estados confusionsies (en especial en las psicasis alcohdticas) y también ex los estados de asteaiz. de meiancotia y en el curio ce las evoluciones esquizofrénicas. El aparara urinario ¥. 2spaciaimence, las funciones © Se depuracion renal (reteacin ursice, alouminurie, cilindruris, depuracién ursica, o depura manitol y del écido paraaminohipirico, ecc.) deben ser ddjeto de coastantes gceoctt- paciones, ya st sospeche ana glomerulonefritis en el curso de trastornos psicéticos agudos de origen infeccioso o usa twouloneftitis téxica, va se piense poder relacionar, por ejemplo, uaos trastornas de la circulaciéa cerebral con ana seftitis intersticiai crénica, El examen de orina y, en especial, las investigactones citolégicas 0 bacterio~ légicas se imponen cuando se sospecha una causa infecciosa de la psicosis (colitaci- losis, tuberculosis renal). Debea investigarse posibles antecsdentes de retenciéa antes de prescribir clertas antidepresivos. : 7 El examen ginecoldgice cs igualmeaté uaa fase imporante de la explotacién somatica de usa mujer que preseata trasoruos mentales con asociaciéa de erastat- nos pelvianos o genitales (metritis, foroma, neopiasia de cueilo, etc.); debe pensarse, nacuralmente, on el diagnéstico del exabarazo. fecen No podemos detemernos en consideraciones acerce de ia patologia hormonal (iroides y suprarrenal especialmente), ia de las neoplasias o de fas afecciones herd? Geas, ete, pero es evidente que esta busqueda sistematica de todos los trastorso! fancionales 0 lesionales de los diversos aparatos y metabolismos es caital.4 . SEMIOLOGIA a los eafermos es verdaderamemte preciado, pero no excluys, sino tan sélo comple menta, el rigor de le semiologia eldsica. L-EXAMEN SOMATICO No se trata de un acto de cutina o de practicar una especie de gesto mas o menos simbélico, puesto que el examen clinico ciridadoso de los diversos aparatos y de las diversas fuaciones ¢s absolutamence indispensable a ia iavestigacién semiolésica psiquidtrice, cualquiera que sea el aspecto clinico de {a enfermedad mental (psicosis o neurosis). El psiquiatra debe examiaar y observer minuciosamente a su paciente tanto en fo que concierne a su. habito, su biodpologia, sus déficit somaticos generales (adelgazamiento, obesidad, ederies, etc.), sus malformaciones y deficiencias seasc- Hisles, motices 0 morfolégicas, como en fo que respecta a sus diversos sistemas funcionales. El avarato respiratorio seri someti radiolégicos a fin de asegurarse de que importaneia para las indica servicio, etc.). El aparato cardiovascular sera objeto iguaimente de ios examenes clinicos 0 pars clinicos indispensadles (auscultacién, teasiéa arterial, clectrocardiograma. indice gscilométrico, etc.) con vista a descubrir srobables cardiopatias, endocerd: secuelas 0 sigaos de coronaritis y de sus complica El aparato digestive y. especialmence. las funciones hepatobiliares (trastornos dispépticos, enterocolitis, sindromes hepatosp icos. signos de tests de insuficiencia hepatobiliar, Ramen de crina con ia investigacién de ta glicosu- ria y de la galaccosuria provocads. de las sales y pigmer grado de colesterol, cecuemo globular, prueba dei & de un interés considerable en los estados confusion: alcohticas) y tambié 2voluciones esquizofréaiass. El aparato urinario y, sspeci renal (reteacién ureice, albuminuriz, cilindreria, depuracion ureica, 0 depuracién dei manito! y del acido paraaminohipisrico, ete.) deden ser odjeco de coaszantes srecee- paciones, ya se sospeshe una glomerulonefrids en el curso de trastornos psicéticos agudos de origen infeccioso o una subulonefritis tdxice, va se piense poder relacionar, por gjemplo, uaos wrastornos de ta circulaciéa cerebral con una vefriis interstict crénica. El examen de orina y, en especial, las investigaciones citolégicas o bacterion ldgicas se imponen cuando se sospecha una causa infecciosa de ta psicosis (colibaci- losis, niberculosis cenal). Debea investigarse posibles antecedentes de retenciéa antes de prescribir ciertos antidepresives. i El examen ginecoldgico es igualmenté una fase importante de la oxpioracién somatica de uaa mujer que presenta trastoraos mentaies con asociacién de trastor- nos pelvianos o genitales (merritis, fforoma, neoplasia de cueilo, etc.): debe peasarse, aaturalments, en el diagnéstico del embarazo. , jo a exdmenes clinicos, bactericiégicos y no existe tuberculosis oleuropulmonsr (de nes terapéucicas, las medidas de sisiamiento 20 No podemes detenernos en consideraciones acerce de la patologia hormonal (tiroides y suprarrenal especialmente), ia de tas acoplasias o de las afecciones hemae Ucas, ete, pero es evidente que esta busqueda sistematica de todos los tramoraos funcionales o lesianales de los diversos aparatos y mezaholismos es capital. +.GENERALIDADES 1s u.—EXAMEN NEUROLOGICO Muy a menudo se oye decir que la Psiquiatria, que realmente no s# confinde con Ja Neurologia (de la que se distingue por-su objeto y-por su método), carece de toda relacién con la Neuroiogia, Creemos, sin embargo, que numerosas cuestiones fun- damentales (la relacion del psiquismo con el cerebro) o practicas (diagnéstico y tera- péutica de los sindromes psicopatolégicas sintomaticos de afecciones directas o indirectas dei sistema nervioso central) obligan al psiquiatra a conocer la Neurologia con mayor profundidad que el médico general. - El examen nevrolégico aparece pues como una dimension importante de 1a clinica psiquidtrica, por tratarse de una investigacién d= 2 posibilidad de un diagnéstico positive de cafermedad miental de etiopatogenia cerebral, y no tan sélo por 4! inte: de un diagnéstico diferencial, por supoaer que una alteraciéa meatal no tens relacién alguna comla pacoldgia cerebral. No deberemos contentarnos tampoco con “golpear” las zonas reflexdgenas 0 exeminer las pupilas del enfermo. Es necesario practicar un examen aeuroiégica metédico que implique la exploracién de las diversas funciones sensoriaies y senso- siomotrices de los diversos pares craneeies: del equilibtio y de ta marcha —del tono estacico y kinético—, de la lad refleja y voluntaria 7 de las diversas modalica- des de !a sensibilidad. Se concedera particular interés: 1.°) a fos trestornos mocores y psicomowores de tipo picamidal y extragiramidal (par ras, movimientos anormales, exe.); 2.°) al profundo estudio de las fenciones del leaguaje, gnosias y praxias. Les exémenes newroovooftaimolégices (fondo de ojo, campo visual, prueba de exeitaciéa laberintica cronaxia vesiiouiss, audiometria) debe compietar coa fre- cuencia ja investigacién clinica, puesto que el examen neuroocular y de jas funciones vesibulococleares (crastoraos imeatales postraumatices; por neurosifilis, o siatorn: ticos de lesiones expansivas de la base y del tronco cerebral) son de una gran impor- tancia practice. La finatidad de ematico de l2s funciones nerviosas #s poner en i ‘oces0 ctrebral (tumor cerebral, reblandecimieno, ancurisma, ence falitis, atrofia, etc.) que, come veremos, puede estar en telacién mas o menos directa mente con fa enfermedad mental que presenta 4l paciente. A este respecto querviamos iluscrar la importancia de algunos trastornos o sindro- mes acurolégicos para el diagnéstice efolégico de ciertos sindromes mentales. Asi, en los esrados olfgofrénicos, se intentara de manera sistematica establecer fa natucaleza det proceso cerebral por un balance hormonal, ci examen de la orina (acido fenilpiravico, etc.), el exemen del fondo de ojo (facomatosis) y los signos de un déficit motor (hemipiejia o dipiejia infantil) o sensorial (sordera, amaurosis, cata- rata, etc.), exemen del cariotipo. En los estados demenciales, el objeto principal sera cl de relacionar este sindrome a uno de ios cuatro grandes procesos que, estadisticamente, son los mas importantes: atrofta cerebrat (del tipo de la enfermedad de Alzheimer 0 de Pick); sindromes vascu- lares cerebrales (arteriosclerosis cerebral, focos de reblandesimicnto por trombosis, hemorragias cerebrales, embolias cerebrales, angiomas, ste.) eunores cerebrales (gliomas, meduloblastomas metastésicos, meningiomas, craneofaringiomas); y mas excepcionalmente meningoencefalitis s{filitica (P-3G. con signos pupilares y sindrome parético sspecifico). Se intentard sobretodo poner on evidencia los grandes sindromes focaies de localizacion (sindromes afasicos en las lesiones de las. circuavoluciones perisilvianas —sindrome parietal con trastornos de la somatognosia—, sindrome (2 examen sioe SEMIOLOG(A iemporal con trastornos del leaguaje o de ta audicién, epilepsia psicomotora con “ateamy scace", etc. —siodrome frontal con wastornos maésicos y de la orientacion, déficit intatecmal, moria, exe). En los estados confusionales con delirio onirico, se buscar’, coa verdadera tena: cidad, ademas de los sindromes hepatorrenales, digestivos 9 hemiticos de los que hemos hablado, os signos de polineuritis (psicasis aleohdlica) o de neuroaxitie, Habiendo tan solo aflorado este aspecto neurosomitico de la enfermedad mental (del cual volverenios a ocuparnos mas adelante), cresmos, no obstante, aaber dicho io suficiente como para que resulte evidente que los examenes fisicos repatidos deben constitir, no tan sdio un prefacio, sino una especie de telon de fondo de toa la sn, miologia psiquiatrica. ae La distincién entre “psicosis exdgenas 0 sintomaticas” y “psicosis endogedas” ad ¢s tan ebsoluta como to era para los autores franceses Morel, Magnan y Régis, o para jos alemanes Krazpetin y después Kurt Schneider. Por lo tanto, ef mero hecho de haber diagnosticado una psicosis (e incluso neurosis) no exime de ta obligacién de investigar sistematicamente 1a posibilided de aue sea une manifestacion de una afecciéa geteral o nerviosa, genética o adquirida, LU. —EXAMEN PSIQUIATRICO El examen clinico =n psiquiacria, coma en el resto de la medicina, apunta al esca- dlecimiencs de un diagadstico por la observecién de sixaos precisos y por ef examen compicto de los sintamas referidos al conjunio de fa situacion del sujeto. Sin embargo, giftere de otros examenes cliniegg en dos puntos que constituyen una originalidad fundamental, : @) La élabtoracién del diagndéstico no ¢s separable de la toma de contacto tera- péutica. Puede decirse que diagndsiico, pronéstico y preseripcién de la terapcutica forman parte de un mismo movimiento. 2) | Corretativamente, ci exemen psiquidcrico impone fa interferencia de las acci- tudes objetiva y subjetiva en la conducta det médico. Este examen no puede limiterss al interrogatorio y a ta observaciéa de un cafermo en situacin de objeto. Existe, mucho més que en cualquier ovo, un “encueacro” que utiliza la “relacion médiee. enfermo” de l2 que se habla mucho hoy dia de una manera sistematica y claboras da Resultando de este enfoque determinadas consecuencias que intentaremios esquematizar. Le | Bn su movimiento de investigacion, el examen clinico debe ser bastante largo y fepetido. Et pcimer examen es particularmente importante, porque crea wn site, sida grivilegiada mediante el establecimiento de una relacion, Ei examen no pucde reducirse a un incerrogatorio sino que debe establecer informaciones completas sobre la biografia det individuo, sus entecedentes, su situacian familiar, sus hermanos, aa situacion conyugal o amorosa, si vida social, su estado profesional, sus condiciones de vida cn general. El registro de los simtomas pretende menos catalogarlos que comprender su puesto en la economia general de la vida psiquica del sujeto. La inves. tigacia no sera completa sin ta informacion.de ios pariences o testiges. Este examen puede exigir horas durante los primeros dias, a sea las primeras semanas de obser. vacion. Puede comportar exameues cormplementarios. Salvo. circuastancias espe: ciales y exespcionales (de ensefianza o de peligro), s¢ practicara a solas com al enfermo. 2 : BOL nea fer cio nes LieGENERALIDADES a 7 1° En cl medio familiar, ef médico no tar jamais el vet a un eafermo sin infor marle de que él es un médico y um aiddico especialista. De lo coutrasio serin de tomer lus rene ciones de angustia que puede desencadenar la visita o la consulta, cuando Ia misma ao ha side solicitada por el interesado o cuando fe hace temer la posibilidad del ingreso ea ua cannons 2.8 Cuando se crate de un eaferno agitado o reacio, es necesario ingeniérselas para ganar 3a soofiaaza, para hacerle aceptar cuidados inmediatos bejo la cobertucs de la autacidad ena cay sobre ta base de un bucn coatecca afectiva, y na recurtir sino excepcionalrmente a medidas socrcitivas. las cuales, cm la mayaria de los casos, cesultan iaddios, 3° Finalmente, ca el medio hospitalario, cl examen debera ser practicado con Ia intencion sonstante de su interés terapautica 7 haciendo comp al enferme que ao es objeto de una desagradable atencit fosidad. incerés cientifico, vigilancia, exc. 2° En su movimiento de encuentro comprensivo, el examen psiquiitrico ao puede limitarse a estas observaciones 5 lace del sujeto, o de sus 9a- Flentes, les observaciones sabre cl cariccer, la apreciacia de ias tendencias o de las virwalidades que se ocultan o se manifiestan detrés o por los sintomas ao son obser vaciones puras y simples. Todos los cambios tienea lugar en la relacion del snfermo con #1 psiquiatra. Los grandes élinicos vienen insistiendo desde hace mucho tempo sobre el valor det “contacto” (Minkowski), del “sentimienta precoz” (Riimke).-Se trata de mucho mas gue del “ojo” allaico @ la intuicion:.0 mas exactamente e! psiqui ‘a busca cada vez mas compreader en qué consi: ineuiciéa clfaica, esta espec: de empatia. de comprensién rimidad del sujeto por su exp: mismo. encuentro de persona a persona, estan implicadas dos afectividades y #1 diagndstico del psiquiasra se funda canto sobre Ia concieacia que él puede tornar Gs la intercomunicacién afectiva como sobre «1 conjunte de sus conocimicatos ¥ soore sa conocimiento particular del cass. Le aaturaleza y ef nivel del encueacro son lo que los psicoanalistas designan con et nombre de movirnientos de cransferencia (Gal sate mo hacia et médico) y de contratransiszencia (del médico aacia ef eafermo), Faro movimientos son constantes. Es el gsicoanilisis et que nos ha snsefiado ia utilicacion y el control de la concratransfereacia como métoda de penetraciéa clinica. Es sai¢o que el psicoanalisia inglés Belinc ina tcorizado este punto dé vista para ef conjunte de la medicina. En et campo del examen psiaulacrico es especiaimente importante, TV. OBSERVACION CLENICA Se trata de una documentaciéa dificil de establecer. Deve comprender: Le Una hoja de informacisa obtenida a través de una tercera persona (familia, servicio social, jefes de empleo, etc.) que debe incluir la biografia | detallada del enter. Sto, sus antecedentes patolégicos heredicarios y personales y la evolucion de la «. fermedad mental con todas sus circuastancias. * 2.° Un diario metédicamente levado al dia en el que, después de un pcimer aventario completo de (a semictogia det cnfermo, deden ser descritas les modifica. iones y la evoluciéa del cuadro clinica en su orden cronolégico segin las observacion ses de los médicos, de sus axiliares o de los enfermeros. "Let exeuela anglosajona (Adal Meyer) ha insisudo particularmEnte sobre ta ceccsidad de eu Pe-Charts 0 siogropiie skerches cou fresiezca establecidas por el eafermo mimeo. oe8 SEMIOLOGIA 3.