Diagnosis

 and  Classifica.on  of  Asthma  

in  Children    

WAHYUNI  INDAWATI  
UKK  Respirologi  IDAI-­‐Tim  Revisi  PNAA  2015  
 
 
 Diagnosis  and  ClassificaCon  of    
Asthma  in  Children    :  What’s  new?  
1.  Asthma  :  a  highly  heterogeneous  disease  

2.  Diagnosis  criteria  :      <  5  yo  &  >  5  yo  

 
3.  IniCal  assesment,  level  of  control  
         
4.  ClassificaCon  of  Asthma  aTack      
         
Asthma  :  a  highly  heterogeneous  disease  

Asma adalah
penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang
mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori
dengan derajat bervariasi. Manifestasi klinis asma dapat berupa
batuk, wheezing, sesak napas, dada tertekan yang timbul secara
kronik dan atau berulang, reversibel, cenderung memberat pada
malam atau dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus  

From:  Papadopoulos  et  al.  Interna3onal  consensus  on  (ICON)  pediatric  asthma.  Interna3onal  consensus  on  
(icon)  pediatric  asthma.  Allergy  2012John  Wiley  &  Sons  A/S  
 Factors  influencing  the  development  &  
expression  of  asthma    
•  Host  factors  
–  Gene3c  
–  Obesity  
–  Sex  
•  Environmental  factors  
 -­‐  Alergen  
 -­‐  infec3ons  :  virus,  bacteria,  
             fungi,  parasite  
Many  ClassificaCons  of  asthma    
 -­‐  Tobacco  smoke    
 -­‐  Pollu3on  (indoor  &  outdoor)  
 -­‐  Diet  :  in  utero,  lacta3on,....     Difficult  in  daily  pracCce    
UKK  Respirologi  –  Tim  Revisi  PNAA  2015  
•  How  to  diagnose  and  manage  asthma  in  
children  through  more  simple  way  in  daily  
prac3ce?  
•  Prevent  over  and  under  diagnosis,  especially  
children  <  5  years  old  
•  A[empt  to  revise  with  minimal  changes  of  
previous  prac3cal  guidelines    
•  Adopted  several  Interna3onal  guidelines,  
appropriate  with  Indonesian  situa3on  
Steps    of  the  asthma  assesment  
PNAA  2004  :     PNAA  2015  :    
•  Classifica3on  at   •  Different  classifica3on  
based  on  assesment  
ini3al    diagnose,   in  each  steps  
Consider  :    
•  symptoms,  
•  risk  factor  for  exacerba3on,    
•  side  effect  of  drug,  
•  development  of  
remodelling  
 Steps  of    acCon  for  asthma  diagnosis  and    
management    based  on  Cme  of  paCent  visit  
(PNAA  2015)    
3  classificaCon  for  
Flowchart  of   4  class  classificaCon   evaluaCon  and  
diagnosis   therapy  

WD  :     IniCal   Level  of  

 Asthma  ?   1st   ClassificaCon   2nd   control  
Observe   Observe  
for     for    
1st   6  weeks   2nd   6  weeks   3nd  
 visits    visits    visits  

Avoidance,  Reliever,  Comorbid,  Compliance,  Technic,  Controller  or  not      

Frequent  of  asthma  symptoms  and    a[ack      
 Diagnosis  and  ClassificaCon  of  
Asthma  in  Children  
Kekerapan Keadaan saat ini Derajat kendali

Intermiten Tanpa gejala Tidak terkendali

Persisten ringan Gejala Terkendali sebagian
Persisten sedang Serangan ringan
Terkendali penuh dengan obat
Persisten berat Serangan sedang pengendali
Serangan berat Terkendali penuh tanpa obat
pengendali
Ancaman gagal napas
Diagnosis  criteria    :  
     asthma  <  5  yo  &  asthma  >  5  yo  

•  Asthma  or  not  asthma  ?  Diagnosis  criteria    

•  PNAA  2004  :  no  spesific  considera3on  of  
asthma  <  5  years  old  
•  Many  guidelines  make  different  algorithm  for  
diagnosis  asthma  <  5  years  old  and  >  5  years  
old  

 
PNAA  2015  :    
Diagnosis  criteria  for  children    >  5  years  old  
Gejala Karakteristik
Wheezing, batuk , sesak napas, dada • Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori
tertekan, produksi sputum • Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu
• Gejala memberat pada malam atau dini hari
• Gejala timbul bila ada pencetus
Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi
Gambaran obstruksi saluran FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)
respiratori FEV1 / FVC ≤ 90%
Uji reversibilitas (pascabronkodilator) Peningkatan FEV1 >12%
Variabilitas Perbedaan PEFR harian >13%
Uji provokasi Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%
 PNAA  2015  :  Flowchart  of  Diagnosis  
Asthma  in  children  >  5  years  old  (1)  
Gambar 4.1. Alur diagnosis asma pada anak