° El resultado de los exdmenes psicométricos que el clinico haya creido preciso solicitar (tests, cuestionarios, inventario de sintomas para ampliar ¢l “campo de su mirada”), 4.° Los datos paractinicos (examenes de laboratorio, electroencefalogramas). 5.° Una hoje de tratamiento,"¢if la Giié deben’ ser cuidadosamente consignados todos los actos terapéuticos (biolégicos, medicamentosos, psicoterapicos). __ DESCRIPCION Y ANALISIS DE LOS SINTOMAS Para ser todo lo claro posible, la exposicién de la semiologia en psiauiatria debe ser tan sistematica corso el mismo examen. - Laimayoria de tos manuales y.de los tratados se sefieren a una especie de analisis de las funciones de la vida psiquica. Conforme 2 jos elementos de psicologia (expues- tos en el primer capiwlo) y a las necesidades de la practica, expondremos —pare ir del mas superficiel al mas profundo~ los tres planos semiolégicos siguientes: 1° La semiologia del comportamiento » de las conductas sociales. 2° La semiologta de la actividad psiqutea basal actual. 3° La semiologia del sistema p8rmanente de la personalidad. Ello exige algunai explicaciones. —En lo que respecta al plano de las enomalias de las conductas sociales y de las inadaptaciones del comportamiento, la semiologia se limita a describir, sin penetrar demasiado én Ja estructura profunda de los trastornos. Asi, hacer observar la tendencia al suicidio, las aiteraciones de la mimica o del Jenguaje, el rechazo de ali- mentos o Ja presencia de impulsiones, es tan séio quedarse en la superficie de estas conductas, dejando de lado el conjunto-de Ja desorganizecién psiquica de la cual forman parte. Se trata, pues, de una especie de semiologia de urgencia. En lo que respecta al plano de las anomalias de Ia vida psiquica actual, la semiologia realiza una especie'de corte transversal a través de las experiencias mor- bosas (confusién, experiencias delirantes y alucinatorias, melancolia, ete.) Pero este analisis estructural de los trastornos deja fatalmente a un lado las alteraciones dura- bles de la personalidad, que estos trastornos actuales pueden enmascarar 0 de- formar. —En el plano de las anomaltas de la personalidad, ta semiologia realiza, por el contrario, una especie de corte longitudinal que. interes al sistema dindmico de ta organizacién, permanente dei Yo. Esta semiologia, la mas profunda, no es posible, evidentemente, sino en la medida en que los trastornos de Ja vida psiquica actual son nulos o poco importantes; éste es el caso, en especial, de la mayoria de las enfer- medades mentales crénicas (alienacién de los delirios crénicos y de los esquizofré- nicos, 0 existencia conflictiva del Yo neurético). Nos excusamos por presentar estos elementos de semiologia desde una perspec- tiva que no es Ja habitual. Sin embargo, puede autorizarnos a hacerlo el que, de esta manera, ganaremos en comodidad didactica.TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 19 A.—SEMIOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO Un examen sistematico del comportamiento comprenderé el estudio cuidadoso: 2.8, de la presentaci6n; 2.°, de las reacciones al examen y al contacto con el médico; 3.°, del comportamiento cotidiano; 4.°, de las reacciones antisociales. .— PRESENTACION En una especie de “ralenti” se observard, sucesiva y minuciosamente, el tipo fisicd, la mimica, el porte, la locucién y fa actitud general. J. BL bioripo. (Cf. lo que exponemos mas adelante, pag. 657) proporciona una impresi6n sobre el temperamento (tipo picnico o fongilineo, tipo atlético, tipo pletérico o sanguineo, tipo expansivo o retraido, tipo distréfico, etc.). 2° La mimica y la psicomorricidad, Como el ienguaje, expresa las disposi- ciones afectivas y puede decirse que en el semblante (abierto o cerrado, mévil o “cuajado”, animado 0 necio) y en la mirada (directa o huidiza, clara o sombria, fija © cambiante) se leen las emmociones y los sentimientos det paciente. Los principales sin- tomas que tienen un alto valor semiolégico son: la Aipermimia (excitacién maniaca); la amimia y la pobreza mimica (mascara fija e inmévil del meiancélico, cuyo sem- biante marméreo expresa Ja tristeza y Ja angustia, facies descompuesta ¢ insulsa det confuso o del demente); las expresione’semocionales exageradas (Nantos, tisas, céle- ra); las paramimias o expresiones mimicas paradéjicas (mimica discordante de los esquizolrénicos, risas inmotivadas y manerismos de los cataténicos); los movinientos anormales de la musculatura bucofacial (tics, muecas, temblores, miscionias, fibrilaciones, observables especialmente en ios sindromes, psicoorganicos tales como la P. G., Ia epilepsia, los estados confusodemenciales, etc.)*. 3° Elporte. (Vestido, asco personal, peinado. coqueteria, etc.), dado que re- fieia la adaptacion del comportamiento 2 las reglas © impereativos sociales, esta con frecuencia alerado, sea en el sentido del desorden (estados confusodemenciales, mania, esquizofrenia, retrasos mentales), sea en el sentido de un refinamiento ama: nerado (catatonicos) o de indumentarias excéntricas (condecoraciones, corte de pelo, afeitado, ornamentos de ciertos megalémanos, de los paraliticos generales o de fos maniacos). 4° Conducta verbal. En ei primer contacto con el enfermo pueden ya obser- varse signos importantes en su manera de hablar, su voz y su conversacién. La logo~ rrea designa el flujo rapido ¢ incoercible de palabras que invade la conversacién (se observa sobretodo en los casos de excitacién maniaca). Los gritos y las vociferaciones son sintomaticos de los estados de agitacién (mania, confusién, delirio onirico, acceso de célera y de oposicién de los esquizofrénicos 0 de los delirantes, crisis de agitacion demencial). de la mimique. Bniretiens psychlat. 1960, 9, 41-67. ‘Dynamique envisagée et les mouvements associés de Ja téte dans les psychoses et les névrosts. Biologie méd., 1961, 50, 353-403. KALLA (EL.): Facies doiorosa, 1934. Maver-Gnoss (W.), Stare (E) y Rory (M): Examination of the psychiatrio patient. Clin. Psychiatry (2 edicion), Cassel et C% Londres, 1960, 37-58. STevenson (1) y SuePrs (W. M.): The psychiatric cxamiaation, Amer. Handbook of Psycktatry de 8. Arieti, 1959, 1, 235-234. 20 7 SEMIOLOGIA El mutismo, por el contrario, viene caracterizado por el silencio mas 0 menos obstinado. Se distinguen distintas variedades.clinicas de esta suspensiGn de las comu- nicaciones verbales: el muetismo por inhibicién en los estados de estupor melancélico; el mutismo cataténico, basado en la oposicién y el negativismo; el mutism de los estados confusodeménciales, por empobrecimiento y desorden de la actividad psiq ca; la afonia histérica (paralisis funcional de ta fonacién por sugestin); y, finalmente, ‘el mutismo de protesta de los delirantes reivindicativos y con ideas de persecucion. ‘A veces se trata tan'séto de un semimutismo o de musitacién (escasas palabras profe- ridas en voz baja y en forma indistinta), Se observaran, ea fin, las tendencias al mondlogo, a las impulsiones verbales, al soliloquio 0 al didlogo alucinatorio, En este caso, tas actitudes de escucha, las son- risas 0 los gestos de impaciencia, asi como los movimientos de los labios, son indicios de esta conversacién con frecuencia secreta con un imaginario interlocutor. Dado que el lenguaje es Ia expresién misma de los estados de Animo y del juicio, sobretodo a iravés de su estilo, su sintaxis ¥ su participacién en la construccién det pensamiento, la semiologia del lenguaje puede ser considerada como la semiclogia psiquiécrica global y por excelencia. Mas adelante dedicarerios un parrafo a Ja se logia de ta coraunicacién. —LAS REACCIONES AL EXAMEN Y AL CONTACTO CON EL MEDICO Estos sintomas admiten, naturalmente, una infinidad de variaciones y matices. Distinguiremos tres actitudes fundamencales del paciente: la de confianza, la de opo- sicidn y la de indiferencia, 1° Las reacciones de confianza y de cooperactén al examen pueden vestimoniar la existencia de una docilidad, de una familiaridad y sugestibilidad exageradas, como puede verse en ciertos retrasos mentales, en ciertos esquizofrénicos 0, con un matiz euférico, en estados de exaltacién hipomaniaca. La bisqueda del contacto, la aece- sidad de aproximacin son tipicas de Jas reacciones newropaticas (histeria, neurosis de angustia). Las reaccionés de oposicién se observan bajo fa forma de reticencia (rechazo sistematico de hablar francamente de las experiencias patolégicas y disimulacion caleulada de todo lo que es morboso) y a veces de protestas retvindicativas en tos delirios crénicos (psicosis alucinatorias, paranoia, ete.), Ellas testifican la existencia de una total inconsciencia de enfermedad. La oposicién puede revestir caracrer de obstinacién negativista, de rechazo de todo contacto con ef otro y Jo real (esquizofre- nia). A veces estas teacciones uenen un cardcter munultuoso 0 colérico (en los ranfacos), 0 son fa expresién de un desespero profundo (como en los melancélicos). La oposicién larvada constituye, por otra parte, un rasgo caracteristico de ta resi teacia neurética a toda tentativa médica o psicoterapica (;Para qué?... Yo no puedo curar... Dejadme..,). Naturalmente, como Frepd indied claramente ‘(Tres ensayos so! 2 la, sexuatidad), Ya agresividad® est profuncamente ligada a fas pulsiones Tibi- + Garnenod (S) y Stes (BB): Agressive Bohavioter. Exearpta Medica, Amsterdem, 1969, I vol 387 pigs. Kunorut (R. E): Relationships between Agressions end Depressions. Arch. gen. Paychiau 1970, 22, 308-318, KnOeeret OK. K): Aingst und Agression. Arch. Suisses N. et P.. 1971, 108, 147- 158. Mutex (N. E): The frustration agression hypothese. Pspehol.. Review, 1941, 68, 337-342, Mowner (0. Hi): Learning theory and Behavior. Wiley. Naeva York, 1960. Newiats (J. C.): Newrose agression. Amer. Handbook of Peychiatry, @’Aried I, 103, 1966. Prvwtcxi (D}: Atression Reconsidered. Comp, Perehlatry, 1910, Li 235-241. Statin (H.): Quelques aspects psyehlauiques de Vagresivi, Evol. Psych. 1966, 31, 93-103. i jTRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 81 dinales, formando con ellas ua sistema complementario. De ahi la extrema frecuencia de la violencia de ciertos enfermos (neuréticos 0 psicdticos) con respecto al médico, tanto ex la consulta del psicoanalista como en un servicio hospitalario. Sea como fuere, la mezcla de ansiedad y de agresividad es muy frecuente y, para calmar la violencia, hay que saber calmar el miedo, no sdio del paciente, sino también del médico y hasta de la institucién misma, 3° Las reacciones de indiferencia se manifiestan por una beata indolencia o una mecanica pasividad. Este es especialmente el caso de aquellos enfermos que-no com- prenden el sentido del examen (confusion, estados demenciales, oligofrenias profun- das) 0 que estan completamente apaticos (formas simples o terminales de las esquizo- frenias, sobre todo en la forma hebefrénica). TIL.~EL COMPORTAMIENTO EN EL CURSO. DE LA VIDA COTIDIANA Sea a través de la observacién directa, a través de as informaciones obtenidas del paciente o de los que le rodean, conviene precisar bien en qué condiciones aquél se adapta a las convenienciss y regies de la vida social del grupo en que vive. Sobre este punto, la colaboraciéa del medio familiar y det personal sanitario auxiliar es capital. Asi, harertos mencién de los crastornos del comportamiento en lo que con: cierne 2 los euidados corporales, el dormir y ef suefo, las conductas sexuales, las conducias de alimentacion, ta vida familiar y la actividad profesional o laboral. 1° Los cuidados corporates. La limpiexa y ia disciplina esfinteriana. Flemos ya hablado det porte y la limpieza corporal. Queremos insistir ahora en Jas conduc- tas exerementicias (miccion y defececion), conductas con frecuencia perturbadas en las enfermedades mentales *. En ciertos enfermos se observa la pérdida o Ia alteracién del control esfinteriano Gncontinencia urinaria y fecel). A veces la indiferencia ante la suciedad Nega a tales extremos, ue se invierve el desagredo habitual, transformandose en gusto por los excrementos (coprofagia, juego con los excrementos, etc.); esta suciedad se encuen- tta en los estados confusodemenciales y, sobre todo, en ei curso de tas regresiones esquizofrénicas. Puede revestir un cardcter sistematizado y paradéjico, y constituir una pulsién neurdtica o perversa (impuisiones coprofagicas, masoquismo)- Lo que distingue a estos trastornos de lo que en neurologia se denominan trastornos esfinte- rianos (incontinencia de las parapiejias, de las anestesias, etc.), ¢s el hecho de que, en estos casos, las evacuaciones excrementicias escapan “accidentalmente” al control dz los centros automaticos, en tanto que en los enfermos “gatistas” (retrasados, con- fusos © dementes) son ia consecuencia de una permurbaci6a psiquica tan global que el enfermo lo consiente 0 no se apercibe de ello. 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La somnolencia se observa en ef curso de los estados confusionales y demenciales; los accesos de letargia cons- io que recuerdan el suefio hipnético: se observancn tituyen en psiguiatria crisis de s el curso de los sindromes cataténicos histéticos. El diagndstico diferencial con las hipersomnias por afectacién diencefalica es bastante dificil en la clinica y atin mas en el plano patogénico. No obstante, por lo general, el contexto clinico de la catatonia © de la histeria permite distinguir estos trastornos funcionales de las narcolepsias (encefalitis, tumores cerebrales). fo cee me ee oe Pero las fases y Ja del suefio lento y del suefio rapido o “R.E.M.” (control de E.E.G,; véanse pags. 172-175) se hallan modificadas a menudo en los enfermos men- tales. En estas fases interinediarias entre el suciio y Ia vigilia (Baillarger), las experien- cias delirantes y alucinatorias son particularmente importantes y vivaces (Chaslin, Régis). ry La importancia de ia actividad onirica (énsueiios abundantes y que “invaden” Ja vigilias pesadilias, infiltracién onirica de ta experiencia de vigilia) debe ser tenida en cuenta cuidadosamente. Estas relaciones, entre el sveiio y el pensamiento de visilia, deben ser objeto de una particular atencién en el transcurso de los accesos confuso- oniricos (delirios subagudos de los alcohdlicos, por ejemplo), en ia epilepsia, las demencias seniies y en el curso de la evolucién de las esquizofrenias y las neurosis. El suefio es una funcién fisiolégica que agrupa a su alrededor toda una serie de conductas importantes: las del dormitorio. La perturbacién de estes conductas ¢s a meaudo significativa. Ciertos enfermos se encierran en su habitaciéa o temen salir de ella (claustromania). Otros pasan todo el dia en Ia eama (elinofilia). Algunos pasan largos ratos ante el espejo (signo del espejo, bastante caracteristico de la esquizofreaia incipiente 0 de los estados preesquizofrénicos). La cama y ¢l dormitorio constiteyen los jugares de a més intima existencia; son como jos lugares privilegiados de la vida secreta (masturbacién, fantasies sexuales, juegos infantiles). 3° El comportamiento sexual. Tam si se trata de los aspectos mas privados de la sexualidad, Jas relaciones sexuales y sus secretos de alcoba, como si se trata de los comporzamientos sexuales que se proyectan én ia atmdésfera social de las rela- ciones' amorosas, en todos estos.casos los trastornos dgl comportemiento tienen un gran interés semiolégico. Se intentar4, con todo el tacto y la comprensién deseables, conocer los secretos de la vida sexual del pacieate (masturbacién, impotencia, eyacu. lactén precoz, frigidez, perversiones sexuales). En efecto, casi constantemente los comportamientos sexuales anormales o paraddjicos estén en relacion con los sinto- mas de las enfermedades mentales, las cuales reflejan mas o menos las pulsiones instintivas, 0, si se quiere, jas tendencias mas profundas del’ser humano. Todos estos trastornos constituyen regresidnes a los estadios primitivos del desarrollo psicolégico que hemos expuesto anteriorménte. El gran problema semiolégico es el diagnésticoTRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 83 del caracter patoldgico de la conducta sexual, ya que no todas las “desviaciones” sexuales pueden ser consideradas como morbosas, si se tiene en cuenta que las con- ductas sexuales admiten una gran variacion de medios y de fines erdticos para alcan- zar el orgasmo. El informe “Kinsey” y otros, ha demostrado a este respecto la validez relativa de los criterios puramente estadisticos. Sin duda alguna, cuando se trata de sindromes psicopatolégicos evidentes (crisis de mania, esquizofrenia, de- mencias, etc.) la conducta sexual se hace patolégica en dicho contexte clinico; pero cuando se trata de “perversiones sexuates” aisladas, se debe plantear ef problema, aunque sea dificil de resolver; volveremos sobre cllo mas adelante para sefialar Ja estructura caracteristica de estas profundas anomalias (estereotipia, infantilismo, caracter regresivo o compulsivo de la perversion) que son, como acertadamente afirmaba Freud, lo inverso de la neurosis; es decir que, en definitiva, surgen del mismo determinismo que la neurosis. Es conveniente, por Jo tanto, estudiar Ja per- sonalidad, los méviles y los umbrales de reaccin del individue, antes de considerar anormales tales comportamientos sexuales. Pero los trastornos dei comportamiento sexual no se limitan tan sélo @ las con: ductas erdticas; se manifiesten esimismo en Jas relaciones familiares 0 sociales mas 0 menos directemente emparentadas con aquétias. Es asi como el apragmatismo sexual (Ja impotencia o el rechazo’ de las relaciones amorosas por inhibicién neurética o en Jos estados preesquizofrénicos), el donfuanismo (bisqueda renoveda sin cesar de conquistas amorosas), el narcisismo (emor de si mismo) y todas fas “sublimaciones” (sustitativos “idealizedos” de las pulsiones reprimidas) se observan, con una par- ticular frecuencia, en las conducias agresivas o amorosas, especialmente ene! medio familiar en donde se manifiesta con frecuencia el componente iacestuoso. 4° Las conduetas alimentarias. Elacto de comer, en tento que constituye un aspecto caracteristico de la vida familiar, y mas generalmente la alimentacin, en tanto que reproduce Ja primera relacién con el seno imaterno, son comportamientos ms alterables, puesto que son afectivamente mas vulnerables. El rechazo de los alimentos es io mas caracteristico (y es en la melancotia donde se presenta con mayor frecuencia). En su aspecto neurético constituye ia anorexia mental (restriccién progresiva y sisteratica de la alimentacién que se observa a menudo en las neurdticas jovenes). A veces el rechazo no ¢s sino parcial o selective (obias y caprichos alimentarios). En ocasiones esta motivade por ideas delirans sobre todo de envenenamiento (delirios interpretativos, estados delirantes agudos, esquizofrenias). Contrariamente, existen trestornos del instinto de alimentacién (sed, bambre) caracterizados por una insaciabilidad, una necesidad incoercible de comer (bulimia) © de beber; esta apetencia por las bebidas puede ser babitual (poromania) o paroxis- tica y en ocasiones ciclica (dipsomanta). Generalmente se dirige hacia les bebidas aleohélicas. Se comprende, por tanto, que las éendencias toxicofilicas (necesidad de ingerir bebidas mas o menos exaltantes,o euforizantes) estan vinculadas, por lo gene~ ral, a estas perversiones det instinto alimentario. 5°) La vida familiar, El paciente debe ser estudiado en Jo que respecta a sus relaciones de dependencia 0 de oposicién dentro del grupo familiar, Sucede, en efecto, que ciertos neuréticos © esquizofrénicos manifiestan una excesiva fijacién al grupo familiar, al punto de vivir en las “faldas de su madre”, o presentan una atemort- zada sumisidn a la autoridad paterna. Con frecuencia los primeros trastornos de los preesquizofrénicos se manifiestan en forma de una actitud conflictiva, con wno de jos padres o hermanos (calos, odio familiar) en donde Ios preesquizofrénicos mani.E 84 SEMIOLOGIA fiestan sus primeros trastornos (véase Gilbert Robin Les haines familiales, Con- groso de Ginebra-Lausana, 1926 — y, posteriormente, Ja inmensa literatura sobre Jas relaciones del esquizofrénico con su familia). Ocurre a veces que la oposicién es atin mas ostensible, alejando al sujeto de su medio familiar, ya sea porque huya (Guga) o porque se encierre (claustracién por enojo y hostilidad). Todas estas conduc- tas estan saturadas de-complejos incestuosos. 6° La acttvidad socioprofesional. 1 comportamiento de adaptacién a las condiciones de trabajo es uno de los mas precozmente afectados. Puede tratarse de una disminucién del rendimiento escolar o profesional (inicio de las esquizofrenias y de las demencias, retraso mental) o de irregularidades; ausencias © cambios continuos. Se observan sobretodo en los neuréticos como consecuencia de su impo- tencia angustiada para adaptarse, pero tarabién en ef inicio de tas psicosis en razén de las ideas detirantes 0 de las alucinaciones que determinan reacciones de buida, de ataque o de defensa (persecucién, influencia). A veces la desintegracién de} compor- tamiento va hasta una especie de independencia anérquica (“clochards” y vaga- bundos). Pero, con més frecuencia, se trata de pereza, apatia e indolencia, que con- dean a los neuréticos o a los esquizofrénices a una existencia de paro forzoso o de ineusia miserable. Finalmente ocurre algunas veces que Jos jévenes psicépatas per versos 0 histéricos arrastran su existencid Pr lo’ bates; los Bastidorés de teatro’ cines 0 los medios dei haripa. Estos “desviados”; estos ‘“‘marginados”, estos “asociales” plantean el mismo problema diagnéstico que‘los perversos sexuzles 0 los toxicémanos (alcoho! o dro- gas); pues, en efecto, para que un comportamiento se considere psicopatolégico no basta con que sea excepcional, violento, agresivo 0 inconformista; también en este caso es necesario ef estudio profultdo del caracter, de la personalidad y de las estructuras de la conducta, y debe ser Nevado a cabo rigurosamente y sin prejuicios de tipo moral 0 ideolégied: IV.—LAS REACCIONES ANTISOCIALES Se trata de conductas cuyo caracter patoldgico debe ser cuidadosamente valorado {estereotipadas, autométicas, secundarias a trastornos manifiestos); por este motivo, y porque a menudo son objeto de peritaciones, deberian figurar mejor en el capitulo “Criminologia” que en este de “Semiologia” que. no las abarca necesariamente a todas. 1° Fugas. Con este nombre se designan las conductas de deambulacion, de vagabitideo o de migracién, que alejan al sujeto de su hogar o de su domicilio. Acveses, como en Ia epilepsia, los estados confusoontricos profandos 0 los estados demenciales, estas fugas tienen su caricter nids 0 menos inconsciente, automético ylamnésico. Generalmente, en estos casos, sc trata de fugas sin finalidad precisa y durante las cuales los individuos se conducen, por asi decit, automaticamente. En otras ocasiones, las fugas tienen un caracter incoercible y ei sujeto siente una. nece- sidad irresistible de partir, de abandonar su hogar, sin poder dar de estas fugas una explicacién valida (es el caso de los esquizofrénicos). Finalmente, la fuga puede re- vestir un caracter “reaccional”, cuando el sujeto hye de su domicilia por motivos patolégicos derivados de una angustiosa situacién conilictiva, que se hace insopor- table (/ugas reactivas de.los neuréticos y desequilibrados). < 2.8 * Suicidio.'- El suicidio constituye la mas frecuente reaccién antisocial de la Patologia mental. Por ello, en psiquiatria, se habla con frecuencia de. las “ideas deTRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO 85 suicidio”, Pero estas “ideas” son Ja expresién de un trastorno instintivoafectivo muy profundo, en donde se imbrican la angustia y el delirio. 2) Algunos suicidios se cumpien en forma de una impulstén irresistible e incons- cliente, como en el caso de ciertos estados de confusion epiléptica. de borrachera patolégica 0 ¢n ¢l curso de la melancolia estuporosa. b) El suicidio mas frecuente y caracteristico es ei de Ia crisis de melancolia. El melancélico vive ta experiencia de la muerte, a la vez deseada y temida. Pasa al acto en brusco movimiento de autodestruccién o después de una ligubre meditacién que le permite prepararlo, Es frecuentemente én el transcurso de jas crisis de melanco- lia, en los “coletazos de melancolia”, cuando las impulsiones al suicidio son mas de temer, Ocurre: también, en ocasiones, que estos enfermos arrastran consigo hacia la muerte a sus hijos o a su familia (suicidio colectivo, también: ampliado o altruista), pudiendo conducir a verdaderas matanzas, si bien el caso es excepcional. ©) El suicidio puede ser también el resultado de un delirio (delirio de persecu- cién, delirio hipocondriace). d) Mas raramente atin, Ja pulsién avtodestructiva puede ser tan sélo virtual: obsesién-impulsion al suicidio. como ocurre en ciertas neurosis fobicas u obsesivas. Generalmente, en este caso, el suicidio no se ejetitta 'y, si la obsesién pasa al acto, no es sino al término de una larga lucha del sujeto consigo mismo. ‘ Las veleidades, las ideas y las tentativas de suicidio son evidentemente mas fre~ cuentes que los suicidios consumados, sobretodo en las mujeres y en Jos estados de ( depresin neurética, en donde las tendencias snicidas tienen a menudo vn aspecto reivindicativo 0 de chantaje afectivo. 2° 7 Generalmente, y como es natural, los médios de “autélisis” son los mas emplea- dos: envenenamiento, asfixia, defenestracion, ahogo, ahorcamiento. A veces, no obstante, se ha podido observar formas extraiias de suicidio (ignicién, fractura de 1 base de craneo en un toraa, emparedamiento, etc.). Se debe destacar que la ingeniosi- dad de los enfermos a este respecto ¢s inagotable y que algunos Megan a suicidarse tragando guijarros, sumergiendo la cara en una cubeta, por estrangulacién con la ayuda de un pafiuelo o seccionandose las yenas de las mufiecas con el auxilio de un roz0 miniisculo de vidrio o de una pluma, Otras veces el suicidio reviste un carécter 7 parcial: automutilacién, castracién en ciertos esquizofténicos 0 en ciertos delirantes 7 homosexuales que desean cambiar de sexo. i 3.° Atentados conira la moral y las costumbres. Las anomalias del comporta- Si miento'sexuai son frecuentes, ya sea en forma de trastornos habituales del compor- tamiento o de actos impulsivos que constituyen-graves delitos o crimenes. Podemos ™ clasificar estas anomalias del comportamiento en dos eategorias: —Dentro de un primer grupo de hechos, se pGeden describir las ANOMALAS DE LA BLECCION OBSETAL, es decir las anomalias coji€ernientes al estimulo del orgasmo. de Puede tratarse de autoerotismo (onanismo), de fijacién a personas prohibidas (inces- #0) © insdlitas (pedofilia, gerontofilia); de busqueda’ de personas del mismo sexo Chomosexualidad) 0 de sustitucién de una pareja humana: animales (bestialidad) ,, u objetos Getichismo). 7 oe . . : —En un segundo grupo de hechos, se trata de DEFORMACIONES DEL ACTO SE ru XUAL, consistentes en no obtener el orgasino sino a través de medios de derivaciéno er de sustitucién: erotizacién del dolor sufride (masoquismo); erotizacion det dolor pro- vocado Gadismo); erotizacién de Ia mirada (exhibicionisme, “voeurismo” 0 es- tic copofilia), erotismo de las funciones excretorias (wrolagnia).- 2.2.3 : ve 5e 86 SEMIOLOGIA Todas estas conductas anormales se presentan en la clinica y especialmente en la practica medicolegal, segiin cuatro modalidades principales: 2) Impulsiones automdticas incongcientes y con frecuencia amnésicas, como ciertos actos de exhibicida y ciertas violaciones incestuosas 0 sédicas, cometidas Por epilépticos 0 alcohélicos en el curso de borracheras patolégicas. 5) Excesos del comportamiento sexual (hipererotismo, ninfomania, ‘ultraies pidblicos al pudor, etc.) sintomaticos de una importante desintegracién de Ja conducta y de las capacidades del juicio, como, por ejemplo, en las demencias seniles o la P.G. ©) Obsesiones-impuistones, del tipo del exhibicionismo obsesivo descrito por Lashgue: el sujeto se siente impelido de manera irresistible a cometer actos mas 0 menos escandalosos u horibies, y lucha desesperadamenté contra esta tendencia. d) Finalmente, en ciertas ocasiones, se trata de sibitas y brutales impulsiones perversas, en las que a veces es dificil apreciar el caracter incoercible (atentados a las costumbres, ultrajes piiblicos ai pudor), cometidas por psicdparas aleohélicos o en las fases prodrémicas de un estado preesquizofrénico o de una pardlisis general inci- piente. 42 Robo. Desde el punto'de vista semi segiin el mismo esquema: @) Puede tratarse, aunque el caso es bastante + (automatismo comicial). 5) Puede ser el resultado de una impulsién vlolenca (robos de alimentos, robos en escaparates); por ejemplo, en !o8'parkinsonisnos postencefaiiticos. ©) Puede obedecer a una obsesién-imputsién, irtesistibie entaci jeto no quiere sucumbir. égico, el robo puede ser considerado 10, de un robo inconsciente mala cual él su- La cleptomania, cuya forma mas tipica corresponde a este tipo de obsesién-im- pulsion, plantea naturalmente dificiles problemas. Sin embargo. a pesar del descrédi en que ha caido esta nocién, responde de manera incontestable a hechos patolégicos. Las formas morbosas de la estafa (véase ei magnifico anaiisis del est: Zeegers, Evol. Psych. 1959) son mas raras, pero es necesario conocer que cierta: formas, incluso complicadas, de timos (abuso de confianza, cheques sin fondo), pue- den ser sintomas no sélo de un estado de desequilibrio psicopatico (mitomania), sino también de ciertas formas de demencia en el inicio de su evolucion. El robo ¢s una reaccidn antisocial que tiene un cardcter patolégico con mucha mayor frecuencia de lo que se cree. En efecto, la apropiacién, inciuss utilitaria, de los bienes ajenos responde con bastante frecuencia a méviles patoldgicos: tal es, en ‘especial, el caso de los robos mas o menos fetichistas, simbélicos y estereotipados de. ciertos neurépatas, que roban a los demas para satisfacer sus perversiones, sus ten- dencias malignas, sus necesidades de represalias, sus reivindicaciones afectivas. 