Batuk/wheezing/sesak!napas/!
dada!tertekan/produksi!sputum!
!
Patut!diduga!asma:!
Langkah  diagnosis   • Timbul!kronik!atau!berulang!
• Gejala!berfluktuasi!intensitasnya!seiring!waktu!
lebih  rinci     • Gejala!memberat!pada!malam!atau!dini!hari!
• Timbul!bila!ada!pencetus!
(
Penekanan     Ya! Tidak!
pemakaian  PFM    
Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)! K Pikirkan!diagnosis!lain!
! K Pertimbangkan!
Tersedia! Tidak'Tersedia! pemeriksaan!berikut!
(sesuai!indikasi):!
o Uji!tuberkulin!
Reverbilitas!>12%!
Berikan!βKagonis*! o Rontgen!toraks!
atau!
selama!3K5!hari! o Pemeriksaan!
Variabilitas!>13%!
refluks!
!
o CT(scan!dada/sinus!
Tidak! Tidak! !
Ya! Ulang!spirometri/PFM**:!
 Ya! Tidak!

PNAA  2015  
!
:   F lowchart  
Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)!
of   D iagnosis   Asthma  in  
K Pikirkan!diagnosis!lain!
K Pertimbangkan!
 children  >  5Tidak'Tersedia!
Tersedia!  years  old  pemeriksaan!berikut!
(2)  
(sesuai!indikasi):!
o Uji!tuberkulin!
Reverbilitas!>12%!
Berikan!βKagonis*! o Rontgen!toraks!
atau!
selama!3K5!hari! o Pemeriksaan!
Variabilitas!>13%!
refluks!
!
o CT(scan!dada/sinus!
Tidak! Tidak! !
Ya! Ulang!spirometri/PFM**:!
Hasil!sesuai!asma!
!
Ya!

Ya! Tata!laksana!
ASMA! Respons!(+)! sesuai!
! ! diagnosis!
Tidak!
lain!

Tambah!steroid! Pemberian  terapi  

Ya!
sistemik!(3K5!hari)! coba  dengan  steroid  
! sistemik  lebih  akhir    
Tentukan!derajat!
penyakit!dan!
Tidak!
serangan! Respons!(+)!
! !
!
Keterangan gambar:
* -agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi
** Uji fungsi paru diulangi setelah 4 minggu dari uji fungsi paru sebelumnya
 Asthma  ‘Balita’  (<5  years  old)  
•  Special  considera3on  :  role  of  viral  infecCon    
à  wheezing  plus    frequency,  dura3on,  trigger,  
atopic  history  
•  3  indicator  :    
–  PaTern  of  symptom  :  wheezing,  cough,  dyspneu,  
sleep  awake  
–  Risk  factor  to  develop  asthma  (Asthma  PredicCve  
Index)  
–  Respons  to  controller  therapy  
PNAA  2015  :  DiagnosCc  Spectrum  &    
Criteria  of  Asthma  in  children  <  5  years  old    
 (  Asma  Balita  )  
!!
Gejala (batuk, Gejala (batuk, Gejala (batuk, wheezing,
wheezing,sulit bernapas) wheezing,sulit bernapas) susah bernapas ) > 10 hari,
selama IRA
≤10 hari, selama IRA >10 hari, selama IRA >3 episode/thn, atau
2-3 episode/thn >3 episode/thn, atau episode berat dan/atau
episode berat dan/atau perburukan malam hari
perburukan malam hari !
! !

Tidak ada gejala!di antara Di antara episode anak Di antara episode anak
episode mungkin batuk, wheezing batuk, wheezing atau sulit
atau sulit bernapas bernapas saat bermain
atau tertawa!

Riwayat alergi pada Riwayat alergi pada

Riwayat alergi pada
keluarga (-) keluarga (+)
keluarga (-)
' '
MUNGKIN'BUKAN'ASMA' MUNGKIN''ASMA' SANGAT MUNGKIN ASMA'
! !
!

Keterangan: Skema di atas menggambarkan bahwa asma pada balita merupakan suatu
spektrum yang dinamis, semakin ke kanan pola gejala yang ditemui, maka makin kuat
dugaan ke arah asma, dan seorang pasien dapat berubah posisinya seiring waktu.
!