5.2 Incendio. Las tendencias incendiarias (piromania) se manifiestan con bastante frecuencia en el comportamiento de los enfermos mencales. Se trata en este caso de una manifestacion antisocial que tiene lugar cast exclusivamente en el medio. sural. Ea efecto, casi todos los dias, en los pueblos, aldeas o aiguerias, hay casos de enfermos que prenden fuego. Sefialemos especialmente las impulsiones inconscientes » amnésicas de los epilép- ticos, las reacciones agresivas de los retrasados mentales, los actos délirantes de venganza (perseguidos, interpretadores o alucinados).FRASTURNOS Ooh CUAIrUR IAI EN LE on Sin embargo, es especialmente entre los desequilibrados psicépatas y alcohdlicos donde se reclutan el mayor niimero de incendiarios. F Con frecuencia estos sujetos prenden el fuego en el curso de borsacheras mas 0 menos patolégicas, o bien obedeciendo a la vez a un motivo de venganza y a una cioga impulsividad. Puede suceder también que Ja piromania tenga el caracter simbélico de una per- versién o que el deseo incendiario manifieste fuertes pulsiones agfesivas inconscientes, ligadas al simbolismo sexual dei fuego y de la Hama. 62 Homicidio. Los actos de agresividad homicida no son muy frecuentes, pero su caracter @ veces siibito, paraddjico o sanguinario, hace temer particularmente esta suprema reaccién antisocial. Como hemos sefialado a propésito de los otros comportamientos antisociaies —delictivos o criminales— podemos describir toda una serie de actos homicidas patolégicos avanzando desde el mas automatico al mas consciente. 2) Ciertos homicidios son cumplidos en una especie de ciego y violento frenesi y en un estado de inconsciencia total o casi total. Este es el caso de los asesinatos 0 de les matanzzs, en el curso de los estados confusionales o de los estados crepuscu- Jares epilépticos. En este caso, es habitual la amnesia posterior. 4) En un nivel de trastornos menos profundos, deben sefialarse los actos homi- cides perpetrados por enfermos demenciales 0 confusos, cuyas impulsiones agre- sivas escapan al control de su debjitada inteligencia o de su oscurecida conciencia. Por ejemplo, es el caso del deménte o det idiota que mata en un estado confuso- onirico. ¢) El homicidio puede estar también determinado por una motivacién delirante: dependé enionces de sentimientos o ideas de persecucién, de celos o de envenena- miento. En efecto, puede ocurrir que enfermos delirantes sistematizados (delirio asional, delirio de interpretacion) o parenoicos retvindicadores maten bajo el irse- tibie impuiso de su delirio. alucinados (psicosis alucinatorias cr6nicas) obedecen no ya directamente a sus impulsiones, sino indirectamente a sus voces. @) Aligual que el suicidio o que les otras reacciones de tas que hemos hablado, el homicidio puede presentarse en clinica como una obsesién-impulsién a ta cual el sujeto resiste hasta el limite de lo posible. Como se ve, existe una degradacién del comportamiento homicida patolégico que va desde ef homicidio “sin idea”, inconsciente y amnésico del epiléptico, hasta Ia idea de homicidio dei obsesivo, pasendo por ef homicidio delirante, que es 2 la vez inconsciente del mévil y consciente del acto, Es precisamente a este tipo de homicidio patolégico al que corresponde el homti- cidio de, los esquizofrénicos; estos enfermos.efectivamente realizan a veces homici dios obedeciendo @ una sibita impulsién homicida, como resultado de su delirid o sin motivo definido. En el inicio de las evoluciones esquizofrénicas existen, en efecto, crimenes particularmente draméticos y paraddjicos que se denominan homicidios inmosivados, En este estadio desconocido de Ia enfermedad, los enfermos sorprenden a veces a los que les rodean por la comisién de un acto terrorifico: un padre mata a su hijo en el dia de su primera comunién; un joven toma un taxi y mata sin ninguna raz6n al conductor; otro, al regresar a su casa, mata a sus padres. Es suficiente con referirnos a estas formas fulgurantes de la agresividad esquizofrénica.a8 SEMIOLOGIA Otra variedad de criminales plantea dificiles problemas medicolegales puesto que se trata de los casos limites o subnormales: es el caso de los psicdpatas perversos constitucionales, antiguamente denominados degenerados impulsivos, cuyos crimenes no pueden ser considerados como patolégicos mas que en razén_de su desequilibrio , caracterolégico o de su inmadurez afectiva. Se trata de crimenes de una particular dificultad para el experto. Contrariamente, los grandes sddicos (vampiros, destripa- dores, asesinos de nifios, etoétera), cuya monstrucsidad patolégica queda inscrita en sus crimenes, presentan en los peritajes medicolegales menos dificultades. B. SEMIOLOGIA DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL ACTUAL Después de haber anotado la semiologia del comportamiento que. acabamos de exponer, e) médico debe intentar penerrar, mediante un andlisis mas profundo, en el estado psiquico que presenta el paciente que se haila ante él. Pues. en el enfermo menial como en todos los hombres, la organizacin {0 si se quiere ia “estrectura™) de la vida psiquica actual corresponde a la experiencia®, presentemente vivida. ¥ esta experiencia esta constituida por el conjunto de fendme- nos psiquicos (percepcién,-imaginacioa, lenguaje, sentimientos, necesidades, humor, fantasies, actividad psicomotriz) que componen él campo de la conciencia en cada instante de Ia existencia. Puede decirse con Jaspers, que la conciencia es “la vida psiquica en un momento dado”, puesto que 2 cada momento del tiempo (ya sea que nosotros actuemos, pen- semos, reflexionemos © inciuso sofietRos) corresponde una experiencia vivenciada en correlacién con un cierto orden o un cierto desorden, una cierta diferenciacién activa o un relajamiento de la conciencia. Es precisamente este “estado actual” de la vida psiquica el que debe ser, ante todo, minuciosamente analizado y revisado. Pera debemos precisar dos puntos: 1° Podriemos titular este aparuado “semiologia de la conciencia”. En efecto, uno de no- sotros (Henri Ey) he definido e! campo de Ia conciencia como }a organizacin de la experien- cia sensible actual, que integra 4a presencia en el mundo, la representacién actual del orden abjetivo y subjetivo y la construccién del presente; definicién que permite, efectivamente, decir que el corte transversal de la vida psiquica, para cada uno de nosotros y para cada momento de su tiempo vivenciado, pasa por la estruchira misma de su conciencia. Pero, como esta opinién esti muy lejos de ser admitida, describiremos on este andlisis semioldgico los érastornos de ia conciencia no como la generalidad de ios trastornos de ta actividad psiquica actual, sino tan s6lo como trastornos de la lucidez y de fa claridad dei campo de la conciencia. © La semiologia que debemos estudiar en este analisis de la actividad psiquica actual debe esforzarse por penetrac en Ia organizacién intima y basal de la experiencia, con objeto de que puedan ser recogidas de manera valida las cualidades y los actos constitutivos de les opera- ciones psiquicas, que se desarrollan “aqui y ahora” ante los ojos del observador. Dicho de otra manera, esta semiologia debe tener por objeto no tan sélo el contenido ideacional y fective de Ja experiencia, sino 1a forma en la cual se presenta-y actualiza le experiencia vivida. Es asi ‘qué, en esta parte del examen cliniéo, se intentar menos el ocuparse, por ejemplo, de Ia histo- ria, las ideas, las concepciones o los problemas morales, afectivos 0 sociales de los enfermos tanto si éstos hablan, como Si se refieren a ellos (cosa necesaria por demés)— que de captar el “funcionamiento mismo” de aquetlo que es viveaciado en aquel momento, ies formas sexin Jas cuales se presentan el lenguaje, la memoria, los seatimientos, 1a imaginacién, la percepcién, exeétera. a : °° Empicamos aqui esta palabra en el sentido del término aleman “Erlebins” (lo que es vivenciado), cuyo uso se ha hecho familiar a fos psiquiatras de todo ef mundo. F *TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL ACTUAL 89 —Describiremos sucesivamente: Ja semiologia del orden y de la claridad del campo de la conciencia —la semiologia de la actividad mnésica —la semiologia de la orientacién temporospacial —la semiologia de la afectividad de base —la semiologia de la actividad sintética elemental y la semiologia de la percepcion. Es suficiente enu merar los diversos aspectos de esta semiologia para comprender que estos trastornos se imbrican de roanera inextricable pata formar, repitamosto, la capa psiquica funda- mental de la organizacién estructural de la experiencia patoldgica, que el enfermo “presenta” y de que se trata de analizar los sintornas. 1, -SEMIOLOGIA DE LA CLARIDAD ¥ DELA INTEGRACION DEL CAMPO DELA CONCIENCIA Tiene por objeto el estudio de lo que tradicionalmente se denominan los trastor- nos de la conciencia. Esta, en efecto, varia en intensidad y en claridad. Se observaran los grados de claridad del campo de te conciencie desde su aboli- cién total (coma, sincope, suefio) haste el emboramiento, la obnubilacién simple, pasando por la confusion y los estados crepusculares. Se trata de una serie de “grados de conciencia” que van desde la inconsciencia hasta la vigilancia. La claridad y Ja lucidez de conciencia no pueden apreciaf’ 5 eS por’ su poder en diferenciar los fendmenos psiquicos que entran dentro de su campo. De tal manera que, a este respecto, se describe la pobreza o la rigueza de los contenidos de la con- ciencia, su condensacién o su aglutinacién por una parte, y su distincién 0 su prec sién por otra. Desde los estudios de Régls, de P. Guiraud y de los psiquiatras alemanes (Jas- pers, Mayer-Gross, Jarrheis, étc.), se puede hablar 2 este respecto tanto de estrecha- miento y de disgregacién det campo de la conciencia (cuando ésta esta como hipro- tizada por Jos contenidos que se desarrollan), como de polartzacién del campo de Ia conciencia (cuando esta orientada, en cierto sentido, segiin una fuerte tendencia afectiva). Todos estos rasgos se encuentran en grados diversos en las psicosis agudas® y, particularmente, en los estadas confusionales, las “bouffées” delidaiites, las crisis de mania o de metancolia mas o menos confusas, y, sobre todo, en Id epilepsia (estados de inconsciencia y estados crepusculares), en los estados sintomaticos de las afec- ciones cerebrales, en as intoxicaciones o las embriagueces, etc. Bero pueden obser- vacse igualmente en las neurosis y en particular en la histerias'¥ también en las psicosis esquizofrénicas bajo la forma de estados crepusculares, de estrechamientos 0 de disgregacién del campo de la conciencia. U1. -SEMIOLOGIA DE LA ORIENTACION TEMPOROSPACIAL La desorientacién temporospacial es caracteristica de la conftsién mental. El E confuso, én efecto, ha perdido Ia capaciddd de reconocer Jos lugares y el orden cro- nolégico (fechas, calendarias, horas). Esta desorientado a ia manera en que lo esta~ mos a veces cuando, al despertar, no sabemos dénde estamos ni cémo nos encon- iramos. Esta desoriontacion comporta, junto a la pérdida de la orientaciéu temporal y ‘Véase especialmente ol tomo Ill de fos Zmdes psychiariques de Henri By, La estructura de tas Psicosls agudas y Ia destructaracion de la conciencia. £6. Desciée de Brouwer, 1954 y Trastornos de Ja conciencia. Encyclopédie méd-chir, Psychiatrie, 37 135 A-10; el volumen La Consefence (Presses Universitaires de Erance, Paris, 2." ed. 1068) y ef “Fraké des Hallucinations" (Masson, Paris, 1973, piss. 374-428 y 662-665). : Se ae aasneet |' E I 90 : SEMIOLOGIA espacial, una pérdida de lo que se ha denominado orientacion alopsiquica (imposibi- lidad de identificar a los otros) y auropsiquica (imposibilidad de identificarse a si mismo, de poner orden en su esquerma corporal). BI sindrome de Korsakoff y los estados presbiofrénicos son estados confusionales o demenciales en donde estos trastornos son particularmente notables. En Jos casos ei Guie"el trastorno es mas discreto, deben buscarse estos sintéinas interrogando a los enfermes acerca de lugares y fechas, haciéndoles hacer o describir el piano de su habitacién, de su barrio o el relato de una sucesin de acontecimientos. Se recurrira también a la prueba de los laberintos 0 a los tests especializados. Esta impotencia de moverse correctamente en los esquemas temporospaciales eg muy frecuente en la debilitacion intelectual de los estados demenciales (P. G., Demencia senil, Demencia organica). ‘Analisis mas rigurosos y mas profundos pueden poner en evidencia no tan sélo los trastornos de este aspecto mensurable del tiempo cronoldgico y det espacio obje- tivo, sine trastornos del espacio » def tlempo vivenciados (Minkowski, E. Strauss, Digo, etc.), es decir det desarrollo temporal y de Ja representécién espacial de las experiencias psiguicas que constitxyen las intuiciones fundameniales del movimiento y del orden del pensamiento.” A este respecto la semiotogia del tiempo y del espacio vivenciados coincide con la de los sentimientos, como ef pesar o le nostalgia, el aburrimiento 0 el deseo de soledad, etc., 0 con la de los fenémenos psiquicos mor- bosos que se refieren a Ia temporalidad y a la espacialidad de las experiencias internas, como ei sentimiente de dominio, el eco 0 el robo del pensamiento, etc. (los estudiaremos mas adelante). Mil. ~SEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA Recordar dénde uno esta y situarse en relacion a los puntos cardinales del e8pa- cig es, evidentemente, no sélo orientarse sino hacer un acto de memoria. Efectiva- mente la actividad mnésica esta implicada en la base de toda operacién psiquica. Por Caspon (D.) y Banks (RL): Oriemational Perception. 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Cuando el trastorno cesa, deja tras él una | Toguna amnésica, un vacio de memoria que afecta al periodo de suspension de la memoria, pero que puede desbordarlo antes o después. Cuando la memoria esta afectada en su capacidad de evocar Jos recuerdos pasa- dos, se dice que existe una amnesia de evocacién. Cuando esta incapacidad se extien- de hacia atras sobre los acontecimientos precedentemente vividos, se habla de una amnesia retrégrada. Sin embargo, lo que con mayor frecuencia se observa son amnesias de tipo an- terorretrégradas, puesto que cl trastorno afecta simultaneamente a la fijacién y a la evocacion. 