Gambar 9.1. Skema kemungkinan asma pada balita (Modifikasi GINA 2015)
 Tabel 4.2. Kriteria penentuan derajat asma
New  
Klasifikasi ckekerapan
lassificaCon   of  asthma  
dibuat pada kunjungan-kunjungan severity  
awal dan dibuat berdasarkan
anamnesis: (PNAA  2015)  
Derajat asma Uraian kekerapan gejala asma
Intermiten Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu
Persisten ringan Episode gejala asma >1x/bulan, <1x/minggu
Persisten sedang Episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari
Persisten berat Episode gejala asma terjadi hampir tiap hari
 PNAA  2004  vs  PNAA  2015  
Tabel 4.3. Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015

PNAA 2004 PNAA 2015

Episodik Jarang Intermiten
Episodik Sering Persisten Ringan
Persisten Sedang
Persisten
Persisten Berat
 Indicator  of  level  of  control  
•  DayCmes  symptoms  
•  Night  waking  due  to  asthma  
•  Reliever  needed  for  symptoms  
•  Any  limitaCon  of  acCvity  
•  Risk  factor  for  severity  
•  etc  
Level  of  control  in  PNAA  2015  
Tabel 5.3. Derajat kendali penyakit asma

A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)

Terkendali Terkendali
dengan/tanpa obat sebagian
Manifestasi Klinis pengendali (Minimal satu Tidak terkendali
(Bila semua kriteria kriteria
terpenuhi) terpenuhi)
Tidak pernah
Gejala Siang Hari >2 kali/minggu
(<2 kali/minggu)
Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada Tiga atau lebih
kriteria terkendali
Gejala Malam Hari Tidak ada Ada sebagian*†
Tidak ada
Pemakaian Pereda >2 kali/minggu
(<2 kali/minggu)

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan

fungsi paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV yang
1
rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
 Diagnosis  and  Classifica3on  
Asthma  in  Children  
Should  comprises  :    
•  severity  of  asthma  
•  current  condi3on,    
•  level  of  control.  
 
Example  :    
mild  persisten  asthma  on  mild  acute  a[ack,  
partly  controlled  
 Persisten Berat

New  ClassificaCon  :  PNAA  2015  

Tabel 6.1. Derajat keparahan serangan asma
Asma serangan Serangan asma dengan
Asma serangan berat
ringan sedang ancaman henti napas

K Bicara dalam kalimat K Bicara dalam kata K Mengantuk

K Lebih senang duduk K Duduk bertopang lengan K Letargi
daripada berbaring K Gelisah K Suara napas tak terdengar
K Tidak gelisah
K Frekuensi napas
Asma  serangan  ringan  sedang  
K
K
Frekuensi napas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
meningkat K Retraksi jelas
K Frekuensi nadi meningkat K SpO2 (udara kamar) < 90%
K Retraksi minimal Asma  serangan  berat  
K PEF < 50% prediksi atau
K SpO2 (udara kamar): 90 – terbaik
95%

Serangan  asma  ancaman  henC  nafas  

K PEF > 50% prediksi atau
terbaik
Criteria  asthma  aTack  in  ‘balita’  
Tabel 9.5. Penilaian awal serangan asma pada anak balita

Gejala Ringan Berat

Kesadaran terganggu Tidak Agitasi, bingung & mengantuk
Saturasi oksigen >95% < 92%
Berbicara Perkalimat Per kata
Frekuensi napas Asma  
Meningkat sedikitserangan   ringan  
Takipneu (kriteria WHO)
Frekwensi jantung <100 x/menit >200 x/menit (0-3 tahun)
>180 x/menit (4-5 tahun)
Sianosis sentral Tidak ada Mungkin ada
Intensitas wheezing Asma  
Variasi serangan   berat  
Suara napas mungkin lemah
!

!
 What’s  new  in  management  of  
asthma  aTack  ?      
•  Mild  or  moderate  exacerbaCons    
–  SABA  inhaler  or  nebulizer  recommended  to    give  3  
Cmes  sequenCal  for  1  hour  
–  The  3rd    inhalaCon  give  combinaCon  of  SABA  and  
ipatropium  bromide  
 
•  Life-­‐threatening  or  severe  acute  asthma  in  
primary  care  
–  While  arranging  transfer  to  acute  care  facility,  give  
inhaled  combinaCon  ipratropium  bromide  and  SABA,  
systemic  corCcosteroids  ,oxygen  and  intravenous  
fluid      
PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  >  5  yo  
PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  >  5  yo  
 PNAA  2015:  Management  
  of  Asthma  ATack  <  5  yo  
 
   (Modifikasi  GINA  2015)  
PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  <  5  yo  
   (Modifikasi  GINA  2015)  
PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  <  5  yo  
 
   (Modifikasi  GINA  2015)  
For  further  details  
 Summary  of  the  newest  changes  
•  Diagnosis  of  asthma  should  consider  the  age,  >  5  yo  
and  <  5  yo  (asma  balita),  especially  due  to  viral  
infec3on  
•  We  should  do  3  sequence  steps  for  asthma  diagnosis  
and  management  :  working  diagnosis,  ini3al  
classifica3on,  current  condi3on,  level  of  control  
•  IniCal  classficaCon  :  intermiten,  mild,  moderate,  
severe  persisten  aber  observe  4-­‐6  weeks  
•  Current  condiCon:no  a[ack  (with/without  symptom)  
or  with  a[ack  
•  Level  of  control  :  well,  par3ally,    uncontrolled  
•  Asthma  aTack  :  mild-­‐moderate,  severe,  life  
threatening  
THANK  YOU  FOR  YOUR  ATTENTION