7 Estas diversas modalidades de trastornos globales de ia memoria se observan tanto en las psicosis agudas y sobretodo confusionales, como en las evofuciones demenciales, especialmente en las secuelas de los traumatismos craneanos. En su grado menor, los trastornos amnésicos realizan lo que se denomina una simple dismnesia (dificultades de la fijacian o de Ja evocacién, olvidos de nombres, evaporacién de los recuerdos). ‘Aparte de estos trastornos amnésicos giobales, que generalmente se acormpafian de trastornos de la claridad y de la lucidez.de conciencia, existen trastornos sistema tizados de la memoria. Asi, después de un traumatismo craneal, por ejemplo, se pueden observar amnesias electivas que afectan el vocabulario (amnesia verbal), a perfodos de tiempo pasado (amnesia lacunar’sistematica), a conjuntos de recuerdos (amnesia afectando tal o cual acontecimiento, ciertas técnicas o aprendizajes, ctc.). Estas amnesias tienen, por asi decir, dos polos. Por uno de ellos se aproximan a las agnosoapraxoafasias. Por otro, a las represiones afectivas de los recuerdos, como en los estados crepusculares emocionales y en las amnesias histéricas. En esta Gitima eventualidad, se observan a veces amnesies que comportan ef olvido de la personalidad; constituyen lo que en el siglo pasado, con Azam, Pitres y Régis, Janet y Morton Prince, se denominaron personalidades alternantes (perso- nalidad primitiva encubierta por la amnesia sctual, y segunda personalidad susti- tuyendo a la primera). G. Daumezon y colaboradores (Amnésies d'identité. Evol. psychiat., 1974) sepa- ran de las amnesias precedentes las ammesias de identidad, que aparecen tras un sbock emotive y curan progresivamenté sin secuelas. El sujeto, consciente y sufi- cientemente oifentado, es capaz de evocar informaciones diversas pero no puede evocar nada referente a su pasado y especialmente en {o relativo a su identidad. Se- gin estos autores, las amaesias de identidad, caracterizadas por Ia ausencia de un cuadro psicoparolégico asociado, podrian tener su etfologia en el: recurso incons- ciente del “mito del amnésico”, mito cultural que ha servido a menudo de inspiracion para muchas obras literarias (“Le voyegeur sans bagage”, de Anouilh; “Sieg/rid et le Limousin”, de Giraudoux, ete)... - Estos trastornos negativos de la memoria (déficit de las funciones de fijacion y de evocacién) son, en cierta manera, inseparables de sus aspectos positivos, es decir que la amnesia no es tan s6lo una abolicién de Ios recuerdos, sino sobretodo un desorden de los recuerdos. Estos se presentan en una especie de campo extratemporal F92 i : SEMIOLOGIA y mezclados con las percepciones actuales; constituyen con frecuencia una especie de fabulacién mas o menos onirica (parecida al sueiio). Cuando Ja amnesia esta especialmente caracterizada por esta forma de fabulacién con mescolanza de los recuerdos, actuales y pasados, constituye una modalidad imaginaria de memoria que J. Delay ha propuesto denominar amaesta autistica. Este es, en especial, el caso de las amnesias del sitdrome de Korsakoff y de las presbiofreniaé, las cuales, suponen un comportamiento importante de “fabulaciones compensadoras”. Esio explica las correlaciones semiolégicas entre estos trastornos de la memoria, los trastornos de la orientacién y los trastornos de la percepcién, puesto que fo que caracteriza estos sintomas es la fusion de lo verdadero y Io falso en el presente, al pasado y el futuro. —Debemos sefialar, asimismo, el caracter rransitorio de ciertas amnesias globales Grrasient global arinesie). Por suptiesto, son bien conocidas desde hace mucho tiempo las “amnesias paroxisticas de la epilepsia”, pero cuando estos tipos de ampesia aparecen en individuos mayores de 50 aifos, se trata en realidad de altera- ciones que, a pesar de la opinién de algunos autores (Bonduelle) no parecen entrar en ef cuadro de Ia comicialidad (Godlewski). Son eclipses de la memoria de una du- racidn de algunos minutos o algunas horas y de prondstico favorable generaimenies suelen sobrevenir tras un shock emocional, después del orgasm, 0 tras un gran sur- menage intelectual. - 2° Las kipermnesias son trastornas mas rares. Se presentan bajo la forma de vna exaltacion incoercibie de la evocacién de ios recuerdos. Estos tltimos Hegan a hacerse “obsesivos” o inoportunos (mentismo hipermnésico). Tal sintoma se encuen- ‘ua sobre todo en la excitacién maniaca, en el curso de les embriagueces toxicas con expansividad y cuforia vertiginosa-} en el cursa de ciertas evoluciones demenciates fase de dinamismo funcional de la P. G., por ejemplo). Este devanamiento automa tico de los recuerdos se observa también en ciertos equivaientes o auras epilépticas. Observemos finaimente estas extrafias evocaciones alucinatorias del pasado que se denominan ecranesias (experiencia actual de una escena pasada) y que se encuentran sobre todo en las desestructuraciones epilépticas de ta conciencia. 3° Las paramnesias son falsificaciones del acto mnésico, y mezclan et pesado y el presente, lo real y lo imaginatio em la percepcién. Puede suceder que lo actual sea vineulado de manera patolégica a !o pasado (falsos reconocimientos, impresién de “ya visto”) o que el presente esté excesivamente separado del pasado (ilusién det Sosta 0 de no reconocimiento, impresién de “nunca visto”). IV.--SEMIOLOGIA DE. LA AFECTIVIDAD DE BASE U“HOLOTIMICA” Puede parecer paraddjico hablar de una afectividad de base si se considera que a vida afectiva cGnstituye siempre'la base misyra del psiquismo. Pero es que enten- demos por tal denominacién los afectos (término general para expresar todos los fendmenos de'la afectividad, es decir todos los matices del deseo, del piacer y det dolor), que entran en la experiencia sensible en forma de lo que s¢ denominan los sentimientos vitales, el humor y tas emociones. Esta nocién de afectividad de base u holothnica asi entendida elude sin excluirlos los sentimientos complejos (pasiones, sentimientos sociales) que constituyen lo que a veces se ha denominado (con H. W. Maier) la capa superior 0 catarimica, formada por la afectividad elaborada en siste- ma personal de tendencias afectivas complejas. rnTRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL ACTUAL 93 Estos afectos basales constituyen el “teclado™ sensible de la experiencia, ya que puede decirse que cada momento o modalidad de ésta tiene una tonalidad afectiva (timica) mas o menos viva, vivenciada segiin el registro del placer o del dolor, de la euforia o de la angustia. Son, pues, las perturbaciones de esta capa afectiva “holo- timica” de la experiencia vivida las que forman los sintomas que debemos deseribir a continuacién. — Para esta deseripcién podemos recurrir, con Max Scheler y como io hemos hecho ya mas arriba, a una especie de jerarquia de la regresién de los afectos (con frecuencia Hamados trastornos del bumor). Esta regresién va desde so nivel mas profundo, menos diferenciado y mas automatico, a su nivel mas normal y menos avtomatico, segiin que los afectos sean mas “instintivos” y desintegrados 0 menos “instintivos” y més integrados. . 1° Los afectos depresivos (dolor ¥ angustia). Son tos que expresan la ins: tisfaccién y la tension de las pulsiones. Su tonalidad cualitativa es la det dolor, la gastia y Ie tristeza. En tanto que sinsomas de la vide psiguica anormel, debemos 0S deseribir tres niveles de regresion: ~En el nivel de regresién mas profundo, se wata de irasiornos del humor o de los sentimientos vicales (disgusto, abatimiento, inquiewd) o de emociones paroxisticas Gabia, desespero, miedo, cdiera) que descargan la tension insoportable. En tal caso, jentos vitales y estas reacciones emocionales son, en cierta manera, (Kurt Schneider), en el sentido de tratarse de afectos cuyo determi- fundo depende de anomalias de la organizacién interna de las pulsiones lo menos con un minimo de relacion con Jos acontecimientos 0 las motivaciones psicolégicas. Tal es el caso de la depresién melancélice o del “fondo depresivo” de muchas neurosis. —AI nivel de regresion menos profunde, s¢ distinguen los sentimientos vitales y las emociones que estan en relacién con situactones imaginartas (miedo de ser violada, pérdida fantasmatica de un “objeto” amado, temor de un castigo, deseo angustiado de un acto homicida, etc). Se trata de verdaderos afectos de “pesadilla”. #Esta forma paroxistica y emocional, se presenta sobre todo en Ja melancolia, pero Hambién en muchas otras psicosis agudas (estados confusooniricos alcohdlicos, ¥accesos” delirantes, estados crepusculares epilépticos). Bajo la forma de sentimien- S-tos vitales en relaciéa. con la vida fantasmal inconsciente © subconsciente, se les encuentra principaimente en las neurosis (neurosis de angustia, fobias, etc.). f —Por iiltimo, en un nivel de regresién menos acusado todavia, estos afectos son i reactivos a las simaciones reales. Es decit-que, bajo la forma de emociones (deses- i pero, célera) o de trastornos dei humor (depresin, angustia), los afectos son tan sdio cuantitativamente patolégicos. Se trata de reacciones afectivas excesivas o desenca- denadas por débiles estimulos, en razn del descenso del umbral de reaccion. Estos 3 trastornos se encuentran constantemente en la clinica de las “reacciones” neuréticas. 2.2” Los afectos expansivos (alegria’ y placer)... Expresan el jizbilo ligado a ta satisfaccién de las necesidades vitales y dé ‘los complejos’ pulsionales (deseos libi- dimales). Su tonalidad afectiva es fa del placer, !a esperanza y Ia dicha, En tanto que menos afectives patolégicos podemos igualmente distinguit en este caso tres niveles de sintom: segme att Al nivel inferior de la regresin afectiva de ia experiencia vivida, estos afectos i representados por Jentimientos yitales globales ¢n 108 que predominan estas tona- idades afectivas (éuforia, bienestar, animacién), En su forma paroxistica, consisten94 SEMIOLOGIA en una emocién de alegrie, entusiasmo o hilatidad. Estos afectos expansivos son fendmenos ligados a un desbordamiento instintivo sin freno. Se trata de una regresi hacia las formas arcaicas y primarias del placer infantil sin obstacuio ni motivo. Este estado afectivo constituye el fondo de la mania y de todos los estados de excitacion euforica (embriaguez por téxicos hilarantes y euforizantes, paralisis general). —En un nivel de menos regresion afectiva, los afectos expansivos y alegres son vividos en relacién con experiencias imaginarias (excitacién efdtica, orgasmo, éxtasis patolégicos). Muchas experiencias delirantes de influencia y de posesién o de tema mistico corresponden a una desorganizacién de la conciencia, en la que fos fantasmas eréticos 0 megalomaniacos emergen como en el ensneiio. —En un grado menos profundo de regresion, estos afectos estan en relacién con las sitvaciones reales (alegria del éxito, satisfaccién amorosa, etc.). pero las reac ciones exuberantes estallan con una intensidad anormal. Este es el caso de las explosiones 0 de los desbordamientos de alegria que se presentan en los hipome- niacos. Etas modalidades expansives y depresivas de la patologia timica constituyen el fondo de los trastornos ciclotimicos de los maniacodepresivos. Su semiologia, poniendo en evidencia el cardcter basal y mas © menos automatico de estas expe- riencias, las pone en relacién con los otros diversos trastornos de la conciencia, la memoria, la percepcidn, etc. V.—SEMIOLOGJA DE LA ACTIVIDAD SINTETICA DE BASE En este jugar debemos describir Jos trastornos que manifiestan disminucién del fondo mental”. Empezaremos por distinguir lo que generalmente se confunde: Ja actividad sintérice que esta en le base de las operaciones de Ja inteligencia, y la inte- figencia en tanto que facultad discursiva y reflexiva de juicio, integrada en el sistema Ge la personalidad. Aquf, en este nivel semiolégico en el que el clinico intenta penetrar ja estructura actual de la mente, es tan sdlo ef funcionamiento operacional de le inte- ligencia lo que constituye el objeto de este analisis cualitativo. Se trata de aprehender aquello que est& perturbado en el dinamismo de estas operaciones intelectuales funda- mentales, como son Ia atencién, la abstraccién, el manejo de los esquemas ideoverba- les y el curso del pensamiento. 12 Los rastwrnos de Ia atwencién 3 de la concentracién psiquica* consisten en la dispersion de la atencién espontdnea, en la ineficacia de la atencién voluncaria, 2 AppLETON (W. S.: Concentrations, Arch, Gen. Psychiatry, 1967, 16, 373-381. Basex (A): Aven- tion et adaptation. anda Psychol, 1899, 248-404. Eastenurook G. A) y Costerto (C. G): Disorders of actention and concentration in: Symiproms of Psychopathology de C. G. Costelto, J. Wiley, Nueva York, 1970, 134-180. Fustsx GI. M.}: Mecanismos centrales de la atenciGn. Rev. Psiquiarria Psicol. Médica, 1969, 3-16. Jouver (M.): Documieats hémophysiologiques relatifs aux mécanismes de latention chez Vhomme. Rey. Neurol, 1959, 100, 437-452. Mackenste (J.-C. et I): Morbid attention. A factor in ner~ vous disorder. J. 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A veces, lo que esta perturbado es Ja posibilidad de cambio, de variacin, de “fiuidez” (Cattell) de la ideacin (perseveracidn). Estos trastornos se ponen en evidencia con la ayuda de fos tests habimales por toda una serie de pruebas. La observacién clinica y los tests se combinan, por lo general, para desca- brir estos trastornos, en particular e igualmente frecuentes en las confusiones men- tales y en las demencias, y para conceder un cierto valor a los signos de lesiones orgé- nicas cerebrales (sindrome psicoorganico de M. Blevler). 2° Las alteraciones de la abstraccién y de las operaciones intelectuales con- sisten esencialmente en el déficit dei pensamiento conceptual o de la actitud categorial (Goldstein, Vigotski, Haufmann, Kosanin y Luria) que ha sido estudiado con la ayuda de numerosas téenices psicométticas (Wechsler, Halstead, D. Rappaport, etcétera). Este trastorno se caracteriza por le incapacidad de elcanzar a un grado de abs- traccién suficiente para trabajar con signos y relaciones de signos entre si, Estos trastornos del pensamiento son caracteristicos de todos los estados de dererioro intelecmal, ya sea transitorio o permanente. Pero esta alteracion, por global que sea, puede afectar un determinado nivel 0 cisterna de esquemas operarorios. es desir. esencialmente los esquemas ideoverbales (relaciones sintécticas y esquemas temporoespaciales). Et pensamiento puede pro- seguir su labor de diferenciacién y de sinesis, gracias tan sélo a la posibilidad de disponer de ese poder de “manipulacién” de ios odjetos simbélicos en la mente se- giin el modelo de las manipuiaci8nes manuales de los objetos. Fstas conductas de desplazamiento. de inversién. de implicacion. de division, d& retroceso, etc., son inseparabies dei uso del lenguaje, el cual, por sus articulaciones sintacticas, ¢s el verdadero instrumento de este pensaraiento en accién, De abi el que, ‘en clinica, el estudio de esta funcién operacional del pensamiento sea inseparable del estudio del lenguaje (véase pag. 96). Este, como el pensamiento mismo, puede, en efecto, ser vacilante y desordenado (trastornos simacticos, incoherencia, mezcla de palabras, errinesia verbal). Es, sin embargo, notable (nocién de “seater”, para la Inedide del deterioro mental) que el saber verbal (vocabulario) es més resistente que las operaciones semiavtométicas del pensamiento. Estos trastornos consisten en la dificultad o imposibilidad de seguir un razona- miento, de plantear correccamente un problema, de buscar nuevas relaciones en el gjercicio de la redaccién y del céleulo mental, etc. También en estos casos los tests de @ficiencia intelectual jlustran y miden Io que ta clinica no permite sin presumin, & pesar de Jo cual se debe incentar sv precisién multiplicande y variando les pruebas Elinicas. Y es que la psicomerria no puede responder de una manera mas satisfactoria que la semiologia clinica 2 2 pregunta esencial: gse trata de ua trastorno actual, y rads o menos transitorio del pensamiento, o de un trastorno permanente de la inteli- gencia? Y es que, tanto una como otte, tienen tan solo como objeto, en este corte transversal de la vida psiquica, la actualidal de la eftciencia inielectual. ‘En todo. caso, estos trasrornos se manifiestan sobretodo en Jas afecciones cere- rales, lag demencias, las confusiones y, en menor grado, en las esquizofrenias. Las jnnumerables discusiones acerca de este iltimo punto no han terminado. B 1 BeaceRon (M.) 7 HANUS (Mt): Les Eats démenticls réversibles. Ann. 3féd. Psycho. 1964, ty 529.555, Corona (Lucien): Les Gémences. Cah. Hap. Henri Roussel, 1966, 2, 15-22. Deursce (st Goguition in: Comprehensive Poychiairy (A. Freedman y HJ. Kaplan) Wiliams end Wilkins Cox Balti eeeiog?. Kasanen: (I Language and throught ia schizophrenia. Unis. California, Berieeley. 1934. By BeanaKo-BRissera yo SEMIOLUULA 3.° Los trastornos del curso del pensamiento. Aparte de los rendimieotos inte- Jectuales, que constituyen la base de apreciacién de ia actividad sintética en un mo- mento dado, ef clinico puede observar lo qué generalmente se denomina “trastornos del curso del pensamiento”. No se trata ahora del pensamiento en el acto de su! elaboracién, sino mas bien el curso de jas ideas en la espontaneidad de su flujo’ ideoverbal. - A este respecte se observa: la fuga de ideas o la taquipsiquia caracteristica de la mania y de ciertos estados de mentismo (excitacién intelectual) en los epilépticos o | en la fase inicial de deterioro de las demencias (fase dinamogénica de la P. G.); 1a bradipsiquia o lentiqud de los procesés psiquicos, que puede observarse en los estados confusodemenciales y en ciertos sindromes neuroldgicos como el sindrome de Par- kinson; la inhibicida, especie de freno que enlentece y entorpece la energia del pen- sarniento, dolorosamente concentrado en Ja melancolia; la discontinuidad del pensamienio :(iaterceptaciones, despropésitos, pararrespuestas, elipsis, etc.), tras- ‘tornos caracteristicos del pensamiento esquizofrénico. 4° Semiologia de la comunicacién. Una “semiologia” que tiene por objeto le deseripcién y comprensién de la interrelacion entre el paciente y el clinico es esencial- mente una semiologia de la comunicacién. Hemos indicado anteriormente, al exponer Ja arquitectonia de ia vida psiquica, que el sistema relacional sélo se organiza en rela- cién con el sistema de fa realidad, y que éste llega a construirse y a intercambiarse en ja comunicacién del Yo con-los demas Unicamente a través de la comunicacién de signos, es decir, mediante el jenguaje esenciaimente'’, Recapitulando las fases del saber psiquiatrico sobre la patologia de la comuni- cacién (G. Lanteri-Laura, 1970), podemos exponer aqui los trastornos del lenguaje a Luau (A.) y Teverkova (L. S.J: Les youbles ct Ia résolution des problémes (trad, R. L’Hermitte), Gau- thier-Villars, Paris, 1967, 271 pags. Pavwe (R. W.): Disorders of Thaking in: Ssmpioms of Psrchopatto- logy de C: G, Costello (pags. 49-94). J. Wiley, Nueva York, 1970. 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Estas alteraciones se observan sobre todo en los estados demenciales (parAlisis general, demencia atréfica); —trastornos del débito verbal (taquifomia, verbigeracién, bradifrenia): alteracio- nes del tipo de Ia perseveracién, de ja ecolalia, etc. ~trastornos de la escritura (alteracién del grafismo, garabateo, manierismo o estereotipias). Estas alteraciones, sobretodo las iiltimas, son muy frecuentes en la psicosis esquizofrénica o en los escritos de los delirantes crénicos. Ti, ALTERAciongs sinrActicas. Consisten ya sea en Ja fragmentacién de las oraciones (estilo telegrafico o frases incompletas), sea en Ia reduccién eliptica de la frase (palabras entrecortadas, monosilabos), o ya sea en el desorden, encadenamien- tos (prolijididad, expresiones embrolladas, fuga de ideas y disgresiones, ete.). HEL ALreracionss semAnricas. Se caracterizan por la alteracién del seatido de las palabras o de las figuras (tropos) dei discurso. Se observan sobre todo en los esquizofrénicos, en los que son de destacar los neologismos, les metdforas herméticas, las formas de “oscurecimiento” mas 0 menos sistematicas del lenguaje (palabras truncadas, inversion o fusién de fonemas, términos abstractos, palabras con sentido cambiado, etc.). A veces los enfermos juegan con Ja gramatica y la sintaxis (“inter- pretacién Molégica” de Pfersdorff). Tode ello constituye la incoherencia verbal de los esquizofrénicos en el lenguaje escrito y el hablado mas o menos simbélico, producto de la distorsién verbal operada por el pensamiento autistice de estos enfermos. Esta alienacién de! lenguaje (Ségias) puede legar a tal extremo en algunas formas de quirofasia, que ¢} lenguaje se hace indescifrable. A veces los enfermos crean autén- ticos lenguajes personales (glosolalia). Una semidtica de la comunteacién puede permitirnos el acceso a trastornos mas profundos y sobre todo mas globales de la informacion que se intercantbia en eb encuentro (rencontre) entre el enfermo y el observador, cuando uno y otro se convierten en locutores y receptores reciprocos de los discursos que mantienen y que les hacen “entretenerse™ (en el sentido de sostenerse mutuemente comunicados). A este respecto, es posible distinguir niveles muy distintos de alteracion de le comunicacién, segiin la fizncién dei lenguaje (empleando aqui “lenguaje” en ef sentido mas generai de sistema de sefiales, de cédigo garantizador de la comprensién, la informacién y la comunicacién intersubjetiva). Pero canviene no perder de vista que es imprescindible atenerse rigurosamente al plano de la lingtlistica y recurrir a las metforas de registro y a la aplicacién de la estilistica cuantitativa al discurso del paciente. A través de esta perspectiva por’otra parte demasiado abstracta para ser verdaderamente practica, se puede (con G. Lanteri-Laura y recurriendo a lo anterior- mente expresado sobre Psicolingiiistica) distinguir: @) El nivel propiamente fonolégico 0 tipolégico: fonemas y semas (entidad semio- légica de base) presentando sus dos aspectos de significante-significado en la primera articulacién (del sema_a la sefial), y después, en Ja segunda articulaci6n, la del signi- ficante al figurado. A este nivel nos encontramos con los extractos de Jo simbélico, donde el analisis lingilistico distingue la aparicién del monemia por Jas oposiciones, las pausas y Ja discontinuidad. Estas unidades minimas no significantes (fonemas) y significances (monemas) nicamente pueden manifestarse en la constitucién misma del lenguaje o en el andlisis fonético de un discurso- En la semiologia psiquiatrica tv98. SEM/OLOGIA este campo propiamente fonoldgico queda reservado a los niveles de pensamiento subconsciente o de destructuracion muy profunda del proceso psicético o demencial; sin embargo, puede aparecer en intesmitencias © a través de las asociaciones libres desvelando mecanismos inconscientes. b), El nivel sintdctico se integra mas cleramente con é! funcionamiento mismo del pensamiento discursivo y légico. Ei elemento base viene constituido por el sintagma auténomo en tanto que enunciado minimo (e! “no” que para H. Jackson y Head era ya una proposicién) y se hace complejo por expansién. Pero, esta semidtica nos conduce practicamente ya a un trastorno de la conceptuaiizacién, haciéndose semio- logia del deterioro intelectual, del déficit cognitive. €) Ei nivel semdntico corresponde al capital verbal (lexemas, lexias, vocabulario) tomado del “cuerpo” del lenguaje y a su utilizacién explotacién ea el discurso, en la utilizacion semntica del discurso 0 de la escritura. El capital es lo que miden los tests de deterioro; su explotacion, pone en juego las “funciones secundarias” (mas elabo- radas) de ta fluncién verbal que pone én juego el estilo, la invencién, el conocimiento y la expresién individual del discurso. Et delirio se manifiesta precisamente en este nivel psicolingiiistico, en él habla su lenguaje y en él aparece como tal, inciuso aun- que se reduzca, (que no es evidente) a una infraestructura tipolégica 0, a 1os tropos del discurso. d) Finalmente, la Psicolingwistica, como objeto que es del instrumento o del ve- hiculo de la comunicacién, impregna todas las conductes sociales que son objeto.de la “microsociologia” o de la “légica relacionat” de tas interacciones y de la ciberné- tica de log sistemas intersubjetivos (Kurt Lewin. Bateson, Escuela de Palo Alto, excétera).!* = -SEMIOLOGIA PSICOMOTORA La degintegracién de las funciones psicomotores forma parte también del analisis clinico qe pretende alcanzar la totalidad def estado morboso actualmente vivide. Esto se comprende si se tiene en cuenta que la experiencia no es jamas —o muy rara- mente contemplativa; en su misma organizacién implica movimientos, actos, gestos, que forman parte integrante, de su estructura. No podemos, por ejemplo, obsérvar a un maniaco sin percibir que si estado compona 4a trastorno psicomoror (desorden de los actos y de la mimica, juego, violencias), asi como tampoco pode- smos separar de su vida psiquica los actos desordenados 0 impulsives que caracterizan a conducta de un estado démencial (turbulencia, negligencia, actos absurdos, sucie- dad, etcérera}. En estos casos el comporiamiento psicomotor constituye et fondo mismo de la excitacién, de fa angustia, del desorden confusional, ete. No obstante, en otros casos, los trastornos psicomotores constituyen tan solo figuras, aspectos que destacan suficiemtemente det fondo del cuadro clinico para que les sea atribuido tun gran valor semiolégico. 1? Las “crisis nerviosas y'los accesos de agitacién” en psiquiaria. Las cri- sis se caracterizan por su corts duracién y por otra parte variable, y por el desordea de Jas fanciones psicomotoras (movimientos de los miembros, expresiones mimicas y gestos, convullsiones, espasmos, agitacion mas 0 menos difusa, etc.). * Esta exposicion, evidentemente deformada por ta concision cliptica que nos imponen fos limites taronebles de exe "Trew" no deberia quiz haberseHlevado @ cabo, Si embargo heres extnade que servir, por lo menos, para moscrar el cardcter de esta estilistica.» TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL ACTUAL 99 a) La crisis epiléptica y sus equivalentes s¢ caracterizan generalmente (ademas de por su sintomatologia eléctrica, véanse pags. 156-161) por su brusquedad, su in- consciencia, la profundidad de la regresién (automatismos arceicos, movimientos ritmicos) y la amnesia consecutive. 8) Las crisis neuropdticas y especialmente histéricas se caracterizan por su dura- cién més larga, la expresividad teatral de los movimientos, su desencadenamiento reactivo o emocional y su sensibilidad ala sugestiOn. En cuanto a los accesos de agitacién, son: ‘ @) Las crisis catatdnicas de catalepsia o de impulsividad se distinguen por los caracteres propios del negativismo, de lz impulsividad y de la psicomotricidad para- déjica. Como veremos mas adelante, se presentan en la esquizofrenia en su aspecto mas auténtico. 4) Las crisis de agitacién onirica, cuyo prototipo es la del delirium tremens, se catacterizan por el estado de confusidn, ef onirismo (zoopsias, visiones terrotificas) ¥ ia agitacion delirante (movimientos de reptaciOn, de huida, de incesante trabajo pro- fesional). Se acompefian de temblores y sudoraci6n. ©) Las crisis de manta se caracterizan por la exaltacin més o menos euférica, el juego, la apatia, la fuga de ideas, Ja agitacién psicomotriz infatigable y el in- somnio. @ Las crisis de ansiedad se observan especi gritos, gemidos, angustia, comportamiemto suicida). mente én la melancolia (!lantos, ° La catatonia." Los trastornospsicomotores de la catatonia son de un nivel bestante elevado, en el sentido de que Ja desestructuraciin. de la conciencia es menor de fo que parece ser. El sindrome caracteristico de esta desintegracién psico- motora viene dado por la inercia y Ja pérdida de la iniciativa motora. Sobre este fondo de pasividad se observan fendmenos psicomotores semiautomaticos y semiin- tencionales (Baruk): la catalepsia (mantenimiento de las actitudes impuestas al ante brazo o a la mano, 2 ia cabeza, etc.); Ia flexibilidad cérea (plasticidad de las masas musculares en los movimientos pasivos); las paracinesias (esterectipias, manerismos, paretismo, muecas, mimica paradéjica), la oposicién negativisia y la sugesti # Dentro del cuadro del esrupor catatdnico se destacan tas impulsiones siibitas y las R grandes crisis hipercinéticas (agitacién cataténica). Este sindrome se presenta sobre- : todo en ciertas formas de esquizofrenia (forma cataténica y hebefrenocataténica). Bn ocasiones. se presenta en forma ciclica, constitayendo lo que s¢ denomina catato- nia periédica. En ciertos estados de estupor confusional, puede observarse también en forma episédica, La catatonia tiene casi siempre un contenido onirico o defirante (Baruk), es decir que totios estos trastornos psicomotores manifiestan una experiencia fantasmatica o imaginaria, por lo general bastante cadtica (el enfermo se cree en el infierno, poseido por el espirite de su padre, en curso de metamorfosis, ete.). A este respecto, el estado cataténico es una especie de suefio hipnético que recuerda Ie bisteria (Baruk), pero puede ser asimismo observada en ciertas afecciones cerebra- es, ya sea por lesiones corticales (Baruk) 0 mesodiencefalicas (Guiraud, Kleist). Puede también ser reproducida experimentalmente por sustancias “catatonigenas” tsles como la bulbocapnina (de Jong y Baruk). Mas adelante (véase pag. 512 y pags. 519-520) volveremos a detenernos en la deseripcion del sindrome cataténico. Véase Henri Ey. Ende n.2 104950)400 SEMIOLOGIA 3° Trastornos psicomotores sistematizados. En un nivel de desintegracion menos profundo, el coraportamiento psicomotor se presenta en forma de trastornos psicomotores sistematizados. En este caso ya no es el conjunto del comportamiento lo que esta trastornado, sino que éste presenta anomalias que contrastan con su orden aparente. Aqui deben describirse los actos impulsivos y las obsesiones im- puisivas. La impulsién'* es un acto incoercible y stbito, que escapa al control det sujeto. Las impulsiones pueden consistir en actos de heteroagresién (goipes, violencia, rotura de objetos, homicidio) o de autoagresién (automutilaciones,"? suicidio); en comportamientos inadaptados (fugas, excentricidades) 0 en bratales satisfacciones instintivas (atentados sexuales, excesos alcohélicos). No nos ocupamos ahora de las impulsiones inconscientes, automaticas y amnésicas, que forman parte del cuadro clinico del automatisma comicial, asi como tampoco de las impulsiones cataténicas. Por el contrario, estamos considerando aquellos actos iticidos, afectivemente motiva- dos, pero desconcertantes, cuyo paso al acto esta condicionado por un desequilibrio emocional y volitivo que, justamente, se denomina impulsivided (personalidades psicopaticas, paranoicas, hipomaniacas, alcobélicas, antiguos traumatizados cra- neales), La obsesién-impulsién se presenta en clinica como una tendencia incoercible a ejecutar un acto 2 pesar de uno mismo. Por lo general se trata de actos reprobados por el sujeto por su caracter reprensible o criminal (suicidarse, matar a alguien, robar, cometer actos impidices o sacrilegos, etc.), 0 por su caracter ridicuto (bailar o correr por la calle, etc.). Estas obsesiones-impulsiones son objeto de una lucha ansiosa contra la incoercible tendencia a pasar al aci¥. A este comportamiento impulsive de los obsesivos debe ser vincuiada su conducta compulsiva (es decir con caracier de obligacién y de apremio interiores). Estas conductas forzadas tienen, por lo general, una significacién magica (ritos conjuratorios para el sujeto) y un significado simbé- lico para el observador (su contenido manifiesto expresa una exigencia inconsciente). Se deben asimilar a dichas conductas los denominados acting out 0 paso a la accién, que han sido estudiados especialmente por los psicoanalistas (véase Voca- bulaire de Psychanaivse de J. Laplanche y J. B. Pontalis, pags. 6-9; el informe de 3. Ronart en el 28 Congreso de Psicoandlisis de Lengua Romdnica, 1967). M. For tan, J. Ascher y G. Lange (Ann. Med. Psychol, 1969, I, 784-792) han hecho un ani lisis psicodinamico de estas irrupciones de la accién y de sus motivaciones habituales. Entre los neurdticos y tos psicdpatas “impulsivos” o “desequilibrados” pueden obser- varse distintos siiveles de degradacién de la actividad voiuntaria o de degradacién de Ja actividad automatica. z : EL shiDROME PSICOMOTOR NEURSTICO. Sobre todo ex los neuréticos, es posible observar un conjunto de pequefios trastornos (ties, tartamudeo, espasmos, paratonia, onicofagia, env- resis), que manifiestan ¢l desorden o la fragilidad de integracion de Jas funcianes psicomtotoras. Sobre este fondo neuropatico (sindrome de debilidad motriz de Dupré), no es rato observar ia Presentacién de crisis emocionales (angustia, enervamlento, .exasperacién), de erisis psico- Véase Henri Ey. nude n° 11, Eudes Paychiatriques, tome le °° Las automutilaciones poseca muy a menudo va cargcier impulsive (repentino y violent), pero en genezal vienen determinadas por una larga elaboracién delirante, nevrética o pécversa, Tal es el caso, concretamente, de las castraciones, de las enucieaciones de los globos oculares, de Jas mutilaciones de Ja mano, de los senos 0 de la lengua (véase el antiguo estudio de Ch. Blondel, “These” Paris, 1906; y entre los trabajos mas recientes, los de RN. Philipps y M. Allan (“Pavehiauric Quarterly”, 1961}; A. H. Green (Arch. gen. Psychiat, 1964); K. Backes y N. Wong (Arch. gen. Psychiat. 1967). Seflalemos tambien por su carfcter de agwualidad, el estudio sobre ls automutilaciones entre los parkinsonianos, de K. Bellen- kampf, “Nervenarzt™, 1962). 42TRASIORNOS DE LA ACLINIDAD PSIQUILA BASAL ALI UAL sur épticas (lipotimias) 0 de accidentes psicosomatices (vomitos, vértigos, crisis sudoraies), que ponen de manifiesto su “hiperemotivided”. ‘Las PARAGINESIAS. En la clinica psiquiatrica —sobre todo en los sindromes cataténicos ¥ en ciertos estados neuropaticos o demenciales— ¢s frecuente la observacion de paracinesias. Estas consisten en movimientos pardsitos que deforman, sobrecargan 0 remplazan los mor micntos normales. Las mas frecuentes de estas paracinesias son les estereotipias. Se distinguen las estereotipias de movimiento y las de actitud (balanceo, repeticiones interminables del mismo gesto). Estas estereotipias pueden ser puramente motrices pero también pueden ser verbales o gréficas. Guirand describe iteraciones (trastornos del tono qué engendran automiticamente la repeticion Ge los actos) y actos invariablemente fjadas (los cuales no se hacen estables sino después de un largo habito). Estas estereotipias —particularmente las sltimas— son earacteristicas de los estados esquizofrénicos. El manerismo (movimientos parisitos que aumentan la expresividad del gesto y de la mr mica) se encuentra también como un sintora tipico de la desintegracién de las funciones psico- motoras en la esquizofrenia. Las hipercinesias de juego s= caracterizan por movimientos gencralmente ritmicos o este reotipados que tienen un valor {iidico. Estas hipercinesies s¢ encuentran en algunos oligofré- nicos profundos (Wallon, Ey y Mme. Bonnafous-Sériewy). ‘Se han sefialado ya los fendmenos de ecolatia (repeticién en eco del enguaje); préximos a ellos existen una serie de sintomas conecidos por el nombre de ecopraxia y de ecocinesia, gue se presentan sobretodo en las disociaciones esquizofrénicas graves y en las demencias axréficas, Vil. SEMIOBDG{A DE LA PERCEPCION Con anterioridad ya hemos destacado que, en e] corte transversal de la actividad psiquica en un momento dado, los diversos aspectos de la memoria, la afectividad o la psicomotricidad no pueden ser separados mas que de una manera artificial. Lo mismo, y mas atin, ocurre con la pacologia de ia percepcién que, en el fondo, los resume todos. En efecto, en la medida en que intentamos describir y clasificar los fe- némenos morbosos vivenciados por él enfermo y registrados por el observador du- rante el examen, en la medida en que se trata la experiencia actualmente vivencia- da, el paciente nos presenia esta experiencia tal como él Ja vive, es decir como una “percepcién de la realidad” a la cual se adapta mas o menos bien. No obstante, el acto perceptivo en tanto que “percepcién de los objetos™ tiene una patologia propia, cayo sintoma mas tipico es la “percepcién sin objeto”, es decir Ja alucinacién, En Tratado de las alucinaciones, uno de nosotros (Henri Ey) propone y justifica el complemento que afiade a Ja definicién clasica: percepeidn sin objeto a percibir. La expresion “a percibir™ pone de manifiesto Ja falsificacién que implica toda alucinacién al hacer aparecer un objeto que escapa al control de la con- ciencia, es decir, det Yo y del sistema de la realidad que asume. Por ello, la aluci- nacién deja de ser un fendmene definido por un Iégica absurda, para convertirse en una infraccion de la fey de 1a organizacién del cuerpo psiquico que le sustrae de la logica de su organizaciin. CLASIFICACION CLASICA. La clasificacién clasica permite un anilisis correcto y detallado y es la que vamos aexponer en primer lugar...102 SEMIOLOGEA Las alucinaciones 0 percepciones sin objeto (Ball) se diferencian clasicamente de las ilu- siones, como decia Laségue, como la cahimnia se, distingue de la maledicencia, puesto que la ilusin es una simple falsificacién de fe percepeién de un objeto real: pueda tratarse tanto de ‘una percepeién errénea de cualidades sensoriales Gtusiones Sptices, movimientos y grandeza aparente de los objetos, etc), como de percepciones erréneas de la identificacion o del sentido de las figuras (Gestalten) perceptivas, como, por ejemplo, cuando uno cree escuchar una melodia en el ruido de un tren o cuando se ve un crucifijo en las manchas de un muro, Este complemento imaginativo de la percepcién, la ilusién, alcanza a veces un grado tal de riqueza y Vivacidad que este fenémeno ha sido designado con un nombre especial: se trata de las pa- reidolias. Clisicamemee Ins alucinaciones se diferenciain mas atin, y en el misnio semtido, de las tnter~ pretaciones, las cuales son falsos juicios sobre percepciones exactas: por ejemplo, sentir como animado de una mala intencién el hecho de que alguien escupa en ia calle, o-sentirse aludido | por un silbido. No obstante, la semiologia de los delirios, y particularmente de los delirios de persecucién, se muestra con frecuencia impotente para establecer une disincién precisa en todas estes percepciones. delirantes (Wabnwebrachmung de los autores alemane:), en donde se combinan de manera inextricable Ia intaicién detirante, 1a interpretacién, Ia ilusién y las falsas perce ciones en ta experiencia delirante primaria).'* Con asta reserva vamos 2 exponer & con- tinuaciée un resumen de las desctipciones y clasificaciones semiolégicas clisicas. a): Alucinaciones psicosensoriales La alucinacién se define como un trastorno psicosensorial diferente a ta-ilusién ya ta inerpretacién detirante: en su forma més caracteristica, consiste en una percepciéa sin objeto. En tanto que faisa percepcién, la alucinaciég,en el sentido propio del término implica que el trastorno- psicosensorial cs un fendmeno sedsorial. es decir que debe tener todos los atributos de la sensorialidad y de la odjetividad por los cuales le percepci6n se distingus de ja imagi- nacion (viveza o estesia de cualidad sensoriovisuat.y de localizacién espacial). En tanto que percepcion sin objeto, debe producirse sin los estimulos que normaimente desencadenan la per- cepcion. 1) Las’ avucmaciones visuates. Se trata de falsas perccpciones visuales (visiones) aie puéden ser clementales, dei grupo de fas foropsias (lucecillas, Wamaradas), 0 complejas (Gigtitas, escenas, dibujos decorativos). Pueden consistir en imagenes inméviles o en movi miznto, @ incluso, a veces, en especticulos animados de una transformacion caleidostdpica. Las imagenes alucinatorias pueden ser de tamafio natural, minisculas (alucinaciones Hlipu- tenses) 0 gigantescas (alucinaciones.”gulliverianas”). Tienen vn valor semiolégica importante lis zoopsias (delirios alcohdlicos). A veces las imagenes tienen un caricter artificial; estan plicadas 2 las superficies de los abjetos, sobre el techo 0 sobre las paredes; otras veces, por él contrario, presentan una perspectiva. Con frecuencia estas visiones son coloreadas, y se zcompaiien de una tonalided afectiva euférica y exettante (visiones misticas y estados de éxta- sis) 0 apasionada (visiones eréticas). La forma mas caractéristica de las alucinaciones visuates es su desarrollo escéaico analogo a los suefios (onirismo). Este es particularmente el caso de las confusiones y de los delirios téxieos. Este upo de alucinaciones ec relativamente raro en los delirios crénicos y en las esquizofrenias. HD) As anucniaciones AcUSTICAS. “A veces consisten'en sonidos mas menos agudos © intensos (silbidos, campanas) 0 en melodias musicales, Pero lo mas frecuente es que se trate “En la psiquiatria alemana comemporanes, se disingue con Gruble y Kurt Schacider la Waha- wahinehmang (percepci6n Gelirante), 1 Wahosinfall (Intuicién delirante) y la Wahnstimmong (humer delirante) como fendmends pricsarios del delisio. Véase P. Quency, £ ‘hallucination, 3 vols., Paris, 1930; R. Mouraue, Neurobiologie des Halle cinations, 1932; G. Scnoncu, Zur Theorie der Hatleznationen, Leipzig, 1934; G. de CLERAMBAULT, Onusres, torao Tt, P. U. F., 1942; J, Lueamerme, Les Hallucinations, Paris, 1951; Louis J. West; Halle. cinations (Symposium de Washington, 1958), Grune & Stratton, Nueva York, 62. a a Ia ah lo,2 TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL ACTUAL 403 de alucinaciones acusticoverbales. El enfermo oye unas “voces”. Estas voces son claramente localizadas en e} espacio, tienen un timbre y una nitidez irrecusables, Unas veces, estas voces hablan en segunda persona (Wyrsch ba insistido sobre el valor de este signo en los estados eequizofrénicos). Otras veces conversan entre si designando al sujeto en tercera persona Gelirio alcohdlico, segin el mismo autor). Las voces pueden también proferir injurias, comu- nicar informaciones delirantes, repetir el pensamiento (eco del pensamiento) o describir todo Jo que hace el sujeto alucinado (enunciacién y comentario de os actos). Las actitades de escu- cha, los medios de proteccién (algodén en tas otejas, ete.), las respuestas furtivas, Jas conver- saciones en solitario, las bruscas distracciones, son rasgos del comportamiento reveladores de este siatoma, el cual es con frecuencia objeto de una reticencia sistematica que es necesario vencer o buriar. ° HI) LAs ALUCRYACIONES OLFATIVAS ¥ GUSTATIVAS. Las alucinaciones olfatives (malos olorés, olores extraiios o inefables) y las alucinaciones gustetivas tienen sobre todo un caracter de tonalidad afectiva y un caracter representativo. Se presentan con bastante frecuencia en estados confusionales © crepusculares de la consiencia (como en las famosas crisis uncinadas enel curso de la epilepsie, descritas por Jackson). Mas raramente se observan en el curso de los delirios de perseaucién com una tonalidad afectiva desagradable o en ciertos estados oniricos (estados de éatasis). Es muy raro que estas alucinaciones se presenten aisladas; con frecuencia se asocian a las, alucinaciones cenestéticas y particularmente a las alacinaciones genitales. IV) Las atucmaciones rAcTiLEs. En este caso, las elucinaciones interesan ai tacto activo y ala sensibiljdad cutaneotéctil. Tienen su asiento en la superficie del tegumento (aluci naciones epidérmicas, quemaduras, pinchazos, sensaciones de movimiento o de reptacion, sensaciones de frio o de humedad). Pueden ser discontinuas, como én la intoxicagién por la cocaina, o continues, como la into: xicacién por el cloral (de Clérambaukt). En este bitimo caso, como, por ejemplo, en i delirio alcohélico, et alucinado se siemte como enredado en una tupida malla de hilos y costurones. Las alucinaciones hipodérmices producen sensaciones de hormigueo casi siempre rela~ cionadas con pardsitos cutaneos (parasitosis alucinatorias). Con bastante frecuencia estas alucinaciones del tacto estdn asociadas a las alucinaciones visuales. V) LAS ALUCIVACIONES CENESTESICAS Y DEL ESQUEMA CORPORAL. Se trata de aluct naciones de la sensibilidad general e interna (propiocentiva y enteroceptiva). Unas veces se trata de alucinaciones cenestésicas generales, que dan lugar 2 un sindrome de despersonaliza- cién (transformaciones corporales, “elecurizacionts”), percepciones de una pasesion diabélica © zoopatica dei cuerpo en st totalidad. Otras veces se trata de alucinaciones cenestésicas parciales y especiales, como, por ejemplo, las alucinaciones de Ja sensibilidad visceral y ses- mentarie, Pero son, sobre todo, las afucinaciones genitales tas que tienen mayor incerés clinico: sensaciones de orgasmo, de manosco, de violaciones directas 0 a distancia, etc. A veces, en este caso, los enfermos emplean irrisorjos medios de defensa: oclusién de las cavidades natt- rales, cinturones protectores, proteccién en los lavabos 0 en la cama, ctoétera. En ocasiones, estos trastornos alucinatorios son ain més sistematizedos 0 localizados y entran a formar parte de la patologia del esquema corporal (alucinaciones somatognésicas, lusiones de desplazamiento o de distorsién de los miembros, metamorfosis segmentarias, algoalucinosis 0 miembros fantasmas, etc). VE)_LAS ALUCINACIONES MOTRICES 0 CivEsTEsIcAS. Ea Ia esfera de las aferencias de a sensibilidad muscular se presentan a veces alucinaciones de movimientos activos o pasivos. En los delirios de perseoucién o de influencia se ha estudiado uaa variedad particular de estas alucinaciones: las alucinaciones motrices verbales (Seglas). En estos casos Jos misculos de Jos érganos fonadores estan animados de movimientos. aN ces el eel Vy all108 : SEMIOLOGIA by) Alucinaciones psiquicas o seudoalucinaciones ciertas alucinaciones estén desprovistas de los atributos completos de Ja percepcién de los seatidos, debido a que Ilevan consigo un importante componente representativo 0 psiquico. '¥ es que la actividad alucinatoria puede ser vivida por el alucinado en su imaginaciéa o en su pensamiento, Es asi como mtchos enfermos no objetivan en el mundo exterior sus alu- cinaciones, sino que las experimentan como fendmenos psiquicos raros 0 extrafios. Estos fendmenos alucinatorios estia caracterizados entonces por su objerividad psiquica, pero les falta su objetividad espacial. Es sobre este criterio como Baillarger fundé precisamente una clase especial de fendmenos alucinatorios que denomind alucinaciones psiquices. Como les faltan los caracteres de sensorialidad que definen las alucinaciones psicosensoriales, se ha denominado también a estos fenémenos seudoalucinaciones. ‘Sus caracteres participan mas de las imagenés o representaciones que de fas percepciones. En Ia clinica, donde estas scudoalucinaciones son tan frecuentes, pueden distinguirse: 1) Las avucinacionss psiquicas visuates. Pueden consisir en imagenes mentales involuntarias (la alucinacién spereeptiva o abstracta de Kahlbaum); ea representaciones men- tales escénicas, en forma de ensodaciones (seudoalucinaciones de Hagen); en imaginaciones intensas y extraordinariamente vivas (seudoalucinacion de Kandinsky); finalmente puede tratarse de ideas o de contenidos de conciencia automiticos. Estas scudozlucinaciones visuales dan al alucinado la impresi6i sentativo escenas imaginarias, recuerdos, visiones interiores o arti le vivir de un modo repre- T) Seupoatucmaciones acusicoveRBALES. Son éstas las “‘verdaderas” alucina~ ciones psiquicas, en la misma medida en que es el pensemiento del sujeto el que toma un cardcter alucinatorio y en que este pensgniento es esencialmente ideoverbal. Por to general se trata de voces interiores, de murmullos tutrapsiquicos, de transmisiéa del pensamiento, de eco (© de lectura del pensamiemto, ete. El.alucinado escucka sus pensatrientos en el espacio ima- ginario de su conciencia como si procedieran de otro, de ahi le impresiéa de robo del pensa- miento, de divuigacibn del secreto del pensamiento, de adivinacién del pensamieato. Con el nombre de autorreptesenuiciones apetceptivas, G. Petit ha descrito una infinidad de fenémenos de este género, en los que ha destacado Ia incosrcibilidsd. el avromatismo y la exogencidad (lo que Guiraud denomina ld xenopatia a causa de! cerdcter de extraiieza y de alteridad con relacién al Yo). TH) AtucivActonss PsicomoToRAs VERDALES. Se trata de sevdoatucinaciones del Jen- _guaje inverior (Segias), es decir de aiucinaciones que se forman en el abla misma del alucinado: ~sea que nazean de la articulacién misma de las palabras (alucinaciones verbales motrices ‘completas); ~-sea que acompaiien la formulacién naciente de las palabras en el pensamicato, En este caso, su punto de partida ¢5 menos el movimiento de articulacién de la palabra que la imagen mottiz de los vocabios (siucinaciones cinestésicas verbales). Estas alucinaciones de Ja palabra estén locatizadas a veces en los drganos fonadores (len: gua, laringe, térax) y dan la impresiéa al sujeto de que se habla en estos érganos y por ellos. ©), Sindrome de automatismo mental Todas las Variedades de alucinaciones o seudoalucinaciones, de las que acabamos de des- eribir las modalidades clinicas, ban sido englobadas por Clérambault en su famoso sindrame de ecatomnatismo mental La utilidad clinica de este agrupamiento es considerable, pues tiene el méxito de haber terminado con divisiones un poco ficticias en cl interior de los fendmenos alucinatorios. Por ow parte, ha permitido agrupar dentro del mismo sindrome clinico, al lado de las alucinacio- nes psicosensoriales y psiquicas, un conjuato de trastornos psiquicos caracterizados por su incoercible extrafieza. Es asi como el sindrome de automatismo mental esta centrado sobre laLRADIORNUS UE Lit ALLE Kak FOIL wane ae produccién espontinea, involantaria ¥, en cierta manera, “mecanica” de impresiones, ideas, recuerdos’ que se imponen a la conciencia del sujeto a pesar suyo; por asi decirio, fuera de i aunqde en cf centro de él mismo. Con ei nombre de automatisino mental, Clérambault ha descrito: 1° Sensaciones parésitas, es decit alucinaciones psicosensoriales, visuales, cenestésicas, Réctiles, gustativas, que irrumpen come fenémenos sensoriales puros y simples y, como él decia, “anideicos”. : 2.9 El triple auromatisito motor, ideico ¢ ideoverbal (lendmenos de elocucién, de ideacion ¥ de formulacion ideoverbal esponténce). Dentro de este grupo de fenémenos, distinguia especialmente los juegos silabicos, los fendmenos “psitaccicos”, los fendmenos verbales parcelarios, los cortes verbales, las palabras Jactlatorias formuitas, el mentismo 0 devanamiento incoercible del pensamiento. |” 3° Fendmenos de desdodlamtento mecénico del pensamtento (e\ triple ego del pensz- miento, de la lectura y de los actos) y fenémenos conexos, como la enunciacién de los gestos. lz enunciactén de las intenciones y los comentarios sobre los actos. Todos estos fendmenos de repeticion y de repercusin de los procesos del pensamiento pueden ser anticipados, simulté- ados con respecto a la formulacién en curso. 4° Fendmenos de pequeito automatismo mental o fendmenos sutites que mente, designandolos como emancipacin de abstracciones ncbulosas anticipedas de un pen- samiento indiscernible, devanamiemia mudo de recuerdos, veleidades abstractas, etc. CONCEPCION DE HENRI EY “ Esta concepcién no se amolda a ly Ja base de que la alucinacién no es primitiva ni esencialmente un fendmeno sensorial. Se hace pues necesario incluir en el grupo de las alucinaciones delirantes (las tnicas que nos ‘interesan aqui, ya que Iss Eidolias alucinésicas ® son alteraciones de la petcepcion Compatibles con la razén, como dirian los autores clasicos), toda Ja serie de Jas Seudoalucinaciones, las alucinaciones psiquicas, las psicomotrices, etc. cuya separacién de les “alucizaciones verdaderas” tanto importa a los autores clasicos. Para él, las Gnicas falsas alucinaciones son Ios fenémenos de sugestion individual 0 cultural, que son en realidad ijusiones normales. Una de las tesis mas importantes sostenidas ea este libro, es qué el diagnéstico del género de las alucinaciones como fenémeno patolégico, es mas imporvante que el diagnéstico de sus especies 7 El grupo de alucinaciones delirantes se divide en dos especies: las experiencias delirances y aiucinatorias que como manifestaciones positivas de la desestructuracién del campo de la conciencia, se asemejan mas o menos a Ia experiencia del suefio- ensucfio (véase el tomo ILI de Etudes Psychiztriques), y las alucinaciones noeticoafec- tivas que manifiestan cl trabajo de elaboracién de las psicosis delirantes crénicas, ' gue se subdividen en tres tipos: ef tipo sistemdtico (Ia paranoia y delirio de inter- preiacion, que son fundamentalmente “alucinatorios” falseando las percepciones que pasan por el prisma del delirio); ef tipo fantastico (la parafrenia, en la que la estructura imaginaria constituye igualmente una‘modalidad de inversin de Ja per- eepcién global de la realidad), y ef ripo autistico (la esquizofrenia, en la que el proceso | de, desintegracién, © alienacién del Yo, es esencialmente alucinatorio) (véanse ° pags. 112-113). - fenhe 3°. Traué des Hallucinations, Masson, 1973. : “12 Billede enane “Eldon, inegea™ Aunque “ots” hubiera sto mis come ef vise ‘escogio.el primer término por referencia a los términos “cidetismo”, imagenes “eidéticas”, “pareidolias”, {6} aus han sido escogidas por el autot. Heori Ey ditingue of este grupo las Phanteldatfas y las Pro- etal : ; : fl i cao peeas HOP Pao no ade106 : SEMIOLOGIA Los problemas patogénicos (evocados aqui por dar origen a diversas clasificacio- nes clinicas) son abordados segin Jas cuatro perspectivas doctrinales que hemos defi- nido anteriormente a través de un “modelo organodinamico”. Segin ei “modelo sociogénico” no existe 1a alucinacién, pies si la percepcién de ia realidad esta en funcién exclusiva del medio cultural, las difétencias estadisticas, las “anomatias” de la percepcién son sélo indice de factores ctilturales y su aisla- miento de los parametros culturales variables es artificial, La definicin y la patologia de la alucinacién, por lo tanto, deben excluir’ del campo-alucinatorio todos los fenémenos de creencia colectiva que son normales, para referirse exclusivamente a los fenémenos “anémicos”. Es la énica ensefianza que se obtiene de esta forma de perspectiva. — Segin el “modelo mecanictsta” la alucinacién es siempre el efecto de la excitacién neuronal de los érganos, de los relés o de los centros sensoriales especificos. Esta resis es ampliamente desmentida por los fundamentos neuropatolégicos y en la famo- sa aplicacién que G. de Clérambault hace de ella en su “Dogma” det auromatismio mental. Segiin el “motlelo psicodindmico” considerado como el precedente, como un “mo- deio lineal” por ensamblar el objeto alucinatorio con su deseo, con su excitacion libi- dinal (del mismo modo con que el modelo mecanicista relaciona alucinacién y exci- tacién neuronal), una-extensa exposicién de ta teoria freudiana de la proyeccién, de la regresion, de las relaciones del suetio con et delirio y Ja represién original (Urver- drangung) o la represin propiamente dicha (Verdrangung) demuestra la evidencia de que ef Inconsciente no puede explicar por si solo ni la alucinacién ni el delirio, tal como Freud afirmé en 1916 (*Complemento a la teoria de los suefios” en Métapsy- chologie). El modelo organodindmico permite, por el contrario, presentar Jos fenémenos alucinatorios en su orden natural y considerar que su patogenia profundamente “negativa” explica su aparicién, por sf sola. Tanto si se trata de la desestructuracion del campo de la conciencia (experiencia delirantes y alucinatorias), como de la desor- ganizacién del ser consciente (alucinaciones noético-afectivas, que manifiestan le alienacién de ia persona), o de la desintegracién del sistema perceptivo (eidolias alucinésicas), la alucinacién sélo aparece cuando se rompe la integracién de las estructuras del cnerpo psiquico o de los sistemas perceptivos, guardianes del “siste~ ma de la realidad”. En esta parte de nuestra semiologia, debemos limitarnos a las EXPERIENCIAS DELIRANTES ¥ ALUCINATORIAS; yendo desde el trastorno mas profundo de la expe- riencia perceptive a sus grados mas superficiales, describiremos con H. Ey cvatro modalidades o niveles estrecturales: : 1, Las “experiencias” confusooniricas. 2. Las “experiencias” crepusculares oniroides. +3. Las “experiencias” de desdoblamiento y de despersonalizacion. - 4. Las “experiencias” de angustia y de exaltacion. I. EL estado confusoontrico se caracteriza (p. ej., en el delirio alcohélico sub- agudo), de una parte, por la confusién y la desorientacién y, de otra, por Ia expe~ riencia delirante y alucinatoria, sobre todo de tipo visual (onirismo, zoopsias, pesa- dillas). : (02. Bl estado crepusqular ontroide se caracteriza por un estado crepuscular de la conciencia,.una especie de estado hipnoide con importante componente. imaginario. ‘Fales estados pueden observarse en los psrerees y en el carso de ciertos accesos rm on tao eTRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 107 mas 0 menos relacionados con los estados maniacodepresivos, en et curso de los brotes esquizofrénicos subagudos. Constituyen también los accesos mas o menos so- nambiilicos de la neurosis histérica. : 3. Los estados de desdoblamiento y de la despersonalizacién. El estado de disociacién alucinatoria es vivido como un acontecimiento extraiio, como una influen- cia fisica o psiquica (voz, fluido, transmisién de pensamiento, eco y robo del pensa~ miento) en “el espacio” de Ja representacién psiquica o en ef cuerpo. Estas expe- riencias corresponden a los sindromes de automatismo mental agudo 0 subagudo. Se presentan sobre todo al comienzo o al final de las psicosis delirantes agudas, en los brotes esquizofrénicos, 0 como momentos fecundos o iniciales de las psicosis deli- rantes crénicas (en especial del tipo de tas psicosis alucinatorias crénicas). L La experiencia de despersonatizacién constituye un sintoma muy importante y frecuente en miltiples enfermedades mentales. Se caracteriza por la impresién de extrafieza o de deformacién del cuerpo o del pensamiento. Estas impresiones cons- tituyen toda una gama de “sentimientos” de irrealidad, de alteraci6n, de metamorfosis y de sensacionés inefables que pueden llegar hasta una imprésién xenopatica (fend- meno de infiuencia 0 de accién exterior). Estas modificaciones de la cenestesia 0 | del esquema corporat han sido descritas por Dugas en 1898 y, posteriormente, han sido objeto de numerosas descripciones por los autores clasicos (Janet, Solier, Haug, P. Schilder). Estos trastornos estin mas 0 menos emparentados con ef sindrome aso- matognésico y se observan con algunas diferencias semioldgicas en ciertas afec- ciones cerebrales (lesiones parietales y dei tronco cerebral) y en las intoxicaciones, como la intoxicacién por la mescalina o Ia dietilamida det Acido lisérgico. Final mente, este estado de despersoniflizacion se observa con una particular Frecuencia en los estados esquizofrénicos. en ciertos estados depresivos y en los neuréticos (histeria, neurosis de angustia). Los psicoanalistas han estudiado las relaciones de este senti- miento de despersonalizacién con Ja dinamica de los sentimientos inconscientes, 4. Los estados de ansiedad o de exattacién de tipo melancélico 0 maniaco son vivides con mucha frecuencia como una especie de delirio alucinatorio, statu nas- cendi. Constituyen experiencias tan intensas de la angustia o de la euforia que trans- tornan la percepcién misma de la realidad (seudoalucineciones acusticoverbaies 0 visuales, ilusiones de dominio, de inspiracida o de posesién demoniaca, etc.). — Asi pues, las experiencias delirantes y alucinatorias constituyen, coms los otros aspectos de la semiologia de ia vida psiquica actual, una serie de niveles mas o menos profundos de alteracién de la experiencia. Esta degradacién explica las formas de t transicién —a veces rapidas— que pueden observarse en el cuadro clinico de tas i psicosis agudas 0 subagudes. | BI caracter comin de estas experiencias delirantes y alucinatorias viene dado | por: 1° El fondo de trastornos de la claridad y de la lucidez del campo perceptivo. | 2.° Ei fondo de trastorno timico (angustia, euforia). 3.° El cardcter sensorial de ja vivencia (olores, sensaciones corporates, impresiones subjetivas de modificacién psiquica o cerebral), A este carActer, se une.un sentimiento de dominio y de automa~ tismo de la experiencia. 4.° El ritmo incoercible de la experiencia imaginaria (Bjeza 0 cambio caleidoscépico). Estas experiencias alucinatorias y delirantes deben distinguirse clinicamente, en tanto que delirantes, de los fendmenos de alucinosis (eidolias alucinésicas), si por ello se entienden los fendmenos psicosensoriaies aislados y sin delirio y, en tanto | que experiencias, de ias elaboraciones delirantes secundarias de los delirios crénicos, que estudiaremos mas adelante en las paginas 112-114. Estas ltimas, que consti- auyen las ideas o creencias de la persona “alienada”, forman parte del sistema de fa personalidad alienadd, det Yo psicético. + *. oe